Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Медико-социальные, эпидемиологические и клинические аспекты меланомы кожи

На правах рукописи

□03492499

Кузнецов Игорь Дмитриевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

14.01.10 — кожные и венерические болезни 14.01.12 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕЗ 2070

Новосибирск — 2010

003492499

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Елыеин Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук Орлов Олег Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пестерев Петр Николаевич доктор медицинских наук Красильников Сергей Эдуардович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится «_»_# .. 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_» ' 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетникова Т. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Злокачественные новообразования кожи (ЗНОК) остаются одной из важных проблем здравоохранения, что определяется значительным ростом заболеваемости во всем мире. Эксперты ВОЗ охарактеризовали этот процесс как «тихую эпидемию XX века» (Малишевская Н. П., 1999; Ани-щенко И. С., Важенин А. В., 2000). Особенно высок темп прироста заболеваемости и смертности при меланоме (Чиссов В. И. и соавт., 1995, 1998, 2003; Вас-cardM., 1993). Заболеваемость раком кожи в конце XX века колебалась от 0,5 на 100000 населения в Индонезии до 36,9 в Бразилии. В 90-е годы в России она равнялась 30 случаям на 100000. Из них меланома составила 4 - 10 % (Демидов JI. В., Харкевич Г. Ю., 2003; Константинова М. М.,2005).

Еще недавно меланома кожи считалась редким заболеванием (Писарева JI. Ф. и соавт., 2003; Boring С. С. et al, 1992). Сегодня прирост заболеваемости опережает все другие локализации рака, достигая 5 % в год (Конопацко-ва О. М., 2003; Chang А. Е. et al., 1998; Bajetta E.et al.., 2002). В 1985 году в России частота меланомы составила 2,0 на 100000 населения, в 2005 - 5,1 (Чиссов В. И. и соавт., 2007). Удвоение заболеваемости меланомой происходит каждые 10-14 лет (Блинов Н. Н., 1987). Если имеющиеся тенденции не изменятся, меланома перейдет в категорию «частых» опухолей (Sorahan Т. 1982). Причем, меланома поражает трудоспособное население, медиана возраста составляет 41,0±1,7 года (Закурдяева И. Т.и соавт., 2004).

Составляя не более 10 % от всех форм рака кожи, меланома ответственна за 65-80 % смертей в этой группе пациентов (Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю., 2003; Константинова М. М.и соавт., 2005; Balch С. М. et al., 1997).

Заболеваемость злокачественными опухолями кожи зависит от географического положения региона, расовых и национальных особенностей популяции, природных и климатических условий, структуры и концентрации промышленности, условий труда и быта. Так, например, высокая заболеваемость опухолями кожи неизменно отмечается на территориях России с интенсивной инсоляцией (Чиссов В. И., Старинский В. В., 1999). Пермский край к таковым не отно-

сится, но рост количества опухолей кожи за 10 лет составил более 80 % (с 29,6 до 53,6 на 100000), а меланомы - 200 % (с 2,6 до 7,8). В тоже время эпидемиология и клинические аспекты этой патологии в столь крупном промышленном центре никогда не изучались.

По мнению Международного Агентства по изучению рака, на современном этапе центр тяжести исследований должен быть смещен на изучение региональных черт опухолей, особенно в экологически неблагоприятных регионах с развитой промышленностью, к которым относится город Пермь и Пермская область (с 1 декабря 2005 года - Пермский край) (Малишевская Н. И, 1999; Анищенко И. С., Важенин А. В., 2000; Дыхно Ю. А.и соавт., 2003).

Одной из важнейших проблем является несвоевременная диагностика меланомы (Мордовцева В., 1999; Конопацкова О. М., 2003; Важенин А. В. и соавт., 2007; LongN. P. et al., 1984). При диссеминированном процессе медиана выживаемости не превышает 4-7,5 месяцев даже на фоне химиотерапии (Булат Ю. В., 2000; Bajetta Е. et al., 2002; Avril M. F. et al., 2004). По мнению О, A. Романовой и В. П. Демидова (2000) меланома «является главной нозологической формой по диагностической ответственности врача», но только 85 % больных после первичного осмотра сразу направляются в онкодиспансер, а у 77,8 % из них обнаруживаются поздние симптомы заболевания.

Необходимость дальнейшего изучения эпидемиологических и клинических особенностей меланомы кожи отмечают многие авторы (Ременник Л. В. и соавт, 1997; Малишевская Н. И., 1999; Анищенко И. С., Важенин А. В., 2000; Дыхно Ю. А. и соавт., 2003; Bajetta E.et al., 2002 и др.). По мнению А. В. Важе-нина и соавт. (2007) и Д. В. Доксова (2008) необходимо искать пути эффективного управления онкологической ситуацией в регионах.

Все перечисленное позволяет сделать вывод об актуальности выбранной темы и сформулировать цель и задачи исследования.

Цель работы. Изучить эпидемиологическую обстановку и клинические характеристики меланомы кожи в крупном промышленном регионе Западного

Урала и разработать мероприятия, направленные на своевременную диагностику этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень, динамику и структуру заболеваемости и смертности при меланоме и других злокачественных опухолях кожи в г. Перми и в Пермской области за период с 1990 по 2004 гг. и дальнейшие тенденции этих показателей в 2005-2008 годах.

2. Провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности при меланоме и других злокачественных опухолях кожи.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность методики системной образовательной деятельности по дерматоонкологии, направленной на развитие санитарной культуры населения и повышение уровня знаний медицинских работников.

4. Изучить клинические характеристики и отдаленные результаты лечения меланомы.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по меланоме и другим злокачественным опухолям кожи в Пермском крае за 1990-2004 гг. и 2005-2008 гг., показавший, что прирост заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями кожи по г. Перми был значительно выше, чем по области (288,8 % против 196,2 %).

При этом выявлено, что в области уровень роста заболеваемости мелано-мой кожи был выше, чем другими злокачественными новообразованиями кожи (88,9% против 66,3 %), а городе рост заболеваемости другими опухолями кожи опережал рост заболеваемости меланомой.

Показано, что на фоне относительно стабильной смертности от всех опухолей кожи, смертность от меланомы кожи росла, а от других злокачественных новообразованиях кожи - снижалась.

Определено, что среди городского населения доля меланомы от всех опухолей кожи на 1,2 % превышала таковую среди сельского населения, в 1,5 раза чаще болели женщины, преобладали лица в возрасте до 60 лет.

Выявлено доминирование поверхностно-распространяющейся клинической формы, с гистологическими признаками эпителиально-клеточных изменений, размерами до 2 см.

Практическая значимость. Проведенное с целью анализа причин запущенности меланомы анкетирование, показало низкий уровень знаний населения по данной проблеме.

Предложенная и внедренная с 1999 года система образовательных и просветительских мероприятий, направленная на повышение санитарной культуры населения и повышение знаний медицинских работников по вопросам дермато-онкологии позволила снизить уровень одногодичной летальности, повысить процент выявления всех опухолей кожи на профилактических осмотрах и уменьшить запущенность при первичной диагностике.. Положения, выносимые на защиту:

1. В изучаемый период на территории Пермского края отмечался рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, уровень прироста заболеваемости меланомой кожи в области был выше, в то время как в городе преобладала заболеваемость другими злокачественными новообразованиями кожи.

2. На фоне стабилизации смертности от опухолей кожи в целом в Перми и Пермской области отмечается продолжение роста смертности от меланомы. Рост заболеваемости всеми злокачественными опухолями кожи в период 1990 - 2004 годов в Пермской области складывался равномерно из роста заболеваемости меланомой и другими опухолями кожи, в городе в большей степени за счет ДЗНОК, но весь прирост смертности от опухолей кожи связан с меланомой.

3. Системная образовательная деятельность медицинских работников в области дерматоонкологии положительно влияет на основные показатели онкологической помощи населению г. Перми и Пермской области при меланоме и раке кожи.

4. Меланома кожи у жителей крупного промышленного региона Западного Урала имеет определенные клинические особенности.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность Краевого кожно-венерологического диспансера № 2 г. Перми, Пермского краевого онкологического диспансера, а также в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии и лучевой диагностики ФУВ Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера; на Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование», Анталья, 2003г.; VIII Международной научной конференции «Family Health in the XXI Century», Goa, India, 2004; IX Международной научной конференции «Family Health in the XXI Century», Dalyan, China, 2005; II, III и IV International Scientific Conference «Oncology - XXI Century», Netherlands - Germany - France, 2007; Israel, 2008; Vietnam, 2009. Научной конференции молодых ученых «Лечение рака в XXI веке», Челябинск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции по онкологии, Тюмень, 2007 и др.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них одна статья в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста. Содержит введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 51 рисунком. Список литературы включает 128 работ отечественных и 93 работы иностранных авторов.

Личный вклад автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Пермской государственной медицинской академии им. академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Город Пермь с населением около 1 млн. человек, занимающий площадь 8 тыс. кв. км, и Пермский край с населением около 3 млн. человек с площадью в 160,6 тыс. кв. км, может рассматриваться в качестве типовой модели крупного индустриального региона Западного Урала для изучения эпидемиологической ситуации меланомы и других злокачественных новообразований кожи (ДЗНОК).

Эпидемиологические особенности меланомы и ДЗНОК изучались в соответствии с основной схемой Международного агентства по изучению рака ВОЗ, включающей анализ особенностей распространения, временных трендов заболеваемости и смертности, половых и возрастных различий. Для изучения общей эпидемиологической ситуации по меланоме и ДЗНОК (МКБ-172, 173) и ее основных тенденций на протяжении 15-летнего периода (1990-2004 гг.) проведен анализ ежегодных параметров на основании форм государственной отчетности №7 и № 35.. Для уменьшения влияния «случайных» факторов использовали статистический метод «укрупнения временных периодов» 5-летние группировки (1990-94 гг., 1995-99 гг., 2000-04 гг.). В каждом интервальном периоде проводился расчет простых средних величин интенсивных показателей заболеваемости и смертности при меланоме и ДЗНОК.

Клинико-эпидемиологические исследования проведены у 1681 больного меланомой кожи (из них 829 - жители г. Перми) и 11223 больных ДЗНОК (из них 5011 - жители г. Перми), взятых на учет в 1990-2004 годах. На этой основе рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости и смертности на 100000 населения. С целью изучения динамики статистических показателей использовали методику расчета «относительных величин наглядности»: за исход-

ный уровень брали интенсивные показатели в первый год изучаемого периода или в первую пятилетку, которые принимали за 100 % (Бойко А.Т., 1993).

С целью оценки эффективности внедрения системной просветительской программы по онкодерматологии была изучена динамика основных показателей онкологической помощи населению.

Проведено анкетирование 47 больных раком кожи и 36 больных мелано-мой о причинах позднего обращения к врачу и 68 здоровых респондентов для оценки уровня знаний о раке кожи и меланоме.

Более подробно клинические особенности меланомы изучены у 399 больных, взятых на учет с 1991 по 2000 годы. Диагноз меланомы основывался на данных анамнеза, комплексного клинического и морфологического исследований.

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (т) и критерия Стьюдента (t). Использованы следующие программы статистической обработки: Excel, Medstat, Promed.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 1990 по 2004 годы в Пермской области взято на учет по ЗНОК 12904 больных, из них 35,8 % мужчин и 64,2% женщин. Аналогичный показатель среди жителей г. Перми составил 5840 (мужчин 35,6 %, женщин 64,4 %). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1,2.

Таблица 1.

Распределение по полу и возрасту больных меланомой кожи, взятых на учет в

Пермской области в 1990-2004 годах

Пол/возраст 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 -69 70 и > всего %

мужчины 34 49 64 104 135 156 99 641 38,1

женщины 9 34 105 208 199 238 247 1040 61,9

ВСЕГО 43 83 169 312 334 394 346 1681

% 2,6 4,9 10,0 18,6 19,9 23,4 20,6 100

Среди больных с меланомой преобладали больные в возрасте до 60 лет (56 %), из них 60,2 %мужчин и 53,4 % женщин.

Таблица 2.

Распределение по полу и возрасту больных ДЗНОК, взятых на учет в Пермской

области в 1990-2004 годах

Пол/возраст 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и > ВСЕГО %

мужчины 17 29 96 330 741 1298 1473 3984 35,5

женщины 10 34 134 473 981 2128 3479 7239 64,5

ВСЕГО 27 63 230 803 1722 3426 4952 11223

% 0,2 0,6 2,1 7,2 15,3 30,5 44,1 100

В группе больных ДЗНОК пациенты до 60 лет составили 25,4 % (мужчин - 30,4 %, женщин - 22,5 %), т.е., при меланоме процент пациентов до 60 лет в 2,2 раза превосходит таковой при ДЗНОК.

Злокачественные новообразования кожи с 2001 года в Перми и области занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости, составляя 11,4-12,8% от всех новообразований. У мужчин они занимают третье место, после рака легкого и желудка, у женщин - второе, после рака молочной железы. Динамика заболеваемости всеми ЗНО кожи в области и городе представлена в медианных пятилетних показателях на рисунке 1.

Рис. 1. Медианные показатели динамики заболеваемости ЗНО кожи в Перми и области за 15 лет.

Если в 1990-94 годах разница средней заболеваемости в городе и области составляла всего 11,4 %, то в 1995-99 и 2000-2004 гг. - 34,7% и 34,2 % соответственно. В 2005 - 2008 гг. данная тенденция сохранилась.

За изучаемый период в области меланома составила 13,0 % от всех впервые зарегистрированных ЗНОК, в городе Перми 14,2 %, тогда как в России этот показатель составляет около 10 % (Романова О. А., Демидов В. П., 2000).

Заболеваемость меланомой в Перми выросла с 2,6 на 100000 в 1990 до 7,7 в 2004, т.е. в 3 раза, в области за тот же период - с 2,7 до 5,1, т.е. в 1,9 раза. Среднегодовой прирост составил 13,1 % в Перми и 5,9 % в области.

Динамика заболеваемости меланомой кожи в Пермской области и г. Перми в медианных показателях за 1990 - 2004 годы представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Медианные показатели динамика заболеваемости меланомой кожи в Пермской области и г. Перми за 15 лет.

Разница в заболеваемости меланомой между областью и городом в 19902004 годах составляла 37 %-46 %. В городе заболеваемость выросла на 66,7 %, в области на 65,5 %. Показатели 2005-08 гг. по области составили от 6,1 до 5,3, а в г. Пермь - от 8,2 до 7,4 на 100000 населения.

На рисунке 3 представлена динамика медианных показателей заболеваемости меланомой кожи в районах Перми.

Рис. 3. Медианные показатели динамики заболеваемости меланомой кожи в районах города Перми за 15 лет.

Рост заболеваемости отмечен за этот период во всех районах, но особенно в Орджоникидзевском и Кировском, что, возможно, связано с расположенными в них предприятиями химической промышленности. Рост в Ленинском районе, где нет промышленных предприятий, но сосредоточено элитное жилье, можно объяснить частым выездом жителей данного района на курорты с повышенной инсоляцией.

Средний прирост заболеваемости ДЗНОК в изучаемый период составил 64,6 % по области и 104,7 % в городе. Однако если уровень заболеваемости в городе и области в 1990-94 годах практически не отличался, то в последующие пятилетки разнился на треть (рис. 4).

1990 - 94 1995 - 99 2000 - 04

□ область ■ город

Рис. 4. Медианные показатели динамики заболеваемости ДЗНОК в Пермской области и г. Перми за 15 лет.

Таким образом, с 1990 по 2004 годы в рост заболеваемости меланомой в области составил 88,9 %, ДЗНОК - 66,3 %. В городе рост заболеваемости ДЗНОК был выше, чем меланомой - 288,8 % против 196,2%. По медианным показателям: меланома составила 65,5 % в области и 66,7% в г. Перми, ДЗНОК - 64,3 % и 104,7 % соответственно.

Второй важнейший эпидемиологический показатель в онкологии -смертность. Смертность от всех ЗНК в 1990 году в Пермской области составляла 2,9 на 100000 населения, в г. Перми - 2,2, а в 2004 г. - соответственно 4,0 и 4,8. Рост составил в области 137,9 % (ежегодный прирост - 9,2 %), в городе -218,2 % (ежегодный прирост - 14,5 %).

При сравнении медианных показателей смертности за эти годы статистически значимых различий в динамике смертности не прослеживалось при очевидном росте заболеваемости.

Смертность от меланомы в Пермской области выросла в течение 1990 -2004 гг. на 26,7 %, в г. Перми - на 47,1 %. В последующие 2005 -2008 гг. смертность несколько снизилась и составила к 2008 г. по области 1,9, по городу -2,9 на 100000 населения. При сравнении медианных показателей достоверной разницы в росте смертности от меланомы кожи не отмечено (рис. 5).

□ область

□ город

1990 - 94 1995

- 99 2000 - 04

Рис. 5. Медианные показатели динамики смертности от меланомы кожи в Пермской области и городе Перми за 15 лет.

Динамика смертности от меланомы кожи по районам города за эти же год не имела какой-либо четкой закономерности.

Динамика медианных показателей смертности от ДЗНОК в Пермской области и г. Перми имела тенденцию к снижению, но не была достоверной (рис. 6).

Рис. 6. Медианные показатели динамики смертности от ДЗНОК в Пермской области и городе Перми за 15 лет.

Таким образом, смертность от всех ЗНОК в 1990 -2004 гг. оставалась относительно стабильной. Смертность от ДЗНОК снизилась, а от меланомы кожи - возросла.

При сравнительной оценке заболеваемости и смертности от всех ЗНОК, ДЗНОК и меланомы кожи в % по медианным показателям 1990-94 и 2000-04 гг. можно заключить, что рост заболеваемости всеми злокачественными опухолями кожи в этот период в Пермской области складывался равномерно из роста

13

заболеваемости меланомой и ДЗНОК, а в городе, в большей степени, - за счет ДЗНОК. Прирост смертности от злокачественных опухолей кожи в области и городе можно отнести за счет меланомы.

Влияние образовательной и просветительской деятельности на основные показатели онкологической помощи населению г. Перми и Пермской области при меланоме и ДЗНОК.

Системная образовательная и просветительская работа по онкодермато-логии в г. Перми и области проводилась с 1999 года в трех направлениях (рис.

7)-

Рис. 7. Схема системы образовательной и просветительской работы по онко-дерматологии.

При повышении уровня знаний врачей первичного звена в области опухолей наружных локализаций особое внимание уделялось недопустимости многоэтапных консультаций у различных специалистов, что влечет за собой удлинение периода постановки диагноза и позднее начало лечения.

Расширение объема базовых знаний и навыков по онкодерматологии для студентов всех факультетов проводилось на междисциплинарной основе сотрудниками кафедр дерматовенерологии и онкологии, а базой являлся онко-диспансер.

Поводом для расширения объема просветительской работы, направленной на повышение санитарной культуры населения, явилось анкетирование 47 больных раком кожи и 36 больных меланомой с целью выявления причин позднего обращения пациентов к врачу. В первой группе на вопрос «Почему Вы сразу не обратились к врачу?» 38,3 % респондентов ответили «думали, что язва пройдет», 21,3 % «боялись диагноза рак», 19,2 %, «не думали о болезни». «Не знали о раке кожи» и «затруднились с ответом» по 10,6 % опрошенных. Во второй группе ответ «думали, что изменения родинки временные» дали 33,3 %, «не знали о существовании меланомы» 22,2 %, «боялись диагноза рак» 19,5 %, «не думали о болезни» 16,7 %, «затруднились с ответом» 8,3 % респондентов.

При анализе 68 анкет жителей г.Перми было выявлено, что 35,3 % опрошенных получили информацию о ЗНО от медицинских работников, 22,1 % указали источником информации телевидение, 17,6 % - газеты и журналы, 14,7 % - радио, 2,9 % - плакаты и листовки в поликлиниках, затруднились ответить -7,4 %.

Эффективность внедрения предложенной системы образовательной и просветительской работы оценивалась по основным показателям онкологической помощи населению г. Перми и области. На рисунках 8 и 9 представлены медианные показатели динамики одногодичной летальности при ДЗНОК и ме-ланоме.

Рис. 8. Медианные показатели динамика одногодичной летальности при мела-номе в Пермской и г. Перми (%).

Рис.9. Медианные показатели динамика одногодичной летальности при ДЗНОК в Пермской и г. Перми (%).

Одногодичная летальность при меланоме в период с 1990-99 по 2000-04 годы достоверно снизилась в области на 110,3% (р<0,01), в городе на 125 % (р<0,05). Средние показатели 2005-2008 гг. составили 9,9 % в области и 7,3 % в городе. При ДЗНОК снижение одногодичной летальности в области составило 225 % (р<0,01), в городе 80 % (р<0,05). В 2005-08 годах медианные показатели равнялись 1,2 % в области и 0,4 % в городе.

Снижение одногодичной летальности можно связать с увеличением активного распознавания данных заболеваний. Об этом позволяет судить показатель выявления заболеваний на профилактических осмотрах. Динамика данных показателей представлена на рисунках 10 и 11.

Рис. 10. Медианные показатели динамики выявления меланомы кожи на профилактических осмотрах в Перми и области (%).

1990 - 99 2000 - 04

□ область ■ город

Рис. 11. Медианные показатели динамики выявления ДЗНОК на профилактических осмотрах в Перми и области (%).

Активное выявление меланомы кожи в 2000-04 гг. по сравнению с 199099 гг. увеличилось в Пермской области на 90,6 %, в г. Перми - 146 %. Средние показатели 2005-08 гг. составили 25,6 % и 34,3 % соответственно. Активное обнаружение ДЗНОК повысилось в области на 57 %, в городе - на 64 %. Медианные значения 2005-08 гг. равнялись 29,5 % и 40,9 % соответственно.

На рисунках 12 и 13 представлены медианные показатели запущенности, т.е. количество (%) III - IV стадии заболевания при первичном обращении.

40, 20

Ж

[ ' • Ев

-L_J '

□ область н город

Рис. 12. Медианные показатели динамика запущенности меланомы в Пермской области и г. Перми (%).

Рис. 13. Медианные показатели динамика запущенности ДЗНОК в Пермской области и г. Перми (%).

В период 1990-99 гг. средний уровень запущенности меланомы в области был выше, чем в 2000-04 гг. на 33,6 %. В городе снижение запущенности составило лишь 20,7 %, и не было достоверным (р>0,05). В 2005-08 гг. запущенность продолжала снижаться и составила 23,6 % и 19,4 % соответственно.

Средний показатель запущенности ДЗОНК в 1990-99 гг. был выше, чем в 2000-04 годах на 56,4 % в области и на 135,3 % в городе. В 2005-08 гг. по области продолжалось снижение данного показателя в среднем на 2,7 %, а в городе вновь отмечен небольшой рост до 1,9 %.

Показатель пятилетней выживаемости при меланоме не претерпел значительных изменений. В области медианные показатели были следующими: в

1990-99 гг. - 47,8 %, в 2000-04 гг. - 48,6 %, в 2005-0 гг.8 - 52,1 %. В городе -47,7 %, 49,3 %, 52,8 % соответственно.

Таким образом, системная образовательная и просветительская работа позволила улучшить ряд показателей отражающих уровень онкологической помощи населению.

Клиническая характеристика меланомы.

Клинические особенности меланомы изучены у 399 больных, взятых на учет в г. Перми с 1991 по 2000 годы. В группе было 259 женщин (64,9 %) и 140 мужчин (35,1 %) в возрасте от 18 до 92 лет (рис.14).

40 30 20 10 — о ■

0,70,4

3.6 з,1

11.4 |ПП 12,9

--

-

ш

-2?;9-

¡8,2

□ мужчины ■ женщины

до 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69

70 и старше

Рис. 14. Соотношение больных меланомой по полу и возрасту (%).

Средний возраст женщин больных меланомой составил 55,7 лет, мужчин -55,1, т.е. практически не отличался, но был выше, чем в среднем по России.

У женщин самыми частыми локализациями меланомы были: нижние конечности (39,8 %), спина (18,1 %) и верхние конечности (14,3 %). У мужчин: спина (30,7 %), нижние конечности (23,6 %), голова и шея (15,7 %).

Наиболее частой клинической формой была поверхностно-распространяющиеся меланома. Она диагностирована у 231 больного (57,8 %). Узловатая форма отмечена у 52 больных (13,0%), лентиго-меланома - у 16 (4,0 %), акральная меланома - у 7 больных (1,8 %). Клиническая форма меланомы у 93 больных (23,3 %) была неизвестна.

Размеры опухоли у 121 человека (30,3 %) не превышали 1 см в диаметре. У 156 больных (39,0 %) они составили от 1 до 2 см, у 49 человек (12,3 %) - до 3 см, а у 35 больных (8,8 %) - более 3 см. У 38 пациентов размер опухоли не был указан.

У 391 человек (98 %) меланома была пигментной. Беспигментные формы диагностированы лишь у 8 больных (2,0 %). Изъязвление поверхности мелано-мы имело место у 132 больных (33,1 %). У 260 больных (66,9%) деструкции опухолей не отмечалось.

По гистологическому строению доминировала эпителиально-клеточная форма - у 245 больных (61,4 %). На втором месте оказалась веретеноклеточная форма меланомы - у 56 больных (14,0%). Невоклеточная и смешанно-клеточные структуры выявлены в одинаковом проценте случаев (по 9,5 %).

Анализ диагнозов, выставленных пациентам при направлении на обследование и лечение, показал, что с диагнозом «меланома» пришли в онкологический диспансер 142 больных (35,6 %). У остальных заподозрены: рак кожи - 33 (8,3 %), невус - 24 (6 %), папиллома - 23 (5,8 %), базалиома - 13 (3,2 %), гиперкератоз - 11(2,8 %), трофическая язва - 5 (1,2 %), прочие заболевания кожи - 16 (4 %), «метастазы в лимфоузлы» - 11 (2,8 %), у 28 (7,0 %) в направлении диагноз указан не был.

У 94 пациентов (23,6 %) при первичном обращении уже имелись регионарные или отдаленные метастазы, у 49 больных (12,3%) они появились в течение первого года. Трех- и пятилетняя выживаемость представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Трехлетняя и пятилетняя выживаемость больных меланомой кожи в исследуе-

мой группе в зависимости от стадии заболевания.

стадии ТИМ всего больных (%) 3-х летняя (%) 5-ти летняя (%)

I ст. Т]_2 N0 Мо 97 (25,3) 94 (96,9) 92 (94,8)

II ст. Т3 N0 Мо 108 (28,3) 89 (82,4) 73 (67,6)

III ст. Т4 N0 Мо, любая Т N1.2 Мо 134 (35,2) 80 (59,7) 62 (46,3)

IV ст. любая Т, любая N. М] 42(11,0) 9(21,4) 5(11,9)

Всего 381 (100) 272 (71,4) 232 (60,9)

Пятилетняя выживаемость в исследуемой группе больных меланомой кожи проживающих в городе Перми оказалась выше, чем в области и составила 60,9 % (в области в те же годы около 50 %).

выводы

1. Злокачественные опухоли кожи в г. Перми и Пермской области последние годы занимают первое место среди всех новообразований. Заболеваемость меланомой кожи (по медианным пятилетним показателям) с 1990 по 2004 годы выросла на 66,7 % в городе и на 65,5 % в области, причем уровень заболеваемости по городу превышал таковой по области на 37-46 %. При других злокачественных новообразованиях кожи прирост заболеваемости составил 104,7% и 64,4 % соответственно, а уровень заболеваемости в городе был на треть выше. В 2005-2008 годах данные тенденции сохранились.

2. Смертность при всех опухолях кожи в изучаемый период выросла незначительно и не отличалась в области и городе. Смертность от меланомы возросла в области на 26,7 %, в городе на 47,1 %. При других злокачественных новообразованиях кожи смертность не достоверно снизилась.

3. Рост заболеваемости всеми опухолями кожи в период 1990-2004 годы в Пермской области складывался равномерно из роста заболеваемости меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи, а в городе преимущественно за счет второй составляющей. Прирост смертности от злокачественных опухолей кожи в области и городе происходил, в основном, за счет меланомы.

4. Разработанная и внедренная методика системной просветительской работы по дерматоонкологии привела к значительному и достоверному улучшению основных показателей онкологической помощи населению, таких как одногодичная летальность, запущенность, выявляемость на профилактических осмотрах, пятилетняя выживаемость.

5. Доля меланомы от всех опухолей кожи составила 13 % среди сельского и 14,2 % среди городского населения, с преимущественным поражением лиц в возрасте до 60 лет, при соотношении мужчин и женщин 1:1,5. Самыми частыми локализациями меланомы у женщин были нижние конечности, спина и верхние конечности, у мужчин - спина, нижние конечности, голова и шея. Доминировали поверхностно-распространяющаяся клинически (57,8 %) и эпителиально-

клеточная гистологически (61,4 %) формы с размерами до 2 см (69,3 %). Пятилетний рубеж пережили в среднем 60,9 % больных меланомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка динамики критериев качества оказания онкологической помощи населению за 10 лет (с 1999 г.) позволяет рекомендовать разработанную методику системной просветительской работы по дерматоонкологии к внедрению в лечебно-профилактических учреждениях, учебных заведениях и среди населения других регионов России.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 .Орлов O.A. Динамика некоторых эпидемиологических показателей меланомы кожи в XX и XXI веке/ O.A. Орлов, В.Д. Елькин, И.Д. Кузнецов //Пермский медицинский журнал. - 2006. - №2, том 23. - С. 156 - 162.

2. Орлов O.A. Некоторые эпидемиологические аспекты меланомы и других злокачественных новообразований кожи (ДЗНК) в крупном промышленном городе Западного Урала / O.A. Орлов, В.Д. Елькин, И.Д. Кузнецов // Здоровье и образование. Материалы Международной научно - практической конференции. Пермь - Анталия, 2003. - С.206 - 210.

3. Орлов O.A. Клинико - эпидемиологические особенности меланомы кожи в крупном промышленном городе (г. Пермь) / O.A. Орлов, В.Д. Елькин, И.Д. Кузнецов // Family health in the XXI century. Materials of VIII International Scientific Conference. Goa, India, 2004. Пермь: Изд-во Пермского университета, 2004. -С.226-229.

4. Орлов O.A. Меланома кожи в г. Перми (динамика эпидемиологической ситуации и клинические особенности / Орлов, A.B. Зеленый, В.Д. Елькин, И.Д. Кузнецов, Н.И. Зыкова // Family health in the XXI century. Materials of IX International Scientific Conference. Dalyan, China, 2005. Пермь:Изд-во ПОНИЦАА, 2005.-C.239-243.

5. Орлов O.A. Динамика эпидемиологических показателей меланомы кожи в крупном промышленном городе (г. Пермь) / O.A. Орлов, И.Д. Кузнецов, В.Д.

Елькин, A.B. Зеленый, Н.И. Зыкова, Т.Б. Филатова // Family health in the XXI century. Oncology - XXI century. Materials of XI International Scientific Conference and II International Scientific Oncological Conference/ Netherlands - Germany

- France. 2007. Пермь, 2007. - С. 229 - 233.

6. Орлов O.A. Сравнительная оценка заболеваемости и смертности от рака кожи и меланомы в Пермской области и г. Перми в 1990 - 2004 годах / O.A. Орлов, И.Д. Кузнецов, В.Д. Елькин // Family health in the XXI century. Oncology -XXI century. Materials of XII International Scientific Conference and III International Scientific Oncological Conference. Pat 2/ Eilat - Perm, 2008. - С. 111 - 115.

7. Орлов O.A. Влияние просветительской деятельности на основные показатели онкологической помощи населению г. Перми и Пермского края при меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи (ДЗНОК) / O.A. Орлов, В.Д. Елькин, И.Д. Кузнецов, A.B. Зеленый, Н.И. Зыкова // Oncology - XXI Century/ Materials of IV (XII) International Scientific Conference./ Ho Chi Minh, 2009/ - C. 184- 188.

8. Кузнецов И.Д. Клинико-эпидемиологические аспекты меланомы кожи в крупном промышленном городе Западного Урала // Лечение рака в XXI веке. Сборник научных работ молодых онкологов Уральского Федерального Округа.

- Челябинск, 2003. - С. 44.

9. Кузнецов И.Д. Динамика эпидемиологической ситуации и клинические особенности меланомы кожи в г. Перми/ И.Д. Кузнецов, O.A. Орлов, A.B. Зеленый, В.Д. Елькин, Н.И. Зыкова// Онкология. Материалы юбилейной конференции. Г. Тюмень, 7-8 декабря 2006 г. Академический журнал Западной Сибири. - 2006, №5.-С. 13-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДЗНОК - другие злокачественные новообразования кожи ЗНОК - злокачественные новообразования кожи

Подписано в печать 09.02.2010. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 129/2010.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Злокачественные новообразования кожи становятся одной из важных проблем современного здравоохранения. Проблемность данной группы новообразований определяется значительным ростом заболеваемости во многих регионах мира, что позволило экспертам ВОЗ характеризовать этот процесс как «тихую эпидемию XX века» (Н.П. Малишевская, 1999; И.С. Анищенко, A.B. Важенин, 2000). Особенно высок темп прироста заболеваемости и смертности при меланоме (Чиссов В.И. и соавт., 1995, 1998; Baccard М., 1993).

Заболеваемость раком кожи в конце XX века колебалась от 0,5 на 100000 населения в Индонезии (Herenap Marwali, 1982) до 36,9 на 100000 в Бразилии (Lopes de Faria et al., 1982). В 90-е годы в России она равнялась около 30 случаев на 100000, при этом, меланома составила 4 - 10% от всех злокачественных опухолей кожи (JI.B. Демидов, Г.Ю. Харкевич, 2003; М.М. Константинова и соавт.,2005).

Еще совсем недавно меланома кожи считалась относительно редким заболеванием, но за последние десятилетия частота ее стремительно возрастает (Л.Ф. Писарева и соавт., 2003; С.С. Boring et al, 1992), а темпы прироста опережают все другие локализации рака (О.М. Конопацкова, 2003; А.Е. Chang et al., 1998). Кривая заболеваемости меланомой кожи в нашей стране так же идет вверх, и если в 1985 году ее частота составила 2,0 на 100000 населения, то в 2005 уже 5,1 (В.И. Чиссов и соавт., 2007). Уже в 80-е годы XX века было отмечено удвоение показателей заболеваемости меланомой каждые 10-14 лет (H.H. Блинов, 1987). Т. Sorahan (1982) отметил, что если имеющиеся тенденции не изменятся то меланома постепенно перейдет из категории «редких» опухолей в категорию «частых». В наше время эти предположения оправдываются: ежегодный прирост заболеваемости меланомой в мире составляет 5%. В США в 2000 году было зарегистрировано 47700 новых случаев меланомы. (Е. Bajetta et al., 2002). Причем, меланома поражает трудоспособное население, медиана возраста составляет 41,0+1,7 года (И.Т. Закурдяева и соавт., 2004).

Продолжаются дискуссии на тему отнесения меланомы кожи к разряду высоко злокачественных опухолей или к локальным опухолям с широким диапазоном стойкого излечения (H.H. Блинов, М.М. Константинова, 2004; М.Б. Исламов и соавт., 2005). Однако, ряд авторов утверждают, что, составляя не более 10% от всех форм рака кожи, меланома ответственна за 65 - 80% смертей, приходящихся на эту группу пациентов (JI.B. Демидов, Г.Ю. Харкевич, 2003; М.М. Константинова и соавт., 2005; С.М. Balch et al., 1997).

Заболеваемость злокачественными опухолями кожи характеризуется большим разнообразием на различных территориях и у разных групп населения. Она зависит от географического положения региона, расовых и национальных особенностей популяции, природных и климатических условий, структуры и концентрации промышленности, т.е. экологического фона, санитарно-гигиенических условий труда и быта.

Высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи, включая меланому, неизменно отмечается на территориях России с интенсивной инсоляцией - Адыгея, Ставропольский и Краснодарский края, Самарская область (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 1999). Город Пермь с населением более 1 млн. человек является крупным промышленным регионом Западного Урала, в котором количество солнечных дней в году не так велико, как в выше перечисленных регионах. Вместе с тем, рост количества опухолей кожи за 10 лет составил более 80% (с 29,6 до 53,6 на 100000), а меланом - 200% (с 2.6 до 7.8 на 100000). В то же время эпидемиология, тенденции распространения и клинические аспекты этой патологии в столь крупном промышленном центре никогда не изучались.

По мнению Международного агентства по изучению рака, в поисках потенциальных причин злокачественных новообразований на современном этапе, когда общие закономерности распространения рака определены, центр тяжести онкоэпидемиологических исследований должен быть смещен на изучение региональных особенностей предопухолевой и опухолевой патологии. Особую актуальность имеют эпидемиологические исследования, анализ территориальных особенностей злокачественных опухолей, в частности меланомы, в экологически неблагоприятных регионах с развитой промышленностью (Н.И Мали-шевская, 1999; И.С. Анищенко, A.B. Важенин,2000; Ю.А. Дыхно и соавт., 2003)). К таким регионам относиться и Пермь.

Еще одна важнейшая проблема - несвоевременная диагностика меланомы, что приводит к диссеминации процесса, при которой медиана выживаемости не превышает 4 — 7,5 месяцев даже при использовании самых современных хи-миотерапевтических препаратов (Ю.В. Булат, 2000; M.F. Avril et al., 2004; Е. Bajetta et al.,2002). В этой связи особое значение приобретает ранняя диагностика, особенно на поликлиническом уровне (В. Мордовцева, 1999; О.М. Коно-пацкова, 2003; N.P. Long et al, 1984). По мнению O.A. Романовой и В.П. Демидова (2000) меланома относится к визуально диагностируемым опухолям и «является главной нозологической формой по диагностической ответственности врача». Но только 85% больных после первичного осмотра врачами общего профиля направляются сразу в онкологические учреждения (H.H. Блинов и соавт., 1989), а у 77,8% при поступлении в онкодиспансер обнаруживаются поздние симптомы заболевания (Л.Д. Леончук, 1990). В чем причина столь неудовлетворительного состояния диагностики?

Опыт врачей, занимающихся меланомой, так ограничен и неутешителен, что они испытывают истерический страх перед колоссальной смертностью» -писал G. Me Neer в 1963 году (цит. по М.М. Нивинских, 1970). Прошло более 40 лет, опыт значительно увеличился, но страх все еще не проходит.

Необходимость дальнейшего изучения эпидемиологических и клинических особенностей, и просто «феномена» меланомы кожи отмечают многие авторы (Л.В. Ременник и соавт, 1997; Н.И. Малишевская, 1999; И.С. Анищенко, A.B. Важенин, 2000; Е. Bajetta et al., 2002 и др.). Для изучения причин, влияющих на заболеваемость злокачественными новообразованиями, большое значение имеет анализ территориальных особенностей их распространения среди населения т.к. на территории любого крупного промышленного города существуют как более загрязненные районы, так и более благоприятные в экологическом отношении (Ю.А. Дыхно, Ю.Д. Иванова, Р.Г. Хлебопрос, О.Э. Якубайлик, 2003).

Все перечисленное позволяет сделать вывод об актуальности выбранной темы и сформулировать цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить эпидемиологическую обстановку и клинические характеристики меланомы кожи в крупном промышленном регионе Западного Урала и разработать мероприятия, направленные на своевременную диагностику этого заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Задачи исследования:

1. Изучить уровень, динамику и структуру заболеваемости и смертности при меланоме и других злокачественных опухолях кожи в г. Перми и в Пермской области за период с 1990 по 2004 гг. и дальнейшие тенденции этих показателей в 2005-2008 годах.

2. Провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности при меланоме и других злокачественных опухолях кожи.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность методики системной образовательной деятельности по дерматоонкологии, направленной на развитие санитарной культуры населения и повышение уровня знаний медицинских работников.

4. Изучить клинические характеристики и отдаленные результаты лечения меланомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по меланоме и другим злокачественным опухолям кожи в Пермском крае за 1990-2004 гг. и 2005-2008 гг., показавший, что прирост заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями кожи по г. Перми был значительно выше, чем по области (288,8 % против 196,2 %).

При этом выявлено, что в области уровень роста заболеваемости мелано-мой кожи был выше, чем другими злокачественными новообразованиями кожи (88,9% против 66,3 %), а городе рост заболеваемости другими опухолями кожи опережал рост заболеваемости меланомой.

Показано, что на фоне относительно стабильной смертности от всех опухолей кожи, смертность от меланомы кожи росла, а от других злокачественных новообразованиях кожи - снижалась.

Определено, что среди городского населения доля меланомы от всех опухолей кожи на 1,2 % превышала таковую среди сельского населения, в 1,5 раза чаще болели женщины, преобладали лица в возрасте до 60 лет.

Выявлено доминирование поверхностно-распространяющейся клинической формы, с гистологическими признаками эпителиально-клеточных изменений, размерами до 2 см.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные свидетельствуют о значительном росте заболеваемости злокачественными опухолями кожи по сравнению с ростом заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями. Уровень роста заболеваемости меланомой кожи в области был выше, чем другими злокачественными новообразованиями кожи (88,9% против 66,3%). В городе Перми рост заболеваемости другими ЗНОК опережал рост заболеваемости меланомой, но цифры прироста были значительно выше, чем в области (288,8% против 196,2%). Рост заболеваемости продолжался в последующие 2005 и 2006 годы.

За изучаемый период (1990 - 2004) в Перми и Пермской области происходит снижение смертности от злокачественных новообразованиях в целом. Смертность от всех опухолей кожи остается относительно стабильной. При других ЗНОК смертность снижается, и только при меланоме кожи этот показатель растет.

Предложенная и внедренная с 1999 года схема просветительских мероприятий, направленная на повышение санитарной культуры населения и повышение знаний медицинских работников первого звена (дерматологи, терапевты, гинекологи и др.) по вопросам дерматоонкологии принесла хорошие результаты. Эта работа при меланоме и раке кожи позволила снизить уровень одногодичной летальности, повысить процент выявления всех опухолей кожи на профилактических осмотрах и уменьшить запущенность при первичной диагностике не только среди городских больных, но и среди пациентов, выявленных в области. Причем, положительные тенденции отмечены не только в 2000 - 2004 годах, но и в последующие 2005 и 2006 годы. Методика может быть использована и в других регионах.

Изученные клинические особенности меланомы у пациентов крупного промышленного города Западного Урала позволит врачам общей лечебной сети более четко подходить к дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний кожи, которая, как показывают наши исследования, в большом проценте случаев вызывает значительные трудности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности дерматологической и онкологической служб Пермского края, при проведении областных и межрайонных конференций.

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера.

Основные положения диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование», Анталья, 2003г.; VIII Международной научной конференции «Family Health in the XXI Century», Goa, India, 2004; IX Международной научной конференции «Family Health in the XXI Century», Dalyan, China, 2005; II International Scientific Oncological Conference «Oncology - XXI Century», Netherlands - Germany - France, 2007; Научной конференции молодых ученых «Лечение рака в XXI веке», Челябинск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции по онкологии, Тюмень, 2007 И др.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии и лучевой диагностики ФУВ Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: одна статья в рецензируемом «Пермском медицинском журнале»; пять статей в материалах международных конференций и два сообщения в материалах межобластных конференций.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В изучаемый период на территории Пермского края отмечался рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, уровень прироста заболеваемости меланомой кожи в области был выше, в то время как в городе преобладала заболеваемость другими злокачественными новообразованиями кожи.

2. На фоне стабилизации смертности от опухолей кожи в целом в Перми и Пермской области отмечается продолжение роста смертности от мела-номы. Рост заболеваемости всеми злокачественными опухолями кожи в период 1990 - 2004 годов в Пермской области складывался равномерно из роста заболеваемости меланомой и другими опухолями кожи, в городе в большей степени за счет ДЗНОК, но весь прирост смертности от опухолей кожи связан с меланомой.

3. Системная образовательная деятельность медицинских работников в области дерматоонкологии положительно влияет на основные показатели онкологической помощи населению г. Перми и Пермской области при меланоме и раке кожи.

4. Меланома кожи у жителей крупного промышленного региона Западного Урала имеет определенные клинические особенности.

Морфологическая верификация диагноза в исследуемой группе имеется у 99,5% больных, что подтверждает высокую достоверность настоящего исследования. ВЫВОДЫ:

1. Злокачественные опухоли кожи в г. Перми и Пермской области последние годы занимают первое место среди всех новообразований. Заболеваемость меланомой кожи (по медианным пятилетним показателям) с 1990 по 2004 год выросла на 66,7 % в городе и на 65,5 % в области, причем уровень заболеваемости по городу превышал таковой по области на 37 — 46 %. При других злокачественных новообразованиях кожи прирост заболеваемости составил 104,7% и 64,4%, соответственно, а уровень заболеваемости в городе был на треть выше. В 2005 — 2008 гг. данные тенденции сохранились.

2. Смертность при всех опухолях кожи в изучаемый период выросла незначительно и не отличалась в области и городе. Смертность от меланомы возросла в области на 26,7 %, в городе на 47,1 %. При других злокачественных новообразованиях кожи смертность недостоверно снизилась.

3. Рост заболеваемости всеми опухолями кожи в период 1990-2004 гг. в Пермской области складывался равномерно из роста заболеваемости меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи, а в городе преимущественно за счет второй составляющей. Прирост смертности от злокачественных опухолей кожи в области и городе происходил, в основном, за счет меланомы.

4. Разработанная и внедренная методика системной просветительской работы по дерматоонкологии привела к значительному и достоверному улучшению основных показателей онкологической помощи населению, таких как одногодичная летальность, запущенность, выявляемость на профилактических осмотрах, пятилетняя выживаемость.

5. Доля меланомы от всех опухолей кожи составила 13 % среди сельского и 14,2% среди городского населения, с преимущественным поражением лиц в возрасте до 60 лет, при соотношении мужчин и женщин 1 : 1,5. Самыми частыми локализациями меланомы у женщин были нижние конечности, спина и верхние конечности, у мужчин - спина, нижние конечности, голова и шея. Доминировали поверхностно-распространяющаяся клинически (57,8 %) и эпителиально-клеточная гистологически (61,4 %) формы с размерами до 2 см (69,3 %). Пятилетний рубеж пережили в среднем 60,9 % больных меланомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Злокачественные новообразования кожи в последние годы занимают первое место среди всех злокачественных опухолей в г. Перми и Пермском крае. Заболеваемость меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи в 1990 - 2004 годах и последующие 2005 - 2008 годы в области и городе Перми растет, опережая рост заболеваемости всеми злокачественными опухолями. Продолжается рост смертности от меланомы.

В этой связи руководителям лечебных учреждений необходимо использовать административный ресурс и взять под свой личный контроль:

1. Планирование санитарно - просветительской работы среди населения, как через средства массовой информации, так и через проведение «живых» лекций для населения с помощью врачей вверенных Вам лечебно - профилактических учреждений. Наиболее важной задачей является социальная реклама здорового образа жизни и своевременного обращения пациентов за диагностической и лечебной помощью.

2. Повышение квалификации и онкологической настороженности врачей первого контакта по вопросам дерматоонкологии через их участие в межрайонных и областных конференциях, проводимых онкодиспансером совместно дерматологами и обучение на циклах общего и тематического усовершенствования.

3. При организации профилактических осмотров обратить особое внимание принимающих в нем участие специалистов на тотальный осмотр кожных покровов.

Необходимо обратить особое внимание врачей первого контакта на проблемы, связанные со своевременной диагностикой меланомы кожи, которая относиться к опухолям наружной локализации и только ранней диагностикой сегодня определяется успех ее лечения. И именно врач первого контакта ответственен за дальнейшую судьбу пациента. Вместе с тем полученные данные показывают, что диагноз меланомы у врачей общей лечебной сети вызывает большие трудности. Лишь 35,6% больных при направлении в онкологический диспансер был поставлен правильный диагноз.

Следует иметь в виду, что и в городе Перми, и в области среди всех опухолей кожи меланома встречается на 30 — 40% чаще, чем в среднем по России. Соотношение мужчин и женщин при меланоме составляет 1 : 1,5, при раке кожи - 1 : 1,9. В отличие от литературных данных в нашем крае меланома достаточно часто встречается и после 70 лет - до 20%. Наиболее частыми локализациями меланомы у женщин является кожа нижних конечностей, спины и верхних конечностей. У мужчин - спины, нижних конечностей, головы и шеи.

Только комплексный подход позволит решить проблему ранней диагностики меланомы и рака кожи.