Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Полиморфизм некоторых генов ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем и их сочетания у больных хронической сердечной недостаточностью и влияние на прогноз

На правах рукописи

КРАСНОВА Ольга Александровна

ПОЛИМОРФИЗМ НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ И СИМПАТО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМ И ИХ СОЧЕТАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ

14.01.05 - кардиология 03.02.07 — генетика

1 8 ОКТ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

005053598

Работа выполнена в ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мария Юрьевна Ситникова доктор медицинских наук, профессор Валентина Ильинична Ларионова

Официальные оппоненты:

Бондаренко Борис Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, заведующий научно-исследовательской лабораторией профилактической кардиологии

Асанов Алий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой медицинской генетики

Ведущая организация - ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития России

Защита состоится " 15 " 2012 года в (Ь часов на

заседании диссертационного совета Д208.054.01 при ФГБУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова" Минзравсоцразвития России.

Автореферат разослан " 'Усй^сТчуУ^20 12г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.О.Недошивин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на оптимизацию терапии и внедрение хирургических методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, не только не снижается, но и неуклонно возрастает. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН распространенность сердечной недостаточности в Российской Федерации достигает 7% [Агеев Ф.Т. и соавт., 2006]. Однолетняя смертность больных при клинически выраженных симптомах ХСН достигает 12% [Даниелян М.О., 2001]. Наиболее частыми причинами развития ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) как по отдельности [Mathew J. et al.,1996; Lam С. et al., 2010], так и в сочетании [Фомин И.В., 2010]. С 80-90 г.г. XX столетия одной из основных концепций развития сердечной недостаточности является нейрогуморальная теория [Rauchhaus M. et al., 1999], в которой независимо от этиологии, в качестве основного аспекта патогенеза рассматривается активация ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой систем (САС). Функциональная значимость РААС и САС в развитии ХСН объясняет интерес к изучению молекулярно-генетических основ развития дисфункции этих систем.

В последние годы многочисленные исследования посвящены изучению взаимосвязи полиморфных вариантов "кандидатных" генов, определяющих и контролирующих структуру и функцию РААС и САС, с клиническими проявлениями ИБС и ХСН, а также с инструментальными и лабораторными показателями у данной группы пациентов [Williams М.К. et al., 2004]. Наиболее часто изучаются гены, кодирующие компоненты ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ, AGT, AGTR1), гены ключевых симпатических рецепторов (ADBR1, ADRB2), липидного метаболизма и других систем, нарушение функции которых ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых заболеваний [Шляхто Е.В. и соавт., 2006; Niemiec R. et al., 2008; Dungan J.R. et al., 2009]. Имеющиеся в литературе результаты исследований противоречивы и получены у пациентов, имеющих ХСН неоднородной этиологии, различного пола и др.

В нашей работе мы исследовали генетические факторы риска, ассоциированные с развитием сердечно-сосудистой патологией у мужчин с систолической ХСН ишемической этиологии и их взаимосвязь с результатами клинико - инструментального обследования и лабораторными показателями в данной группе пациентов.

Выявление комплекса клинико-генетических факторов, позволяющих прогнозировать вероятность развития ХСН и особенности ее течения, необходимо для проведения своевременных и эффективных мероприятий, направленных на оптимизацию наблюдения и лечения больных с ИБС и артериальной гипертензией и профилактику их осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить генетические факторы риска развития ХСН у мужчин с сердечно-сосудистой патологией и их связь с особенностями течения заболевания, инструментальными, лабораторными показателями и выявить комплекс клинико-генетических факторов, позволяющий прогнозировать вероятность развития ХСН и особенности ее течения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) у мужчин с систолической ХСН ишемической этиологии и мужчин, имеющих факторы риска ее развития.

2. Изучить распределения аллелей и генотипов по исследованным генам и их сочетаний у больных ХСН и в группе сравнения.

3. Сопоставить данные клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных методов обследования с результатами молекулярно-генетического тестирования изученных генов у больных с ХСН и выявить их возможные ассоциации с особенностями течения заболевания.

4. Сравнить результаты клинико-инструментального и лабораторного обследования у мужчин с ХСН в зависимости от пятилетней выживаемости и оценить прогноз больных ХСН у носителей различных аллелей и их комбинаций по полиморфизмам изученных генов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Выявлены ассоциации аллелей и генотипов, а также их сочетаний по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) с клинико-анамнестическими и инструментальными особенностями течения систолической ХСН ишемической этиологии, а также с риском ее развития.

• Неблагоприятный прогноз у мужчин ХСН ишемической этиологии ассоциирован с сочетанием генотипов по генам АСЕ и AGT и комплексом клинических, инструментальных и лабораторных показателей независимо от объема стандартной медикаментозной терапии.

• Для выявления группы повышенного риска развития ХСН у мужчин с факторами риска развития сердечной недостаточности может быть рекомендовано молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма генов АСЕ (I/D), ЛСТ(М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• На основании результатов молекулярно-генетического тестирования впервые получены данные о распределении генотипов и аллелей по генам АСЕ (I/D), AGT(M235T), и ADRB2 (Q27E и G16R) у мужчин систолической ХСН ишемической этиологии, проживающих на территории Северо-западного региона России.

• Установлены ассоциированные с риском развития и наличием ХСН полиморфные маркеры по гену ADRB2 и ген-генные комбинации полиморфных маркеров генов АСЕ, AGTn ADRB2.

• Получены данные о взаимосвязи генотипов и аллелей по генам АСЕ (I/D), AGT(M235T), и ADRB2 (Q27E и G16R) с клинико-анамнестическими, инструментальными показателями у больных с систолической ХСН ишемической этиологии.

• Выявлены особенности комбинаций полиморфных маркеров по генам А СЕ, AGTh ADRB2 в зависимости от исхода систолической ХСН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оценка результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфных маркеров по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) дает возможность выявить группу повышенного риска развития ХСН на начальных этапах сердечно-сосудистого континуума для проведения своевременных и эффективных мероприятий, направленных на оптимизацию наблюдения и лечения больных с ИБС и артериальной гипертензией и профилактику их осложнений.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИИ

Автор непосредственно участвовала в формировании групп исследования, а также в наблюдении, лечении группы больных с ХСН. Автор выполнила молекулярно-генетические исследования, включающие выделение ДНК и изучение полиморфизма генов АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) по известным методикам в основной группе мужчин и группе сравнения (234 человека). Самостоятельно проведена обработка и анализ полученного материала, выполнен обзор отечественной и зарубежной литературе по изучаемой проблеме.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты выполненного исследования были доложены на II конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность-2007" (Москва), Всероссийской научно-практической конференции "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург, 2008), Международном интерактивном конгрессе кардиологов (Аргентина, 2009), Международном конгрессе кардиологов (Китай, 2010), I Российском конгрессе с международным участием "Молекулярные основы медицины - возможное и реальное" (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Алмазовские чтения 2011" (Санкт-Петербург), IV Ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург-2012), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Сербия, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные используются в работе клинико-диагностического отделения ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крои и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения №4 ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 43 отечественных и 175 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 234 мужчины, проживающие на территории Санкт-Петербурга и области, представляющие основную группу и группу сравнения, которые не различались по возрасту (р > 0,05).

Основная группа состояла из 135 мужчин, больных с систолической ХСН II-IV ФК ишемической этиологии, наблюдавшихся в диспансерной группе научно-исследовательской лаборатории сердечной недостаточности ФГБУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова". Их возраст составил 40-70 лет (в среднем -59,9±7,0 лет). Фракция выброса левого желудочка по Simpson (ФВлж) составила 18 - 45% (в среднем - 35,6 ± 6%). Продолжительность ХСН составила в среднем 3,0 года.

Критериями исключения из основной группы являлось наличие дилатационной кардиомиопатии, гемодинамически значимых клапанных поражений сердца, дилатации камер сердца вследствие воспалительных заболеваний и болезней накопления, а также вторичная артериальная гипертензия и тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на продолжительность жизни обследованных больных.

Всем пациентам основной группы было проведено клиническое обследование, изучена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и выполнены следующие инструментальные исследования: ЭКГ в 12 отведениях, ЭХО-кардиографию на аппарате "VING MED-CFM 800". У всех пациентов было проведено лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови и общебиохимический анализ крови.

В группе больных ХСН 110 человек (81,4%) перенесли от 1 до 4 инфарктов миокарда (ИМ). У 48 человек (35,5%) больных была клиника стенокардии напряжения II ФК, у 47 человек (34,8%) - стенокардия напряжения III ФК, у 2 человек (1,5%) - стенокардия напряжения IV ФК, у 2 человек (1,5%) - стенокардия напряжения I ФК и у 36 человек (26,7%) не было клиники

стенокардии. Средняя длительность ИБС на момент обследования составила 8,4 года.

Больные с ХСН имели следующие клинические особенности: 105 человек (77,8%) страдали артериальной гипертензией (АГ), давность которой до развития ХСН в среднем составила 15,5 лет. Острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК) перенесли 17 человек (12,6%), у 12 человек (8,9%) был диагностирован облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 16 человек (11,9%) выявлен сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), а у 15 человек (11,1%) диагностирована почечная дисфункция.

На момент начала исследования IIA стадия ХСН зарегистрирована у 76,3% (103 человека), II Б стадия - у 23,7% (32 человека). У 50,4% (68 человек) больных отмечался НФК ХСН, у 47,4% (63 человека) - ШФК, у 2,2% больных (3 человека) - 1УФК.

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям у родственников первой линии родства (отцы и матери пациентов) была выявлена у 74 человек, что составило 54,8% среди больных основной группы. При этом учитывалось только наличие или отсутствие АГ и ИБС. Отягощенный анамнез по курению был выявлен более чем у половины пациентов - 86 человек (63,7%). При этом около половины курильщиков - 69 человек (51,5%) имели клинику хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

По результатам инструментального обследования у 50 человек (38%) выявлена хроническая аневризма левого желудочка, у 48 человек (31,9%) зарегистрирована постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), а желудочковые нарушения ритма высоких градаций (Lown) - у 35 человек (25,9%).

Пациенты получали следующую терапию ХСН: 98,5% из них -ингибиторы АПФ (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II тип 1, 81,5% - бета-адреноблокаторы (бета-АБ), 60% - статины; 100% - моно- или комбинированную терапию мочегонными препаратами, 41,5% -спиронолактон, дезагреганты или антикоагулянты.

Группу сравнения составили 99 мужчин, имеющих один или несколько факторов риска развития ХСН без клинических проявлений сердечной недостаточности. Всем пациентам группы сравнения было проведено клиническое обследование, изучена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и выполнена ЭКГ.

Мужчины группы сравнения на момент клинико-инструментального обследования были в возрасте 40-69 лет (в среднем 55,6±6,6 лет). При этом 20 человек (20%) страдали ИБС (стенокардия напряжения I-II ФК). АГ имели 48 человек (48,4%), СД 2 типа диагностирован у 4 человек (4%).

Отягощенная наследственность по АГ и ИБС у родственников первой линии родства (отцы и матери пациентов) была выявлена у 46 человек группы сравнения (50%).

У всех обследованных пациентов, как основной группы, так и группы сравнения было выполнено молекулярно-генетическое тестирование

полиморфизма генов ACE (I/O), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) в лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой по экогенетике НИЦ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минзравсоцразвития России. Выделение ДНК проводилось методом фенол-хлороформной экстракции из лейкоцитов крови [Kunkel L.M. et al., 1977]. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили на автоматическом термоцикле "ТЗ Thermocycler" ("Biometra", Германия) с использованием термостабильной рекомбинантной Taq ДНК-полимеразы ("Сибэнзим", Россия). Полиморфные сайты по генам АСЕ [Rigat B.C. et al., 1992], AGT [Morise J. et al., 1995] и ADRB2 [Castelliano M. et al., 2003] определены методом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Для выполнения ПЦР использовали соответствующие праймеры фирмы ЗАО "Синтол" (Россия). ПЦР-продукты по гену ACE (I/D) визуализировались в УФ свете после электрофореза в 1,5% агарозном геле. Рестрикция фрагментов по гену AGT (М235Т) проводили с помощью рестриктазы Mspl ("Сибэнзим", Россия). После рестрикции фрагменты ДНК подвергали электрофоретическому разделению в 2,5% агарозном геле. Рестрикция фрагментов по гену ADRB2 ( Q27E и G16R) проводили с помощью рестриктаз Bse3DI ("Сибэнзим", Россия) и Fsp4HI ("Сибэнзим", Россия). После рестрикции фрагменты ДНК подвергали электрофоретическому разделению в 12% полиакриламидном геле.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы "SPSS" ver.15. Для описания непрерывных переменных использовали средние и их стандартные ошибки (М±т), а также медианы и наблюдаемые значения min и max. Дискретные переменные описаны частотами и относительной встречаемостью в группах анализа. Для расчета достоверности непрерывных переменных применяли тест Манна-Уитни, для категориальных показателей - тест х2 и тест Фишера с дальнейшим вычислением отношения правдоподобия (ОП) и 95% доверительного интервала. Оценку выживаемости в течение 5 лет наблюдения проводили путем построения кривых Каплана-Майера с вычислением достоверности методом Long Rang.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначально были проанализированы распределения частот аллелей и генотипов по изученным генам у пациентов с ХСН и группы сравнения (табл. 1).

Результаты анализа частот генотипов по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) показал, что распределение анализируемых генотипов в обследованных группах пациентов соответствует равновесию Харди-Вайнберга (р >0,05) и сопоставимо с результатами, полученными исследователями в странах Европы, выполненными у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе ХСН [ Covolo L. et al., 2003; Hohenfellner К. et al., 2005; Piblow A. et al., 2007].

Таблица 1 - Распределение полиморфных вариантов по генам АСЕ, АйТ, АОЯВ2 в группе больных ХСН и группе сравнения

Распределение генотипов и частота аллелей генов Группа ХСН (п= 135) Группа сравнения (п = 99)

II 23% (31) 24,2% (24)

ГО 46,7% (63) 46,5% (46)

АСЕ ББ 30,3% (41) 29,3% (29)

І/О Рі н/д

I 46,3% (125) 47,5% (94)

О 53,7% (145) 52,5% (104)

Р2 н/д

ММ 24,4% (33) 19,8% (19)

МТ 52,6% (71) 64,6% (62)

АЄТ ТТ 23% (31) 15,6% (15)

М235Т Р1 н/д

м 50,8% (137) 53,5% (106)

Т 49,2% (133) 46,5% (92)

Р2 н/д

14,1% (19) 23,2% (23)

С>Е 65,9% (89) 65,7% (65)

АОЯВ2 ЕЕ 20% (27) 11,1% (11)

0/Е27 Р, 0,06

<2 47,0% (127) 56,1% (111)

Е 53,0% (143) 43,9% (87)

Рі 0,06

17% (23) 19,2% (19)

аі 60% (81) 65,6% (65)

АОІЇВ2 ЩІ 23% (31) 15,2% (15)

втб рі н/д

в 47,0% (127) 52,0% (103)

я 53,0% (143) 48,0% (95)

Р2 н/д

Примечание - р - достоверность значений, полученная путем проведения теста у}.

Установлено, что аллель 27Е значимо чаще встречался у пациентов ХСН, чем в группе сравнения [ОП для аллеля 27Е в группе больных ХСН = 1,20 (1,01-1,47), р = 0,05]. Различий во встречаемости аллеля 011 в исследуемых группах не выявлено.

Генотип значимо чаще встречался в группе сравнения, а генотип ЕЕ по гену АОЯВ2- в группе больных ХСН [ОП для генотипа (ЗС2 в группе сравнения = 1,38 (1,01-1,92); ОП для генотипа ЕЕ в группе больных ХСН = 1,29 (1,02-1,63)].

В группе пациентов ХСН, имеющих генотип ЕЕ, по сравнению с больными, имеющими хотя бы один аллель 027 по гену АОЯВ2, отмечалось значимо большее количество лиц с ФП [ОП = 1,21(1,05-1,40), р = 0,04], большее среднее давление в легочной артерии (39,84±2,08 мм рт.ст. и 26,10±3,21 мм рт.ст., соответственно, р = 0,01) и тенденция к большей продолжительности комплекса (ЗЯБ (0,09±0,01 сек. и 0,13±0,01 сек., соответственно, р = 0,07). Кроме того у больных ХСН, имеющих хотя бы один 27Е аллель, значимо чаще регистрировался отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям [ОП = 1,17(1,03-1,32), р = 0,04]. Однако первый ИМ пациенты данной группы перенесли значимо в более старшем возрасте, по сравнению с группой больных, имеющих генотип <ЗС2 (52,98±1,02 лет и 50,12±2,82 лет соответственно, р = 0,05).

Анализ распределения аллелей и генотипов по гену АБЯВ2 (в 1611) не выявил различий в их встречаемости между группой больных ХСН и группой сравнения (табл.1).

АГ встречалась чаще у больных, имеющих аллель в16 в гетерозиготном состоянии, по сравнению с лицами, имеющими генотипы вв и по гену АОИВ2 [1,43(1,11-1,85), р = 0,02]. Отмечена тенденция к большей длительности течения АГ до развития ХСН в группе больных, имеющих генотипы Ов и С11 по гену АОЯВ2 (16,18±1,84 лет и 10,86±2,60 лет, соответственно, р = 0,09). В группе больных, имеющих генотип Ю1 по гену А БИВ 2, по сравнению с группой больных, имеющих хотя бы один аллель й16 зарегистрирован значимо меньшая ЧСС в покое, установленная при объективном обследовании (67,50±1,19 уд./мин и 71,58±0,56 уд./мин соответственно, р = 0,02), несмотря на сопоставимые дозы получаемых бета-АБ.

У больных ХСН и у пациентов в группе сравнения не выявлено различий во встречаемости полиморфных маркеров по генам АСЕ (1Ю) и АйТ (М235Т) (табл. 1).

В группе больных ХСН, имеющих хотя бы один аллель Б по гену АСЕ, значимо чаще встречался СД типа 2 и указание в анамнезе на перенесенное ОНМК, чем у больных, имеющих генотип II по гену АСЕ [ОПСдтип2= 1,88(1,05-3,33) р= 0,05; ОПонмк = 2,08 (1,05-4,16), р = 0,05]. У лиц, имеющих хотя бы один аллель 235Т по гену АСТ, также отмечалось значимо большее количество перенесенных ОНМК по сравнению с лицами, имеющими генотип ММ [ОПонмк = 1,36(1,23-1,53) р = 0,03].

В группе больных, имеющих генотип ОБ по гену АСЕ, давность АГ до развития ХСН была больше, чем у больных, имеющих хотя бы один аллель I (19,61±3,19 лет и 12,65±1,63 лет соответственно, р = 0,03). Кроме того, в этой группе регистрировалась большая продолжительность комплекса (ЗКБ (0,13±0,01сек. и 0,12±0,01сск. соответственно, р < 0,01) по сравнению с группой

больных, имеющих аллель I как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии.

Отмечалась тенденция к меньшей ФВлж в группе больных, имеющих генотипы II или ГО, по сравнению с генотипом ББ (34,78±0,85% и 37,58±1,08% соответственно, р = 0,07).

У больных, имеющих хотя бы один аллель М235 по гену ЛОТ, по сравнению с лицами, имеющими генотип ТТ, отмечалась тенденция к большей длительности течения АГ (15,76±1,72лет и 10,72±3,31лет, соответственно, р = 0,09), большему конечно-диастолическому размеру левого желудочка (62,65±0,99мм и 62,62±1,69мм, соответственно, р = 0,06), большему давлению в легочной артерии (40,81±2,33мм рт. ст. и 30,05±2,60мм рт.ст. соответственно, р = 0,02), и тенденция к большей продолжительности комплекса (^ЛБ (0ДЗ±0,01сек. и 0,10±0,01сек. соответственно, р = 0,07).

Для анализа встречаемости сочетания полиморфных вариантов всех исследованных генов для группы больных ХСН и группы сравнения составлена 81 их комбинация. В последующем выделялась одна комбинация, и ее встречаемость сравнивалась с распространенностью других. В результате значимые различия в частоте выявлены только для двух комбинаций П/ЕЕ/КК/МТ, 10/(2Е/вО/ММ (р < 0,05).

Таким образом, в группе больных ХСН чаще, чем в группе сравнения встречаются следующие комбинации генотипов по изученным генам: П/ЕЕ/МШТ [ОП = 1,75(1,56-1,96)] и ГО/дЕЛЗО/ММ [ОП = 1,44(1,07-1,95)]

Для изучения комплексного влияния различного сочетания аллелей, ассоциированных с риском развития ИБС и АГ (Б по гену АСЕ, 235Т по гену АСТ, 27Е и 1611 по гену АОЯВ2) на клинико-инструментапьные и лабораторные показатели у больных ХСН и в группе сравнения, пациенты были разделены на 8 групп в зависимости от количества выделенных аллелей, которые встречались в любых комбинациях. При этом, например, носительство шести выделенных аллелей могло быть представлено в виде трех гомозигот или двух гомозигот и двух гетерозигот в любых комбинациях.

Анализ распределения выделенных аллелей в группе больных ХСН и их комбинаций свидетельствует о том, что максимальное количество пациентов 112 человек (82,9%) имели в сумме от трех до пяти выделенных аллелей в различных комбинациях. При этом, большинство больных имели четыре аллеля, представленных в виде одной гомозиготы и двух гетерозигот в любых комбинациях. Следует отметить, что в данной группе практически не встречались пациенты, имеющие только один или семь-восемь выделенных аллелей. Значимых различий во встречаемости выделенных аллелей в группе больных ХСН и группе сравнения не выявлено.

Аналогичный анализ распределения был выполнен у пациентов группы сравнения. При этом пациенты этой группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия ИБС или ее отсутствия.

В первую подгруппу были включены 20 человек, которые имели стенокардию напряжения 1-НФК без перенесенного ИМ. Во вторую подгруппу

вошло 79 человек, которые не страдали ИБС, но имели отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, а также с диагностированной АГ, СД 2 типа.

В группе сравнения, где у пациентов не было клиники ИБС, состоящей из 58 человек (73,4%), практически все лица имели в сумме от трех до пяти выделенных аллелей в различных комбинациях.

У пациентов с наличием ИБС из группы сравнения максимальное количество лиц имело четыре-пять выделенных аллелей в различных комбинациях. При этом, наибольшее количество лиц в этой подгруппе были носителями одного аллеля в гомозиготном состоянии и трех аллелей в гетерозиготном.

Сравнительный анализ распределения аллелей в этих подгруппах выявил, что пациенты в группе сравнения, не имеющие ИБС, чаще являются носителями всех четырех выделенных аллелей в гетерозиготном состоянии (р = 0,04).

У больных ХСН был проведен анализ распределения аллелей и их сочетаний в группах пациентов, имеющих различное количество инфарктов миокарда (от 1 до 4). В группах больных ХСН, перенесших 3 и 4 ИМ один из выделенных аллелей (как в гетерозиготном, так и гомозиготном состоянии) встречался в 3,5 раза чаще по сравнению с другими комбинациями аллелей [ОП = 3,58(1,49-8,62), р = 0,03,].

В течение 5 лет наблюдения (60 месяцев) выжило 67% лиц мужского пола с ХСН (84 человека), умерло от всех причин 33% (51 человек). Терапию иАПФ или антагонистами рецепторов АТ II 1 типа в группе выживших получали 80 человек, а в группе умерших - 48 человека. Бета-АБ в группе выживших больных получали 67 человек, а в группе умерших -43 человека ( все р > 0,05).

В группе умерших больных длительность АГ была больше, (15,02±1,70 и 13,66±3,79 лет соответственно, р=0,02), стадия сердечной недостаточности II Б встречалась чаще, чем в группе живых (р = 0,01). Курение и сопутствующая ХОБЛ также сочетались с худшим прогнозом у данной категории больных (р =0,01). У умерших больных уровень гемоглобина был ниже, чем у выживших больных ХСН (132,56±5,6 г/л и 138,60±1,71 г/л соответственно, р < 0,01). Содержание гемоглобина в крови в этой группе составило более 130г/л, что связано с адекватной коррекцией анемического синдрома препаратами железа.

По ЭХО-кардиографическим данным выявлено, что у умерших больных, по сравнению с пациентами из группы выживших, были выявлены большие размеры левых камер сердца и тенденция к меньшей ФВлж (ЛП: 49,58±1,18 мм и 49,42±0,71 мм, соответственно, р = 0,04; КСД/КДЦ: 55,30±2,00/66,53±1,50 мм и 53,86±1,07/64,33±1,03 мм, соответственно, р = 0,02/0,03; ФВлж: 35,20±1,46% и 35,81±0,78%, соответственно, р = 0,07).

При сравнении по каждому гену в группе живых и умерших больных различий не было выявлено. Для анализа сочетания двух генотипов исследуемых генов использовали «метод подтаблиц». В результате получены следующие результаты: в группе выживших больных значимо чаще выявлялись

комбинации СЮ/ММ по генам Л£>ЛЯ2 и АвТ и ЕЕЛ311 по гену АП11В2 по сравнению с другими сочетаниями исследованных генов (табл.2).

Таблица 2 - Встречаемость значимых комбинаций полиморфных вариантов генов в группе живых и умерших больных ХСН

Комбинация Тест х2 Тест Группы Количество

генотипов Фишера* больных больных

И/ТТ 0,06 0,08 44

QQ/MM 0,02 0,03 Выжившие 51

EE/GR <0,01 <0,01 20

ID/MT 0,03 0,04 Умершие 9

Примечание - *3начение теста было получено путем 2х -кратного сравнения таблиц сопряженности признаков, образованных сочетание двух генотипов исследуемых генов по строкам и столбцам.

В группе умерших больных ХСН значимо чаще встречалась комбинация ID/MT по генам АСЕ и AGT по сравнению с другими комбинациями генотипов (табл.2). Особенности сочетания трех и четырех генотипов в группе живых и умерших больных не оценивались вследствие небольшой численности исследуемой выборки.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность полиморфных маркеров генов АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) у мужчин с систолической ХСН ишемической этиологии и имеющих факторы ее риска, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области, соответствует теоретически ожидаемой согласно закону распределения Харди-Вайнберга.

2. Генотип ЕЕ по гену ADRB2 чаще встречается у больных ХСН, чем у мужчин группы сравнения. Комбинации генотипов II/EE/RR/MT и ID/QE/GR/MM по исследованным генам также чаще выявляются у мужчин ХСН, чем у мужчин группы сравнения; различия во встречаемости генотипов и аллелей по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (G16R) в этих группах отсутствовали.

3. У больных ХСН, имеющих аллель D по гену АСЕ, чаще диагностируются СД типа2 и ОНМК, чем у лиц с наличием генотипа II. Кроме того, у больных ХСН, имеющих генотип DD, регистрируется более широкий комплекс QRS, а также большая длительность течения АГ, чем у лиц с наличием аллеля I.

4. Больные ХСН, имеющие генотип ЕЕ по гену ADRB2 чаще имеют отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, фибрилляцию предсердий и более высокие уровни давления в легочной артерии; первый инфаркт миокарда развивается у них в более старшем возрасте, чем у больных с генотипом QQ.

5. У больных ХСН, имеющих аллель G16 гена ADRB2 как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии чаще регистрируется АГ, чем у лиц с генотипом RR.

6. Пациенты, имеющие факторы риска сердечной недостаточности, но не страдающие ИБС, чаще являются носителями четырех аллелей (D по гену ACE, 235Т по гену AGT, 27Е и 16R по гену ADRB2 ) в гетерозиготном состоянии. У больных ХСН, перенесших 3 и 4 ИМ, один из выделенных аллелей, как в гетерозиготном, так и гомозиготном состоянии, встречается чаще, по сравнению с другими комбинациями аллелей.

7. В группе больных ХСН, умерших в течение 5 лет наблюдения, превалируют лица с полиморфными вариантами ID/MT по генам АСЕ и AGT, а в группе выживших - QQ/MM по генам ADRB2 и A GT и ЕЕ/GR по гену ADRB2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчины, имеющие факторы риска развития ХСН и являющиеся носителями комбинаций II/EE/RR/MT и ID/QE/GR/MM полиморфных вариантов генов ACE(I/D), ADRB2{Q21E, G16R) и AGT (М235Т), представляют группу более высокого риска развития сердечной недостаточности, в связи с чем нуждаются в строгом соблюдении рекомендаций по ее профилактике

2. Мужчины с систолической ХСН ишемической этиологии, проживающие на территории Санкт-Петербурга, и имеющие комбинацию полиморфных вариантов ID/MT по генам ACE (I/D) и AGT( М235Т), представляют группу высокого риска неблагоприятного исхода сердечной недостаточности и нуждаются в более интенсивном наблюдении кардиолога-специалиста по сердечной недостаточности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов С.Г. Оценка летальности пациентов хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК (5-летнее наблюдение) в зависимости от полиморфизма гена АСЕ / Краснова O.A., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность '2007". - Москва. — 2007. - С.79.

2. Sitnikova М. Interaction between the АСЕ polymorphism genes (insertion/deletion) and the particular clinical features of congestive heart failure, structural and functional indexes of the heart and mortality / Ivanov S., Krasnova O. [et al.] // The 2008 World Congress of Cardiology Abstracts. - Buenos Aires, Argentina. - 2008, May. Poster Presentations: Circulation. - 2008. - DOI, №15414.

3. Иванов С.Г. Влияние полиморфизмов генов ACE(I/D), ß2-адренорецепторов (GlnGlu) на клинические, сгруктурно-функциональные показатели сердца и выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью / Краснова O.A., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Артериальная гипертензия. Материалы конференции "Высокотехнологичные методы

диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов",-Санкт-Петербург, 2008 - Т. 14, №1. - С.67.

4. Иванов С.Г. I/D полиморфизм гена АСЕ у больных с систолической сердечной недостаточностью: взаимосвязь с факторами риска и 5-летней выживаемостью / Краснова O.A., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, №2. - Приложение №2. - С. 115-119.

5. Shlyakhto E.V. Polymorphism Gene ACE in Patients with Systolic Heart Failure and It Interaction with Risk Factors and 5-Years Survival. / Sitnikova M., Krasnova O. [et al.] // 6th Virtual Interactive Congress of Cardiology on Internet, Argentina. - 2009. - № TL063. - www.fac.org.ar/6cvc/llave/tl063.php.

6. Иванов С.Г. Ассоциация факторов риска и сердечно-сосудистых событий с полиморфизмом гена ACE (I/D) у пациентов без клинических проявлений ХСН и у больных ХСН / Краснова O.A., Юршевич М.И. [и соавт.] // III конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность-2008". - Сборник тезисов. - С. 53.

7. Иванов С.Г. Взаимосвязь гипербилирубинемии с другими ФР и летальностью больных ХСН, наблюдавшихся кардиологом-специалистом по ХСН / Краснова O.A., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // IVKoHrpecc (X Конференция) общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2009", "От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит". - Сборник тезисов. - С. 34.

8. Краснова O.A. Взаимосвязь структурно-функциональных показателей сердца и полиморфизма Gln27Clu, Glyl6Arg р2-адренорецепторов у больных с хронической сердечной / Иванов С.Г., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Артериальная гипертензия. -2009. - Приложение №1. - Т. 15. - С. 54.

9. Краснова О.А Взаимосвязь полиморфизма геновангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) и ангиотензиногена (AGT) у больных систолической ХСН ишемической этиологии / Иванов С.Г., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Сборник тезисов. Всероссийская конференция с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов". — 2010, апрель.-С. 110.

10. Краснова O.A. Взаимосвязь полиморфизма гена ангиотензиногена М235Т с клинико-функциональными показателями и 5-летним

прогнозом у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / Иванов С.Г., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Сердечная недостаточность. - 2010. - Т. 11, №3 (59). - С. 153-157.

11. Краснова O.A. Полиморфизм гена ангиотензиногена (AGT) М235Т и клинические, структурно-функциональные показатели сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / Ситникова М.Ю., Ларионова В.И. [и соавт.] // Кпинико-лабораторный консиллиум. - 2010.

- № 2-3. Сборник тезисов. I Российский конгресс с международным участием "Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное" - С. 34.

12. Краснова O.A. Особенности распределения генотипов генов ангиотензиногена (AGT), ß2-AR гена у больных ХСН Северо-западного региона России / Ситникова М.Ю., Ларионова В.И. [и соавт.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Сборник тезисов. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Алмазовские чтения 2011", посвященная 80-летию со дня рождения акад. РАМН В.А. Алмазова. -2011, май. -С.21.

13. Иванов С.Г. Полиморфизм генов ACE (I/D), AGT (М235Т) и их влияние на выживаемость у пациентов с систолической ХСН ишемической этиологии / Краснова O.A., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Сборник тезисов. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение и профилактика" - 2011, сентябрь. - С. 27.

14. Краснова O.A. Встречаемость различных гаплотипов генов АСЕ, AGT, Р2-АР у мужчин в зависимости от наличия систолической ХСН ишемической этиологии / Ситникова М.Ю., Иванов С.Г. [и соавт.] // VI Всероссийский конгресс "Сердечная недостаточность-2011". - 2011, декабрь. Сборник тезисов. — С.ЗЗ.

15. Иванов С.Г. Взаимосвязь артериальной гипертензии с делеционным полиморфизмом гена АПФ (I/D) у пациентов с ХСН ишемической этиологии / Краснова O.A., Ситникова М.Ю. [и соавт.] // Всероссийский конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность-2011" - 2011, декабрь. - Сборник тезисов. - С. 64.

16. Shlyakhto E.V. Association DD genotype of polymorphism gene ACE with risk factors of cardiovascular disease in patient with chronic heart failure (CHF) / Sitnikova M.Yu., Krasnova O. A. [ et al.] // World Congress of Cardiology, China.

- 2010,june. Circulation-2010. -V.122. -№2. -el6.

17. Краснова O.A. Встречаемость различных ген-генных комбинаций в зависимости от исхода у мужчин, больных ХСН / Ситникова М.Ю., Ларионова В.И. // IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов, Санкт-Петербург. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.- 2012. - Приложение №1. Сборник тезисов. - С. 77.

18. Краснова O.A., Ситникова М.Ю., Иванов С.Г., Ларионова В.И. Взаимосвязь полиморфных вариантов генов АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и бета2-адренорецепторов (Q27E и G16R) с клиническим фенотипом больных систолической ХСН // Сердечная недостаточность. - 2012. - 13(4). - с. 200-204.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АСЕ- ген ангиотензинпревращающего фермента

АЄТ- ген ангиотензиногена

АОЯВ2 — ген Д2- адренорецепторов

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента бета-АБ - бета-адреноблокаторы ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

КСД — конечно-систолический диаметр левого желудочка КД Ц - конечно-диастолический диаметр левого желудочка ЛП - левое предсердие

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОП — отношение правдоподобия (отношение шансов) ПЦР - полимеразная цепная реакция СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа СДЛА — среднее давление в легочной артерии ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН — хроническая сердечная недостаточность ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ФП - постоянная/пароксизмальная форма фибрилляции предсердий С^ЯБ - ширина комплекса 02118

Подписано в печать 12.09.12 Формат 60х84'/і6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100_Заказ 03/09_печать_

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с современных позиций представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [Нац. реком. ВНОК и ОССН, 2010].

ХСН является исходом всех сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее частые причины развития ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), что подтверждено во многих исследованиях [Andersson, F. et al., 1993, Mathew J. et al., 1996, Lam C. et al., 2010].

В настоящее время, вследствие появления новых подходов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, как в области фармакотерапии, так и в кардиохирургии, отмечается увеличение продолжительности жизни больных, что обусловливает неуклонный рост в распространенности ХСН [Reitsma J. et al., 1993]. По данным российских эпидемиологических исследований сердечная недостаточность, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка, встречается у 11,7%, я тяжелые формы ХСН - у 5,5% населения.

Серьезность ситуации усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом в отношении больных с уже установленным диагнозом [Jhund P.S. et al., 2009]. В США за последние 30 лет смертность от ХСН увеличилась в 4 раза. Пятилетняя смертность составляет 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при сердечной недостаточности сравним с аналогичным показателем при ряде онкологических заболеваний [Беленков Ю.Н. и др., 2000; Агеев Ф.Т., 2006]. В течение года в РФ умирает от 880 до 986 тыс. больных с 6

ХСН. [Даниелян М.О., 2001; Кошелева H.A. и др., 2010]. На фоне низкой выживаемости, связанной с прогрессированием заболевания, значительно ухудшается качество жизни больных [Терещенко С.Н. и др., 1998].

С 60-х годов XX века одной из основных концепций развития сердечной недостаточности является нейрогуморальная теория ее патогенеза [Bristow М. R. et al. 1982], в которой, независимо от этиологии, в качестве основного аспекта патогенеза рассматривается нейроэндокринная активация симпато-адреналовой (САС) и ренин-ангитотензин-альдостероновой систем (РААС), каждой из которых в отдельности или во взаимодействии друг с другом отводится роль в прогрессировании и эпизодах декомпенсации болезни. В результате хронической активации РААС и САС первоначально адаптивные реакции начинают приобретать патологические черты, что сопровождается задержкой натрия и воды, периферической вазоконстрикцией, возрастанием пред- и постнагрузки [Cohn J. N. et al., 1990]. При этом происходит ремоделирование и гипертрофия миокарда с развитием ишемии ткани с дефицитом энергии, прогрессированием апоптоза и некрозов в миокарде. Ремоделирование и гипертрофия миокарда происходят при изменении экспрессии ряда генов белков, прежде всего структурных белков в миокарде, что усугубляет миокардиальную дисфункцию [Моисеев С. В., 2000].

ХСН является мультифакториальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие большого количества внешних и генетических факторов.

На основании мирового опыта молекулярного анализа заболеваний можно предположить схему взаимоотношений между генотипом, его биохимическими проявлениями (биохимический фенотип) и клинической картиной болезни клинический фенотип). Структура гена определяет полиморфный вариант гена у конкретного индивидуума, который влияет на структуру, функцию и содержание мРНК и белка, что, в свою очередь, последовательно определяет биохимический и клинический фенотип [Гайцхоки B.C., 1998]. Как правило, в качестве молекулярно-генетических факторов, определяющих течение сердечно-сосудистых заболеваний выступают аллельные варианты 7 кандидатных" генов, изучение которых по отдельности и в сочетании может создать эффективные мероприятия по профилактике, прогнозировать вероятность развития заболевания, его течение и определить индивидуальный подход к терапии [Калюжин В.В. и др., 2007]. Мультифакториальные заболевания не наследуются как менделевские признаки, тем не менее проявляют семейное накопление, поэтому частота заболевания в отдельных семьях в несколько раз выше, чем частота этого же заболевания в популяции [Гинтер Е.К., 2003].

Для расчета индивидуального прогноза и создания рекомендаций необходимо учитывать особенности конкретной популяции; что считается важным в случае заболеваний, относящихся к мультифакториальным.

Исследования, посвященные изучению связи широкого спектра полиморфных маркеров генов-кандидатов с клиническими, лабораторно-инструментальными особенностями больных сердечной недостаточностью до сих пор немногочисленны. Недостаточно ясна значимость сочетания наиболее изученных и распространенных в популяции полиморфизмов генов РААС и САС для прогноза больных ХСН и особенностей течения заболевания.

Цель исследования Изучить генетические факторы риска развития ХСН у мужчин с сердечно-сосудистой патологией и их связь с особенностями течения заболевания, инструментальными, лабораторными показателями и выявить комплекс клинико-генетических факторов, позволяющий прогнозировать вероятность развития ХСН и особенности ее течения.

Задачи исследования 1. Выполнить молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) у мужчин с систолической ХСН ишемической этиологии и мужчин, имеющих факторы риска ее развития.

2. Изучить распределения аллелей и генотипов по исследованным генам и их сочетаний у больных ХСН и в группе сравнения.

3. Сопоставить данные клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных методов обследования с результатами молекулярно-генетического тестирования изученных генов у больных с ХСН и выявить их возможные ассоциации с особенностями течения заболевания.

4. Сравнить результаты клинико-инструментального и лабораторного обследования у мужчин с ХСН в зависимости от пятилетней выживаемости и оценить прогноз больных ХСН у носителей различных аллелей и их комбинаций по полиморфизмам изученных генов.

Научная новизна

• На основании результатов молекулярно-генетического тестирования впервые получены данные о распределении генотипов и аллелей по генам АСЕ (1/0), АСТ(М235Т) и АОЯВ2 (С>27Е и 01611) у мужчин систолической ХСН ишемической этиологии, проживающих на территории Северо-западного региона России.

• Установлены ассоциированные с риском развития и наличием ХСН полиморфные маркеры по гену AD/?B2 и ген-генные комбинации полиморфных маркеров генов АСЕ, АСТ и AD/?52.

• Получены данные о взаимосвязи генотипов и аллелей по генам АСЕ (1/1)), АСТ(М235Т) и АВКВ2 (С227Е и 016Я) с клинико-анамнестическими, инструментальными показателями у больных с систолической ХСН ишемической этиологии.

• Выявлены особенности комбинаций полиморфных маркеров по генам АСЕ, АСТиАОКВ2 в зависимости от исхода систолической ХСН.

Практическая значимость работы

Оценка результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфных маркеров по генам АСЕ (1/0), АСТ (М235Т) и АОЯВ2 (027Е,

С16Я) дает возможность выявить группу повышенного риска развития ХСН на начальных этапах сердечно-сосудистого . континуума для проведения 9 своевременных и эффективных мероприятий, направленных на оптимизацию наблюдения и лечения больных с ИБС и артериальной гипертензией и профилактику их осложнений.

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу консультативно-диагностического центра ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

Апробация работы Результаты выполненного исследования были доложены на II конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность-2007" (Москва), Всероссийская научно-практическая конференции "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург, 2008), Международном интерактивном конгрессе кардиологов (Аргентина, 2009), Международном конгрессе кардиологов (Китай, 2010), I Российском конгрессе с международным участием "Молекулярные основы медицины - возможное и реальное" (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Алмазовские чтения 2011" (Санкт-Петербург), IV Ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург-2012), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Сербия, 2012).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, практических

выводы

1. Распространенность полиморфных маркеров генов АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (Q27E, G16R) у мужчин с систолической ХСН ишемической этиологии и имеющих факторы ее риска, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области, соответствует теоретически ожидаемой согласно закону распределения Харди-Вайнберга.

2. Генотип ЕЕ по гену ADRB2 чаще встречается у больных ХСН, чем у мужчин группы сравнения. Комбинации генотипов II/EE/RR/MT и ID/QE/GR/MM по исследованным генам также чаще выявляются у мужчин ХСН, чем у мужчин группы сравнения; различия во встречаемости генотипов и аллелей по генам АСЕ (I/D), AGT (М235Т) и ADRB2 (G16R) в этих группах отсутствуют.

3. У больных ХСН, имеющих аллель D гена АСЕ, чаще диагностируются СД типа2 и ОНМК, чем у лиц с наличием генотипа II. Кроме того, у больных ХСН, имеющих генотип DD, регистрируется более широкий комплекс QRS, а также большая длительность течения АГ, чем у лиц с наличием аллеля I.

4. Больные ХСН, имеющие генотип ЕЕ гена ADRB2 чаще имеют отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, фибрилляцию предсердий и более высокие уровни давления в легочной артерии; первый инфаркт миокарда развивается у них в более старшем возрасте, чем у больных с генотипом QQ.

5. У больных ХСН, имеющих аллель G16 гена ADRB2 как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии чаще регистрируется АГ, чем у лиц с генотипом RR.

6. Пациенты, имеющие факторы риска сердечной недостаточности, но не страдающие ИБС, чаще являются носителями четырех аллелей (D по гену АСЕ, 235Т по гену AGT, 27Е и 16R по гену ADRB2 ) в гетерозиготном состоянии. У больных ХСН, перенесших 3 и 4 ИМ, один из выделенных аллелей, как в гетерозиготном, так и гомозиготном состоянии, встречается чаще, по сравнению с другими комбинациями аллелей.

7. В группе больных ХСН, умерших в течение 5 лет наблюдения, превалируют лица с полиморфными вариантами ID/MT по генам АСЕ и AGT, а в группе выживших - QQ/MM по генам ADRB2 и AGT и EE/GR по гену ADRB2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчины, имеющие факторы риска развития ХСН и являющиеся носителями комбинаций II/EE/RR/MT и ID/QE/GR/MM полиморфных вариантов генов ACE(I/D), ADRB2(Q21E, G16R) и AGT (М235Т), представляют группу более высокого риска развития сердечной недостаточности, в связи с чем нуждаются в строгом соблюдении рекомендаций по ее профилактике

2. Мужчины с систолической ХСН ишемической этиологии, проживающие на территории Санкт-Петербурга, и имеющие комбинацию полиморфных вариантов ID/MT по генам АСЕ (I/D) и AGT(M235T), представляют группу высокого риска неблагоприятного исхода сердечной недостаточности и нуждаются в более интенсивном наблюдении кардиолога-специалиста по сердечной недостаточности.