Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Полиморфизм G1846A гена CYP2D6 и фармакологический ответ на β1-адреноблокаторы

На правах рукописи

КАЗАКОВ РУСЛАН ЕВГЕНЬЕВИЧ

Полиморфизм вШбЛ гена СУР2В6 и

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА р1~АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Старая Купавна, 2009

003472683

Работа выполнена в лаборатории клинико-фармакологического мониторинга ЛС филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ Биомедицинских технологий РАМН, г. Москва

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Кукес Владимир Григорьевич

Научный консультант:

кандидат биологических наук Игнатьев Илья Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Сергеева Светлана Александровна

доктор биологических наук, профессор Носиков Валерий Вячеславович

Ведущая организация:

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова (МГУ), факультет Фундаментальной медицины

\0

Защита диссертации состоится «_1£» 2009 г. в \0 часов на заседании

диссертационного совета Д 217.004.01 при ОАО «Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ» по адресу: г. Старая Купавна, ул. Кирова, Д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ.

Автореферат разослан «Ль »__2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 217.004.01 доктор биологических наук,

профессор Корольченко Лариса Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эффективность многих лекарственных средств (JIC) варьирует в широких пределах, от полного отсутствия должного терапевтического эффекта до опасных токсических проявлений, зачастую являющихся следствием повышенного содержания данного JIC в организме. Развитие нежелательных лекарственных реакций (HJIP) может представлять большую опасность для здоровья и жизни пациента, чем само заболевание [Астахова и др., 2004]. Известно, что подавляющее большинство JIC оказывает должный терапевтический эффект лишь у 25-60% больных, а это означает, что от 40 до 75% пациентов применяют их практически впустую [Wilkinson, 2005].

Наследственный характер вариабельности ответа организма на фармакотерапию предполагался еще в 80-х годах XIX века [Середенин, 2004]. К середине XX века фармакогенетика сформировалась в качестве отдельной дисциплины, занимающейся изучением связи наследственных факторов с эффективностью и безопасностью фармакотерапии [Бочков, 2006; Кукес, 2007]. Однако масштабные фармакогенетические исследования стали возможны только с момента полной расшифровки генома человека, в результате которой появились принципиально новые возможности для прогнозирования фармакологического эффекта и коррекции дозы ЛС [Evans, 2002].

Бисопролол и метопролол относятся к кардиоселективным рг адреноблокаторам (ргАБ) без внутренней симпатомиметической активности. Их применяют при сердечной недостаточности, гипертонической болезни и инфаркте миокарда (ИМ) [Беленков, 2006]. Действие препаратов на организм вариабельно, вначале при их применении необходимо титрование дозы вплоть до достижения признаков устойчивой блокады (ЧСС 55—60 в минуту) [Подзолков, 2007]. При применении ргАБ возможно развитие ряда НЛР (бронхоспазма, синусовой брадикардии, блокады сердца, артериальной гипотензии, слабости, нарушения сна и др.).

Бисопролол частично (на 40-60%) метаболизируется в печени двумя изоферментами цитохрома Р450 (2Б6 и ЗА4), остальная часть выводится почками в неизмененном виде (сбалансированный клиренс) [Нопкт е1 а1., 1998]. Метопролол значительно активнее окисляется в печени цитохромом Р450 206, не более 5% выделяется в неизменном виде.

Полиморфизм гена СУРЮб считается фактором, учет которого может способствовать увеличению эффективности и безопасности применения ряда ЛС, включая ргАБ бисопролол и метопролол [Сычев, 2006]. Предполагается, что выяснение генетических закономерностей разнообразия ответа организма на рг АБ позволит создавать методики, основанные на генетическом тестировании и направленные на повышение эффективности и безопасности соответствующих ЛС.

Ген С¥Р2Э6 чрезвычайно полиморфен, к настоящему времени для него выявлено более 80 аллельных вариантов. В популяции встречаются как деления гена, так и дупликация, и даже мультипликация (многокопийность) [ВегШвоп, 1998]. Установлено, что у 5-10% европейцев уровень активности цитохрома Р450 2Б6 очень низок, вплоть до полного его отсутствия, что связывают с генотипом по СУР20б [СаэсогЫ, 2005]. Улиц с пониженной активностью цитохрома Р450 206 при применении ЛС, являющихся субстратами данного фермента, иногда наблюдают передозировку ЛС, в результате которой повышается вероятность развития НЛР; а в случае применения пролекарств (например, кодеина, тамоксифена) можно наблюдать отсутствие должного эффекта [ОаБсЬе е1 а1., 2004].

Полученные к настоящему моменту результаты исследований по изучению ассоциации полиморфизмов гена СУР2Бб с теми или иными параметрами фармакокинетики и фармакодинамики ргАБ весьма противоречивы. Разные авторы получают диаметрально противоположные результаты, вопрос о перспективах генетического тестирования по СУР2Б6 в целях оптимизации терапии РгАБ остается открытым.

Цели и задачи работы. Целью настоящей работы явилось изучение ассоциации полиморфного маркера С1846А с фармакологическим ответом организма на прием ргадреноблокаторов (бисопролола и метопролола) у российских пациентов.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи.

1. Провести идентификацию генотипов полиморфного маркера а846А гена СУР2Б6 в группах пациентов, принимавших бисопролол и метопролол, и в контрольных группах.

2. Изучить ассоциацию полиморфного маркера а84бА гена СУР2Б6 с заболеваемостью АГ у беременных, а также с развитием ИБС.

3. Изучить ассоциацию аллелей и генотипов полиморфного маркера 01846А гена СУРЮб с эффективностью бисопролола в группе беременных, страдающих артериальной гипертензией.

4. Изучить ассоциацию полиморфного маркера 01846А гена СУР206 с подобранной суточной дозой метопролола и с фармакокинетическими показателями (равновесной концентрацией метопролола в плазме крови, клиренсом) у больных с ИБС.

5. Изучить ассоциацию полиморфного маркера 01846А гена С¥Р2Бб с развитием нежелательных лекарственных реакций при терапии метопрололом у российских пациентов с ИБС.

Научная новизна работы. Впервые в России для беременных с артериальной гипертензией показано отсутствие ассоциации аллелей и генотипов полиморфного маркера СУР2йб с эффективностью применения ргАБ бисопролола Также впервые в России для пациентов с ИБС показано отсутствие ассоциации полиморфного маркера 01846А гена СУР2В6 с эффективностью применения РгАБ метопролола и развитием НЛР.

Практическая ценность работы. В ходе данной работы мы доказали неэффективность применения фармакогенетического тестирования по СУРЮб для оптимизации терапии ргАБ метопрололом и бисопрололом, что подтверждает необходимость поиска других генетических факторов, связанных с эффективностью РгАБ, а также с развитием НЛР при их применении.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (2005), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (2007), VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (2007), Конференции по биомедицинской фармакогенетики и фармакогеномики (Испания, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008) и на научном заседании филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ Биомедицинских технологий РАМН (Москва, 2009).

Публикации. По материалам работы опубликовано 15 печатных работ: 7 публикаций в материалах конференций и симпозиумов и 8 статей (в т.ч. 4 ■— в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов и обсуждений, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп пациентов, включенных в исследование

Группа пациентов, принимавших бисопролол (Конкор, «Никомед»), включала 56 беременных во II триместре, страдающих артериальной гипертензией (АГ). Возраст пациентов — 30 лет (от 19 до 42). У данных лиц наблюдалась подтвержденная артериальная гипертония I и II степени без сопутствующей патологии и вторичной (симптоматической) АГ, отсутствовала алкогольная или иная зависимость, а также противопоказания к применению бисопролола. Другие лекарственные средства на период исследования были отменены. Контрольная группа состояла из 87 беременных без АГ с аналогичными сроками гестации.

Группа пациентов, принимавших метопролол, включала 67 пациентов в возрасте 48 лет (от 41 до 60), страдающих ИБС с сопутствующей АГ и стабильной стенокардией напряжения II и III функциональных классов. У представителей данной группы отсутствовали артериальная гипотензия, бронхиальная астма, выраженные поражения периферических сосудов. Контрольная группа состояла из 100 добровольцев, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Все пациенты дали согласие на участие в исследовании и разрешение на использование полученных результатов при публикации научных работ.

Выделение ДНК. ДНК выделяли стандартным фенольным методом с протеиназойК [Budowle, Baechtel, 1990].

Генотипирование. Для идентификации генотипов по полиморфному маркеру G1846A гена CYP2D6 применяли метод ПЦР-ПДРФ (полимеразная

цепная реакция — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). Праймеры были подобраны с помощью программы Primer Select 4.05. Последовательности праймеров:

5'-CGGGAGACCAGGGGGAGCATAGG-3' 5'-G ACCGTTGGGGCG АА AGGGGGGTC-3 '

Продукты ПЦР обрабатывали рестриктазой PspN4I. Полученные фрагменты разделяли с помощью электрофореза в вертикальном акриламидном геле. При расщеплении аллеля 1846G образовывались фрагменты длиной 116, 220 и 22 п.н., а при расщеплении аллеля 1846А — только 116 и 243 п.н. (рис. 1). Гели анализировали в ультрафиолетовом свете (312 нм) после окрашивания бромистым этидием (50 нг/мл).

1846АА 1846GA 1846GG 1846GG 1846GG

....... :

ФтШштттят

Рисунок 1.

Фотография акриламидного геля, на котором представлены все

генотипы полиморфного маркера С1846Л гена СУР206 Примечание: примерная длина фрагментов определялась путем сравнения с препаратом «ДНК-маркер 100 Ь.р.», производства СибЭнзим, Россия (нанесен на 2-й дорожке слева)

Измерение равновесной концентрации метопволола. Венозную кровь для определения минимальной равновесной концентрации метопролола в плазме крови отбирали утром натощак перед очередным приемом метопролола через 2 недели после начала лечения. Метопролол экстрагировали из плазмы крови смесью диэтилового эфира с хлороформом. Концентрацию метопролола измеряли методом ВЭЖХ на колонке Bondapak Phenyl.

Статистическая обработка результатов. Достоверность различий между группами по равновесной концентрации метопролола оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий частот аллелей и генотипов между различными подгруппами применяли критерий

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и заболеваемость АГ в группе беременных. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 представлены в табл. 1. Генотип 1846GG выявлен у 42 беременных с АГ (75%) и у 68 пациенток контрольной группы (78%). Генотип 1846GA обнаружен у 14 пациенток с АГ (25%) и у 18 пациенток контрольной группы (21%). Генотип 1846АА представлен у одной пациентки контрольной группы и не найден у беременных с АГ.

Частота функционально дефектного аллеля 1846А гена CYP2D6 в группе беременных с АГ составляет 13%, в контрольной группе беременных без АГ — 12%, что соответствует литературным данным для европеоидной расы (11-14%) [Hersberger et al., 2000]. Отсутствие статистически достоверных различий по частотам аллелей и генотипов между группами беременных с АГ и без АГ позволяет сделать вывод об отсутствии ассоциации полиморфного маркера G1846A с АГ.

Таблица 1.

Частота аллелей и генотипов полиморфного маркера С1846А гена СУР2В6 у беременных с АГ и в контрольной группе

Частота аллелей Беременные с АГ п=112 Контрольная группа беременных п=174 х2>р

18460 0,87 0,88 0,005 / 0,945

1846А 0,13 0,12

Частота генотипов N=56 N=87

\846GG 0,75 0,78 0,971/0,615

18460А 0,25 0,21

1846АА 0,00 0,01

2. Полиморфный маркер в!846А гена СУР2Р6 и особенности дозирования бисопролола у беременных с АГ. Анализ ассоциации полиморфизма гена СУР2Б6 с подобранной дозой бисопролола проводили в ходе клинического исследования в группе беременных с АГ. Пациентки принимали бисопролол (Конкор, «№соте<1») с начальной дозы 2,5 мг/сут однократно утром (или 5 мг/сут у пациенток с АГ 2 степени). При отсутствии должного терапевтического эффекта дозу увеличивали до 5 мг/сут или до 10 мг/сут.

В табл. 2 представлены частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера 01846А гена СУР2Об в группе беременных с АГ, принимавших бисопролол в различной дозе, подобранной с учетом эффективности данного ЛС (2,5; 5,0 и 10,0 мг/сут).

Достоверных различий по частотам аллелей и генотипов полиморфного

маркера 01846А гена СУР2Б6 между подгруппами беременных с АГ,

10

получавшими различную дозу бисопролола, не наблюдалось, что свидетельствует об отсутствии ассоциации данного полиморфного маркера с особенностями дозирования бисопролола.

В группе пациенток, принимавших бисопролол, развития НЛР отмечено не было.

Таблица 2.

Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера й1846А гена СУР206 у беременных с АГ, получавших бисопролол в различной

подобранной дозе

Частота аллелей Доза бисопролола х2/ Р

2,5 мг/сут (п=52) 5,0 мг/сут (п=42) 10,0 мг/сут (п=18)

18460 0,90 0,83 0,89 1,094/0,579

1846А 0,10 0,17 0,11

Частота генотипов N=26 N=21 N=9 х2/р

184600 0,81 0,67 0,78 1,276/0,528

1846СА 0,19 0,33 0,22

3. Полиморфный маркер С1846А гена СУР2Р6 и заболеваемость ИБС. Отсутствие ассоциации полиморфного маркера 01846А гена СУР2Б6 привело нас к необходимости изучения ассоциации данного полиморфизма с эффективностью и безопасностью применения другого РгАБ, метопролола, который на 80% удаляется из организма уже при первом прохождении через печень, благодаря пресистемному метаболизму, и в меньшей степени выводится в неизменном виде.

Данное исследование проводилось на клинической выборке пациентов с ИБС, которым был назначен метопролол. В течение двух первых недель лечения им, по медицинским показаниям, подобрали индивидуальную дозу метопролола, составившую 100,150 и 200 мг/сут.

В табл. 3 сопоставлены частоты аллелей и генотипов исследуемого полиморфизма у пациентов с ИБС и в контрольной группе.

Таблица 3.

Частота аллелей и генотипов полиморфного маркера С1846А гена СУР206 у пациентов с ИБС и в контрольной группе

Частота аллелей Пациенты с ИБС п=134 Контрольная группа п=200 /Л Р

1846G 0,86 0,88 0,173/0,677

1846А 0,14 0,12

Частота генотипов N=67 N=100 х\р

1846GG 0,74 0,79 1,601 /0,449

1846GA 0,25 0,18

1846АА 0,01 0,03

Отсутствие статистически достоверных различий по частотам аллелей и генотипов полиморфного маркера С1846А гена СУР2Об между группой пациентов с ИБС и контрольной группой свидетельствуют об отсутствии ассоциации полиморфного маркера 01846А с ИБС.

4. Полиморфный маркер G1S46A гена CYP2D6 и особенности дозирования, профиль безопасности метопролола, а также его концентрация в плазме крови у пациентов с ИБС. Частота клинически значимого аллеля 1846А гена CYP2D6 у пациентов с ИБС составила 14%, что соответствует литературным данным доя европеоидной расы [Bradford, 2002].

В табл. 4 приведено соотношение генотипов CYP2D6 в группах пациентов с ИБС, принимавших метопролол в различной подобранной дозе.

Анализ этих данных позволил установить, что подобранная доза метопролола, как и в случае с бисопрололом, не зависит от генотипа пациентов, так как частоты генотипов полиморфного маркера G1846A достоверно не различаются между группами с разными подобранными дозами. Это также подтверждается тем, что у пациента с генотипом 1846АА подобранная доза метопролола составила 150мг/сут, хотя можно было ожидать, что ему необходимо принимать данное JIC в чрезвычайно низкой дозе. То есть возможны ситуации, когда пациенты, при одинаковом уровне CYP2D6 опосредованного метаболизма метопролола, достигают фармакологического эффекта при различной индивидуальной дозе J1C. Возможно, это связано с другими генетическими факторами, например, с полиморфизмом гена ADRB1, кодирующего ргадренорецептор (отвечает за фармакодинамику метопролола) [Abraham et al., 2001].

Таблица 4.

Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера а846А гена СУРЮб у пациентов с ИБС, получавших метопролол в различной

подобранной дозе

Частота аллелей Доза метопролола

100 мг/сут (п=38) 150 мг/сут (п=40) 200 мг/сут (п=40)

18460 0,90 0,82 0,87 0,867/0,648

1846А 0,10 0,18 0,13

Частота генотипов N=19 N=20 N=20 х2>р

1846вО 0,79 0,65 0,75 2,538/0,638

18460А 0,21 0,30 0,25

1846АА 0,00 0,05 0,00

С другой стороны, отсутствие различий по частотам генотипов СУР206 между группами с разной подобранной дозой метопролола может также объясняться тем, что нуль-аллель 1846А способен компенсироваться вторым функциональным аллелем. Его нормального продукта может быть достаточно для удержания концентрации метопролола в крови на определенном уровне, мало отличимом от уровня, который может быть достигнут при двух функциональных аллелях. При такой интерпретации, метаболизм метопролола у гетерозигот (18460А) зависит от возможных замен во втором аллеле.

В табл. 5 приведены результаты сопоставления равновесной концентрации метопролола в плазме крови с генотипом по СУР206.

Таблица 5.

Равновесная концентрация метопролола в плазме крови пациентов и генотипы полиморфного маркера С1846А гена СУР2В6

Генотип Концентрация метопролола, нг/мл

Доза 100 мг/сут (п=25) Доза 150 мг/сут (п=21) Доза 200 мг/сут (п=21)

\M6GG 8,5 (2,5-85) 7,3 (2,8-133) 9,0 (2,8-60)

18460А 9,4 (0,9-101) 36,0 (3,9-530) ** 13,0 (1,9-120)

Р* 0,920 0,131 0,759

* — по критерию Манна-Уитни.

** — в т.ч. 1 чел. с генотипом 1846АА.

Значения равновесной концентрации метопролола в крови пациентов с генотипом 1846йА во всех трех группах с различной подобранной дозой этого ЛС немного выше, по сравнению с пациентами, имевшими генотип 184600, однако достоверных различий не выявлено. Наибольшие различия обнаружены при сравнении пациентов с генотипами 184600 и 18460А, подобранная доза которых составляла 150мг/сут. Этому способствовало, в некоторой степени, включение в группу гетерозигот 18460А единственного пациента с генотипом 1846АА, но и в этом случае различия были далеки от достоверных за счет большого разброса значений (р=0,131). Эти данные косвенно подтверждают гипотезу о том, что один функциональный аллель в большинстве случаев способен компенсировать другой - нефункциональный. Поэтому большее клиническое значение может иметь распознавание генотипов РМ-фенотипа (лиц с полным отсутствием активности СУР206), но это только в случае, если будет окончательно доказанна ассоциация РМ-фенотипа с эффективностью и безопасностью фармакотерапии РгАБ, что, согласно нашим данным, представляется сомнительным.

В нашем исследовании мы наблюдали не ббльшие значения равновесной концентрации метопролола всех гетерозигот по сравнению с гомозиготами, а ббльшие значения у отдельных гетерозигот. На рис. 2 приведены значения индивидуальных измерений равновесной концентрации метопролола в плазме крови. Видно, что равновесные концентрации метопролола у большинства пациентов с генотипами как 184600, так и 18460А, мало различаются и не превышают 10 нг/мл. Однако у части пациентов равновесная концентрация метопролола в крови сильно отличается от средних значений, превышая их в разы и даже в десятки раз. Из 59-ти пациентов у 6-ти равновесная концентрация превышала 100 нг/мл (включая пациента с генотипом 1846АА). Можно предположить, что это происходит, не в последнюю очередь, за счет других полиморфизмов СУР206.

С другой стороны, можно заметить, что разброс имеет тенденцию в сторону больших значений у гетерозигот, по сравнению с гомозиготами «дикого типа». Как медианы, так и значения стандартных отклонений, выше у гетерозигот 18460А во всех трех группах, чем у гомозигот 184600. Это различие может быть обусловлено именно полиморфизмом единственного аллеля (включая возможные полиморфизмы регуляторной последовательности гена), генотип таких пациентов более «чувствителен» к участию других полиморфизмов. Однако, вследствие малого числа гетерозигот 18460А, у которых равновесная концентрация метопролола в плазме крови резко завышена, на небольших выборках эти отличия не достоверны.

Также были сопоставлены значения клиренса метопролола у пациентов с различным генотипом СУР206. Достоверных различий не обнаружено (184600 — 21 (2-99) мл/мин; 18460А— 21 (0-154) мл/мин). У единственного пациента с генотипом 1846АА клиренс составлял 1 мл/мин.

во вА Ов вА+АА се вА

100мг 150мг 200мг

Рисунок 2.

Генотипы полиморфного маркера С1846А и равновесная концентрация метопролола в плазме крови пациентов с ИБС

Как и в случае со значениями равновесной концентрации метопролола в плазме крови, медианы клиренса метопролола пациентов с генотипами \846GG и 1846СА практически идентичны, но диапазон значений у гетерозигот намного шире, что также может быть обусловлено вышеназванными причинами.

5. Полиморфный маркер С1846А гена СУР2Р6 и развил; нежелательных лекарственных реакций при применении метопролола.

большинства пациентов равновесная концентрация метопролола не превышае 10 нг/мл. Хотя НЛР встречаются и при низкой равновесной концентраци] считается, что у лиц с высокой равновесной концентрацией метопролох вероятность развития НЛР возрастает (рис. 3), тем не менее, у двух пациентов самой высокой равновесной концентрацией метопролола как раз не был отмечено развития НЛР.

При равновесной концентрации метопролола в плазме крови ниж 50 нг/мл из 45-ти пациентов НЛР развились лишь у 11-ти (у каждого четвертого), а при значениях выше 50 нг/мл— у 6-ти пациентов из 10-ти (р=0,045). Таки образом, НЛР достоверно чаще развиваются у лиц с равновесной концентрацие метопролола в плазме крови выше 50 нг/мл, по сравнению с пациентами, у которых равновесная концентрация в плазме крови ниже этого значения.

8 22

I 20 1 18 о

5 16 8>

14 12 10

1

1

1

1

1

i

Л, , Д1, , , ■,М, ,П, , ,1, , ,1,

П - пациенты без НЛР ■ - пациенты с НЛР

■А-

■А

105 133 260 530

равновесная концентрация метопролола в плазме крови, нг/шт

Рисунок 3.

Развитие нежелательных лекарственных реакций и равновесная концентрация метопролола в плазме крови 18

выводы

1. Частота функционально дефектного аллеля 1846А гена СУР2В6 у российских пациентов составила: у беременных без артериальной гипертензии— 11,5%, у беременных с артериальной гипертензией— 12,5%, в группе больных с ишемической болезнью сердца— 14,2% и в контрольной группе — 12%.

2. Полиморфный маркер С1846А гена СУР2й6 не ассоциирован с артериальной гипертензией у беременных и с ишемической болезнью сердца.

3. Полиморфный маркер С1846А гена СУР2В6 не ассоциирован с особенностями дозирования бисопролола в группе беременных с артериальной гипертензией.

4. Полиморфный маркер С1846А гена СУР2Э6 не ассоциирован с подобранной суточной дозой метопролола, его равновесной концентрацией в плазме крови и клиренсом у больных ишемической болезнью сердца.

5. Частота развития нежелательных лекарственных реакций достоверно выше у пациентов с равновесной концентрацией метопролола в плазме крови более 50 нг/мл.

6. Полиморфный маркер 01846А гена СУР2В6 не ассоциирован с развитием нежелательных лекарственных реакций при терапии метопрололом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычев Д.А., Кукес В.Г., Раменская Г.В., Игнатьев И.В Казаков P.E., Андреев Д.А. Влияние полиморфизмов генов изоферменто цитохрома Р450 2D6, 2С9 и 2С19 на развитие нежелательных лекарственны реакций у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Российски национальный конгресс кардиологов. Перспективы Российской кардиологи! Материалы конгресса. — 2005. — с. 312-313.

2. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Казаков P.E., Раменская Г.В Алексеева Г.Н., Журавлева М.В., Кукес В.Г. Фармакогенетика в ревматолога перспективы индивидуализации фармакотерапии. // Научно-практическа ревматология. — 2005. — № 5. — с. 59-63.

3. Исакова Ж.О., Казаков P.E., Игнатьев И.В., Сычев Д.А. Частот встречаемости аллельных вариантов клинически значимого полиморфног маркера G1846A гена CYP2D6 в группе этнических казахов. // Биомедицина. -

2006. —№5, —с. 20.

4. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кропачева Е.С. Михеева Ю.А., Панченко Е.П., Белолипецкая В.Г., Белолипецкий H.A., Казако1 P.E., Гасанов H.A., Кукес В.Г. Фармакогенетические исследования систем! биотрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии i кардиологии (российский опыт). // Клиническая фармакология и терапия. —

2007. —№3, —с. 44-48.

5. Казаков P.E., Власкина М.В., Раменская Г.В., Сычев Д.А Носительство аллельного варианта CYP2D6*4 не влияет на клиренс метопролол, и развитие нежелательных лекарственных реакций при его длительно» применении у больных со стенокардией напряжения. // Материаль Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии j свете достижений медицинской науки». — 2007. — с. 50.

6. Гасанов H.A., Казаков P.E., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., ашенова А.И. Сравнение частот встречаемости клинически значимого аллеля 1YP2D*4 трех народов (азербайджпнцы, лезгины, курды), населяющих Азербайджан. // Материалы VI международной конференции «Клинические сследования лекарственных средств». — 2007. — с. 3ÍM0.

7. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Андреев Д.А., Казаков P.E., Гасанов H.A., Исакова Ж.О., Власкина М.В., Богословская С.И., СукесВ.Г. Фармакогенетические исследования системы биотрансформации и ранспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский шыт). Сообщение второе. // Клиническая фармакология и терапия. — 2007. — к — с. 62-66.

8. Гасанов H.A., Игнатьев И.В., Казаков P.E., Сычев Д.А. Частота 1Стречаемоети варианта CYP2D6*4 в различных этнических группах республики Азербайджан. // Психофармакология и биологическая наркология. — 2007. — \ 7(1). —с. 1655.

9. Игнатьев И.В., Казаков P.E., Исакова Ж.О., Гасанов H.A., Гашенова A.C., Кукес В.Г. Этнические аспекты фармакогенетических ^следований CYP2D6. // Вестник ФГУ. — 2007. — № 04. — с. 61-64.

10. СоковаЕ.А., Игнатьев И.В., БрытковаЯ.В., Казаков P.E. ¡Слинико-фармакологические аспекты антигипертензивной терапии ß-щреноблокаторами у беременных и плода // Деп. в ВИНИТИ 28.12.2007, № 1256.

И. Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Андреев Д.А., Казаков P.E., Гасанов H.A., Ташенова А.И., Муслимова O.A., Цветков Д.В., Цветкова К.Г., Исакова Ж.О., Раменская Г.В., Файнштейн С.Л., Сивков A.C., Соква Е.А., Бубольц A.B., Кукес В.Г. Фармакогенетические исследования системы биотрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт). Сообщение третье. // Клиническая фармакология и терапия — 2008. — 1 — с. 41-44.

12. Sychev D.A., Kazakov R.E., Vlaskina M.V., IgnatyevI.V RamenskayaG.V., Bogoslovskaya S.I., KukesV.G. Presence of 1846A allele < CYP2D6 gene is associated with metoprolol plasma concentracion increase durir chronic administration in Russian patients with coronary artery disease. Europe; Science Foundation — UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics ar Pharmacogenomics: Adverse Drug Reactions. Spain, 27 June — 2 July 2008.

13. Казаков P.E., Власкина M.B., Игнатьев И.В., РаменскаяГ.В Сычев Д.А., Богословская С.И., Кукес В.Г. Носительство аллеля 1846А rei CYP2D6 связано с повышением концентрации метопролола в плазме крови пр его длительном применении у пациентов с ишемической болезнью сердца. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышени качества и доступности кардиологической помощи». — 7-9 октября 2008. -с. 159-160.

14. Казаков Р.Е., Игнатьев И.В., Коман И.Э., Сычев Д.А Кукес В.Г. Сравнение частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфног маркера G1846A гена CYP2D6 в трех этнических группах Чукотского АО. , Биомедицина. — 2008. — № 2. — с. 40-44.

15. Казаков Р.Е., Игнатьев И.В., РаменскаяГ.В., ВласкинаМ.В Сычев Д.А., Богословская С.И., Кукес В.Г. Полиморфный маркер G1846A ген CYP2D6 не ассоциирован с развитием нежелательных лекарственных реакци при применении метопролола у больных со стенокардией напряжения. < Медицинская генетика. — 2008. — № 9. — с. 32-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РгАБ — Ргадреноблокаторы АГ — Артериальная гипертензия

ВЭЖХ — высокоэффективная жидкостная хроматография

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ЛС — лекарственное средство

НЛР — нежелательная лекарственная реакция

ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

П.н. — пара нуклеотидов — мера длины фрагментов ДНК

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ЧСС — частота сердечных сокращений

выводы

1. Частота функционально дефектного аллеля 1846А гена СУР2И6 у российских пациентов составила: у беременных без артериальной гипертензии— 11,5%, у беременных с артериальной гипертензией— 12,5%, в группе больных с ишемической болезнью сердца— 14,2% и в контрольной группе— 12%.

2. Полиморфный маркер 01846А гена СУР2В6 не ассоциирован с артериальной гипертензией у беременных и с ишемической болезнью сердца.

3. Полиморфный маркер С1846А гена СУР2Э6 не ассоциирован с особенностями дозирования бисопролола в группе беременных с артериальной гипертензией.

4. Полиморфный маркер а846А гена СУР2В6 не ассоциирован с подобранной суточной дозой метопролола, его равновесной концентрацией в плазме крови и клиренсом у больных ишемической болезнью сердца.

5. Частота развития нежелательных лекарственных реакций достоверно выше у пациентов с равновесной концентрацией метопролола в плазме крови более 50 нг/мл.

6. Полиморфный маркер 01846А гена СУР2й6 не ассоциирован с развитием нежелательных лекарственных реакций при терапии метопрололом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы изучили ассоциации полиморфного маркера а846А гена СУР206 с фармакологическим ответом организма на прием двух (Зр адреноблокаторов — бисопролола и метопролола у российских пациентов.

Частота клинически значимого аллеля во всех изученных выборках соответствовала известным значениям для европеоидов (11-14%). Во всех группах наблюдалось соответствие частот генотипов закону Харди-Вайнберга. Не было обнаружено ассоциаций полиморфного маркера 01846А с наблюдаемыми заболеваниями (артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца).

Бисопролол— наиболее кардиоселективный (3,-АБ, вызывающий наименьшее количество НЛР. Тем не менее, его применение также связано с необходимостью подбора дозы, что указывает на участие в фармакологическом ответе индивидуальных особенностей пациентов. В литературе было продемонстрировано отсутствие зависимости фармакологического ответа организма при применении бисопролола, однако эти работы были проведены, прежде всего, на монголоидах, аллельный состав СУР2И6 которых отличается от такового у европеоидов. Наиболее распространенный клинически значимым фенотип у монголоидов— Шб (вследствие высокой частоты гаплотипа 100Т 18460), пациенты с Шб-фенотипом не полностью лишены ферментативной активности Р450 2Б6. У европеоидов наиболее распространен (около 7%) РМв-фенотип, связанный с отсутствием ферментативной активности Р450 2Б6. Тем не менее, проведя исследование, мы подтвердили, что режим дозирования бисопролола не зависит от полиморфизма С1846А гена СУР2И6.

Дальнейшее исследование проведено на группе пациентов с ИБС, получавших метопролол. Среди исследователей существуют расхождения по поводу возможности предсказания фармакологического ответа на метопролол по генотипу СУР2И6.

Мы обнаружили, что подобранная доза не ассоциирована с аллельным составом данных полиморфизма 01846А гена СУР2И6. В какой-то мере это можно объяснить тем, что фармакодинамика метопролола зависит в большей степени от генаЖЖб/, чем от СУР2И6. В любом случае, наши исследования указывают на то, что генетическое тестирование полиморфного маркера С1846А гена СУР206 не способствует оптимизации подбора дозы

94 метопролола.

Мы сопоставили равновесную концентрацию метопролола в плазме крови пациентов с ИБС у лиц с различным генотипом СУР2Б6. При этом не было обнаружено достоверных различий в показателях равновесной концентрации метопролола в плазме крови между пациентами с генотипами 184600 и 18460А. Тем не менее, нами замечена некоторая тенденция к увеличению концентрации метопролола в плазме крови у гетерозигот. Также у гетерозигот отмечен больший разброс значений равновесной концентрации метопролола (большие значения стандартного отклонения), чем у гомозигот «дикого типа». Недостоверность различий равновесной концентрации метопролола между гомозиготами и гетерозиготами может быть связана с тем, что один функциональный аллель гена СУР2И6 вполне достаточен для поддержания нормального уровня ферментативной активности, определяющего низкий уровень равновесной концентрации метопролола в крови пациентов. Однако у гетерозигот с одним функциональным аллелем существует повышенная вероятность, что и второй аллель, за счет других полиморфизмов, кодирует продукт с низкой ферментативной активностью и даже с полным ее отсутствием. Этим можно объяснить наблюдаемую большую амплитуду значений фармакокинетических параметров у гетерозигот, по сравнению с пациентами с генотипом 184600.

Очевидно, что клиническое значение определения гетерозигот близко к нулю, так как у подавляющего числа русских пациентов с генотипом 18460А концентрация метопролола в норме. Тем не менее, не исключена возможность клинической значимости выявления гомозигот 1846АА, ферментативная активность цитохрома Р450 2Т>6 у которых полностью отсутствует. В нашей выборке был обнаружен всего один пациент с генотипом 1846АА, и равновесная концентрация его в плазме крови действительно в десятки раз превышала среднестатистические значения. Кроме этого, можно диагностировать всех пациентов с РМв-фенотипом.

Однако предсказание концентрации метопролола в крови пациента по генотипу само по себе бесполезно, если ему не найти практического применения. При сопоставлении НЛР у лиц с различными генотипами полиморфного маркера 01846А гена СУР2И6 не было выявлено достоверных различий. Несмотря на то, что при сопоставлении числа НЛР с равновесной концентрацией метопролола в плазме крови было обнаружено статистически значимое увеличение числа НЛР с повышением концентрации метопролола (р=0,045), практическое применение данной информации осложнено тем, что развитие НЛР все равно остается в большей степени индивидуальным. Мы обнаружили большое количество примеров, когда НЛР развивались у лиц с низким содержанием метопролола в плазме крови, и напротив, у лиц с чрезвычайно высоким содержанием метопролола, в десятки раз превышающим среднестатистические значения, могли отсутствовать какие-либо негативные проявления.

Все это в настоящее время затрудняет внедрение генетического тестирования гена СУР2В6 в медицинскую практику. Для решения этого необходимы, во-первых, фармакогенетические исследования на выборках со значительным количеством лиц с РМв-фенотипом. Во-вторых, необходимо установить все генетические факторы (включая полиморфизмы регуляторной зоны гена и гипотетическое участие других генов), ассоциированные с изменением уровня метопролола в крови. В-третьих, установить генетические причины вариабельности индивидуальной чувствительности метопролола (например, полиморфизм гена АБИВ!).