Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологические подходы к оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств (фармакокинетические, фармакогенетические, клинические, этнические и образовательные аспекты).

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВА Марина Ивановна

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙТВ (фармакокинетические, фармакогенетическне, клинические, этнические и образовательные аспекты)

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 9 ИЮЛ 2000

Москва 2009

003474558

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук

профессор Кукес Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Александровский Юрий Анатольевич

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гуськова Татьяна Анатольевна

Доктор медицинских наук,

профессор Яворский Александр Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 2009 г. в ^^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117198, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Д.м.н. Архипов Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Депрессия широко распространена в общей популяции, в особенности в общемедицинской практике [Regier D.A. et al., 2001; Краснов В.Н., 2006]. При этом только в 10-30% случаев депрессивные расстройства распознаются врачами общей практики, что приводит к утяжелению соматического заболевания и способствует хронизации депрессии [Kessler R.C. et al., 2001; Краснов В.Н., 2006].

Лечение депрессивных расстройств в общемедицинской практике, в отличие от психиатрии, требует принципиально другого терапевтического подхода, заключающегося в выборе наиболее безопасных антидепрессантов с минимальным риском лекарственных взаимодействий и гибком подходе к режимам их дозирования. Решение этой глобальной задачи невозможно без комплексного исследования фармакокинетики, фармакогенетики и фармакодинамики антидепрессантов у пациентов с депрессивными расстройствами в общемедицинской практике в сочетании со стандартной терапией соматических заболеваний.

Открытие новых антидепрессантов не привело к существенному повышению эффективности в лечении психических расстройств [Александровский Ю.А., 2004; Мосолов С.Н., 2004], поэтому актуальность синтеза новых отечественных генерических препаратов, в частности амитриптилина и флуоксетина, не вызывает сомнений в том числе из-за экономической целесообразности. Кроме того, создание отечественных препаратов как новых, так и генериков, важно и с точки зрения изучения их метаболизма. Зная чем метаболизируется антидепрессант, можно избежать развития выраженных HJIP и НЛВ (Кукес В.Г., Сычев Д.А., 2007).

Самой сложной задачей на стадии доклинических исследований при решении вопроса о безопасности нового или воспроизведенного ЛС является экстраполяция на человека данных, полученных в экспериментах на животных. При этом существующие закономерности в фармакокинетических процессах необходимо рассматривать и клиницистам, т.к. проблемы

проведения исследований у добровольцев кроме безопасности включают в себя и этичность подобного рода исследований [Березовская И.В., Иванова В.М. 2004; Гуськова Т.А., 2004; Фисенко В.П., Аксенова О.Г., Дрожжин А.П., 2002]. Кроме того, важен выбор вида животных, используемых в эксперименте, который должен основываться на сходстве фармакокинетических процессов, связанных, в частности, с наличием ферментов биотрансформации ЛС [Ларина С.Н., Чебышев Н.В., 2007]. Исследования, направленные на поиск данного сходства, дают возможность моделирования процессов метаболизма человека у животных, что способствует созданию новой системы для открытия и усовершенствования ЛС [Каркищенко H.H., 2004; Murphy P.J., 2008].

Установлено, что полиморфизм CYP2D6 ответственен за 25% НЛР антидепрессантов [Ginsburg GS, 2001; Баранов B.C., 2004; Сычев Д.А., 2006]. Тем не менее, до настоящего времени недостаточно изучено значение полиморфизма CYP2D6 и гликопротеина-Р как для оптимизации фармакотерапии антидепрессантами, так и для уменьшения выраженности НЛР, что особенно значимо при назначении нескольких ЛС из разных групп, например, при сочетании аффективной и соматической патологии.

Кроме того, с учетом многонациональное™ нашей страны, необходимым является определение частот аллельных вариантов генов CYP2D6 и MDR1 в различных этнических группах, которые варьируют от 0% до 50%, особенно когда принадлежат к разным расам [Ozawa S., 2004]. Также необходимо доказать отсутствие взаимосвязей между носительством аллельных вариантов данных генов и наличием заболеваний, в частности, хронических депрессивных расстройств, при которых чаще всего и существует необходимость проведения фармакогенетических исследований.

Цель исследования Разработать подходы к оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств в общей и психиатрической практике с учетом комплексного анализа проблемных аспектов фармакотерапии и уровня знаний врачей по

вопросам рационального использования антидепрессантов, опираясь на данные по клинической фармакологии антидепрессантов, включающие особенности фармакокинетических и фармакодинамических параметров, результаты фармакогенетических исследований и сведения об этнических различиях в активности ферментов биотрансформации и транспортеров данных препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике и их связь с разновидностями соматической патологии.

2. Оценить уровень знаний врачей-терапевтов по вопросам рациональной фармакотерапии депрессий.

3. Сравнить подходы к терапии депрессивных расстройств в общей и психиатрической практике, оценив их эффективность и безопасность.

4. Изучить особенности фармакодинамики оригинального отечественного антидепрессанта пипофезина (азафена), а так же отечественных препаратов-генериков амитриптилина и флуоксетина при- их использовании в клинической практике.

5. Оценить влияние генетически детерминированного снижения активности изофермента СУР20б на фармакокинетику амитриптилина у здоровых добровольцев.

6. Изучить ассоциации между носительством аллельных вариантов генов СУРЮб и МВШ и наличием хронического депрессивного расстройства у пациентов психиатрической практики.

7. Исследовать связь частоты НЛР антидепрессантов с носительством аллельных вариантов гена СУР2Вб фермента биотрансформации СУР2Б6 и генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МИШ транспортера ЛС гликопротеина-Р.

8. Сопоставить частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам генов СУРЮб и МОШ у здоровых лиц этнических групп: русских

Московского региона и казахов.

9. Провести сравнительный анализ показателей фармакокинетики,

полученных в экспериментальных (у животных) и клинических (у

человека) исследованиях амитриптилина, флуоксетина и азафена.

Научная новизна

Впервые сопоставлены фармакокинетические параметры отечественных антидепрессантов-генериков амитриптилина и флуоксетина, как в эксперименте у собак, так и у здоровых добровольцев, а также оригинального отечественного антидепрессанта азафена в эксперименте у кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести.

Впервые доказана возможность прогнозирования уровня концентрации амитриптилина, флуоксетина и азафена у человека на основе данных концентраций, полученных у экспериментальных животных.

Изучены особенности влияния аллельного варианта CYP2D6*4 на фармакокинетику амитриптилина у здоровых добровольцев с европеоидным расовым генотипом активности CYP2D6.

Впервые доказано отсутствие ассоциации между носительством аллельного варианта CYP2D6*4 гена изофермента CYP2D6 и генотипа ТТ гена MDR1 транспортера JIC гликопротеина-Р и наличием хронического депрессивного расстройства.

Впервые изучено распределение активности CYP2D6 по аллельному варианту CYP2D6*4 у пациентов с хроническими депрессивными расстройствами в психиатрической практике.

Установлено, что пациенты с хроническими депрессивными расстройствами, являющиеся носителями аллельного варианта CYP2D6*4, чаще получают более низкие дозы амитриптилина (менее 150 мг/сутки) по сравнению с пациентами, не несущими данный аллельный вариант.

Изучено распределение активности гликопротеина-Р по наличию

генотипа ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МИШ у пациентов с хроническими депрессивными расстройствами в психиатрической практике.

Впервые сопоставлены частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам СУР2В6*4, полиморфному маркеру С3435Т гена МОIII у представителей русских Московского региона и этнических казахов.

Практическая значимость

Наличие терапевтической эквивалентности и отсутствие статистически значимых различий в фармакокинетических параметрах отечественных антидепрессантов-генериков, а именно амитриптилина и флуоксетина, в сравнении с зарубежными оригинальными препаратами, позволяет более широко использовать отечественные аналоги в клинической практике.

На этапе проведения доклинических исследований показана возможность прогнозирования уровня концентрации новых антидепрессантов-генериков амитриптилина и флуоксетина, а также азафена в плазме крови человека по данным, полученным на экспериментальных животных (амитриптилина и флуоксетина - на собаках, азафена - на кроликах).

Для снижения риска развития НЛР у пациентов различного соматического профиля (ИБС, АГ, ХОБЛ, БА, РА, ОАО, ЯБ, СД) с наличием депрессии и у депрессивных пациентов психиатрического профиля с или без сопутствующих соматических заболеваний показана необходимость предварительного фармакогенетического исследования изоферментов СУР2Б6 и гликопротеина-Р.

Разработаны методические пособия для студентов и врачей общемедицинской практики, повышающие их квалификацию в области оптимизации лечения депрессии как отягощающего синдрома при соматических заболеваниях.

Внедрение в практику. Полученные данные экспериментальной и клинической фармакокинетики представлены в научных отчетах ФГУ НЦ ЭСМП, что послужило основой разработки «Методических указаний по

проведению клинических исследований биоэквивалентности лекарственных средств» МЗ РФ.

Отбор пациентов для проведения фармакогенетических исследований СУР2Б6 и гликопротеина-Р, алгоритмы выбора и режимов дозирования антидепрессантов в зависимости от результатов фармакогенетических исследований изоферментов СУР2Б6 и гликопротеина-Р у больных с депрессивными расстройствами внедрены в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздравнадзора, ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке учебно-методического пособия по клинической фармакологии «Клинико-фармакологические подходы к выбору, оценке эффективности и безопасности психотропных лекарственных средств» (2006), методического пособия по клинической фармакологии для самостоятельной работы студентов (сборник клинических задач) «Оценка нежелательных реакций лекарственных средств в клинической практике» (2008), учебника для студентов медицинских вузов «Клиническая фармакология» (2008), руководства «Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты» (2009).

Положения, выносимые на защиту

1. Объективно выявленный низкий уровень знаний врачей общемедицинской практики по оптимальной фармакологической коррекции депрессивного синдрома требует широкого распространения сформулированных рекомендаций.

2. Отечественные антидепрессанты-генерики амитриптилин и флуоксетин по фармакокннетическим параметрам и относительной биодоступности не отличаются от оригинальных зарубежных препаратов, а также имеют сходную клиническую эффективность и безопасность. Фармакокинетика отечественного оригинального трициклического антидепрессанта азафена отличается от фармакокинетики амитриптилина в сторону, определяющую большую скорость всасывания и меньшее среднее время удержания в организме.

3. Для повышения эффективности и безопасности лечения депрессивных расстройств перед началом терапии необходимо проведение тестирования аллельного варианта CYP2D6*4 гена изофермента CYP2D6 и генотипа TT полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 транспортера лекарственных средств гликопротеина-Р.

4. При проведении доклинических исследований новых и генерических антидепрессантов (азафена, амитриптилина и флуоксетина) существует возможность прогнозирования уровня концентрации, а для амитриптилина и флуоксетина и относительной биодоступности у человека на основе результатов, полученных у экспериментальных животных.

Личный вклад соискателя

Скрининг-анкетирование пациентов по выявлению риска депрессивных расстройств проводилось лично соискателем на базе ГКБ №23 им. «Медсантруд» г.Москвы (глав, врач - профессор Хрупкин В.И.). Отбор пациентов с хроническими депрессивными расстройствами - сотрудниками ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздравнадзора: канд. мед. наук Канаевой Л.С., Алдушиным A.A., Вазагаевой Т.И., Захаровой К.В.

Выбор испытуемых (здоровых добровольцев, пациентов с депрессией), забор крови для определения фармакокинетики изучаемых ЛС выполнялись

Кокиным И.В. Определение амитриптилина и флуоксетина в плазме крови собак и здоровых добровольцев и расчет фармакокинетических параметров проводились в лаборатории филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН совместно с док. мед. наук Гнеушевым Е.Т. Определение азафена в плазме крови кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами и расчет фармакокинетических параметров проводились совместно с док. фарм. наук Чистяковым В.В. Сравнительный анализ экспериментальной и клинической фармакокинетики был осуществлен совместно с док. фарм. наук Кондратенко С.Н.

Фармакогенетические исследования проводились в фармакогенетической лаборатории ИКФ НЦ ЭСМП Росздравнадзора канд. биол. наук Игнатьевым И.В. Исследования фармакокинетики амитриптилина в зависимости от результатов фармагенетического тестирования здоровых добровольцев по аллельным вариантам CYP 2D6 проводились совместно с док. мед. наук Сычевым Д.А. и под руководством док. фарм. наук Раменской Г.В.

Анонимное анкетирование врачей-терапевтов Сибирского региона РФ проводилось совместно с док. мед. наук Корнетовым H.A., центральных регионов РФ - совместно с канд. мед. наук Яльцевой Н.В.

Планирование и дизайн исследования, контроль за отбором материалов исследования, контроль за ведением документации исследования, верификация диагноза, определение клинической эффективности и безопасности изучаемых ЛС, обобщение полученных результатов, статистическая обработка данных, разработка методологических подходов к применению фармакогенетического тестирования по изоферменту CYP2D6 и гликопротеину-Р с определением их активности, иллюстративный материал и написание диссертации выполнены автором самостоятельно.

Всем участникам совместных исследований автор выражает искреннюю и глубокую благодарность.

и

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на VI-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 1999 г.); на Ш-м Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2327 сентября 2007 г.); на V-ой Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 12 октября 2007 г.); на 1-ой Международной on line конференции (Стамбул, 10-11 мая 2008 г.); на Х1-м Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических исследований» (Москва, 17 декабря 2008 г.); на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (05 марта 2009 г.).

Связь задач исследований с проблемным планом. Работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова в рамках комплексной темы «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», номер государственной регистрации 01.2.00606352.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 24 печатные работы: в том числе 11 в журналах, аккредитованных ВАК; 2 Методических пособия с грифом УМО; 1 Методическое руководство; 2 главы Учебника по клинической фармакологии для медицинских и фармацевтических ВУЗов; 2 главы Руководства по клинической фармакокинетике.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7-ми глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на

ш

страницах

машинописного текста, содержит таблиц, зг рисунков. Список

литературы включает источников отечественной и Ж источников зарубежной литературы.

Таблица 1

Схема проведения исследований_

№ Виды исследований

Фармакокинетические Фармакогенетические Клинические Клинические Опросное

п/ исследования исследования исследования в исследования исследова-

п ОМП в ПП ние

1 2 3 4 5 6

1 Исследование фармакокинетики Изучение влияния Скрининг- Клинические Изучение

и биоэквивалентности полиморфизма гена СУР2В6 анкетирование по исследования потребности

отечественных на активность СУРЮб, выявлению риска в в

антидепрессантов оцененную по депрессивных психиатриче- образовате-

Амитриптилина (АЛСИ Фарма) фармакокинетике расстройств в ской практике льной

и Флуоксетина (ЗАО Амитриптилина (ФГУП общемедицинской п=142 программе

«БИОКОМ) с зарубежными Московский эндокринный практике по

аналогами у собак завод, Россия) у здоровых п=1200 депрессиям

п=24 добровольцев в

п=47 общемедици

2 Исследование фармакокинетики Изучение частот Распространен- Оценка некой

отечественного антидепрессанта распространения аллеля ность депрессии в фармакотера- практике

Азафена (ФГУП "ЦХЛС- 1846Л гена СУР2В6 у соматическом пии п=449

ВНИХФИ") у кроликов пациентов с ХДР и здоровых стационаре депрессивных

и=6 добровольцев в Московской (многопрофиль- расстройств

популяции ная больница) Амитриптили-

п=100 — здоровые п=248 ном (АЛСИ

добровольцы, Фарма,

п=78 - пациенты с ХДР Россия)

п=50

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5 6

3 Исследование фармакокинетики Изучение частот аллелей Анализ отказов от Оценка

и биоэквивалентности и генотипов по терапии фармакотерапи

отечественных полиморфному маркеру антидепрессанта- и психогенных

антидепрессантов С3435Т гена МОЮ у ми депрессивных

Амитриптилина (АЛСИ Фарма) больных с ХДР, п=107 расстройств

и Флуоксетина (ЗАО принимающих легкой и

«БИОКОМ») с зарубежными амитриптилин и умеренной

аналогами у здоровых флуоксетин у здоровых степени

добровольцев добровольцев тяжести

п=42 п=100- здоровые Флуоксетином

добровольцы, (ЗАО

п=85 - пациенты с ХДР «БИОКОМ»,

Россия)

п=30

4 Исследование фармакокинетики Изучение частот Оценка Оценка

отечественного антидепрессанта распространения аллеля фармакотерапии фармакотерапи

Азафена (ФГУП "ЦХЛС- 1846Л гена СУР2В6 у депрессивных и психогенных

ВНИХФИ") у пациентов с здоровых добровольцев расстройств и эндогенных

депрессивными расстройствами двух этнических групп п=141 депрессивных

легкой и средней степени (русских Московского расстройств

тяжести региона и казахов) Флуоксетином

п=12 п=250 (ФГУП НК

НИХФИ,

Россия)

п=62

Примечание: ОМП - общемедицинская практика, ПП - психиатрическая практика

Таблица 2

Характеристика участников исследований (животных, здоровых добровольцев и пациентов)_

Вид № иссл-я Участ- Общее Возраст Возраст Пол Пол Рост (см) Масса

исследования ники иссл-я кол-во (п) (лет, средний) (лет, границы) женскии мужской тела (кг, средняя)

Фармакокине-тическое 1 (ам/фл) С 12/12 -/- -/- 6 (50%)/ 6 (50%) 6 (50%)/ 6 (50%) - 13,6±2,0/ 14,0±0,6

исследование 1 К 6 - - - 6 (100%) - 2,7±0,23

2 (ам) ЗД 18 38,6±6,1 19-40 10 (55,6%) 8 (44,4%) 171,6±10,9 73,7±1,6

2 (Фл) зд 24 40,5±6,4 19-44 13 (54,2%) 11 (45,8%) 172,5±13,4 74,9±1,7

3 (ам) ЗД 18 36,4±5,6 19-40 11 (61,1%) 7 (38,9%) 173,2±14,5 78,8±3,2

4 (аз) ПДР 12 54,0±9,4 35-65 6 (50%) 6 (50%) 170,7±9,9 71,6±1,8

Фармакогене- 1 (ам) ЗД 47 25,8±3,7 20-35 20 (42,5%) 27 (57,5%) 178,0±15,3 70,7±1,6

тическое 2,3 ЗД 100 33,2±5,3 20-35 52 (52%) 48 (48%) 179,1±15,6 73,8±1,6

исследование 2,3 ПДР 76 41,4±13,7 18-65 68 (89,5%) 8 (10,5%) 171,2±13,0 75,1±3,2

4 ЗД 345 25,0±3,6 18-35 187 (54,2%) 158 (45,8%) 179,1±15,6 73,8±1,6

Клиническое 1 СП 1200 53,1±1,98 18-65 886 (73,8%) 314(26,2%) - -

исследование в 2 СП 248 54,4±2,3 18-65 186 (75,0%) 62 (25,0%) 170,2±9,8 72,4±1,4

ОМП 3 ПДР 107 54,4±2,3 18-65 80 (74,8%) 27 (25,2%) 170,2±12,9 77,8±2,9

4 (аз, ПДР 141 54,4±2,3 18-65 106 (75,2%) 35 (24,8%) 171,2±13,5 74,8±2,2

фл, тн)

Клиническое 1 ПДР 142 42,3±3,6 18-63 106 (74,6%) 36 (25,4%) 173,2±14,5 78,8±3,2

исследование в 2 (ам) ПДР 50 41,5±3,4 24-59 39 (78,0%) 11 (22,0%) 169,2±11,9 75,3±2,6

ПП 3 (фл) ПДР 30 42,4±3,6 18-55 25 (83,3%) 5 (16,7%) 170,2±12,9 79,7±3,8

4 (фл) ПДР 62 43,1±3,9 18-63 42 (67,7%) 20 (32,3%) 172,2±13,9 76,2±3,3

Примечание: С - собаки; К - кролики; ЗД — здоровые добровольцы; ПДР - пациенты с депрессивными расстройствами; аз - азафен; ам - амитриптилин; тн - тианептин; фл - флуоксетин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели в рамках диссертационной работы проведено 5 видов основных исследований: фармакокинетическое, фармакогенетическое, 2 клинических (в ОМП и ПП) и опросное, причем каждое из которых, кроме опросного исследования, включало в себя 4 подисследования. Схема проведения исследований представлена в таблице 1.

Характеристика участников исследования (животных, здоровых добровольцев и пациентов с депрессивными расстройствами) приведена в таблице 2. Включенные в исследование пациенты принимали в течение не менее 8 недель следующие антидепрессанты: амитриптилин 50-150 мг/сутки, флуоксетин 20-80 мг/сутки, азафен 25-75 мг/сутки, тианептин 2537,5 мг/сутки, пароксетин 20-40 мг/сутки, венлафаксин 75-150 мг/сутки, флувоксамин 50-150 мг/сутки, эсциталопрам 10-20 мг/сутки, миртазапин 1545 мг/сутки, кломипрамин 25-150 мг/сутки, милнаципран 25-100 мг/сутки, сертралин 25-150 мг/сутки, дулоксетин 30-60 мг/сутки.

Методы исследования:

1. Определение концентрации амитриптилина, (Ьлуоксетина и азафена в плазме крови проводили методом ВЭЖХ (амитриптилина - с УФ-детектированием, флуоксетина - с масс-спектрофотомстрическим детектированием, азафена - с помощью обращеннофазной ВЭЖХ). Методы определения выбраны на основе анализа данных литературы и с учетом аналитических возможностей лаборатории.

Всего проанализировано 2160 проб плазмы: 744 - у животных и 1416 -у человека, а также 150 фармакокинетических кривых: 54 - у животных и 96 - у человека. Полученные данные распределения исследуемых препаратов в плазме крови животных и человека анализировали с помощью модельно-независимого метода с применением программы M-IND [Агафонов A.A., Пиотровский В.К., 1991] и программы Comstat в версии PHARM 010.1.0.

2. Определение аллельных вариантов CYP2D6 и MDR1 проводили

методом ПЦР-ПДРФ, предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови. Праймеры и рестриктазы для соответствующих локусов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Праймеры и рестриктазы для идентификации полиморфных маркеров

Локус/ Маркер Последовательность праймеров Р-за Примеры продуктов

CYP2D6 С100Т C2D6*10-F1 5 '-CCCCTGGCCGTGATAGTG-3' C2D6*10-R1 5 '-TGGTCGAAGCAGTATGGTGTG-3' HphI 99 п.н. + 20 п.н.

CYP2D6 G1846A C2D6-1F1 5 '-CGGGAGACCAGGGGGAGCATAGG-3' C2D61-R1 5 '-GACCGTTGGGGCGAAAGGGGGGTC-3' PspN 41 99 п.н. + 20 п.н.

С3435Т MDRlfor 5 '-GATGGCAAAGAAATAAAGCGACTG-3' MDRlrev 5 '-ACCAGCCCCTTATAAATCAAACTA-3' Mbol 147 п.н. + 133 п.н.

Примечание: п.н. - пар нуклеотидов

3. Клинические методы: Для скрининга по выявлению риска развития депрессивных расстройств использовалась разработанная профессором Красновым В.Н. анкета-опросник (Методические рекомендации №2000/107, 2000г.). Верификация диагноза осуществлялась согласно диагностическим критериям МКБ-10.

Кроме того, использовались другие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (количество респондеров по шкале CGI); степень редукции симптомов депрессии по оценочной шкале для депрессий Монтгомери-Асберга и шкале депрессии Гамильтона; сроки наступления положительного терапевтического эффекта; доза препарата, приведшая к улучшению; общая частота и выраженность побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления.

4. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы "InStat" для персонального компьютера. Провели

корреляционный анализ (оценку регрессионной зависимости) средних значений концентрации исследуемых препаратов в плазме крови животных и человека. Также проведен корреляционный анализ таблиц сопряженности для непараметрических параметров с расчетом х2-Чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного (РРУ) и отрицательного (КРУ) результатов рассчитывали по общепринятым формулам. Различия считали статистическая значимыми при р<0,05.

Проведение исследований одобрено Локальным этическим комитетом при ГКБ №23 им. «Медсангруд» г. Москвы и Межвузовским Комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка необходимости проведения образовательной программы по депрессиям в общемедицинской практике

Для определения исходных знаний врачей по проблеме эпидемиологии, диагностики и терапии депрессий в общемедицинской практике нами проведено анонимное анкетирование врачей различных специальностей терапевтического профиля. Результаты анкетирования врачей соматических стационаров (СС) и врачей диспансеров, т.е. поликлиник общемедицинского профиля (Д), представлены в таблице 4.

Среди известных антидепрессантов амитриптилин указали 80,5% врачей СС и 58,3% врачей Д. Только врачи СС знакомы с азафеном - 10%, амизилом - 30%, мапротилином (лудиомил) - 15%, пиразидолом - 5%, метралиндолом (инказан) - 5%, ниаламидом (нуредал) - 5%, тримипрамином (герфонал) - 5%. Тианептин (коаксил) назвали 35% врачей СС и 50% врачей Д, а сертралин (золофт) - 5% врачей соматического стационара и 16,7% врачей диспансера. Имипрамин (мелипрамин) указали 5% врачей СС и 8,3% врачей Д. Такие антидепрессанты как моклобемид (аурорикс), флуоксетин

(прозак) и кломипрамин (анафранил) знают 8% врачей диспансера. Практически все врачи хорошо знают торговые названия препаратов, а не генерические (МНН). Таким образом, врачи соматических стационаров имеют более высокий уровень представления о терапии депрессий, но хуже представляют заболеваемость в различных контингентах населения.

Таблица 4

Анализ данных анонимного анкетирования участников тематических научно-практических конференций, проходивших в Сибирском и Центральном регионах РФ в 1998, 2004-2008 гг. и посвященных проблемам депрессии.

Оцениваемый признак СС (п=257) % Д (п=192) %

1 2 3

Общая частота депрессии - правильная оценка - 17

Не правильно оценивают частоту развития депрессии в общей популяции 20 17

Утверждение, что 10% обратившихся в поликлинику страдают депрессией - правильная оценка 35 53

Утверждение, что среди пациентов ОМП 22-33% страдают депрессией и им требуется лечение антидепрессантами - правильная оценка 25 25

Не правильно оценивают заболеваемость депрессией в ОМП 50 41

Утверждение, что 50% пациентов, страдающих депрессией, обращаются и лечатся у врачей ОМП 16,7

Имеют опыт назначения антидепрессантов 80 50

В качестве известного антидепрессанта назвали амитриптилин - правильная оценка 80,5 58,3

Не знают антидепрессантов 10 16,7

Среди антидепрессантов назвали транквилизаторы 5 41,7

Среди антидепрессантов назвали нейролептики 5 25

Среди антидепрессантов назвали антиконвульсанты 5 -

Всего из названных ЛС не относились к классу антидепрессантов 10 66,7

Имеют правильное представление о средней продолжительности лечения антидепрессантами 5 33,3

Анализ причин, затрудняющих назначение антидепрессантов, показал,

что врачей СС и Д больше всего беспокоит проблема незнания особенностей

терапии антидепрессантами (70 и 66,7% соответственно), а не страх перед побочными эффектами этих препаратов (45,5 и 33,3% соответственно) или трудности диагностики депрессии (40 и 58,3% соответственно).

Самым положительным результатом проведенного опроса специалистов следует считать тот факт, что 75% врачей скринированных коллективов считают «очень важным» и 25% «важным» проведение образовательной программы по распознаванию и терапии депрессии в общемедицинской практике.

Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что необходимость проведения данной образовательной программы признана врачами непсихиатрического профиля в 100% случаев и доказана. Недостаточный уровень знаний о распространенности депрессии, очевидно, обуславливает низкий уровень ее распознавания, особенно в профильных отделениях соматического стационара. В тоже время оказалось, что врачи СС более осведомлены в вопросах терапии (исключая вопросы длительности лечения), в отличие от врачей диспансерной службы.

Оценка распространенности депрессивных расстройств в общемедицинской практике

Для оценки распространенности депрессии в ОМП провели скрининг-анкетирование 1 200 пациентов, обратившихся за стационарной помощью в ГКБ №23 им. «Медсантруд» г.Москвы в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 53,1±1,98 лет). В результате риск депрессивных расстройств выявлен у 608 (50,7%) пациентов с преобладанием в возрастной группе 31-50 лет (54,3%), причем чаще - среди пациентов с болезнями органов дыхания (БОД) - 37,3%, органов кровообращения (БОК) - 22,0%, костно-мышечной системы (БКМС) - 18,6%, болезней органов пищеварения (БОП) - 8,6% и прочих болезней (преимущественно сахарный диабет и инфекции мочевыводящих путей) - 21,2%. Риск развития депрессивных расстройств при всех изученных соматических заболеваниях, кроме болезней ЖКТ, нарастал с увеличением

возраста пациента и достигал максимума в 51-65 лет.

Общая частота выявления депрессивных расстройств в ОМП с учетом того, что практически каждый шестой пациент отказался от консультации психиатра, составила 54,5% (п=248), и в 16,3% случаев (п=74) выявлены другие психические расстройства, коморбидные с депрессией, что согласуется с данными некоторых авторов об их широком распространении в общемедицинской практике [Смулевич А.Б., Сыркин A.JI., 2005]. При анализе структуры общетерапевтической заболеваемости у пациентов с установленными депрессивными расстройствами выявлены следующие особенности: преобладали пациенты с БОК (33,1%) и БКМС (29,0%), в меньшем проценте случаев регистрировались БОД (15,7%), БОП (12,5%) и прочие соматические заболевания (9,7%). Причем количество пациентов с сочетанием соматической и депрессивной патологии также преобладало в возрастной группе 51-65 лет.

В структуре диагностических категорий МКБ-10 (таблица 5) подавляющее большинство депрессий мы рассматривали в рамках нарушений адаптации, вызванных довольно тяжелым соматическим заболеванием. Определялась четкая временная связь между началом заболевания или серьезным его обострением и возникновением депрессии с чувством неспособности справиться с возникшей ситуацией (47,0% случаев). Несмотря на обнаруженные некоторые особенности депрессий у различных групп соматических больных, в целом при депрессивных расстройствах любой квалификационной категории МКБ-10 больше общих черт, чем различий.

Вне зависимости от диагностических категорий МКБ-10 все пациенты были разделены нами по наличию двух психопатологических рядов -позитивной и негативной аффективности, которую можно соотнести с современной моделью позитивной и негативной шизофрении [Andreasen N., 1979; Crow Т., 1980; Мосолов С.Н., 2001; Смулевич А.Б., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин A.JI., 2005]. В исследуемой выборке позитивная аффективность

в целом была отмечена у 166 (67%) пациентов, а негативная - 136 (54,8%) у пациентов соматического профиля. Отмечено некоторое преобладание позитивной эффективности у соматических больных, что закономерно связано с преобладанием депрессивных реакций в рамках расстройств адаптации, возникающих на фоне умеренно выраженного астенического симптомокомплекса с преобладанием тревоги, сопровождающейся самыми разнообразными вегетативными проявлениями.

Таблица 5

Диагностические категории депрессивных расстройств

у пациентов, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10 шифр п %

Расстройство адаптации: смешанная тревожная-депрессивная реакция р 43.22 62 25,0

Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция Р 43.21 55 22,2

Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами Б 32.11 42 17,0

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство Б 41.2 36 14,5

Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами Р 32.01 24 9,7

Органическое непсихотическое депрессивное расстройство Р 06.36 7 2,8

Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами Р 33.11 10 4,0

Другие реакции на тяжелый стресс Р 43.8 12 4,8

Всего 248 100

Оценка терапевтических подходов к депрессивным расстройствам в общемедицинской (ОМП) и психиатрической практике (ПП)

Для определения сходств и различий в терапевтических подходах к депрессивным расстройствам в ОМП и ПП в первую очередь нами был проведен анализ отказов от терапии антидепрессантами. Обнаружено, что из 248 пациентов ОМП от лечения отказались 107 (43,1%), в числе которых

наиболее часто встречались пациенты с легким депрессивным эпизодом (83,3%) и с явной недооценкой необходимости приема антидепрессантов. Также был выявлен высокий процент (75%) отказов при «ипохондрии здоровья» (F 43.8), что объясняется двойственным отношением к болезни: с одной стороны, больные признавали нездоровье и апеллировали к врачам за помощью, а с другой - фиксировали с негативной окраской малейшие изменения в своем состоянии в ответ на прием любых JIC. Наименьший процент отказов (10%) наблюдался при рекуррентном депрессивном расстройстве (F 33.11), так как пациенты по прежнему опыту знали, что лечение антидепрессантами облегчит и психическое и соматическое состояние.

Из 107 пациентов ОМП, отказавшихся от терапии антидепрессантами 29 чел. (27,1%) имели БОК, 26 чел. (24,3%) - БКМС, 22 чел. (20,6%) - БОД, 10 чел. (9,3%) - БОП и 20 чел. (18,7%) - прочие соматические заболевания. Из 141 пациента ОМП, согласившегося на лечение, полностью прошли курс лечения 128, прекратили терапию из-за HJIP 13 (9,2%).

В отличие от ОМП в ПП отказов от терапии антидепрессантами не наблюдалось. Анализ переносимости тимоаналептической терапии показал, что лучше терапию антидепрессантами переносят пациенты психиатрических клиник.

Далее нами была оценена фармакотерапия антидепрессантами. В целом терапия изучаемыми антидепрессантами (амитриптилин, флуоксетин, тианептин, азафен) в ОМП и ПП не различалась, а именно была высоко эффективной (в 81,6% и 90,3% случаев соответственно) и достаточно безопасной (в 56,7% и 51,1% случаев соответственно). При этом следует заметить, что средние суточные дозы антидепрессантов, применяемых при легких и среднетяжелых депрессивных расстройствах достоверно различались по сравнению с тяжелыми депрессиями (амитриптилин 67,06±13,12 и 133,2±25,18 мг/сутки соответственно, р<0,001; флуоксетин 30,59±14,35 и 56,47±17,66 мг/сутки соответственно, р<0,001; азафен 25 и

65,б2±12,5 мг/сутки соответственно, р<0,001), причем тианептин применялся только при легких и среднетяжелых депрессиях. Также нами выявлено, что 80% НЛР, выявленных в ПП носили дозозависимый характер, а 23,4% пациентов давали НЛР на дозах, не достигших средне-терапевтического уровня, что согласуется с данными литературы [Балашов A.M., 2006]. У 9,7% пациентов ПП не был достигнут тимоаналептичеекий эффект на средне-терапевтических дозах.

Таким образом, при отсутствии различий в общей частоте встречаемости НЛР в ОМП и ПП нами обнаружены существенные особенности в проявлениях НЛР (увеличение доли адреноблокирующих и холинолитических эффектов), носящие явный дозозависимый характер и соответственно зависящие от уровня концентрации антидепрессанта в плазме крови.

Изучение влияния полиморфизма гена CYP2D6 изофермента CYP2D6 на фармакокинетику амитриптилина

Для поиска причин, способствующих изменению уровня концентрации антидепрессантов в плазме крови, нами было изучено влияние полиморфизма гена CYP2D6 на активность CYP2D6, оцененную по фармакокинетике трициклического антидепрессанта амитриптилина, у здоровых добровольцев. Известно, что CYP2D6 является основным ферментом биотрансформации амитрипилина. Однако, незначительная часть амитриптилина метаболизируется и другими изоферментами цитохрома Р-450 (CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4) до неактивных метаболитов [Olesen O.V. и соавт., 1997]. Одним из основных путей биотрансформации амитриптилина является его окисление до неактивного метаболита 10-гидроксиамитриптилина именно под действием CYP2D6. Кроме того, амитриптилин метаболизируется под действием CYP2D6 до активного метаболита нортриптилина, который, в свою очередь, превращается в 10-гидроксинортриптилин главным образом под действием CYP2D6, и, в меньшей степени, под действием CYP2C19 и

СУРЗА4 [СоиНя Я, Т. и со авт. 1997, СЬаЬгаташ Р. и со авт. 1997].

С этих позиций, выявленные нами различия в фармакокинстике амитрщгпшина у лиц с генотипом СУР206* ¡/* I и у носителей аллельного варианта СУР206Щ (генотипы СУР206*1/*4 и СУР206*4/*4) выглядят вполне закономерно. Нами показано, что у носителей аллельного варианта СУР2В6*4 (лица с генотипами СУР2В6*1/Ч и СУР2Р6*4/*4, п=10) по сравнению с лицами^ не несущими данный аллельный вариант (лица с генотипом СУР2П6*1/*1, П=37) отмечаются более высокие значения лис, Ста* и Тти (553±43 нг*ч/мл уэ 3б4± 130 кг*ч/мл р=0,05, 33,4±6,0 нг/мл у.ч 1 б,8±6,5 нг/мл, р<0,05, б,6±1,3 ч уч 3,5±1,8 ч, р<0,05).

ДиС(0-МХт*-Лг)

С^ЭК (нг/мл)

0,(11)

г ггах (ч)

1И(ч)

Рисунок 1. Фармакокинетические параметры амитриптилина у добровольцев из группы добровольцев с генотипом СУР206*1/*1 и объединенной группы добровольцев с генотипами СУР2йб*1/*4 и СУР206*4/*4.

Причины этих различий, по-видимому, можно объяснить именно

генетически детерминированным уменьшением скорости биотрансформации амитриптилина под действием СУР20б, активность которого снижена у носителей аллельного варианта СУР2й6*4. Подтвердить это предположение можно, сопоставив фармакокинетику ЛС, являющегося специфическим субстратом данного изофермента и его метаболита у лиц, несущих аллельный вариант СУР2йв*4, и не несущих таковой (рисунок 1).

Таким образом, выявленные достоверные различия в таких фармакокинетических показателях как АиС, Стах и Ттм, подтверждают выдвинутое нами предположение о снижении скорости биотрансформации амитриптилина у носителей аллельного варианта СУР2И6*4, в связи с чем мы рекомендуем либо снижать дозу амитриплинина в 2 раза либо переходить на антидепрессант, не метаболизирующийся изоферментом СУР2Б6.

В литературе также встречаются данные [Сычев Д.А., 2006], показывающие зависимость фармакокинетики, например, фексофенадина -специфического субстрата гликопротеина-Р, от носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МОП!. Так было показано, что у носителей генотипа ТТ (п=6) по полиморфному маркеру С3435Т гена МВШ, по сравнению с лицами с генотипами СТ (п=6) и СС (п=8), отмечается более высокие значения Стах (994±94 уэ 819±108, р<0,05 и 994±94 уб 573±122, р<0,05), АиС фексофенадина (5983±574 ув 4960±695, р<0,05 и 5983±574 уэ 3408±727, р<0,05, соответственно), что свидетельствует о низкой активности гликопротеина-Р. При этом, по мнению многих авторов, у лиц с генотипом ТТ имеется не столько низкая активность самого гликопротеина-Р, сколько снижение экспрессии гена МОШ, кодирующего данный транспортер, в кишечнике [НоГйпеуег и соавт. 2000], в почках [81е§зтапс1 и соавт. 2002], и, возможно в печени. Следствием чего, является снижение количества гликопротеина-Р у лиц с генотипом ТТ, и как результат - более полное всасывание и замедление выведения ЛС-субстратов гликопротеина-Р. Кроме того, автор указывает, что появление сонливости на фексофенадин в дозе 180 мг в группе здоровых лиц с генотипом ТТ достоверно выше, чем у лиц с

генотипом СТ и СС (67% уб 14%, р=0,037). Автор объясняет данный феномен двумя факторами: более высокими концентрациями фексофенадина в плазме крови у лиц с генотипом ТТ и в частности Сшах либо повышением проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) вследствие снижения экспрессии гена МБШ, приводящего к снижению количества гликопротеина-Р в эндотелиоцитах ГЭБ, у лиц с генотипом ТТ.

На основании результатов данного исследования нами сделано предположение о том, что у пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена АЮШ возможно проявление НЛР на ЛС, являющиеся субстратами гликопротеина-Р, или НЛР которых связаны с их проникновением через гистогематические барьеры. В том случае, если ЛС, являющееся субстратом гликопротеина-Р, имеет узкую терапевтическую широту, то низкая активность и/или экспрессия гликопротеина-Р у носителей генотипа ТТ гена МОШ должна иметь клинические последствия, в виде высокого риска развития НЛР у пациентов, принимающих данное ЛС, что также требует либо снижение его дозы в 2 раза либо замены на другой антидепрессант, не являющийся субстратом гликопротеина-Р.

Для оценки гипотезы о существовании взаимосвязей между носительством аллельного варианта гена СУР2И6*4 изофермента СУР2Б6 или генотипа ТТ гена МОШ и развитием НЛР на антидепрессанты нами было проведено следующее исследование.

Оценка роли полиморфизма генов СУРЮб и МВШ в развитии НЛР, выявляемых в психиатрической практике

Для выявления взаимосвязи носительства аллельного варианта СУР206*4 с развитием НЛР при применении антидепрессантов было отобрано 78 пациентов с хроническими депрессивными расстройствами, 70 женщин (89,7%) и 8 мужчин (10,3%), средний возраст которых составил 41,4±13,7 лет. Длительность применения антидепрессантов - от 7 дней до 2 месяцев. Из 69 пациентов 31 чел. (44,9%) принимали пароксетин, 13 чел. (18,8%) -

венлафаксин, В чел. (11,6%) - амитриптилин, 7 чел. (10,1%) - тианептин, 4 чел. (5,8%) - флувоксамин, по 3 чел. (по 4,3%) - циталопрам и миртазапин. Все пациенты были рандомизированы на две группы: с наличием выраженных НЛР (НЛР +) и без выраженных НЛР (НЛР-). В первую группу (НЛР +) вошли 27 пациентов (39,1%), а во вторую (НЛР-) - 42 пациента (60,9%). Обе группы статистически значимо не различались между собой по демографическим и клиническим показателям. Всем пациентам было проведено фармакогенетическое тестирование по СУР2Б6, что выявило наличие статистически достоверной корреляции между носительством аллельного варианта СУР20б*4 (гетеро- и гомозиготы оценивались совместно) и наличием выраженных НЛР у пациентов с ХДР, принимающих антидепрессанты: х2=5,039, р=0,0248, чувствительность 16%, специфичность 56%, РРУ=36%, ИРУ=30%, 011=0,25 при 95% С1: 0,08227-0,7597 (таблица 6).

Для выявления взаимосвязи носительства аллельного варианта ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МВЯ1, кодирующего гликопротеин-Р, с развитием НЛР при применении антидепрессантов было отобрано 85 пациентов с хроническими депрессивными расстройствами, 76 женщин (89,4%) и 9 мужчин (10,6%), средний возраст которых составил 41,5±13,2 лет. Длительность применения антидепрессантов - от 7 дней до 2 месяцев. Из 76 пациентов 33 чел. (43,4%) принимали пароксетин, 15 чел. (19,7%) -венлафаксин, по 8 чел. (по 10,5%) - амитриптилин, тианептин, по 3 чел. (по 3,9%) - циталопрам, миртазапин, кломипрамин, милнаципран. Все пациенты были рандомизированы на две группы: с наличием выраженных НЛР и без выраженных НЛР. В первую группу (НЛР +) вошли 35 пациентов (46,1%), а во вторую (НЛР -) - 41 пациента (53,9%). Обе группы статистически значимо не различались между собой по демографическим и клиническим показателям. Всем пациентам было проведено фармакогенетическое тестирование по полиморфному маркеру С3435Т гена МВШ, что выявило наличие статистически достоверной корреляции между носительством генотипа ТТ и наличием выраженных НЛР у пациентов с ХДР,

принимающих антидепрессанты: у?=3,979, р=0,0461 против объединенной группы генотипов СС и СТ (таблица 6). Таким образом, нами обнаружена взаимосвязь генотипа 343 5ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МОЮ с развитием НЛР при применении антидепрессантов, при этом чувствительность 17%, специфичность 58%, РРУ=47%, М>У=24%, (Ж=0,293 при 95% С1: 0,09910-0,8664.

Таблица 6

Частота встречаемости аллельных вариантов и генотипов СУР2И6* и полиморфного маркера С3435Т гена МЛЫ у больных с ХДР, получающих

антидепрессанты, в группе (НЛР +) и группе сравнения (НЛР -)

Генотипы СУР2Б6* (п=69) Генотипы С3435Т гена МОЯ! (п=76)

(СУР2Вб*1/Г) ОА (СУР206*1/4) АА (|СУР2И6*4/4) СС СТ ТТ

НЛР- 35 4 3 15 28 9

НЛР + 15 9 3 2 12 10

Всего 50 13 6 17 40 19

Таким образом, нами выявлено два достоверных фактора риска развития выраженных НЛР при применении антидепрессантов - это носительство аллельного варианта СУР2Иб*4 изофермента СУР2Ц6 и наличие генотипа ТТ гена МОК! гликопротеина -Р у больных, принимающих антидепрессанты. По-видимому, у носителей аллельного варианта СУР2В6*4 имеется генетически детерминированное снижение активности изофермента СУР2Б6, в результате чего снижается скорость биотрансформации антидепрессантов, в метаболизме которых принимает участие данный изофермент, и повышается уровень концентрации препаратов в плазме крови. Также, по-видимому, у пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МОЯ1 возможно проявление НЛР на ЛС, являющиеся субстратами гликопротеина-Р, или НЛР которых связаны с их проникновением через гистогематические барьеры и увеличением уровня концентрации ЛС в

плазме крови. В связи с тем, что практически все антидепрессанты обладают в той или иной степени адреноблокирующими и холиноблокирующими свойствами, то при повышении уровня концентрации в плазме крови эти свойства могут проявлять чрезмерную выраженность. Можно предположить, что для снижения риска развития выраженных НЛР при применении антидепрессантов необходимо проводить генотипирование по аллельному варианту СУР2Ю6*4 изофермента СУР2В6 и по генотипу ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МИШ гликопротеина-Р для персонализированного выбора тимоаналептика (назначить препарат, не метаболизирующийся СУР2Эб или не являющийся субстратом гликопротеина-Р, либо в 2 раза снизить дозу того же препарата).

Изучение взаимосвязей между носительством аллельных вариантов генов СУР2В6 и МИШ и наличием хронического депрессивного расстройства

Предложенные алгоритмы выбора и режимов дозирования антидепрессантов в зависимости от результатов фармакогенетических исследований системы биотрансформации и транспортеров необходимо использовать у всех больных, которым показан прием ЛС данной группы. Причем, наиболее часто эти алгоритмы будут применяться у больных с ХДР: либо резистентных к проводимой тимоаналептической терапии, либо с ранним развитием НЛР (на дозах, ниже средне-терапевтических). Очевидно, что подобный фармакогенетический подход целесообразно внедрять в клиническую практику, если аллельные варианты изучаемых генов часто встречаются в популяции, поэтому необходимо проводить популяционные исследования изучения частот аллелей и генотипов по данным аллельным вариантам. Однако, в связи с тем, что популяционные исследования проводятся на практически здоровых лицах, то для того чтобы переносить результаты подобных исследований на больных, необходимо изучить взаимосвязи между носительством аллельных вариантов генов СУРЮб и

МОШ и наличием хронического депрессивного расстройства. Нами были получены следующие результаты:

• у пациентов с ХДР, по сравнению со здоровыми добровольцами, нет достоверных различий (р=0,98) в частотах аллелей СУР2В6*4 и генотипов СУР2В6*1/*1, СУР2В6*1/*4, СУР2Б6*4/*4 (таблица 7);

• у пациентов с ХДР, по сравнению со здоровыми добровольцами, нет достоверных различий (р=0,985) в частотах аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МОЯ! (таблица 8).

Таким образом, обнаруженные недостоверные различия (р=0,98 и р=0,985 соответственно) свидетельствуют, что не существует взаимосвязей между носительством аллельных вариантов генов СУРЮб и МйК1 и наличием ХДР. Следовательно, данные о частотах аллелей и генотипов по аллельным вариантам СУР2В6*4 и полиморфному маркеру С3435Т гена МВШ, полученные на практически здоровых людях, можно переносить на пациентов с ХДР.

Таблица 7

Частоты генотипов по СУР206 в группах пациентов с ХДР и здоровых добровольцев

Генотип Пациенты n=78 (100%) Здоровые добровольцы п=100 (100%)

CYP2D6*1/*1 57 (73,1%) 71 (71%)

CYP2D6*l/*4 15(19,2%) 27 (27%)

CYP2D6*4/*4 6 (7,7%) 2 (2%)

Таблица 8

Частоты генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МОЯ! в группах пациентов с ХДР и здоровых добровольцев

Генотип Пациенты п=85 (100%) Здоровые добровольцы п=100 (100%)

СС 19(22,4%) 20 (20,0%)

CT 45 (52,9%) 52 (52,0%)

TT 21 (24,7%) 28 (28,0%)

Изучение частот аллелей и генотипов по аллельньш вариантам генов CYP2D6 и MDR1 у здоровых лиц в различных этнических группах

Известно, что частоты аллелей и генотипов по аплельным вариантам генов CYP2D6 и MDR1 значительно различаются в различных этнических группах, особенно принадлежащих к разным расам [Masimirembwa С. и соавт. 1996, Wennerholm А. и соавт. 2001, Gaedigk А и соавт.], и даже в одних и тех же этнических группах, проживающих на разных территориях [Yokota H. и соавт., 1993, Wang SL и соавт., 1993, Kim RB и соавт. 2001, Ozawa S и соавт. 2004].

Нами проведено исследование, целью которого являлось определение частоты встречаемости различных аллелей и генотипов по CYP2D6, генетически детерминирующих активность данного изофермента, в различных этнических популяциях для возможного прогнозирования фармакологического ответа на JIC, в метаболизме которых принимает участие данный изофермент. Всего было генотипировано 250 человек, из которых по этнической принадлежности 100 чел. (40%) - русские Московского региона и 150 человек (60%) - казахи. Нами выявлялось 2 аллеля CYP2D6 - 1846А и 1846G («дикий»), которые имеют существенные различия частотного распределения в зависимости от принадлежности к той или иной этнической группе. Например, у русских Московского региона аллель 1846А выявлен в 29% случаев соответственно и встречается значительно чаще, чем у казахов, у которых он определен лишь в 8% случаев. Частота встречаемости «дикого» аллеля гена изофермента CYP2D6 была выявлена в 71% и 92% случаев соответственно.

Затем нами были определены генотипы изофермента CYP2D6 в изучаемых этнических группах. Генотип 1846GG (CYP2D6*1/1), который в большей мере характеризует «экстенсивных» метаболизаторов (ЕМ) с нормальной скоростью метаболизма, в исследуемых этнических группах обнаружен в подавляющем большинстве случаев - у 83,6% (209 человек). Лица с генотипом 1846АА (CYP2D6*4/4), как правило, фенотипически

относящиеся к «медленным» метаболизаторам (РМ), составили лишь 2% (5 человек). Выявлено, что лица с генотипом 1846вА (СУР206*1/4), как правило, относящиеся к «промежуточным» метаболизаторам (1М) и по активности занимающие промежуточное положение между РМ и ЕМ, составили 14,4% (36 человек). Таким образом, у русских Московского региона частота встречаемости генотипа «медленных» метаболизаторов выше, чем в целом у европеоидной расы (29% Ув 7%), а у казахов данный показатель превышает аналогичный показатель среди монголоидной расы (23%) в 2,6 раза и фактически соответствует данным по европеоидам.

По результатам данного генетического тестирования с выявленным статистически достоверным показателем (х2=19,167, р<0,0001, чувствительность 71%, специфичность 7%, РРУ=34%, №У=28%, 011=0,1952 при 95%С1 0,0921-0,4135) можно предсказать, что у 29% русских Московского региона и 8% казахов, имеющих генотип 1846АА (СУР2Вб*4/4) или генотип 18460А (СУР2В6*1/4), проявятся НЛР на ЛС, в метаболизме которых участвует изофермент СУ?2В6, при их применении в средне-терапевтических дозах. А лица с генотипом 184600 (СУР2В6*1/1) скорей всего ответят на фармакотерапию средними терапевтическими дозами адекватно, как лица с нормальной скоростью метаболизма ЛС, подвергающихся биотрансформации изоферментом СУР206.

Ранее в литературе [Сычев Д.А., 2006] были сопоставлены данные о частоте встречаемости генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МВЯ1 у здоровых лиц - русских Московского региона и этнических казахов, не выявившие достоверных статистических различий.

Можно предположить, что результаты исследования частот и генотипов по аллельным вариантам генов СУР2В6 и МВК1, выполненные в двух этнических группах (русские Московского региона и казахи), правомочно переносить на представителей данных групп, которые постоянно проживают на территории Московского региона. Это положение

следует использовать при решении вопроса о целесообразности внедрения в клиническую практику фармакогснстических исследований CYP2D6 и гликопротеина-Р для выбора режима дозирования антидепрессантов в многонациональных популяциях таких мегаполисов как город Москва.

Доказав влияние генетически детерминированной активности фермента биотрансформации CYP2D6 на повышение уровня амитриптилина в плазме крови (Cmax, AUC, Тшах), мы решили подтвердить роль ферментов метаболизма путем сравнения экспериментальной и клинической фармакокинетики амитриптилина, флуоксетина и азафена. При этом выбор вида животных мы основывали на сходстве изоферментов цитохромной системы Р-450, полученном из литературных источников [Ларина С.Н., Чебышев Н.В., 2007] и сопоставляли с изоферментом, играющим ключевую роль в биотрансформации изучаемого антидепрессанта.

Экспериментальная и клиническая фармакокинетика амитриптилина, флуоксетина и азафена: сравнительный анализ

Динамика усредненных концентраций амитриптилина и флуоксетина в плазме крови собак и практически здоровых лиц после однократного введения внутрь таблеток амитриптилина в дозе 50 мг и флуоксетина в дозе 40 мг, а также азафена в плазме крови кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами после однократного введения внутрь таблеток в дозе 150 мг (кроликам) и 25 мг (пациентам), представлена на рисунке 2 (а, Ь, с).

Из представленных данных видно, что уровни амитриптилина, флуоксетина и азафена в плазме животных и человека резко различаются: в плазме животных регистрировались значительно более высокие концентрации исследуемых антидепрессантов. Фармакокинетические кривые всех изученных препаратов идентичны как у животных, так и у человека.

л \ —Тест -собаки -«—Референс - собаки ■ • * ■ ■ Тест - добровольцы * Референс- добровольцы

1 \

I V* 1 V

NN н, ^^

'..............~..........

Время, ч

Время, ч

Рисунок 2.

Усредненные фармакокинети-ческие кривые препаратов:

a)амитриптилина у собак и здоровых добровольцев(Тест-амитриптилин; Референс-амитриптилин никомед);

b) флуоксетина у собак и здоровых добровольцев(Тест -флуоксетин; Референс - прозак);

c) азафена: у кроликов и пациентов с депрессиями легкой и средней степени тяжести.

*л —«— Тест -собаки —»—Референс - собаки - * Тест - добровольцы

* хч - • х - Референс - добровольцы

/Л *■,

Гчн

I ^л

I " '

О 5 10 15 20 25 30 35 40

Время, ч

—•— Тест- собаки

Референс - собаки

* • 4 \ • • * ■ • Тест - добровольцы

* Референс - добровольцы

1%

V""-............_

О 20 40 ео 80 100 120 140 160

Время, ч

Рисунок 3.

Нормированные фармакокинетиче-ские кривые препаратов

a) амитрнптилина у собак и здоровых добровольцев (Тест -

амитриптилин; Референс-амитриптилин никомед);

b) флуоксетина у собак и здоровых добровольцев (Тест - флуоксетин; Референс - прозак);

c) азафена: кроликов и пациентов■ депрессиям и средней с тяжести.

Имел место умеренный разброс индивидуальных значений концентрации амитриптилина и флуоксетина в плазме собак (С.V.=32-77% и С.V =15-63% соответственно) и добровольцев (С.У.=42-78% и С.У.=26-68% соответственно), но для флуоксетина за исключением временных точек 1 и 72-144 часа, где коэффициент вариации был значительно выше (106-193%) из-за того, что в этих временных интервалах препарат обнаруживался в плазме не у всех добровольцев.

Для азафена также выявлен умеренный индивидуальный разброс значений концентрации в плазме кроликов (С.У.=14-46%). У пациентов коэффициент вариации составил 41-69%, за исключением временных точек 0,5 и 12 ч, где разброс был значительно выше (108-117%) из-за того, что азафен обнаруживался в плазме крови не у всех пациентов. В пробах плазмы крови, отобранных через 24 ч после приема препарата, азафен не был обнаружен.

Динамика нормированных фармакокинетических кривых исследуемых антидепрессантов: амитриптилина, флуоксетина и азафена, представлена на рисунке 3 (а, Ь, с).

Профили усредненных нормированных фармакокинетических кривых препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена идентичны у животных и человека, а для флуоксетина на стадии всасывания нормированные кривые практически совпадают. Уровни амитриптилина и азафена в плазме человека значительно выше, чем у животных.

Проведенный корреляционный анализ, графически представленный на рисунке 4, выявил прямую линейную корреляционную связь между значениями концентрации амитриптилина (г=0,6831, р<0,006, п=16) и флуоксетина (г=0,9587, р<0,001, п=22) в плазме собак и добровольцев, которая позволяет прогнозировать уровни концентрации амитриптилина и флуоксетина в плазме человека на этапе доклинических исследований фармакокинетики. Между значениями концентрации азафена в плазме кроликов и больных с депрессивными расстройствами выявлена линейная

корреляционная связь средних размеров (г=0,463, п=7), которая статистически недостоверна. При этом обращает на себя внимание тот факт, что точки 0,5 и 1 ч резко отличаются от тенденции, наблюдающейся в интервале времени 2-8 ч, что возможно объясняется замедлением всасывания, обусловленным возрастом пациентов (старше 50 лет). Таким образом, при исключении этих точек корреляционная зависимость между усредненными значениями концентрации азафена в плазме кроликов и пациентов также является статистически достоверной и сильной (1=0,9857, р<0,005, п=5).

50 45

с 3

ж 40

и

£35

I 30 X

Я 25 с

™ 20

з

2_15 1.0

о

О 200 -100 600 800 1000 1200 1400 1600

Концентрации в плазме животных, нг/мл

♦

♦ Флуоксетин • Амитриптилин А Азафен

X Азафен (0,5; 1ч) -Линейный (Флуоксетин) - - Линейный (Азафен)

— Линейный (Амитриптилин)

Рисунок 4. Графики регрессионной зависимости концентрации амитриптилина, флуоксетина и азафена в плазме крови животных и человека.

На рисунке 5 приведена сравнительная фармакокинетика препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена у человека (в Д% по отношению к животным), свидетельствующая о видовых различиях в фармакокинетических процессах, но для изученных препаратов имеют место общие закономерности.

Фармакокинетические параметры препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена

Таблица 9

Амитриптилин Никомед Амитриптилин Прозак Флуоксетин Азафен

Параметры Собаки (п=12) 50 мг ■ л --ч И оо о 1 и Я 1 2 Собаки (п=12) 50 мг ■ Л N о сч и га II 2 Собаки (п=12) 40 мг ■ л ^ О N Ь « 1 2 Собаки (п=12) 40 мг Л С! оо О '-1 и о & 2 я « ^ Ь Я ЧО 2 2 Ё N Ь щ 1—1 2

& 3 ^ « а- ^ 2 ^ »о 3 о й-« а о, « 5 и. £ с

1 2 3 4 5 6 1 8 9 10 11

Сшах, НГ/МЛ 149,7 40,3 126,1 40,4 309 49 273 45 1820 24,5

±17,0 ±4,6 ±8,6 ±4,0 ±20 ±2 * ±15 ±2 * ±112 ±2,9

С /Г) 41,1 59,4 34,6 59,6 103 92 91 84 33,39 70,17

±4,7 ±6,8 ±2,4 ±5,9 ±7 ±4 ±5 ±4 ±2,02 ±8,31

АиС0.„, 1345,1 660,5 1157,8 701,9 9068 1997 8478 1815 3460 136,1

нг-ч/мл ±171,2 ±74,1 ±161,4 ±94,6 ±731 ±407 * ±645 ±259 * ±271 ±15,4

АиСо-оЛ) 369,5 974,2 318,1 1035,3 3023 3734 2826 3399 63,49 389,79

±47,0 ±109,3 ±44,3 ±139,5 ±312 ±762 ±215 ±485 ±4,97 ±44,11

Ттах> Ч 1,9 3,7 1,9 3,7 6,0 6,1 6,4 5,9 0,9 1,7

±0,2 ±0,4 ±0,2 ±0,4 ±0,2 ±0,3 ±0,3 ±0,3 ±0,1 ±0,2

Сщах^ АиСо-оо, 0,168 0,063 0,169 0,065 0,036 0,032 0,037 0,031 0,415 0,184

1 /ч ±0,019 ±0,004 ±0,020 ±0,005 ±0,002 ±0,002 ±0,002 ±0,003 ±0,02 ±0,02

У2, л/кг 34,4 20,4 40,2 20,3 8,6 15,4 8,3 15,2 32,98 15,99

±3,6 ±2,7 ±3,7 ±2,4 ±0,7 ±1,2 * ±0,6 ±1,1 * ±4,02 ±2,75

С1(, л/ч/кг 4,19 1,28 5,3 1,31 0,375 0,286 0,419 0,279 17,78 2,62

±0,69 ±0,16 ±0,83 ±0,19 ±0,037 ±0,024 * ±0,029 ±0,025 * ±1,22 ±0,34

Продолжение таблицы 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

T]/2, Ч 4,5 ±0,6 11,8 ±1,0 4,7 ±0,7 12,3 ±1,1 18,5 ±0,4 37,6 ±3,3 * 18,4 ±0,4 36,9 ±3,4 * 1,3 ±0,1 4,3 ±0,6

MRT, ч 6,5 ±0,8 18,5 ±1,2 6,9 ±1,0 20,3 ±1,5 26,7 ±0,5 44,0 ±5,7 * 26,6 ±0,6 43,8 ±5,5 * 2,1 ±0,1 6,6 ±0,7

f,% - - 96,5 ±0,7 105,2 ±6,1 — - 98,6 ±0,6 98,9 ±5,3 - -

fV/o - - 95,3 ±0,5 105,1 ±5,2 — - 98,7 ±1,3 101,1 ±5,2 - -

Относительная скорость всасывания, % 99,7 ±2,8 104,1 ±6,1 103,0 ±5,1 104,4 ±4,1 —

Примечание: * - статистически достоверные различия по сравнению с животными

В таблице 9 представлены результаты расчетов фармакокинстических параметров препаратов амитриптилин никомед и амитриптилин, прозак и флуоксетин у собак и здоровых добровольцев, а также азафещ у кроликов и пациентов. Результаты приведены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего.

wo

5ПЛ

Ш

зо:

аг

; 200 с ai

Ч

(OD D

юн

-им

Рисунок 5, Сравнительная динамика основных фа р м а ко к и нети ческих параметров препаратов амитриптилина, флуоксетина и азафена у человека по отношению к животным.

Представленные данные свидетельствуют о том, что для амитриптилина, флуоксетина и азафена средние значения Ста1 и АиСц.« препаратов у человека значительно ниже, чем у животных (в среднем в 3.4 и 1,8 раза - для амитриптилина, в 6,2 и 4,6 раза - для флуоксетина и многократно -дня азафена соответственно), однако нормированные значения этих параметров для амитриптилина и азафена существенно выше у человека

1 1I1

rill 1J fsh" 1 1 H

щ шц J LI 1 Щ ■ ■

Cm« CrMrjO Troll CtoiWUC AljC AUCJB Vi Cl TU! ШВУ

Параметры

□Амитриптилин Никомед □ Амитриптилин □ Прозак РФлуоксатин 1 Дзафен

(в среднем в 1,6 и 3,0 раза - для амитриптилина соответственно, для азафена - в среднем в 2,1 и 6,1 раза соответственно, а для флуоксстина - очень близки и статистически достоверно не различаются у животных и человека. Время достижения максимальной концентрации амитриптилина и азафена у человека выше (в 1,9 раза), а для флуоксетина - практически совпадает у животных и человека. Коэффициенты скорости всасывания для амитриптилина и азафена - ниже (в 2,7 и 2,3 раза соответственно), а для флуоксетина - незначительно ниже у человека (в среднем в 1,15 раза). Значения удельного объема распределения и общего клиренса препаратов из организма человека по сравнению с животными достоверно ниже (в среднем в 1,9 и 3,7 раза соответственно) для амитриптилина, (в 2,1 и 7,8 раза соответственно) для азафена и также для флуоксетина (в среднем в 1,8 и 1,4 раза соответственно). Усредненные значения Ti/г и MRT - статистически достоверно выше у человека (в 2,6 и 2,9 раза соответственно) для амитриптилина, (в 3,3 и 3,1 раза соответственно) для азафена, а также для флуоксетина (в среднем в 2,0 и 1,6 раза соответственно).

Таким образом, обобщенные различия в фармакокинетических параметрах у экспериментальных животных и человека для всех изученных препаратов несмотря на, что их можно объяснить видовыми различиями в процессах всасывания, метаболизма и выведения препаратов, а именно длиной ЖКТ, сложностью гистогематических барьеров, активностью ферментов биотрансформации и особенностями выделительной системы, тем не менее имеют сходную направленность, что особенно важно для биомоделирования фармакокинетических процессов [Каркищенко H.H., 2004].

По нашему мнению, выявленные статистически достоверные различия в фармакокинетике амитриптилина и умеренные различия в фармакокинетике флуоксетина у собаки и человека, по-видимому, обусловлены в большей степени различиями в процессах всасывания, метаболизма и выведения препарата из организма. Так, в метаболизме

амитриптилина у человека принимают участие такие ферменты цитохромной системы Р-450, как СУР2Б6, СУР1А2, СУРЗА4, СУР2С9, СУР2С19, а в метаболизме флуоксетина - только один изофермент цитохрома СУР2В6 [Мосолов С.Н., 2004; Гилман А.Г., 2006; Кукес, 2007]. Фермент СУР2015, являющийся основной формой цитохромной системы биотрансформации у собак, проявляет сходную активность с ферментом СУР2Б6 у человека, поэтому собаки считаются хорошей моделью в исследованиях, основанных на метаболизме, опосредованном ферментом СУР2Б6. Фермент СУР1А у собак значительно отличается по активности от соответствующей группы ферментов у человека, поэтому собака не может служить моделью в исследованиях ЛС, метаболизирующихся СУР1А2. В отношении других ферментов, участвующих в метаболизме у собак, подобных данных нет [Ларина С.Н., Чебышев Н.В., 2007]. Выявленные статистически достоверные различия в фармакокинетике азафена у кроликов и пациентов, по-видимому, в большей степени обусловлены различиями в процессах всасывания и выведения препарата из организма, а не метаболизма, поскольку установлено, что в метаболизме азафена у человека участвует только один изофермент цитохрома Р-450 - СУР1А2 [Кукес, 2007], аналогом которого у кролика является ЬМ4 форма СУР кролика, хорошо соответствующая СУР человека [Ларина С.Н., Чебышев Н.В., 2007].

Дополнительно нами были определены значения относительной биодоступности (1), отношения максимальных концентраций и

относительной скорости всасывания амитриптилина по сравнению с амитриптилином никомед и флуоксетина по сравнению с прозаком (таблица 9). Результаты свидетельствуют о том, что эти показатели статистически достоверно не различаются у собак и здоровых лиц, индивидуальный разброс значений у животных ниже (С.У.=2-17% и С.У.=3-21% соответственно), чем у добровольцев (С.У.=21-25% и С.У.=17-23% соответственно). Двусторонние доверительные интервалы £ ^ и относительной скорости всасывания для амитриптилина и флуоксетина у собак и здоровых добровольцев не выходят

за допустимые границы [Бондарева И.Б., Буданов C.B., Бунятян Н.Д., 2008]. Полученные данные свидетельствуют о сходстве фармакокинстических показателей и относительной биодоступности изученных препаратов, что подтверждает сходство фармакокинетических процессов амитриптилина и флуоксетина у собак и человека.

ВЫВОДЫ

1. Частота депрессивных расстройств в общей медицинской практике достигает 54,5% (при заболеваниях сердечнососудистой системы (33,1%), болезнях костно-мышечной системы (29,0%), болезнях органов дыхания (15,7%) и пищеварения (12,5%)). Почти половина (47,0%) соматогенных депрессий укладываются в рамки расстройств адаптации (по МКБ-10) с привязанностью психопатологической симптоматики к больному органу.

2. Результаты фармакотерапии больных депрессиями, находящихся в ведении общей практики и специализированной психиатрической практики имеют как явные сходства, так и существенные различия. Среди первых выделяются близкие показатели эффективности (81,6% и 90,3%, соответственно) и безопасности (56,7% и 51,1%, соответственно), а также высокая частота дозозависимости нежелательных лекарственных реакций (наблюдающихся в 80% случаев). Ко вторым относится применение более высоких доз антидепрессантов у психиатрических больных в связи с большей частотой у них тяжелых депрессий (59% vs 21%, %2=8,322, р=0,004).

3. Отечественные генерики амитриптилин (производства "АЛСИ Фарма", ООО "Озон", ЗАО "ЗиО-Здоровье", ФГУП "Московский эндокринный завод") и флуоксетин (ЗАО "БИОКОМ" и ФГУП НК НИХФИ) по основным фармакокинетичсским параметрам, по терапевтической эффективности и по безопасности достоверно не отличаются от соответствующих зарубежных оригинальных препаратов (у амитриптилина: эффективность составила 81%, холинолитические,

адреноблокирующие и антигистаминные эффекты отмечались у всех пациентов, а хорошая переносимость - только в 29% случаев; у флуоксетина: эффективность - 90%, отсутствие НЛР - у 62,7% пациентов и хорошая переносимость - у 76% пациентов).

4. У здоровых добровольцев полиморфизм гена, кодирующего изофермент СУР206 (аллельный вариант СУР206*4), проявляется снижением активности этого изофермента, что приводит к уменьшению скорости биотрансформации и возрастанию фармакокинетических параметров амитриптилина - Стах в 2 раза, Ттм в 1,9 раза и А1ГС в 1,5 раза.

5. Не обнаружено ассоциаций между носительством аллельных вариантов генов СУР206 (р=0,98) и МОК! (р=0,985) и развитием хронического депрессивного расстройства.

6. У больных с хроническими депрессивными расстройствами выявлена достоверная связь развития выраженных НЛР семи изучавшихся антидепрессантов с носительством аллельного варианта СУР2Иб*4 генотипа изофермента СУР2Б6 (28% Ув 72%, х=5,039, р=0,0248). У больных с хроническими депрессивными расстройствами выявлена достоверная связь развития выраженных НЛР девяти изучавшихся антидепрессантов с носительством генотипа ТТ полиморфного маркера С3435Тгена КЮК1 гликопротеина-Р (25% уб 57%, %2=3,979, р=0,0461).

7. У здоровых добровольцев среди представителей русской этнической группы Московского региона аллельный вариант СУР206*4 встречается в 3,6 раза чаще, чем у этнических казахов; частота аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МОЯ 1 у представителей этих двух этнических групп не различается.

8. Между плазменными концентрациями антидепрессантов у собак и практически здоровых людей имеется положительная линейная корреляция (г=0,6831, р<0,006 для амитриптилина и г=0,9587, р<0,001 для флуоксетина). Полученные данные позволяют предложить собак в качестве экспериментальной модели для прогнозирования плазменных

концентраций амитриптилина и флуоксетина у человека, а также для изучения относительной биодоступности воспроизведенных препаратов амитриптилина и флуоксетина.

9. Между плазменными концентрациями трициклического антидепрессанта без холинолитической активности пипофезина (азафена) у кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами выявлена в интервале времени 2-8 ч после приема препарата сильная положительная линейная связь (1=0,9857, р<0,005).

10. Скрининг-анкетирование врачей общей практики выявило низкий уровень их знаний в области диагностики и рациональной фармакотерапии депрессий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку между рядом отечественных генериков амитриптилина и флуоксетина, с одной стороны, и оригинальными зарубежными антидепрессантами амитриптилином и флуоксетином, с другой, у больных с расстройствами депрессивного спектра эндогенного или экзогенного характера не обнаружены достоверные различия по основным фармакокинетическим параметрам, по терапевтической эффективности и по безопасности, то рекомендуется в клинической практике шире использовать указанные отечественные препараты, что целесообразно в первую очередь с точки зрения фармакоэкономики.

2. Учитывая собственные данные о практически полном совпадении относительной биодоступности амитриптилина и флуоксетина у собак и добровольцев, а также доказанную возможность прогнозирования уровней концентрации антидепрессантов у человека, рекомендуется предложить регламентирующим органам рассмотреть вопрос по поводу возможности восстановления разрешения в определенных случаях изучать фармакокинетические параметры новых препаратов и лекарственных форм этих веществ в эксперименте на собаках, что обеспечит повышение безопасности исследований и сократит финансовые затраты.

3. Перед назначением амитриптилина и флуоксетина, принимая во внимание принадлежность пациента к определенной расовой группе, для определения оптимальных начальной и поддерживающей доз рекомендуется проводить типирование генов, кодирующих изофермент CYP2D6 (для выявления аллельного варианта CYP2D6*4) и транспортер гликопротеин-Р (для установления генотипа ТТ гена MDR1); такие полиморфизмы повышают риск развития нежелательных лекарственных реакций, а своевременная диагностика генетических особенностей позволяет повысить безопасность антидепрессантной терапии.

4. В связи с низким уровнем знаний врачей общей практики по клинической фармакологии антидепрессантов и использованием этих средств в терапии депрессий рекомендуется в программах обучения студентов и последипломного образования врачей, включая повышение квалификации на рабочих местах, с помощью разработанных методических пособий усилить освещение клинико-фармакологических подходов к выбору, оценке эффективности и безопасности психотропных препаратов, оптимизации диагностики и терапии депрессивных состояний как существенно отягощающего фактора соматической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коршунов Н.И., Яльцева Н.В., Савельева М.И. Клиническая эффективность препарата сертралин в ревматологической практике. /Тезисы докладов VI-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство»./М., 1999, С.178-178.

2. Любов Е.Б., Савельева М.И. Фармакоэпидемиология (рецензия). Pharmacoepidemiology/В.L. Strom (Ed.) - 2nd ed. -New York: Willey, 1994.741 р.//Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - №2. - С.91-95.

3. Корнетов Н.А., Лебедева Е.В., Савельева М.И. Каково знание врачей и психологов о депрессии: предварительные результаты анонимного анкетирования. /Сборник трудов научно-практической конференции «Психологический кризис, депрессия, суицид: интеграция целей»./ Томск. -1999,- С.48-52.

4. Савельева М.И., Цой А.Н., Бартош Н.О., Сулейманов С.Ш., Каркищенко В.Н., Святый Л.И. Клинико-фармакологические подходы к выбору, оценке эффективности и безопасности психотропных лекарственных средств.

Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2006,- 78 с.

5. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Бруслик Т., Хилова Р., Гасанов H.A., Савельева М.И., Сереброва С.Ю. Изучение транспортеров лекарственных средств как новая возможность персонализации фармакотерапии // Врач. - 2007. - №5. - С.2-5.

6. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Алеева Г.Н., Савельева М.И., Гасанов H.A. Особенности биотрансформации антидепрессантов: клиническое значение для персонализированного выбора. // Врач. - 2007. - №11. - С. 6-8.

7. Савельева М.И., Сычев Д.А. Изучение активности CYP2D6 по оценке фармакокинетики амитриптилина у носителей аллельного варианта CYP2D6*4. /Материалы III съезда фармакологов России «Фармакология -практическому здравоохранению»./ Психофармакология и биологическая наркология. -2007, Т. 7, спец. выпуск (сентябрь), часть 2, С. 1931-1931.

8. Максимов М.Л., Раменская Г.В., Савельева М.И. Всасывание лекарственных средств. Глава 1.2 (стр. 19-31). /Клиническая фармакология: учебник /Под ред. Кукеса В.Г. - 4-е изд., переработанное и дополненное. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1056 с.

9. Мосолов С.Н., Савельева М.И. Психотропные лекарственные средства. Глава 28 (стр.925-1028)./Учебник «Клиническая фармакология» /Под ред. Кукеса В.Г. - 4-е изд., переработанное и дополненное. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1056 с.

10. Аладышева Ж.И., Алеева Г.Н., Аристов Е.Г., Городецкий В.В., Журавлева М.В., Раменская Г.В., Савельева М.И., Семенов A.B., Сокова Е.А., Стародубцев А.К., Сычев Д.А., Ших Е.В. Оценка нежелательных реакций лекарственных средств в клинической практике. /Методическое пособие по клинической фармакологии для самостоятельной работы студентов. /Под ред. Кукеса В.Г., Денисова И.Н., Бартоша Н.О. - М., 2008. -45 с.

11. Savelyeva M.I. The effect of CYP2D6 variant alleles on the pharmacokinetics of Amitriptyline. /The article at the "1st International Online Medical Conference" /IOMC 2008 Proceedings Book, p.31-31.

12. Савельева М.И. Всасывание лекарственных средств. Глава 3 (стр.3261). /Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты. Руководство. /Под ред. Кукеса В.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с.

13. Савельева М.И., Сокова Е.А. Распределение лекарственных средств в организме человека. Глава 4 (стр.62-89). /Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты. Руководство. /Под ред. Кукеса В.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 432 с.

14. Кукес В.Г., Архипов В.В., Городецкий В.В., Савельева М.И., Сычев Д.А. и др. (всего 30 соавторов). Взаимодействие лекарственных средств, применяемых в спортивной медицине. Методическое руководство для спортивных врачей./ Под ред. Академика РАМН, проф. Кукеса В.Г. - М: Издательский дом «Русский врач», 2008, -54с.

15. Кукес В.Г., Савельева М.И., Ташенова А.И., Гасанов H.A., Сычев Д.А. О необходимости генотииирования по CYP2D6 больных, принимающих антидепрессанты. //Клиническая фармакология и терапия.- 2008.- 17 (4), С.60-61.

16. Сычев Д.А., Савельева М.И., Кукес В.Г. Проблемы внедрения фармакогенетики в реальную клиническую практику. //Медицинская генетика.- 2008.- т.7.- №11(77).- С.21-27.

17. Савельева М.И., Сычев Д.А., Ташенова А.И., Гасанов H.A., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Изучение изоферментов метаболизма: новые возможности персонализированного выбора и режимов дозирования антидепрессантов и антипсихотиков. //Клиническая медицина.- 2008.- №11. - С.22-28.

18. Савельева М.И., Сычев Д.А., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Влияние аллельных вариантов изофермента CYP2D6 на фармакокинетику амитриптилина.// Фармация,- 2009.- №1.- С.47-50.

19. Кукес В.Г., Кондратенко С.Н., Савельева М.И., Стародубцев А.К., Гнеушев Е.Т. Экспериментальная и клиническая фармакокинетика амитриптилина: сравнительный анализ. //Бюллетень экспериментальной и биологической медицины.- 2009.- №4. - С.414-417.

20. Кукес В.Г., Чистяков В.В., Кондратенко С.Н., Савельева М.И., Стародубцев А.К., Алеева Г.Н. Сравнительный анализ экспериментальной и клинической фармакокинетики азафена. //Фармация,- 2009. - №3. -С.43-44.

21. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Савельева М.И., Дмитриев В.А., Кукес В.Г., Герасимова К.В. Фармакогенетическое тестирование: первые шаги в реальной клинической практике и проблемы стандартизации. //Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2009.-№1.- С.43-52.

22. Сурнакова Н.Е., Балугян Р.Ш., Савельева М.И. Анализ индивидуальной вариабельности фармакокинетических параметров антидепрессантов: амитриптилина, флуоксетина и азафена у больных с депрессивными расстройствами. /Сборник материалов XI-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов./ М., 2009, С. 560-561.

23. Савельева М.И., Игнатьев И.В., Аведисова A.C. и др. (всего 11 соавторов). Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и нежелательные лекарственные реакции антидепрессантов. /Тезисы XI Международного конгресса Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость, качество, экономичность»./ Клиническая фармакология и фармакоэкономика,-2009.-Т.2.-№1 .-С.74.

24. Кукес В.Г., Кондратенко С.Н., Савельева М.И., Стародубцев А.К., Гнеушев Е.Т. Сравнительный анализ фармакокинетики флуоксетина у собак и здоровых добровольцев. //Вопросы биологической медицины и фармацевтической химии.- 2009.- №3.- С.33-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АиС- площадь под фармакокинетической кривой Стах- максимальная концентрация С1огг доверительный интервал СУР2Вб- изофермент цитохрома Р-450 206 ГуГОЯ1- белок множественной лекарственной устойчивости или гликопротеин-Р

ИРУ- прогностическая ценность отрицательного результата 011- относительный риск (отношение шансов) РРУ- прогностическая ценность положительного результата Т|/2- период полувыведения

ТШах- время наступления максимальной концентрации

ВЭЖХ- высокоэффективная жидкостная хроматография

ГЭБ- гематоэнцефалический барьер

ЛС- лекарственное средство

МНН - международное непатентованное название

НЛР- нежелательные лекарственные реакции

НЛВ - нежелательные лекарственные взаимодействия

ОМП - общемедицинская практика

ПП - психиатрическая практика

ПЦР-ПДРФ- полимеразная цепная реакция- полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

Заказ №93/05/09 Подписано в печать 19.05.2009 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 3

-V, ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30

; (> ''1'

и / / www.cfr.ru ; е-таП: info@cfr.ru

Актуальность темы. Депрессия широко распространена в общей популяции, в особенности в общемедицинской практике [Regier D.A. et al., 2001; Краснов В.Н., 2006]. При этом только в 10-30% случаев депрессивные расстройства распознаются врачами общей практики, что приводит к утяжелению соматического заболевания и способствует хронизации депрессии [Kessler R.C. et al., 2001; Краснов В.Н., 2006].

Лечение депрессивных расстройств в общемедицинской практике, в отличие от психиатрии, требует принципиально другого терапевтического подхода, заключающегося в выборе наиболее безопасных антидепрессантов с минимальным риском лекарственных взаимодействий и гибком подходе к режимам их дозирования. Решение этой глобальной задачи невозможно без комплексного исследования фармакокинетики, фармакогенетики и фармакодинамики антидепрессантов у пациентов с депрессивными расстройствами в общемедицинской практике в сочетании со стандартной терапией соматических заболеваний.

Открытие новых антидепрессантов не привело к существенному повышению эффективности в лечении психических расстройств [Александровский Ю.А., 2004; Мосолов С.Н., 2004], поэтому актуальность синтеза новых отечественных генерических препаратов, в частности амитриптилина и флуоксетина, не вызывает сомнений в том числе из-за экономической целесообразности. Кроме того, создание отечественных препаратов как новых, так и генериков, важно и с точки зрения изучения их метаболизма. Зная чем метаболизируется антидепрессант, можно избежать развития выраженных НЛР и НЛВ (Кукес В.Г., Сычев Д.А., 2007).

Самой сложной задачей на стадии доклинических исследований при решении вопроса о безопасности нового или воспроизведенного ЛС является экстраполяция на человека данных, полученных в экспериментах на животных. При этом существующие закономерности в фармакокинетических процессах необходимо рассматривать и клиницистам, т.к. проблемы проведения исследований у добровольцев кроме безопасности включают в себя и этичность подобного рода исследований [Березовская И.В., Иванова В.М. 2004; Гуськова Т.А., 2004; Фисенко В.П., Аксенова О.Г., Дрожжин А.П., 2002]. Кроме того, важен выбор вида животных, используемых в эксперименте, который должен основываться на сходстве фармакокинетических процессов, связанных, в частности, с наличием ферментов биотрансформации JIC [Ларина С.Н., Чебышев Н.В., 2007]. Исследования, направленные на поиск данного сходства, дают возможность моделирования процессов метаболизма человека у животных, что способствует созданию новой системы для открытия и усовершенствования ЛС [Каркищенко Н.Н., 2004; Murphy Р J., 2008].

Установлено, что полиморфизм CYP2D6 ответственен за 25% НЛР антидепрессантов [Ginsburg GS, 2001; Баранов B.C., 2004; Сычев Д.А., 2006]. Тем не менее, до настоящего времени недостаточно изучено значение полиморфизма CYP2D6 и гликопротеина-Р как для оптимизации фармакотерапии антидепрессантами, так и для уменьшения выраженности НЛР, что особенно значимо при назначении нескольких ЛС из разных групп, например, при сочетании аффективной и соматической патологии.

Кроме того, с учетом многонациональности нашей страны, необходимым является определение частот аллельных вариантов генов CYP2D6 и MDR1 в различных этнических группах, которые варьируют от 0% до 50%, особенно когда принадлежат к разным расам [Ozawa S., 2004]. Также необходимо доказать отсутствие взаимосвязей между носительством аллельных вариантов данных генов и наличием заболеваний, в частности, хронических депрессивных расстройств, при которых чаще всего и существует необходимость проведения фармакогенетических исследований.

Цель исследования

Разработать подходы к оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств в общей и психиатрической практике с учетом комплексного анализа проблемных аспектов фармакотерапии и уровня знаний врачей по вопросам рационального использования антидепрессантов, опираясь на данные по клинической фармакологии антидепрессантов, включающие особенности фармакокинетических и фармакодинамических параметров, результаты фармакогенетических исследований и сведения об этнических различиях в активности ферментов биотрансформации и транспортеров данных препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике и их связь с разновидностями соматической патологии.

2. Оценить уровень знаний врачей-терапевтов по вопросам рациональной фармакотерапии депрессий.

3. Сравнить подходы к терапии депрессивных расстройств в общей и психиатрической практике, оценив их эффективность и безопасность.

4. Изучить особенности фармакодинамики оригинального отечественного антидепрессанта пипофезина (азафена), а так же отечественных препаратов-генериков амитриптилина и флуоксетина при их использовании в клинической практике.

5. Оценить влияние генетически детерминированного снижения активности изофермента CYP2D6 на фармакокинетику амитриптилина у здоровых добровольцев.

6. Изучить ассоциации между носительством аллельных вариантов генов CYP2D6 и MDR1 и наличием хронического депрессивного расстройства у пациентов психиатрической практики.

7. Исследовать связь частоты HJTP антидепрессантов с носительством аллельных вариантов гена CYP2D6 фермента биотрансформации CYP2D6 и генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 транспортера Л С гликопротеина-Р.

8. Сопоставить частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам генов CYP2D6 и MDR1 у здоровых лиц этнических групп: русских Московского региона и казахов.

9. Провести сравнительный анализ показателей фармакокинетики, полученных в экспериментальных (у животных) и клинических (у человека) исследованиях амитриптилина, флуоксетина и азафена.

Научная новизна Впервые сопоставлены фармакокинетические параметры отечественных антидепрессантов-генериков амитриптилина и флуоксетина, как в эксперименте у собак, так и у здоровых добровольцев, а также оригинального отечественного антидепрессанта азафена в эксперименте у кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести.

Впервые доказана возможность прогнозирования уровня концентрации амитриптилина, флуоксетина и азафена у человека на основе данных концентраций, полученных у экспериментальных животных.

Изучены особенности влияния аллельного варианта CYP2D6*4 на фармакоки нетику амитриптилина у здоровых добровольцев с европеоидным расовым генотипом активности CYP2D6.

Впервые доказано отсутствие ассоциации между носительством аллельного варианта CYP2D6*4 гена изофермента CYP2D6 и генотипа ТТ гена MDR1 транспортера JIC гликопротеина-Р и наличием хронического депрессивного расстройства.

Впервые изучено распределение активности CYP2D6 по аллельному варианту CYP2D6*4 у пациентов с хроническими депрессивными расстройствами в психиатрической практике.

Установлено, что пациенты с хроническими депрессивными расстройствами, являющиеся носителями аллельного варианта CYP2D6*4, чаще получают более низкие дозы амитриптилина (менее 150 мг/сутки) по сравнению с пациентами, не несущими данный аллельный вариант.

Изучено распределение активности гликопротеина-Р по наличию генотипа ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 у пациентов с хроническими депрессивными расстройствами в психиатрической практике.

Впервые сопоставлены частоты аллелей и генотипов по аллельным вариантам CYP2D6*4, полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у представителей русских Московского региона и этнических казахов.

Практическая значимость Наличие терапевтической эквивалентности и отсутствие статистически значимых различий в фармакокинетических параметрах отечественных антидепрессантов-генериков, а именно амитриптилина и флуоксетина, в сравнении с зарубежными оригинальными препаратами, позволяет более широко использовать отечественные аналоги в клинической практике.

На этапе проведения доклинических исследований показана возможность прогнозирования уровня концентрации новых антидепрессантов-генериков амитриптилина и флуоксетина, а также азафена в плазме крови человека по данным, полученным, на экспериментальных животных (амитриптилина и флуоксетина — на собаках, азафена - на кроликах).

Для снижения риска развития HJIP у пациентов различного соматического профиля (ИБС, АГ, ХОБЛ, БА, РА, ОАО, ЯБ, СД) с наличием депрессии и у депрессивных пациентов психиатрического профиля с или без сопутствующих соматических заболеваний показана необходимость предварительного фармакогенетического исследования изоферментов CYP2D6 и гликопротеина-Р.

Разработаны методические пособия для студентов и врачей общемедицинской практики, повышающие их квалификацию в области оптимизации лечения депрессии как отягощающего синдрома при соматических заболеваниях.

Внедрение в практику. Полученные данные экспериментальной и клинической фармакокинетики представлены в научных отчетах ФГУ НЦ ЭСМП, что послужило основой разработки «Методических указаний по проведению клинических исследований биоэквивалентности лекарственных средств» МЗ РФ.

Отбор пациентов для проведения фармакогенетических исследований CYP2D6 и гликопротеина-Р, алгоритмы выбора и режимов дозирования антидепрессантов в зависимости от результатов фармакогенетических исследований изоферментов CYP2D6 и гликопротеина-Р у больных с депрессивными расстройствами внедрены в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздравнадзора, Г КБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке учебно-методического пособия по клинической фармакологии «Клинико-фармакологические подходы к выбору, оценке эффективности и безопасности психотропных лекарственных средств» (2006), методического пособия по клинической фармакологии для самостоятельной работы студентов (сборник клинических задач) «Оценка нежелательных реакций лекарственных средств в клинической практике» (2008), учебника для студентов медицинских вузов «Клиническая фармакология» (2008), руководства «Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты» (2009).

Положения, выносимые на защиту

1. Объективно выявленный низкий уровень знаний врачей общемедицинской практики по оптимальной фармакологической коррекции депрессивного синдрома требует широкого распространения сформулированных рекомендаций.

2. Отечественные антидепрессанты-генерики амитриптилин и флуоксетин по фармакокинетическим параметрам и относительной биодоступности не отличаются от оригинальных зарубежных препаратов, а также имеют сходную клиническую эффективность и безопасность. Фармакокинетика отечественного оригинального трициклического антидепрессанта азафена отличается от фармакокинетики амитриптилина в сторону, определяющую большую скорость всасывания и меньшее среднее время удержания в организме.

3. Для повышения эффективности и безопасности лечения депрессивных расстройств перед началом терапии необходимо проведение тестирования аллельного варианта CYP2D6*4 гена изофермента CYP2D6 и генотипа ТТ полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 транспортера лекарственных средств гликопротеина-Р. '

4. При проведении доклинических исследований новых и генерических антидепрессантов (азафена, амитриптилина и флуоксетина) существует возможность прогнозирования уровня концентрации, а для амитриптилина и флуоксетина и относительной биодоступности у человека на основе результатов, полученных у экспериментальных животных.

Личный вклад соискателя

Скрининг-анкетирование пациентов по выявлению риска депрессивных расстройств проводилось лично соискателем на базе ГКБ №23 им. «Медсантруд» г.Москвы (глав, врач - профессор Хрупкин В.И.). Отбор пациентов с хроническими депрессивными расстройствами - сотрудниками ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздравнадзора: канд. мед. наук Канаевой Л.С., Алдушиным А.А., Вазагаевой Т.И., Захаровой К.В.

Выбор испытуемых (здоровых добровольцев, пациентов с депрессией), забор крови для определения фармакокинетики изучаемых ЛС выполнялись Кокиным И.В. Определение амитриптилина и флуоксетина в плазме крови собак и здоровых добровольцев и расчет фармакокинетических параметров проводились в лаборатории филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН совместно с док. мед. наук Гнеушевым Е.Т. Определение азафена в плазме крови кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами и расчет фармакокинетических параметров проводились совместно с док. фарм. наук Чистяковым В.В. Сравнительный анализ экспериментальной и клинической фармакокинетики был осуществлен совместно с док. фарм. наук Кондратенко С.Н.

Фармакогенетические исследования проводились в фармакогенетической лаборатории ИКФ НЦ ЭСМП Росздравнадзора канд. биол. наук Игнатьевым И.В. Исследования фармакокинетики амитриптилина в зависимости от результатов фармагенетического тестирования здоровых добровольцев по аллельным вариантам CYP 2D6 проводились совместно с док. мед. наук Сычевым Д.А. и под руководством док. фарм. наук Раменской Г.В.

Анонимное анкетирование врачей-терапевтов Сибирского региона РФ проводилось совместно с док. мед. наук Корнетовым Н.А., центральных регионов РФ — совместно с канд. мед. наук Яльцевой Н.В.

Планирование и дизайн исследования, контроль за отбором материалов исследования, контроль за ведением документации исследования, верификация диагноза, определение клинической эффективности и безопасности изучаемых JIC, обобщение полученных результатов, статистическая обработка данных, разработка методологических подходов к применению фармакогенетического тестирования по изоферменту CYP2D6 и гликопротеину-Р с определением их активности, иллюстративный материал и написание диссертации выполнены автором самостоятельно.

Всем участникам совместных исследований автор выражает искреннюю и глубокую благодарность.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на VI-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 1999 г.); на Ш-м Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 23-27 сентября 2007 г.); на V-ой Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 12 октября

2007 г.); на 1-ой Международной on line конференции (Стамбул, 10-11 мая

2008 г.); на Х1-м Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических исследований» (Москва, 17 декабря 2008 г.); на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (05 марта 2009 г.).

Связь задач исследований с проблемным планом. Работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова в рамках комплексной темы «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», номер государственной регистрации 01.2.00606352.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 24 печатные работы: в том числе 11 в журналах, аккредитованных ВАК; 2 Методических пособия с грифом УМО; 1 Методическое руководство; 2 главы Учебника по клинической фармакологии для медицинских и фармацевтических ВУЗов; 2 главы Руководства по клинической фармакокинетике.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5-и глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 324 страницах основного (машинописного) текста диссертации, содержит 60 таблиц, 58 рисунков. Список литературы включает 87 источников отечественной и 187 источников зарубежной литературы.

выводы

1. Частота депрессивных расстройств в общей медицинской практике достигает 54,5% (при заболеваниях сердечнососудистой системы (33,1%), болезнях костно-мышечной системы (29,0%), болезнях органов дыхания (15,7%) и пищеварения (12,5%)). Почти половина (47,0%) соматогенных депрессий укладываются в рамки расстройств адаптации (по МКБ-10) с привязанностью психопатологической симптоматики к больному органу.

2. Результаты фармакотерапии больных депрессиями, находящихся в ведении общей практики и специализированной психиатрической практики имеют как явные сходства, так и существенные различия. Среди первых выделяются близкие показатели эффективности (81,6% и 90,3%, соответственно) и безопасности (56,7% и 51,1%, соответственно), а также высокая частота дозозависимости нежелательных лекарственных реакций (наблюдающихся в 80% случаев). Ко вторым относится применение более высоких доз антидепрессантов у психиатрических больных в связи с л большей частотой у них тяжелых депрессий (59% vs 21%, % =8,322, р=0,004).

3. Отечественные генерики амитриптилин (производства "АЛСИ' Фарма", ФГУП "Московский эндокринный завод") и флуоксетин (ЗАО "БИОКОМ" и ФГУП НК НИХФИ) по основным фармакокинетическим параметрам, по терапевтической эффективности и по безопасности достоверно не отличаются от соответствующих зарубежных оригинальных препаратов (у амитриптилина: эффективность составила 81%, холинолитические, адреноблокирующие и антигистаминные эффекты отмечались у всех пациентов, а хорошая переносимость - только в 29% случаев; у флуоксетина: эффективность - 90%, отсутствие НЛР - у 62,7% пациентов и хорошая переносимость - у 76% пациентов).

4. У здоровых добровольцев полиморфизм гена, кодирующего изофермент CYP2D6 (аллельный вариант CYP2D6*4), проявляется снижением активности этого изофермента, что приводит к уменьшению скорости биотрансформации и возрастанию фармакокинетических параметров амитриптилина - Стах в 2 раза, Ттах в 1,9 раза и AUC в 1,5 раза.

5. Не обнаружено ассоциаций между носительством аллельных вариантов генов CYP2D6 (р=0,98) и MDR1 (р=0,985) и развитием хронического депрессивного расстройства.

6. У больных с хроническими депрессивными расстройствами выявлена достоверная связь развития выраженных НЛР семи изучавшихся антидепрессантов с носительством аллельного варианта CYP2D6*4 генотипа изофермента CYP2D6 (28% vs 72%, х2=5,039, р=0,0248). У больных с хроническими депрессивными расстройствами выявлена достоверная связь развития выраженных НЛР девяти изучавшихся антидепрессантов с носительством генотипа ТТ полиморфного маркера С3435Тгена MDR1 гликопротеина-Р (25% vs 57%, ^=3,979, р=0,0461).

7. У здоровых добровольцев среди представителей русской этнической группы Московского региона аллельный вариант CYP2D6*4 встречается в 3,6 раза чаще, чем у этнических казахов; частота аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у представителей этих двух этнических групп не различается.

8. Между плазменными концентрациями антидепрессантов у собак и практически здоровых людей имеется положительная линейная корреляция (i~0,6831, р<0,006 для амитриптилина и г=0,9587, р<0,001 для флуоксетина). Полученные данные позволяют предложить собак в качестве экспериментальной модели для прогнозирования плазменных концентраций амитриптилина и флуоксетина у человека, а также для изучения относительной биодоступности воспроизведенных препаратов амитриптилина и флуоксетина.

9. Между плазменными концентрациями трициклического антидепрессанта без холинолитической активности пипофезина (азафена) у кроликов и пациентов с депрессивными расстройствами выявлена в интервале времени 2-8 ч после приема препарата сильная положительная линейная связь (r=0,9857, р<0,005). 10. Скрининг-анкетирование врачей общей практики выявило низкий уровень их знаний в области диагностики и рациональной фармакотерапии депрессий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку между рядом отечественных генериков амитриптилина и флуоксетина, с одной стороны, и оригинальными зарубежными антидепрессантами амитриптилином и флуоксетином, с другой, у больных с расстройствами депрессивного спектра эндогенного или экзогенного характера не обнаружены достоверные различия по основным фармакокинетическим параметрам, по терапевтической эффективности и по безопасности, то рекомендуется в клинической практике шире использовать указанные отечественные препараты, что целесообразно в первую очередь с точки зрения фармакоэкономики.

2. Учитывая собственные данные о практически полном совпадении относительной биодоступности амитриптилина и флуоксетина у собак и добровольцев, а также доказанную возможность прогнозирования уровней концентрации антидепрессантов у человека, рекомендуется предложить регламентирующим органам рассмотреть вопрос по поводу возможности восстановления разрешения в определенных случаях изучать фармакокинетические параметры новых препаратов и лекарственных форм этих веществ в эксперименте на собаках, что обеспечит повышение безопасности исследований и сократит финансовые затраты.

3. Перед назначением амитриптилина и флуоксетина, принимая во внимание принадлежность пациента к определенной расовой группе, для определения оптимальных начальной и поддерживающей доз рекомендуется проводить типирование генов, кодирующих изофермент CYP2D6 (для выявления аллельного варианта CYP2D6*4) и транспортер гликопротеин-Р (для установления генотипа ТТ гена MDR1); такие полиморфизмы повышают риск развития нежелательных лекарственных реакций, а своевременная диагностика генетических особенностей позволяет повысить безопасность антидепрессантной терапии.

4. В связи с низким уровнем знаний врачей общей практики по клинической фармакологии антидепрессантов и использованием этих средств в терапии депрессий рекомендуется в программах обучения студентов и последипломного образования врачей, включая повышение квалификации на рабочих местах, с помощью разработанных методических пособий усилить освещение клинико-фармакологических подходов к выбору, оценке эффективности и безопасности психотропных препаратов, оптимизации диагностики и терапии депрессивных состояний как существенно отягощающего фактора соматической патологии.