Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние полиморфизма гена CYP2D6 на фармакодинамические эффекты метопролола у больных ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК

□03459975

На правах рукописи

ВЛАСКИНА Марина Викторовна

ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА СУР2В6 НА ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

МЕТОПРОЛОЛА У БОЛЬНЫХ ИБС, СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ П-Н1ФК

14.00.06 - кардиология 14.00.25 - клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ н ^ ^

Саратов - 2009

003459975

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Шелехова Татьяна Владимировна; доктор медицинских наук, профессор Свистунов Андрей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Довгалевский Павел Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Спасов Александр Алексеевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ставропольская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «__»_2009 г. в____часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГО У ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «___»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кодочигова А. И.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самое распространенное заболевание в экономически развитых странах. В рамках Европейского сообщества в 2007 г. заболеваемость ИБС составила 34 на 100 тыс. населения. Встречаемость ИБС в России, по данным Европейского общества кардиологов, в 2007 г. колебалась от 30 до 40 тыс. человек на 1 млн. населения [Клюжев В.М. с соавт., 2004; Шуленин С.Н. с соавт., 2005; Graham I, 2007]. При лечении ИБС, несмотря на появление большого количества новых лекарственных средств, ß-адреноблокаторы остаются препаратами первого ряда. Важное место среди этих препаратов занимает метопролол, который по результатам многочисленных исследований достоверно снижает риск развития внезапной смерти, число госпитализаций, прогрессирование сердечной недостаточности у больных стенокардией [Марцевич С.Ю., 2005; Подзолков В.И. с соавт., 2006; Mandora V.P., 2006].Индивидуальная суточная доза метопролола варьирует в достаточно широком диапазоне. Также существует большой разброс индивидуальных фармакокинетических показателей метопролола в группах лиц, принимающих препарат в одинаковой подобранной дозе. Считается, что высокий уровень метопролола провоцирует развитие нежелательных лекарственных реакций. Главным ферментом метаболизма метопролола является цитохром Р-450 2D6 (CYP2D6), катализирующий реакции а - гидроксилирования и О-деметилирования метопролола и окисляющий до 70-80 % препарата при первичном прохождении через печень. Фармакогенетические исследования последних лет показали, что носительство так называемых «медленных» аллелей CYP2D6*2, CYP2D6*4, CYP2D6*5 гена CYP2D6 приводит к замедлению метаболизма ß-адреноблокаторов, в том числе метопролола, накоплению его в высоких концентрациях и развитию побочных эффектов [Горячкина К.А., 2007; Кукес В.Г. с соавт., 2008; Phillips К.А. et al., 2007]. Однако, имеется небольшое количество работ, посвященных этой проблеме; до настоящего времени сравнительная оценка эффективности метопролола при длительном применении у больных ИБС - стенокардией напряжения 2-3 ф.к., имеющих полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6, не проводилась. Важно отметить тот факт, что при оценке эффективности метопролола ориентируются преимущественно на величину ЧСС и АД, наличие побочных эффектов в виде слабости, нарушений сна, параметры ЭКГ, состояние органов дыхания [Станов Р.Г. с соавт., 2002; Rodriguez-Losada N. et al., 2008]. В то же время, в большинстве случаев недостаточное внимание уделяется факторам не менее, а может быть и более, значимым для больных, отражающих их физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта. Указанное выше

обуславливает повышенный интерес отечественных и зарубежных ученых к показателю «качества жизни» пациентов, который служит интегральной характеристикой физической и социальной активности больного, степени его психологического комфорта. Однако влияние метопролола на «качество жизни» больных ИБС - стенокардией напряжения П-Ш функционального класса с наличием полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 при длительном применении не изучалось. Отсутствует система прогнозирования вероятности развития побочных эффектов метопролола у носителей полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6. Перечисленные и нерешенные проблемы длительного применения метопролола у носителей полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследовании Провести сравнительный анализ эффективности длительного приема метопролола у больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса с различными генотипами по полиморфному маркеру G1846А гена CYP2D6.

Задачи исследования

1. Изучить частоту аллелей по полиморфному маркеру G1846A у лиц с ИБС-стенокардией напряжения II-1I1 функционального класса.

2. Проанализировать влияние генотипов 1846GA и 1846GG гена CYP2D6 на скорость достижения целевых значений гемодинамики, частоту развития побочных эффектов метопролола в период титрования дозы препарата.

3. Разработать метод прогнозирования развития побочных эффектов метопролола в период подбора дозы препарата у больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса с полиморфизмом GI846A гена CYP2D6.

4. Сопоставить эффективность длительного применения метопролола у больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса с генотипом 1846GG и генотипом 1846GA по результатам комплексного анализа клинико-фармакологических показателей.

5. Оценить влияние длительного приема метопролола на «качество» жизни больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса с генотипом 1846GG и генотипом 1846GA.

6. Изучить влияние ингибкрующих факторов на метаболизм метопролола у больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса с различными генотипами по полиморфному маркеру G1846A гена CYP2D6.

Научная новизна

1. Впервые произведена комплексная сравнительная оценка эффективности длительного приема метопролола у больных ИБС-

стенокардией напряжения II-III функционального класса с различными генотипами по полиморфному маркеру G1846A гена CYP2D6.

2. Впервые установлено, что у больных с генотипом 1846GG содержание метопролола, количество побочных эффектов на подобранной дозе практически не меняются в течение шести месяцев, в то время как у носителей генотипа 1846GA эти показатели периодически могут возрастать на 25-30%.

3. Впервые предложен пригодный для практического применения метод прогнозирования развития побочных эффектов метопролола у носителей полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 в период титрования дозы.

4. Впервые установлено, что на фоне длительного приема метопролола качество жизни больных ИБС с генотипом 1846GG гена CYP2D6 на 20-30% выше, чем у обладателей генотипа 1846GA гена CYP2D6.

Практическая значимость

Произведена сравнительная оценка эффективности длительного приема метопролола у больных ИБС с генотипом 1846GG гена CYP2D6 и генотипом 1846GA. Установлено, что при «диком» варианте CYP2D6 (генотип 1846GG) содержание метопролола в сыворотке крови больных ИБС, количество побочных эффектов на оттитрованной дозе практически не меняются в течение шести месяцев; при генотипе 1846GA гена CYP2D6 указанные показатели периодически увеличиваются на 20-30%. Проведенные исследования показали, что в тех случаях, когда целевые значения гемодинамики на фоне приема метопролола достигаются в первые пять дней лечения, можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие у больного генотипа 1846GA гена CYP2D6. Предложенный метод прогнозирования развития побочных эффектов метопролола в период подбора дозы у носителей «медленных» аллелей CYP2D6 (генотип 1846GA) в связи с высокой надежностью может найти широкое применение в кардиологии.

Положения, выносимые на защиту

1. При титровании дозы метопролола 100-200 мг/сутки целевые значения показателей гемодинамики у носителей «медленных» аллелей CYP2D6 (генотип 1846GA) достигаются на 8-10 дней раньше, чем у больных с «диким» вариантом CYP2D6 (генотип 1846GG) , однако при этом количество побочных эффектов на 20-30% выше, чем у обладателей «дикого» гена.

2. После подбора дозы метопролола его содержание в сыворотке, количество побочных эффектов практически не меняются в течение шести месяцев лечения у больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса, имеющих генотип 1846GG, , в то время как у

носителей генотипа 1846GA гена CYP2D6 эти показатели могут периодически повышаться на 25-30%.

3. Рекомендуется учитывать, что достижение целевых значений показателей гемодинамики у больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса в течение первых пяти дней приема метопролола с высокой степенью вероятности указывает на наличие у больных генотипа 1846GA.

4. Предложенный метод прогнозирования побочных эффектов метопролола в период титрования дозы у носителей «медленных» аллелей гена CYP2D6 (генотип 1846GA) может найти широкое применение в практической кардиологии.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники профпатологии СГМУ, Саратовского НИИ кардиологии, Тамбовской областной больницы. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии лечебного факультета, кафедры профпатологии и гематологии СГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); межкафедральной конференции ГОУВПО Саратовского государственного медицинского университета Росздрава (Саратов, 2008). Основные положения диссертации изложены в 7 работах, опубликованных в центральной и местной печати. Из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками. Библиография содержит 194 источника (96 отечественных и 98 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Выполнение работы проводилось на базе клиники профпатологии и гематологии СГМУ, Тамбовской областной больницы в период с 2005 по 2008 гг. Всего обследованы 155 больных, страдающих ИБС. В исследование включались больные с ИБС (стабильной стенокардией II-II1 функциональных классов, в том числе перенесенным инфарктом миокарда). Перед включением в работу пациенту предлагалось

ознакомиться с информацией о целях проводимого исследования, а также обязанностях в случае согласия принимать в нем участие. Пациентам сообщали о положительных и возможных нежелательных эффектах используемых препаратов.

К критериям исключения относили: стенокардия напряжения 1 и IV ФК; острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (менее 8 недель стабилизации после окончания острого периода); дестабилизация стабильной прежде стенокардии напряжения (развитие инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии); сердечная недостаточность более II ФК (ЛУНА); брадикардия с ЧСС < 50 уд/мин; АУ-, БА-блокада; артериальная гипотензия; бронхиальная астма; выраженное поражение периферических сосудов; наличие сопутствующих заболеваний или состояний, способных существенно влиять на результаты исследования; аллергическая реакция, или индивидуальная непереносимость препарата.

Все больные после обследования на наличие аллельных вариантов СУР20б были разделены на две группы: с генотипом 184600 и генотипом 1846вА гена СУР2Б6 (таблица 1).

Таблица 1

Основные клинико-биологические характеристики пациентов с учетом

генотипа

Анализируемые показатели Генотип 184600 СУР206 Генотип 18460А СУР2Э6

МУЖЧИНЫ женщины мужчины женщины

Количество пациентов 74 56 13 12

Средний возраст 59,7±8,6 63,1±8,4 58,1±7,4 61,3±8,9

Продолжительность заболевания (лет) 11,8±6,4 10,7±8,2 12,4±7,7 12,2±8,9

Перенесенный инфаркт миокарда(%) 42,3 31,8 38,9 42,6

Артериальная гипертензия(%) 54,6 49,8 63,5 58,1

ХСН > II ФК (ОТНА)(%) 27,6 31,8 42,2 39,4

Как следует из представленной таблицы, анализируемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и клиническому течению ИБС.

У всех включенных в исследование больных, согласно существующим рекомендациям, осуществлялся подбор дозы метопролола, после чего они в течение шести месяцев находились под наблюдением врача. Оценка клинических, лабораторных и инструментальных показателей у всех находившихся под наблюдением больных

осуществлялась перед началом терапии, через два, четыре и шесть месяцев на фоне приема метопролола.

При диагностике недостаточности кровообращения учитывались наличие и выраженность хронической недостаточности кровообращения с использованием классификации ХСН, принятой ОССН в Санкт-Петербурге в октябре 2002 года под редакцией Р.Г. Оганова, Ю.Н. Беленкова, Е.В. Шляхто.

Электрокардиография (ЭКГ) проводилась в условиях отделений функциональной диагностики Тамбовской областной больницы с использованием системы Залента (г. Москва). По общепринятой методике в положении пациента лежа регистрировались 12 стандартных, отведений.

Суточное мониторирование ЭКГ (ХОЛТЕР) проводилось по стандартной методике в течение 24 часов с использованием системы Кардиотехника-400 (АОЗТ «Инкарт», г. Санкт-Петербург).

Трансторакальная ЭХО-кардиограмма выполнялась по стандартной методике на аппарате ACUSON 120 ХР/10 с целью изучения систолической и диастолической функций сердца.

Качество жизни больных оценивали с помощью опросника SF-36.

Концентрация метопролола в плазме крови определялась при помощи метода ВЭЖХ. Кровь для определения равновесной концентрации (а точнее, минимальной равновесной концентрации) метопролола отбирали не менее чем через 10 дней регулярного применения препарата в подобранной дозе, утром, натощак перед приемом очередной дозы метопролола. Для выявления нежелательных лекарственных реакций регулярно проводили сбор жалоб, физикальное обследование, измерение ЧСС, артериального давления (АД), регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) и исследование функций внешнего дыхания (ФВД).

Генотииирование проводили методом ПЦР-ПДРФ на образцах ДНК, выделенных из лейкоцитов стандартным фенольным методом. Последовательность праймеров для ПЦР:

в Прямой праймер-

3 - CGGGAGACCAGGGGGAGCATAGG-5'

• Обратный праймер -

3'- GACCGTrGGGGCGAAAGGGGGGT-5'

Амплифицированный фрагмент ДНК длиной 358п.н. подвергали рестрикции (эндонуклеаза рестрикции- Psp№41 «СибЭнзим», Россия). При расщеплении фрагмента аллеля 1846G образовывались фрагменты длиной 116,220 и 22п.н. соответственно, а при расщеплении фрагмента аллеля 1846А присутствовали только фрагменты 116 и 243п.н.

Фрагменты ДНК после рестрикции анализировали в 10% полиакриламидном теле. Визуализацию проводили в УФ-свете после окрашивания бромистым этидием.

1846АА ИОДКМ 1846АА

1846АА И©«@

Рис. 1. Идентификация фрагментов рестрикции при установлении генотипов полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6.

Достоверность различий равновесной концентрации метопролола в плазме крови пациентов в зависимости от генотипа оценивали с помощью критерия Манна-Уитни; проверку ассоциации возникновения нежелательных лекарственных реакций с генотипом - с помощью точного критерия Фишера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В ходе выполнения работы среди 155 больных ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса генотип 1846GA гена CYP2D6 был зарегистрирован в 25 случаях, что составило 16,6%. Носители генотипа 1846GA гена CYP2D6 по возрасту и полу и клиническому течению ИБС не отличались от группы больных с генотипом 1846GA гена CYP2D6.

1846 GG; 83,4%

□

Рис. 2. Частота генотипов полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6

Средний возраст носителей аллельного варианта СУР2Э6 составил 49,8±6,3 года, «дикого» - 46,3±5,2 года (р>0,05). Распределение по возрастным группам было также статистически сопоставимо (р>0,05). Мужчины и женщины среди носителей аллельного варианта СУР206 встречались практически с равной частотой (53,8% и 46,2% соответственно, р>0,05). По тяжести стенокардии и выраженности сердечной недостаточности значимых различий в анализируемых группах не обнаруживалось.

Таким образом, можно констатировать, что вероятность наличия генотипа 18460А СУР206 у больных ИБС не зависит от пола, возраста, тяжести стенокардии и особенностей ее течения.

У большинства носителей мутантных аллелей (16,6% обследованных) средняя доза метопролола, обеспечивающая целевые значения АД и ЧСС, была менее 148,4±14,6 мг/сутки, в то время у больных с «диким» вариантом СУР206 оказалась значительно выше и составила 169,8±8,2 мг/сутки (р<0,05).

Клинический эффект на подобранной дозе метопролола имел сопоставимый характер как среди носителей «дикого» варианта СУР206, так и его мутантных аллелей (таблица 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики на подобранной дозе метопролола у больных ИБС с «диким» вариантом СУР206 и носителей его мутантных аллелей

Анализируемые показатели Генотипы больных

Носители генотипа 184600 СУР2Б6 Носители генотипа 18460А СУР206

САД (мм рт.ст.) 121,3±2Д 126,2±1,7

ДАД (мм рт.ст.) 80,1±1,9 78,0±2,4

ЧСС (уд/мин) 55,2±2,0 57,5±1,0

ФВ (%) 43,Ш,7 45,8±2,2

РС> (сек) 0,22±0,06 0,21±0,08

Как следует из таблицы, после подбора дозы метопролола у больных носителей «дикого» варианта СУР206 САД в покое составило 121,3±2,1 мм рт.ст., ДАД 80,1±1,9 мм рт.ст.; при наличии мутаций 126,2±1,7 мм рт.ст. и 78,0±2,4 мм рт.ст. соответственно (различия статистически незначимы, р<0,05). Аналогичные результаты применения метопролола обнаруживались по ЧСС, ФВ и длительности Р().

В то же время, клинический эффект от назначения метопролола в период подбора дозы у больных с аллельными вариантами СУР206 проявлялся значительно раньше, чем у больных ИБС с «диким» вариантом СУР206. Достоверное снижение САД в группе носителей «дикого»

варианта СУР206 наблюдалось только к десятому дню проводимой терапии, в то время как у носителей аллельных генов в первые пять дней наблюдения. Так, в первой группе (носители «дикого» гена) на пятый день лечения САД составило 136,б±4,7 мм рт.ст. (р>0,05); во второй группе (наличие мутантных генов) - 119,6±4,2 мм рт.ст. (р<0,05). После пяти дней приема метопролола у больных с «диким» вариантом СУР206 ЧСС снижалась с 81,6±9,4 уд/мин до 78,6±3,6 уд/мин (р>0,05). К десятому дню лечения ЧСС уменьшалась до 74,4±2,9 уд/мин (р>0,05) и только через 15 дней статистически значимо отличалась от исходного уровня. При наличии мутантных аллелей СУР206 ЧСС уже на пятый день терапии значимо (р<0,05) отличалась от исходных значений. Фракция выброса, интервал РС> под воздействием метопролола в анализируемых группах изменялись сопоставимым образом, преимущественно к концу второй недели лечения.

Особо следует отметить тот факт, что у носителей аллельных вариантов СУР206 в период подбора дозы препарата, наряду с более быстрым достижением целевых значений АД и ЧСС, отмечалась повышенная частота развития побочных эффектов метопролола (таблица 3).

Таблица 3

Частота встречаемости побочных эффектов метопролола на подборе дозы у больных ИБС-стенокардией напряжения Н-Ш функционального класса с различными генотипами по полиморфному маркеру 01846А гена СУР2Р6

Показатель Частота встречаемости

Генотип 1846вО СУР2Б6 Генотип 1846СА СУР2Б6

Брадикардия <50 уд/мин 14,8 21,4*

Гипотония <100/60 мм рт.ст. 12,8 18,9*

Слабость 24,3 22,3

Головная боль 8,4 22,6*

Шум в ушах 21,4 26,6*

Нарушение ритма сердца 6,8 11,9*

Сухость во рту - 2,6

Тошнота 16,6 19,4

Высыпания на коже 3,6 -

Усиление потоотделения - 1,8

Кожный зуд - 2,6

Заложенность носа, одышка 12,4 14,4

Нарушение сна 21,6 39,7*

Мышечная слабость 3,8 4,0

* - достоверность различий между группами (р<0,05)

Среди 14 рассматриваемых побочных эффектов метопролола у обладателей аллельных генов в период титрования препарата достоверно чаще по сравнению с носителями «дикого» варианта СУР206 встречалось шесть осложнений, Если у носителей «дикого» гена брадикардия менее 50 уд/мин зарегистрирована в 14,8% случаев, то у носителей аллельного варианта СУР206 в 21,4% случаев (различия статистически значимы, р<0,05). Гипотония в первой группе наблюдалась у 12,8% больных, во второй - в 18,9% случаев (р<0,05). На шум в ушах предъявляли жалобы 21,4% больных из первой группы и 31,6% из второй группы (р<0,05). Нарушение ритма сердца зарегистрировано у 6,8% больных из первой группы и у 11,9% больных из второй группы. Трудность с засыпанием, разбитость при пробуждении на фоне приема метопролола отмечали 21,6% носителей «дикого» варианта СУР2Б6 и 39,7% больных с аялельным вариантом СУР21)6.

Наиболее наглядно соотношение между скоростью достижения целевых значений АД и ЧСС при титровании дозы метопролола и скоростью нарастания его побочных эффектов иллюстрирует рисунок 1.

% бол 140 г

120 -

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

О

Рис.3. Динамика достижения целевых значений показателей гемодинамики и нарастания побочных эффектов метопролола с учетом

-а- достижение целевых, значений АД и ЧСС у ностителей генотипа 18460А СУР206

-и- достижение целевых значений АД и ЧСС у ностителей генотипа 1846вС СУР2Б6

—»— число побочных явлений у носителей генотипа 18460А СУР206

День терапии

полиморфизма G1846A гена CYP2D6 у больных ИБС- стенокардией напряжения II-III функционального класса

При наличии мутантных аллелей к шестому дню терапии в 63,1% случаев были достигнуты целевые значения показателей гемодинамики, но при этом у 41,3% больных наблюдались побочные эффекты метопролола. У носителей «дикого» гена целевые значения АД и ЧСС в аналогичные сроки наблюдались только в 21,6% случаев, а побочные осложнения зарегистрированы у 12,6% больных. Таким образом, можно сделать вывод, что, несмотря на быстрое достижение целевых значений показателей гемодинамики, у носителей аллельных вариантов CYP2D6 в период титрования наличие большого числа побочных эффектов метопролола затрудняет подбор его дозы.

Нами было проанализировано, в какой мере социальные факторы и течение стенокардии оказывают влияние на процесс титрования дозы метопролола у носителей мутантных аллелей CYP2D6. Поставленная задача решалась в ходе определения корреляционной зависимости между частотой встречаемости отдельных социально-клинических факторов и длительностью достижения целевых значений АД и ЧСС. Было установлено, что между возрастом больных с «диким» геном и длительностью титровалия метопролола имелась недостоверная прямая корреляционная зависимость (г=0,21, в то время как у носителей аллельного варианта она составила 0,67. Обнаруживалась прямая корреляционная зависимость (г=0,54, р<0,05) с женским полом, что указывает на то, что длительность титрования метопролола у женщин носителей мутантного гена выше, чем у мужчин. Тяжесть стенокардии также оказалась значимым фактором в длительности подбора дозы. Наличие инфаркта не оказывало влияния на длительность титрования метопролола как в группе с «диким», так и аллельными вариантами CYP2D6 (г=-0,08 и г=-0,2 соответственно, р>0,05). Длительность стенокардии существенно увеличивала период титрования метопролола у больных с мутантными аллелями CYP2D6 (г=0,56, р<0,05).

Среднее время титрования дозы метопролола (достижение целевых значений АД и ЧСС) у носителей аллельного варианта CYP2D6 составляло 5,8±0,7 дня. В то же время, по мере накопления факторов, связанных корреляционной зависимостью с временем титрования дозы метопролола, длительность этого периода начинает увеличиваться. При возрасте больного старше 60 лет время подбора дозы увеличивается до 6,7 дня. На фоне сочетания женского пола с возрастом старше 60 лет и стенокардией напряжения III функционального класса период титрования составляет 9,1 дня. В пожилом возрасте стенокардии III функционального класса, выраженной сердечной недостаточностью, длительность подбора дозы составляет 14,6 дня (Рис.4.)

Комбинации особенностей пола, возраста и течения ИБС

Возраст старше 60 лет

Возраст старше 60 лет + женский пол + стенокардия III функционального класса

Возраст старше 60 лег +• стенокардия III ¡|||

функционального класса + длительность _, ,____л__[_,_,

0 3 6 9 12 15 18

□

Ш Среднее значение Длительность подбора

дозы (дней)

Рис. 4. Влияние особенностей возраста, пола и клинического течения ИБС на длительность титрования дозы метопролола у носителей генотипа 18460А гена СУР206

>110 чсс

Количество факторов риска

; . - Зона высокого риска •■ Зона среднего риска - Зона низкого риска

Рис. 5. Экспертно-консультативная диаграмма для оценки вероятности развития побочных эффектов метопролола при 100 мг/сутки у больных с наличием аллельных вариантов СУР2Г)6.

По результатам исследования была разработана система прогнозирования появления побочных эффектов метопролола в период титрования дозы метопролола с учетом особенностей социального статуса больного и течения ИБС. В основу системы прогнозирования были положены результаты вычисления условных вероятностей развития побочных эффектов метопролола (рис.5).

Для использования данного рисунка у конкретного больного достаточно определить общее количество факторов риска развития побочных эффектов метопролола, к которым относятся возраст > 60 лет, курение, III класс стенокардии, уровень ЧСС и АД. По полученным данным найти на рисунке ячейку. Если ячейка находится на черном фоне, то риск развития побочных эффектов соответствует 70% и больше, на сером - в пределах 50-70% и на белом - менее 50%. Проведенные исследования показали высокую надежность предложенного метода прогнозирования, что позволяет рекомендовать его для практического использования в кардиологии.

В ходе работы было установлено, что после окончания титрования концентрация метопролола в сыворотке крови у носителей «дикого» варианта CYP2D6 и его «медленных» аллелей значимо не различалась. Концентрация при «диком» варианте составила 19,2±2,4 нг/мл, у носителей «медленных» аллелей - 17,8+1,9 нг/'мл (р>0,05). Дальнейшие наблюдения за больными, принимавшими метопролол, в течение шести месяцев показали (рис.6), что у носителей «дикого» варианта CYP2D6 за шесть месяцев наблюдения концентрация метопролола в сыворотке крови практически не менялась.

После подбора дозы она составляла 19,2 нг/мл, через два месяца -

18.1 нг/мл, затем незначительно повышалась до 20,4 нг/мл и в шесть месяцев оказывалась равной 16,8 нг/мл. Указанные колебания статистически незначимы, а размах колебаний не превысил 3,2%. При наличии мутантных аллелей концентрация метопролола после подбора дозы составляла 17,8 нг/мл, через два месяца выражалась величиной, равной 25,6 нг/мл (различия статистически значимы, р<0,05%) (повышение концентрации составило 30,1%). К четвертому месяцу лечения содержание метопролола в этой группе больных снижалось до

17.2 нг/мл, а затем повышалось до 23,6 нг/мл.

Таким образом, можно сделать заключение, что при длительном лечении метопрололом больных с «диким» геном CYP2D6 его концентрация в крови практически не меняется (размах колебаний не превышает 3-5%), в то время как при наличии мутантных аллелей может достигать 25-30%.

Содержание метопролола в сыворотке крови (мг/мл) 30

- носители генотипа 1846GG CYP2D6

- носители г енотипа 1846GA CYP2D6

оконченное титрование

Длительность наблюдения (месяцев)

Рис. 6. Взаимосвязь генотипа по полиморфному маркеру G1846A с концентрацией метопролола.

В таблице 4 отражен фармакологический эффект от приема метопролола у больных ИБС, имеющих генотип 1846GG гена CYP2D6 и генотип 1846GA, через шесть месяцев наблюдения.

Анализ таблицы показывает, что при «диком» и аллельном вариантах CYP2D6 эффективность применения метопролола имела сопоставимый характер. В группе носителей «дикого» CYP2D6 САД составило 122,7±1,6 мм рт.ст., ДАД - 80,1±1,9 мм рт.ст., при его аллельных вариантах - 122,9 мм рт.ст. и 79,0+1,6 мм рт.ст. соответственно (р>0,05). В первой группе ЧСС к шестому месяцу наблюдения была равной 55,2±2,0 уд/мин, во второй - 57,5±1,0 уд/мин. Фракция выброса у носителей «медленных» аллелей была равной 44,7+2,2%; при «диком» варианте СYP2D6 - 45,3±1,8%. Интервал PQ в анализируемых группах значимо не различался. Число эпизодов экстрасистолии в первой группе составило 3,7±1,2 раза в неделю, во второй 4,3+1,6 раза. Приступы стенокардии больные из первой группы отмечали 2,4+0,6 раза в неделю, из второй группы 2,9±0,5 раза в неделю. Таким образом,

фармакологический эффект при приеме в течение шести месяцев метопролола больными ИБС, имеющих «дикий» вариант СУР2Э6 и его мутантные аллели, имел сопоставимый характер.

Таблица 4

Соотношение показателей гемодинамики и клинических проявлений ИБС после шести месяцев приема метопролола с учетом варианта СУР206

Вариант генотипа

Анализируемый показатель Генотип Генотип

184600 СУР206 1846СА СУР206

САД (мм рт.ст.) 122,7+1,6 122,9±1,5

ДАД (мм рт.ст.) 80,1±1,9 79,0±1,6

ЧСС (уд/мин) 55,2+2,0 57,5+1,0

ФВ (%) 45,3+1,8 44,7+2,2

РО (сек) 0,21±0,04 0,2+0,05

Экстрасистола (раз в неделю) 3,7±1,2 4,3±1,6

Эпизоды ишемии (раз в неделю) 2,4±0,6 2,9±0,5

Однако, несмотря на сопоставимый клинический эффект от применения метопролола в группе больных с отсутствием и наличием аллельных вариантов СУР2Б6, качество их жизни, оцениваемое по опроснику Р8-36, существенно различалось (таблица 5). Как следует из таблицы, эти различия наиболее существенно отражались на шкалах социального и эмоционального функционирования. Если показатели физического функционирования и ролевого физического функционирования у носителей различных вариантов СУР2Б6 существенно не различались, то показатель психического здоровья в группе с «диким» вариантом составлял 48,3±1,6, а у больных с аллельным вариантом 27,6±1,4 (р<0,05). Показатель социального функционирования у носителей «медленных» аллелей был на 36,4% ниже, чем у больных с «диким» вариантом СУР206. Ролевое эмоциональное функционирование в первой группе было равным 54,4+4,1, во второй группе 31,6±2,0. Необходимо отметить, что выраженность болевых ощущений во второй группе была несколько выше, чем в первой группе, но не имела статистически значимых различий (р>0,05).

Таблица 5

Показатели «качества» жизни у носителей «дикого» и аллельного вариантов СУР2Э6 после приема метопролола в течение шести месяцев

Шкалы оценки «качества» жизни по опроснику БР-Зб Генотип больных

Генотип 184600 СУР2Б6 Генотип 18460А СУР2Б6

физическое функционирование 46,4+0,9 46,1±1,4

ролевое физическое функционирование 45,6±1,1 42,3±2,2

болевые ощущения 47,3+0,8 51,3+1,6

общее состояние здоровья 49,4+0,7 33,4±0,8*

жизнеспособность 47,2+1,4 50,2+2,0

социальное функционирование 48,7+0,8 30,4+1,6*

ролевое эмоциональное функционирование 54,4±1,1 31,6±2,0*

психическое здоровье 48,3±1,6 27,6±1,4*

* - достоверность различий между группами (р<0,05)

Проведенный дальнейший анализ результатов исследования позволил выявить некоторые различия в структуре побочных эффектов метопролола при его длительном применении у больных с «диким» вариантом СУР206 и его аллельными вариантами (рис.7). Как следует из рисунка, у носителей «дикого» варианта СУР206 при приеме метопролола в течение шести месяцев имеется высокий риск развития побочных осложнений метопролола в виде головной боли, нарушений ритма сердца, появления высыпаний на коже и мышечной слабости. Для больных с аллельным «медленным» вариантом СУР206 при длительном приеме метопролола характерно развитие осложнений в виде брадикардии < 50 уд/мин, слабости, тошноты и нарушений сна. Преобладание перечисленных выше побочных эффектов метопролола при его длительном применении может косвенно указывать на носительство «медленных» аллелей СУР2Р6 у больных ИБС.

-носители генотипа 18460А СУР206

--носители генотипа 184600 СУР206

Рис. 7. Наиболее часто встречаемые побочные эффекты метопролола у носителей различных генотипов СУР206.

1 - брадикардия < 50 уд/мин 5 - тошнота

2 - слабость 6 - высыпания на коже

3 - головная боль 7 - нарушение сна

4 - нарушение ритма 8 - мышечная слабость

По результатам исследования, носительство «медленных» аллелей гена СУР2Б6 приводит к замедлению метаболизма метопролола и, соответственно, к снижению его суточной потребности с целью исключения побочных эффектов. В то же время, при более детальном анализе полученных данных наличие и отсутствие аллельных генов СУР206 не всегда приводит к назначению низких доз метопролола у больных ИБС (таблица 6).

Таблица 6

Частота встречаемости подобранных доз метопролола у больных ИБС с наличием и отсутствием аллельного варианта СУР206

Суточная доза метопролола после подбора Количество обследованных

Генотип 184600 СУР2Б6 Генотип 18460А СУР2Б6

абс % абс %

100 мг 9 36,0 32 24,6*

150 мг 9 36,0 42 32,3

200 мг 7 28,0 56 43,7*

* - достоверность различий между группами (Р<0,05)

Несмотря на носительство «медленных» аллелей гена СУР206, только в 36,0% случаев суточная доза метопролола составляет 100 мг в сутки, в то время как у 28% обследованных она достигает 200 мг. С другой стороны, при отсутствии аллельных вариантов СУР206 оттитрованная доза в 24,6% случаев составила 100 мг; в 43,7% - 200 мг в сутки. Таким образом, у больных с «медленными» вариантами СУР206 могут встречаться высокие дозы метопролола (200 мг/сутки), а у больных с «диким» СУР2Б6 - низкие (100 мг/сутки). С учетом изложенного можно предположить, что на метаболизм метопролола оказывают влияние не только наличие и отсутствие «медленных» аллелей гена СУР206, но и другие факторы. Согласно литературным источникам, к этим факторам относят пол пациента и его возраст, наличие сопутствующих заболеваний, курение, прием алкоголя и т.д. Нами была проанализирована частота встречаемости этих факторов при низких и высоких дозах метопролола у больных ИБС с наличием и отсутствием аллельных вариантов гена СУР2Б6.

Было установлено, что с увеличением возраста оттитрованная доза метопролола, независимо от генотипа больных, снижается. Однако, на фоне аллельных вариантов гена СУР206 это снижение более выражено. Так, если в возрасте от 40 до 45 лет у больных с «диким» СУР2Б6 и его «медленными аллелями различия в подобранной дозе не превышают 34%, то в 50 лет они достигают 9,4%, а после 60 лет составляют 54,3%.

Известно, что на биотрансформацию лекарственных средств определенный отпечаток накладывает пол больного. Данное положение подтверждают различия в оттитрованной дозе среди мужчин и женщин. Оттитрованная доза метопролола среди женщин с отсутствием аллельного гена СУР2Б6 была несколько ниже, чем у мужчин и составила 138,4±2,8

мг/сутки (у мужчин 146,6±3,4 мг/сутки, р>0,05). При наличии аллельного гена эти различия становились статистически значимыми.

Влияние алкоголя на метаболизм лекарственных средств неоднозначно. Было установлено, что злоупотребление алкоголем в целом способствовало снижению суточной дозы метопролола у больных ИБС. Однако при наличии аллельного варианта CYP2D6 алкоголь не оказывал существенного влияния на метаболизм метопролола. Данное положение подтверждает тот факт, что среди злоупотребляющих алкоголем больных с наличием «медленных» аллелей CYP2D6 в 32,4% случаев доза метопролола составила 100 мг/сутки, среди не злоупотребляющих алкоголем и наличием мутации CYP2D6 - 37,6%.

Анализ влияния табачного дыма на биотрансформирующие свойства мутантных аллелей CYP2D6 показал, что он оказывает умеренное ингибирующее действие. Среди курящих суточная доза метопролола после титрования в 66,3% случаев составила 100 мг/сутки, в то время как среди некурящих зарегистрирована у 59,4% больных (р<0,05). Метопролол в дозе 200 мг/сутки принимали 6,2% курящих больных и 18,9% некурящих. В целом, суточная доза метопролола у курящих была на 23,4% ниже, чем у некурящих, что подтверждают представленные выше данные.

Нами было проанализировано, при каких факторах преморбидного фона суточная доза метопролола у больных с отсутствием и наличием мутантных аллелей CYP2D6 оказывалась сопоставимой. Результаты исследования показали, что наличие «медленных» мутантных аллелей CYP2D6 приводит к тому, что в целом среди них подобранная доза метопролола оказывается ниже, чем при их отсутствии. Однако при наличии у больных ИБС «дикого» варианта CYP2D6 на фоне значительного количества факторов, оказывающих ингибирующее действие на метаболизм метопролола, подобранная доза препарата может оказаться сопоставимой (рис.8).

Как следует из рисунка, при наличии одного фактора, оказывающего ингибирующее действие на метаболизм метопролола, его суточная доза у больных с наличием мутантного гена CYP2D6 оказывается значительно меньше, чем в группе с его отсутствием (121 мг/сутки и 163 мг/сутки). Однако по мере накопления факторов, оказывающих ингибирующее действие на метаболизм метопролола, различие в оттитрованных дозах препарата снижается. При наличии двух факторов различие составляет 27%, трех - 14%, а при сочетании четырех факторов не превышает 4,5%.

Средняя доза метопролола (мг/сут) 175 г

150

125

100

75

50

Наличие генотипа 184600 СУР2Б6 Наличие генотипа 1846СА СУР206

1

Количество факторов, оказывающих ингибирующее действие на метаболизм метопролола

Рис. 8. Соотношение влияния генотипа СУР206 и преморбидных факторов, оказывающих влияние на метаболизм метопролола у больных

ИБС.

При анализе качества жизни у больных ИБС на фоне приема метопролола в течение 6 месяцев установлено, что по мере увеличения подобранной дозы препарата у больных с наличием мутантных аллелей С\'Р206 «качество жизни» по большинству шкал опросника БР-Зб снижается, в то время как при отсутствии мутантных генов практически не меняется. Если в первой группе (больные с наличием аллельного варианта СУР206) при дозе метопролола в 100 мг/сутки показатель шкалы физического функционирования составил 58,3±1,3 и при дозе 200 мг/сутки снижался до 43,4±0,6 (различия статистически значимы, р<0,05), то во второй группе (отсутствие мутантного гена) практически не менялся и составлял 56,7±1,4 и 53,4±2,2 соответственно (р>0,05). В группе носителей нормального варианта СУР206 при дозе в 100 мг/сутки показатель болевых ощущений составил 30,3 и с увеличением дозы до 200 мг/сутки значимо не менялся (р>0,05).

Показатель жизнеспособности в первой группе больных ИБС на фоне метопролола в дозе 100 мг/сутки выражался величиной, равной 57,6±1,4, и снижался при 200 мг/сутки до 44,4±0,8 (различия

статистически значимы, р<0,05). Во второй группе с отсутствием мутантных аллелей он составлял 60,4±0,8 и 53,6±1,4 соответственно (различия статистически незначимы, р>0,05). Аналогичные различия в первой и второй группах больных ИБС обнаруживались по шкалам социального функционирования и психического здоровья. В первой группе при дозе 100 мг/сутки показатель шкалы социального функционирования составлял 61,6±1,2 и снижался при 200 мг/сутки до 46,1±1,1 (р<0,05). Во второй группе при 100 мг/сутки метопролола был равен 57,3=2,2 и практически не менялся на фоне 200 мг/сутки (р>0,05). Показатель психического здоровья у носителей мутантных аллелей при высоких дозах метопролола также был значительно ниже, чем при их отсутствии. В первой группе на фоне 200 мг препарата он составлял 50,4±1,2, во второй группе 63,9±3,4 (различия статистически значимы, р<0,05).

Суммируя полученные данные, можно сделать вывод, что у носителей аллельных вариантов CYP2D6 с увеличением подобранной дозы метопролола показатели качества жизни по опроснику SF-36 снижаются, в то время как при отсутствии мутантных генов практически не меняются.

Выводы

1. Частота аллелей по полиморфному маркеру G1846A гена CYP2D6 у пациентов с ИБС-стенокардией напряжения II-III функционального класса составила: 16,6% с генотипом 1846GA , и 83,4% с генотипом 1846GG.

2. При титровании дозы метопролола целевые значения показателей гемодинамики у носителей генотипа 1846GA гена CYP2D6 достигаются на 8-10 дней раньше, чем у больных с генотипом 1846GG гена CYP2D6, однако при этом количество побочных эффектов на 2030% выше, чем у обладателей генотипа 1846GG.

3. После подбора дозы метопролола его содержание в сыворотке и количество побочных эффектов у больных ИБС с генотипом 1846GG гена CYP2D6 в течение шести месяцев лечения практически не меняется, в то время как у носителей генотипа 1846GA эти показатели могут периодически повышаться на 25-30%.

4. Для носителей генотипа 1846GA гена CYP2D6 при приеме метопролола в течение шести месяцев характерно повышение его содержания в сыворотке крови к исходу второго и шестого месяцев лечения, что сопровождается увеличением частоты побочных эффектов.

5. Ингибирующее действие на метаболизм метопролола возраста, пола больных более выражено у носителей генотипа 1846GA гена CYP2D6, чем у обладателей генотипа 1846GG. Влияние приема алкоголя на метаболизм препарата преобладает у носителей генотипа 1846GG.

6. После призма метопролола в течение шести месяцев показатели «качества» жизни у больных ИБС с генотипом 184600 гена СУР206 на 25-30% выше, чем у обладателей генотипа 18460А.

7. С использованием многомерной математической статистики разработан метод прогнозирования развития побочных эффектов метопролола у больных с наличием генотипа 184606 гена СУР206 в период титрования дозы препарата.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности и безопасности длительного применения метопролола необходимо идентифицировать генетические факторы для того, чтобы персонализированно подойти к выбору дозы препарата у конкретного пациента.

2. В период титрования дозы метопролола у больных ИБС носителей генотипа 18460А гена СУР2Е)6 рекомендуется использовать предложенный метод прогнозирования развития побочных эффектов,

3. Рекомендуется учитывать, что достижение целевых значений показателей гемодинамики в течение первых пяти дней приема метопролола у больных ИБС с высокой степенью вероятности указывает на наличие генотипа 18460А гена СУР206.

4. При назначении больным ИБС с наличием генотипа 18460А гена СУР2Б6 метопролола в течение шести месяцев необходимо учитывать, что после двух и четырех месяцев лечения риск развития побочных эффектов возрастает на 30-40%.

Список принятых сокращении

ЧСС -число сердечных сокращений ФК - функциональный класс ХСН-хроническая сердечная недостаточность ВЭЖХ-высокоэффективная жидкостная хроматография АД-артериальное давление ЭКГ-электорогардиограмма ФВД-функция внешнего дыхания САД-систолическое артериальное давление ДАД- диастолическое артериальное давление ФВ-фракция выброса

Сннсок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние носительства аллельного варианта СУР2Б6*4 на клиренс метопролола и развитие нежелательных лекарственных реакций при его длительном применении у больных со стенокардией напряжения

/ B.B. Рощепкин, T.B. Шелехова, M.B. Власкина и др. // Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ: Журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении: Материалы научно-практической конференции» //~М.,-С.бЗ.

2. Фармакогенегические исследования системы биогрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт). Сообщение 2-е: фармакогенетические исследования CYP2D6 / Д.А. Сычев, И.В. Игнатьев, Г.В. Раменская, М.В. Власкина // Клиническая фармакология и фармакотерапия. -№4. - 2007. - С.62-66.

3. Терапия остеопороза при лимфоме Ходжкина: фармакоэкономический анализ / В.В. Рощепкин, Т.В. Шелехова, A.A. Свистунов, С.И. Богословская, М.В. Власкина и др. // Фармакология - практическому здравоохранению: Материалы III съезда фармакологов России. СПб., - 2007. -4.2. -С.1615.

4. Полиморфный маркер Gl846А гена CYP2D6 не ассоциирован с развитием нежелательных лекарственных реакций при применении метопролола у больных со стенокардией напряжения / P.E. Казаков, И.В. Игнатьев, Г.В. Раменская, М.В. Власкина и др. // Медицинская генетика. - 2008. - 9. - С.32-39.

5. Носительство аллеля 1846А гена CYP2D6 связано с повышением концентрации метопролола в плазме крови при его длительном применении у пациентов с ишемической болезнью сердца / P.E. Казаков, М.В. Власкина, И.В. Игнатьев и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2008. - С. 159160.

6. Власкина, М.В. Влияние носительства аллельного варианта CYP2D6*4 на метаболизм метопролола у больных со стенокардией напряжения / М.В. Власкина, С.И. Богословская, Т.В. Шелехова // Материалы второго съезда кардиологов приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С.14.

7. Исследование влияния блокатора ангиотензина II телмисартана на показатели электролитного обмена у больных артериальной гипертензией / Т.В. Куркина, A.A. Свистунов, С.И. Богословская, М.В. Власкина и др. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика: Материалы XI Международного конгресса МОООФИ «Справедливость. Качество. Экономичность». - М., 2008. - С.28.

\

Подписано в печать 19.12.2008г. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. Куч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 532.

Отпечатано в типографии «Техно-Декор» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2) 26-38-48.