Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Полиамины и среднемолекулярные пептиды в оценке тяжести гемофилических артропатий
- Ученая степень
- кандидата биологических наук
- ВАК РФ
- 14.00.29
Оглавление диссертации Ворожцова, Светлана Ивановна :: 2000 :: Киров
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОФИЛИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОРГАНИЗМЕ
1.1. Клинико-лабораторная оценка тяжести гемофилии и поражений опорно-двигательного аппарата.
1.2. Среднемолекулярные пептиды: биохимические аспекты, их связь с системой гемостаза.
1.3. Полиамины: химические аспекты, метаболизм, содержание в организме, биологические функции.
ГЛАВА И. МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЙ И ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ
2.1. Материалы и методы исследований.
2.2. Характеристика больных.
ГЛАВА III. ПОЛИАМИНЫ И СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПЕПТИДЫ
В КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
3.1. Фракционный состав и содержание полиаминов в крови здоровых людей мужского пола разного возраста.
3.2. Содержание плазменных среднемолекулярных пептидов в крови здоровых людей разного возраста.
ГЛАВА IV. ПОЛИАМИНЫ И СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫЕ
ПЕПТИДЫ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И АКТИВНОСТИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЯХ 4.1. Полиамины и среднемолекулярные пептиды как показатели степени нарушений гемокоагуляции при гемофилии А.
4.2. Содержание полиаминов в крови больных гемофилией А на различных стадиях развития гемофилических артропатий.
ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ПОЛИАМИНОВ И СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ В КРОВИ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ А НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬ
НЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
5.1. Влияние трансфузий криопреципитата на содержание полиаминов и среднемолекулярных пептидов в крови больных гемофилией А.
5.2. Исследование уровня полиаминов и среднемолекулярных пептидов в крови больных гемофилией А при проведении экстракорпоральных методов лечения.
Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Ворожцова, Светлана Ивановна, автореферат
Актуальность проблемы. В настоящее время оценка состояния больного гемофилией базируется на данных клинико-лабораторных, ортопедических, рентгенологических, ультразвуковых, тепловизионных, радиологических исследований, которые выявляют нарушения системы гемостаза и функциональную активность суставов (1,4,11,97,101,103). Однако, существующие методы лабораторной оценки тяжести течения гемофилии по совокупности плазменно-коагуляционных показателей гемостаза не всегда совпадают с клиническими (17,50,82), информативность их ограничена. Рентгенологический контроль и другие методы аппаратной диагностики также не дают полной характеристики динамики деструктивных процессов соединительных тканей суставов (1,16,18,20,97,99).
Убедительно доказано (96,97), что при рецидивных кровоизлияниях в суставы биохимические изменения, происходящие на клеточном уровне, предшествуют клиническим и рентгенологическим признакам артропатий. Поэтому, актуальным остается изыскание информативных биохимических показателей, определяющих состояние соединительной ткани в динамике развития и лечения гемофилических артропатий.
Известно, что нормальная жизнедеятельность соединительной ткани -это динамическое равновесие биосинтеза и катаболизма ее экстрацеллюляр-ных компонентов (87). В регуляции этих процессов принимают участие внутриклеточные соединения - полиамины (ПА). В силу своих физико-химических свойств они обладают высоким сродством с молекулами белка и нуклеиновых кислот: ДНК, РНК (14,169). ПА являются составной частью молекул средней массы (14,108), или так называемых среднемолекулярных пептидов (СМП). Источником этих метаболитов могут быть продукты деградации фибрина в результате протеолиза различных белковых молекул
35,75). Известно, что любое повреждение клеток влечёт за собой изменение концентрации плазменных СМП и эндогенного уровня ПА в биологических жидкостях организма. Избыточное содержание этих веществ в организме приводит к развитию интоксикации (15,48,116,133,174).
Экспериментально доказано, что ПА и СМП в высоких концентрациях ингибируют различные биологические процессы, активно влияют на тром-боцитарный и коагуляционный гемостаз (3,56,132,152,172,188). В последние годы появились работы о токсическом влиянии их на белковый и нуклеиновый обмен при патологии свертывания крови (89,91). Однако до сих пор отсутствуют публикации, свидетельствующие о роли ПА и СМП при различных формах врожденных коагулопатий, в частности при гемофилии, хотя известно, что это заболевание сопровождается серьезными изменениями метаболизма соединительно-тканных элементов опорно-двигательного аппарата (8,38,96,106).
На основании вышеизложенного, исследования по внедрению новых биохимических методов ранней оценки тяжести течения гемофилических артропатий, прогнозирования возможных осложнений и лабораторного контроля проводимого специфического лечения являются актуальными.
Целью настоящей работы явилось определение информативности плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови как биохимических критериев оценки тяжести течения гемофилических артропатий.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить содержание плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови здоровых людей мужского пола разного возраста.
2. Установить особенности изменений уровня плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови в зависимости от возраста пациентов, тяжести течения основного заболевания и стадии гемофилических артропатий.
3. Оценить взаимосвязь полиаминов крови с показателями вторичного гемостаза.
4. Изучить влияние трансфузий криопреципитата на содержание плазменных среднемолеклярных пептидов и полиаминов крови больных гемофилией А.
5. Исследовать уровень плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови у больных гемофилией А в динамике проведения экстракорпоральных методов лечения (кровопускания, эритроцитафереза, гемо-сорбции).
Научная новизна. Получены данные о содержании плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови у больных гемофилией А. Изучены особенности перераспределения отдельных полиаминовых фракций в зависимости от возраста и стадии развития гемофилических артропатий. Выявлена обратная зависимость уровня плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови от тяжести основного заболевания. Исследовано влияние трансфузий криопреципитата и экстракорпоральных методов лечения (кровопускания, эритроцитафереза и гемосорбции) на содержание полиаминов крови и плазменных среднемолекулярных пептидов у больных гемофилией А.
Теоретическая и практическая значимость работы. Установлены физиологические пределы уровня плазменных среднемолекулярных пептидов, свободных и связанных полиаминов крови практически здоровых людей мужского пола разного возраста. В результате проведенных исследований выявлены информативные биохимические критерии гемофилических артропатий. На основании полученных результатов разработаны методические рекомендации по использованию данных среднемолекулярных пептидов плазмы и полиаминов крови для прогнозирования тяжести течения гемофилии А и интенсивности деструктивных процессов при гемофилических артропатиях. Изучено влияние экстракорпоральных методов лечения на содержание внутриклеточных метаболитов в крови больных гемофилией А.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Содержание плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови у больных гемофилией А обратно пропорционально уровню активности VIII фактора и может использоваться в качестве дополнительных биохимических критериев определения тяжести течения основного заболевания.
2. Уровень полиаминов в крови больных гемофилией А закономерно повышается при деструкции опорно-двигательного аппарата, что может служить критерием оценки тяжести гемофилических артропатий.
3. Содержание плазменных среднемолекулярных пептидов и полиаминов крови у больных гемофилией А повышается при длительных и массивных трансфузиях криопреципитата.
4. Применение методов экстракорпорального лечения (кровопускания, эритроцитафереза, гемосорбции) у больных гемофилией А приводит к временному повышению показателей активности антигемофильного глобулина и значительному снижению в крови уровня полиаминов и плазменных среднемолекулярных пептидов.
5. Содержание полиаминов в крови здоровых лиц мужского пола с возрастом снижается, а плазменных среднемолекулярных пептидов - повышается.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на конференциях молодых ученых (Киров, 1989-1999гг.), на научно-практической конференции " Актуальные проблемы трансфузионной медицины" (Киров, 2000 г.), на заседании Кировского областного научного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 1999г.), на итоговых научных сессиях Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1989-2000г.). 9
Публикации. По основным положениям диссертации опубликовано 18 научных работ в журналах и сборниках. Выпущены 1 методические рекомендации. Получены свидетельства на 4 рацпредложения местного значения.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, методической части, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Список цитируемой литературы включает 189 источников, в том числе: 110 - отечественных, 79 -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Полиамины и среднемолекулярные пептиды в оценке тяжести гемофилических артропатий"
выводы
1. Уровень полиаминов в крови больных гемофилией А повышается при деструкции костно-хрящевых тканей суставов, что является информативным биохимическим показателем интенсивности деструктивных изменений при гемофилических артропатиях.
2. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между содержанием среднемолекулярных пептидов в плазме и полиаминов в крови больных гемофилией А с уровнем активности YIII фактора: чем больше дефицит прокоагулянта, тем выше уровень внеклеточных метаболитов.
3. При длительных трансфузиях криопреципитата происходит накопление среднемолекулярных пептидов в плазме и полиаминов в крови больных гемофилией А.
4. Применение методов экстракорпорального лечения: кровопускания, эритроцитафереза и гемосорбции приводит к значительному снижению концентрации среднемолекулярных пептидов в плазме и полиаминов в крови больных гемофилией А.
5. Содержание среднемолекулярных пептидов в плазме и полиаминов в периферической крови больных гемофилией А являются биохимическими критериями тяжести гемофилических артропатий и существенно дополняют основные коагулологические, лабораторно-клинические и рентгенологические показатели при амбулаторном и диспансерном обследовании данной категории больных.
102
6. В крови здоровых лиц мужского пола уровень среднемолекуляных пептидов с возрастом людей повышается, а полиаминов - снижается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время оценка тяжести течения гемофилии А базируется на лабораторно-клинических данных, которые выявляют уровень снижения дефицитного прокоагулянта и клиническую симптоматику (1,4,11,97, 101,103). Однако, существующие методы лабораторной оценки тяжести течения гемофилии далеко не всегда отражают степень и глубину поражения опорно-двигательного аппарата (17,50,82). Рентгенологический контроль и другие методы аппаратной диагностики также не дают полной оценки динамичности деструктивных процессов матричных элементов костно-хрящевых тканей суставов (1,16,18,20,97,99).
Известно (87), что нормальная жизнедеятельность соединительных тканей обеспечивается за счет динамического равновесия биосинтеза и катаболизма ее компонентов. В регуляции этих процессов принимают участие низкомолекулярные поликатионы - полиамины (ПА), которые по данным исследователей (14,108) являются составной частью среднемолекулярных пептидов (СМП). В литературе накоплены факты, свидетельствующие о патогенетической роли ПА и СМП в нарушении коагуляции крови (56,132,152, 172,188).
Анализ данных литературы показал, что при различных формах коагу-лопатий ПА и СМП не исследовались, хотя имеются отдельные сообщения о нарушении нуклеинового и белкового обмена при патологии свертывания крови (89,91), что позволяет предположить возможную связь этих внутриклеточных соединений с течением такого заболевания, как гемофилия.
Поскольку биохимические изменения, происходящие на клеточном уровне, предшествуют клиническим и рентгенологическим признакам заболевания (96,97), актуальным остается поиск и изучение новых информативных и наиболее доступных биохимических методов оценки тяжести течения гемофилических артропатий, раннего прогнозирования возможных осложнений и осуществления лабораторного контроля проводимого специфического лечения.
Цель настоящей работы заключалась в определении информативности плазменных СМП и ПА крови как биохимических критериев оценки тяжести течения гемофилических артропатий и качества их лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить содержание плазменных СМП и ПА крови здоровых людей мужского пола разного возраста.
2. Установить особенности изменений уровня плазменных СМП и ПА крови в зависимости от возраста пациентов, тяжести течения основного заболевания и стадии гемофилических артропатий.
3. Оценить взаимосвязь ПА крови с показателями вторичного гемостаза.
4. Изучить влияние трансфузий криопреципитата на содержание плазменных СМП и ПА в крови больных гемофилией А.
5. Исследовать уровень плазменных СМП и ПА в крови больных гемофилией А в динамике проведения экстракорпоральных методов лечения (кровопускания, эритроцитафереза, гемосорбции).
В соответствии с поставленными задачами в работе представлены результаты лабораторного обследования 141 больного гемофилией А с поражением суставов различной стадии (от гемартроза до регрессии) при поступлении их в клинику и в процессе проводимого лечения. Из них: 74 мальчика (52,5%) в возрасте от 3 до 15 лет и 67 взрослых мужчин (47,5%) в возрасте 16-62 лет. Подавляющее количество больных - 112 человек (79,5%) было в возрасте от 3 до 30 лет. Именно в этом возрасте наиболее часто наблюдаются рецидивирующие кровоизлияния в суставы, их деструкция и регрессивная деформация. Согласно среднестатистическим данным, у каждого больного было поражено 3,7 ± 0,21 сустава.
Наряду с изучением общекоагуляционных тестов с обязательным анализом отдельных плазменных прокоагулянтов, тромбоцитарного звена гемостаза, противосвёртывающего потенциала крови, в комплекс биохимических исследований входило определение содержания свободных и связанных ПА периферической крови, а также плазменных СМП.
Глубину поражения костно-суставного аппарата (определение стадии гемофилической артропатии) оценивали на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных.
Всем больным при поступлении и в процессе лечения проводились исследования периферической крови по общепринятым стандартным клинико-лабораторным тестам. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (31).
В соответствии с классификацией ВОЗ (93) из 141 больного гемофилией А тяжелое течение заболевания с исходным уровнем активности фактора VIII до 2 % отмечено у 103 человек (73,0%), средней степени тяжести при активности дефицитных прокоагулянтов от 3 до 5 % - у 34 человек (24,1%) и легкое течение с активностью антигемофильного глобулина выше 5 % - у 4 человек (2,9%).
С целью изучения обмена ПА и СМП у больных гемофилией А в зависимости от тяжести артмиологических нарушений, а также использования этих биохимических показателей в динамике заболевания важно иметь чёткое представление о норме. Поэтому, глава III специально посвящена изучению фракционного состава и среднестатистических показателей свободных и связанных ПА, а также плазменных СМП в крови здоровых людей мужского пола разного возраста.
Содержание свободных и связанных ПА определяли в периферической крови 112 практически здоровых лиц мужского пола жителей г. Кирова и области. Из них: 63 мальчика в возрасте от 2 до 15 лет и 49 взрослых мужчин 16-45 лет.
Результаты исследований показали, что в цельной крови в свободно-циркулирующем состоянии присутствуют спермин (СП) и спермидин (СПД). Путресцин (ПУТ) и кадаверин (КАД) в крови здоровых людей не выявлялись.
Установлены возрастные особенности содержания свободных ПА крови здоровых лиц мужского пола. Так, в крови мальчиков до 3 лет суммарное количество свободного СП и СПД составило в среднем 22,2 ± 1,47 нмоль/мл. По мере увеличения возраста детей концентрация свободных ПА в крови существенно снижалась: у детей 3-11 лет до 17,1 ± 0,71 нмоль/мл (р<0,001), в возрасте 12-15 лет - до 14,9 ± 0,74 нмоль/мл (р<0,01), в сравнении с детьми до 3 лет. В крови взрослых здоровых мужчин была отмечена тенденция к стабилизации общего количества свободных полиаминовых фракций (15,5 ± 0,62 нмоль/мл). Величина индекса СПД/СП у детей и взрослых мужчин выше единицы.
В гидролизных образцах крови здоровых лиц определяли содержание связанных полиаминовых фракций: СП, СПД и Х-фракции, которая предположительно считается ацетилированным производным СПД, то есть промежуточным продуктом распада его до путресцина (164).
По результатам исследований наиболее высокий уровень связанных ПА был установлен у детей до 3 лет (79,8 ± 3,02 нмоль/мл). По мере увеличения возраста детей наблюдалась тенденция к снижению в крови общего содержания связанных полиаминовых фракций. Самый низкий их уровень был выявлен в возрасте 12-15 лет (60,1 ± 2,80 нмоль/мл). Возрастные изменения связанных полиаминовых фракций у детей до 15 лет сопровождались повышением величины индекса СПД/СП с 1,9 до 2,8. В крови взрослых мужчин в сравнении с детьми 12-15 лет отмечалось достоверное повышение концентрации связанного СП и X фракции при относительно стабильном уровне СПД. Данные изменения концентрации связанных ПА сопровождались резким падением индекса СПД/СП до 1,2. Общий уровень связанных полиаминовых фракций у взрослых мужчин составил в среднем 71,6 ±2,02 нмоль/мл.
Таким образом, изменения уровня свободных и связанных полиаминовых фракций в крови здоровых людей мужского пола носят возрастной характер. В норме высокое содержание ПА, отмеченное в крови детей раннего детского возраста, может быть связано с биосинтетической активностью клеток и ростом организма (88,112,141,178). Наблюдаемое с возрастом снижение концентрации отдельных полиаминовых фракций в крови детей, возможно, является результатом снижения процента молодых клеток, поскольку известно, что они содержат больше ПА, чем старые (117, 125,163).
Содержание СМП определяли в плазме крови 97 здоровых людей мужского пола в возрасте от 2 до 45 лет (42 мальчика в возрасте от 3 до 11 лет, 25 детей - 12-15 лет и 30 взрослых людей 16-45 лет).
Установлено, что содержание СМП меняется в зависимости от возраста людей. Так, самый низкий их уровень (1,9 ± 0,07 г/л) отмечен у детей в возрасте 3-11 лет. По мере увеличения возраста людей наблюдали постепенное накопление плазменных СМП. Самый высокий их уровень (2,3 ± 0,07 г/л) установлен в группе взрослых мужчин 16-45 лет. Различия анализируемых показателей высокодостоверны (р<0,001). Между возрастными группами детей и взрослых лиц отмечены достоверные различия: уровень плазменных СМП в крови мальчиков 12-15 лет (2,1 ± 0,08 г/л) выше, в сравнении с показателями детей младшего возраста (р<0,05) и ниже, чем у взрослых мужчин (р<0,05).
Таким образом, у здоровых людей СМП в физиологических концентрациях являются нормальными компонентами плазмы. Изменения их уровня носят выраженный возрастной характер (70,73,75).
Особое значение в работе уделялось исследованиям показателей плазменных СМП и ПА в крови больных гемофилией А с целью изучения возможности использования их в качестве информативных биохимических критериев в оценке тяжести течения основного заболевания. Уровень низко- и среднемолекулярных соединений определяли при поступлении пациентов в клинику до проведения заместительной терапии. Полученные результаты анализировали в зависимости от возраста больных, тяжести проявлений основного заболевания и стадии развития гемофилических артропатий.
Содержание свободных и связанных ПА определяли в крови 141 больного гемофилией А в возрасте от 3 до 62 лет (16,4 ± 1,2 лет) по трём возрастным группам: первую составили 33 мальчика 3-11 лет (7,5 ± 0,3 лет), вторую - 41 ребенок 12-15 лет (13,1 ± 0,1 лет) и третью - 67 взрослых мужчин 16-62 лет (30,3 ± 1,2 лет).
Согласно полученным данным, достоверных изменений содержания свободных ПА в крови детей и взрослых больных гемофилией А в зависимости от возраста пациентов не установлено. Однако, если в крови детей младшего возраста показатели общего уровня СП и СПД фракции достоверных различий в сравнении с нормой не имеют (17,8 ± 1,05 нмоль/мл при норме 17,1 ±0,71 нмоль/мл, р>0,05), то у детей 12-15 лет и у взрослых пациентов их концентрация достоверно выше и составила 19,7 ± 1,27 нмоль/мл и 19,3 ± 1,08 нмоль/мл при норме 14,9 ± 0,74 нмоль/мл, р < 0,001 и 15,5 ± 0,62 нмоль/мл, р< 0,01, соответственно. Величина индекса СПД/СП у детей и взрослых больных гемофилией А выше единицы и практически остаётся на одном уровне.
При исследовании плазменных СМП в крови 104 больных гемофилией А в возрасте от 3 до 46 лет было установлено, что по мере увеличения возраста пациентов концентрация метаболитов растёт: их содержание в крови больных детей 3-11 лет составляло - 2,3 ± 0,07 г/л (норма - 1,9 ± 0,07 г/л, р<0,001), 12-15 лет - 2,5 ±0,13 г/л (норма - 2,1 ± 0,08 г/л, р<0,001) и у взрослых - 2,8 ± 0,11 г/л (норма - 2,3 ± 0,08 г/л, р<0,001).
С целью выявления информативности биохимических показателей в оценке тяжести течения гемофилических артропатий исследовали содержания ПА и плазменных СМП в крови больных гемофилией А с различной степенью тяжести течения основного заболевания.
Степень нарушения гемокоагуляции у больных гемофилией А оценивали на основании данных общего коагулологического обследования при поступлении пациентов в клинику до проведения гемостатической терапии.
При анализе показателей коагулограммы больных гемофилией А в сравнении с соответствующими данными здоровых лиц установлено значительное удлинение времени спонтанного свёртывания крови до 37,1 ± 5,2 мин (норма 9,4 ± 0,2 мин), а также времени рекальцификации крови - до 180,8 ± 13,8 сек (норма - 77,0 ± 2,2 сек) и плазмы - до 225,5 ± 13,6 сек (норма - 115,0 ± 3,8 сек). Кроме того, отмечено снижение толерантности плазмы к гепарину до 438,1 ± 12,0 сек (норма - 122,0 ± 4,2 сек), повышение активности AT-III - гепаринового комплекса - до 139,1 ± 8,1% (норма -104,0 ± 2,5%) и дефицит активности VIII фактора - 4,0 ± 1,3% (норма -98,0 ± 7,8%). Различия сравниваемых показателей высокодостоверны (р<0,001). Активность протромбинового индекса (97,0 ± 1,3%), V фактора (99,0 ± 0,9%) и VII фактора (95,3 ± 1,2%) у больных гемофилией А были в пределах нормальных значений (102,0 ± 1,4%, 101 ± 1,1%, 100,0 ± 1,2%, соответственно), р >0,05. При исследовании фибринолитической системы в крови больных гемофилией А наблюдали повышение уровня фибриногена до 3,9 ± 0,2 г/л (норма - 2,5 ± 0,5г/л), р<0,05 и угнетение фибринолитической активности до 28,5 ± 8,3 мин (норма - 7,0 ± 0,5 мин), р< 0,01.
Согласно данных исследований полиаминового теста, в крови детей младшего возраста (3-11 лет) больных гемофилией А различной степени тяжести, показатели уровня свободного СП и СПД, а также их общего содержания достоверных различий в сравнении с нормой не имеют. Вероятно, это связано с высокой биосинтетической активностью клеток растущего организма и сравнительно неглубокими деструктивными процессами в небольшом количестве суставов (при тяжёлой форме гемофилии - в 2,3 ± 0,22 суставах, при средней тяжести - в 1,8 ± 0,5 суставах).
В крови больных детей 12-15 лет, страдающих тяжёлой формой гемофилии А, имеющих в среднем 3,9 ± 0,28 поражённых сустава, выявили существенное повышение уровня СП до 8,2 ± 0,59 нмоль/мл (норма -6,5 ± 0,39 нмоль/мл, р<0,01) и СПД - до 11,4 ± 0,83 нмоль/мл (норма -8,4 ± 0,30 нмоль/мл, р<0,001). Общее содержание ПА у этих больных детей составило 19,6 ±1,38 нмоль/мл против 14,9 ± 0,74 нмоль/мл у здоровых лиц, р<0,01. У больных гемофилией А средней степени тяжести, имеющих в среднем 3,1 ± 0,55 поражённых сустава, в крови отмечалось достоверное повышение фракции СП до 8,9 ± 1,12 нмоль/мл (норма - 6,5 ± 0,39 нмоль/мл, р<0,05) и тенденция к накоплению СПД.
В крови взрослых больных с тяжёлым и среднетяжёлым течением гемофилии А было выявлено достоверное повышение концентрации полиами-новых фракций. Количественный уровень СП при тяжёлом течении заболевания составил 8,3 ± 0,61 нмоль/мл, при средней степени тяжести -8,8 ± 0,60 нмоль/мл (норма - 6,6 ± 0,27 нмоль/мл, р < 0,01 и р< 0,05, соответственно), СПД - 10,8 ± 0,81 нмоль/мл и 11,2 ± 1,02 нмоль/мл (в группе сравнения - 8,9 ± 0,40 нмоль/мл, р<0,05). При этом рентгенологические признаки поражения суставов у этих больных определялись: при тяжёлом течении болезни в 5,0 ± 0,39 суставах, при средней тяжести - в 3,4 ± 0,33 суставах. В крови взрослых больных, имеющих лёгкое течение гемофилии А, наблюдали достоверное повышение концентрации только СПД фракции до
11.1 ± 1,02 нмоль/мл (норма - 8,9 ± 0,40 нмоль/мл, р< 0,05). Рентгенологических признаков поражения суставов у этих больных не установлено.
При исследовании связанных ПА в крови больных гемофилией А установлено достоверное снижение уровня СПД в крови детей 3-11 лет до 10,7 ± 1,49 нмоль/мл - при тяжёлом течении и до 9,9 ± 1,29 нмоль/мл - при средней тяжести заболевания ( норма - 21,1 ± 1,97 нмоль/мл, р< 0,001) и повышение концентрации СП фракции в крови детей 12-15 лет до 11,9 ± 1,52 нмоль/мл - при тяжёлой форме гемофилии и до
10.2 ± 1,81 нмоль/мл - при средней степени тяжести (норма - 4,5 ± 0,56 нмоль/мл, р<0,001).
При распределении больных по тяжести течения гемофилии установлены существенные различия в содержании плазменных СМП. Результаты исследований показали, что у детей разного возраста и взрослых пациентов, имеющих тяжёлое течение гемофилии А, среднестатистические показатели уровня метаболитов достоверно выше, чем у здоровых лиц. Так, в плазме крови детей 3-11 лет и 12-15 лет содержание СМП составило -2,4 + 0,12 г/л, и 2,6 ± 0,16 г/л (норма 2,0 ± 0,06 г/л, р< 0,01 и 2,1 ± 0,08 г/л, р<0,05, соответственно). У взрослых пациентов - 3,0 ± 0,20 г/л (норма - 2,3 ± 0,07 г/л), р<0,001. При среднетяжёлом течении гемофилии А повышение уровня СМП наблюдали только у взрослых больных - 2,7 ± 0,13 г/л (р<0,01). При легком варианте течения гемофилии А содержание СМП как у детей, так и у взрослых больных было в пределах физиологической нормы (р>0,05).
При сопоставлении показателей активности VIII фактора с количественным содержанием СМП была выявлена обратная зависимость: чем больше дефицит прокоагулянта, тем выше уровень метаболитов и тежелее течение основного заболевания. Коэффициент корреляции у детей 3-11лет, 12-15 лет и у взрослых пациентов составлял, соответственно, - 0,57, - 0,21 и - 0,38.
Поскольку полученные результаты позволили выявить зависимость между концентрацией СМП и ПА крови - с одной стороны и тяжестью клинических проявлений болезни - с другой, представляется возможным использовать эти биохимические тесты в качестве дополнительных к коагулол-гическим показателям для уточнения степени тяжести течения гемофилии А.
Важным этапом работы явилось исследование содержания ПА в крови больных гемофилией А на различных этапах развития гемофилических арт-ропатий.
Согласно клинико-рентгенологической характеристике в соответствии с классификацией Е.Фораи (99) и результатам исследований полиаминового теста, первая стадия гемофилической артропатии (гемартроз) характеризуется наличием клинических признаков гемартроза в ограниченном количестве суставов (1-3 суставов, в среднем - 2,1 ±0,35 сустава), отсутствием грубых деструктивных изменений костных и хрящевых тканей на рентгеновских снимках, нормальным или пониженным содержанием свободных ПА в крови больных гемофилией А.
Для второй стадии гемофилической артропатии (панартрит) характерно наличие глубоких патологических изменений практически во всех тканях пораженных суставов (1-8 суставов, в среднем - 4,22 ± 0,2 сустава) и высокий уровень эндогенных ПА в крови, что, вероятно, свидетельствует об активном распаде соединительно-тканных элементов опорно-двигательного аппарата. Результаты биохимических исследований показали, что на стадии панартри-та в крови детей 3-11 лет уровень свободных ПА составлял в среднем
24,9 ± 1,25 нмоль/мл (норма - 17,1 ± 0,71 нмоль/мл), 12- 15 лет -24,8 ± 1,59 нмоль/мл ( норма - 14,9 ± 0,74 нмоль/мл) и взрослых больных -32,3 ± 2,67 нмоль/мл (норма - 15,5 ± 0,62 нмоль/мл). Различия сравниваемых показателей высокодостоверны, р<0,001.
Третья стадия гемофилической артропатии (регрессия), которая отмечалась чаще у больных, давно страдающих гемофилией и её суставными осложнениями, характеризуется деструкцией всех элементов анатомической структуры суставов (1-12 суставов, в среднем 4,58 ± 0,3 сустава) и нормальным содержанием свободных полиаминов в крови больных. Вероятно, патологический процесс в завершающей стадии гемофилической артропатии принимает хроническое, вялотекущее течение.
Таким образом, полученные результаты позволили установить чёткую закономерность количественных изменений полиаминов крови в зависимости от стадии гемофилической артропатии. При нормальном содержании этих веществ в крови больных гемофилией на фоне клинических проявлений болезни можно предполагать отсутствие активных деструкций тканей или наличие хронизации, принимающей вялотекущую форму. Повышение же уровня ПА в крови больных гемофилией может свидетельствовать об активности патологического процесса в скелете, ведущего, в конечном счёте, к полной деформации костно-суставной системы.
На современном этапе основным методом лечения геморрагических проявлений гемофилии является заместительная терапия гемостатическими препаратами, содержащими фактор VIII (2,66,155). В частности, для лечения острых гемартрозов при гемофилии А рекомендовано ежедневное вливание криопреципитата (КП), что даёт надёжный гемостатический эффект (37,83). Однако, исследования 27 образцов, готового к применению препарата показали наличие в нём значительного количества ПА и СМП.
В литературе встречаются сообщения об ингибирующем влиянии малых доз СП на агрегационную способность тромбоцитов (132,152,172,175, 188). Проведённые нами исследования in vitro указывают на возможное влияние ПА и на адгезивную способность кровяных пластинок.
Известно об ингибирующем влиянии неоднократных трансфузий КП на функциональную активность тромбоцитов (7,41,43,44,155), однако никто из исследователей не связывал действие препарата с наличием в нём ПА.
В связи с вышесказанным, практический интерес представляло проведение исследований влияния однократных и многократных трансфузий различных доз КП на показатели уровня ПА и СМП в крови больных гемофилией А.
На основании полученных результатов было установлено, что через час и на следующие сутки после однократного введения от 1 до 4 доз КП (в среднем 2,5 ± 0,5 доз) содержание свободных и связанных ПА существенно не отличалось от показателей исходного уровня и данных здоровых лиц. При анализе коагулологических данных было отмечено повышение исходного уровня активности VIII фактора в среднем на 1,5%. Достоверных различий других показателей коагулограммы не выявили, поскольку, вероятно, доза вводимого препарата не значительна.
При неоднократном введении от 7 до 29 доз (17,1 ±2,35 доз) КП в течение 5-29 дней (19,0 ± 0,48 дней) выявили стойкое повышение в крови исходного уровня свободных ПА с 18,3 ± 0,94 нмоль/мл до 21,1 ± 1,33 нмоль/мл (р<0,05) на фоне незначительных изменений уровня связанных полиаминовых фракций. По данным коагулограммы длительное применение КП больным гемофилией А приводит к достоверному повышению в крови уровня активности антигемофильного глобулина в среднем на 14,5%.
Также исследовали влияние длительного применения КП на количественный уровень плазменных СМП в крови 14 больных гемофилией А в возрасте от 12 до 45 лет. После трансфузий препарата в крови пациентов отмечали достоверное повышение концентрации метаболитов: у детей - с 2,4 ± 0,4 г/л до 2,8 ± 0,27 г/л, р<0,05 и у взрослых - с 2,4 ± 0,15 г/л до 2,9 ±0,19 г/л, р< 0,01.
Следовательно, неоднократные и массивные инфузии КП, проводимые на протяжении практически всей жизни больных гемофилией А, приводят к повышению в крови количественного содержания ПА и плазменных СМП, что может повлечь за собой гемостазиологические нарушения, поскольку хорошо известно, что эти метаболиты в высоких концентрациях оказывают ингибирующее влияние на тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз (56,132,152,172,188).
В последние годы с целью дезинтоксикации, коррекции белкового, клеточного состава, регуляции иммунологического статуса организма широко используются экстракорпоральные методы воздействия на кровь.
Поэтому, большой интерес имели исследования содержания ПА и СМП в крови больных гемофилией А в динамике проведения кровопускания (10 больных), эритроцитафереза (11 больных) и гемосорбции (11 больных). Эффективность выполнения процедур оценивали по показателям гемограммы, коагулограммы и степени элиминации ПА и СМП. Биохимические исследования крови выполнялись в динамике - до эксфузии и через час после процедуры.
Как показали результаты, изъятие у каждого больного от 400 до 700 мл крови при кровопускании и 250,0 ± 25,0 мл эритроцитной массы при эритро-цитаферезе не вызывало достоверных изменений показателей гемограммы. Проведение гемосорбции (объём перфузируемой крови, в среднем, составил 1500 мл) вызывало существенное снижение количества эритроцитов с
4,7 ± 0,02 х 10 12/л до 3,7 ± 0,4 8 х 1012/л после выполнения 1 процедуры и до 3,9 ±0,21 х 1012/л после выполнения 2-3 процедур, что является значимым при сравнении (р<0,05). Количество лейкоцитов и тромбоцитов при проведении 1 или 2-3 сеансов гемосорбции оставалось практически на прежнем уровне.
При анализе показателей коагулограммы, отмечено повышение уровня активности VIII фактора с 2,2 ± 0,11% до 3,0 ± 0,38%, р<0,05 - после проведения гемоэксфузии крови и с 2,4 í 0,23% до 3,4 ± 0,44%, р<0,05 - после эритроцитафереза. Изменения других показателей коагулограммы достоверных различий в сравнении с исходными данными не имеют. При проведении гемосорбции в крови больных гемофилией А была отмечена тенденция к повышению уровня активности VIII фактора с 3,0 í 0,8% до 4,0 ± 0,6% (р>0,05) после проведения 1 процедуры и до 3,9 ± 0,4% (р>0,05) после 2-3 процедур. При неоднократном проведении гемосорбции наблюдали повышение общего гемостатического потенциала крови, которое выражалось в достоверном снижении ТПГ и РК, а также в тенденции к нормализации времени РП.
Согласно результатов исследований полиаминового теста, через час после кровопускания отмечено достоверное снижение обеих ПА фракций: СП - с 7,6 ± 0,62 нмоль/мл до 5,9 ± 0,53 нмоль/мл, р<0,05, СПД - с 9,3 ± 0,95 нмоль/мл до 6,7 ± 0,85 нмоль/мл, р<0,05. При эритроцитаферезе уменьшалось содержание сперминовой фракции с 8,0 ± 0,60 нмоль/мл до 6,0 ± 0,43 нмоль/мл, р<0,01. При гемосорбции достоверное снижение концентрации обеих полиаминовых фракций наблюдали только после проведения трёх процедур: СП - с 8,7 í 0,93 нмоль/мл до 4,6 ± 0,79 нмоль/мл (р<0,001), СПД - с 13,2 ± 2,53 нмоль/мл до 7,3 ± 1,73 нмоль/мл (р< 0,05).
Общий уровень ПА после выполнения кровопускания достоверно падал с 16,9 ± 1,51нмоль/мл до 12,6 ± 1,34 нмоль/мл, р<0,05, при эритроцита-ферезе - с 17,2±1,03 нмоль/мл до 14,3 ± 0,86 нмоль/мл, р<0,05, при гемосорбции - с 21,9 ± 2,98 нмоль/мл до 11,9 ± 2,5 нмоль/мл, р<0,01.
При выполнении эритроцитафереза больным гемофилией А отмечалась тенденция к снижению плазменных СМП с 2,7 ± 0,31 г/л до 2,5 ±0,21 г/л, р>0,05.
Таким образом, проведенные исследования показали, что для нормализации уровня ПА и СМП в крови больных гемофилией А наиболее эффективным являлось кровопускание и эритроцитаферез, поскольку существенное снижение количественного уровня метаболитов достигается после выполнения одной процедуры, в то время как подобный эффект при гемосорбции можно получить только после неоднократного проведения данной операции.
Установленное нами повышение содержания СМП и ПА в крови больных гемофилией А, а также экспериментальные данные о влиянии этих веществ на коагуляцию и функцию тромбоцитов позволяют признать их важную роль при данном заболевании и дополнить сведения о глубине поражения суставов.
Предложенные биохимические критерии явятся существенным дополнением к коагулологическим, лабораторно-клиническим и рентгенологическим показателям при амбулаторном и диспансерном обследовании больных гемофилией А, что позволит в определённой степени повысить точность ранней диагностики гемофилических артропатий, прогнозировать возможность тяжёлых осложнений, оценить эффективность проводимого лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2000 года, Ворожцова, Светлана Ивановна
1. Андреев Ю.Н., Вишневская Е.С., Коган И.С. Значение контрастной артрографии в диагностике гемофилических артропатий// Гематол. и транс-фузиол. 1990. - N 10. - С. 9-12.
2. Ажигирова М.А., Плющ О.П. Перспективы перехода от криопреци-питации к вирус инактивированным концентратам факторов VIII и IX для профилактики и лечения гемофилией // Пробл. гематологии и переливания крови- 1996.-N3.- С.20-23.
3. Балинов А.Н. Лечение сочетанных контрактур и псевдоопухолей у больных гемофилией: Афтореф. дисс. . канд. мед. наук. Пермь, 1993. - 28 с.
4. Балицкая О.В., Бердинских Н.К., Кононенко Н.Г. Возможности использования свободных полиаминов периферической крови как биохимических опухолевых маркёров при нефробластоме у детей // Вопр. онкологии. 1992. - N 6. - С. 674-682.
5. Баранов B.C., Асеев М.В. Молекулярный анализ генов FVIII, FIX и vWF и особенности DNK диагностики гемофилии А и В, а также болезни Виллебранда в России и некоторых странах СНГ // Гематол. и трансфузиол.-1996.-N5.-С. 11.
6. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1988. - 526с.
7. Баркаган З.С., Фёдоров В.В., Буевич E.H., Фёдоров Д.В. Патологические основы и лучевая диагностика гемофилических синовитов и артропатий // Проб, гематологии и переливания крови 1999. - N 3. - С. 5-10.
8. Баркаган З.С., Буевич Е.И. Современные методы терапии и реабилитации больных гемофилией с иммунными ингибиторами антигемофильных факторов// Гематол. и трансфузиол. 1996. - N 5. - С. 8-11.
9. Баркаган J1.3. Нарушение гемостаза у детей. М.: Медицина, 1993.176с.
10. Баркаган З.С., Мамонт А.П. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза. Барнаул, 1998. - 127 с.
11. Бердинских Н.К., Залеток С.П. Полиамины и опухолевый рост. Киев, 1989. 140 с.
12. Бердинских Н.К., Игнатенко H.A., Залеток С.П. Активность орни-тиндекарбоксилазы и содержание полиаминов при индуцированном 1,2- ди-метилгидразином канцерогенезе кишечника у крыс// Эксперим. онкология. -1990.-N6.-С. 43-36.
13. Бердинских Н.К. Полиамины и опухолевый рост// Вопр. мед. химии. 1991.-N 6. - С. 23-25.
14. Березов Т.Т., Федорончук Т.В. Молекулярные основы применения аналогов полиаминов ингибиторов ферментов синтеза полиаминов // Вопр. мед. химии. - 1997. - Т. 43, Вып. 5.- С.280-289.
15. Бессмельцев С.С., Егорова J1.B., Каргин В.Д. Сонографическая характеристика гемофилических артропатий// Вестн. хирургии. 1996. -Т. 155, N3.-С. 45-48.
16. Бракман Г.Г. Возникновение иммунологической толерантности к ингибиторам факторов VIII и IX у больных гемофилией// Гематол. и трансфузиол. 1993. - N 2. - С. 18-20.
17. Брюханов A.B., Михальков Д.Ф., Федоров B.B. Магнитнорезонанс-ная томография в диагностике гемофилических артропатий // Проблемы гематологии и переливания крови. 1996. - N 3. - С. 16-19.
18. Вальдман Б.М., Волчегорский И.А., Пужевский A.C. и др. Средне-молекулярные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления липидов в норме и при термических ожогах // Вопр. мед. химии. -1991. Т 37, N1.-С. 23-26.
19. Вишневская Е.С. Рентгено-морфологическая семиотика в динамике развития и хирургического лечения гемофилической артропатии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - 23с.
20. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. -СПб.: Эскулап, 1999. 250 с.
21. Волчегорский И.А., Вальдман Б.М., Скобелева H.A. и др. О патогенетическом значении антиоксидантных свойств среднемолекулярных пептидов при термических ожогах // Вопр. мед. химии. 1991. - Т 37, N 2. -С. 28-32.
22. Ворончихина Л.Д., Демьянова В.Т., Ситников С.А. Содержание полиаминов в крови здоровых людей // Вопр. мед. химии. 1986. - N. 2. -С. 43-45.
23. Ворожцова С.И., Садков С.А., Информативность катепсина Д при гемофилии А // Гематол. и трансфузиол. 1996. -N 5. - С.29.
24. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей // Лаб. дело. 1984. - N.3. - С. 138-140.
25. Гавалов С.М., Межевич H.A., Злобина В.Д. Лазеротерапия в комплексном лечении гемартрозов и гематом при гемофили у детей// Педиатрия. 1993.-N3.-С. 71-73.
26. Гайцхоки B.C. Молекулярно-генетическая гетерогенность наследственных болезней// Вопр. мед. химии. -1997.- Т. 43, N 5. С. 290-300.
27. Геваркян Э.С., Акопян Н.Р., Арцруни И.Г., Явроян Ж.В. Действие спермина на активность протеиназ и количество цитозольных рецепторов эс-традиола // Вопр. мед. химии 1995 - Т 41, N 3. -С. 41-43.
28. Гемофилия / Под ред. И.М.Нильсон и др. СПб.: Рубеж, 1999.101с.
29. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний: Учебное пособие /Под. ред. H.H. Петрищева, Л.П. Папаян. СПб., 1999. - 117с.
30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.459 с.
31. Грицюк А.И., Амосова E.H., Грицюк И.А. Практическая гемоста-зиология. Киев: Здоровье, 1994. - 256 с.
32. Горбунова H.A. Некоторые механизмы нарушения регуляции гемостаза при острой кровопотере // Гематол. и трансфузиол. 1991. - N 2. -С. 3-7.
33. Горелов В.Г. Эффективность исскуственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности у больных гемобластозами: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994.- 19 с.
34. Гудим В.И., Габриэлян Н.И. Средние молекулы как уремические токсины ( состояние вопроса) // Лаб.дело. 1985. - N 3. - С. 145-151.
35. Демьянова В.Т. Полиамины у больных хроническим миелолейко-зом и лимфолейкозом, их значение в коррекции и прогнозе эффективности химиотерапии: Автореф. дис. . канд.биол.наук.- Киев,1991 . 20 с.
36. Диагностика, амбулаторное лечение и профилактика больных гемофилией: (Метод, рекомендации) Сост.: О.П. Плющ, Р.Н. Хаметова, Е.А. Лихачева и др.. М., 1989. - 25 с.
37. Егорова В.В., Егорова JI.B., Назарова Н.С. и др. Изменение некоторых биохимических показателей в сыворотке и плазме крови больных гемофилией А //Гематол. и трансфузиол. 1996. - N 5. - С 19.
38. Зубаиров Д.М. Система свертывания крови и естественные антикоагулянты // Казан, мед. журн. 1994. - Вып. 75, N 2. - С. 135-136.
39. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии: (Норм, и наруш. функции системы гемостаза, клинико-лаб. диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС симдрома. ) - Минск: Беларусь, 1991. - 302 с.
40. Ивашкина Е.П., Садков С.А., Тарасова JI.H. Методы оценки функциональной активности тромбоцитов у больных гемофилией А // Вестник службы крови России. 1998. - N 1.- С. 31-34.
41. Ивашкина Е.П., Садков С.А., Тарасова JI.H. Влияние антигемо-фильных препаратов разной степени очистки на агрегацию тромбоцитов больных гемофилией А // Вестник службы крови России. 1999. - N 4. -С. 36-39.
42. Исследование активности эндогенных антикоагулянтов у больных с нарушениями гемостаза: (Метод, рекомендации) Сост.: Ю.Л Кацадзе, М.А. Котовщикова, М.Ф. Харченко. СПб., 1995. - 21с.
43. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г.И.Козинца, В.А.Макарова. М.: Триада-Х, 1997. - 480с.
44. Кабак С.Л., Фещенко С.П., Аниськова Е.П. Костно-суставная система: морфологические и биохимические аспекты формирования. Минск: Наука и техника, 1990. - 181с.
45. Каграманова А.Т. Полиамины биохимические маркеры псориаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1992. - 15с.
46. Каргин В.Д., Егорова Л.В., Назарова Н.С. и др. Клинико-лабораторные критерии тяжелого течения гемофилии // Гематол. и трансфу-зиол. 1996. -N5. -С. 19.
47. Каргин В.Д., Егорова Л.В., Назарова Н.С. и др. Патогенетические особенности течения гемофилии // Гематол. и трансфузиол. 1997. - Т 42, N 3. - С.29-32.
48. Карякина Е.В., Белова С.В., Горячев В.И. Молекулы средней массы в оценке активности ревматоидного воспаления // Клинич. лаб. диагностика. 1997.-N6.-С. 32.
49. Ковтунова М.Е., Беляков В.А., Тестоедова Т.А. Полиамины крови здоровых детей // Лаб.дело. 1988. - N1 . - С. 12-14.
50. Ковтунова М.Е., Целоусова О.М., Садков С.А. Полиамины крови при геморрагическом синдроме у детей, больных острыми лейкозами // Научая сессия Пермс. Гос. Мед. Акад.: Тез. докл. Пермь, 1998. - С. 288.
51. Коняшина Н.И. Функциональные состояния печени при гемофилии: Автореф. дис. канд.мед.наук. М.,1990. - 20с.
52. Копылова Т.В., Добротина H.A., Боровков H.H., Четверкина О.В. Значение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови при острых формах ишемической болезни сердца // Лаб. дело. 1991. -N 10. - С. 18-21.
53. Кузник Б.И. Пептидные регуляторы иммунитета и гемостаза// Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Российской конф. Санкт-Петербург 6-8 июня 1995 г. СПб., 1995. - С. 112-113.
54. Кузнецов В.А., Чуприн В.П., Анисимов А.Ю. Молекулы средней массы как показатель эедогенной интоксикации у больных перитонитом // Казан, мед. журн., 1991.- T.LXXII. -N 5. С. 371-374.
55. Кушнир М.А. Физиотерапевтические методы лечения артромиоло-гических поражений в комплексной терапии гемофилии: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Л.,1991. - 19 с.
56. Лабораторные методы исследования в клинике / Под. ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - 368 с.
57. Лобанова Е.В., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Заболеваемость детей гемофилией В 17 регионах Российской федерации в период с 1991 по 1994г. // Гематол. и трансфузиол. 1999. - N 6. - С. 63.
58. Локшина Л.А., Соловьева H.H., Орехович В.Н. Роль лизосомальных протеаз в деструкции ткани // Вопр. мед. химии. 1988. - N 5. - С. 38 - 43.
59. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей. / Под. ред. В.Я. Яковлева; Изд. 2-е. СПб.: Гиппократ, 1997. - 208с.
60. Мельников В.В. Влияние пептидов из околоушных слюнных желёз на некоторые показатели гемостаза // Физиология и патология гемостаза: Сб. тез. Всесоюз. конф. (Полтава, 20-23 нояб. 1991 г.). Полтава, 1991. - С. 251.
61. Методы исследования гемостаза: (Методические разработки) Сост.: Л.И. Идельсон, Л.В. Жердева, В.А. Макаров и др.. М., 1993. - 46 с.
62. Михальков Д.В. Роль гормональных изменений в развитии остео-артропатий у больных гемофилией по данным лучевой и лабораторной диагностики. Автореф. дисс. к.м.н., Барнаул, 1997. 22с.
63. Мурина М.А., Трунилина H.H., Рощупкин Д.И. и др. Ингибирова-ние агрегации тромбоцитов при действии гипохлорида натрия. Влияние компонентов плазмы крови // Бюл. эксперим. биологии и медицины 1995. -N5. - С. 488-490.
64. Назарова Н.С. Оптимизация программ лечения артропатий у больных гемофилией: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -Л.,1990. -21с.
65. Неспецифическая стимуляция гемостаза при гемофилии: (Методические рекомендации) Сост.: С.А. Ситников, С.А. Садков. Киров, 1990. -9с.
66. Николаев A.A., Паршнев Д.В.Меснянкин А.П. и др. Изменения уровня молекул средней массы на фоне лечения астраханской клещевой лихорадки //Клинич. лаб. диагностика. 1998. - N 8. - С 45.
67. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения средних молекул // Лаб. дело. 1991. -N 10.- С. 13-18.
68. Павлова В.П., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И. Хрящ. М.: Медицина, 1988.-320 с.
69. Петрова Н.В., Ерошкина Т.Д. Уровни средних молекул у больных с травмой спинного мозга // Вопр.мед. химии. -1994. Т. 40, N 5. - С. 53- 55.
70. Петросян М.Т., Левицкая Н.Г., Калихевич В.Н., Ардемасова З.А. Влияние низкомолекулярных пептидов на процесс перехода фибриногена в фибрин // Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике. -М., 1987.-С. 206-208.
71. Пикуза О.И., Шакирова JI.3. Диагностика хронической внутриутробной интоксикации плода при гестозах по уровню молекул средней массы // Казан, мед. журн. 1994 . - Т. LXXV, N 6. - С. 445 -449.
72. Плющ О.П. , Кудрявцева JIM., Тенцова И.А. и др, Организация специализированной амбулаторной помощи больным гемофилией // Гема-тол. и трансфузиол. 1997. - N 6. - С. 37-39.
73. Предупреждение гемофилии и борьба с ней: меморандум объединенного совещания ВОЗ /ВФГ // Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1991.-Т. 69, N1.-С. 11-21.
74. Раджабов Х.М. Молекулярная генетика гемофилии: (Обзор)// Здра-воохр. Таджикистана. 1991. - N 6. - С. 11-13.
75. Резник Б.Я., Зубаренко A.B. Практическая гематология детского возраста. Киев: Здоровье, 1989. - 400 с.
76. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. 575с.
77. Садков С.А., Тарасова Л.Н., Журавлев В.А. Осложнения гемофилии. Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1984. - 116 с.
78. Сантавирта Нина, Соловьева С.А., Андреева Т.А. и др. Адаптация больных гемофилией к болевому синдрому и нетрудоспособности // Гематол. и трансфузиол. -1996. N 5. - С. 21.
79. Ситников С.А. Принципы неспецифической стимуляции гемостаза у больных гемофилией А: Автореф. дисс. канд. мед.наук. СПб., 1995.20 с.
80. Скляренко Л.Е. Рентгенодиагностика гемофилических поражений опорно-двигательного аппарата// Второй Укр. съезд гематологов и трансфу-зиологов: Тез. докл. Киев, 1986. - С. 177- 178.
81. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани. М., 1989.
82. Сяткин С.П., Березов Т.Т., Гридина Н.Я. и др. Полиамины как биохимические маркеры антипролиферативного действия ингибиторов ферментов биосинтеза полиаминов и путресцина в культуре ткани Ь-клеток// Вопр. мед. химии. 1991. - Т. 37, N 6. - С. 77- 78.
83. Сятковский В.А., Змачинский В.А., Василенко Л.П., Ким О.И. Влияние молекул средней массы на механизм гемостаза // Гематол. и трансфузиол. 1989.-N6.-С. 45.
84. Терехов Н.Т., Суховий М.В. Влияние плазмафереза на состояние гемостаза у больных гемофилией // Клинич. хирургия.- 1990. N 3. - С. 66.
85. Терещенко И.В., Шевчук Л.В., Аксенова В.М. Среднемолекулярные пептиды при сахарном диабете II типа // Научная сессия Пермской Гос. Мед. Акад.: Тез. докл. Пермь, 1998.- С. 56.
86. Туликова З.А. Среднемолекулярные уремические токсины (обзор литературы)//Вопр.мед. химии. 1983. -Ы 1. -С. 1-10.
87. Управление службой переливания крови . Под. ред. Б.Я. Но11ап, ВОЗ. 1993.
88. Унификация условий и методов проведения коагулологических исследований: (Метод, рекомендации) Сост.: З.Д. Федорова, П.В. Хролова, М.А. Котовщикова, Л.П. Папаян . СПб., 1995. - 19с.
89. Федоров H.A., Радуловацкий М.Г., Чехович Г.Е. Циклические нук-леотиды и их аналоги в медицине. М.: Медицина, 1990. - 176 с.
90. Федоров Д.В., Буевич Е.И. Биохимические маркеры деструктивных изменений в суставах и костях больных гемофилией // Гематол. и трансф. -1996.-N 5.-С. 17.
91. Федоров Д.В. Комплексная лучевая и лабораторная диагностика гемофилических артропатий с идентификацией ранних деструктивно-воспалительных процессов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1996. -27с.
92. Физиология системы гемостаза / Под. ред. В.П. Балуда, М.В. Балуда, И.И. Деянов и др. М., 1995. - 244 с.
93. Фораи Е. Рентгенология гемофилической артропатии. Будапешт, 1981.- 152 с.
94. Хаметова Р.Н., Андреев Ю.Н., Плющ О.П. Случаи появления ингибиторов к фактору VIII при различных заболеваниях/УГематол.и трансфу-зиол. 1990.-N 10.-С. 12-14.
95. Ханина Т.М., Федорова З.Д. Клинические критерии оценки тяжести течения гемофилии при проведении экспертизы трудоспособности// Гематол. и трансфузиол. 1992. -N 4. - С. 8-10.
96. Харченко М.Ф., Егорова Л.В., Битюкова Е.С. и др. Исследование гликозоаминогликанов при гемофилии А // Гематол. и трансфузиол. 1996.-N5.-С. 20.
97. Чанцев A.B., Баркаган З.С., Буевич Е.И. Опыт применения артро-графии в диагностике и контролируемой терапии гемофилических артропатий// Гематол. и трансфузиол. 1996. - N 5.-С. 26.
98. Чанцев А.В., Распопова Е.А. Инвазивная сокальная терапия гемо-филических артропатий //Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда, -Барнаул, 1991. С. 75-77.
99. Шабалин В.Н., Федорова З.Д. Организационные основы коагуло-логической службы в РСФСР //Советская медицина. 1991. -N 7. - С. 3-6.
100. Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И. и др. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов. Киев, 1990. -200с.
101. Юсупов Ф.Г. Креоаферез в оптимизации программ трансфузион-ной терапии гемофилии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1995. -21с.
102. Яримина А.А., Пинчук В.Т., Гриневич Ю.А. Структура тимуса и дифференцировка Т- лимфоцитов. Киев: Наукова думка, 1991. - 248 с.
103. Ярощук Г.В. Механизмы нарушения обмена хрящевой ткани под влиянием свободных кислородных радикалов в условиях in vitro: Автореф. дис. канд. биол. наук. 1999. - 29 с.
104. Якунина JI.H. Современные принципы лечения кровотечений при гемофилии у детей //Педиатрия. 1999. -N 2. - С. 78-81.
105. Aledort L. Inhibitors in hemophilia patients: current status and management // Amer. J. Haematol. 1994. - Vol. 47, N 3.- P. 208-217.
106. Aziz S.M., Cillespie M.N., Crooks P.A. et al/ The potential of a novel polyamine transport inhibitor in cancer chemotherapy // J. Pharmacol Exp. Ther.-1996.-Jul; 278(1): 175-182.
107. Bargeron C., Bansard J.Y., Le Moine P. et al. Erythrocyte spermine levels: a prognostic prameter in childhood commonacute lymphoblastic leukemia //Leukemia. 1997. - Jan. 11(1): 31-36.
108. Baylin S.R, Rosenstein B.J., Marton L.J., Lockwood D.H. Aderelated abnormalities of circulating polyamines and diamine oxidase activity in cystic fibrosis heterozygotes and homozygotes // Pediatr. Res. 1980. - Vol. 14, N 8. -P. 921-925.
109. Buchner Th., Hiddeman W. Treatment strategies in acute mieloid leukemia (AML) A. First line of treatment // Blut. -1990. Br. 60. S. 61-67.
110. Bued J.-L., Da Silva F. Natural polyamines stimulate G proteins // Biochem. J. - 1992. - Vol. 282, N 2.- P. 545-550
111. Casti A., Bernasconi S., Reali N. et al. Blood polyamines in normal children and growth gormone treating // Ital. J. Biochem. 1979. - Vol. 28, N 5. -P. 367-368.
112. Chadwick D.J., Marsh J. Bioaktive compounds from plants // Symp. on bioactive compounds from plants, Bangkok, Thailand, 20-22, 1990.- P. 233-242.
113. Cohen L.F., Lundgren D.W., Farrell P.M. Distribution of spermidine and spermine in blood from cystic fibrosis patient and control subjects // Blood. -1976. Vol. 48, N 3 . - P. 469-475.
114. Collins P., Jenkins P.V., Goldman E. et al. Analysis of intron 22 inversions in severe haemophilia a implications for genetic couselling // Brit. J. Haematol. 1994. - Vol. 86. - T 1, N 1. - P.35
115. Cynthia P.W., Deutz-Terlow P.P., Plitsma P.P. Genetic alterations in hemophilia A // Brit. J. Haematol. 1994. - Vol. 87, N 1. - P. 196.
116. Gajdos M., Spustova V., Gerykova M. et al. Erytrocytec tronsport of middle molecular substances // Proc. EDTA, 1981. Vol. 18. - P. 163 -186.
117. Eickhoff H.H., Raderschandt G., Koch W.et al. Control of the synovium in haemophilia // Haemophilia 1998. - N 4. - P. 511-513.
118. Goldbeg R., Perdrizet E. Ratio of free to bound polyamines during maturation in mung-bean hypocotyl cells // Planta. 1984. - Vol. 161, N 6. -P. 531-535.
119. Grillo J. A. Metabolism and function of polyamines // Int. J. Biochem. -1985. Vol. 17, N 9. - P. 943-948.
120. Grillo M.A., Colombatto S. Polyamine transport in cells// Biochem. Sos. Trans. -1994. Nov; 22 (4) P. 894-889.
121. Haddox M.K. and Russell D.H. Increased nuclear conjugated polyamines and transglutaminase during liver regeneration //Proc. Nat. Acad.Sci. -1981.-Vol. 78, N 3. P.1712-1716.
122. Hay C.R.M. Factor VIII inhibitor in mild and moderate severity haemophilia A //Haemophilia 1998. - Vol. 4, N 4. - P. 558-563.
123. Heby O. Pole polyamines in the control of cell proliferation and differentiation // Differentiation. 1981. - Vol. 19, N 1. - P. 1-20.
124. Janne J., Poso H., Raina A. Polyamines in rapid growth and cancer // Biochim. Biophys. Acta. 1978. - Vol.473, N. 3/4. - P. 241- 293.
125. Joseph S.K., Krishnamurthi S. Effect of hte polyamine spermine on human platelet activation// Tromb. Haemostas. 1985. 34. - 135( Abstr).
126. Kaminska B. Polyamines as regulatior of cell activation // Acta. Biochim. Pol. 1993. - Vol. 40, N 3. - P. 375-382.
127. Kasper C.K., Manucci P.M., Bulyzhenhov V. et al. Hemophilia in the 1990s; report of a joint meeting of the World Health Organization and World Federation of Hemophilia // Vox. Sang. 1991. - N 61. - P. 221-224.
128. Kasimov Sh.Z., Kornienko V. I. Hemosorption as a metod of homeostasis protection // Int. J. Artiforgans. 1993. - Vol. 16, N 6. - P.480.
129. Kaufman R. J. Biological regulation of factor VIII activity // Annu. Rev. Med. Select. Top. Clin.Sci, 1992. Vol. 43 - P. 325-339.
130. Lopaciuk S. Stan oberny i perspektywy leczenia hemofilii // Acta. Haematol. Pol. 1995. - Vol. 26, N 2. - P. 44-45.
131. Makris M., Preston F.E., Rosendaal F. R. et al. The natural history of chronic hepatitis C in haemophiliacs // Brit. J. Haematol. 1996. Vol. 94, N 4. -P. 746 - 752.
132. Makris M., Preston F. E., Friger D.R. et al. Hepatitis cantibody and chronic liver disase in haemophilia // Lancet . 1990. - Vol. - 335, N 8698. -P. 1117- 1119.
133. Manteuffel-Cymborwesca M. Differencial role of polyamints in hyperplasy and hypertrophy // Acta. Biochim. Pol.- 1993. Vol.40, N 3. - P. 383388.
134. Martinouitz U., Schulman S., Gitel S. et al. Adjusted dose continuous unfiision of factor VIII in patiente with haemophilia A // Haematol. 1992. - N 82. -P. 1-6.
135. Maschmeyer G., Daenen S., de Pauw B.E. et al. // Acute leukemias // Eds. Th. Buchner, W . Shellon Hiddeman. 1990,- P. 525 -530.
136. Menyhart J., Grof J. Many hithertounknown peptidesare principal constituents of uremic middle molecules // Clin. Chem. 1981. - Vol. 27. -P. 1712-1716.
137. Moulinoux J.P., Quemener U. Les polyamines: Aspects chim.,roles biol. et applications med. // Medicinesciences Flammarion. Paris, 1991. - C. VIII, 280 p.
138. Nadier S.G., Takahashi M.T. Putrescine transport in human plateles// Biochem. Biophys. Acta. 1985. - Vol. 812. - P. 345 - 352.
139. Nielsen J. E. K., Christiansen K. M. Sendiagnose af svaer haemfili A // Ugeskr. Laeger. 1994 . Vol. 156, N 46. - P. 6875-6876.
140. Nilsson L.M.Hemophilia- Stokholm, 1994.
141. Pegg A.E. Recent advances in the biochemistry of polyamines in eucaryotes // Biochem. J. 1986 . - Vol.234, N 2 . - P. 249 -262.
142. Pegg A.E. Polyamine metabolism and its importance in neoplastic growth and as a target for chemotherapy// Cancer. Res.- 1988. Vol. 48, N 4.-P. 759-774.
143. Plynsch O. P., Kudriavseva L.M., Juravleva E.B. Condition of internal jrgans of haemophilia patients // Abstracts of XXIIIth WFH Yaemophilia. 1998. -Vol. 4, - N 3. - P. 173.
144. Gonzalez- Gronow M., Cuchacovich M., Grigg D.M., Pizzo S.V. Analysis of autoantibodies to plasminogen in the serum of patients with rheumatoid arthritis // J. Mol. Med. 1996. - Vol. 74, N 8. - P. 463-469.
145. Reali N., Vittur F., Orlandini G. et al. A possible role of polyamines in the procsses of cartilage calcification //Ital. J. Biochem.- 1985. Vol. 34, N 3. -P. 199-201.
146. Rock G., Adamkiewicz T. et al. Acguired von Willebrand factor deficiency during high dose infusion of recombinant factor VIII // Brit. J. Haematol. -1996. Vol 93, N 3. - P. 684 - 687.
147. Rodriguez Merchan E.C. The destructive catabilities of the synovium in the haemophilic joint // Haemophilia. - 1998. - Vol. 4, N 4. - P. 506-510.
148. Rojas-Martinz A., Villobos-Torres M. С., Ortiz-de-L.R.I. Molecular detection of cfrriers of hemophilia in Mexican families // Rev. Invest, clin. 1996. -Vol. 48, N2.-P. 125-127.
149. Rosendaal F.R., Smit C., Brief E. Treatment in historical perspective: a review of medical and social developments // Ann. of Haematol. 1991. - N 62. -P. 5-15.
150. Rosendaal G., Mauser- Runschaten de Keeijn P. Et al. Synovium in haemophilic arttropathy // Haemophilia, 1998; 4: 502-505.
151. Russell D.H., Durie B.G.M. Polyamines as biochemical Marhers of Normal and Malignant Growth // New York.: Raven Press, 1978. 178 P.
152. Russell D.H. Clinical relevance of polyamines //C.R.C. Crit Rev. Clin. Lab. Sei. 1983.-Vol. 18, N3.-P. 261-311.
153. Santavirta Von S., Kankaanpaa., Lindgust Ch. et al. Die hamophile Arthropathie // Zent. Bl. Chir . Leipzig. - 1986. - N 10. - S. 569 - 632 .
154. Scalabrino J., Ferioli M.E. PA -s in mammalian ageingan oncological problem too ? (Обзор) // " Mechanisms. Ageing and Development." 1984. -Vol. 26, N2-3. - P. 149-164.
155. Seiler N., Bolkenius F.N., Rennert O.M. Interconversion, catabolism and elimination of the polyamines // Med. Biol. 1981. - Vol. 59, N 5-6. - P. 334 -346.
156. Shipe G.R., Savory G. et al. Erytrocyte polyamine levels in rats with H 411 E hepatomes before and after radiation treatment // Res. Common. Chem. Pathol, and Pharmacol. 1980. - Vol. 28, N 2. - P. 329- 342.
157. Sicca E., Gallesio C., Colombatto S., Madon E. Polyamine evalution in serum and erythrocytes of pediatric patients with neoplasms // Minerva Pediatr . -1997. Jan. 49. (1-2): 21-27.
158. Singh A.B., Thomas T.J., Monn R.A. Attenution of murine ac-cutetethae graft-versus-host disease by the administ ration of DL-alfadifluoromethylornithine // Clin. Immunol. Immunopathol. 1992. - Vol. 65, N 3. -P. 242-246.
159. Spothein-Maurizot M., Ruiz S., Sabattier R., Charlier M. Radioprotection of DNA by polyamines // Int. J. Radiat.Biol. 1995. - Vol. 68, N5.-P. 571 -577.
160. Stabellini G., Creati B., Di Primior., Trubiani O. Intracellular distribution of polyamines in human lymphoblastion cell line during phorbol ester-induced differentiation // Biochem. Mol. Int. 1996. - Jul. 39.( 9): 843-851.
161. Steven M.M. Hemophilic arthritis // A.J.Med.- 1986. Vol. 226. - Feb. 58.-P. 181-197.
162. Suh J. W., Lee S. H., Chung B.C., Park J. Urinary polyamine evaluation for effective diagnosis of various cancers // J. Chromatogr. B. Biomed . Appl. 1997. - Jan. 24, 688 (2): 179-186.
163. Svensson F., Mett H., Persson L. CGP 48664 a potent and specific S-adenosylmethionine decarbozylasa inhibitor: effects on regylation stability of the enzyme // Biochem J. 1997.- Feb. 15; 332 (Pt 1): 297-307.
164. Tabib A., Bachrah U. Activation of the proto-oncogene c-myc and c-fos by c- ras involvement of poliamines // Biochem. and Biophys. Res. Commuin. 1994,- Vol. 202, N 2 .- P. 725- 727
165. Tabor C.W., Tabor H. Polyamines // Ann. Rev. Biochem. 1984. - Vol. 53.-P. 749 -790.
166. Tadolini B., Hakin G., Orlandini G., Casti A. Intracellular location of polyamines associated to red blood cells // Biochem. Biophys. Res/ Commun. -1986.-Vol. 134, N3 .-P. 1365-1371.
167. Tome Margaret E., Eiser Steven M. et al. Conceguances of abberant ornithine decarboxylase regulation in rat hepatoooma cells // J. Cell. Physiol. -1994. Vol. 158,N 2. - P. 227-244.
168. Trubiani O., Zamai L., Di Primio R., Stabellini G. Human leukemic pre B - line (KM-3) treated with phorbolester: trend of polyamines during cell differentiation // Biochem. Mol. Biol. Int. - 1994. -Apr. - 32 (6): 1085-1092.
169. Van de Water Neil S., Williams R., Nelson J., Browett PJ. Factor VIII gene inversions in severe hemophilia A patients // Pathology. 1995. - Vol. 27, Nl.-P. 83-85.
170. Vignon E., Hartmann J. D., Vignon G. et al. Cartilage destruction in experimentally inducee osteoartritis //J.Rheum. 1984. - Vol. 11, N 2. - P. 202217.
171. Vittur F.,Lunazzi G., Moro L. et al. A possible role for polyamines in cartilage on the mechanism of calcification // Biohim. et Biophys. Acta. 1986. -Vol. 881, N 1.-P. 38-45.
172. Wallace H.M., Keir H.M. Uptake and excretion of polyamines from baby hamster yidney cells (BHK-21/C 13) the effect of serum on confluent cell cultures // Biochim. et biophys. Acta. 1981.- Vol. 676,N 1. - P. 25-30.
173. Weinstein R.E., Bona R.D., Rickles F.R. Continuous infusion of monoclonal antibody purified factor VIII // Haematol. -1991. N 36. - P. 211-212.
174. Wenmann Ann F., Schoof Jon M., Thompson A.R. Clinical correlates among 49 familis with hemophilia A and factor VIII gene inversion // Amer. J. Haematol., 1996. Vol. 51, N 3. - P. 192-199.
175. Who Report of a joint Who/ WFH Meeting on the Control of Haemophilia: Carrier and Prenatal Diagnosis Geneva, 1992.