Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке эффективности лечения гемофилических артропатий

На правах рукописи

с?> схз

БРЮХАНОВ Александр Валерьевич

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ

АВТОРЕФЕРАТ Л

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук у

14.00.29 — Гематология и переливание крови

Барнаул—1996

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Баркаган 3. С.,

доктор медицинских наук, профессор Федоров В. В.

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Распопова Е. А.,

кандидат медицинских наук Елыкомов В. А.

Ведущее учреждение:

Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита состоится 1996 года часов на

заседании диссертационного »совета Д 084. 25. 01 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 056099, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

Автореферат разослан ^ 1996 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета. Адрес библиотеки: 656017, г. Барнаул, ул. Папаниицев. 144.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Е. И. Буевич

0Б1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

N

Актуальность темы.Поражение опорно-двигательного аппарата является одним из наиболее значимых проявлений гемофилии, определяющим степень инвалидизации больных и их трудоспособность О.3.Новикова и др.,1967; З.Д.Федорова и др., 1977; З.С.Баркаган.198&; Ю.А.Андреев, 1988; Е.Л.Распопова. 1991). У большей части пациентов,страдающих гемофилией, возникают грубые изменения суставов, костей и мышц в результате повторных кровоизлияний и развитие, вследствие этого, хронического воспалительно-деструктивного процесса (Г.М.Абдуллаев, 1973; В.В.Федоров,1992; А.В.Чанцев, 1994; Caviglia Н.et al,1992 и др.) •

Развивающееся у больных множественное воспалительное и дегенеративно-дистрофическое поражение суставов и околосуставных тканей быстро приводит к системной анатомо-функцио-нальной неполноценности опорно-двигательного аппарата (З.С.Баркаган, Л.П.Егорова.1972: Ю.А.Андреев,1975; Л.Е.Скля-ренко, 1986; Е.А.Распопова, 1991). Из 311 пациентов с гемофилией, находящихся под нашим наблюдением и состоящих на учете в Алтайском Краевом Гематологическом Центре, около половины являются инвалидами из-за тяжелого поражения костно-сустав-ного аппарата, несмотря на то,что в нашем центре внедрены высокоэффективные методы ортопедической реабилитации больных (Е.А.Чанцева-Распопова и др.,1981-1991; A.B. Чанцев, 1994).

В настоящее время одной из ведущих проблем является своевременная диагностика гемофилического артроза,особенно на ранних стадиях его формирования, когда адекватная терапия может еще существенно повлиять на прогноз эволюции заболевания (А. II.Филатов, 1962; С. А. Садков и др., 1972.19С5; В.В.Наго-

/

вицин,1974; Ю.Н.Андреев и др.,1983-1988; А.И.Воробьев, 1985; А. Н.Михайлов, 1988; Е.А.Распопова 1991; А.В.Чгнцев 1994).

В течение длительного времени основным методом диагностики гемофилических артропатий и контроля за их лечением, помимо клинико-лабораторных данных, оставался рентгенологический (Д.С.Кузьмин,1964; Г.Б. Фомин,1965; Э.З.Новикова и др.,1967; З.Д.Федорова и др., 1977; Форраи Е.,1981; Ю.А.Андреев, 1983; В.В. Федоров,1992; Petterson Н. 1980). Наряду со всеми очевидными достоинствами этого метода,он предоставляет, в основном,возможность четко визуализировать изменения в костях,однако недостаточно информативен в отношении патологических изменений мягких тканей опорно-двигательного аппарата, так как дает далеко не полную информацию о состоянии связок, суставного хряща,фиброзной капсулы,жировой и мышечной ткани, сухожилий.

Вместе с тем, развитие гемофилической артропатии прежде всего связано с патологическим процессом в синовиальной оболочке сустава,поражением суставного хряща,менискосвязочных структур и фиброзной капсулы сустава (В.Н.Павлова, 1980, Э.3.Новикова и др.,1977, 3.С.Баркаган,1980,1988, Ю.А.Андреев, 1988, Е.А.Распопова, 1991, А.В.Чанцев, 1994, Storti Е., 1972, Biggs R.,Macfarlane G.R.,1974, Arnold W.D. et al, 1977). В работах 3.С.Баркагана и соавт.(1971-1988); Ю.Н.Андреева и соазт.(1975-1988); А. В.Чанцева, (1994) показано закономерное развитие при гемофилии вторичного иммунного синови-та и вторичного ревматоидного синдрома, в патогенезе которого ведущую роль играют изменения в мягких тканях. Одним из наиболее существенных недостатков рентгенологического обсле-

дования суставов является неизбежная лучевая .нагрузка на больного, что становится существенны? препятствием для проведения исследования у детей,страдающих гемофилией и для динамического наблюдения за течением заболевания и его лечением. В то же время, имеющиеся в арсенале дополнительные методики рентгенологического исследования либо являются инвазивны-ми.как пневмоартрография (А.В.Чанцев и др.,1991; Е.С.Вишневская, 1992), либо дают недостаточный объем дополнительной информации о состоянии мягких тканей (В.В.Федоров.1992).

В настоящее время,благодаря' развитию диагностической техники,появились новые возможности выявления и оценки патологических изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканях конечностей,развивающиеся на различных стадиях формирования гемофилических артропатий. К таким методам относится магнитно-резонансная томография ШРТ). К сожалению,несмотря на большие возможности при диагностике и контроле за лечением гемофилических поражений опорно-двигательного аппарата, этот метод не получил еще широкого применения. В частности, в отечественной литературе нет ни одной публикации об использовании МРТ при исследовании больных гемофилией. В зарубежной литературе лишь в последние годы мы встретили отдельные сообщения о диагностике гемофилических поражений суставов с помощью MPT (Kulkarni H.V. et al.,1986; Steudel A. .1986; Stoller S.et al.,1987).

Эти работы носят,в основном, ориентировочный характер, не детализируют особенности поражений разных суставов на отдельных этапах развития гемофиличёской артропатии, но, вместе с тем, свидетельствуют о том, что магнитно-резонансная томография даст большой объем дополнительной информации о патоло-0

N

гических изменениях суставов при гемофилии. Кроме того,HP Г, основанная на резонансном поглощении и последующим испускании радиоволн ядрами вещества, помещенного в стабильное магнитное полз, практически полностью безвредна для пациента (Sartoris D.J.et al.,1S87;Berquist T.H.et al.,1990), что позволяет широко использовать этот метод при динамическом исследовании больных.

В настоящей работе мы попытались расширить возможности диагностики гемофшшческой артропатин на базе широкого использования МРТ в сопоставлении с ранее использовавшимися в нашем центре методиками.

Цель работы. Повысить эффективность диагностики гемофп-лических поражений опорно-двигательного аппарата на основе использования МРТ у больных с различными формами и стадиями эволнщии гемофилической артропатин.

Задачи исследования:

"мявить MP-томографическую симптоматику гемофиличес-Kurf артропатин на различных стадиях ее развития и систематизировать полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-рентгенологическими классификациями.

2. Определить диагностические возможности МРТ при исследовании поражений крупных суставов у больных гемофилией на основе сопоставления результатов с клиникс-рентгенологичес-кнми данными.

3. Определить возможности МРТ в диагностике экстраарти-

кулярных кровоизлияний и геиофилнческих ясевдоопухолен костей.

4. /(ополнить существующую клшшко-рзнтгенологичсскую классификацию стадий гемофилической артропатии на основе данник, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии.

5. Изучить клиническое значение использования МРТ при оценке эффективности лечения гемо^илчческих поражений суставов.

Научная новизна. В настоящей исследовании впервые проведено систематическое комплексное изучение гемсфилических поражений всех, наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс, крупных суставов на различных этапах развития гемо-Филических артропатии на основе использования магнитно-резонансной томографии. В результате этого определены диагностические возможности МРТ, выявлен и систематизирован весь комплекс патологических изменений хрящевых, фиброзных, мяг-котканных и костных структур крупных суставов при различных формах гемофилической артропатии,определена взаимосвязь МР-томографических и клинико-рентгенологических проявлений этих поражений.

На основе полученных данных разработаны показания для применения магнитно-резонансной томографии у больных гемофилией. Установлено, что МРТ позволяет наиболее полно выявлять ранние,не проявляющиеся клинически и рентгенологически,поражения мягкотканных структур суставов при гемофилической артропатии, что крайне важно для более своевременного начала лечебных мероприятий и оценки их терапевтического эффекта.

/

Прослежена динамика суставных проявлений но данным МРТ в процессе лечения больных с гемофилической артропатией.

Впервые выявлена и документирована ранее не известная закономерность - реконверсия костного мозга в метафизах длинных трубчатых костей при гемофилии, что в значительной мере дополняет существующие представления о патоморфологи-ческих процессах в костях при этом заболевании.

Практическая значимость:

1. Установлены высокие диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при гемофилических поражениях коленных,голеностопных,локтевых,плечевых и тазобедренных суставов.

2. Представлена MP-томографическая семиотика поражений мягкотканных,хрящевых,фиброзных и костных структур крупных суставов на различных стадиях гемофилической артропатии.

3. Определены показания и предложены рекомендации к применению магнитно-резонансной томографии для диагностики поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией.

4. Предложена дополненная и уточненная клинико-рентгено-логическая и MP-томографическая классификация гемофилической артропатии,наиболее полно отражающая изменения всех суставных структур.

5. Определены диагностические возможности МРТ в оценке эффективности лечения различных стадий гемофилической артропатии.

6. Определены возможности магнитно-резонансной томографии при диагностике межмышечных гематом и гемофилических

псевдооаухол'ей костей.

Внедрение в практику. Результата настоящего исследования внедрены в практику Сибирского зонального гемофилического центра, Алтайского диагностического центра,ортопедо-травмато-погического отделения городской больницы н 12 г.Барнаула.

Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на кафедрах лучгсой диагностики и лучевой терапии, кафедры госпитальной терапии, ФУВа, травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на III Международном симпозиуме Японско-Российского медицинского обмена (Осака, 22-23 июня 1995),на заседании краевого общества рентгенологов и радиологов (Барнаул,1995),на региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов (Кемерово,1995),на юбилейной научной конференции по лучевой диагностике и лучевой терапии,посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Барнаул,1995).

Решение поставленных задач осуществлялось в Сибирском зональном гемофилическом центре (руководитель - заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР,член-корреспондент РАМН, профессор 3.С.Баркаган), на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии (заведующий - д.м.н.профессор В.В.Федоров) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - д.м.н.профессор В.М.Брюханов), на базе отделения магнитно-резонансной томографии Алтайского краевого диагностического центра (директор

о

/ - 8 -

А.С.Ковешников). Но теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 203 страницах машинописи,иллюстрирована 6 таблицами и 74 рисунками, состоит из введения, обзора литературы,описания материалов и методов исследования,а также 4-х глав с изложением собственных наблюдений, заключения,выводов, списка литературы из 313-ти источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным и безопасным методом диагностики патологических изменений крупных суставов и околосуставных тканей при гемофи-лических поражениях опорно-двигательного аппарата.

2. Выявленная MP-томографическая симптоматика поражений мягкотканных,хрящевых,фиброзных и костных структур четко отражает патоморфологическую сущность гемофилической артропа-тии.

3. МРТ существенно дополняет возможности существующих методов лучевой диагностики в оценке патологических изменений всех суставных тканей при гемофилической артропатпи.

4. Проведение МР-исследования при гемофилической артро-патии наиболее эффективно при острых гемартрозах, а также при раннем S! умеренно выраженном остеоартрозе, так как дает наибольший объем дополнительной информации.

5. Предложенная комплексная клшшко-рентгенологическая и MP-томографическая классификация гемофилической артропатии более полно отражает изменения всех суставных структур на различных стадиях процесса.

6. Динамическое HP-исследование в процессе лечения гемо-филической артропатии позволяет контролировать полноту эвакуации i;poви при острой гемартрозе,оценивать степень эволюции и регресса пролнфбративно-деструктивных процессов при остеоартрозе.

7. МР-томографичеекое исследование мягких тканей при межмышечных гематомах позволяет четко определять локализацию, размеры и давность хроноиз.шшния.а при гемофшшческих псевдоопухолях более точно устанавливает сущность деструктивного процесса.

8. В метаэпифизах костей у больных гемофилией формируется ранее не описанная при этом заболевании реконверсия костного мозга, четко выявляемая магнитно-резонансной томографией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа базируется на сравнительном анализе данных комплексного клшико-рентгенологического и магнитно-резонансного исследования крупных суставов у больных гемофилией.

Под нашим наблюдением находилось 114 больных гемофилией в возрасте от 5 до 48 лет. Комплексное клиническое и лучевое обследование и наблюдение за пациентами проводилось в течение 3-х лет как при обострениях костно-суставного процесса, так и при проведении профилактических мероприятий. Основное количество больных страдало гемофилией А (94., 2%), средний возраст пациентов составил 23,2 года.

Общее количество обследованных суставов составило 327.

о

Наибольшую долю среди них составили коленные (59,1%).Всего же было исследовано 193 коленных сустава,48 голеностопчых, 41 локтевой,23 тазобедренных и 22 плечевых сустава.

В 111 -ти случаях гемофилнческих поражений крупных суставов было проведено MP-томографическое исследование.При этом было проанализировано около 20000 MP-изображений коленных, голеностопных, локтевых, тазобедренных и плечевых суставов в различных проекциях и режимах.

При проведении комплексного обследования пациентов с гемофилией также были выявлены внесуставные поражения опорно-двигательного аппарата,включавшие гемофилические псевдоопухоли и межмышечные гематомы.

В целях выявления и уточнения особенностей изображения крупных суставов на MP-томограммах в норме также бьшо проведено магннтно-резонансное обследование суставов у контрольной группы здоровых лиц. состоявшей из 50-ти человек в возрасте от 7 до 52 лет.При этом было изучено 9500 МР-изображе-ний здоровых суставов.

Рентгенография суставов у больных гемофилией в нашем исследовании производилась на универсальных рентгеновских установках Diagnost-56 и Diagnost-S6 фирмы "Philips" (Голландия) .Наряду с этим,были изучены рентгеновские снимки суставов, сделанные в других лечебных учреждениях на отечественных и зарубежных рентгеновских аппаратах.

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате "Gyroscan-T5II" фирмы "Philips" со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0.5 Тесла. Применялись гибкие радиочастотные катушки для исследования суставов.MP-томография проводилась в сагиттальной.коронарной и трансверзальной проекциях в ре-

\

айнах Tl-SE,(TR-175 ms); T2-SE,(TR-2000 ms); V0LT1/FFE, (TR--30ms); VOL/64 -T2/FFE,(TR-50 шз), инверсия-восстановление STIR,(TR-1500 msi с толщиной срезов 0.75 мм, 1.0 мм.2.0 мм.

МР-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОФИЛИЧЕСНОГО ПОРАШШЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

В результате проведенного исследования был выявлен целый комплекс MP-томографических нризкакон гемофилической артропатии, включавший деструкцию суставного хряца различной степени выраженности,дегенерацию менисков и связок суставов от мелких единичных очаговых изменений до полной фрагментации и атрофии этих структур,наличие участков пролийератшзного си-повита и локального фиброза в области заворотов и жировых пространств суставов,скопления крови и продуктов ее распада в полости суставов,а также пролкферативно-деструктивные изменения эпифизов сочленяющихся костей и атрофическне процессы в периартикулярных мышечных тканях.

Проведена также систематизация выявленных МР-симптомов на различных стадиях эволюции гемофилической артропатии в соответствии с общепринятой клинико-морфологической классификацией (Ю.Н.Андреев, 1988; Е.А.Распопова, 1991), так как до сих пор не определена зависимость выраженности МР-томографи-ческих проявлений костно-суставного процесса от степени тяжести артропатии. Комплексное клиническое и лучевое исследование определило, что изменения в суставах, выявленные на МР-тонограммах, полностью соответствуют общепринятым концепциям патогенеза гемофилической артропатии (Э.З.Новикова, 1967; 3.С.Баркаган, 1980,1988; Ю.Н. Андреев, 1988; Е А. Рас-

'' - 12 -попова ,1391).

Деструктивные изменения суставного хряща, но данным МРТ, выявлялись практически у всех пациентоз с гемофнлическим:: остеоартрозами. На ранних стадиях артропатии - при острых и рецидивирующих гемартрозах, хроническом гемоснновите - нарушения структуры суставного хря-да еще не определялись,однако при начальных явлениях остеоартроза на МР-томограымах появлялось неравномерное истончение хрящевого покрова костей и множественные мелкие очаги деструкции хряща.При разгаре остеоартроза, по данным МРТ,определялось резко выраженное истончение суставного хряща вплоть до полного отсутствия хрящевого покрова.

Широкие диагностические возможности МРТ позволили наиболее полно выявлять патологические изменения меинскосвязочных структур на различных стадиях артропатии. МР-тоиографическое исследование уже при острых и рецидивирующих гемартрозах коленных суставов позволило диагностировать патологические изменения менисков в виде дегенерации 1-2 -й степени (по классификации Munli P., Helms С. ,1992).На этих же стадиях процесса появлялись дегенеративные изменения,неровность контура и слабо выраженное истончение крестообразных связок коленного сустава. При начальном и умеренно выраженном остеоартрозе суставов на MP-томограммах определялась резко выраженная дегенерация менисков 3-й степени с фрагментацией,изменением формы и смещением части мениска,а при разгаре остеоартроза,а также регрессивных формах артропатии - полное отсутствие изображения менисков.Изменения связочного аппарата при переходе процесса в стадию остеоартроза проявлялись явной дегенерацией и истончением связок суставов.

-- 13 -

Наряду с поражением менискосвязочного аппарата,абсолютную диагностическую новизну предсч-"?ляют также выявленные патологические изменения заворотов, внутрисуставных жировых ямок и синовиальной оболочки суставов.По данным МРТ, уже при хроническом гемоснновите,возникшем в результате нескольких поьторннх эпизодов кровоизлияний в сустав, выявлялись мелкие множественные участки пролиферации синовии по внутренней поверхности заворотов сустава.суставной капсулы.вокруг связок, а также в области внутрисуставных жировых ямок. На высоте развития остеоартроза пролнферативние изменения приобретали уже множественный характер, становились более пассивными, что приводило к деформации заворотов,истончению связок и капсулы сустава.

Одним из наиболее явных преимуществ МРТ стала возможность непосредственной визуализации гематом любой внутрисуставной локализации и любых размероз - от мелких очаговых кровоизлияний (5 х 5 мм) до больших скоплений крови (70 х 80 мм) в области заворотов суставов на любой стадии развития артропатии,независимо от выраженности пролнферативного и спаечного процесса. Поияю определения размеров и локализации гематом, удалось также определить стадию их развития (острая,подострая,хроническая) на основе различных сигнальных характеристик изображения скоплений крови в определенные сроки после возникновения кровоизлияния,что является следствием парамагнитных эффектов железосодержащих продуктов распада гемоглобина. Кроме того,уже в отдаленные сроки после кровоизлияния на MP-томограммах визуализировались отложения геиосидерина различной распространенности в заворотах и полости сустава. Возможность визуализации отложений гемосиде-

рина в полости сустава также представляет абсолютную диагностически новизну,так как до настоящего времени выявление гемосидероза синовиальной оболочки и полостей сустава, возникающих в результате рецидивирующих кровоизлияний, было возможно только на основании гистологического исследования.

При оценке костных изменений MP-томография имела большую чувствительность в выявлении мелких фиброзных отло:;;сний и кнстознкх очагов,что было связано как с возможностью получать тонкие срезы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, так и с высокой контрастностью изображения.Кроме того, использование различных импульсных последовательностей МРТ позволило четко дифференцировать внутриэпнфизарнис участки фиброза и кисть! с кидкостньш содержишь, что невозможно было сделать при использовании традиционной рентгенографии.

В целом,при сравнительном анализе диагностических возможностей рентгенологического и МР-томогра£лческого методов исследования пр:г г&чойишческой артропатии оказалось,что МРТ является более шйорлатевнда методом,так как позволяет выявить патологические процессы происходящие в рентгенонегатив-ных структурах суставов.Эти изменения включают начальную деструкции суставного хрица, дегенерацию менискосвязочных структур,пролифератнвные разрастания синовиальной оболочки, отложения фиброзной ткани в области заворотов,жировых ямок,связок и капсулы сустава,мелкие скопления крови в полости сустава,мелкие участки локального фиброза и кистевидной перестрбйки эпифизов костей.

Одним из очевидных преимуществ магнитно-резонансной томографии перед рентгенологическим исследованием является

полное отсутствие лучевой нагрузи» на обследуемого пациента, а также абсолютная безвредность ПРТ. Это позоолягт использовать магнитно-резонгнснугз томография в х..эбых аозраст-них группах,что особенно в&шо на ранних стадиях гемофилии, так как начало костно-суставипх симптсмов приходится иа возраст от 2-х до 4-х лет. Одновременно необходимо отметить, что данные МР-томографии наиболее чувствительны я информативны, по сравнению с традиционной рентгенографией,па стадиях раннего,умеренно-выраженного остеоартроза и при разгаре остеоартроза,особенно при острых кровоизлияниях в сустав. При регрессии костео-суставного процесса различия в диагностических бозисэтсстях обоях методов существенно снюхались.

Результаты проведенного исследования позволили расширить существующие представления о поражении мягкотканних структур суставоз,поэтому для уточнения ¡типического значения полу-чгшшх данных в зависимости от стадия ксстно-сусхавного процесса нага была проведена систематизация клииико-реитгеиоло-ппэсгсих и МР-тоиографяческих симптопоз тсиофзтчас&ой арт-ропатии аа основе общепринятых •шшяко-рснтгегтологических классификаций. Используя в ка1гзств8 основы рештеиоморфоло-гнческие классификации Э. З.НовшсовсЗ (1507) и Е.С.Бкяневсхой (1992),мы предложили дополненную х^нихо-рентгегкшзгическуп и МР-токографическую классификацию гегто&итескоЭ артропа-тн!5, состоящую из пята стадий костно-суставного процесса, в которой отражены изменения всех суставных структур.учтена клиническая картгша костно-суставлого процесса,а такие выделено соответствие -рентгенологических и М?-томогра$нческих симптомов поражения суставоз.

КЛИНИИО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ II МР-ТОМОГРАСИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОФШШЧЕСКОЙ АРТРОПАТНН:

1.Первая ставня:

Клиническая картина проявляется острыми, либо рецкдиви-рукщиш гемартрозами, а также хроническими гемосикосптамя.

Рентгенологические изменения при остром,либо рзщщивиру-вщем гемартрозе: ограниченный участок затемнения мягких тканей в проекции заворотов суставов.При отсутствии гемартрозе, на рентгенограммах может не выявляться изменен;:::,либо определяется: умеренно выраженный остеопороз эпифизов костей; сужение суставной цели (до 25% от норш).

На МР-томограммах определяется: незначительная неровность контура и истончение суставного хряща на поверхности сочленяющихся костей, уокальныз участки снижения интенсив-ноет» МР-сигпала хряща; начальные дегенеративные иамеиешш б связках сустава, неровность контура и истончение сейзэ:.; единичные участки синовиальной пролиферации в области заьо-ротов и внутрисуставного пространства суставов,а также ко ходу связок и внутренней поверхности суставной капсулы; б коленном суставе дегенерация, менисков 1-й либо 2-й степени; при остром либо рецндиы;ру;эцен гемартрозе: скопление крозк различных размеров в полости сустава и заворотах.

2.Вторая стадия:

Клиническая картина соответствует начальной стадии, либо умеренно выраженному экссудативно-геморрагическому остеоарт-розу.

Рентгенологические проявления: равномерное сужение сус-

тарной щзли до 25% от порки.реяв до 50% о? нор?^; мелкая ячеистая узурация субхондралького слоя зпнутасз сочленгтищих-ся костей; краевые вдавления по боковым поверхностям эпифизов костей;гипертрофия эпифизов сочленяющихся костей; умеренно выраженный расномзрпыЛ регионарный остеопороз; в детском возрасте: неравномерность ширины и узурация по ходу ростковой зоны трубчатых костей,а таете преждевременное закрытие эпифизарннх зон роста костей; в коленном суставе: угловая деформация нижнего полиса надколенника; при остром гемартрозе затемнение в проекции заворотов и внутрисуставного пространства.

МР-томографнческие изменения: неровность контура и наличие мелких единичных участков разрушения суставного хряща сочленяющихся костей; выраженное истончение суставного гиалинового хряща на артикулярных поверхностях костей; субхонд-ральные и виутрнэпнфизарнке единичные участки локального фиброза округлой формы с неровными контура!® небольших размеров (до 5 х 5 да) ; единичные мелкие (до 3 мм в диаметре) субхондралыше и внутриэпнднзаркые кисты; узурация по ходу ростковой зоны эпифизов костей; участки дегенерации различной протяженности, неровность ::онт;/ра и истончение связок суставов; множественные мелкие бугристые участки разрастаний синовиальной оболочки и фиброзной ткани в области заворотов сустава,а также во внутрисуставном пространстве вокруг связок и по внутренней поверхности капсулы сустава; мелкие.единичные участки локального фиброза в области внутрисуставных жировых пространств; гипертрофия эпифизов костей;краевые вдавления по боковым поверхностям эпифизов костей.

При остром гемартрозе скопление крови различных размеров

(большой,средний ллбо палый гемартроз) в области заворотоз или внутрисуставного пространства; при хроническом гемартрозе множественный мелкие очаговые отложения гемосидернна в области заворотов сустава,внутрисуставном пространстве и по внутреннему контуру капсулы сустава.

В коленной суставе: дегенеративные изменения менисков 2-й либо 3-й степени, реже 1-й степени; в некоторых случаях фрагментация и смещение менисков; угловая деформация надзю-ленника.

3.Третья стадии:

Клинкчзска;: картина характеризуется разгаром остеоартро-за и морфологически проявляется пролиОератившлм.реже зкссу-дативно-гекоррагическш! остсоартрозом.

Рентгенологические иэменеяня: резко выраженное неравномерное сукеаке суставной щели до 50% от корж и более; выра-генныэ краевое костииз разрастания суставных поверхностей эпиушоз костей, краевые вдавяения по боковым поверхностям зпи£изов: выраженный регионарный остеояороз костей с линейной перестройкой в области метаэпи&изов; грубая узурзцня субхондрального слоя эпифизов костей; единичные,либо множественные внутриэпифизарние очаги деструкции и кисты округлой пли неправильной Форш,часто с сбодком остеосклероза. размером 5 к 5 - 10 к 10 ми; выраженный субхондралькый склероз эпифизов костей; гипотрофия пзриартикулярных ыьзщ; в некоторых случаях - тени мелких (до 5 х 5 мл) кальцинатов в области внутрисуставного пространства; изменение формы к размеров костей в виде уплощения и увеличения размеров эпифизов, подвывихи костей.

В коленном суставе: углубление и типичное аркадообразиое

либо щелсвидное разрушение пезшьнцежозой вмки бедренной кости; угловая деформация нижнего полюса надколенника.

МР-томографические изменения: множественные крупные и мелкие участки разрушения суставного хряща на поверхности костей, неравномерное истончение хряща,а в некоторых случаях полное отсутствие хрящевого покрова костей; крупная узурацип субхондрального слоя костей; множественные участки Фиброза и мелкие кисты в субхондральнон слое эпифизов костей; внутриэ-пифизарные множественные участки локального фиброза диаметром до 10 юл,множественные или единичные кисты диаметром до 10 км; субхондральный склероз эпифизов костей; резкое истончение, грубая дегенерация и неровность контура связок суставов либо полное отсутствие их изображения; выраженные проли-фзративные изменения и грубые разрастания фиброзной ткани в заворотах,жировых ямках и внутрисуставном пространстве с наличием мелких очаговых участков кровоизлияний,размером до 5 х 5 мм: гипотрофия периартнкулярных мышц; изменение формы и размеров костей, совпадающие с выявленными при помощи рентгенографии.

При остром гемартрозе скопление крови неоднородной структуры малых размеров (до 20 х 20 мм); при хроническом гемартрозе мелкие множественные отложения гемосидерина в заворотах и внутрисуставном пространстве.

В коленном суставе дегенерация менисков 3-й степени с изменением Формы и снижением высота,фрагментация и смещение рогов менисков.либо полное отсутствие их изображения.

4.Четвертая стадия:

Данная группа выделена на основе качественно иных изменений костной структуры,включающих появление крупных кист в

метафизах is эпифизах костей.Клишгчзская картина проявляется выраженным зкссудагквно-геморрагическим либо пролиферативнкм остеоартрозом.

Рентгенологические изменения: рентгенологические симптомы остеоартроза,соответствующие третьей стадии; помимо этого, наличие крупных округлых либо овальных кистозных полостен в эпифизах и метафизах костей,размером от 10 х 15 до 20 х 20 мм, с четким ровным контуром,иногда отделенных друг от друга тонкими перегородками.

МР-томографяческие симптомы: патологические изменение суставных структур,совпадающие с MP-симптомами предыдущей стадии; крупные кисты в эпифизах и метафизах костей с содержимым средней интенсивности в Т1-режиме и высокой интенсивности на Т2-взвешешшх томограммах и в режиме STIR.

5.Пятая стадия:

Клиническая картина характеризуется переходом кост-но-суставного процесса в регрессивные формы артропатии,что соответствует облитерирующему остеоартрозу или анкилозу сустава.

Рентгенологические изменения: грубый остеопороз сочленяющихся костей,переходящий в признаки хронической атрофии костной ткани в области диафизов и метафмзов костей, уменьшение количества и размеров деструктивных очагов и кистозных полостей в эпифизах; выраженная узурация замьасательных пластинок костей; резкое сужение (более 50% от нормы) либо полное отсутствие суставной цели; выраженный субхондральньш склероз костей; расширение и уплощение эпифизов костей.грубые краевые костные разрастания,грубая деформация и подвывихи костей; резкая гипотрофия мышц.

В коленном суставе: анкилоз в пателлофеморальном сочленении.

Ир-томографические симптомы: полное отсутствие изображения суставного гиалинового хряща па поверхностях костей; грубая узурация субхондрального слоя костей; наличие множественных участков локального фиброза единичные виутриэпи-физарные участки фиброза,меньших размеров,чем в предыдущих группах суставов; резкое истончение, неровный контур связок либо полное отсутствие их изображения; разрастания фиброзной ткани в области заворотов сустава и жировых ямок; выраженная атрофия периартикулярной мышечной,жировой и фиброзной ткани; в коленном суставе полное отсутствие изображения менисков и крестообразных связок с замещением их однородной фиброзной тканью; изменения формы и размеров костей.

ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ

Одной из наиболее важных задач настоящего исследования являлось определение диагностических возможностей МРТ в оценке динамики патологических изменений суставов при лечении гемофилической артропатии. К сожалению, широко использующиеся на сегодиякиий день рентгеиологич'гк.ие методы диагностики, в силу неспособности четко визуализировать мягкие ткани опорно-двигательного аппарата, не могут дать достоверную информацию о характере динамических изменений хрящевых, синовиальных, менискосвязочных и фиброзных структур суставов при проведении лечебных мероприятий. В то же время, наличие нежелательной лучевой нагрузки на пациента при проведении

рентгенографии, существенно ограничивает ее использование при контрольном наблюдении за больными гемофилией. Таким образом, учитывая полнугэ безопасность МРТ и ее высокую информативность при исследовании мягких тканей опорно-двигательного аппарата, мы использовали метод магнитно-резонансной тонографа;i для оценки результатов лечения различных форм ге-ыофнлической артропатни.

Анализ полученных данных показал, что наиболее эффективна являлось проведение магнитно-резонансной томографии при оценке результатов лечения острых к рецидивирующих гемартрозов и постгеморрагических еиновитов на ранних стадиях артропатни и при умеренно выраженных пролиферативно-деструктивных изменениях суставов.при этом можно было контролировать полноту эвакуации крови из полости сустава,а также оценить эффективность лечения постгеморрагического воспалительного процесса,чего нельзя было сделать рентгенологически. При пролиферативном остеоартрозе без рецидивов кровоизлияний МРТ также позволила оценить эволюцию пролиферативных изменений со стороны иягкотканных структур суставов и эффект проводимого консервативного лечения. Учитывая это,мы сочли целесообразным рекомендовать проведение контрольного МР-исследова-ния при лечении острых и рецидивирующих гемартрозов в ранние сроки (до 1 недели) для контроля полноты эвакуации крови из полости сустава и оценки лечения постгеморрагического гемо-синовита. При проведении профилактического, противорецидив-ного.а также реабилитационного лечения неослохненных осте-оартрозов мы рекомендуем проведение динамического НР-томог-рафического исследования б более отдаленные сроки (от полгода до года).что связано с относительно медленна, прогресси-

N

рованиен зргропатии. И наконец,при выборе метода исследования суставов в динамике мы считаем.что следует отдавать предпочтение МРТ по сравнению с традиционной рентгенографией, как более информативному и безопасному методу исследования.

МР-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗКСТРААРТИКУЛЯРНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ГЕМОФИЛИЯ

Принимая во внимание определенную новизну полученных при помощи МРТ данных,а именно возможность непосредственной визуализации патологических изменений мягких тканей опор-гю-двигателыюго аппарата, в настоящей работе также было проведено изучение диагностических возможностей данного метода при выявлении глубоких межмышечных и внутримышечных гематом у больных гемофилией. Оценка полученных результатов позволила сделать вывод о том,что МРТ обладает высокой эффективностью при выявлении экстраартнкулярных межмышечных гематом опорно-двигательного аппарата и позволяет четко визуализировать скопления крови любой локализации.определить их размеры, а также давность кровоизлияния, что было подтверждено пункционными данными.

Помимо исследования кровоизлияний в мягкие ткани,нами были изучены возможности МРТ в диагностике такого грозного осложнения гемофилии,как гемофилические псевдоопухоли.При этом, параллельно с МРТ производилась традиционная рентгенография, а в дальнейшем - оперативное вмешательство с последующим гистологическим исследованием. Результаты МР-томогра-Фии оказались более информативными и специфичными в выявле-

нин данной патологии по сравнению с данными рентгенографии, что было связано с более четкой визуализацией мягкотканного компонента псевдоопуколи,более точным определением распространенности костных изменений.а также с возможностью оценки структуры патологического образования.

Проведенное МР-томогра|ическое исследование коленных суставов у больных гемофилией позволило такке выявить раисз ке описанное проявление гемофилии - обратное замещение желтого костного мозга на красный в метафизах длинных трубчатых-костей. Б изученных литературных источниках,raí не встретили* описания данного симптома у больны/, гемофилией,хотя подобная перестройка костного мозга s метафизах трубчатых костей наблюдалась при хронических анемиях (Kaplan Р.A.et al.,1967; McKinstry J.F.et al., i337;Vogler J.Б.et al.,1938). После проведенного тщательного сопоставления результатов НРТ с клиншео-лабораторными,анамнестическими и рентгенологическим?« данными.мы пришли к выводу о том.что реконверсия желтого костного мозга в красный встречается у пациентов, страдающих гемофилией тяжелой степени с частьма рецидивами кровоизлияний и выраженным остеоартрозом суставов.Наиболее вероятно, данный процесс при гемофилии имеет ту же природу,что и при хронических анемиях и отражает повышенную потребность организма в кроветворении с целью компенсации частых и длительных кровопотерь (Vogler J.В.et al.,1988).

Таким образом,магнитно-резонансная томография позволила существенно расширить возможности диагностики гемэфилической артропатии и значительно дополнила представления о патогор-фологических изменениях опорно-двигательного аппарата при этом заболевании.

В5ТЗОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография - высокоинформатнвшй безопасный метод лучевой диагностики,позволяющий выявлять наиболее полный комплекс поражений мягкотканнык,фпброз-ных.'хрящевых и костных структур суставов на различных стадиях развития геиофллических артропатий.

2. По сравнению с рентгенологическими методами исследования, МРТ диагностирует ранние патологические изменения кап мягких, так и костных тканей суставов, в том числе и ие проявляющиеся клинически и рентгенологически.

3. Проведение КРТ имеет наибольшее клиническое значение при острых и рецидивирующих гемартрозах для определения локализации п размеров скопления крови в полости сустава,а также для установления давности кровоизлияния. При умеренной !г выраженном остеоартрозз ИРТ позволяет более полно выявлять и оценивать выраженность пролиферативно-деструктивных изменений в суставе.

4. МРТ позволяет диагностировать гемосидероз тканей сустава, возникающий в результате рецидивирующих кровоизлияний, что существенно влияет на тактику лечения гемофилической артрспатии.

5. Предложенная клинико-рентгенологическая и ИР-томогра-фическая классификация наиболее полно отражает изменения мягкетканных,хрящевых, фиброзных н костных структур суставез в зависимости от стадии развития артрэпатии, что имеет сасноз значение для выбора рационального метода лечения.

6. Динамическое MP-исследование суставов в процессе ле-

нения артрояатки дает возможность контролировать полноту эвакуации крови из полости сустава, а также оценивать степень прогресснрования и инволюции пролиферативно-деструктиз-ных процессов при хронических гемофилическнх остеоартрозах.

7. МР-томографическое исследование при экстраартикуляр-ных межмышечных гематомах четко определяет локализации,размеры и давность кровоизлияния,а при диагностике гемофиличяс-ких псевдоопухолей костей дает возможность визуализировать , мягкотканный компонент псевдоопухоли, более точно оценивать распространенность костных изменений и структуру патологического образования.

8. Магнитно-резонансное исследование выявило ранее не описанное при гемофилии обратное замещение жирового костного мозга кроветворным б метафазгх длинных трубчатых костей, что дополняет существующие предсгавлзния об особенностях поражения костной и кроветворной ткани при этой заболевании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведению магнитно-резонансно томографического исследования опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией являются все формы гемсфилической артропатин крупных суставов,гемофилические псевдоопухоли костей,межы-шечные экстраартрикулярные гематомы.а также оценка динамики процесса и эффективности лечения гемофилическнх поражений суставов на любых стадиях артропатни.

2. Проведение магнитно-резонансного исследования предпочтительнее по сравнению с рентгенографическим исследованием в следующих случаях:

-- при обследовании детей и пациентов,часто подвергавшихся рентгенологическому исследованию.

- в диагностике острых и рецидивирующих гемартрозов для выявления локализации.размеров и давности гематомы.

- при хронических гемофилических остеоартрозах для более своевременного выявления не проявляющихся рентгенологически изменений мягкотканных структур суставов, в частности, пролиферативных изменений синовиальной оболочки, остаточных и осумкованных геморрагий, гемосидероза мягких тканей сустава.

3. При оценке динамики костно-суставного процесса и эффективности проводимого лечения рекомендуется проведение контрольного МР-исследования при лечении острых и рецидивирующих гемартрозов в ранние сроки (до 1 недели) для контроля полноты эвакуации крови из полости сустава и оценки эффективности лечения постгеморрагнческого воспалительного процесса. При проведении профилактического, противорецидивного,а также реабилитационного лечения неосложненных остеоартрозов мы рекомендуем проведение динамического МР-томограФического исследования в более отдаленные сроки (от полгода до года), что связано с относительно медленным прогрессировать артропатии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брюханов A.B., Михальков Д.ф., Никульшин А.Т., Лоскутов А.И. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при поражениях коленных суставов. //В сб. "Вопросы клинической и теоретической медицины". -Барнаул,1994.

-T. 2. -С. 43-45.

2. Михальков Д.Ф., Брюханов А.В.. Федоров Д.В. Лучевая диагностика острых гемартрозов у больных гемофилией. //В сб. "Вопросы лучевой диагностики". (Материалы I научной конференции) . -Барнаул,1994. -С. 22-25.

3. Федоров В.В., Михальков Д.Ф., Брюханов А.В. Рентгенодиагностика гемофилических поражений колейных суставов. //В сб. "Вопросы лучевой диагностики".(Материалы II научной конференции). -Барнаул,1995. -С.52-54.

4. Федоров Д.В., Фидиркин А.В., Брюханов А.В., Михальков Д.Ф. Комплексная диагностика поражений суставов у больных гемофилией. //В сб. "Вопросы лучевой диагностики".(Материалы II научной конференции). -Барнаул.1995. -С.59-61.

5. Брюханов А.В. Диагностические возможности магнит-но-резонансиой томографии в диагностике заболеваний коленных суставов. // Тез. докл. научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей". -Кемерово,1995. -С.148-149.

6. Федоров В.В., Михальков Д.Ф., Федоров Д.В.. Брюханов А.В. Лучевая диагностика и оценка эффективности лечения поражения опорно-двигательного аппарата у больных гемофилиеГг. // Тез. докл. научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей". -Кемерово,1995. -С.180-181.

7. FedorovV.V., Bruykhanov A.V.. Mihalkov D. F., Fedorov D.V. Radiodiagnosis of the affections of locoinotor system ifi patients with hemophilia. // Abstracts of the Third International Symposium Of Japan-Russia Médical Exchange. -Osaka, 1995. -P.70.