Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оценка эффективности лечения гемофилических артропатий с помощью лучевых методов исследования

На правах рукописи

0034Э2300

Романовское Юрий Федорович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ С ПОМОЩЬЮ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ФЕ8 2010

Томск -2010

003492300

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Брюханов Александр Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Владимир Иванович кандидат медицинских наук Родионова Оксана Валерьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поражение суставов является одним из наиболее значимых проявлений гемофилии, определяющих степень инвалидизации больных и их трудоспособность (Андреев Ю.Н., 1988, 2001; Баркаган З.С. и соавт., 1999,2005; Mann H.A. et al„ 2009).

В результате повторных внутрисуставных кровоизлияний, вторичных воспалительно-иммунных и метаболических изменений, больные гемофилией, имеют грубые изменения суставов в виде деформирующих остеоартро-зов, контрактур, подвывихов, вторичного ревматоидного синдрома, страдают тяжёлой соматопсихической патологией, становятся инвалидами уже в юношеском возрасте (Балинов А.Н, и соавт., 1991, 2001; Лычёв В.Г., Бабушкин И.Е., 1996,2007; Плющ О.П. и соавт. 2005).

Основой лечения больных гемофилией является заместительная терапия гемопрепаратами с использованием вирусинактивированных и рекомби-нантных концентратов факторов свёртывания (Баркаган З.С., Буевич Е.И., 1996; Courter S.G., Bedrasian C.L., 2001; Hoots W.K., Nugent D.J., 2006).

В процессе реализации государственных программ: «Дополнительное лекарственное обеспечение» (2005 г.), «Семь высокозатратных нозологии» (2007 г.) у больных гемофилией появилась возможность более эффективного, адекватного и своевременного профилактического лечения, значительно улучшилось качество их жизни, положен задел к снижению инвалидизации больных страдающих гемофилией.

Кроме того, в Алтайском краевом гематологическом центре с целью лечения гемофилических артропатий используется локальная инвазивная терапия (Чанцев A.B., 1991, 1994; Баркаган З.С. и соавт., 1996; Константинова В.Н., 2003). Для удаления из тканей поражённых суставов гемосидерина в комплексе с заместительной и локальной противовоспалительной терапией внутривенно капелыю вводят дефероксамин (Фёдоров Д.В., 2000; Буевич Е.И. и соавт., 2000). В целях лечения остеопороза у больных гемофилией используется препарат миакальцик, активным ингредиентом которого является синтетический кальцитонин лосося (Михальков Д.Ф., 1997).

В ряде случаев при наиболее тяжёлых поражениях опорно-двигательной системы применяются хирургические методы лечения - синовэктомия, синовхейлоэктомия с декомпрессионной капсулотомией, артродезирование суставов, коррегирующая остеотомия, фасциотомия, дистракционно-ком-прессионные аппараты внешней фиксации (Распопова Е.А., 1991; Андреев Ю.Н. и соавт., 1991, 2001,2002; Зоренко В.Ю., 2006; Miles J et al., 2008).

Также при лечении гемофилических артропатий применяются кинезо-терапия, ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия, физиопроцедуры и лечебная физкультура (Вдовин В.В. и соавт., 2001; Harris S., Boggio L.N., 2006).

В результате внедрения в практику высокоэффективных методов лечения в последние десятилетия значительно выросла продолжительность жизни

больных гемофилией, резко уменьшилась детская смертность (Андреева Т.А., 1991; Никонов A.M., 1999).

Одной из ведущих проблем современного этапа является своевременная диагностика гемофилических артропатий, особенно на ранних стадиях их формирования, когда адекватная терапия ещё может существенно повлиять на прогноз эволюции заболевания (Брюханов A.B., 1996; Rand Т. et al., 1999; Funk M.B. et al.,1998, 2002).

Благодаря развитию лучевой диагностической техники в настоящее время появились новые возможности выявления изменений в костно-сустав-ном аппарате и мягких тканях у больных гемофилией с помощью УЗИ, МРТ, РКТ, сцинтиграфии, цифровых рентгенодиагностических систем (Брюханов A.B., 2000; Сахибов Я.Д. и соавт., 2005; Зеликман М.И., 2008; Pergantou Н., et al., 2006; Doria A.S. et al., 2006, 2008).

В связи с этим, на сегодняшний момент остаются актуальными вопросы ранней диагностики, своевременной терапии гемофилических артропатий, а также оценки эффективности лечебных мероприятий с помощью лучевых методов исследования.

Кроме того, настоящий этап развития медицины диктует необходимость оптимального использования лучевых методов исследования поражений суставов у больных гемофилией, руководствуясь наибольшей информативностью, безвредностью и доступностью.

В литературе имеются немногочисленные сообщения по поводу оценки эффективности лечения гемофилических артропатий с помощью лучевых методов исследования. При этом мы не встретили работ, освещающих вопросы использования алгоритмов применения лучевых методов исследования с данной целью.

В основу настоящей работы положено решение этих вопросов.

Цель исследования

Повышение эффективности оценки результатов лечения гемофилических артропатий на основе использования комплекса лучевых методов исследования.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные методические подходы и определить диагностические возможности различных методов лучевого исследования в оценке результатов лечения гемофилических артропатий на стадиях их развития с учётом информативности, доступности и лучевой нагрузки на пациента.

2. Определить лучевые критерии результатов лечения острых гемартрозов, хронических гемосиновитов и гемофилических остеоартрозов и установить наиболее диагностически эффективные лучевые методы контроля их лечения.

3. Оценить возможности и определить целесообразность применения рентгеновской компьютерной томографии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для количественной оценки степени остеопороза у больных гемофилией.

4. Определить возможности лучевых методов исследования в оценке хелаторной терапии гемосидероза при гемофилических поражениях суставов.

Научная новизна

Исследование является первым научным трудом, посвященным целенаправленному применению комплекса методов лучевого исследования в оценке результатов лечения гемофилических артропатий с учётом их информативности, доступности и лучевой нагрузки на пациента.

Впервые систематизированы изменения лучевой картины поражённых суставов у больных гемофилией до и после проведения лечебных мероприятий для объективной оценки результатов их лечения на различных стадиях развития артропатий и определены лучевые критерии эффективности проводимой терапии.

Впервые проведён сравнительный анализ информативности, обоснована целесообразность применения рентгеновской компьютерной томографии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в количественной оценке степени остеопороза у больных гемофилией.

Впервые проанализированы диагностические возможности лучевых методов исследования в оценке хелаторной терапии гемосидероза при гемофилических поражениях суставов и установлена высокая информативность магнитно-резонансной томографии.

Практическая значимость

На основании проведённого исследования разработаны и внедрены основные принципы оптимального использования комплекса лучевых методов исследования при оценке результатов лечения гемофилических артропатий.

Определена динамика изменений лучевой картины в процессе лечения гемофилических артропатий, установлены лучевые критерии эффективности лечения острых гемартрозов, хронических гемосиновитов и гемофилических остеоартрозов.

Определена высокая информативность двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в количественной оценке степени изменения минеральной плотности костной ткани при контроле лечения остеопороза у больных гемофилией.

Установлены критерии МР-томографической оценки лечения гемосидероза с помощью дефероксамина (десферала) при гемофилических поражениях суставов.

Разработаны показания и внедрён диагностический алгоритм лучевого обследования при контроле эффективности лечения гемофилических артро-патий.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ортопедии и травматологии, отделения рентгенологии МУЗ Городской больницы № 11 г. Барнаула, в практику работы отделения магнитно-резонансной томографии, отделения рентгеновской компьютерной томографии, отделения рентгенодиагностики, отделения ультразвуковой диагностики Краевого государственного учреждения здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края».

Ряд положений диссертационной работы используется в курсе лекций, семинарах и практических занятиях студентов Алтайского государственного медицинского университета, а также интернов, ординаторов и курсантов факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании краевого общества врачей лучевой диагностики (Барнаул 2003); на итоговой научной конференции АГМУ «Проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии» (2005,2006,2009).

Решение поставленных задач осуществлялось на базе Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета (руководитель - д.м.н., профессор Е.И. Буевич), на кафедре лучевой диагностики и эндоскопии ФПК и ППС АГМУ (заведующий - д.м.н., профессор A.B. Брюханов), на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии АГМУ (заведующий - д.м.н., профессор В.В. Фёдоров), на базе отдела лучевой диагностики Диагностического центра Алтайского края (главный врач - В.А. Лещенко), на базе отделений лучевой терапии и эмиссионной томографии НПО Алтайского онкологического центра (главный врач - д.м.н., профессор В.Ф. Лазарев), на базе отделения рентгенологии Городской больницы № 4 (главный врач - Н.П. Гулла).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, 7 из них в центральной печати, в том числе 1 по списку ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 диаграммами, 33 таблицами, 105 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (182 источника).

Положения, выносимые на защиту

1. В оценке результатов лечения острых и рецидивирующих гемартрозов, первичных гемосиновитов наиболее эффективно комплексное использование ультразвукового исследования и термографии, позволяющих с максимальной информативностью, безвредностью и доступностью оценить динамику скопления крови и вторичного воспалительного процесса в суставе.

2. Лучевыми критериями успешного лечения острых и рецидивирующих гемартрозов являются отсутствие скопления крови, уменьшение отека синовиальной оболочки и параартикулярных тканей, снижение индекса термоасимметрии при термографии.

3. Наибольшей диагностической эффективностью в оценке результатов лечения развёрнутых стадий хронических гемосиновитов обладает магнитно-резонансная томография, позволяющая детально оценить динамику изменений синовиальной оболочки, суставного хряща и фиброзно-хрящевых структур, а также контролировать хелаторную терапию гемосидероза.

4. Лучевыми критериями успешного лечения гемосиновитов являются уменьшение гипертрофии и гемосидероза синовиальной оболочки, отсутствие фиброзного паннуса и стабилизация дегенеративных изменений мягкот-канных структур.

5. Наиболее информативным методом количественной оценки степени остеопороза и его динамики у больных гемофилией является двухэнергети-ческая рентгеновская абсорбциометрия, позволяющая контролировать изменения минеральной плотности костной ткани всего скелета. Рентгеновская компьютерная томография информативна при уточнении микроархитектоники костной ткани кортикального и трабекулярного вещества суставных отделов костей.

6. При оценке результатов лечения гемофилических остеоартрозов наиболее эффективно использование комплекса ультразвукового исследования и рентгенографии, позволяющих определить динамику изменений мяг-котканных, хрящевых и костных структур.

7. Лучевыми критериями успешного лечения гемофилических остеоартрозов являются стабилизация деструктивных изменений, регрессирование спаечных процессов, отсутствие нарастания остеопороза и усиление остео-бластических процессов в области суставов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

Данная работа основана на опыте многолетних наблюдений и лечения 130 больных гемофилией в Алтайском региональном гематологическом центре. Все больные многократно подвергались клиническому, лабораторно-ин-струментальному и лучевым методам исследования.

Основное количество больных (94%) страдало гемофилией А. Длительность наблюдения за больными была от 2 до 20 лет. К моменту начала работы в возрасте до 10 лет было 16 больных (12,3 %), от 10 до 20 лет - 49 (37,7 %) от 20 до 30 лет - 33 (25,4 %), от 30 до 40 лет - 18 (13,8 %) и старше 40 лет - 14 (10,8 %). Преобладали пациенты с тяжёлыми нарушениями в системе гемостаза (44,6 %), с уровнем антигемофильного фактора 1-2 %. Средняя степень тяжести гемофилии была диагностирована у 30,8 % больных с уровнем фактора 3 - 5 %, крайне тяжелая форма - у 18,5 % с уровнем фактора 0 - 1 %, лёгкая - у 6,1 % с уровнем фактора > 5 %.

У 130 наблюдаемых больных было 456 пораженных суставов. Чаще страдали суставы нижних конечностей (74 %), реже - верхних (26 %). Наиболее часто поражались коленные суставы (56,6 %), затем локтевые (14,4%), голеностопные (11,8%), тазобедренные (5,8%), плечевые (4,7%), лучезапяст-ные (4,5%), суставы стоп (2,2%).

В возрастной группе от 1-го до 10-ти лет преобладали начальная стадия остеоартроза - экссудативно-геморрагический остеоартроз и первичные рецидивирующие гемартрозы. В возрасте от 11 до 20 лет наблюдались как начальные, так и более выраженные формы поражения суставов, для более старших возрастных групп было характерно преобладание пролиферативного остеоартроза и регрессивных форм гемофилических артропатий.

В результате проведенного исследования нами были выделены 3 группы больных. Первую группу составили 30 больных с острыми и рецидивирующими гемартрозами, вторую группу - 25 больных с хроническим гемо-синовитом, третью группу - 75 больных с различными стадиями остеоартроза.

Методы исследования

У всех больных проводились лабораторные методы исследования для диагностики и оценки тяжести гемофилии. Исследования системы гемостаза выполнялись мануально, а также на коа гул ом страх КС-4А фирмы «Amelung» (Германия) или «Start-4» производитель Stago (Франция). Применялись наборы реагентов Тех-фактор Vlll-тест производитель ООО «Технологии -Стандарт» (Россия).

Для диагностики и определения тяжести гемофилии применялась унифицированная методика одностадийного количественного определения фактора VIII и IX (Елыкомов В.А., соавт., 1991).

Определение титра иммунных ингибиторов фактора VIII по Kasper et al. (1975).

Рентгенография суставов проводилась у 130 больных гемофилией на аналоговом аппарате Diagnost-56, цифровом аппарате Diagnost-96 «PHILIPS», Голландия и аналоговом отечественном аппарате РУМ-20.

РКТ выполнялась с целью изучения структуры костной ткани у 75 больных гемофилией на аппаратах «Tomoscan» фирмы PHILIPS и «Somatom

AR» фирмы SIEMENS. Шаг томографии составлял 1-2 мм. С учётом шкалы Хаунсфилда на полученных срезах исследуемых суставов и костей, проводилась денситометрия костной ткани.

ДРА использовалась у 35 больных преимущественно с тяжёлой формой гемофилии на развернутых стадиях остеоартроза на аппарате PRODIGY. Степень снижение МПКТ оценивалась согласно классификации ВОЗ по Т- и Z-критериям (таблица 1).

Таблица 1

_Критерии степени тяжести остеопороза_

Стадия остеопороза Плотность костной ткани по Т-критсрию

Пределы нормальных колебаний МПКТ Остеопения, преклинический остеопороз Остеопороз Тяжёлый остеопороз +1,0 - -1,0 -1,0 — -2,5 < -2,5 < - 2,5 + переломы

Остеосцинтиграфия суставов у 90 больных гемофилией проводилась на однофотонном эмиссионном томографе «DIACAM» фирмы «SIEMENS» с компьютерной системой «ICON». В качестве РФП применялись «Технефор» и «Пирфотех», меченные Тс-99м. Изотоп вводился внутривенно из расчета 5 МБк на 1 кг массы тела. Эквивалентная эффективная доза облучения на костный мозг составила 0,008 мЗв/МБк, на всё тело - 0,0025 мЗв/МБк.

УЗИ суставов выполнялось у 90 больных гемофилией на аппаратах Spectra Masters (Diasonics), Acuson-128 XP (Siemens) с датчиками 7-12 Мгц, 5 Мгц только для тазобедренного сустава у очень полных пациентов.

МРТ суставов проводилась у 90 больных гемофилией на аппарате «Gyroscan-T5II», фирмы «PHILIPS», со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0,5 Тесла. Основой для методики МРТ явились протоколы исследования, предложенные фирмой производителем. Использовались Т1 и Т2 ВИ с толщиной среза 2 и 3 мм. Применялись программы: обзорная программа SURVEY, затем основные программы VOL35, VOLT2, VOL50/TRA, STIR, которые выполнялись в трёх взаимно перпендикулярных проекциях.

Термография суставов выполнялась у 90 больных гемофилией дистанционным инфракрасным тепловизором "Сова-2" фирмы "TBJ1" в диапазоне электромагнитных волн 5-7 мкм. Количественный анализ термограмм осуществлялся сравнением интенсивности свечения соответствующего температурного поля со свечением эталона.

Методы анализа данных лучевых исследований и статистической обработки материала

Эффективность лучевых методов исследования изучали на основании определения их чувствительности (Sn), специфичности (Sp) и точности (Ас), которые рассчитывали по следующим формулам:

Sn = PS / PS + NH; Sp = NS / PH + NS; Ac= PS + NS/PS + NS + PH + NH, где PS - количество истинно положительных результатов;

PH - количество ложноположительных результатов;

NS - количество истинно отрицательных результатов;

NH - количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого метода исследования с окончательным диагнозом.

За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому методу исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

Прогностичность положительного результата (+VP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием: +VP = PS/PS + PH.

Прогностичность отрицательного результата (-VN) определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания: -VN = NS / NS + NH.

Результаты лучевых методов исследования, клинические данные, вводились в специально разработанные таблицы в программе Microsoft Office Excel 2003Windows XP.

Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лучевых методов исследования при лечении острого гемартроза

Первую группу больных составили 30 пациентов с острыми и рецидивирующими гемартрозами. Больным первой группы было выполнено 120 пункций различных суставов. Методика (ЛИТ) включала в себя пункцию сустава (под защитой антигемофилических препаратов), аспирацию геморрагического экссудата, промывание полости сустава до «чистых вод» и введение в полость сустава глюкокортикоидов: гидрокортизон (лечебная доза - 2 мг/кг на 1 внутрисуставную инъекцию); пролонгированного действия - кенолог-40 (лечебная доза - 1 мг/кг массы тела на 1 инъекцию). Заместительная терапия антигемофилическими факторами проводилась только в дни пункции, из расчёта 10-12 ЕД/кг препарата внутривенно.

Оценка результатов ЛИТ острых гемартрозов с помощью УЗ - метода у 30 больных первой группы заключалась в определении полноты удаления крови из сустава и динамики воспалительных изменений параартикулярных структур после пункций.

Сонографическая картина успешного лечения у 21 больного первой группы (70%) методом ЛИТ характеризовалась отсутствием внутрисуставного жидкостного содержимого, постепенным в течение 1 - 2 недель уменьшением выраженности признаков воспаления: отёка параартикулярных тканей, капсулы суставов и СО.

В случаях отсроченного начала ЛИТ у 4 больных (13%) по причине поздней обращаемости (от 3-х до 5-и суток с момента кровоизлияния) эхо-структура гемартрозов была неоднородной из-за наличия эхогенных сгустков, нитей фибрина и анэхогенной жидкости. У этих больных наблюдалось повторное накопление внутрисуставной жидкости после первой пункции, что требовало проведения нескольких сеансов ЛИТ. Сонографические признаки воспаления у данных больных постепенно уменьшались через 4-6 недель от начала терапии. Клинически наблюдались купирование болевого синдрома, увеличение амплитуды движений, уменьшение объёма пораженного сустава, постепенная нормализация температурного градиента.

УЗ-картина малоэффективного лечения острых гемартрозов наблюдалась у 5 больных первой группы (17 %) при неполной эвакуации крови из полости сустава, подкравливании, а также в случаях отсроченного начала ЛИТ по причине поздней обращаемости за медицинской помощью.

Оценить эффективность лечебных мероприятий с помощью рентгенологического метода можно было лишь в случаях больших гемартрозов у 7 больных (23%). Средние и особенно малые острые гемартрозы у 23 больных (77%) на рентгенограммах характеризовались минимальными изменениями, в связи с чем выполнение контрольных снимков после прохождения лечебных мероприятий было малоинформативным.

На стандартных рентгенограммах в двух проекциях для результатов успешного лечения острых больших гемартрозов у 6 больных (20%) методом ЛИТ были характерны уменьшение объёма мягкотканного компонента суставов, нормализация дислокационных изменений суставных концов и суставной щели, уменьшение объёма, плотности параартикулярных тканей с восстановлением дифференцировки их элементов.

При своевременном обращении 10 больных (33%), проведении им ЛИТ и введении кислорода в полость суставов на пневмоартрограммах положительный эффект от лечения заключался в полной эвакуации крови, полость суставов приобретала правильную форму и нормальные размеры.

Для результатов малоэффективного лечения острого большого гемартроза у 2 больных (7%) на рентгенограммах было свойственно невыраженное уменьшение дислокационных изменений суставных концов и суставной щели, малое уменьшение объёма и плотности параартикулярных тканей.

На пневмоартрограммах у 2 больных (7%) с длительно текущими и часто рецидивирующими гемартрозами прослеживались результаты малоэф-

фективного лечения в виде сохранения отёка, пролиферации СО, наличия внутрисуставных спаек и включений, полость сустава имела неправильную форму, размеры её были уменьшены.

На основе различных сигнальных характеристик скопления крови с помощью МРТ мы судили о давности кровоизлияния. Острые гемартрозы у 22 больных (73%) до 7 дней имели среднеинтенсивный сигнал на TI-ВИ и высокоинтенсивный - на Т2-ВИ за счёт наличия диоксигемоглобина. Подострые гемартрозы (7-14 дней) у 8 больных (27%) давали гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1 и Т2-ВИ в результате перехода диоксигемоглобина в метгемог-лобин.

При хроническом гемартрозе у 5 больных (17%) центральная часть гематомы имела высокоинтенсивный MP-сигнал на Т1 и Т2-ВИ, к периферии интенсивность сигнала снижалась, по наружному контуру гематомы определялась чёрная кайма, обусловленная отложением гемосидерина.

В застарелых гематомах (14-21 день) из-за конвертации железа из мет-гемоглобина в гемосидерин и ферритин, стенки имели низкую интенсивность на Т1 и Т2-ВИ и выглядели на MP-томограммах, как гипоинтенсивное «ха-ло» вокруг гематомы.

Для успешных результатов ЛИТ острых гемартрозов у 13 больных (43%) МРТ суставов достоверно показывала отсутствие скопления крови, в среднем через 1 - 2 недели от завершения лечения, наблюдалось уменьшение отёка параартикулярных тканей, капсулы сустава и синовиальной оболочки.

При многократно рецидивирующих гемартрозах у 12 больных (40%) положительный эффект характеризовался, кроме вышеуказанных изменений, уменьшением пролиферативных изменений СО, снижением объёма отложений гемосидерина, при наличии таковых до сеансов аспирации внутрисуставного содержимого. Выраженность признаков воспаления - отёка параартикулярных тканей, капсулы сустава и СО постепенно уменьшалась в течение 4 - 6 недель от начала терапии.

MP-картина малоэффективного лечения острых гемартрозов у 5 больных (17%) наблюдалась при неполной эвакуации крови из полости сустава, подкравливании, а также в случаях поздней обращаемости за медицинской помощью (более недели с момента кровоизлияния). У данных больных отмечалось появление на месте гематом гипертрофии ворсин СО, участков отложений гемосидерина, внутрисуставного выпота неоднородной интенсивности сигнала на Т2-ВИ.

Артросцинтиграфия с Тс-99м-пирофосфатом была проведена в 30 случаях острых и рецидивирующих гемартрозов и выявляла повышенное накопление РФП в пораженных суставах. Максимальный уровень гиперфиксации наблюдался у 7 больных первой группы (23%) при больших гемартрозах. Фиксация радионуклида имела диффузно-равномерный характер, отмечалось увеличение размеров сустава, который приобретал округлую форму; диффе-

рейдировать отдельные элементы сустава не представлялось возможным.

Степень асимметрии у 30 больных первой группы составляла от 215 до 330 %, индекс относительного накопления РФП превышал норму в два и более раза и был достоверно выше (р < 0,05) по сравнению со здоровыми суставами.

Для результатов успешного лечения острых и рецидивирующих гемартрозов у 21 больного (70%) было характерно постепенное, через 1 месяц от начала ЛИТ снижение показателя накопления РФП, который статистически достоверно приближался к норме (р < 0,05). При отсроченном проведении ЛИТ у 4 больных (13%) нормализация показателей происходила не ранее 1 -2 месяцев.

При малоэффективном лечении упорно рецидивирующих гемартрозов у 5 больных (17%) нормализации сцинтиграфических показателей не

происходило, но они были ниже, чем до лечения (таблица 2).

Таблица 2

Показатели изменения КОН РФП при лечении гемартрозов_

Индекс относительного накопления РФП(Х ± m)

Суставы Группа контроля (30 пациентов) Гемартрозы до лечения (30 больных) п с У с т а в о в Положительные результаты лечения (25 больных) п с 1 т а в о в Результаты малоэффективного лечения (5 больных)

Коленный Плечевой Локтевой Голеностопный 0,57 ±0,02 0,50 ± 0,03 0,35 ±0,02 0,38 ±0,04 1,48 ±0,05 0,94 ±0,05 0,70 ± 0,05 0,73 ± 0,05 13 о _> 5 4 0,65 ±0,08 0,58 ±0,08 0,47 ± 0,08 0,47 ± 0,07 j 2 0,94 ± 0,09 0,58 ±0,09

При проведении термографии во всех случаях острого гемартроза мы наблюдали выраженную термоасимметршо, повышение максимальной температуры выше нормы на 3,8 - 6,0 градусов, а минимальной температуры на 2,1 градуса. Средняя температура в области пораженных суставов была на 4,2 градуса выше температуры здоровых суставов. Размер зоны гипертермии зависел от объёма излившейся в сустав крови, температура снижалась равномерно от центра к периферии.

Для хорошего эффекта ЛИТ острых и рецидивирующих гемартрозов у 21 больного первой группы (83%) было характерно снижение индекса термоасимметрии на следующий день после пункции сустава в среднем на 1,5-2 градуса. Через 3-7 дней у 21 больного (70%) с острыми гемартрозами термографические показатели приближались к нормальным значениям, через 4 - 6 недель - у 4 больных (13%) при отсроченном проведении ЛИТ.

При малоэффективном лечении у 5 больных (17%) с упорно рецидивирующими гемартрозами, когда в ходе лечения происходило подкравливание в сустав, нормализации температуры в области поражённого сустава не происходило и градиент термоасимметрии оставался высоким, хотя был ниже, чем при остром гемартрозе до пункции сустава.

Проведение РКТ при первых, а также повторных малых и средних кровоизлияниях в суставы у 12 больных первой группы (40%) было малоинформативным, ввиду отсутствия изменений со стороны костных структур.

Кроме дислокационных изменений суставных концов, расширения суставной щели, увеличения объёма параартикулярных тканей у 16 больных (53%) с многократными рецидивирующими гемартрозами с помощью РКТ определяли объём и локализацию излившейся крови, у 20 больных (67%) количественно - начальные признаки снижения МПКТ суставных концов (таблица 3).

Таблица 3

МПКТ дистального эпифиза бедренной кости у больных 1 группы

ть-количество больных Показатель плотности дистального эпифиза бедренной кости (ус. ед.Н) X ± m

Гемартрозы 20 165±12,8

Группа контроля 30 172±13,2

Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения острых и рецидивирующих гемартрозов у больных гемофилией исходя из Sn, Sp, Ас лучевых методов исследований, +PV, -PV в порядке убывания располагается следующим образом: МРТ, УЗИ, артросцин-тиграфия, термография, РКТ, рентгенография (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения гемартрозов у больных гемофилией

Т «г pivi о -гра с] j и я

При определении результатов лечения гемартрозов у больных гемофилией, наиболее диагностически эффективными методами, учитывая информативность с оценкой мягкотканных и костных структур суставов, безвредность, доступность, являются УЗИ и термография (таблица 4).

Таблица 4

Критерии оценки диагностической эффективности лучевых методов

исследования при определении результатов лечения у больных 1 группы

Лучевые методы Информа- Безвред- Доступ- Оценка мяг- Оценка кост-

исследования тивность ность ность ких тканей ной структуры

Рентгенография - + - + - + +

РКТ - + - - - + +

Сцинтиграфия + - - - + - +

УЗИ - + + + + - +

МРТ + + - + +

Термография + + - - + -

Несмотря на безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), самую высокую информативность МРТ при определении результатов лечения гемартрозов у больных гемофилией с возможностью получения практически анатомической информации о состоянии мягкотканых и костных структур суставов, малая экономическая доступность методики не позволяет рекомендовать широко использовать её у данной группы больных.

Низкая информативность рентгенографии и РКТ в определении скопления крови, оценке динамики отёка СО, параартикулярных тканей не позволяет достоверно осуществлять контроль при лечении гемартрозов у больных гемофилией.

Высокая чувствительность сцинтиграфии ко вторичному воспалительному процессу в суставах при гемартрозах, несмотря на лучевую нагрузку, на наш взгляд, оправдывает применение методики при оценке эффективности лечения множественных острых гемартрозов у взрослых больных.

Наиболее диагностически эффективными методами в определении результатов лечения гемартрозов у больных гемофилией являются УЗИ и термография. Данные методы характеризуются высокой информативностью, безвредностью (отсутствием лучевой нагрузки), кроме того, УЗИ является экономически доступным методом.

Сочетание УЗИ и термографии в процессе лечения острых гемартрозов у больных гемофилией позволяет контролировать динамику скопления крови, вторичного воспалительного процесса в суставе, (отёк СО, параартикулярных тканей), нормализацию термографических показателей и оптимально оценивает эффективность проводимой терапии.

Лучевыми критериями успешного лечения острых и рецидивирующих гемартрозов у больных гемофилией являются: отсутствие скопления крови,

уменьшение отёка СО и параартикулярных тканей, снижение индекса термоасимметрии при термографии.

Результаты лучевых методов исследования при лечении хронических гемосиновитов

Вторая группа больных включала 25 пациентов с хроническим гемоси-новитом. Всем больным данной группы проводилась ЛИТ (всего - 90 пункций). Одновременно с глюкокортикоидами больным второй группы в сустав вводился кислород (20 - 80 мл, до тугого заполнения) под давлением. Это позволяло сохранить объём полости сустава, а также препятствовало развитию спаечного процесса. Пункции проводились с интервалом 3-4 дня. Препараты заместительной гемотерапии вводили только в дни пункций, что предупреждало постпункционные кровотечения.

Для удаления из тканей пораженных суставов гемосидерина 14 больным (56%) в комплексе с заместительной и ЛИТ после купирования воспалительных явлений, ежедневно в течение 10 дней внутривенно капельно вводили дефероксамин в дозе 25 мг/кг (хелаторная терапия).

Для положительных результатов ЛИТ хронических гемосиновитов у 6 больных (24%), по мере снижения активности воспалительного процесса на рентгенограммах было характерно повышение прозрачности параартикулярных мягких тканей, уменьшение их объёма.

Увеличение площади светлых участков, заполненных жировой клетчаткой, уменьшение количества кровяных сгустков и внутрисуставных каль-цинатов, стабилизация вторичных изменений в костях в виде отсутствия про-грессирования остеопороза, локальных участков атрофии от давления суставных отделов костей отмечалось у 10 больных второй группы (40%).

При малоэффективном лечении упорно рецидивирующих гемосиновитов у 5 больных (20%) рентгенологически сохранялось уплотнение и увеличение объёма параартикулярных мягких тканей, не прослеживалось увеличения светлых участков, заполненных жировой клетчаткой, количество внутрисуставных кальцинатов, явления остеопороза и ограниченной атрофии от давления субхондральных отделов суставных концов оставались на прежнем уровне.

При успешном лечении хронического гемосиновита у 15 больных (60%) методом ЛИТ УЗ-признаки воспаления сохранялись от полутора до трёх недель от момента начала лечебных мероприятий, у 20 больных (80%) отсутствовало скопление крови, наблюдались стабилизация пролифератив-ных изменений СО, уменьшение объёма и количества участков мелкодисперсных эхопозитивных внутрисуставных включений.

Когда в полости сустава до лечения имелись сформированные сгустки крови у 5 больных (20%), явления отёка параартикулярных тканей, капсулы сустава и СО постепенно исчезали в среднем через месяц.

Для результатов малоэффективного лечения хронического гемосино-вита методом ЛИТ у 5 больных (20%) было характерно сохранение УЗ - признаков воспаления: отёка параартикулярных тканей, капсулы сустава и СО, жидкости в полости сустава. В дальнейшем у этих больных наблюдалось про-грессирование суставного процесса, усиливались явления пролиферации СО, нарастали внутрисуставные спаечные изменения.

Гипсрплазированная, отёчная СО у 4 больных (16%) покрывала поверхность всех заворотов, жировых ямок и фиброзной капсулы сустава, с явлениями паннуса, визуализировались вначале единичные, в дальнейшем множественные внутрисуставные спайки.

Хронический гемосиновит на MP-томограммах характеризовался пролиферацией СО в виде очаговых и диффузных участков среднеинтенсивного сигнала на Т1 и Т2-ВИ неоднородной структуры, с наличием очагов высокоинтенсивного MP-сигнала за счёт кровоизлияний и очагов низкого сигнала, обусловленных отложениями гемосидерина.

Пролиферативные участки СО у 9 больных (36%) определялись в области переднего верхнего заворота и заднего суставного пространства коленного сустава, у 7 больных (28%) в заднем суставном и боковых подсвязочных пространствах голеностопного сустава, у 6 больных (24%) в передней и задней жировых ямках локтевого сустава, у 6 больных (24%) по ходу внутренней поверхности капсулы плечевого сустава. Диффузные изменения СО наблюдались у 11 больных второй группы (44%).

При положительных результатах ЛИТ хронических гемосииовитов у 20 больных (80%) МРТ суставов определяла отсутствие или уменьшение внутрисуставного выпота и скопления крови, через две - четыре недели от завершения терапии наблюдалось снижение отёка параартикулярных тканей, капсулы сустава и СО.

У данных больных отмечалось снижение объёма пролиферации СО в виде уменьшения размеров очаговых и распространённых участков среднеинтенсивного MP-сигнала на Т1 и Т2-ВИ; отсутствовало нарастание дегенеративных изменений со стороны суставного хряща, менисков, связочного аппарата и вторичных изменений субхондральных отделов суставных концов в виде локальной атрофии от давления; наблюдалось снижение площади отложений гемосидерина во внутрисуставном пространстве, что определялось по уменьшению размеров очагов низкого MP-сигнала на Т1 и Т2-ВИ.

При малоэффективном лечении хронических гемосииовитов у 5 больных (20%) имелась обратная MP-картина. Некупируемый лечебными мероприятиями отёк СО у данных больных приводил к ещё большей её гипертрофии и пролиферации, повышенное содержание воды в синовиальной оболочке вело к удлинению Т1 и Т2 времени релаксации на МР-томограммах. Структура СО была неоднородная от низкого сигнала, обусловленного отложениями гемосидерина до высокоинтенсивного МР-сигнапа за счёт геморра-

гий. С течением времени участки пролиферации СО у 3 больных (12%) замещались фиброзной тканью, что вело к снижению интенсивности МР-сиг-нала на Т1- и Т2-ВИ и отражало формирование фиброзного паннуса, распространяющегося на всю полость сустава, включая мениски, связки, суставную капсулу с деструктивными изменениями таковых. Одновременно прогрессировали внутрисуставной спаечный процесс, гемосидероз тканей сустава.

На термограммах при обострении синовита отмечалась обширная разлитая однородная зона гипертермии с нечёткими контурами. Максимальная температура была на 2,5 градуса и более выше нормы, минимальная - на 1,3 градуса выше нормальных величин. Разница средней температуры пораженного и здорового сустава составляла 1,8 ± 0,2 градуса. Гипертермия распределялась равномерно, уменьшалась в интенсивности к периферии.

В процессе проведения ЛИТ при лечении хронических гемосиновитов, по мере снижения активности воспалительного процесса, наблюдалось уменьшение площади гипертермии, снижение температуры было неравномерным. При хорошем эффекте лечебных мероприятий хронических гемосиновитов у 20 больных (80%) температура над пораженным суставом постепенно снижалась и стабилизировалась в среднем через 1-1,5 месяца, однако превышала нормальные показатели.

При малоэффективном лечении хронических гемосиновитов у 5 больных (20%) снижение температуры в области пораженного сустава происходило незначительно и градиент термоасимметрии оставался на высоких цифрах, но был ниже, чем до начала терапии, сохранялась обширная разлитая однородная зона гипертермии с нечёткими контурами.

При обострении хронического синовита сустав на сцинтиграмме увеличивался в размерах, приобретал неправильную округлую форму, во всех его участках отмечалась гиперфиксация радиоактивного препарата, с наибольшим накоплением в параартикулярных областях. Интенсивность накопления РФП при гемосиновите была ниже, чем при остром гемартрозе, но значительно превышала контрольные показатели, степень асимметрии составляла от 148 до 225%.

На сцинтиграммах при хорошем эффекте ЛИТ у 20 больных (80%) отмечалась чёткая положительная динамика. Г1о мере стихания признаков воспаления накопление РФП в суставах в результате лечения снижалось. Форма сустава становилась более правильной, размеры уменьшались, радиоактивный препарат равномерно распределялся в пораженном суставе, уменьшались участки очаговой гиперфиксации РФП, наблюдалось снижение индекса относительного накопления радионуклида в суставе и степени асимметрии его накопления в одноименных суставах.

Все эти показатели статистически достоверно приближались к норме через 2-3 месяца после окончания лечения (р<0,05). Полной нормализации показателей мы не наблюдали (таблица 5).

При отсутствии положительного эффекта лечения хронических гемо-синовитов у 5 больных (20%) динамика на сцинтиграммах была незначительной, все показатели оставались высокими.

Таблица 5

Показатели изменения КОН РФП при лечении гемосиновитов

Индекс относительного накопления РФП(Х ± ш)

Суставы Группа контроля (30 пациентов) Гемосино-ВИ'ГЫ до лечения (25 больных) п с У с т а в о в Положительные результаты лечения (20 больных) п с У с т а в о п Результаты малоэффективного лечения (5 больных)

Коленный Плечевой Локтевой Голеностопный 0,57 ±0,02 0,50 ±0,03 0,35 ± 0,02 0,3 8 ±0,04 0,98 ±0,06 0,94 ± 0,07 0,61 ±0,08 0,58 ± 0,08 12 4 9 6 0,60 ± 0,06 0,53 ± 0,07 0,37 ±0,08 0,41 ±0,09 -у J 2 0,80 ±0,1 0,55 ± 0,08

В случаях длительно протекающих хронических гемосиновитов у 15 больных (40%), процессы выраженной гипертрофии, пролиферации СО с течением времени замещались разрастанием фиброзной ткани с образованием паннуса, который выполнял завороты и внутрисуставное пространство.

Данные изменения, в свою очередь вызывали атрофию от давления смежных с ними костных структур, явления местного и регионарного остео-пороза, что наглядно прослеживалось при проведении PKT. При менее выраженной гиперплазии синовиальной оболочки у 10 больных (40%) изменения со стороны костных структур были минимальными и не определялись на компьютерных томограммах.

Результаты денситометрии на уровне середины медиального мыщелка дистального эпифиза бедренной кости у 20 больных с гемосиновитами (80%) выявили достоверно (Р<0,001) регионарный остеопороз - показатель Ха-унсфилда 89±7,2 ус. ед. Н, контроль 172±13,2 ус. ед. Н (таблица 6).

Таблица 6

МПКТ дистального эпифиза бедренной кости у больных 2 группы

п количество исследуемых больных Показатель плотности дистального эпифиза бедр. кости (ус. ед.Н) X ±т

Гемосиновиты 20 89±7,2

Группа контроля 30 172±13,2

В комплексе с заместительной и ЛИТ у 14 больных второй группы (56%) и у 11 больных третьей группы (15%) применялось внутривенное введение дефероксамина с целью удаления из тканей пораженных суставов гемо-сидерина. Лечение проводилось у больных с тяжёлой формой гемофилии А и

19

В, у которых отмечались массивные отложения гемосидерина во внутрисуставном пространстве в виде неоднородных участков очень низкой интенсивности на MP-томограммах в Т1, Т2-ВИ и при УЗИ в виде множественных включений высокой эхоплотности размером от мелкодисперсных до конгломератов различной формы и величины с акустическими дорожками.

Оператор-зависимость УЗ-процедуры, неполное соответствие УЗ-сканов при динамическом наблюдении в ходе хелатороной терапии не позволило достоверно стандартизировать результаты сонографических исследований.

Учитывая возможности МРТ количественно определять площадь и объём отложений гемосидерина, проведение данного метода при хелаторной терапии было обязательным условием.

После купирования воспалительных явлений у 25 больных с выраженным гемосидерозом тканей суставов ежедневно, в течение 10 дней внутривенно капельно вводили дефероксамин в дозе 25 мг/кг. Эффективность удаления железа определялась по суточной экскреции его с мочой и по данным МРТ суставов. Выявлено статистически достоверное (Р<0,01) снижение площади и объёма гемосидерина в тканях суставов после курса хелаторной терапии.

На контрольных МРТ после курса хелаторной терапии у 14 больных второй группы (56%) и у 11 больных 1ретьей группы (15%) определялось уменьшение площади и интенсивности гемосидероза тканей суставов в среднем на 55%. Клинически отмечалось ослабление суставного болевого синдрома, увеличение объёма движений в суставах, наблюдалось увеличение суточной экскреции железа с мочой.

Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения хронических гемосиновитов у больных гемофилией исходя из Sn, Sp, Ас лучевых методов исследований, +PV, -PV в порядке убывания располагается следующим образом: МРТ, УЗИ, артросцинтиграфия, термография, РКТ, рентгенография (диаграмма 2).

Диаграмма 2 Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения гемосиновитов у больных гемофилией

1 о о

я о I

^ Sn □ Sp Ac

г::: +pv

-------------

: ев I >v 20

При определении результатов лечения хронических гемосиновитов, наиболее диагностически эффективным методом, учитывая информативность с оценкой мягкотканных и костных структур суставов, безвредность, экономическую доступность, является МРТ (таблица 7).

Таблица 7

Критерии оценки диагностической эффективности лучевых методов

исследования при определении результатов лечения у больных 2 группы

Лучевые методы Информа- Безвред- Доступ- Оценка мяг- Оценка кост-

исследования тивность ность ность ких тканей ной структуры

Рентгенография - + - + ■ - + +

РКТ - + - - - + +

Сцинтиграфия + - - - + - +

УЗИ + + + + - н-

МРТ + + - + +

Термография + + - - + -

Высокая информативность МРТ оправдывает применение данного метода для определения результатов лечения развернутых стадий гемосиновитов, несмотря на его малую экономическую доступность, так как данный метод позволяет наиболее точно определить в ходе лечения динамику изменений СО, фиброзно-хрящевых структур, достоверно количественно контролировать площадь отложений гемосидерина в СО при хелаторной терапии.

Низкая информативность рентгенографии и РКТ в определении состояния синовиальной оболочки, скопления крови в суставах не позволяет достоверно осуществлять контроль при лечении гемосиновитов.

Высокая чувствительность термографии и сцинтиграфии к воспалительному процессу, оправдывает применение методик при обострении хронических гемосиновитов.

Радионуклидное исследование предпочтительно в оценке результатов лечения гемосиновитов при множественных поражениях суставов у взрослых больных, учитывая наличие лучевой нагрузки.

Высокая информативность УЗИ в определении состояния синовиальной оболочки, скопления крови в суставах, экономическая доступность метода, отсутствие лучевой нагрузки, позволяют применять данную методику с целью первичной верификации и оценки динамики лечебных процедур гемосиновитов после первых кровоизлияний в суставы.

Лучевыми критериями эффективного лечения гемосиновитов у больных гемофилией, являются уменьшение гипертрофии и гемосидероза синовиальной оболочки, отсутствие фиброзного паннуса, стабилизация дегенеративных изменений со стороны мягкотканных структур сустава.

Результаты лучевых методов исследования при лечении гемофилических остеоартрозов

Третью группу больных составили 75 пациентов с различными стадиями остеоартроза. Из них у И больных (15%) с экссудативным остеоарт-розом применялась хелаторкая терапия. Для разъединения внутрисуставных спаек, восстановления объёма суставной полости у 21 больного (28%) с об-литерирующим и экссудативно-геморрагическим остеоартрозом проводилась ЛИТ (84 пункций) в состав лечебной смеси, которой вместе с глюкокорти-коидами входили кислород и искусственный заменитель синовиальной жидкости (15% поливинилпирролидол или ЗугшБс). При наиболее тяжёлых поражениях опорно-двигательной системы у 40 больных третьей группы (53%) применялось ортопедо-хирургическое лечение. С целью лечения остеопороза у 6 больных (8%) использовался препарат миакальцик.

Положительная динамика при лечении гемофилических остеоартрозов при проведении рентгенографии наблюдалась у 16 больных (21%) после ЛИТ, у 40 больных (53%) прошедших ортопедо-хирургическое лечение, у 6 больных (8%) после антиостеопоротической терапии.

Результаты успешного лечения рентгенологически характеризовались: появлением склероза суставных поверхностей у 67 больных (89%); сохранением ширины суставной щели у 64 больных (58 %); прекращением прогрес-сирования остеолитических, деструктивных процессов в костной ткани и отсутствием нарастания остеопороза у 63 больных (84%); нормализацией оси конечности у 35 больных (47 %); стабилизацией процессов кистозной перестройки у 23 больных (31%); появлением истинных краевых остеофитов суставных поверхностей в местах их узурации у 14 больных (19%).

При малоэффективном лечении гемофилических остеоартрозов у 5 больных (7%) мы прослеживали обратно противоположную картину.

При успешном лечении гемофилических остеоартрозов через 3-4 месяца УЗИ суставов характеризовалось: повышением эхогенности, однородности суставных поверхностей, уменьшением их узурации у 67 больных (89%); уменьшением количества кист малого диаметра (1-2 мм) субхонд-ральной костной пластинки у 23 больных (31%); отсутствием прогрессирова-ния внутрисуставного фиброзного паннуса у 30 больных (40%); уменьшением ульцерации и повышением однородности эхоструктуры суставного хряща у 45 больных (60%); лучшей дифференцировкой эхоархитектоники связок и сухожилий, параартикулярных мягких тканей у 15 больных (20%); стабилизацией высоты суставного хряща у 64 больных (58%).

Кроме того, для положительных результатов лечения экссудативно-геморрагического остеоартроза после завершения ЛИТ и хелаторной терапии было характерно: у 30 больных (40%) отсутствие гипоэхогенного жидкостного компонента, у 25 больных (33%) уменьшение количества мелкодисперсных гиперэхогенных внутрисуставных включений, снижение площади

внутрисуставных кальцинатов и участков гемосидсрина; у 30 больных (40%) постепенное снижением отёка капсулы сустава и синовиальной оболочки в течение последующих двух-трёх недель.

Обратную УЗ-картину мы наблюдали при малоэффективном лечении гемофилических остеоартрозов у 5 больных (7%).

При успешном лечении гемофилических остеоартрозов через 3-4 месяца МРТ суставов характеризовалась: уплотнением суставных поверхностей, уменьшением их узурации у 67 больных (89%); стабилизацией высоты суставного хряща у 64 больных (58%); уменьшением деструктивных изменений суставного хряща у 45 больных (60%); стабилизацией кистозной перестройки суставных отделов у 23 больных (31%); отсутствием прогрессирования внутрисуставного фиброзного паннуса у 30 больных (40%); снижением деструктивных изменений связок и сухожилий у 15 больных (20%); отсутствием прогрессирования истончения мышц у 9 больных (12%).

Для положительных результатов лечения экссудативно-геморрагиче-ского остеоартроза после завершения ЛИТ и хелаторной терапии при проведении МРТ было характерно: у 30 больных (40%) отсутствие крови в полости сустава, уменьшение объёма участков отложений гемосидерина во внутрисуставном пространстве у 13 больных (17%).

Обратную MP-картину мы наблюдали при малоэффективном лечении гемофилических остеоартрозов у 5 больных (7%).

При успешном лечении 40 больных (53%) на стадии пролифератив-ного и облитерирующего гемофшшческого остеоартроза существенных изменений термографических показателей не отмечалось. Для положительных результатов лечения экссудативно-деструктивных гемофилических остеоартрозов у 30 больных (40%) было свойственно уменьшение площади гипертермии, температура снижалась неравномерно. Термографические показатели над пораженным суставом постепенно приходили к норме в среднем через 1 -2 месяца.

Результатам малоэффективного лечения экссудативно-деструктивных гемофилических остеоартрозов у 5 больных (7%) было свойственно отсутствие снижения температуры области поражённого сустава, градиент термоасимметрии оставался прежним, при этом сохранялась разлитая однородная зона гипертермии с нечёткими контурами.

При хорошем эффекте ЛИТ деструктивно-геморрагических остеоартрозов у 30 больных (40%) отмечалось снижение накопления РФП. Размеры пораженных суставов уменьшались, форма их становилась более правильной, распределение радиоактивного препарата было более равномерным, уменьшались участки очаговой гиперфиксации. Наблюдалось статистически достоверное снижение индекса относительного накопления радионуклида в суставе (р<0,005) и степени асимметрии его накопления в одноименных суставах. Степень асимметрии снижалась до 90-28% по сравнению с непораженным суставом. При лечении продуктивно-пролиферативных остеоартрозов у 21

больного (28%) существенных изменений сцинтиграфических показателей не наблюдалось.

Для результатов малоэффективного лечения деструктивно-геморрагического остеоартроза у 5 больных (7%) было характерно незначительное снижение всех показателей, сцинтиграфическая картина практически не менялась (таблица 8).

Таблица 8

Показатели изменения КОН РФП при лечении больных 3 группы

Суставы Индекс относительного накопления РФП(Х ± ш)

Группа контроля (30 пациентов) До лечения (35 больных) п с У с т а в о в Положительные результата лечения (30 больных) п с У с т а в о в Результаты малоэффективного лечения (5 больных)

Коленный Голеностопный Плечевой Локтевой 0,57 ±0,02 0,38 ± 0,04 0,50 ±0,03 0,35 ± 0,02 0,95 ± 0,04 0,63 ± 0,04 0,77 ±0,08 0,59 ± 0,07 30 12 9 14 0,40 ±0,03 0,38 ± 0,02 0,40 ± 0,05 0,30 ± 0,02 3 2 0,74 ±0,1 0,47 ± 0,09

С помощью ДРА у 35 больных третьей группы в возрасте от 20 до 40 лет, преимущественно с тяжёлой формой гемофилии определялась интегрированная (трабекулярная и кортикальная) МПКТ.

Полученные данные позволяли определить в количественных показателях степень потери МПКТ, как в абсолютных величинах, так и в процентах по отношению к пиковому значению костной массы и к нормальным показателям МПКТ в каждой возрастной группе (диаграмма 3).

Так, у 12 обследованных больных (35%) наблюдалась остеопения двух и более поясничных позвонков (Т=-1,5±0,3; г=-1,4±0,3), у 10 больных (28%) -остеопения проксимальных отделов бедренных костей Т=-1,6±0,2; '¿~-],5 ±0,2. В 10 случаях (28%) имел место остеопороз одного и более поясничных позвонков. Остеопороз проксимальных отделов бедренных костей был выявлен у 6 больных (17 %) Т=-2,8±0,2. У 5 больных с множественным поражением суставов верхних и нижних конечностей имелась выраженная остеопения всего скелета (Т=-2,2±0,2; 7~-1,9±0,2), при этом отмечался остеопороз больших вертелов бедренных костей (Т=-3,3±0,3; /~-2,8±0,3). Системный остеопороз имелся у 2 больных с множественным поражением суставов (Т=-3,4±0,2).

У 12 больных (35%) имелась остеопения шеек бедренных костей, у 7 пациентов (21%) определялся остеопороз шеек бедренных костей, у 16 больных (45%) отмечалась остеопения области большого вертела, остеопороз данной области был выявлен у 13 пациентов (38%). Остеопения области над

шейкой бедра определялась у 10 больных (28%), а остеопороз данного региона у 7 больных (21%).

Диаграмма 3

Показатели МПКТ отделов скелета у 35 больных 3 группы

Снижение МПКТ было неравномерным в различных участках скелета. Наиболее часто развитие местного остеопороза (38%) и остеопении (45%) наблюдалось в области больших вертелов бедренных костей. Большее число регионарного остеопороза (28%) и остеопении (35%) было выявлено со стороны тел поясничных позвонков.

С целью раздельного дифференцированного определения МПКТ коркового и трабекулярного вещества костей суставов, а также уточнения состояния костной структуры смежных эниметадиафизов у 37 больных третьей группы (49%) проводилась PKT. Результаты РКТ денситометрии на уровне середины медиального мыщелка дистального эпифиза бедренной кости у 20 больных с экссудативно-геморрагическими и у 15 больных с продуктивно-пролиферативными остеоартрозами выявили достоверно (Р<0,001) выраженный регионарный остеопороз (таблица 9).

Таблица 9

МПКТ дистального эпифиза бедренной кости у больных 3 группы

п больных Показатель плотности дистального эпифиза бедренной кости (ус. ед.Н) X ± ш

Экссудативно-геморра-гические остеоартрозы 20 41 ±3,5

Продуктивно-пролифера-тивные остеоартрозы 15 43±3,9

Группа контроля 30 172±13,2

После лечения и восстановления функции конечности в эпифизах наблюдался гипертрофический остеопороз у 22 больных (29%), МПКТ губчатого вещества увеличивалась, отмечалась стабилизация остеолитических и кистоз-ных процессов.

Положительная динамика через 1 год после приёма препарата миакаль-цика в дозе 60 МЕ/ ежедневно (в течение 2 месяцев, затем 2 месяца перерыв, курсы - 3 раза год) у 6 больных третьей группы (8%) характеризовалась увеличением костной плотности губчатого и компактного вещества. Полученные результаты РКТ-денситометрии суставов у 6 больных (8%) после проведённого лечения достоверно подтверждали увеличение МПКТ на 10±4,5 ед. Н.

Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения гемофилических остеоартрозов исходя из Бп, Эр, Ас лучевых методов исследований, +РУ, -РУ в порядке убывания располагается следующим образом: МРТ,УЗИ, РКТ, рентгенография, артросцинтиграфия, термография, (диаграмма 4).

Диаграмма 4 Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения остеоартрозов у больных гемофилией

а 5г>

Сиинти-грифияг

Ре нт ге н о -фа фия

При определении результатов лечения гемофилических остеоартрозов, наиболее оптимальным, учитывая информативность с оценкой мягкотканных и костных структур суставов, безвредность, экономическую доступность, является комплексное применение рентгенографии и УЗИ (таблица 10).

Таблица 10

Критерии оценки диагностической эффективности лучевых методов

исследования при определении результатов лечения у больных 3 группы

Лучевые методы Информа- Безвред- Доступ- Оценка мяг- Оценка кост-

исследования тивность ность ность ких тканей ной СТРУКТУРЫ

Рентгенография + - + - + +

РКТ + - - - + +

Сцинтиграфия + - - - + - +

УЗИ + + + - +

МРТ + + - + +

Термография + + - - + -

Малая экономическая доступность МРТ, несмотря на отсутствие лучевой нагрузки и самую высокую информативность в определении результатов лечения у больных третьей группы с оценкой мягкотканых и костных структур суставов, не позволяет рекомендовать использовать данную методику у всех больных на стадиях гемофилического остеоартроза.

Низкая информативность артросцинтиграфии, термографии в определении состояния костных и мягкотканых структур суставов у больных третьей группы, обусловленная превалированием спаечных процессов и уменьшением васкуляризации суставов, не даёт достоверно осуществлять контроль при лечении данной стадии гемофилической артропатии, за исключением экссудативно-геморрагических остеоартрозов.

Комплексное использование рентгенографии и УЗИ, позволяет оптимально определить в ходе лечения гемофилических остеоартрозов изменения мягкотканных и костных структур, оценить стабилизацию деструктивных изменений, проследить динамику спаечных и остеобластических процессов в суставах. Данные методы характеризуются высокой информативностью, экономической доступностью, кроме того, при УЗИ отсутствует лучевая нагрузка.

При низкой информативности УЗИ в оценке результатов лечения регрессивных стадий пролиферативного и облитерирующего остеоартроза у больных гемофилией из-за недостаточного акустического окна, обусловленного контрактурами и малой высотой суставной щели, оправдано применение МРТ.

Для контроля за особенностями изменений МПКТ всего скелета у больных гемофилией с диагностикой системного, регионарного, местного остео-пороза и остеопении целесообразно применять ДРА.

РКТ превосходит по информативности рентгенографию в оценке результатов лечения у больных третьей группы. Но из-за меньшей экономической доступности РКТ и более высокой лучевой нагрузки на больного данную методику более рационально использовать с целью дифференцированного определения плотности коркового и трабекулярного вещества костей суставов, уточнения микроархитектоники костной ткани, оценки антиостеопо-ротической терапии.

Лучевыми критериями эффективного лечения остеоартрозов у больных гемофилией, являются стабилизация деструктивных изменений со стороны мягкотканных структур сустава, регрессирование спаечных процессов, отсутствие нарастания остеопороза и усиление остеобластических процессов в области суставов.

В целом, информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения гемофилических артропатий исходя из Sn, Sp, Ас лучевых методов исследований, +PV, -PV в порядке убывания располагается следующим образом: МРТ, УЗИ, сцинтиграфия, РКТ, термография, рентгенография (диаграмма 5).

Диаграмма 5 Информативность лучевых методов исследования при оценке результатов лечения гемофилических артропатий

SrJ

Кр

Сцимти-графия

УЗИ

В общем, при определении результатов лечения гемофилических артропатий наиболее диагностически эффективными методами, учитывая информативность с оценкой мягкотканных и костных структур суставов, безвредность и экономическую доступность, являются УЗИ и рентгенография, УЗИ характеризовалось высокой информативностью в отношении динамики мягкотканных с труктур суставов, рентгенография наоборот - костных структур (таблица 11).

Таблица 11

Критерии оценки диагностической эффективности лучевых методов исследования при определении результатов лечения гемофилических артропатий

Лучевые методы Информа- Безвред- Доступ- Оценка мяг- Оценка кост-

исследования тивность ность ность ких тканей ной структуры

Рентгенография - + - + - + +

РКТ - + - - - + +

Сцинтиграфия + - - - + - +

УЗИ + + + + - +

МРТ + + - + +

Термография + + - - + -

Тем не менее, для каждой стадии гемофилической артропатии рационально дифференцированно применять конкретные лучевые методы исследования, которые наиболее полно используют их возможности с целью определения результатов лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее диагностически эффективными методами, основываясь на информативности с оценкой мягкотканных и костных структур суставов, лучевой нагрузке и экономической доступности, при определении результа-

тов лечения гемофиличееких артропатий являются ультразвуковое исследование и рентгенография.

2. Контроль лечения гемартрозов у больных гемофилией наиболее рационально осуществлять при комплексном применении ультразвукового исследования и термографии.

Лучевыми критериями успешного лечения гемартрозов являются отсутствие скопления крови, уменьшение отёка синовиальной оболочки и параартикулярных тканей, снижение индекса тсрмоасимметрии.

3. Наибольшая информация о процессе лечения хронических гемо-синовитов у больных гемофилией получена при использовании магнитно-резонансной томографии.

Для положительных результатов лечения гсмосиновитов характерно уменьшение гипертрофии и гемосидероза синовиальной оболочки, стабилизация дегенеративных изменений со стороны мягкотканных структур.

4. При оценке результатов лечения гемофиличееких остеоартрозов наиболее эффективно использование комплекса ультразвукового исследования и рентгенографии, позволяющего выявить динамику изменений мягкотканных, хрящевых и костных структур.

Лучевыми критериями успешного лечения гемофиличееких остеоартрозов являются стабилизация деструктивных изменений, усиление остеобла-стических процессов.

5. Контроль степени остеопороза у больных гемофилией оптимально осуществлять при комплексном применении двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и рентгеновской компьютерной томографии.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия достоверно количественно определяет системный и регионарный остеопороз и остеопению у больных гемофилией, позволяет оценить изменения минеральной плотности костной ткани всего скелета и отдельных его частей.

Рентгеновская компьютерная томография наиболее информативна при определении местного остеопороза с уточнением состояния микроархитектоники костной ткани кортикального и трабекулярного вещества.

6. При оценке результатов хелаторной терапии магнитно-резонансная томография является единственным лучевым методом, позволяющим достоверно количественно определять уменьшение площади отложений ге-мосидерина во внутрисуставном пространстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении гемартрозов у больных гемофилией с целью определения полноты удаления крови из сустава, исключения повторного накопления геморрагического содержимого наиболее оптимально использовать ультра-

звуковое исследование суставов на второй день после сеанса локальной инвазивной терапии.

Для оценки динамики воспалительных изменений параартикулярных структур рационально проводить ультразвуковое исследование и термографию суставов через 1 - 2 недели после завершения локальной инвазивной терапии и через 4-6 недель в случаях отсроченного начала локальной инвазивной терапии.

2. При оценке результатов лечения развернутых стадий хронических гемосиновитов для определения отсутствия внутрисуставного геморрагического содержимого, контроля снижения отёка параартикулярных тканей, капсулы сустава, синовиальной оболочки, уменьшения степени её пролиферации и площади отложений гемосидерина оптимальным является применение магнитно-резонансной томографии через 2-4 недели после завершения сеансов локальной инвазивной терапии, хелаторной терапии.

Для последующего контроля состояния гипертрофии и гемосидероза синовиальной оболочки, стабилизации дегенеративных изменений мягкот-канных структур суставов рационально применять магнитно-резонансную томографию не чаще 1-2 раз в год, учитывая малую экономическую доступность метода.

3. Для диагностики повторного накопления геморрагического содержимого при лечении экссудативно-геморрагических остеоартрозов наиболее оптимально применять ультразвуковое исследование суставов на второй день после сеанса локальной инвазивной терапии.

Последующий контроль состояния мягкотканных структур суставов, оценку результатов локальной инвазивной терапии облитерирующих остеоартрозов и результатов ортопедо-хирургического лечения целесообразно проводить при помощи ультразвукового исследования в сроки от 1 до 3 месяцев с интервалом 4-6 месяцев.

4. Определение результатов лечения гемофилических остеоартрозов при помощи рентгенографии целесообразно проводить в сроки от 6 месяцев до года, что обусловлено относительно медленной динамикой суставного процесса.

5. Для контроля за особенностями изменений минеральной плотности костной ткани всего скелета у больных гемофилией с диагностикой системного, регионарного остеопороза и остеопении, эффективным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 1 раз в год, что обусловлено наличием лучевой нагрузки и медленными процессами костного метаболизма.

6. С целью диагностики местного остеопороза, дифференцированного определения плотности коркового и трабекулярного вещества костей суставов, уточнения микроархитектоники костной ткани, оценки антиостео-поротической терапии рационально применять рентгеновскую компьютерную томографию в сроки от 6 месяцев до года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фёдоров В.В. Принципы лучевой диагностики гемофилических арт-ропатий / В.В. Фёдоров, М.А. Мазырко, Ю.Ф. Романовское // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология». - Москва, 2003. - С.310-311.

2. Романовсков Ю.Ф. Роль магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности комплексной терапии гемофилических артропатий / Ю.Ф. Романовсков, Д.В. Фёдоров, Е.И. Буевич., В.Н. Константинова // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология». - Москва, 2003. - С.246.

3. Романовсков Ю.Ф. Рентгенологическая оценка эффективности лечения гемофилических артропатий / Ю.Ф. Романовсков, В.В. Федоров // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - № 2 . - С. 10.

4. Фёдоров В.В. Оценка эффективности лечения гемофилических артропатий с помощью сцинтиграфии / В.В. Фёдоров, Ю.Ф. Романовсков, М.А. Мазырко // II Международный конгресс «Невский радиологический форум».

- Санкт-Петербург, 2005. - С.263-264.

5. Романовсков Ю.Ф. Роль рентгенографии, ультразвуковой соногра-фии и сцинтиграфии суставов в определении результатов лечения гемофилических артропатий / Ю.Ф. Романовсков, В.В. Фёдоров, К.С. Савенков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». -Барнаул, 2005. - С.164-166.

6. Савенков К.С. Методы измерения минерального статуса у больных с тяжёлой формой гемофилии / К.С. Савенков, Ю.Ф. Романовсков, Д.В. Фёдоров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». -Барнаул, 2005. -С.170-172.

7. Романовсков Ю.Ф. Лечение хронических гемосиновитов у больных гемофилией линейным ускорителем элетронов / Ю.Ф. Романовсков, А.П. Алексенцев, Е.Е. Зеленина // Материалы VII всероссийского научного форума «Радиология». - Москва, 2006. - С.205.

8. Романовсков Ю.Ф. Оценка минеральной плотности костной ткани у больных тяжёлой формой гемофилии / Ю.Ф. Романовсков, Д.В. Худолей, К.С. Савенков /У Материалы VII всероссийского научного форума «Радиология».

- Москва, 2006. - С.205-206.

9. Романовсков Ю.Ф. Оценка эффективности лечения гемофилических артропатий с помощью МРТ, УЗИ, термографии / Ю.Ф. Романовсков, В.В. Фёдоров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканского диагностического центра «Организация и современные технологии диагностической службы». - Махачкала, 2006. - С.77-78.

10. Худолей Д.В. Диагностика остеопороза у больных гемофилией / Д.В. Худолей, Ю.Ф. Романовсков // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции, посвященной 15-летию Республиканского диагностического центра «Организация и современные технологии диагностической службы». - Махачкала, 2006. - С.175-176.

11. Алексенцев А.П. Использование линейного ускорителя электронов для лечения поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией / А.П. Алексенцев, Ю.Ф. Романовсков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканского диагностического центра «Организация и современные технологии диагностической службы». — Махачкала, 2006. - С.191.

12. Романовсков Ю.Ф. Оценка эффективности лечения гемофилических артропатий с помощью лучевых методов исследования / Ю.Ф. Романовсков, М.А. Мазырко, К.П. Фёдоров, З.С. Баркаган // Гематология и трансфузиоло-гия.-2007,-№3,-С. 13-17.

13. Романовсков Ю.Ф. Значение лучевых методов исследования в определении эффективности лечения гемофилических артропатий / Ю.Ф. Романовсков, К.П. Фёдоров // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». -Екатеринбург, 2007. -С.68-69.

14. Романовсков Ю.Ф. Возможности лучевых методов исследования в определении эффективности лечения гемофилических артропатий / Ю.Ф. Романовсков, В.В. Фёдоров, К.П. Фёдоров // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». -Барнаул, 2007.-С. 135-137.

15. Романовсков Ю.Ф. Диагностика остеопороза у больных гемофилией с помощью ДРА и РКТ / Ю.Ф. Романовсков, Д.В. Худолей, В.Г. Колмогоров, НЯ. Лукьяненко // Материалы ежегодной конференции ДиаМа «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». -Екатеринбург, 2008. - С.49-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДРА - двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия

МРТ - магнитно-резонансная томография

MP- магнитно-резонансный (-ая, -ое)

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвуковой

СО - синовиальная оболочка

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РФП - радиофармацевтический препарат

99мТс- технеций

ед. Н. - единица Хаунсфилда

ЛИТ- локальная инвазивная терапия

Т1-ВИ - Т1-взвешенное изображение

Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение

Подписано в печать 28.01.10 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Ныо Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 17

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40