Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Комплексная лучевая и лабораторная диагностика гемофилических артропатий с идентификацией ранних деструктивно-воспалительных процессов

ргб оа

ч \ да ^

На правах рукопис

ФЕДОРОВ Дмитрий Владимирович

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ С ИДЕНТИФИКАЦИЕЙ РАННИХ ДЕСТРУКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

14.00.29 — ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул—1996

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Заслуженный деятель пауки РФ,

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор 3. С. Баркаган

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Расиопова, кандидат медицинских наук А. П. Момот

Ведущее учреждение: гематологический научный центр РАМН

Защита состоится « & ___,_1996 г.

в___часов па заседании диссертационного совета

Д 084.25.01 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

Автореферат разослан с^^^З^жЗ«^---1996 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета. Адрес библиотеки: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е. И. БУЕВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. У больных гемофилией из-за кровоизлияний в крупные суставы, мышцы и кости закономерно возникает тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата (Э. 3. Новикова, 19631986; 3. С. Баркаган, 1967-1991; Г. М. Абдуллаев, 1966; 3. Д. Федорова; 1967-1991; Ю. Н. Андреев, 1975-1991; С. А. Садков, 1985-1991; Е А. Распопова, 1981-1991; Storti Е., 1969-1974; Gilbert М., 1973-1990).

Развитие гемофилических артропатий - одно из наиболее характерных проявлений гемофилии. Патогенез обусловлен рецидивирующими гемартрозами с последующим формированием острого и хронического гемосиновита, трансформирующегося в тяжелый деструктивный остео-ортроз (Ю. Н. Андреев, 1988; 3. С. Баркаган, 1988; Н. С. Назарова, 1991; Е. С. Вишневская, 1992; SokoloffZ., 1975; Steinetal Н., 1981).

Половина больных гемофилией становится инвалидами уже в юношеском возрасте, вынуждены пользоваться костылями, инвалидными колясками, передвигаться ползком. Основная причина этого -необратимые изменения в суставах, которые сопровождаются возникновением гемофилических остеоартрозов, контрактур, деформаций, вывихов, вторичного ревматоидного синдрома, в костно-мышечной системе - развитием псевдоопухолей, внутрикостных и поднакостнич-ных кровоизлияний, атрофии мышц, переломов костей и др.

Важнейшей клинической задачей на современном этапе остается своевременная диагностика ранних форм поражения суставов у больных гемофилией и эффективное их лечение с возможно более полной оценкой состояния пораженных суставов и других частей опорно-

двигательного аппарата, контролем за эффективностью проводимого лечения.

Для диагностики гемофилических артропатий рентгенологический метод является ведущим (Э. 3. Новикова, 1959-1988; Ю. Н. Андреев, 1968 - 1991; J1. Е. Скляренко, 1984; Е. Форраи, 1984; В. В. Федоров, 1992; Е. С. Вишневская, 1994 и др.).

Однако, на ранних этапах развития гемофилических артропатий, рентгенологические методы исследования дают малую информацию, что затрудняет своевременную диагностику этих поражений.

Артросцинтиграфия с помощью "»Тс-пирофосфата при гемофилических остеоартрозах позволяет получать дополнительные сведения о характере поражения не отдельных, а всех крупных суставов, чем достигается уменьшение лучевой нагрузки на больного (А. В. Соколов, 1986; Ю. Н. Андреев и др., 1980). Исследование мягкотканных компонентов суставов при гемофилических артропатиях с помощью МРТ, впервые проведенное в нашей клинике (А. В. Брюханов, 1994, 199S), показало большие диагностические возможности этого метода.

Другие методы лучевой диагностики (ультразвуковой и термографический) при исследовании больных гемофилией ранее не применялись.

Мы не встретили также работ по использованию биохимических тестов, с помощью которых можно было бы определить тяжесть деструктивных и воспалительных изменений в суставах больных гемофилией. По нашему мнению, продукты распада соединительной ткани (синовии, хряща, связок, костей) должны быть значительно раньше обнаружены лабораторными методами, чем эти изменения станут регистрироваться лучевыми методиками. А ведь именно с поражения мяг-

котканных компонентов сустава начинается развитие гемофилической артропатии.

Выяснение всех этих важных для клиники вопросов стало предметом нашего исследования.

Цель исследования. Улучшение диагностики геыофилических арт-ропатий и выявление ранних форм поражения суставов на основе сочетания лучевых и биохимических методов исследования, в том числе маркеров воспаления и деструкции тканей.

Задачи исследования:

1. Представить рентгенологические особенности гемофилических артропатий, особенно на ранних этапах их развития.

2. Изучить сцинтиграфические изменения суставов по распределению радиофармацевтического препарата.

3. Показать значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике ранних форм поражения суставов.

4. Оценить роль ультразвукового исследования (УЗИ) и тепловидения в распознавании гемофилических артропатий.

5. Определить диагностическую ценность биохимических тестов, характеризующих деструкцию и воспалительные изменения в тканях, при распознавании гемофилических артропатий на ранних этапах их развития.

6. Разработать оптимальную схему комплексного (лучевого и лабо-

с

ратерного) исследования больных гемофилией для диагностики ранних измеиеггий з тканях суставов.

Научмшя яотям. Впервые представлены данные комплексного исследования больных с гемофилическими поражениями суставов с помощью различных лучевых и биохимических методов, в том числе почти не применявшихся ранее при гемофиличесхих артропатиях.

Впервые описана термографическая и ультразвуковая симптоматика гемофилическнх артропатий, показана диагностическая ценность этих методов исследования. Представлена возможность выявления ранних форм патологии тканей суставов с помощью артросцинтиграфии.

Установлена возможность выявления глубоких изменений мягкот-каиных рентгенонегативных структур сустава: синовиальной оболочки, связок, менисков, суставного хряща методом магнитно-резонансной томографии, что чрезвычайно важно для диагностики ранних форм поражения суставов и своевременного лечения их.

Впервые изучены изменения ряда биохимических показателей, характеризующих интенсивность деструктивных процессов в суставах больных гемофилией (оксилролин, хоцдроитинсульфат, костная щелочная фосфатаза) и показано, что эти сдвиги опережают те морфологические изменения, которые регистрируются лучевыми методами.

Определено важное значение исследования сиаловых кислот, це-рулоплазмина, бета-2-микроглобулина и ферритина как маркеров воспалительного процесса при гемофилическнх артропатиях.

Практическая значимость работы. Разработана схема комплексного (лучевого и лабораторного) исследования больных гемофилией с целью более ранней и точной диагностики и оценки тяжести течения ге-мофилической артропатии.

Систематизирована рентгенологическая симптоматика ранних форм гемофилическнх артропатий.

Показана - диагностическая ценность радионуклидных методов исследования при гемофилических остеоартрозах I- II ст.

Определены диагностические возможности термографии как скри-нингового метопа при обследовании крупных суставов у больных гемо-

Представлена М Р-томографическая картина поражений мягкот-канных компонентов сустава при начальных проявлениях гемофиличе-ской артропатии, показана большая клиническая значимость этого метода.

МРТ позволяет точно определить объем, локализацию и характер изменений внутрисуставной гематомы в динамике, в процессе лечения.

Установлена важность определения в крови концентрации продуктов метаболизма соединительной ткани (оксипролина, хондроитин-сульфата и щелочной фосфатазы) для ранней диагностики гемофиличе-ской артропатии.

Показано, что для оценки степени активности воспалительного процесса в суставах целесообразно определять в сыворотке крови уровень сиаловых кислот, бета-2-мнкроглобулина, ферритина и активность церулоплазмина.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в практику работы Алтайского краевого гематологического центра, детской краевой клинической больницы, травматологического и рентгенологического отделений клинической больницы № 12 г. Барнаула, гематологического отделения городской клинической больницы № 8, отдела лучевой диагностики и ■ биохимической лаборатории Алтайского диагностического центра. Ряд положений диссертационной работы используется в курсе

лекций и практических занятий для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях "Вопросы лучевой диагностики" (Барнаул, 1994; 1995 гг.); "Вопросы клинической и теоретической медицины" (Барнаул, 1994); на научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей" (Кемерово, 1995); на III международном симпозиуме Японо-Российского обмена (Осака, 1995), на заседаниях научных обществ рентгенологов и радиологов, терапевтов и ортопедо-травматологов Алтайского края.

Решение поставленных задач осуществлялось в Сибирском зональном гемофилическом центре (руководитель - заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, профессор 3. С. Баркаган), на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета (ректор - д.м.н., профессор В. М. Брюханов), на базе Алтайского краевого диагностического центра (директор -А. К. Ковешников). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 страшще машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 31 рисунком. Указатель литературы содер-жит-230 отечественных и 158 иностранных источников.

' Основные положения, выносимые на защиту;

1. Особенности рентгенологической картины гемофилических арт-ропатий на ранних этапах их развития.

2. Клиническое значение артросцинтиграфии с помощью 99мТс-пирофосфата для ранней диагностики (на доклиническом этапе) и контроля за лечением гемофилических поражений суставов, позволяющей при малой лучевой на!рузке получить одномоментно представление о состоянии всех крупных суставов.

3. Магнитно-резонансная томография - высокоинформатнвный и безопасный метод исследования для диагностики патологических изменений мягкотканных (рентгенонегативных) компонентов сустава на ранних этапах развития гемофилической артропатии.

4. Применение ультразвуковой сонографии и тепловидение для получения дополнительной информации о наличии жидкости в полости сустава, характере изменений хряща и синовиальной оболочки, активности воспалительного процесса в суставе. Дистанционная термография - скрининговая методика для раннего выявления гемофилической артропатии.

5. Диагностическая ценность определения уровня хондроитинсуль-фата и костной фракции щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являющихся маркерами деструктивных изменений тканей сустава, на начальных этапах развития гемофилической артропатии.

6. Роль биохимических тестов по определению содержания окси-пролшш, сиаловых кислот, бета-2-микроглобулина, церулоплазмина и ферритина в сыворотке крови для оценки активности воспалительного процесса в суставах у больных гемофилией и эффективности лечения их.

7. Схема комплексной диагностики гемофилических артропатий с применением лучевых и биохимических методов исследования при малой лучевой нагрузке на больного.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

Под нашим наблюдением находилось 310 больных гемофилией в возрасте от 1 года до 62 лет (средний возраст - 25,2 года), гемофилия А диагностирована в 93,5% случаев, гемофилия В - в 6,5%. Продолжительность наблюдений за больными в нашем центре была в пределах от 1 года до 25 лет. У 57 больных установлена крайне тяжелая форма гемофилии, у 124 - тяжелая, у 109 - средней тяжести и у 20 - легкая форма. .

Среди 310 больных гемофилией выявлено 917 поражений суставов. На первом месте среди пораженных суставов были коленные, затем -локтевые, голеностопные, тазобедренные, плечевые, лучезапястные и суставы стопы.

Острый и рецидивирующий гемартроз был диагностирован в 14,2% случаев, гемосиновит - 13,4%, экссудативно-геморрагический остео-артроз - 24,0%, продуктивно-пролиферативный (облнтерирующий) -48,4% (по классификации Ю. Н. Андреева и Е. А. Распоповой). Клинически выраженный вторичный ревматоидный синдром имелся у 28 больных.

Из-за грубых поражений опорно-двигательного аппарата и тяжелых дисфункций у 46% больных определена соответствующая группа инвалидности.

Рентгене -радионухладпая диагностика гемефилическых артропатий

Детальный анализ результатов рентгенологического исследования в динамике 473 суставов (было изучено около 5000 рентгенограмм) с ге-мофилическими артропатиями на разных этапах их развития показал, что этот метод весьма информативен только при возникновении выраженных остеоартрозов и не выявляет с л остаточной точностью и надежностью ранние проявления изменений в суставах у больных гемофилией (при гемартрозах и гемосиновитах).

Установлено, что при остром гемартрозе нет специфической рентгеновской картины, и диагностика должна базироваться на совокупности клинических и рентгенологических данных. Только при больших гемартрозах определяется мягкотканиая тень излившейся крови и реактивного выпота в суставе, особенно четко это выявляется на электрорентгенограммах. При массивном кровойзлиянии в коленный сустав надколенник может смещаться вверх, кпереди и латерально.

Мы не разделяем точку зрения ряда авторов, указывающих на большую диагностическую ценность такого симптома, как расширение суставной щели при остром гемартрозе. Рентгенограмметрия коленных суставов у балыщх с гемартрозом и здоровых лиц в различных возрасти ьк группах показала малую ее диагностическую значимость. Только в 10 случаях из 130 (7,7%) острого гемартроза этот рентгенологический признак оказался достоверным. Этот метод не дает также возможности определить объем оставшейся в суставе крови после ее

эвакуации. Учитывая небольшую информативность рентгенологического метода при острых гемартрозах и если нет подозрения на перелом костей, такое исследование проводить нецелесообразно.

Для постгеморрагического синовита также нет специфической рентгенологической картины. У половины больных этой группы на мягких рентгенограммах, а лучше на электрорентгенограммах, определялась мягкотканная параартикулярная тень за счет уплотнения суставной капсулы, утолщения синовиальной оболочки и наличия кровяных сгустков. В отдельных случаях имелись кальцинаты мягких тканей сустава. При длительно текущем процессе на пневмоартрограммах выявлялись спайки в полости сустава.

По мере прогрессирования суставного процесса происходит разрушение хряща и возникает перестройка костной ткани в эпифизах, развивается картина гемофилического остеоартроза, во всех случаях в результате разрушения эпифизарного хряща уменьшается ширина суставной щели. Также характерно и было выявлено нами в 80% случаев экс-судативно-геморрагического остеоартроза уплотнение суставной капсулы за счет гипертрофии синовиальной оболочки и склерозирования фиброзной капсулы. У большинства больных (93%) в этой стадии процесса определялся остеопороз.

Кистозная перестройка эпифизов сочленяющихся костей установлена нами в половине случаев гемофнлических остеоартрозов, у 70% наблюдаемых больных с зкссудативно-геморрагическим остеоартрозом отметили также нарушение сроков появления ядер окостенения, изменение эпифизарной ростковой зоны длинных трубчатых костей, суб-хондралышй склероз. У ряда больных отмечалось атипичное расположение костных пластинок в эпифизах, атрофия и истончение длинных трубчатых костей, ложные и истинные остеофиты. Выявлены ха-

рактерные • рентгенологические признаки экссудативно-геморрагических остеоартрозов некоторых крупных суставов.

В целом, мы смогли отметить, что рентгенологические методы исследования важны для диагностики гемофнпических остеоартрозов, но имеют малую диагностическую ценность при ранних поражениях суставов у больных гемофилией, и не могут своевременно выявлять патологию мягкотканных (рентгенонегативных) структур, с которых начинается процесс формирования гемофилической артропатии.

Использование радионуклидных методов исследования показало большую диагностическую ценность артросцйнтиграфии с помощью Шфофосфата, меченного 99мТс, при различных формах гемофилической артропатии.

При остром и рецидивирующем гемартрозе на сцинтиграммах отмечалось значительное диффузнй-равномерное накопление препарата во всех отделах сустава и периартикулярных мягких тканях. Индекс относительного накопления радионуклида у всех больных острым гемартрозом в два и более раз превышал норму. Имелась выраженная асимметрия фиксации РФП между пораженным и интактным суставами (от 189 до 364%). Чем больше гемартроз, тем большее количества препарата накапливалось в области сустава.

Динамические исследования показали, что сразу после пункции и эвакуации крови из сустава происходило снижение активности накопившегося ""Тс-пирофосфата, при отсутствии перехода в гемосиновит постепенно через 2-3 , месяца этот показатель приближался к норме. При переходе острого гемартроза в гемосиновит возникала вторая волна интерфиксации радиоактивного препарата, но степень асимметрии была ниже, чем при гемартрозе и колебалась от 145 до 293%. Успешная локальная ннвазивная терапия гемосиновитов сопровождалась норма-

лизацнсй накопления препарата в пораженном суставе спустя 1,3-2,3 месяца. При отсутствии эффекта от лечения динамики в фиксации РФП в суставах нет. Обострение хронического гемосиновита характеризовалось значительным увеличением активности радионуклида в данном суставе.

Сцицтиграфическая картина при хроническом экссудативно-геморрагическом остеоартрозе с наклонностью к повторным кровоизлияниям приближалась к таковой больных, страдающих хроническим гемосиновитом.

Иную картину мы наблюдали при исследовании больных с хроническим продуктивно-пролиферативным остеоартрозом, когда уровень накопившегося РФП был снижен на 30-65% по сравнению со здоровым суставом, что связано с фиброзом синовиальной оболочки, низкой васкуляризацией ее и резким уменьшением объема облитерированной суставной полости.

Важным преимуществом сцинтиграфического метода исследования для диагностики поражений опорно-двигательного аппарата при гемофилии является то, что при однократном введении радионуклидного препарата, при малой лучевой нагрузке на больного мы имели возможность оценить состояние почти всех крупных суставов одномоментно. Кроме того, сцинтиграфия позволила нам обнаружить изменения в суставах, которые клинически себя не проявляли. Так, при радионук-лидном обследовании мы дополнительно еще в 22 суставах диагностировали патологические изменения.

Диагностические возможности МРТ, УЗИ и тепловидения при поражениях суставов у больных гемофилией

Вместе с тем при гемофнлической артропатии рентгено-радионук-лидиые методы не дают достаточной информации о состоянии мягкот-канных компонентов сустава. Между тем, именно эти изменения чрезвычайно важны для точной, ранней диагностики и выбора наиболее эффективного лечения, предупреждения ряда осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата. Для решения этих задач в нашей клинике впервые (А. В. Брюханов, 1993-1996) была использована магнитно-резонансная томография. Детально изучены МРТ-признаки при гемартрозах, гемосиновитах и остеоартрозах. Было установлено, что МРТ позволяет визуализировать кровоизлияния любой внутрисуставной локализации и различных размеров. Дифференцировать острую, подост-рую и хроническую стадию гематомы, определять отложения гемосцде-рина в заворотах сустава, на что ранее исследователи не обращали внимание. Эта методика позволяет также оценивать состояние оболочек капсулы, изменение связок, менисков, хрящей и других компонентов сустава, не выявляемых реттено-радионуклиднымн методами, на различных этапах эволюции артропатии.

Важным достоинством МРТ наряду с ее высокой чувствительностью и информативностью является отсутствие лучевой нагрузки на больного, абсолютная безвредность метода, что позволяег р, любые • сроки проводить динамические исследования суставов в различных возрастных группах, контролировать эффективность проводимой терапии.

Нами была испытана ультразвуковая сонография при исследовании еустевов у больных гемофилией. Установлено, что в первые сутки по-

еле кровоизлияния в сустав на сонограмме определяется гипоэхогенное образование однородной структуры. Полипозиционное исследование сустава позволило определить примерный объем крови и места ее скопления, что важно для проведения лечебных мероприятий при остром гемартрозе. Этот метод может быть использован и для оценки эффективности локальной инвазивной терапии при острых гемартрозах, так как он позволяет определить полноту удаления крови и экссудата из сустава, регистрировать повторное подтекание крови в его полость.

При неполном удалении крови из полости сустава на сонограммах через 7-14 дней наблюдалось повышение эхогенносто в области гемартроза, структура этой зоны становилась неоднородной. Участки организовавшихся сгустков крови становились гиперэхогенными с четким контуром.

С помощью ультразвукового сканирования суставов при гемосино-витах можно оценивать состояние синовиальной оболочки, которая при воспалении имеет неоднородную структуру - более высокая эхо-генность регистрируется в местах уплотнения и склерозирования синовии, а также отложения гемосидерина и обызвествления ее.

Ультразвуковое исследование дает возможность определять ширину суставной щели и оценивать состояние суставного хряща.

УЗ И позволяет определять изменения в периартикуяяриых тканях и дифференцировать явления тгериартрита от воспален™ непосредственно в суставе.

С помощью артросонографии уже на ранних этапах гемофшшче-ской артропатии можно получить дополнительные сведения о патологических изменениях рентгенонегативных мягкотканных структур сустава. Однако, по своим диагностическим возможностям УЗИ существенно уступает МРТ. Но простота, доступность и меньшая стоимость

этой методики, как и возможность поведения многократных попгор-ных исследований делают ультразвуковую сонографню перснекгпг.пмм методом при обследовании Сольных гемофилей.

Мы сочли целесообразным при исследовании суставов у больных гемофилией применить другой совершенно безвредный и легко выполнимый метод лучевой диагностики - дистанционную инфракрасную термографию. Эта методика при гемофилических артропатиях, насколько нам известно, ранее никем ие использовалась.

Во всех случаях острого гемартроза мы наблюдали характерную термосимптоматику: выраженную термоасимметрию, повышение максимальной температуры на 2,1 - 6,0°; средняя температура в области пораженного сустава оказалась на 4,2° выше, чем в контроле. Зона гипертермии имела при этом значительную площадь в зависимости от объема излившейся в сустав крови и выраженности воспаления.

Интересные результаты были получены при исследовании больных с острыми гемартрозами в процессе лечения. На следующий день после локальной инвазивной терапии индекс термоасимметрии обычно снижался на 1,5 - 2,0', а при успешном лечении и отсутствии повторных кровоизлияний в сустав через 3-4 недели приходил к норме. Иную картину мы наблюдали на термограммах в тех случаях, когда происходило прогрессирование воспалительного процесса в суставе. Нормализация температуры в месте поражения не наблюдалась и градиент термоасимметрии оставался на высоких цифрах (2,0 - 4,9°), хотя был ниже, чем при остром гемартрозе до пункции.

Гемосиновиты характеризуются на термограммах термоасимметрией и гипертермией. При остром воспалительном процессе мы отметили разлитую, однородную гипертермию с нечеткими контурами и с максимальной температурой на 2,5°С и более выше нормальных величин.

Гипертермия распределялась равномерно, уменьшаясь в интенсивности к периферии от зоны максимальной температуры. Нами впервые отмечено при этой патологии "свечения" по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфоузлах, что говорит о вовлечении в патологический процесс лимфатической системы конечности. По мере снижения активности воспалительного процесса уменьшалась площадь воспаления, максимальная температура зоны гипертермии снижалась, еще более уменьшалась четкость контуров этой зоны. Один из первых признаков снижения активности воспалительного процесса при остром гемосино-вите - нормализация средней температуры и появление "пятнистого" рельефа термофаммы.

Для хронического гемосиновита характерны ограничения и стабилизация площади гипертермии с уменьшением показателей от центра воспаления к периферии.

В "холодном" периоде экссудативно-геморрагического остеоарт-роза градиент термоасимметрии на термограммах в среднем составлял . 1,2°, а при облитерирукмцих формах - 0,8', т.е. был уже близок к нормальным значениям.

Таким образом, с помощью инфракрасной термографии в течение нескольких минут удается получить представление о состоянии всех крупных суставов, выраженности геморрапиескц-воспалительных изменений в них, вовлеченности в процесс лимфатической системы конечности, об эффективности локальной терапии. Поэтому мы рекомендуем широко пользоваться этим простым, общедоступным и совершенно безопасным методом исследования, в частости, вместо арт-росщштнграфии при исследовании больных гемофилией.

Клиническое значение определения уровня хондроитинсульфата, оксннролнна и активности щелочной фэсфатазы в сыворотке крови больных

Разрушение суставного хряща является одним из основных механизмов возникновения гемофилических осгеоартрозов. Однако, на ранних этапах развития этого процесса, когда можно успешно использовать инвазивные и консервативные методы лечения, диагностические возможности лучевых методов весьма ограничены и не документируют четко начальный процесс деструкции хряща.

Поэтому в нашей клинике мы впервые применили определение в сыворотке крови больных гемофилией продукта распада талина - хондроитинсульфата, входящего в состав основного вещества суставного хряща. Известно, что содержание хондроитинсульфата в сыворотке крови дает наиболее точное представление о состоянии метаболизма хряща. Концентрация этого продукта в сыворотке крови у больных гемофилией оказалась в среднем более чем в два раза выше по сравнению с контролем, причем на ранних стадиях развития гемофилической артропатии (гемосиновит, экссудативно-геморрагнческий остеоартроз) уровень хондроитинсульфата в крови был максимальный (51,8±1,7 мкмоль/л), тогда как при облитерирующих остеоартрозах и анкилозах, когда хрящ уже практически полностью разрушен, приближался к норме (19,8±2,3 мкмоль/л).

Особенно важно, что на начальных этапах развития гемофилической артропатии, когда лучевые методы еще не позволяли выявить деструкцию хряща, уровень хондроитинсульфата у больных был уже значительно повышен и составлял 43,3±2,9 мкмоль/л. Следовательно, определение хондроитинсульфата в сыворотке крови может быть ис-

пользовано в качестве высоко информативного теста для ранней диагностики деструкции хряща при гемофилической артропатни.

Перспективным, по нашим данным, является динамическое исследование этого показателя для оценки эффективности лечения на ранних этапах развития гемофшшческих артропатий. При успешном лечении гемартрозов и гемосиновитов концентрация хондроитинсульфата в сыворотке крови снижалась, при прогрессировании процесса - резко возрастала.

Для оценки интенсивности разрушения коллагеновых структур суставов мы изучили динамику уровня оксипролииа в сыворотке крови и моче больных гемофилией. Содержание оксипролииа в сыворотке крови оказалось в среднем достаточно выше контрольного показателя (Р<0,05). Наиболее высокий уровень окешролина в сыворотке крови наблюдался при гемосиновитах и экссудативно-геморрагических ос-теоартрозах (Р<0,001). Тогда как при поздних гемофилических остео-артрозах этот показатель не отличался от нормы (Р>0,5). Повышение оксипролииа наблюдалось на фоне активного воспалительного процесса в суставах, а снижение - после купирования воспаления.

При вторичном ревматоидном синдроме у всех исследованных больных отмечалась высокая концентрация оксипролииа в сыворотке крови.

При гемофилической артропатии происходит нарушение структуры костной ткани в виде регионарного остсопсроза и кистоза. Одним из маркеров интенсивности деструктивных изменений в костной ткани является, как известно, исследование активности щелочной фосфатазы и ее костной фракции в сыворотке крови.

Наши исследования показали, что общая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных гемофилией в среднем превышает в два раза показатель в контрольной группе (Р<0,001).

Впервые проведенное фракционное Исследование щелочной фосфатазы при различных формах гемофилической артропатии позволило нам установить, что активность костного изофермента фосфатазы у больных оказалась в 4 раза выше, чем в контроле (соответственно 155,0± 25,3 и 37,0±2,9 ед/л).

Опираясь на результаты фракционного анализа щелочной фосфатазы, можно утверждать, что повышение общей активности исследуемого фермента в сыворотке крови больных гемофилией обусловлено значительным увеличением активности се костной фракции, что отражает степень поражения костной ткани.

Активность костной фракции щелочной фосфатазы зависела от стации развития гемофилической артропатии. Наибольшая активность этого фермента обнаруживалась у больных с множественными экссуда-тивно-геморрагическими остеоартроззми (298,0±30,0 ед/л).

У больных с длительно текущими остеоартрозами III - IV стадии, когда происходит клинико-рештенологическая стабилизация поражения костей и суставов, активность этого фермента остается на более низком уровне (бб,0±5,5 ед/л) по сравнению с другими формами гемо-филических артропатий, хотя достоверно (Р<0,001) превышает активность щелочной фосфатазы здоровых лиц.

Таким образом, исследование уровня и динамики костной фракции щелочной фосфатазы может служить объективным ранним диагностическим признаком интенсивности деструктивных изменений костной ткани у больных гемофилией. В этом плане представлялось важным изучить у наших больных основные параметры обмена Са, Р и

Исследования показали, что при гемофилических артропатиях имеется выраженная хальциурия (4,5±0,51 ммоль/л, норма 2,4±0,31; Р<0,001) при нормальном содержании кальция в сыворотке крови. Повышение сброса кальция с мочой, вероятно, связано с развитием ос-теопороза и кистозных изменений в костях. Со стороны других элементов минерального обмена изменений не выявлено.

Оценка активности воспалительных процессов при гемофилических артропатиях по биохимическим показателям

Для оценки интенсивности воспалительного процесса мы провели исследование уровня сиаловых кислот, церулоплазмина, ферритина и бета-2-микроглобулина в сыворотке крови больных гемофилией с различными формами артропатии.

Выяснилось, что концентрация сиаловых кислот в сыворотке крови зависит от стадии гемофилических артропатий. В группе больных с ге-• мосиновитом уровень сиаловых кислот оказался самым высоким и привысил контрольные показатели более, чем в 2 раза.

Динамическое исследование содержания сиаловых кислот в сыворотке крови до и после локальной инаазивной терапии у больных гемофилией с гемосиновитами показало достоверна снижение их содержания в процессе лечения, что свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса (до лечения - 5,4±0,1б мкмоль/л, после лечения - 3,9±0,18; Р<0,001).

В группе больных гемофилией, страдающих зксеудативно-геморрагическими остеоартрозами без рецидивирующих гемартрозов, концентрация сиаловых кислот составила 3,7±0,12 ммоль/л и существенно превышала показатели в контрольной группе (2,3±0,1б; Р<0,С01).

При облитерирукяцих остеоартрозах и анкилозах исследуемый показатель приближался к нормальным величинам.

Установлено, что концентрация сиалоаых кислот в сыворотке крови достаточно объективно и чувствительно отражает динамику воспалительного процесса в суставах у больного гемофилией и позволяет контролировать эффективность противовоспалительной терапии.

При исследовании церулоплазмина в крови повышение его уровня отмечено только при гемосиновитах (Р<0,001), .тогда как других проявлениях гемофилической артропатии, содержание данного металла-протеина в сыворотке крови существенно не изменилось. Этот показатель менее информативен, чем уровень сиаловых кислот.

В нашей работе было также зарегистрировано увеличение концентрации бета-2-микроглобулина в сыворотке крови больных гемофилией, наиболее высокий уровень этого белка отмечался при развитии ге-мосиновита и вторичного ревматоидного синдрома. Это, очевидно, связано с тем, что бета-2-микроглобулин является маркером иммунно-воспалительных реакций.

У всех больных гемофилией уровень ферритина превышал верхнюю границу нормы и составил 21б,3±18,74 нг/мл, при контроле -25,2±2,11. Наиболее высокий уровень ферритина наблюдался у больных, которым, из-за кровопотери переливали эритромассу, при гемартрозах и гемосиновитах и в тех случаях, когда имелось нарушение функции печени. Вторичный ревматоидный синдром также сопровождался существенным повышением ферритина в сыворотке крови.

Для каждого больного с гемофилическими артропатиями в нашем центре коллегиально гематологом, ортопедом и специалистом по лучевой диагностике составляется индивидуальный диагностический алгоритм. При этом рентгенологические методы заменяются совершенно

безвредными и высоко информативными исследованиями: магнитно-резонансной томографией, термографическим и ультразвуковым.

Определены также точные и доступные биохимические тесты, отражающие интенсивность воспалительного и деструктивного процесса в тканях суставов и костях.

На основе анализа результатов использованных в нашей клинике лучевых и биохимических методов исследования больных гемофилией разработана схема дифференцированного и комплексного их применения, определен выбор методик в зависимости от особенностей течения и стадии гемофшшческой артропатии, а также задач, которые решает клиницист при курации этих больных. За счет рационального подбора методик, обоснованной замены методов, связанных с ионизирующим излучением, нам удалось при существенном повышении точности диагностики, снизить лучевую нагрузку на пациентов почти в 5 раз.

Таким образом, наши исследования показали,, что лучевые методы и рад биохимических тестов вносят существенный вклад в изучение па. тогенеза и характера поражений суставов у больных гемофилией, имеют большое значение для повышения точности ранней диагностики гемофилнческих артропатий, оценки и контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

выводы

1. Разработана комплексная схема диагностики гемофилических артропатий с помощью лучевых и ряда биохимических методов исследования, определены показания к их применению.

2 . Рентгенологический метод исследования сохраняет первостепенное значение для диагностики гемофилических остеоартрозов. Однако, он не дает достаточной информации об острых гемартрозах, изменениях в мягких тканях сустава и в периартикулярных структурах, мало пригоден для контроля за терапией больных, связан с высокой лучевой натрузхой.

3. РадионуклвдныЙ метод исследования при однократном введении ""Тс-пирофосфата позволяет получить дополнительную информацию о характере изменений во всех пораженных суставах и выявлять скрытые и ранние формы артропатий. Использование артрссцинтиграфии в динамике помогает контролировать лечение гемофилических поражений суставов.

4. Магнитно-резонансная томография является высоко информативным и безвредным методом исследования, позволяющим выявлять изменения в рентгенонегативных мгкотканных структурах сустава (синовиальной оболочке, связхах, менисках, суставном хряще), идентифицировать наличие крови и ее сгустков, их объем и локализацию, что чрезвычайно важно для ранней диагностики гемофилических артропатий, выбора методов лечения и оценки их эффективности.

5. Ультразвуковая сонография и термография помогают получать важную дополнительную информацию о наличии выпота в полости сустава, характере изменений синовиальной оболочки и хряща, об активности воспалительного процесса в суставе, оценивать результаты

проведенной терапии. Тепловидение иожепг быть предложен как одни из скрининг-методов для раннего выявления гемофилической артропа-

тии.

6. Определение концентрации в сыворотке крови хондроитинсуль-фата и оксипролина, являющихся маркерами деструктивных процессов в хряще и коллагеновых волокнах, облегчает диагностику ранних форм гемофилического поражения суставов, отражает интенсивность воспалительно-деструктивных процессов в суставах бального.

7. Исследование активности костной фракции щелочной фосфата-зы отражает выраженность деструктивных процессов в костной ткани больных ( остеопороза и кистоза). Это сопровождается повышенной калышурией, тогда как уровень Р и Ме в сыворотке крови и в моче у больных гемофилией существенно не изменяется.

8. Определение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови - высоко чувствительный тест, отражающий степень и динамику воспалительного процесса в суставах больных гемофилией, дополнительные сведения об активности воспалительных изменений также можно получить с помощью исследования содержания бета-2-микроглобулина, це-рулоплазмина и ферритина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения точности контроля за лечением и снижением лучевой нагрузки на больных гемофилией, рекомендуется шире использовать в гемофилических центрах, гематологических и ортопедических отделениях магнитно-резонансную томографию, ертросцинтшра-фию.ультраэвуковую еоногрйфюо н тепловидение.

2. МРТ - высоко информативный метод для ранней диагностики гемофилических артропатий, определения крови, отложения гемосиде-рина и мягкотканиых изменений в суставах. С ее помощью возрастает точность оценки эффективности лечения бальных. Рекомендуется систематический ежегодный МРТ-контроль за состоянием пораженных суставов у бальных гемофилией.

3. Дл* выявления жидкости в суставе и обызвествлений в параар-■хикулярных тканях целесообразно применять ультразвуковую сойогра-фию.

4. Дистанционная термография - безвредный метод, позволяющий проводить одновременно исследование всех суставов у больных гемофилией, своевременно выявлять гемофилические и воспалительные изменения в них, оценивать результаты локальной инвазивной терапии.

5. Определение уровня хондроитинсульфагта и активности костной фракции щелочной фосфатазы в сыворотка крови - это важные биохимические тесты для раннего выявления деструктивных изменений в хряще и костной ткани при гемофилических артропатиях.

6. Биохимические исследования концентрации оксипролина и сиа-ловых кислот в крови позволяют оценить степень активности воспалительных процессов в суставах и контролировать эффективность лечения их.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лучевая диагностика острых гемартрозов у больных гемофилией. // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы I научной конференции) - Барнаул, 1994. - С. 22-25. (Соавт. Д. Ф. Михальков, А. В. Брюханов).

2. Гормональные изменения у больных гемофилией //В сб. "Вопросы клинической и теоретической медицины" - Барнаул, 1994 -Т. 2 - С. 51-53 (Соавт. Д. Ф. Михальков).

3 . Оценка изменений в суставах у больных гемофилией с помощью радионуклидных методов исследования. В сб. "Вопросы лучевой диагностики". (Материалы I научной конференции). - Барнаул, 1994, С. 32-35. ( Соавт. Д. Ф. Михальков, Т. А. Мозгина).

4. Радиоиммунологический микроанализ ферритина и бета-2-

микроглобулика для оценки активности гемофилических артропатий. #

//В сб. "Вопросы клинической и теоретической медицины" - Барнаул, 1994, - Т. 2, - С. 45-47. (Соавт. Д. Ф. Михальков).

5. Значение УЗИ и тепловидения в диагностике гемофилических артропатий. // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы II научной конференции) - Барнаул, 1995. - С. 57-58. (Соавт. А. В. Брюханов, Д. Ф. Михальков).

6. Комплексная диагностика поражений суставов у больных гемофилией. // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы II научной конференции). - Барнаул, 1995. - С. 59-61. (Соавт. А. В. Федир-кик, А. В. Брюханов, Д. Ф. Михальков).

7. Лучевая диагностика и оценка эффективности лечения поражения опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией. Дез. докл. научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей". - Кемерово, 1995. - С. 180-181. (Соавт. В. В. Федоров, Д. Ф. Михалков, А. В. Брюханов).

8. Radiodiagnosis of the affections of locomotor system in patients with hemophilia. //Abstracts of the Third International Symposium Of Japan-Russia Medical Exchange. - Osaka, 1995. - P. 70. (Fedorov V. V., Bmykhanov A. V., Mihalkov D. F.)