Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Показатели структурно-функциональных изменений легких и сердца в оценке прогноза больных инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Слепынина Юлия Сергеевна

ПОКАЗАТЕЛИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ И СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Каретникова Виктория Николаевна

Официальные оппоненты:

Попонина Татьяна Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, профессор кафедры

Куимов Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

Автореферат разослан « oftf» jwt&w*/ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

: I ПСУДАРС 1 UI. ИНАЯ I

': Г,И|->ЛИОЧЕКА 3 2015__)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Сердечно-сосудистые заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рассматриваются в качестве ведущих причин смертности в развитых странах мира (Horton R., 2005).

Отмеченное увеличение распространенности ХОБЛ и смертности по ее причине (Fabbri L.M, 2006; Mannino D.M., 2007) может быть обусловлено не только влиянием факторов риска, но и изменениями структуры населения в сторону преобладания старших возрастных групп (Hadley Е.С., 2005; KirkwoodT.B., 2005).

Исследования Lung Health Study и Towards a Revolution in COPD Health (TORCH) показали, что среди причин смерти больных ХОБЛ, наряду с респираторными, ведущие позиции занимают кардиоваскулярные - 25-27%, а причинами госпитализаций чаще являлись кардиоваскулярные события, чем респираторные - 42% против 14% (Calverley P.M., 2007; Maclay J.D., 2007).

Доказано, что объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) -независимый от факта курения показатель сердечно-сосудистого риска (Sin D.D., 2005, Tockman M.S., 1995), а его снижение на 10% увеличивает риск фатальных коронарных событий на 28% и нефатальных - на 20% у лиц с легкой и умеренной ХОБЛ (Anthonisen N.R., 2002). Однако проведенные исследования были ограничены только анализом данного спирометрического показателя.

Вместе с тем, стандартная спирометрия не дает полного представления об изменениях, происходящих в респираторной системе у больных инфарктом миокарда (ИМ). Сделать комплексное заключение о функциональном состоянии легких, в дополнение к спирометрии, позволяют определение диффузионной способности легких (DLCO) и бодиплетизмография (Чучалин А.Г., 2006). DLCO может быть рассмотрена в качестве предиктора летальности у больных ХОБЛ и лиц без патологии легких (Martinez F., 2006, Guazzi М., 2001).

В целом, данные о течении постинфаркгного периода у больных ХОБЛ подтверждают ее крайне неблагоприятное влияние на клинические исходы, однако многие аспекты этого влияния все еще недостаточно изучены и требуют уточнения.

Степень разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучение коморбидной патологии, взаимного отягощения заболеваний, структурно-функциональных изменений сердца и легких внесли Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Рябов В.В., Карпов P.C., Меерсон Ф.З., Арипов М.А., Nagueh S.F, O'Donnell D.E., Guazzi M„ Ewert R., Maller J.E., Rudski L.G.,

Mansour A.E., Sode В. и другие. В своих работах они показали, что ХОБЛ не только оказывает влияние на структурно-функциональные изменения легких, но также имеет системные проявления. Высокая распространенность коморбидной патологии - ишемической болезни сердца (ИБС) и ХОБЛ - объясняется наличием общих факторов риска и патофизиологических механизмов (Туев A.B., Авдеев Н.С., Nuvolone Р., Sin D.D. и др.). В ранее проведенных исследованиях оценено влияние ХОБЛ на течение сердечно-сосудистых заболеваний (Salisbury A., Hadi H.A., Feary J.R. и др.). Несмотря на большое количество этих исследований, данные о механизмах реализации неблагоприятного прогноза ИМ у пациентов с сочетанной патологией отсутствуют.

Цель исследования - оценить прогностическую значимость хронической обструктивной болезни легких и особенностей структурно-функциональных показателей легких, ремоделирования миокарда и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения госпитального периода и прогностическую значимость хронической обструктивной болезни легких в реализации неблагоприятных исходов инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Оценить особенности изменений и связь структурно-функциональных показателей легких, ремоделирования миокарда и внутрисердечной гемодинамики в госпитальном периоде у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

3. Определить особенности изменений концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких на 10-12-е сутки.

4. Выявить особенности течения годового периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и определить основные факторы, влияющие на годовой прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Научная новизна

Подтверждено негативное влияние хронической обструктивной болезни легких на течение госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в виде увеличения числа летальных исходов и осложнений.

Выявлены особенности показателей ремоделирования миокарда и внутрисердечной гемодинамики у пациентов на 10-12-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента 5Т в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, которые проявляются большей дилатацией и сферификацией левого желудочка, увеличением напряжения на стенки миокарда и большей частотой выявления диастолической дисфункции левого и правого желудочков по сравнению с больными без хронической обструктивной болезни легких.

Установлено, что скорость раннего распространения диастолического потока имеет большее снижение у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких на 10-12-е сутки.

Установлены особенности изменения статических объемов и диффузионной способности легких у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т независимо от наличия хронической обструктивной болезни легких на 10-12-е сутки.

Установлена роль показателя диффузионной способности легких как маркера, интегрирующего влияние ремоделирования миокарда, изменений внутрисердечной гемодинамики, выраженности сердечной недостаточности и структурно-функциональных изменений легких.

Установлена связь параметров, характеризующих ремоделирование миокарда (ИОЛП, ИСИР), диастолическую дисфункцию (Ур„, ЕуУрм, Урт), напряжение на стенку левого желудочка (МС ЛЖ) и уровень диффузионной способности легких с концентрацией М-терминального фрагмента мозгового натрийуретаческого пептида в плазме крови у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ независимо от наличия хронической обструктивной болезни легких на 10-12-е сутки.

Разработана математическая модель прогнозирования неблагоприятных исходов в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ЯТ с учетом клинико-анамнестических и лабораторных данных пациентов.

Теоретическая и практическая значимость

Выделение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в группу высокого риска развития неблагоприятного течения как госпитального, так и годового постинфарктного периодов, позволит осуществить выбор оптимальной тактики ведения этой группы больных.

Внедрение в практику расширенного эхокардиографического протокола с измерением скорости раннего распространения диастолического потока в левом и правом желудочках повысит эффективность диагностики их диастолической

дисфункции у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

Изменение диффузионной способности легких на 10-12-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента 5Т ассоциировано с изменениями показателей характеризующих ремоделирование миокарда, внутрисердечную гемодинамику, структурно-функциональные изменения легких и сопряжено с выраженностью сердечной недостаточности.

Методология и методы исследования

Методологической основой данного исследования послужили научные труды российских и зарубежных авторов в области изучения коморбидной патологии, инфаркта миокарда, хронической обструктивной болезни легких, постинфарктного ремоделирования миокарда, диастолической дисфункции, структурно-функциональных изменений легких.

Для решения задач настоящего исследования проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ (ИМпЗТ) в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких (I этап - 529 больных, II этап - 189 больных). Объект исследования - больные инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, находившиеся на стационарном лечении в МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Предмет исследования - влияние хронической обструктивной болезни легких на течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, структурно-функциональные изменения сердца и легких.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятное влияние хронической обструктивной болезни легких на госпитальный и годовой исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента 5Т реализуется за счет структурно-функциональных изменений левых отделов сердца, диастолической дисфункции левого и правого желудочков, увеличения доли остаточных объемов легких, снижения показателей динамических легочных объемов, форсированных вентиляционных потоков и диффузионной способности легких, а также повышения уровня Г^-терминального фрагмента мозгового натрийуретаческого пептида в плазме крови, оцененных на 10-12-е сутки.

2. Структурно-функциональные показатели легких коррелируют с параметрами ремоделирования миокарда, внутрисердечной гемодинамики и концентрацией Ы-терминального фрагмента мозгового натрийуретическош пептида в плазме крови

у больных на 10-12-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием хронической обсгруктивной болезни легких.

3. Значимыми факторами реализации неблагоприятного годового прогноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST являются наличие хронической обструктивной болезни легких, число пораженных коронарных артерий, индекс массы тела, уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, измеренный на 10-12-е сутки и служат основой разработанной модели прогнозирования.

Степень достоверности результатов

Достоверность диссертационного исследования подтверждает достаточная выборка больных (I этап - 529 больных, II этап - 189 больных). Получение исходных данных, обработка и анализ результатов проведены автором и подтверждены методами математической статистики. Статистический анализ результатов произведен с помощью IBM SPSS Statistics 20 for Windows фирмы SPSS Inc (США).

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа "Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике" (Кемерово, 2011), на первой научной сессии молодых ученых "Наука - практике" (Кемерово, 2011), на второй научной сессии молодых ученых Кузбасса "Наука -практике" (Кемерово, 2012), на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии" (Томск, 2013), на IV Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (Тюмень, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени. Изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их

обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 197 источников, из них 138 зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме исследования, сбор первичного материала I этапа исследования (работа с 529 историями болезни и/или посмертными эпикризами), проведение спирометрии, бодиплетизмографии, определение диффузионной способности легких, написание диссертации и статей по теме диссертационного исследования выполнено автором. Сбор первичного материала II этапа исследования проведен автором совместно с врачом МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» Кацюба М.В. (189 историй болезни). Анализ и статистическая обработка полученных результатов проведены автором при консультативной помощи заведующей лабораторией ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования Поликутиной О.М.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковых и функциональных методов исследования и кардиологических отделений, амбулаторную практику МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Изданы методические рекомендации: «Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями», утвержденные департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

Первый этап - когортное ретроспективное исследование, предполагал анализ течения госпитального и годового периодов ИМпБТ в зависимости от наличия ХОБЛ, проведен в период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2008 года. Включено 529 пациентов с ИМп5Т, из них мужчин - 373 (64,8%). Средний возраст пациентов составил 63 (55-73) года. На основании наличия ХОБЛ пациенты I этапа разделены на две группы: 1-я группа - больные с

диагностированной ранее ХОБЛ - 65 (12,3%) человек, 2-я - пациенты без ХОБЛ -464 (87,7%) человека

По степени тяжести ХОБЛ пациенты 1-й группы распределились следующим образом: легкая степень - 15 человек (23,1%); средняя степень - 39 (60%); тяжелая степень - 6 (9,2%); крайне тяжелая - 5 (7,7%). Хроническое легочное сердце диагностировано у 5 (7,7%) пациентов этой группы.

Второй этап - одномоментное исследование, набор материала осуществлен в период с 2009-го по 2012 год. На данном этапе изучались механизмы реализации неблагоприятных исходов у больных ИМпЗТ в сочетании с ХОБЛ. Включено 189 человек, из них мужчин - 152 (80,4%). Средний возраст пациентов ИМп5Т - 57 лет (51-63 года). В зависимости от наличия ХОБЛ больные распределены на две группы: 1-я - с наличием ХОБЛ легкой или средней степени тяжести - 82 (43,4%) человека, 2-я - 107 (56,6%) пациентов без ХОБЛ. Для сопоставления показателей, характеризующих функцию легких и сравнения уровней Г«}-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (КГ-ргоВИР) в плазме крови сформирована контрольная группа из 27 лиц без патологии легких и ИБС, сопоставимых по возрасту (Н=2,11; р=0,3471) и полу (х2=0,54; р=0,7641) больным ИМпБТ.

Критерии включения (I этап): наличие ИМпБТ у пациентов, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений заболевания, без возрастных ограничений.

Критерии исключения (I этап): наличие любых клинически значимых состояний, затрудняющих выполнение требований протокола исследования, отказ пациента от участия в исследовании.

Диагноз ХОБЛ на I этапе был верифицирован на основании амбулаторной медицинской документации (индекс Тиффно менее 70% по данным спирометрии).

Критерии включения (II этап): ИМпБТ и установленный ранее диагноз ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, который подтвержден результатами спирометрии с бронходилатационной пробой; ИМпБТ без патологии легких в анамнезе; возраст 40 лет и старше.

Критерии исключения (II этап): дополнительно к критериям исключения I этапа не включались пациенты с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести, обострением ХОБЛ, наличием аневризмы левого желудочка (ЛЖ), тромбоэмболией легочной артерии, острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в течение 1 месяца до ИМ, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, анемией (уровень гемоглобина менее 110 г/л), наличием у пациента гемодинамически значимых

нарушений ритма и проводимости. Исключались пациенты, не выполнившие полностью протокол спирометрического исследования.

На II этапе ХОБЛ диагностирована по данным спирометрии на основании критериев «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2008).

Оценка ближайшего и отдаленного прогнозов (I этап). Проанализировано течение госпитального периода с оценкой следующих конечных точек: смерть и осложненное течение ИМ (рецидив ИМ, развитие ранней постинфарктной стенокардии, другие сосудистые события в течение госпитализации) (Рисунок 1).

Рисунок - 1 Дизайн исследования

Через 1 год от момента выписки из стационара учитывали: смерть (общая, сердечно-сосудистая), повторный ИМ, ОНМК, декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН), повторные экстренные коронарные реваскуляризации, прогрессирующую стенокардию.

Реализация любой из обозначенных выше конечных точек в течение госпитального этапа и 1 года после выписки из стационара расценивалась как неблагоприятный ближайший (госпитальный) и/или отдаленный (годовой) исход. Комбинированными конечными точками считали наличие как минимум двух конечных точек, в том числе фатальных, у одного пациента.

Методы обследования пациентов:

I. Общеклинические методы: сбор анамнеза, определение антропометрических характеристик и объективного статуса пациента.

II. Инструментальные: электрокардиография в 16 отведениях (NIHON KONDEN, Япония).

Эхокардиография (ALOKA а - 10 ProSound, Япония) выполнена в М- и B-режимах, постоянно-волновом, импульсно-волновом допплеровских режимах, в режиме цветного допплеровского сканирования, в режиме тканевой допплерографии и в цветовом допплеровском М-режиме (Color M-mode). Определялись и рассчитывались линейные, объемные параметры камер сердца, фракция выброса левого желудочка (Рыбакова М.К., 2008).

Спирометрия, бодиплетизмография и определение диффузионной способности легких проведено всем пациентам II этапа на 10-12-е сутки HMnST на компьютеризированном диагностическом комплексе Medgraphics ELIT DL (США) по стандартному протоколу.

III. Лабораторные: концентрация NT-proBNP (фмоль/мл) определена в плазме крови на 10-12-е сутки HMnST иммуноферментным анализом (BIOMEDICA, Словакия) на полуавтоматическом ИФА-анализаторе (Униплан, Россия) у 179 пациентов I этапа и у 142 пациентов II этапа.

IV. Статистические: статистическую обработку результатов проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20 (США). Результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me, 25-й и 75-й процентили). Для сравнения количественных признаков между двумя независимыми группами применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни; для сравнения трех независимых групп использовали тест Краскела-Уоллиса; для сравнения соотношения частот встречаемости признаков в независимых группах -критерий Пирсона Выявление связи между количественными величинами проводили корреляционным анализом по методу Спирмена. С целью определения шансов реализации конечных точек в исследуемых группах на госпитальном и годовом этапах рассчитан показатель отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Методом многофакторной логистической регрессии определена совокупность предикторов, значимо влияющих на вероятность реализации неблагоприятного прогноза в течение 1 года после HMnST. Предикторы отобраны по результатам однофакторной логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности течения и прогноз госпитального периода ИМп8Т у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

(I этап)

Установлено отсутствие достоверных различий в локализации и глубине поражения миокарда у больных ИМп8Т с наличием и отсутствием ХОБЛ. Однако у пациентов с ХОБЛ чаще выявлялся КННр П-1У - 24 (36,9%) против 115 (24,8%), р=0,0373 и ФВ ЛЖ менее 40% - 21 (32,3%) против 94 (20,3%), р=0,0274.

На госпитальном этапе случаи осложненного течения ИМ значимо чаще регистрировались в группе с ХОБЛ - у 21 (32,3%) пациента против 90 (19,4%) в группе без ХОБЛ (р=0,0166). Рецидив ИМ отмечен в группе без ХОБЛ - у 26 (5,6%) пациентов, в группе с сопутствующей ХОБЛ - у 12 (18,5%) (р=0,0001). Частота развития ранней постинфарктной стенокардии в группах достоверно не различалась. При отсутствии различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам ИМ осложненного течения, установлено значимое увеличение числа лиц с ХОБЛ - 8 (38,1%) со сниженной ФВ ЛЖ менее 40% по сравнению с больными ИМ без патологии легких - 16 (17,8%, р=0,0417).

В течение госпитального периода произошло 58 (10,9%) летальных исходов, из них в группе с ХОБЛ - 15 (23,1%), без ХОБЛ - 43 (9,3%), р=0,0008. Основное количество больных ХОБЛ с осложненным течением ИМ на госпитальном этапе, включая летальный исход, имели начальные степени тяжести ХОБЛ - 81,5% (легкая и средняя) против 18,5% (тяжелая и крайне тяжелая), р<0,001.

Анализ влияния ХОБЛ на реализацию конечных точек госпитального этапа выявил ассоциацию ХОБЛ с увеличением числа легальных исходов в 2,9 раза (95% ДИ 1,5-5,7; р=0,0008), осложненного течения ИМ в 1,9 раз (95% ДИ 1,1-3,5; р=0,0167), реализации комбинированных конечных точек в 2,1 раза (95% ДИ 1,23,6; р=0,0064).

Таким образом, наличие ХОБЛ у больных ИМпБТ ассоциируется с неблагоприятным госпитальным прогнозом, включая летальные исходы.

Структурно-функциональные изменения камер сердца у больных ИМп8Т

(II этап)

Установлено, что пациенты с ХОБЛ характеризовались меньшими значениями индекса массы тела (ИМТ, кг/м2) - 28,8 (22,9-31,3) против 30,0 (26,332,4), р=0,0485, и большей интенсивностью курения: индекс курящего человека в

1-й группе составил 38 (22,2-67,5) пачка/лет против 30 (20-42) пачка/лет - во 2-й, р=0,0072. Не выявлено значимых различий между пациентами изучаемых групп по характеристикам ИМ, включая глубину, локализацию, степень тяжести острой сердечной недостаточности, оцененной по КШ1р.

По данным эхокардиографии, пациенты с ХОБЛ характеризовались значимо большей дилатацией левых отделов сердца, имели большую сферификацию левого желудочка. Кроме того, пациенты 1-й группы характеризовались худшим соотношением сократительной функции миокарда и его геометрической формы (Таблица 1).

Таблица 1 - Особенности структурно-функциональных изменений левых отделов сердца у больных ИМп8Т в зависимости от наличия ХОБЛ

Показатели 1 -я группа Больные ИМп5Т с ХОБЛ, п=82 2-я группа Больные HMnST без ХОБЛ, п=107 Р

КДИ ЛЖ, мл/м2 93,1 (76,6-111,7) 75,4 (68,8-89,5) 0,0002

КСИ ЛЖ, мл/м' 44,1 (28,7-53,2) 34,6 (25,4-41,3) <0,001

ЛП, мл 44 (33-59) 43 (32-51) 0,1246

ИОЛП, мл/и1 22,3 (17,8-29,5) 21,3 (16,6-27,2) 0,0329

ИСс ЛЖ 0,56 (0,52-0,60) 0,52 (0,48-0,57) 0,0055

ИСд ЛЖ 0,71 (0,64-0,82) 0,68 (0,64-0,74) 0,0722

ИСИР 66,3 (56,78-81,9) 76,3 (69,7-87,1) 0,0002

ИДИР 314,9 (278,4-371) 306 (259,2-336,6) 0,1414

ОТС ЛЖ, см 0,31 (0,20-0,37) 0,34 (0,30-0,38) 0,0302

ФВ, % 50 (42-55) 54 (46-60) 0,0038

МС ЛЖ, г/см2 174(159,4-190,4) 161,1 (146,1-185,9) 0,0108

Установлена более низкая скорость распространения раннего трансмитрального потока (Урм) при общем ее снижении в группе больных с ХОБЛ (Таблица 2).

Таблица 2 - Параметры диасголической функции левого желудочка

Показатели 1-я группа Больные ИМпЗТ с ХОБЛ, п=82 2-я группа Больные ИМпЗТ без ХОБЛ, п=107 Р

Ем/А« 1,11 (0,76-1,39) 0,89 (0,70-1,26) 0,1254

Vp„, см/с 35 (33-42) 41 (38-50) <0,001

Ем/Урм 1,58 (1,29-2,86) 1,40(1,20-1,64) 0,0007

Е„/ем 8,42 (6,60-12,75) 7,86 (6,46-10,27) 0,0447

емЧ 0,80 (0,72-0,94) 0,80 (0,68-1,20) 0,9081

У пациентов с ХОБЛ значимо чаще выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ 80 (97,6%) человек против 89 (83,2%), р=0,0276), с преобладанием псевдонормализации трансмитральных потоков 35 (42,7%) человек против 30 (28,1%), р=0,0376) и рестриктивного типа диастолической дисфункции - 8 (9,8%) пациентов против 3 (2,8%), р=0,0433) по сравнению с больными ИМ без ХОБЛ.

По данным эхокардиофафии - более высокое систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) на 10-12-е сутки от развития ИМ у пациентов с ХОБЛ. Эта группа характеризовалась значимо большей толщиной передней стенки правого желудочка (ТПС ПЖ), а также тенденцией к большему поперечному размеру правого предсердия (ПП) и индекса объема ПП (ИОПП) (Таблица 3).

Таблица 3 - Особенности структурно-функциональных изменений правых

отделов сердца у больных ИМпвТ в зависимости от наличия ХОБЛ

Показатели 1-я группа Больные ИМп55Т с ХОБЛ, п=82 2-я группа Больные ИМпЭТ без ХОБЛ, п=107 Р

СДЛА, мм.рт.ст 30,5 (23-34) 25 (20-28) <0,001

ПП, длина, см 4,8 (4,5-5,1) 4,7 (4,2-5,1) 0,5881

ПП, ширина, см 3,9 (3,3-4,3) 3,8 (3,4-3,9) 0,0512

ИОПП, см/м^ 21,8 (17,1-25,8) 18,4(15,2-25,1) 0,0603

ТПС ПЖ см 0,5 (0,4-0,6) 0,4 (0,4-0,5) <0,001

ОТС ПЖ см 0,60 (0,50-0,70) 0,50 (0,45-0,66) 0,0143

ДПЖ, см 2,2 (2,0-2,5) 2,1 (1,9-2,5) 0,1171

МС ПЖ, г/см^ 42,8 (33,1-57,6) 37,4 (30,7-50,4) 0,0894

Значимые различия выявили показатели диастолической функции, измеряемые в тканевом и цветном допплеровском М-режиме (Таблица 4).

Таблица 4 - Параметры диастолической функции правого желудочка

Показатели 1-я группа Больные ИМпБТ с ХОБЛ, п=82 2-я группа Больные ИМпБТ без ХОБЛ, п=107 Р

Е/Ат 1,21 (0,82-1,60) 1,18 (0,86-1,41) 0,2431

Урт, см/с 40 (38-42) 41 (40-45) 0,0046

ЕАрт 1,18 (1,02-1,46) 1,19 (1,05-1,31) 0,5785

ЕУет 5,12(4,45-6,51) 5,35 (4,41-6,25) 0,6082

еА 0,69 (0,59-0,75) 0.74 (0,61-0,82) 0,0063

У пациентов с ХОБЛ значимо чаще выявлялась диастолическая дисфункция ПЖ 69 (84,1%) человек против 73 (68,2%), р=0,0131), несмотря на большую частоту

встречаемости всех типов диастолической дисфункции в этой группе, значимо чаще выявлялся рестриктивный тип - у 10 (12,2%) человек против 1 (0,9%), р=0,0012.

Таким образом, выявленные изменения структуры и функции камер сердца (дилатация и сферификация ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ, увеличение значения миокардиального стресса ЛЖ, а также большая распространенность диастолической дисфункции желудочков) являются одним из механизмов реализации неблагоприятного прогноза у больных HMnST в сочетании с ХОБЛ.

Структурно-функциональные изменения легких в группах сравнения

(II этап)

У больных 1-й группы выявлено закономерное снижение функции внешнего дыхания в виде уменьшения показателей динамических легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков по сравнению с пациентами 2-й группы и лицами контрольной группы: FVC 77% (69-87%), Н=102,57, р<0,001; FEVI 66% (5475%), Н=145,80, р<0,001; FEV1/FVC 64% (56-67%), Н=153,61, р<0,001.

Установлено, что пациенты с ХОБЛ имеют меньшие значения жизненной емкости легких - 80% (74-99%), Н=50,18, р<0,001 и емкости вдоха - 82% (6692%), Н=66,41, р<0,001, в сравнении с другими группами. Пациенты с ХОБЛ характеризуются увеличением значений показателей, отражающих количество газа в грудной клетке, как на момент полного выдоха (RV 118% (95-151%), Н=33,57, р<0,001), так и при любом уровне воздухонаполненности легких (TGV 117% (104-135%), Н=48,28, р<0,001). Несмотря на отсутствие различий по уровню общей емкости легких (TLC) в изучаемых группах (Н=2,18, р=0,3356), наибольшее значение отношения RV/TLC зарегистрировано у пациентов с ХОБЛ - 41% (3554%), Н=73,25, р<0,001, что подтверждает увеличение доли остаточных объемов в структуре легких у больных HMnST с ХОБЛ и свидетельствует о формировании легочной гиперинфляции.

Наименьшие значения диффузионной способности легких, корригированной на уровень гемоглобина (DLCOcor), выявлены у пациентов с ХОБЛ - 62% (55-70%), Н=56,58, р<0,001. В группе HMnST без ХОБЛ медиана DLCOcor находилась в пределах нормативных значений, однако ее уровень был значимо ниже по сравнению с контрольной группой - 84% (71-97%) против 92,5 (87-101%). р=0,0198.

Наибольшую по силе связь DLCOcor продемонстрировала с показателями, характеризующими релаксацию и уровень конечного диастолического давления ЛЖ (Таблица 5).

Таблица 5 - Корреляционные связи между показателями респираторной функции и эхокардиографии у больных ИМпБТ с наличием и отсутствием ХОБЛ

Показатели ИОЛП ИСИР МС ЛЖ VpM vPt Е,УУрм

DLCOcor г -0,2401 0,2567 -0,2221 0,3852 0,1864 -0,3484

Р 0,0009 0,0003 0,0021 <0,001 0,0104 <0,001

FEV1 г -0,0909 0,2251 -0,1663 0,2701 0,1925 -0,2105

р 0,2133 0,0018 0,0221 0,0001 0,0079 0,0038

FVC/FEV1 г -0,1993 0,2771 -0,2106 0,2877 0,2082 -0,1969

р 0,0059 0,0001 0,0036 <0,001 0,0040 0,0068

RV/TLC г 0,0665 -0,1784 0,1951 -0,1226 -0,0653 0,1781

р 0,3628 0,0140 0,0071 0,0944 0,3714 0,0147

СДЛА г 0,3443 -0,2161 0,3201 -0,2832 -0,2295 0,2616

р <0,001 0,0028 <0,001 <0,001 0,0014 0,0002

Таким образом, установлена связь между параметрами структурно-функциональных характеристик сердца и легких у больных HMnST независимо от наличия ХОБЛ.

Особенности изменения концентрации NT-proBNP в плазме крови у пациентов на 10-12-е сутки HMnST в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких

Выявлено значимое увеличение концентрации NT-proBNP (Н=41,6; р<0,001) в плазме крови у пациентов с ХОБЛ по сравнению с другими группами.

Медиана концентрации NT-proBNP у больных HMnST с ХОБЛ составила 28,9 (17,7-69,5) фмоль/л, у пациентов с HMnST без ХОБЛ - 15,4 (11,2-30,3), в контрольной группе - 9,0 (5,6-13,6).

Установлены значимые корреляционные связи между концентрацией NT-proBNP и показателями функции респираторной системы, включая DLCOcor (r=-0,3951, р<0,001), FEV1 (r=-0,3049, р<0,001), FVC/FEV1 (г=-0,4049, р<0,001), TGV (г=0,2407, р=0,0003), RV7TLC (г=0,1901, р=0,0053) и СДЛА (r=0,4194, р<0,001). Выявлены корреляционные связи NT-proBNP с показателями эхокардиографии, характеризующими ремоделирование миокарда (ИОЛП г=0,5938, р<0,001; ИСИР г=-0,4674, р<0,001) , диасголическую дисфункцию (VpM г=-0,3461, р<0,001; VpT r=-0,2066, р=0,045; EJVpM г=0,4886, р<0,001) и напряжение на стенку ЛЖ (МС ЛЖ г=0,3714, р<0,001).

Наиболее значимые связи определены между NT-proBNP и DLCOcor, FVC/FEV1, СДЛА, ИОЛП, ИСИР, EJVp„.

Различия в годовом прогнозе и основные факторы, определяющие неблагоприятное течение посгинфарктного периода

Из 471 выписанного из стационара больного с 23 (4,9%) была утеряна связь, о 64 (13,6%) пациентах не удалось собрать полной информации, таким образом, оценить исход годового этапа удалось у 384 (81,5%) пациентов.

В течение года зафиксировано 46 летальных исходов, из них 8 (18,2%) в группе с сопутствующей ХОБЛ и 38 (11,2%) - без ХОБЛ (р=0,1781).

В группе пациентов с ХОБЛ значимо чаще регистрировались случаи декомпенсации ХСН - 13 (36,1%) против 55 (18,2%), р=0,0113 и экстренные чрескожные коронарные вмешательства - 4 (10,8%) против 10 (3%), р=0,0189.

В целом, у 50% (22 человека) пациентов с ХОБЛ после перенесенного ИМпБТ реализуется неблагоприятный годовой прогноз, по сравнению с 34,4% (117 человек) больных без ХОБЛ (р=0,0429).

Выявлено увеличение риска развития комбинированных конечных точек неблагоприятного прогноза в 1,9 раз (95% ДИ 1,1-3,6; р=0,0429) и риска декомпенсации ХСН в 2,6 раза (95% ДИ 1,3-5,4; р=0,0061) у больных ХОБЛ по сравнению с пациентами без патологии легких.

Вероятность реализации неблагоприятного прогноза в течение 1 года после индексного события определена с помощью многофакторной логистической регрессии методом прямого пошагового включения. В модель вошли 179 пациентов с перенесенным ИМпБТ, имеющих полный набор предикторов. Численность группы с неблагоприятным годовым прогнозом составила 67 (37,4%) человек, с благоприятным прогнозом - 112 (62,6%).

По результатам однофакторного логистического регрессионного анализа выявлены следующие значимые предикторы неблагоприятного годового прогноза ИМп8Т: возраст увеличивает риск в 1,05 (95% ДИ 1,03-1,07), р<0,001, мужской пол - в 2,02 (95%ДИ 1,30-3,13), р=0,0023, острая сердечная недостаточность КлШр Н-1У - в 2,44 (95% ДИ 1,48-4,02), р=0,0001, передняя локализация ИМ - в 1,79 (95%ДИ 1,17-2,73), р=0,0069, увеличение ИМТ - в 0,89 (95%ДИ 0,85-0,94), р<0,001, снижение ФВ менее 40% - в 2,79 (95%ДИ 1,65-4,72), р=0,0001, увеличение числа пораженных коронарных артерий - в 2,36 (95% ДИ 1,70-3,28), р<0,001, непроведение чрескожных коронарных вмешательств - в 2,94 (1,88-4,47), р<0,001, увеличение концентрации 1МТргоВМР - в 1,03 (95% ДИ 1,02-1,04), р<0,001, а также наличие в анамнезе сахарного диабета в 1,78 (95%ДИ 1,04-3,05), р=0,0362, ХОБЛ - в 1,91 (95%ДИ 1,01-3,58), р=0,0451, ОНМК 2,13 (1,05-4,32), р=0,0367, стенокардии напряжения в 2,83 (95%ДИ 1,83-4,39), р<0,001.

В итоговую модель вошли 4 предиктора, имеющие совокупную прогностическую значимость (Таблица 6).

Таблица 6 - Предикторы неблагоприятного прогноза в течение 1 года после ИМп5Т. Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа

Предикторы В Стд. ошибка Критерий Вальда Р Ехр (В) 95% ДИ для Ехр (В)

Нижняя Верхняя

ХОБЛ 1,801 0,588 9,361 0,002 6,053 1,910 19,181

Число пораженных коронарных артерий 1,145 0,292 15,338 <0,001 3,142 1,772 5,573

NTproBNP 0,031 0,005 33,009 <0,001 1,032 1,021 1,043

ИМТ - 0,137 0,051 7,062 0,008 0,872 0,789 0,965

Таким образом, вероятность реализации неблагоприятного прогноза в течение 1-го года после HMnST значимо выше у пациентов с ХОБД большим числом пораженных коронарных артерий, более высокой концентрацией NTproBNP и меньшим ИМТ.

Установлена высокая статистическая значимость представленной модели (Х2=101,488, р<0,001). Качество модели характеризуют коэффициент конкордации - 85,5%, чувствительность - 76,1%, специфичность - 91,1%. ROC-анализом подтверждено ее высокое качество (AUC=0,89, 95%ДИ 0,84-0,94, р<0,001).

Таким образом, анализ полученных данных выявил, что больные MMnST в сочетании с ХОБЛ относятся к более тяжелой группе пациентов с доказанным неблагоприятным влиянием ХОБЛ как на госпитальный, так и на годовой прогноз инфаркта миокарда. Одним из механизмов реализации неблагоприятного прогноза являются структурно-функциональные изменения камер сердца с преобладанием дезадаптивного ремоделирования у пациентов с ХОБЛ. С другой стороны, свой вклад в неблагоприятный прогноз вносят структурно-функциональные изменения респираторной системы, оцененные не только FEV1 как наиболее изученным предиктором, но и показателями, характеризующими формирование легочной гиперинфляции (RV, RV/TLC, TGV). Также с неблагоприятными исходами ИМ связаны изменения диффузионной способности легких, с учетом выявленной ассоциации снижения DLCOcor с параметрами ремоделирования миокарда, диастолической дисфункции у больных HMnST.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST сопутствующей хронической обструктивной болезни легких увеличивает риск осложненного течения госпитального периода (рецидив инфаркта миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения) в 1,9 раза (р=0,0167) и летального исхода в 2,9 раза (р=0,0008).

2. Хроническая обструктивная болезнь легких у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на 10-12-е сутки ассоциирована с выраженными структурно-функциональными изменениями левых отделов сердца - дилатацией и сферификацией, снижением фракции выброса, увеличением значения миокардиального стресса, а также преобладанием псевдонормального и рестриктивного типов диастолической дисфункции левого желудочка и более высокой частотой выявления диастолической дисфункции правого желудочка.

3. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в отличие от больных без патологии легких, характеризуются увеличением доли остаточных объемов (RV, RV/TLC, TGV) в структуре легких на фоне значимого снижения показателей динамических легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков без увеличения общей емкости легких.

4. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких на 10-12-е сутки заболевания характеризуются более высоким уровнем N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида. Параметры, характеризующие ремоделирование миокарда (ИОЛП, ИСИР), диастолическую дисфункцию (VpM, EJVpM, VpT), напряжение на стенку левого желудочка (МС ЛЖ) и уровень диффузионной способности легких, коррелируют с концентрацией N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у больных на 10-12-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST независимо от наличия хронической обструктивной болезни легких.

5. Наличие хронической обструктивной болезни легких увеличивает риск развития комбинированных конечных точек неблагоприятного исхода в 1,9 раза (р=0,0429), декомпенсации хронической сердечной недостаточности в 2,6 раза (р=0,0060) в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

6. Разработанная модель, учитывающая наличие хронической обструктивной болезни легких, число пораженных коронарных артерий, снижение индекса массы тела и повышение уровня N-терминального фрагмента мозгового

натрийуретического пептида в плазме крови позволяет повысить объективность прогнозирования неблагоприятных исходов инфаркта миокарда с подъемом сегмента 5Т в течение года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких для объективной оценки диастолической дисфункции миокарда целесообразно определять скорости раннего распространения потоков в левом и правом желудочках.

2. В комплексной оценке годового прогноза больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ необходимо учитывать наличие хронической обструктивной болезни легких наряду с количеством пораженных коронарных артерий, снижением индекса массы тела, а также уровнем Ы-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, измеренным на 10-12-е сутки заболевания, что повысит объективность формирования группы высокого риска развития неблагоприятных исходов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Анализ выживаемости и исходы госпитального этапа у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, В. Н. Каретникова и др. // Пульмонология. - 2014. - № 2. - С. 73-77.

2. Диффузионная способность легких как прогностический маркер у пациентов с сердечной недостаточностью / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба, В. Н. Каретникова // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). -

2012. - Т. 27, №2.-С. 29-34.

3. Оценка показателей вентиляционно-диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда / М. В. Кацюба, В. Н. Каретникова, Ю. С. Слепынина и др.//Сердце. -2014.-Т. 13, № 1.-С. 26-31.

4. Исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ЭТ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в Кемеровской области / О. М. Поликутина, Ю.С. Слепынина, Е.Д. Баздырев и др. // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 7. - С. 91 -97.

5. Распространенность и значимость хронической обструктивной болезни легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, Е. Д. Баздырев и др. // Клиническая медицина. -

2013. -№4.-С. 24-28.

6. Функция легких и сердечно-сосудистые заболевания / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2012. -№ 5. - С. 14-18.

Статьи, опубликованные в зарубежных журналах

7. Inflammatory response intensity in heart disease patients with respiratory conditions / E. D. Bazdyrev, Ju. V. Bajrakova, Ju. S. Slepynina et al. // Polish J. Cardiol. - 2013. - Vol. 15, № 1. -P. 11-16.

Материалы конференций

8. Анализ осложнений и госпитальной легальности у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова // Интеграция знаний в кардиологии : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (г. Москва, 3-5 окт. 2012 г.). - М., 2012. - С. 326.

9. ОКС у пациентов с ХОБЛ / В. Н. Каретникова, М. В. Кацюба, О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина // Московский международный форум кардиологов (г. Москва, 14-15 июня 2012 г.). - М., 2012. - С. 54.

10. Показатели функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от класса хронической сердечной недостаточности / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба, В. Н. Каретникова // Вестник Кузбасского научного центра. -Кемерово, 2012. - Вып. № 15: Достижения медицинской науки Кузбасса -практическому здравоохранению. - С. 128-130.

11. Поликутина, О. М. Взаимосвязь сократительной способности левого желудочка со значениями трансфер-фактора и трансфер-коэффициента у пациентов с инфарктом миокарда / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина // Российский национальный конгресс кардиологов (г. Москва, 11-13 окт. 2011 г.). -М„ 2011.-С. 252.

12. Поликутина, О. М. Диффузионная способность легких, аэродинамическое сопротивление и проводимость дыхательных путей в раннем постинфарктном периоде в зависимости от класса острой сердечной недостаточности / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, Е. Д Баздырев // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике : сб. тез. IV Съезда кардиологов Сиб. федер. округа. - Кемерово, 2011. - С. 142-143.

13. Поликутина, О. М. Показатели диффузионной способности легких и параметров внешнего дыхания у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от класса острой сердечной недостаточности / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, Е. Д. Баздырев // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике : сб. тез. IV Съезда кардиологов Сиб. федер. округа. - Кемерово, 2011. - С. 143-144.

14. Поликутина, О. М. Показатели функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от класса хронической сердечной недостаточности / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина // Российский национальный конгресс кардиологов (г. Москва, 11 -13 окт. 2011 г.). -М„ 2011. - С. 251-252.

15. Поражение коронарного русла у больных HMnST с сопутствующей ХОБЛ / Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова, Ю. С. Слепынина и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири : регион, науч.-пракг. конф. (г. Барнаул, 25-26 апр. 2013 г.). -Барнаул, 2013. - С. 138.

16. Распространенность атеросклеротического поражения у больных ИМпБТ с сопутствующей ХОБЛ / Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова, Ю. С. Слепынина и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири : регион, науч.-практ. конф. (г. Барнаул, 25-26 апр. 2013 г.). - Барнаул, 2013. - С. 134-135.

17. Распространенность МФА у больных ИМп8Т с сопутствующей ХОБЛ / Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова, Ю. С. Слепынина и др. // Кардиология на перекрестке наук : материалы IV Междунар. конгр. -Тюмень, 2013. - С. 220.

Методические рекомендации

18. Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями: метод, рекомендации / Е. Д Баздырев, О. Л. Барбараш, Ю. С. Слепынина и др. - Кемерово, 2013. - 32 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ам, Аг - максимальная скорость позднего диастолического

наполнения ЛЖ и ПЖ

ам, а,^ - максимальная скорость позднего диастолического движения

фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов

ДПЖ - диаметр правого желудочка

Ем, Ет - максимальная скорость раннего диастолического

наполнения ЛЖ и ПЖ ем, ех - максимальная скорость раннего диастолического движения

фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДИР - интегральный диастолический индекс ремоделирования

ИМ - инфаркт миокарда

ИМпБТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т

ИМТ - индекс массы тела

ИСд - диастолический индекс сферичности

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования

ИСс - систолический индекс сферичности

ИОЛП, ИОПП - индекс объема ЛП и ПП

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МС ЛЖ, МС ПЖ - миокардиальный стресс ЛЖ и ПЖ

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТС ЛЖ, ОТС ПЖ - относительная толщина стенок ЛЖ и ПЖ

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ТПС ПЖ - толщина передней стенки ПЖ

ФВ - фракция выброса

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

DLCO - диффузионная способность легких

FEV1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

FEV1/ FVC - модифицированный индекс Тиффно

FVC - форсированная жизненная емкость легких

NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида

TGV - внутригрудной объем

TLC - общая емкость легких

RV - остаточный объем

VpM, VpT - скорость распространения диастсшического потока в ЛЖ и ПЖ

15--3015

Формат 60x84-^6.

Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 41899.

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», ул. Ворошилова 22а, Кемерово, 650029, РОССИЯ, тел./факс +7(3842)734856 www.kemsnia.ru.kenisma@keinsma.ru

Отпечатано в типографии ООО «ИНТ». 650091, Кемерово, пр. Октябрьский, 28, офис 215.

2014270785