Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Показатели имммунного статуса в дифференциальной диагностике туберкулеза и нетурберкулезных заболеваний легких

На правах рукописи

ЕРЗИН ДМИТРИЙ АЛЬБЕРТОВИЧ

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ¡медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской и биологической кибернетики Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор биологических наук,

профессор А.И.Аутеншлюс Доктор медицинских наук Л.А.Иванова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор М.С.Греймер Доктор медицинских наук Б.Е.Кноринг

Ведущее учреждение: Государственный научный центр

пульмонологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в

_ часов на заседании специализированного совета Д 084.36.01

при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонолопш МЗ РФ (193Р36, Санкт-Петербург, Литовский проспект, 2/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института фтизиопульмонолопш МЗ РФ (193 Юб, Санкт-Петербург, Литовский проспект. 2/4).

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Н.Беллендир

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной фтизиопульмонологии, дифференциальная диагностика туберкулеза, новообразований легких, острых и хронических неспецифических заболеваний легких остается еще весьма сложной. Это связано со спонтанным и индуцированным патоморфозом специфического и неспецифического воспаления органов дыхания, трудностями диагностики ранних стадий злокачественных новообразований, увеличением числа случаев атипичного течения болезней легких и многими другими факторами [Пилипчук В.Н., Ткачишин B.C., 1990; Васильев С.А., 1991; Ткачишин B.C., Слабченко В.Г., 1991; Svane S., 1996]. Общепринятое кпинико-рентгенологическое обследование больных не всегда выявляет надежные критерии патологического процесса в легких той или иной этиологии, в связи с чем в настоящее время процент диагностических ошибок остается высоким [Фейгин М.И., Кноринг Б.Е., Ариель Б.М., 1992; Полушкина Е.Е., Упорова Е.Ф., Тюлькина Е.А., 1995]. Следовательно, очерчивается круг вопросов, который еще не нашел своего разрешения в плане дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких. Важность изучения этих проблем очевидна, если учесть ту социальную и экономическую значимость заболеваемости туберкулезом, новообразованиями и неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Цель работы

Целью работы явилось совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких на основе выявления иммунологических критериев этиологии патологического процесса.

Задачи исследования

1. Определить уровни антител к антигенам микобактерий туберкулеза у больных туберкулезом легких, раком легкого, неспецифическими пневмониями и у здоровых лиц.

2. Определить уровни антител к гликопротеину Вас. megaterium Н., являющемуся опухолеассоциированным антигеном (ОАА), у больных с легочной патологией и у здоровых лиц.

3. Определить количественные характеристики популяций лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоцитов у больных туберкулезом и раком легкого, а также у здоровых лиц.

4. Выявить диагностические критерии показателей иммунного статуса у больных туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями легких.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что при посадке антигенов на полистироловые планшеты с помощью глютарового альдегида у больных инфильтра-тивным туберкулезом легких и у лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких определяются повышенные уровни антител к полианти-

гену вакцины БЦЖ, а у больных раком легкого при высоко- и умеренно-дифференцированных вариантах опухоли определяются повышенные уровни антител к гликопротеину Вас. теда1епит Н.

2. Установлено, что у больных инфильтративным туберкулезом легких при наличии доброкачественных опухолей одновременно выявляются диагностически значимые уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ и гликопротеину Вас. теда1епит Н.

3. Предложен показатель дифференцировки лимфоцитов (Пд), вычисляемый по формуле:

П = сд Д СД4+ + СД8+'

на основании значений которого установлено нарушение дифференцировки Т-лимфоцитов только у больных раком легкого.

4. Установлена корреляционная зависимость между уровнем антител к полиантигену вакцины БЦЖ и относительным содержанием СД7+, СДЗ+, СД8+ и СД22+ лимфоцитов у больных с инфильтративным туберкулезом легких, что свидетельствует о развитии иммунного ответа. Однако аналогичная зависимость между уровнем антител к гликопротеину Вас. теда1епит Н. и относительным содержанием популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных раком легкого не выявлена, что свидетельствует об отсутствии взаимосвязи между различными звеньями иммунитета. Наличие или отсутствие выявленной корреляционной зависимости является диагностическим критерием легочной патологии.

5. Дифференциально-диагностическими критериями инфильтративно-го туберкулеза легких являются повышенные уровни антител (К>1,20) к полиантигену вакцины БЦЖ в сочетании с корреляционной зависимостью между значениями их уровней и сниженным относительным содержанием СДЗ+ и СД8+ лимфоцитов у больных прогрессирующим туберкулезным процессом, а рака легкого - повышенные уровни антител (К>1,20) к гликопротеину Вас. теда1епит Н. в сочетании с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов.

Практическая ценность работы

Выявленные на основе изучения гуморального иммунного ответа к полиантигену вакцины БЦЖ и,гликопротеину Вас. теда1епит Н. критерии этиологии туберкулезного и опухолевого процессов в легких дают возможность усовершенствовать диагностику и дифференциальную диагностику легочной патологии. Результаты ИФА с полиантигеном вакцины БЦЖ и гликопротеином Вас. теда1епит Н. являются объективными показателями, на основании которых можно судить об этиологии патологического процесса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения отмечались высокие величины диагностически значимых уровней антител к полиантигену вакцины БЦЖ, а при обратном развитии

процесса определялись низкие диагностически значимые величины этого показателя.

2. У больных с неспецифическими пневмониями выявлялись диагностически значимые уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ только при наличии остаточных туберкулезных изменений в легких, а диагностически значимые уровни антител к гликопротеину Вас. теда1егшт Н. - только при наличии сопутствующей онкологической патологии (доброкачественные опухоли).

3. У больных раком легкого при высоко- и умереннодиф-ференцированных вариантах опухолей определялись повышенные уровни антител к гликопротеину Вас. теда1епит Н., тогда как у больных с недифференцированными и низкодифференцированными вариантами уровни антител были в пределах нормы.

4. У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения отмечено достоверное снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+), Т-супрессорных/цитотоксических лимфоцитов (СД8+), а также натуральных киллеров (СД16+) по сравнению со здоровыми лицами и с больными раком легкого.

5. При высоко- и умереннодифференцированных вариантах злокачественных новообразований показатель дифференцировки Т-лимфоцитов снижен, что указывает на нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов.

6. Дифференциально-диагностическими критериями инфильтративно-го туберкулеза легких являются повышенные уровни антител (К>1,20) к полиантигену вакцины БЦЖ в сочетании с корреляционной зависимостью между значениями их уровней и сниженным относительным содержанием СДЗ+ и СД8+ лимфоцитов у больных с прогрессирующим туберкулезом легких, а рака легкого - повышенные уровни антител (К>1,20) к гликопротеину Вас. теда!епит Н. в сочетании с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Четвертой научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" 20-21 апреля 1994 г. в г. Новосибирске.

2. Пятой (XXVIII) научной сессии Общего собрания Сибирского отделения РАМН "Проблемы клинической иммунологии" 31 мая - 2 июня 1994 г. в г. Новосибирске.

3. Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций: ранняя диагностика, профилактика, лечение" 20-21 июня 1995 г. в г.Томске.

4. VI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания 1-4 июня 1996 г. в г. Новосибирске.

5. Семинарах ИМБК СО РАМН в 1996-1997 гг.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 109 листов машинописного текста и содержит 14 таблиц и 4 рисунка. Библиография включает 193 источника, из них 130 отечественных и 63 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были взяты 125 больных с легочной патологией и 20 здоровых лиц - доноров.

Больные с легочной патологией были разделены на четыре группы:

I. Больные инфильтративным туберкулезом легких (56 человек);

II. Больные неспецифическими пневмониями (35 человек).

Illa. Больные раком легкого II стадии (20 человек);

Шб. Больные раком легкого III-IV стадии (14 человек);

IV. Группа здоровых лиц - доноров в возрасте^от 23 до 46 лет (20 человек).

Антитела к полиантигену вакцины БЦЖ и к гликопротеину Вас. megaterium Н. выявляли с помощью иммуноферментного анализа.

Перед сорбированием антигена планшеты предварительно активировали с помощью 1% раствора глютарового альдегида в течение 2 часов. Вакцину БЦЖ перед сорбцией трехкратно отмывали в изотоническом растворе хлорида натрия. Концентрация вакцины БЦЖ составила 200 млн. микробных тел в мл и контролировалась с помощью стандарта мутности. В лунки полистиролового планшета вносили по 100 мкл раствора опухолеас-социированного антигена (ОАА) - гликопротеина Вас. megaterium Н. с молекулярной массой 65-70 кД, выделенного препаративным электрофорезом из среды роста Вас. megaterium Н., гликопротеин электрофоретически гомогенен в полиакриламидном геле в градиентах плотности геля и перекрестно реагирует с кроличьей моноспецифической сывороткой против опухолей различной локализации. ОАА был растворен в карбонатно-бикарбонатном буфере рН-9,2 в концентрации 50 мкг/мл. Контрольные измерения проводили в лунках с серонегативной сывороткой (сыворотка здорового человека - донора), и в лунках, в которых был исключен один из компонентов (антиген, сыворотка, пероксидазный конъюгат) . Результаты учитывались фотометрически. Каждое определение проводили в триплете.

Показателем уровня антител являлся коэффициент К, равный:

До

К=-

Дк

где До - оптическая плотность продукта реакции опытной сыворотки,

Дк - оптическая плотность продукта реакции контрольной серонегативной сыворотки.

Повышенными уровнями антител - диагностически значимыми считались показатели К = 1,20 и выше.

В виду того, что при постановке ИФА с полиантигеном вакцины БЦЖ и гликопротеином Вас. megaterium Н. диагностически значимые величины

колебались от 1,24 до 5,14, эти значения произвольно были разбиты на 3 разряда:

I - от 1,20 до 1,59 - считались низкими;

II - от 1,60 до 1,99 - умеренными;

III - от 2,00 и более - высокими.

Изучение относительного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител, произведенных НПЦ "Медбиоспектр" г. Москва. В работе использованы ИКО 87 (СД7+) - маркеры всех Т-лимфоцитов, ИКО 90 (СДЗ+) - маркеры зрелых Т-лимфоцитов, ИКО 86 (СД4+) - маркеры Т-хелперов / индукторов, ИКО 31 (СД8+) - маркеры Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов, ИКО 81 (СД22+) - маркеры B-лимфоцитов, ИКО 116 (СД16+) - маркеры натуральных киллеров.

Для оценки дифференцировки Т-лимфоцитов предложен показатель дифференцировки лимфоцитов, вычисляемый, по формуле:

СДЗ

А~СД4+ + СД8+ ' где СДЗ+ - содержание зрелых Т-лимфоцитов;

СД4+ - содержание Т-хелперов/ индукторов;

СД8+ - содержание Т-супрессорых/ цитотоксических лимфоцитов.

Все данные обработаны статистически с определением М±т и достоверности различия Р сравниваемых показателей с использованием критерия Стьюдента, коэффициент корреляции определялся методом рангов по формуле:

6Jj (R* - Ryf Р = 1 . -!l--

n(n2-1)

Определение чувствительности (А) и специфичности (В) ИФА с полиантигеном БЦЖ и ОАА осуществлялось по следующим формулам:

А =-х 100% В = — х 100%

Д Ф

где с - количество умеренных и высоких значений ИФА с полиантигеном БЦЖ в I группе;

количество умеренных и высоких значений ИФА с ОАА в Illa гр.; д - общее количество исследованных больных в той или иной группе; е - количество больных II группы (группа сравнения); ф - общее количество больных в этой группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из таблицы 1 видно, что наиболее высокие уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ, достоверно превышающие аналогичные показатели всех других фупп обследованных лиц, отмечены у больных туберкулезом легких. Больные неспецифическими пневмониями (II группа) имели величину К достоверно ниже, чем больные I группы.

Таблица 1

Уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ у больных

с легочной патологией_

№ пп Группы обследованных лиц Значения коэффици-. ента К Р

1 Больные инфильтративным туберкулезом легких (п=56) 1,84 ±0,12 1-Н Р< 0,001 МП Р< 0,001 1-М Р< 0,001

II Больные неспецифическими пневмониями (п=35) 1,37 ±0,07 И-П1 Р< 0,05 И-1У Р< 0,05

III Больные раком легкого (п=34) 1,21 ±0,05 Р> 0,5

IV Здоровые лица (п=20) 1,18 ±0,07

У больных инфильтративным туберкулезом легких выявлялись различные уровни антител (показателем которых являлся коэффициент К) к полиантигену вакцины БЦЖ, сорбированной на полистироловых планшетах с помощью глютарового альдегида.

Так, в 41,1% случаев были выявлены высокие значения, в 28,6% -умеренные и в 30,3% - низкие диагностические значения К (р^Ь. 1).

41,1

ИВысокие ПУмерен- ПНизкие □ Отрица-

ные тельные

Рис.1. Распределение значений К с полиантигеном вакцины БЦЖ у больных инфильтративным туберкулезом легких (в %)

Из 23 больных туберкулезом легких, давших высокие уровни антител, у 20 больных был инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения МБТ+ и у 3 больных - инфильтративный туберкулез легких без распада МБТ+.

Специфический процесс у них характеризовался выраженным интоксикационным синдромом, температура тела более 38,5°С отмечалась в 65,2%, слабость - в 56,5%, гипергидроз - в 73,9%, потеря массы тела - в 52,2% случаев. Дыхательная недостаточность в 30,4% случаев проявлялась одышкой в покое и 39,1% - тахикардией в покое. Кровохарканье и боль в грудной клетке отмечались в 52,2% и 21,7% соответственно. Сте-тоакустические данные характеризовались наличием влажных разнокалиберных хрипов у обследованных больных в 86,9%.

При рентгенологическом обследовании выявлена преимущественная локализация специфического процесса в верхней доле правого легкого (56,5%). Инфильтративный туберкулез у больных, давших высокие уровни антител, характеризовался различными типами инфильтратов. Так, обла-ковидный тип инфильтрата выявлялся в 34,7%, лобит - в 17,4%, перисцис-сурит - в 13,1%, лобарная казеозная пневмония - в 34,7% случаев.

При бронхологическом исследовании выявлялись чаще гнойный - в 21,7% случаев и деформирующий - в 30,4% случаев эндобронхиты.

У всех больных, давших высокие уровни антител в И ФА с полиантигеном вакцины БЦЖ, были выявлены МБТ: люминесцентным методом в 34,8%, бактериологическим - в 65,2%, причем у 17,4% из них при посеве материала промывных вод бронхов.

Умеренные уровни антител, как уже указывалось выше, были выявлены в 28,6%. Это были больные с инфильтративным туберкулезом легких без распада МБТ-. У этих больных был умеренно выражен интоксикационный синдром. Так, температура тела более 38,5°С отмечалась в 37,5% случаев, слабость - в 68,7%, гипергидроз - у 50,0% больных. Потеря массы тела выявлена у 43,7% человек. Синдром дыхательной недостаточности также был умеренно выражен. Одышка в покое отмечалась в 37,5% случаев, а тахикардия - в 43,7%. Непродуктивный характер кашля выявлен у 12,5% больных, а кашель со слизистой мокротой встречался в 56,2% случаев. Преобладание влажных разнокалиберных хрипов в легких, которые встречались в 31,2% случаев, подтверждало катаральное воспаление в бронхах и легочной ткани.

При рентгенологическом обследовании больных преимущественная локализация патологического процесса в верхней доле правого легкого отмечалась в 68,8%. В левом легком туберкулез был выявлен в 25,0% случаев, только с верхнедолевой локализацией инфильтрата. Бронхолобу-лярный тип инфильтрата отмечался в 12,5%, округлый - у 18,7%, облако-видный - в 62,6% и перисциссурит - в 6,2%.

Анализ данных бронхологического исследования показал, что катаральный эндобронхит выявлен в 36,4%, гипертрофический эндобронхит - в 18,2%, а у 45,4% - атрофический эндобронхит.

У больных, давших умеренные уровни антител в ИФА к полиантигену вакцины БЦЖ при бактериологическом исследовании мокроты и промывных вод бронхов МБТ не выявлялись.

Низкие диагностически значимые уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ были выявлены у 17 больных инфильтративным туберкулезом легких через 6 месяцев от начала лечения.

Определение гуморального иммунного ответа на полиантиген вакцины БЦЖ показало, что у этих больных в 100% случаев уровень антител находился в пределах низких диагностических значений (К от 1,20 до 1,59).

Таблица 2.

Уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ у больных инфильтративным туберкулезом легких до и после лечения

Группа обследованных больных Уровень антотел (К) М±т, Р

1. Больные инфильтративным туберкулезом легких до лечения (п=17) 1,79 ±0,14 Р1.2<0,05

2. Больные инфильтративным туберкулезом легких через 6 месяцев от начала лечения (п=17) 1,41 ±0,12

Из таблицы 2 видно достоверное снижение уровней антител у больных, леченных в течение 6 месяцев противотуберкулезными препаратами.

Проведенное исследование показало, что гуморальный иммунный ответ на полиантиген вакцины БЦЖ зависит от распространенности процесса, наличия деструкции и бактериовыделения, а также от развития положительной клинико-рентгенологической динамики специфического процесса.

Анализируя данные ИФА с вакциной БЦЖ, необходимо отметить, что у больных неспецифическими пневмониями (II группа) в 71,4% были получены отрицательные результаты, а диагностически значимые величины К выявлены в 28,6% случаев.

В 5,7% у больных II группы были получены высокие значения К. Это были больные с острой полисегментарной пневмонией, на томограммах которых выявлены единичные, высокой и средней интенсивности тени диаметром 0,4-0,5 см в С) и С2 правого легкого, т.е. у больных выявлены остаточные туберкулезные изменения в легких.

У больных II группы умеренные значения К выявлены в 8,6%. При проведении томографического обследования через средостение у них обнаружены кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах.

Низкие значения К были получены у 14,3% больных II группы, однако у этих больных остаточные туберкулезные изменения в легких не выявлялись.

При проведении ИФА с полиантигеном вакцины БЦЖ среди больных раком легкого (III группа) диагностические значения К отмечались в 20,6%. При клинико-рентгенологическом обследовании у больных III группы, давших диагностические значения К, помимо основного заболевания выявлены остаточные изменения после перенесенного туберкулеза в виде каль-цинатов в легких и во внутригрудных лимфоузлах, однако рентгенологических признаков реактивации туберкулеза на момент обследования больных не выявлено.

Чувствительность ИФА с полиантигеном вакцины БЦЖ, иммобилизованным посредством глютарового альдегида, без учета низких значений К составила 81,5%, с учетом низких - 100% .

Специфичность метода - 85,7% .

Из таблицы 3 видно, что у больных инфильтративным туберкулезом легких (I группа) среднее значение уровней антител оказалось достоверно ниже, чем у больных раком легкого Illa группы, и в то же время оно превышало, хотя и не достоверно, аналогичный показатель у больных с неспецифическими пневмониями (II группа), у больных раком легкого Шб группы и у здоровых лиц. Это связано с тем, что у 19,6% (11 человек) больных туберкулезом легких были выявлены повышенные уровни антител к ОАА (рис. 2).

Таблица 3.

Уровни антител к гликопротеину Вас. megaterium Н. _у больных с легочной патологией

№ Группы обследованных лиц Значения коэффи- Р

пп циента К

I Больные инфильтративным туберкулезом легких (п=56) 1,26 ±0,06 I-II Р> 0,5 l-llla Р< 0,02 I-III6 Р< 0,01 I-IV Р< 0,001

II Больные неспецифическими пневмониями (п=35) 1,12 ±0,06 И-Ша Р< 0,001 II-III6 Р> 0,05 II-IV Р> 0,05

Illa Больные раком легкого II стадии (п=20) 1,69 ±0,18 Ша-Шб Р< 0,001 llla-IV Р< 0,001

Шб Больные раком легкого Ш-1\/ стадии (п=14) 1,02 ±0,06 III6-1V Р> 0,5

IV Здоровые лица (п=20) 0,99 ±0,04 -

Высокий уровень антител (К=2,17) встречался у одного больного инфильтративным туберкулезом легких. Из сопутствующей онкологической патологии у него имелась аденома предстательной железы.

У 2-х больных, давших высокие уровни антител в ИФА с ОАА, помимо основного заболевания - инфильтративного туберкулеза легких - сопутствующей патологией в одном случае была фибромиома матки, в другом -фиброаденома молочной железы.

<0,6

6,76,76,7

46 [

1

Illa III6

IV

■ Высокие ■ Умерен- ЕЭНизкие □ Отрица-

н ы е тельные

Рис. 2. Распределение значений К с гликопротеином Вас.теда1епит Н. у больных с легочной патологией (в %)

Умеренные уровни антител к ОАА были получены у 5 больных ин-фильтративным туберкулезом легких. Из них у 3 имелась аденома предстательной железы, у 2 - фибромиома матки. Обе женщины наблюдались в течение нескольких лет у гинеколога по поводу данного заболевания.

Низкие уровни антител к ОАА были получены у 3 больных с инфильт-ративным туберкулезом легких. Из сопутствующей онкологической патологии в одном случае отмечалась фибромиома матки, а у двух больных при дополнительном обследовании была выявлена мастопатия.

В группе больных с неспецифическими пневмониями в 17,1% были получены диагностически значимые уровни антител, (рис. 2). Из них высокие значения были выявлены у 5,7% больных. У одной из этих больных была острая крупозная пневмония.

На фоне проводимой противопневмонической терапии быстро развивалась положительная клиническая динамика процесса в виде уменьшения симптомов интоксикации, улучшения общего самочувствия. Однако рассасывание инфильтрации в легком происходило медленно. Кровь у этой больной для ИФА с гликопротеином Вас. теда1епит Н. была взята в стадии рассасывания инфильтрации, когда при контрольном рентгенологическом обследовании выявлялись выраженные пневмофиброзные изменения в нижней доле правого легкого.

У другого больного II группы, давшего в ИФА с гликопротеином Вас. теда1епит Н. высокие значения К, помимо основного заболевания - затяжной пневмонии, имелась аденома предстательной железы.

Умеренные величины К были получены у 2 больных, что составило 5,7%. Из сопутствующей онкологической патологии у одной больной была

фибромиома матки, а у другого больного при урологическом обследовании выявлена аденома предстательной железы.

Низкие, диагностически значимые, уровни антител к гликопротеину Вас. megaterium Н. были получены у 5,7% больных.

У одного больного из сопутствующей патологии отмечался хронический атрофический гастрит, а у другого больного - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Анализ результатов ИФА с ОАА показал, что у больных раком легкого II стадии (Illa группа) в 45% (9 человек) были получены высокие уровни антител.

Среди больных Illa группы у 35% (7 человек) больных выявлены умеренные уровни антител к гликопротеину Вас. megaterium Н.

У одного больного был центральный рак правого легкого. При гистологическом исследовании материала браш-биопсии диагностировалась высо-кодифференцированная аденокарцинома. Центральный рак правого легкого был также выявлен еще у 4 человек|. а периферический рак правого легкого - у 2 больных.

При цитологическом исследовании мокроты у 3 человек были найдены клетки умереннодифференцированной аденокарциномы, а у других 3 больных при гистологическом исследовании материала браш-биопсии выявлен умереннодифференцированный плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.

Низкие уровни антител были получены у 20% (4 человек) больных Illa группы. При клинико-рентгенологическом обследовании у этих больных выявлен центральный рак легкого. У одного больного рак легкого осложнился серозно-геморрагическим плевритом. При цитологическом исследовании плеврального экссудата были найдены клетки недифференцированного мелкоклеточного рака.

У больных с III-IV стадией (1116 группа) диагностически значимые уровни антител к гликопротеину Вас. megaterium Н. не выявлялись. В этой группе преобладали больные с низкодифференцированными и недифференцированными вариантами опухолей, что составило 92,9% всех больных этой группы.

Таким образом, сопоставляя результаты гуморального иммунного ответа на ОАА у больных Illa и 1116 групп, можно отметить, что высокие и умеренные уровни антител выявлялись у больных с высоко - и умеренно-дифференцированными вариантами рака легкого, а при низко - и недифференцированных вариантах опухолей диагностически значимые уровни антител не выявлялись. Но так как у больных Illa группы с недифференцированными вариантами опухолей определялись низкие диагностически значимые уровни антител, можно сделать заключение, что на гуморальный иммунный ответ кроме степени дифференцировки также влияет стадия злокачественного процесса, т.е. в более поздних стадиях при нарастании

интоксикации, осложнений происходит угнетение гуморального иммунного ответа.

Чувствительность ИФА без учета низких значений К составила 80%, с учетом низких - 100% .

Специфичность - 83%.

Проведенное изучение гуморального иммунного ответа у больных с легочной патологией позволило выявить следующие критерии этиологии патологического процесса в легких:

1. При туберкулезе легких в фазе распада и обсеменения (МБТ+) такими критериями явились высокие уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ.

2. Низкие диагностически значимые уровни антител выявлялись у больных с инфильтративным туберкулезом легких в фазе рассасывания и уплотнения (МБТ-).

3. При раке легкого II стадии критерием злокачественного новообразования является повышение уровня антител к ОАА- гликопротеину Вас. теда1епит Н.

Высокие и умеренные диагностически значимые уровни антител выявляются у больных при высоко- и умереннодифференцированных вариантах опухолей.

Низкие диагностически значимые уровни антител определяются у больных раком легкого II стадии при недифференцированных вариантах опухолей.

Сравнивая показатели относительного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных 1а группы со здоровыми лицами, можно отметить снижение у больных относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+) и Т-супрессорных цитотоксических лимфоцитов (СД8+) и натуральных киллеров (СД16+) (таблицы 4 и 5).

У больных 16 группы по сравнению с больными 1а группы происходит достоверное повышение относительного содержания СД8+ лимфоцитов. Следовательно, при положительной динамике туберкулезного процесса в легких отмечено повышение у больных относительного содержания Т-супрессорных / цитотоксических лимфоцитов, уровень которых, однако, остается достоверно низким по сравнению со здоровыми лицами. У больных 1а и 16 группы Пд был близок к 1, т.е. суммарное содержание СД4+ и СД8+ лимфоцитов практически полностью равнялось относительному содержанию СДЗ+ клеток зрелых Т-лимфоцитов (таблица 5).

В то же время относительное содержание натуральных киллеров продолжает оставаться сниженным у больных 16 группы, хотя в отличии от показателя больных 1а группы оно не отличалось достоверно от аналогичного у здоровых лиц.

Таблица 4

Количественные характеристики популяций лимфоцитов и субпопуляций

Т-лимфоцитов (в %) у больных и здоровых лиц (М±т), (т!п-тах), (Р)__

Обследованные группы Число наблюдений СД7+ СДЗ+ СД4+ СД8+ СД22+ СД16+

1а-больные ин-фильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения 15 55,26 ±3,95 28-76 43,66 ±4,73 12-74 Р la, v< 0,001 27,33 ±3,65 6-54 16,93 ±1,45 10-33 P i., is < 0,01 Pía. tu. <0,01 P ,, v< 0,001 7,00 ±1,41 2-24 10,80 ±1,68 2-24 P i., v < 0,05

16-больные ин-фильтративным туберкулезом легких в фазе рассасывания и уплотнения 9 59,00 ±4,30 44-78 54,44 ±3,15 44-68 Р ic. ш, < 0,05 31,33 ±2,39 16-40 23,89 ±1,64 16-32 P ib, v < 0,05 6,00 ±1,46 1-12 P 16. MI. < 0,05 11,33 ±1,96 4-20 P .б, Ш6 < 0,05

Illa - больные раком легкого II стадии 14 52,35 ±2,00 38-64 46,35 ±1,82 34-56 34,14 ±2,59 20-48 23,64 ± 2,04 12-36 11,50 ± 1,72 6-28 17,07 ±2,33 6-32 P ,||a. 1, < 0,05

1116 - больные раком легкого III-IV стадии 11 50,72 ±3,11 28-64 Р iiio.v < 0,001 48,54 ±2,89 26-60 Piii6,v< 0,001 30,90 ±2,12 12-36 24,18 ±1,34 16-28 P me. v < 0,05 P IIIS. la < 0,01 14,54 ±1,92 8-24 P lilis IS < 0,01 18,72 ±2,19 10-28 P ни, 16 < 0,02 P tf!6. (a < 0,01

V - здоровые лица 20 62,3 ±1,79 52-80 Р lüa v < 0,001 59.45 ±1,70 50-77 Pilla v< 0,001 34,75 ±1,14 28-48 28,50 ±1,41 20-42 7,90 ±1,04 2-18 P me. v < 0,01 15,35 ±1,53 - 6-32

Что касается больных раком легкого, то достоверные различия отмечены только при сравнении относительного содержания всех Т-лимфоцитов (СД7+) и зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+). Сравнивая показатели у больных раком легкого с учетом варианта дифференцировки опухолей, необходимо отметить, что при высоко- и умереннодифференцирован-ных вариантах опухолей достоверные различия получены при сравнении показателей СД7+, СДЗ+ с аналогичными у здоровых лиц. При низко-дифференцированных вариантах рака легкого достоверные различия по сравнению со здоровыми лицами получены также по СД7+, СДЗ+ лимфоцитам и, кроме этого, по СД22+ (В-клетки) лимфоцитам, количество которых было достоверно выше у больных раком легкого 1116 группы.

При сравнении относительного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных 1а группы и раком легкого отмечается достоверное повышение у последних относительного содержания СД8+ и СД16+ (натуральные киллеры) лимфоцитов. Аналогичная тенденция отмечена и по СД22+ лимфоцитам, относительное количество которых у больных раком легкого (Шб группа) было достоверно выше по сравнению с больными 16 группы.

Существенным отличием в количественных характеристиках у больных раком легкого является появление в крови у больных с высоко- и уме-реннодифференцированными вариантами опухолей клеток, имеющих одновременно антиген СД4 и СД8, что является следствием нарушения дифференцировки тимоцитов, о чем можно судить по показателю дифференцировки: Пд для больных Illa и Шб групп был меньше 1 и достоверно отличался от Пд у больных инфильтративным туберкулезом и у здоровых Лиц (таблица 5).

Таблица 5

Значение показателей дифференцировки у обследованных групп

Обследованные группы Число наблюдений СДЗ+ Пд =- СД4* + СД8*

1а - больные инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения 15 0,99 ±0,02 Р la. Ша< 0,001

16- больные туберкулезом легких в фазе рассасывания и уплотнения 9 0,99 ±0,03 Р и. |||э < 0,001

Illa - больные раком легкого II стадии 14 0,80 ±0,02

Шб - больные раком легкого 111-1V стадии 11 0,82 ±0,04 Р Шб, la < 0,001 Pnm. к <0,001

V - здоровые лица 20 0,97 ±0,03 Pv. Illa <0,001 P v. me < 0,001

Что касается показателей соотношения СД4+/ СД8+ и СД7+ / СДЗ+ у обследованных контингентов (табл. 6), то достоверные различия получены при сравнении СД4+ / СД8+ у больных 1а и 16 групп, что подтверждает данные о снижении у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения количества СД8+ лимфоцитов. При анализе показателя СД7+ / СДЗ+ у обследованных групп отмечается достоверное повышение величины этого показателя только у больных 1а группы, что указывает на снижение относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+).

Таблица 6

Показатель соотношения СД4+ / СД8+ и СД7+ / СДЗ+ у больных и здоровых лиц (М±ш), (mln-max), (Р)

Обследованные группы Число наблюдений СД4+ / СД8+ СД7+ / СДЗ+

1а - больные инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения 15 1,59 ± 0,13 0,6-3,8 Р la. 16 < 0,05 1,32 ±0,09 0,9-3,0 Pia. 16 <0,01

16- больные туберкулезом легких в фазе рассасывания и уплотнения 9 1,31 ±0,07 0,5-1,7 1,03 ±0,01 1,0-1,1

Illa - больные раком легкого II стадии 14 1,50 ± 0,13 0,9-2,6 1,12 ±0,06 0,9-1,8 Р ,„, „ < 0,05

Шб - больные раком легкого III-IV стадии 11 1,26 ±0,09 0,6-1,7 1,01 ±0,02 0,9-1,1 Р Шб. la < 0,01

V - здоровые лица 20 1,21 ±0,05 • 0,8-1,7 1,01 ±0,01 0,9-1,1

По абсолютному содержанию популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных инфильтративным туберкулезом легких 1а группы только в одном случае выявлено различие со здоровыми лицами. Это касается достоверно более высокого содержания СД4+ лимфоцитов у больных 1а группы, хотя прослеживается тенденция к повышению содержания у больных СД7+, СДЗ+ и СД22+ лимфоцитов. При сравнении показателей больных инфильтративным туберкулезом 16 группы, отмечено достоверное повышение у них абсолютного содержания СД7+, СДЗ+, СД8+ лимфоцитов по сравнению со здоровыми лицами. Следовательно, при положительной динамике туберкулезного процесса в легких происходит повышение абсолютных показателей вышеуказанных популяций.У больных раком легкого Illa и 1116 группы абсолютное содержание СД7+ лимфоцитов было достоверно ниже, чем у больных туберкулезом легких 1а и 16 групп, а по СДЗ+ лимфоцитам достоверные различия отмечались между больными 1а и 1116 группами, а также 16, Illa и 1116 группами. Кроме того, отмечено достоверное снижение

абсолютного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+) у больных раком легкого 1116 группы по сравнению со здоровыми лицами. По показателям абсолютного содержания остальных популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных раком легкого в основном прослеживается снижение у них абсолютного содержания СД4+, СД8+ и СД22+ лимфоцитов в большинстве случаев по сравнению с больными туберкулезом легких. Однако достоверные различия получены при сравнении показателей больных 16 и 1116 групп. Только по СД16+ лимфоцитам отмечено достоверное их повышение у больных раком легкого Illa группы по сравнению со здоровыми лицами.

Анализируя этот показатель у больных la группы и у больных раком легкого, необходимо подчеркнуть, что отмечающаяся тенденция к снижению содержания СД16+ клеток у больных туберкулезом легких связана, скорее всего, с их миграцией в очаг воспаления, тогда как при раке легкого эти клетки, видимо, не задействованы в каких-либо иммунных процессах.

Таким образом, показатели абсолютного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных инфильтративным туберкулезом легких не дают возможности выявить какие-либо различия в зависимости от фазы процесса, а у больных раком легкого - от стадии заболевания. Хотя у больных раком легкого II стадии (Illa гр.) Пд был более низким, чем у больных раком легкого III-IV стадий (III6 гр.), что подтверждает отмеченный ранее факт нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов у больных с высоко- и умереннодифференцированными вариантами опухолей. Поэтому судить о содержании популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных инфильтративным туберкулезом и раком легких предпочтительно по относительным показателям, которые позволяют все же выявить Т-зависимую иммунную недостаточность, особенно у больных инфильтративным туберкулезом легких la группы по СДЗ+ и СД8+ лимфоцитам, причем количество последних повышается при положительной динамике процесса, что, скорее всего, указывает на транзиторный характер иммунной недостаточности.

Анализируя данные корреляционной зависимости между показателями относительного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов и уровнями антител к БЦЖ и ОАА у больных инфильтративным туберкулезом и раком легких (таблица 7), можно выделить следующее: отмечается зависимость между повышенными (диагностически значимыми) уровнями антител к полиантигену вакцины БЦЖ и относительным содержанием СД7+, СДЗ+, СД8+ и СД22+ лимфоцитов у больных прогрессирующим туберкулезом легких. Что же касается больных с обратным развитием туберкулеза легких (16 группа), то такой корреляционной зависимости не отмечалось ни по одному показателю популяций и субпопуляций лимфоцитов.

Подобная зависимость между уровнями антител к гликопротеину Вас. megaterium Н. и относительным содержанием Т- и В-лимфоцитов отмечалась у больных раком легкого по СДЗ+ (зрелым Т-лимфоцитам).

Таблица 7

Корреляционная зависимость (р) между показателями относительного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов и уровнем антител (К) к БЦЖ и ОАА у больных инфильтративным туберкулезом и раком легких

Обследованные группы Антитела к антигенам Р популяции и субпопуляции лимс зоцитов

СД7+ СДЗ+ СД4+ СД8+ СД22+ СД16+

1а - больные инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения БЦЖ 0,369 0,469 0,146 0,360 0,407 0,247

16- больные с туберкулезом легких в фазе рассасывания и уплотнения БЦЖ 0,267 0,300 0,075 0,225 0,025 0,084

Illa - больные раком легкого II стадии ОАА -0,134 -0,523 -0,035 -0,182 -0,090 -0,272

1116 - больные раком легкого III-IV стадии ОАА -0,277 -0,286 -0,295 0,000 -0,150 -0,118

Исходя из данных литературы о том, что при наличии инфекционно-воспалительного процесса, в иммунной системе происходят изменения, характеризующиеся снижением содержания Т-лимфоцитов, в том числе СД8+ клеток [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990], а также из полученных нами данных по показателям популяций и субпопуляций лимфоцитов и гуморального иммунного ответа на полиантиген вакцины БЦЖ и гликопро-теин Вас. megaterium Н., можно прийти к заключению, что выявленная корреляция между уровнями антител к полиантигену вакцины БЦЖ и относительным содержанием популяций и субпопуляций лимфоцитов отражает у больных с прогрессирующим процессом в легких развитие иммунного ответа, т.е. состояние противотуберкулезного иммунитета. При обратном развитии специфического процесса в легких такой корреляции не отмечается, т.к. происходит падение уровня антител к полиантигену вакцины БЦЖ на фоне относительного повышения клеточных показателей.

Невыявление аналогичной закономерности у больных раком легкого свидетельствует об отсутствии характерной при развитии иммунного ответа взаимосвязи между различными звеньями иммунитета, что указывает на особенности состояния иммунной системы у онкологических больных.

ВЫВОДЫ

I. У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения выявляются высокие уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ, а у больных с обратным развитием специфического процесса происходит снижение уровня антител.

II. У больных раком легкого и неспецифическими пневмониями повышенные уровни антител к полиантигену вакцины БЦЖ выявляются только при наличии остаточных туберкулезных изменений в легких и во внутри-грудных лимфоузлах.

III. Диагностическим критерием туберкулеза легких является повышенный уровень антител к полиантигену БЦЖ ( К >1,20) в сыворотке крови пациентов .

IV. У больных раком легкого II стадии с высоко умеренно- и низко-дифференцированными вариантами опухолей выявляются повышенные (диагностически значимые) уровни антител к ОАА - гликопротеину Вас. megaterium Н., а у больных III-IV стадии с умеренно-, низко- и недифференцированными вариантами диагностически значимые уровни антител не выявляются.

V. Диагностическим критерием высоко-, умеренно-, и низкодифферен-цированных вариантов рака легкого при II стадии и доброкачественных опухолей внелегочной локализации является показатель И ФА с ОАА -гликопротеином Вас. megaterium Н. при К £ 1,20 в сыворотке крови пациентов.

VI. У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения и у больных раком легкого выявлен Т-зависимый имму-

нодефицит. При эффективном лечении у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе рассасывания и уплотнения происходит нормализация показателей, что указывает на транзиторный характер Т- зависимого иммунодефицита при туберкулезе легких у данных больных.

VII. Используя предложенный показатель дифференцировки Т-лимфоцитов, выявлено нарушение дифференцировки Т-лимфоцитов только у больных раком легкого (Пд< 0,82).

VIII. Отличительной особенностью противотуберкулезного иммунитета является наличие корреляционной зависимости между повышенными уровнями антител к полиантигену БЦЖ и сниженным относительным содержаниям СД7+, СДЗ+, СД8+ и СД22+ -лимфоцитов у больных прогрессирующим туберкулезом легких, которая, однако, отсутствует при сравнении аналогичных показателей у больных при положительной динамике процесса.

IX. Зависимость между уровнем антител к гликопротеину Вас. megaterium Н. и относительным содержанием популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных раком легкого не выявляется, что свидетельствует об отсутствии взаимосвязи между различными звеньями иммунитета. Следовательно, наличие или отсутствие такой корреляционной зависимости является дифференциально-диагностическим критерием легочной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Результаты исследований указывают на необходимость проведения ИФА с полиантигеном вакцины БЦЖ и ОАА-гликопротеином Вас. megaterium Н. для определения уровней антител у больных, поступающих в отделения фтизиопульмонологического профиля в целях диагностики и дифференциальной диагностики легочной патологии.

II. При выявлении повышенных уровней антител к полиантигену БЦЖ у больных с легочной патологией, можно предположить, во-первых, наличие активного туберкулезного процесса, а во-вторых, проводить первичный отбор лиц с возможной реактивацией остаточных туберкулезных изменений в легких.

III. В случае проведения тест-терапии с целью дифференциальной диагностики легочной патологии, кроме определения показателей гуморального иммунного ответа на полиантиген БЦЖ и гликопротеин Вас. megaterium Н., целесообразно проводить также определение относительного содержания СДЗ+, СД4+, СД8+ и СД22+ -лимфоцитов до и после лечения. При анализе этих показателей основное внимание необходимо уделить коррелятивным связям между уровнем гуморального иммунного ответа на эти антигены и относительного содержания СДЗ+, СД8+ и СД22+ лимфоцитов до и после лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аутеншлюс А.И., Ерзин Д.А., Столярова В.М. и др. К выявлению онкологической патологии с помощью опухолеассоциированного антигена. // Тез. докл. 4-й научно-практической конференции врачей, 20-21 апреля 1994 г.- Новосибирск, 1994.- С. 278.

2. Ерзин Д.А., Аутеншлюс А.И., Музыко О.В. и др. Гуморальный иммунный ответ у больных с легочной патологией к вакцине БЦЖ. // Тез. докл. 4-й научно-практической конференции врачей, 20-21 апреля 1994 г.Новосибирск, 1994.- С. 336-337.

3. Ерзин Д.А. Антитела к гликопротеину Вас. megaterium Н. у больных с легочной патологией. // Тез. докл. 55-й научной конференции студентов и молодых ученых, 29 апреля 1994 г.- Новосибирск, 1994,- С. 49.

4. Аутеншлюс А.И., Столярова В.М., Ерзин Д.А. и др. Антитела к гликопротеину Вас. megaterium Н. у больных с легочной патологией. // Проблемы туберкулеза,- 1995,- № 2,- С. 24-26.

5. Ерзин Д.А. Антитела к опухолеассоциированному антигену у больных с туберкулезом и ХНЗЛ. // Тез. докл. юбилейной 5-й научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гг., апрель 1995г.- Новосибирск, 1995,- С. 289-290.

6. Аутеншлюс А.И.-, Столярова В.М., Семерников В.А., Ерзин Д.А. и др. Иммунный статус и антитела к опухолеассоциированному антигену у больных раком легкого. // Опухоли висцеральных локализаций. Ранняя диагностика, профилактика, лечение: Тез. докл. Всеросс. конф,- Томск, 1995,- С. 11.

7. Аутеншлюс А.И., Огиренко А.П., Столярова В.М., Ерзин Д.А. и др. Показатели гуморального иммунного ответа на вакцину БЦЖ и гликопроте-ин Вас. megaterium Н. у больных с легочной патологией. // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1-4 июля 1996 г. - Новосибирск, 1996,- С. 126.

Соискатель /; У.—• Д.А. Ерзин

Зак. Тир. 100. Формат 60x841/16 Печ. л. '

Типография СО РАМН. г.Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9. 1997 г. 20