Особенности развития и течения рецидивов туберкулеза легких

Максимова, Ольга Михайловна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности развития и течения рецидивов туберкулеза легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Максимова, Ольга Михайловна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности развития и течения рецидивов туберкулеза легких

на правах рукописи

Максимова Ольга Михайловна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Специальность 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена по плану НИР в Государственном учреждении Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (директор - доктор медицинских наук, профессор М.А.Тырылгин).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гаврильев Семен Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Худушина Татьяна Александровна доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: Российский Государственный

медицинский университет

Защита состоится « 23 » ноября 2004 г. на заседании диссертационного совета Д.001.052.01 в Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук

Адрес института: Москва, 107564, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А.Фирсова

2005-4 1 3

13034

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы.

В Республике Саха (Якутия), как и в Российской Федерации в целом, с начала 1990-х годов отмечается рост заболеваемости туберкулезом (Е.А.Иванов, А.А.Корнилов, М.К.Винокурова и соавт., 2000; М.А.Тырылгин, 2003).

Число больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания среди принятых на учет больных туберкулезом довольно значительно. Так, по Республике Саха (Якутия) удельный вес больных с рецидивом туберкулеза с 19,9% в 1970 г. возрос до 27,7% в 1990 году и сохранился на уровне 17,5% в 2000 году, что представляет большую эпидемическую опасность.

Эпидемиологическое значение больных с рецидивами подчеркивается большой (до 60-80% случаев) частотой нахождения у них микобактерий в мокроте (З.А.Кузнецова, 1987; В.А.Краснов, 1994). Также это подтверждается тем, что эффективность лечения данной категории больных существующими методами остается недостаточно высокой (Н.Н.Алексеенко и соавт., 1990; Т.В.Зырянова, 1994; А.В.Елькин,2000; A.D.Harries et al., 1999).

Как показывает опыт отечественных и зарубежных исследователей (В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1961; И.Р.Дорожкова, М.А.Карачунский и соавт., 1989; Я.Ш.Шихалиев, 2001; E.Bemard, 1955; T.Lillebaek, 2001), особый интерес представляет механизм развития активного туберкулеза у лиц с остаточными изменениями в легких. Это принципиальный вопрос о причинах развития патологических процессов в легочной ткани туберкулезного характера.

Туберкулез сохраняет свое значение как распространенное социально-инфекционное заболевание, туберкулезный процесс протекает с выраженными фибропластическими реакциями в легочной ткани и формированием в процессе лечения значительных пневмосклеротических изменений (Е.Г.Мазина, 1966; А.В.Васильев, 1987; М.А.Тырылгин, 1994; С.С.Гаврильев, 1997; К.Г.Башарин, 1999).

Изложенное позволяет сформулировать следующие цель и задачи.

Цель исследования:

Определить особенности развития, течения и лечения рецидивов туберкулеза легких у взрослых в регионе Якутии.

Задачи исследования:

1. Выявить причины и определить основные факторы развития рецидивов туберкулеза легких.

2. Определить особенности клинического проявления и течения рецидивов туберкулеза легких.

3. Оценить эффективность применения метода глубокого фотофореза изониазида в комплексном лечении больных рецидивом туберкулеза легких.

Научная новизна.

Определены частота и удельный вес рецидивов туберкулеза органов дыхания на примере Якутии. Выявлены основные факторы, влияющие на

ТбёИйШШшнр

БИБЛИОТЕКА }

развитие туберкулеза легких у больных рецидивом

триггерного (пускового) механизма в возникновении рецидивов туберкулеза, при котором реактивация туберкулезного процесса наступает в зависимости от воспалительной реакции в остаточных изменениях под воздействием внутренней и внешней среды организма.

Установлены варианты рецидивов туберкулеза легких: рецидив истинный, рецидив галлопирующий и новое, но повторное заболевание с детальной клинико-рентгенологической характеристикой их течения и временными закономерностями.

Впервые представлен метод локального воздействия межреберно внутримышечно введенного изониазида под влиянием лазерного излучения в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких у больных рецидивом.

Практическая значимость.

Установлена частота и удельный вес рецидивов туберкулеза легких на примере Якутии.

Выявлены основные факторы, способствующие возникновению рецидивов туберкулеза легких, представлены рекомендации по профилактике рецидивов.

Выделены клинико-рентгенологические варианты, связанные с временными закономерностями развития рецидивов туберкулеза легких, что позвонит своевременно выявить заболевание.

Разработаны «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и «Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез, учреждениями общей лечебной сети.

Внедрен метод глубокого фотофореза изониазида у больных рецидивом туберкулеза легких, что позволяет повысить эффективность их лечения и возможность его использования в различных специализированных лечебных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота возникновения рецидивов туберкулеза легких в Якутии обусловлена воздействием совокупности причин, которые позволили выявить значение триггерного (пускового) механизма в развитии рецидивного процесса, представляет одну из закономерностей эпидемической опасности.

2. Особенности течения рецидивов туберкулеза легких определяются их клинико-рентгенологическими вариантами (рецидив истинный; рецидив галлопирующий; новое, но повторное заболевание), связанными с временными закономерностями развития и отличающимися значительной частотой бактериовыделения и распространенностью поражений легких.

3 Применение фотофореза изониазида в комплексной терапии больных рецидивом туберкулеза легких повышает эффективность лечения по прекращению бактериовыделения в 1,8 раза и по закрытию полости распада в 1,9 раза и сокращает его сроки на два месяца.

Внедрение результатов исследования.

работанные «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и «Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез», внедрены в практику поликлиники № 1 г. Якутска, Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского, Чу-рапчинского, Хангаласского улусов Республики Саха (Якутия).

Методика лечения больных рецидивом туберкулеза легких глубоким фотофорезом изониазида внедрена в лечебную практику стационаров республиканского, Якутского городского противотуберкулезного диспансера ГУ ЯНИИТ и Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского, Чурапчинского, Хангаласского улусов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на региональных конференциях фтизиатров Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 1995, 1997, 2000, 2001, 2002, 2003; Благовещенск, 2001; Иркутск, 2002), на заседаниях республиканского общества фтизиатров.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, 3 приняты к печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах и иллюстрирована 33 таблицами, 11 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 218 источника, в том числе 170 отечественных и 48 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Для выполнения задач исследования проведен анализ лечения и наблюдения 308 взрослых больных рецидивом туберкулеза легких. Из них 254 были взяты на учет противотуберкулезными учреждениями Республики Саха (Якутия) как рецидив туберкулеза легких в 1995-1997 гг., диспансерное наблюдение проведено до настоящего времени. Для разработки методики и определения эффективности лечения рецидивов туберкулеза легких набрана группа из 54 больных (основная - 26 и контрольная группа -28 чел.), находившихся на лечении в терапевтическом отделении Якутского НИИ туберкулеза в 2000-2002 гг.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Число больных Пол Возраст в годах

Мужчины Женщины 20-29 30-39 40-49 50-79

Абс.ч. 308 189 119 20 78 90 120

% 100,0 61,4 38,6 6,5 25,3 29,2 Я9.0

Среди наблюдаемых преобладали мужчины - 189 (61,4%) пациентов. Возраст больных колебался от 20 до 79 лет. Наибольшей по численности оказалась возрастная группа 20-49 лет - 188 (61,0%). В возрасте 50 лет и старше было 120 (39,0%) больных.

Отмечалось преобладание инфильтративного туберкулеза легких - у 197 (6* ,9%) больных. Диссеминированная, фиброзно-кавернозная, цирроти-ческая - наблюдались после 40 лет, у 52 из 57 (91,2%) больных. Бактериовы-деление было обнаружено у 241 (78,3%) больных. Деструкция легочной ткани отмечалась у 218 (70,8%) пациентов.

На момент выявления рецидива основными симптомами интоксикации в различных сочетаниях были слабость - у 296 (96,1%) больных, потливость -у 257 (83,4%), температура тела - у 283 (91,9%), при этом до 38° С - у 174 (56,5%). снижение аппетита - у 234 (75,9%) больных.

Проявления бронхолегочного синдрома (кашель, боли в грудной клетке, одышка, хрипы) были выявлены у 270 (87,7%) больных.

Для обследования больных использовался комплекс методов исследования: сбор анамнеза; клинико-рентгенологическое обследование; микробиологическая диагностика, бронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой систем.

Особенности развития и клинического течения рецидивов туберкулеза легких проведены нами по результатам наблюдения 254 больных. Из них 161 были коренные жители, 93 - приезжие.

Методика исследования включала использование первичных документов, диспансерных и стационарных историй болезни, материалы годовых отчетов. На каждого больного была заполнена карта с последующим вводом данных ее в программу SPSS, версия 8. В карте отмечали паспортные сведения, анамнестические и физикальные данные, клинические формы первоначального заболевания и в момент регистрации рецидива, бактериограмма за период наблюдения, осложнения, интеркуррентные и сопутствующие заболевания, сведения о проведенном стационарном, амбулаторном, санаторно-курортном лечении, изменения клинико-рентгенологической картины.

Анализ сроков регистрации рецидивов туберкулеза показал, что существенное увеличение частоты рецидивов отмечено в течение первых пяти лет (27,6%) после клинического излечения и через 20 и более лет (25,9%). Данные представлены в таблице 2.

Все больные по срокам возникновения рецидива и течения туберкулезного процесса нами разделены на три группы. Первую группу составили 142 больных истинным рецидивом, вторую группу 66 человек галлопирующим рецидивом, третью - 46 пациентов с новым, но повторным заболеванием. К рецидиву истинному относили больных, у которых реактивация туберкулеза возникла вокруг остаточных изменений, заживление процесса в прошлом у них было благоприятным, средний срок возникновения рецидивного процесса составил 12,91±9,92 года. Рецидив галлопирующий (от англ. «gallop» -чястг бм;"г>о прогрессировать) предлагается определить у больных, у кото-

рых наблюдались в прошлом неоднократно обострения и рецидивы, в среднем - через 5,07±3,48 лет. Новое, повторное заболевание определено у больных, у которых, возникающий в другом легком или интактном участке легочной ткани, рецидив развился в среднем через 28,48± 10,31 лет.

Таблица 2

Сроки возникновения рецидивов туберкулеза легких

Группы больных Рецидивом Всего Сроки возникновения рецидивов (лет)

1-5 6-10 11-15 16-19 20 и более

Рецидив истинный (1 группа) 142 21 41 29 22 29

100,0 14,8 28,9 20,4 15,5 20,4

Галлопирующий (2 группа) 66 49 14 3 - -

100,0 74,2 21,2 4,6 - -

Новое, но повторное заболевание (3 группа) 46 - - 2 7 37

100,0 - - 4,4 15,2 80,4

Итого 254 70 55 34 29 66

100,0 27,6 21,7 13,4 11,4 25,9

Микобактерии туберкулеза в мокроте были обнаружены у 187 из 254 (73,6%) больных: при этом у всех больных рецидивом галлопирующим (100,0%) и у 41 из 46 (89,1%) больных новым, но повторным заболеванием, что в 1,6 раза чаще, чем у 80 из 142 (56,3%) больных рецидивом истинным. Обильное бактериовыделение преобладало в группе больных рецидивом галлопирующим у 57 из 66 (86,4%), в двух других группах имело место более чем в половине случаев: у 45 из 80 (56,2%) и у 22 из 41 (53,7%) пациентов.

При определении лекарственной чувствительности резистентные штаммы МБТ были выделены у 73 из 132 (55,3%) больных рецидивами туберкулеза легких: при этом у 40 из 75 (53,3%) рецидивом истинным, у 29 из 33 (87,9%) - галлопирующим и у 4 из 24 (16,7%) - новым, но повторным заболеванием.

При рентгенологическом обследовании процесс в легких локализовался в пределах 1-2 долей у 130 из 254 (51,2%). Число лиц с поражением 1-2 сегментов легких чаще наблюдалось у больных новым, но повторным заболеванием (30,4%) по сравнению с рецидивом истинным (15,5%) и галопирующим (16,7%) (р<0,05).

Деструкция легочной ткани отмечалась у 164 из 254 (64,6%) больных: у 120 (73,2%) больных полости распада легочной ткани рецидивного процесса были небольшие (до 2 см), более выраженные деструктивные изменения (2-4 см) встречались - в 20,7% случаев, а большие деструкции отмечались у 6,7%.

Множественные полости распада встречались у 74 (45,1%) больных, в том числе с рецидивом галлопирующим у 25 (53,2%) больных, что указывает на прогрессирующее течение этого варианта.

Изменения показателей гемограммы были выявлены у большинства больных - у 225 из 254 (88,6%), имели место при распространенном ин-фильтративном, диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе у всех больных.

Трахеобронхоскопическое исследование проведено 74 больным. Патология в бронхах была выявлена в виде неспецифического эндобронхита различной степени выраженности у 41 (55,4%) больных, рубцовые изменения, деформации бронхов у 30 (40,5%). Туберкулез бронхов был выявлен у 3 (4,1%) больных.

Течение рецидивного заболевания в процессе лечения подразделялось на' благоприятное - с положительной клинико-рентгенологической динамикой, замедленное - с постепенным улучшением всех показателей, прогрессирующее - с ухудшением и постоянным увеличением распространенности на фоне лечения.

Всего в исследование было включено 54 больных инфильтративной формой рецидива туберкулеза легких. Основную группу составили 26 больных, в лечении которых использован изониазид, введенный межреберно внутримышечно, с последующим лазерным наружным воздействием. В контрольную вошли 28 больных, лечившиеся туберкулостатическими препаратами, но без применения фотофореза изониазида. Бактериовыделение было обнаружено методом бактериоскопии и посева у 23 (42,6%) человек, методом посева - у 22 (40,7%), бактериоскопически - 9 (16,7%). При этом обильное бактериовыделение имело место более, чем в половине случаев: у 14 (53,9±9,8%) больных основной и у 16 (57,1±9,4%) - контрольной групп. Туберкулезный процесс с деструкциями локализовался на протяжении двух долей одного и обоих легких у 21 (80,9%) больных в основной группе и у 24 (85,7%) - в контрольной. В целом по протяженности инфильтративных изменений обе группы были идентичны.

Всем 54 больным при выявлении рецидива с первых дней госпитализации в интенсивной фазе в течение 2-х месяцев проводилась комплексная антибактериальная терапия, комбинация которой состояла из 4-5 основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или канамицин, этамбутол).

Пациентам, вошедшим в основную группу, после первого рентгенологического контроля, изониазид вводился в межреберную мышцу из расчета 10 мг/кг массы тела. Использовался ампулированный 10% раствор изониазида. Зону межреберного введения изониазида облучали лазером (фотофорез изониазида). Методика терапии больных рецидивом туберкулеза легких с выраженными остаточными изменениями в виде пневмофиброза осуществлялась индивидуально в различные сроки после первоначальной химиотерапии, в основном в первой половине этапа стационарного лечения.

Рифампицин больные принимали внутрь в среднем 0,6 г однократно, за 1,5 ч до фотофореза изониазида. Пиразинамид вводился внутрь по 0,5 г 3 раза в день.

Больным контрольной группы проводилась комплексная химиотерапия без применения фотофореза изониазида.

Нами применен метод введения изониазида в межреберные мышцы с использованием полупроводникового арсенид-галлиевого лазерного аппарата «Узор» (фотофорез изониазида), изучена его эффективность в комплексном лечении больных рецидивом туберкулеза легких с явлениями выраженного пневмофиброза.

Сущностью методики является достижение глубокого проникновения изониазида в фиброзированную легочную ткань с помощью локально проникающего воздействия лазерного излучения вглубь до 8-10 см.

Основным показанием для лазеротерапии в режиме ударной волны явилась замедленная клинико-рентгенологическая динамика процесса, деструкции и выраженный пневмофиброз.

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их ошибок, достоверности различий. При достаточном числе наблюдений возможная ошибка не превышала 5% (р<0,05) при коэффициенте 1,96; 1% (р<0,01) - 2,58; 0,1% (р<0,001) - 3,29.

Результаты исследования.

Изучена динамика показателей, характеризующих частоту и удельный вес рецидивов туберкулеза за последние 30 лет в Якутии.

Рис.1

Динамика показателей рецидивов туберкулеза в Якутии в 1970-2000 г.г. на 100000 населения

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

□ Общая частота рацидивов

В Частота рацидивов чОриупи» органов дыхания

На рис. 1 представлен интенсивный показатель рецидивов на 100 000 населения в Якутии за 1970-2000 гг. Как видно на рис. 1, в Якутии с 1970 г. по

2000 г. показатели рецидивов значительно колебались. Общий показатель рецидивов туберкулеза на 100 000 населения в течение 30 лет снизился с 17,6 до '3,1, т.е в 1,3 раза. Показатель рецидивов туберкулеза органов дыхания на 100 000 населения в течение 30 лет снизился в Якутии с 31,5 до 16,9, в 1,9 раза.

За 1980-1990 гг. отмечалось снижение с 24,8 до 17,7 на 100 000, т. е. на 28,6%. За последнее десятилетие 1990-2000 гг. показатель рецидивов снижался заметно медленнее с 17,7 до 16,9, лишь на 4,5%.

Из таблицы 3 видно, что удельный вес рецидивов по отношению к взятым на учет составил 19,9% в 1970 г., а затем возрос до 27,7% в 1990 г. и сохранился на уровне 17,5% в 2000 г. (р<0,05).

В течение 1970-2000 гг. сельскими жителями были в 95,0% - 98,4% представители коренного населения и только 1,6% - 6,4% приезжего (р<0,05). Поэтому возможно полагать, что показатель рецидивов туберкулеза в сельской местности формируется за счет уровня рецидивов больных из коренного населения. В городской местности численность коренных жителей больных рецидивом туберкулеза увеличилась в 2,4 раза, с 22,9% в 1970 г. до 55,0% в 2000 г., а приезжих - снизилась в 1,7 раза, с 77,0% - до 45,0%, что по-видимому связано с миграцией сельских коренных жителей в городскую местность и с выездом приезжих жителей за пределы республики.

Таблица 3

Удельный вес рецидивов среди взятых на учет больных туберкулезом органов дыхания в Якутии в 1970-2000 гг.

Годы Взято на учет из них

(впервые выявленные + рецидив) больных с рецидивами

абс. ч. %

1970 723 144 19,9

1975 616 121 19,6

1980 614 130 21,2

1985 761 134 17,6

1990 481 133 21,1*

1995 463 85 18,4

2000 659 115 17,5*

* р<0,05

Таким образом, в Якутии за последнее десятилетие (1990-2000 гг.) показатель рецидивов снижался в 4,7-6,4 раза медленнее, чем в предшествующие десятилетия (1970-1990 гг.), что свидетельствует о сохранении напряженной эпидемической обстановки по туберкулезу. Значение рецидивов среди вновь взятых на учет больных за все годы практически не изменилось.

Частота рецидивов туберкулеза легких в зависимости от характера остаточных изменений изучалась нами в период наблюдения 1995-1997 гг.. Эти данные представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, остаточные изменения в легких нами были распределены по следующим группам в соответствии с их протяженностью: 1). Кальцинаты в корнях: единичные кальцинированные лимфатические узлы наблюдались у 13 больных (5,1%±1,4%); 2) Очаговые изменения: единичные мелкие очаги в пределах проекции одного сегмента имели место у 26 человек (10,3%±1,9%) больных; 3) Распространенные: остаточные изменения с наличием множественных разной величины плотных очагов, фиброза, более двух сегментов - у 57 (22,4±2,6%) больных; 4) Изменения большие: остаточные изменения с наличием множественных плотных очагов, фиброз в пределах 3 сегментов в обоих легких - у 60 (23,6%±2,7%) больных; 5) Изменения сплошные: остаточные очаги, фиброз на протяжении одного или обоих легких - у 67 (26,4±2,8%) больных; 6) Легкое после резекции: изменения после резекций экономных на легких - у 21 (8,3%±1,7%) больных; 7) Оперированное легкое: изменения после обширных операций на легких - у 10 (3,9%±1,2%) больных.

Таблица 4

Развитие рецидивов туберкулеза легких в зависимости от характера остаточных изменений

Всего больных Характеристика остаточных изменений

Кальцинаты в корнях Очаги в одном сегменте Распространенные -2 и более сегмента Большие -1-2 доли Сплошные -1 -2 легкое целиком Легкое после резекции Легкое после обширной операции

1 2 3 4 5 6 7

Абс 254 13 26 57 60 67 21 10

% 100,0 5,1 ±1,4 10,3 ±1,9 22,4 ±2,6 23,6 ±2,7 26,4 ±2,8 8,3 ±1,7 3,9 ±1,2

Таким образом, больше в процентном соотношении (84,6%) рецидивы туберкулеза легких возникли на фоне выраженных остаточных изменений, как это видно в указанных их группах. В том числе у 46 больных развитие рецидива туберкулеза легких возникло на неизмененном рентгенологиче-

ском фоне в интактных участках легочной ткани при наличии посттуберкулезных остаточных изменений в том или другом легком, что составляет среди 254 больных 18,1%.

Существенное увеличение частоты рецидива отмечено в течение первых пяти лет (27,6%) после клинического излечения и через 20 и более лет (25,9%). У 142 (55,9%) больных (1 группа) заживление процесса в прошлом было благоприятным. Средний срок возникновения реактивации процесса у больных составил 12,91 ±9,92 лет. Такой вариант рецидива туберкулеза легких нами расценен как истинный рецидив. В группе больных, в которую вошли 66 (26,0%) человек (2 группа), наблюдались в прошлом неоднократно обострения и в среднем через 5,07±3,48 лет. Такой рецидив туберкулеза легких нами предлагается определить как «рецидив галлопирующий» (от англ. «gallop» - часто, быстро прогрессировать). У 46 (18,1%) больных (3 группа) рецидив, возникающий в другом легком, или интактном участке легочной ткани, в среднем через 28,48±10,31 лет, определен как новое, но повторное заболевание туберкулезом легких.

При рецидивах диссеминированный туберкулез легких устанавливался в 2 раза чаще (в 17,7% случаев) (р<0,05), выявлялись не встречавшиеся формы при первоначальном заболевании такие как фиброзно-кавернозная, цир-ротическая. Преобладающей клинической формой явилась инфильтративная у одинакового числа - 143 (56,3%) больных при первоначальном заболевании и рецидиве туберкулеза.

Бактериовыделение при первоначальном заболевании туберкулезом легких было установлено у 141 (55,5%) больных, а при рецидиве - у 187 (73,6%), что было в 1,3 раза больше (р<0,001). Туберкулезный процесс в фазе распада при заболевании был у 134 (52,8%) больных, а при рецидиве - у 165 (64,9%), то есть в 1,2 раза чаще (р<0,01).

У бациллярных больных первоначального процесса возобновление бактериовыделения отмечалось при рецидиве в 96,5% случаев - у 136 из 141 человек (р<0,001).

Адекватность лечения первоначального заболевания туберкулезом анализированы среди 57 лиц с рецидивом истинным (1 группа) и 66 - рецидивом галопирующим (2 группа). В первый год химиотерапии первоначального заболевания прекращение бактериовыделения происходило у 26 из 57 (89,7%) больных рецидивом истинным, в группе рецидивом галлопирующим бактериовыделение прекратилось у 36 из 66 (54,6%) (р<0,001). Удельный вес санаторного лечения в период основного курса химиотерапии исходного заболевания был нюким - 19,3% в 1 группе и 3,03% во 2 группе (р<0,01). Удельный вес выполнения рекомендаций профилактического наблюдения был максимальным в 1 группе и минимальным во 2 группе (71,9% и 16,7% соответственно, р<0,001).

Показатель частоты соматическими заболеваниями был выше в группе больных с рецидивом туберкулезного процесса в 2,5 раза (80,7% и 31,9%), а интеркуррентных - в 3,4 раза (83,5% и 24,4%), чем при первоначальном заболевании (р<0,001). Наибольший удельный вес в структуре сопутствующей

соматической патологии занимали неспецифические заболевания легких (31,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта (24,3%), болезни печени, наблюдаемые в 19,4% случаев, сердечно-сосудистые заболевания (13,4%).

Удельный вес временно неработающих при рецидиве (24,4%) в 7,6 раза превышал аналогичный показатель при первоначальном заболевании (3,2%), (р < 0,001). В неудовлетворительных жилищных условиях проживало 90,2% (229 человек) больных рецидивом туберкулеза, жилье не имело 21,7% (55 больных).

К моменту выявления рецидива у 101 (39,8%) пациентов имелся контакт с больным туберкулезом. Одной из совокупности причин оказывались физические и психические травмы - в 80,7% случаев (у 205 человек). Беременность и роды явились причиной рецидивов у 14 из 27 (51,9%) женщин в возрасте 20-40 лет.

Определенную роль в возникновении рецидивов имело климатическое воздействие на организм: в зимний период (декабрь-февраль) было выявлено 121 (47,6%) человек, в весенний - 56 (22,1%), в осенний - 59 (23.2%) и в летний-18 (7,1%).

Нами предлагается схема триггерного (пускового) механизма возникновения рецидива туберкулеза легких (от англ. trigger -начинать, вызывать). Совокупность основных факторов, значимость которых в каждом случае рецидива может быть разной.

- Остаточные посттуберкулезные изменения расцениваются как «фон наиболее вероятного возникновения рецидива». От выраженности остаточных изменений (кальцинаты в корнях, очаги единичные, распространенные, большие, сплошные, резекции легкого, обширные операции на легком) зависит частота и характеристика тяжести течения рецидивного процесса.

- Непосредственной триггерной причиной рецидива является наличие интеркуррентных (83,5%) заболеваний. Особенно быстро наблюдается возникновение рецидивов туберкулеза легких под влиянием вирусов гриппа, респираторно-синцитиальных инфекций, аденовирусов. Эти явления нами представлены как «пусковые сигналы, вызывающие воспалительные реакции» в легких.

- Возникновению рецидивов способствовали «условия внутренней и внешней среды организма», которые не являлись непосредственной его причиной, но предшествовали, такие как плохие материально-бытовые условия, охлаждения, травмы, физиологические состояния (беременность, роды), социальный статус больных.

- Существенное отрицательное значение в течении рецидива имеет бактериологическая характеристика больных рецидивом: 1) у бациллярных больных с первоначальным процессом возобновление бактериовыделения отмечалось при рецидиве в 96,5% случаев, 2) а также наличие контакта с больным туберкулезом перед возникновением рецидива (39,8% - суперинфекция).

Изучены особенности клинического течения рецидивов туберкулеза легких и их исходов у 254 больных. Наблюдаемые 254 больных были разделены на три группы. 1 группу составили 142 (55,9%) больных рецидивом истинным, 2 группу - 66 (26,0%) больных рецидивом галлопирующим, 3 группу - 46 (18,1 %) новым, но повторным заболеванием.

На момент выявления рецидива клиническая картина характеризовалась острым начало в 1,6 раза чаще при новом, но повторном заболевании - в 56,5% случаев (р<0,05). *

Распределение больных по клиническим формам представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по клиническим формам

Клиническая форма рецидивов туберкулеза Всего больных из них группа Р

1 2 3

Очаговая абс.ч 49 27 15 7 1-2 <0,001 2-3 <0,05

% 100,0 55,1 30,6 14,3

19,3 19,0 22,7 15,2

Инфильтративная абс.ч 143 81 24 38 1-3 <0,001

% 100,0 56,6 16,8 26,6

56,3 57,0 36,4 82,6

Диссеминированная абс.ч 45 30 15 -

% 100,0 66,7 33,3 -

17,7 21Д 22,7 -

Туберкулома абс.ч 5 1 4 -

% 100,0 20,0 80,0 -

2,0 0,7 6,1 -

Фиброзно-кавернозная абс.ч 9 2 6 1 2-3 <0,01

% 100,0 22,2 66,7 11,1

3,5 1,4 9,0 2,2

Цирротическая абс.ч 3 1 2 -

% 100,0 33,3 66,7 -

1,2 0,8 3,0 -

Итого абс.ч 254 142 66 46 1-3 <0,001

% 100,0 55,9 26,0 18,1

100,0 100,0 100,0 100,0

Как видно из таблицы 5, среди больных рецидивом туберкулеза легких преобладающей клинической формой является инфильтративная (56,3%). Тяжелая клиническая фиброзно-кавернозная форма встречалась у больных рецидивом галлопирующим в 3 и 6 раза чаще, чем у больных рецидивом истинным и новым, но повторным заболеванием (р<0,01).

Процесс в легких располагался чаще в пределах 1-2 долей - у 130 из 254 (51,2%) больных. Число лиц с поражением 1-2 сегментов легких наблюдалось у „ 14 (30,4%) больных новым, но повторным заболеванием чаще в 2 раза по срав-

нению с рецидивом истинным (15,5%) и галлопирующим (16,7%) (р<0,05).

У большинства больных полости распада легочной ткани рецидивного процесса были небольшие (до 2 см) - у 120 из 254 (73,2%) больных, имевших деструкцию. Более выраженные деструктивные изменения (2-4 см) встречались -в 20,7% случаев, а большие деструкции отмечались у 6,7%. Множественные полости распада встречались у 74 (45,1%) больных, в том числе с галлопирующим рецидивом - 53,2%, что указывает на прогрессирующее течение этого варианта.

Бактериовыделение отмечено у 187 из 254 (73,6%) больных: при этом у всех больных рецидивом галлопирующим (100,0%) и в 89,1% случаев у больных новым, но повторным заболеванием, что почти в 2 раза чаще, чем у больных рецидивом истинным (56,3%). Обильное бактериовыделение преобладало в группе больных рецидивом галопирующим (86,4%), в двух других группах имело место более чем в половине случаев.

Таким образом, у больных рецидивом туберкулеза легкйх наблюдался высокий удельный вес бактериовыделения и в большинстве случаев характер { был обильным.

Лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ) выявлялись у больных рецидивом галлопирующим в 1,7 и 5,3 раза чаще, чем у больных рецидивом истинным и новым, но повторным заболеванием. В 6,9% случаев у больных рецидивом галлопирующим МБТ были резистентны к одному препарату, в то время как у больных рецидивом истинным она была у 27,5%, новым, но повторным заболеванием - у 75,0% больных, то есть в 3,9 и 10,9 раза меньше (р<0,01). Имела место устойчивая тенденция увеличения числа случаев множественной лекарственной резистентности МБТ к изониазиду, рифампицину и другим основным препаратам у больных рецидивом галлопирующим (27,6%) по сравнению с больными рецидивом истинным в 1,6 раза (р<0,01).

Таким образом, среди больных рецидивом туберкулеза легких отмечается высокий удельный вес лекарственной поли- и множественной рези-^ стентности микобактерий туберкулеза.

Проведен анализ по эффективности и исходам основного курса лечения у больных рецидивом туберкулеза легких. Данные представлены в таблице 6. По <. результатам основного курса лечения прекращение бактериовыделения достиг-

нуто у 58 из 187 (31,0%), закрытие полостей распада достигнуто у 55 из 164 (33,5%). Наиболее высокие показатели эффективности по вышеуказанным критериям наблюдается в группе больных с рецидивом истинным, наиболее низкие - при рецидиве галопирующем. Из числа больных опепировэртг3| • гт-п 1/1

(9,5%), по 11 больных с рецидивом истинным и рецидивом галлопирующим. При новом, но повторном заболевании число оперированных значительно ниже - 2 (4,3%). К концу основного курса лечения умерли всего 38 (14,9%) чел., в том числе от прогрессирования туберкулезного процесса - 32 (12,6%) больных.

Таблица 6

Распределение больных рецидивом по эффективности и исходам основного курса лечения

Эффективность ле- Всего Рецидив Рецидив гал- Новое, но

чения и исходы основного курса больных истинным лопирукмций повторное заболевание

абс % абс % абс % абс %

254 100 142 100 66 100 46 100

Прекраще- МБТ+ 187 100 80 100 66 100 41 100

ние МБТ МБТ- 58 31,0 41 51,3 8 12,1 9 21,9

Закрытие СУ+ 164 100 94 100 47 100 23 100

СУ СУ- 55 33,5 40 42,6 8 17,0 7 30,4

в т. ч. оперированы 24 9,5 11 7,8 11 16,7 2 4,3

Умерли всего 38 14,9 19 13,4 16 24,2 3 6,5

в т. ч. умерли 32 12,6 15 10,6 16 24,2 1 2,2

от туберкулеза

На 1 января 2003 г. 72 человека или 28,3% из 254 абсолютного числа наблюдаемых состояли по активным группам учета. При этом больных новым, но повторным заболеванием (17,4%) состоит в активных группах диспансерного наблюдения в 1,7 раза меньше, чем больных рецидивом истинным и галлопирующим (р<0,001).

У 26,4% больных наблюдался летальный исход: 45 из 67 умерли от туберкулеза (67,2%), при этом среди больных рецидивом галлопирующим 39,4%, что больше в 1,9 и 1,7 раза, чем у больных рецидивом истинным и новым, но повторным заболеванием (р<0,01).

Показатель излечения через 6 лет наблюдения составил 52,7% (59 из 112, 30 умерли) у больных рецидивом истинным; 10,0% (4 из 40, 26 умерли); 65,7% (23 из 35, 11 умерли).

Таким образом, лечение и наблюдение больных рецидивом туберкулеза легких имеет неблагоприятный исход в преобладающем большинстве случаев (66,1%).

Для предупреждения возникновения рецидивов туберкулеза легких нами разработана «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом». Указанные в «Карте» необходимые сведения: паспортные данные, диагноз, лечение, заполняются при снятии пациента с диспансерного учета и передаются в учреждение общей сети по месту его жительства.

Рис. 2

Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез, переданного противотуберкулезным диспансером в учреждения общей лечебной сети

На рис. 2 представлен алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез, переданного противотуберкулезным диспансером учреждениям общей лечебной сети.

Больному, имеющему в анамнезе перенесший туберкулез, при обращении с жалобами или профилактическом флюорографическом обследовании назначается клиническое обследование: рентгенограмма органов грудной клетки и исследование 3-х проб мокроты 3 дня подряд методом по Цилю-Нельсону.

Приведенный анализ исходов рецидивов туберкулеза легких в Якутии выявил низкую эффективность основного курса химиотерапии по критериям прекращения бакгериовыделения и закрытия полости распада, что обосновало поиск методики лечения больных рецидивом туберкулеза легких.

Способ лечения больных рецидивом с деструктивным процессом и фиброзными изменениями вокруг поражения легкого осуществляется следующим образом (рис.4). Вначале выбирают проекцию межреберной внутримышечной инъекции изониазида в соответствии с рентгенологической локализацией по сегментам деструктивного туберкулеза на поверхности грудной клетки. После обработки спиртом или спирто-йодной смесью кожи над пораженным участком проводится послойная инфильтрационная анестезия подкожно-жировой клетчатки и межреберной мышцы 0,5% раствором новокаина, игла (0,625) остается в мышце над верхним краем нижележащего ребра на глубине 1-1,5 см, затем берется шприц с 5,0-7,0 мл 10% раствора (10 мг/кг веса) изониазида, соединяется с иглой и препарат медленно вводится в межреберную мышцу. Шприц с лекарственным раствором не должен содержать пузырьков воздуха и крови. Место инъекции обрабатывается спиртом. Для осуществления глубокого проникновения препарата в патологический очаг в легком сразу же зона инъекции подвергается лазерному воздействию интенсивностью 4 Вт на выходе в частоте следования импульсов 80 Гц с экспозицией 260 сек (4 мин) (в режиме ударной волны).

Лечение проводят до 25 раз через день. Через 10 дней после окончания цикла лазерной терапии с межреберным внутримышечным введением изониазида проводится рентгенологическое и лабораторное исследование.

Анализ течения рецидива туберкулеза легких в сравниваемых группах показал, что клинико-рентгенологическая и лабораторная инволюция специфического заболевания в процессе лечения была неоднозначной.

В результате проведенного лечения проявления туберкулезной интоксикации перестали определяться в основной группе в среднем через 2,42+0,21 мес. от начала терапии, а в контрольной - через 3,29±0,21 мес. (р<0,05).

У больных основной группы, в комплексном лечении которых применялся изониазид, введенный межреберно с локальным фотофорезом, прекращение бактериовыделения отмечено у 20 (76,9+2,16%) (различие достоверно 1=2,84 р <0,01) в среднем за 2,7±0,4 мес.

Применение методики глубокого фотофореза изониазида, введенного межреберно, позволило достигнуть прекращения бактериовыделения достиг

у 20 (76,9±8,16% пациентов, в среднем за 2,7±0,4 мес. (в контрольной группе - у 12 (42,8%) за 4,9±0,7 мес.)- Частота закрытия полостей распада отмечена у 61,5±9,73%, в то время как в контрольной - у 9 32,1±8,99%. Средние сроки закрытия полостей распада у пациентов основной и контрольной групп составили соответственно 4,1 ±0,4 мес. и 6,0±0,8 мес.

Таким образом, избранная тактика терапии позволяет повысить эффективность лечения в 1,8 раза, что служит основанием рекомендовать применение данной методики глубокого фотофореза изониазида, как метода выбора, при комплексном лечении больных рецидивом туберкулеза легких с повышенным фиброзированием легочной ткани.

Выводы

1. Показатель рецидивов туберкулеза легких в Якутии в 2000 г. в сравнении с 1970 г. снизился (с 31,5 до 16,9 случаев на 100 тыс. населения), однако удельный вес их по отношению к числу взятых на учет колеблется соответственно от 19,9% до 15,3%, сохраняя эпидемическую опасность.

2. Остаточные посттуберкулезные изменения расцениваются как «фон наиболее вероятного возникновения рецидива», от их выраженности (каль-цинаты в корнях, очаги единичные, распространенные, большие, сплошные, резекции легкого, обширные операции на легком) зависит частота, особенность возникновения и тяжесть течения рецидивного процесса.

3. Варианты рецидивов туберкулеза легких, исходя из особенностей возникновения заболевания (рецидив истинный - до 55,9%, рецидив галло-пирующий - до 26,0% и новое, но повторное заболевание - до 18,1%) тесно связаны с особенностью патоморфоза туберкулеза на Севере и обусловлены временным фактором их развития.

4. Совокупность основных факторов, влияющих на развитие рецидивов, играет ведущую роль в их возникновении при воздействии на организм интеркуррентных заболеваний, выполняющих роль триггерного механизма рецидива.

4 той лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (до 70,5%), выра-

женностью пневмофиброэных изменений (до 84,6%) и осложнениями (до 52,4%).

6. Методика внутримышечного межреберного введения изониазида с (. последующим лазерным воздействием в 1,8 раза повышает эффективность

комплексного лечения больных рецидивом туберкулеза легких и позволяет достичь прекращения бактериовыделения в 76,9% (р<0,01) случаев в среднем за 2,7 мес. и закрытия полости распада в 61,5% (р<0,05) - за 4,1 мес.

Практические рекомендации

1. При установлении клинического излечения у больного туберкулезом рекомендуется заполнить «Карту наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и передать в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства с целью осуществления оздоровительных мероприятий по предупреждению рецидивов туберкулеза.

2. Лиц, переболевших туберкулезом, с неблагоприятным социальным статусом, имеющих сопутствующие заболевания и часто болеющих следует наблюдать в группе повышенного риска заболевания рецидивом туберкулеза.

3. Установление «триггерного» (пускового) механизма возникновения рецидивов туберкулез и вариантов рецидивов туберкулеза позволяет рекомендовать с учетом условий Севера проведение мер по предупреждению рецидивов в период подъема заболеваний респираторно-вирусных инфекций, гриппа, сезонных бактериальных инфекций дыхательных путей и ломки физиологической адаптации (при беременности, родах), травмах.

4. Рекомендуется использовать «алгоритм ведения пациента, переболевшего туберкулезом», при обращении больных с симптомами интоксикации и бронхолегочного заболевания в лечебные учреждения медицинской сети.

5. Проведение комплекса медико-социальных мероприятий в отношении лиц, перенесших туберкулез, позволит существенно уменьшить случаи повторного заболевания.

6. Применение метода фотофореза изониазида в комплексном лечении больных с рецидивом туберкулеза легких, возникшем при выраженных пнев-мофиброзных изменениях, значительно повышает эффективность лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов Е.А., Максимова О.М., Попова Р.В. Рецидивы туберкулеза легких у взрослых в Республике Саха (Якутия) // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, науч-практ. конф., посвящ. 45-лет. со дня основ, ин-та (22-23 июня 1995 г.). - Якутск, 1995. - С.52.

2. Корнилов A.A., Кондратьева М.Н., Иванов Е.А., Хон И.В., Максимова О.М., Обутов H.H. Профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции // Вопросы региональной гигиены, санитарии и эпидемиологии: респ. сб. научн. работ./ Гос. ком. РС(Я) по сан.-эпид. надзору. - Якутск, 1997.-Вып. 4.-С. 179-180.

3. Иванов Е.А., Максимова О.М., Попова Р.В. Рецидивы туберкулеза легких у взрослых в улусах Республики Саха (Якутия) // Пробл. туберкулеза. - 1997.-№2.-С. 5-7.

4. Иванов Е.А., Максимова О.М., Кожурова Л.Л. Клинико-социальная структура рецидивов туберкулеза легких в г.Якутске // Человек, окружающая

среда и туберкулез: Тез. докл. науч-практ. конф. (20-21 нояб. 1997 г.). -Якутск, 1997.-С. 52-53.

5. Максимова О.М., Гаврильев С.С. О клинических проявлениях рецидивов туберкулеза легких // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере: Сб. тез. докл. межрегион, юбил. науч-практ. конф. (15-16 июн. 2000 г.). - Якутск, 2000.-С. 122-123.

6. Гаврильев С.С., Максимова О.М. Особенности течения рецидивов туберкулеза легких Якутии // Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза: Сб. тез. докл. юбил. науч-практ. конф. - Благовещенск, 2001.

7. Максимова О.М., Гаврильев С.С., Алексеева Г.И. Частота и диагностическая значимость обнаружения микобактерий у больных с рецидивом туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб.тр.1 (XXIV). - Якутск, 2002. -С.70-73.

8. Максимова О.М., Гаврильев С.С. Новая группировка посттуберкулезных изменений в Якутии // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: Материалы науч,-практ.конф. (г.Якутск, 56 дек. 2002 г.).-Якутск, 2002. - С.217-220.

9. Гаврильев С.С., Гаврильева Л.П., Малогулова И.Ш., Максимова О.М. Фармакологическое обоснование новых методов химиотерапии туберкулеза легких в Якутии // Достижения и перспективы медицинской науки в Республике Саха (Якутия): Материалы респ.науч.-практ.конф., посвящен. 5-лет.образ. Ин-та здоровья Акад. наук Респ. Саха (Якутия) (г.Якутск, 16 июн.2001 г.).-Якутск, 2002. - С.88-91.

Ю.Максимова О.М., Гаврильев С.С., Алексеева Г.И. Характер бакте-риовыделения у больных с рецидивом туберкулеза // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях: Материалы юбил. науч,-практ.конф.,посвящ.80-лет.орг.противотуб.службы в Иркутск, обл. - Иркутск, 2003.-С. 112-114.

П.Винокурова М.К., Иванов Е.А., Бурнашова А.У., Максимова О.М. Анализ диспансерного наблюдения больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб.тр.ЩХХУ). - Якутск, 2003. - С. 32-38.

12.Предупреждение и активное выявление рецидивов туберкулеза легких у взрослых в современных социально-эпидемиологических условиях региона Якутии: Пособие для врачей / ММА им. Сеченова НИИФ - Якутск, 1998. Утвержденное секцией фтизиатрии Ученого Совета Минздрава России от 03.11.98 г.; Сост.: Иванов Е.А., Максимова О.М.-Якутск, 1998. - 10 с.

В.Максимова О.М., Гаврильев С.С., Винокурова М.К. Варианты течения рецидивов легочного туберкулеза // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) - Moscow, June 22-26, 2004 - P. 405.

Н.Максимова О.М., Винокурова М.К., Бурнашова А.У. Сравнительная характеристика впервые выявленного и рецидивирующего туберкулеза органов дыхания в Республике Саха (Якутия) // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) -Moscow, June 22-26, 2004 - P. 405.

15. Ivanov E.A., Maksimova O.M., Popova R.V. Recurrence of pulmonary tuberculosis in adults in the areas of the Republic of Sakha (Iakutia) // Probl. Tuberk. - 1997(2): 5-7 // перевод статьи на англ. язык введен в международный каталог медицинской литературы 1997 г. центральной медицинской библиотеки. -М., 1997.

»19 379

РНБ Русский фонд {

2005-4 13034

Оглавление диссертации Максимова, Ольга Михайловна :: 2004 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Глава 3. Особенности развития рецидивов туберкулеза легких

3.1. Общие сведения частоты рецидивов туберкулеза легких

3.2. Группировка остаточных изменений первоначального процесса туберкулеза легких

3.3. Сроки возникновения рецидивов туберкулеза легких

3.4. Клиническая характеристика первоначального заболевания у больных рецидивом туберкулеза легких

3.5. Результаты лечения первоначального процесса у больных рецидивом туберкулеза легких

3.6. Сопутствующие заболевания

3.7. Социальная характеристика больных рецидивом туберкулеза легких

3.8. Триггерный (пусковой) механизм возникновения рецидива туберкулеза легких

Глава 4. Особенности клинического течения рецидивов туберкулеза легких

Глава 5. Метод глубокого фотофореза изониазида в лечении больных рецидивом туберкулеза легких

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Максимова, Ольга Михайловна, автореферат

В Республике Саха (Якутия), как и в Российской Федерации, с начала 1990-х годов отмечается рост заболеваемости туберкулезом (Е.А.Иванов, А.А.Корнилов, М.К.Винокурова и соавт., 2002; М.А.Тырылгин, 2003).

Число больных рецидивом туберкулеза среди принятых на учет больных туберкулезом довольно значительно. Так, по Республике Саха (Якутия) удельный вес больных рецидивом туберкулеза легких с 19,9% в 1970 г. возрос до 27,7% в 1990 г. и сохранился на уровне 17,5% в 2000 г., что представляет значительную эпидемическую опасность.

Эпидемиологическое значение больных с рецидивами подчеркивается большой частотой, до 60-80% случаев, нахождения у них микобактерий ту-~ беркулеза в мокроте (З.А.Кузнецова, 1987; В.А.Краснов, 1994). Также это подтверждается тем, что эффективность лечения данной категории больных остается недостаточно высокой (Н.Н.Алексеенко и соавт., 1990; Т.В.Зырянова, 1994; А.В.Елькин,2000; A.D.Harries et al., 1999).

Как показывает опыт отечественных и зарубежных исследователей (В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1961; И.Р.Дорожкова, М.А.Карачунский и соавт., 1989; Я.Ш.Шихалиев, 2001; E.Bernard, 1955; T.Lillebaek, 2001), особый интерес представляет механизм развития активного туберкулеза у лиц с остаточными изменениями в легких. Это принципиальный вопрос о причинах развития патологических процессов в легочной ткани туберкулезного характера.

Исследования, проводившиеся в территориях Крайнего Севера, и в Якутии, свидетельствуют, что туберкулез сохраняет свое значение как распространенное социально-инфекционное заболевание и туберкулезный процесс протекает с выраженными фибропластическими реакциями в легочной ткани и формированием в процессе лечения значительных пневмосклероти-ческих изменений (Е.Г.Мазина, 1966; А.В.Васильев, 1987; М.А.Тырылгин, 1994; С.С.Гаврильев, 1997; К.Г.Башарин, 1999).

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным исследование причин развития рецидивов туберкулеза органов дыхания, особенностей их клинического течения и лечения.

Цель исследования.

Определить особенности развития, течения и лечения рецидивов туберкулеза легких у взрослых в Якутии.

Задачи исследования.

1. Выявить и определить основные причины развития рецидивов туберкулеза легких.

2. Определить особенности клинического проявления и течения рецидивов туберкулеза легких.

Научная новизна.

Определены частота и удельный вес рецидивов туберкулеза легких на примере Якутии. Выявлены основные причины, влияющие на развитие туберкулеза легких у больных рецидивом. Установлено значение триггерного (пускового) механизма в возникновении рецидивов туберкулеза, при котором реактивация туберкулезного процесса наступает в зависимости от воспалительной реакции в остаточных изменениях под воздействием внутренней и внешней среды организма.

Впервые применен метод локального воздействия межреберно внутримышечно введенного изониазида под влиянием лазерного излучения в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких у больных рецидивом.

Практическая значимость.

Определены частота и удельный вес рецидивов туберкулеза легких в Якутии.

Выявлены основные причины возникновения рецидивов туберкулеза легких, представлены рекомендации по профилактике рецидивов .

Выделены клинико-рентгенологические варианты, связанные с временными закономерностями развития рецидивов туберкулеза легких, что позволит своевременно выявить заболевание.

Разработаны «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и «Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез, учреждениями общей лечебной сети».

Метод глубокого фотофореза изониазида, примененный больным рецидивом туберкулеза легких, позволяет повысить эффективность их лечения и возможность его использования в различных специализированных лечебных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота возникновения рецидивов туберкулеза легких в Якутии, обусловлена воздействием совокупности причин, которые выявили значение триггерного (пускового) механизма в развитии рецидивного процесса.

3. Применение фотофореза изониазида в комплексной терапии больных рецидивом туберкулеза легких повышает эффективность лечения по прекращению бактериовыделения в 1,8 раза и по закрытию полости распада в 1,9 раза и сокращает его сроки на два месяца.

Апробация работы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья введена в международный каталог медицинской литературы 1997 г. Издано пособие для врачей «Предупреждение и активное выявление рецидивов туберкулеза легких у взрослых в современных социально-эпидемиологических условиях региона Якутии», утвержденное секцией фтизиатрии ученого Совета Минздрава России от 03.11.98 г., 3 приняты к печати.

Внедрение в практику.

Результаты работы включены в пособие для врачей «Предупреждение и активное выявление рецидивов туберкулеза легких у взрослых в современных социально-эпидемиологических условиях региона Якутии», Москва, 1998. Разработанные «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и «Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез», внедрены в практику поликлиники № 1 г.Якутска, общей сети улусов Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского, Чурапчинского, Хангаласского.

Методика лечения больных рецидивом туберкулеза легких глубоким фотофорезом изониазида внедрена в лечебную практику стационаров республиканского, Якутского городского противотуберкулезного диспансера ГУ ЯНИИТ и улусов Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского, Чурапчинского, Хангаласского.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 11 рисунками. Список литературы включает 218 источника, в том числе 170 -отечественных и 48 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности развития и течения рецидивов туберкулеза легких"

выводы

2. Остаточные посттуберкулезные изменения расцениваются как «фон наиболее вероятного возникновения рецидива», от их выраженности (кальцинаты в корнях; очаги единичные; распространенные; изменения большие; изменения сплошные; резекции легкого; обширные операции на легком) зависит частота, особенность возникновения и тяжесть течения рецидивного процесса.

5. Особенность течения рецидивов туберкулеза легких в Якутии характеризуется выраженной клинической симптоматикой (52,8%), распространенностью процесса в пределах 1-2 долей и более (до 78,7%), большим удельным весом деструктивных (до 64,9%) и бациллярных форм (до 73,6%), высокой частотой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (до 70,5%), выраженностью пневмофиброзных изменений (до 84,6%) и осложнениями (до 52,4%).

6. Методика внутримышечного межреберного введения изониазида с последующим лазерным воздействием в 1,8 раза повышает эффективность комплексного лечения больных рецидивом туберкулеза легких и позволяет достичь прекращения бактериовыделения в 76,9% (р<0,01) случаев в среднем за 2,7 мес. и закрытия полости распада в 61,5% (р<0,05) - за 4,1 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. Применение метода фотофореза изониазида в комплексном лечении больных с рецидивом туберкулеза легких, возникшем при выраженных пневмофиброзных изменениях, значительно повышает эффективность лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Максимова, Ольга Михайловна

1. Акучинова З.Д., Сусликов В.Л., Куюкинова В.О. и соавт. Особенности туберкулеза в сходных биогеохимических субрегионах биосферы Чувашской Республики и Республики Саха (Якутия) // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 2. -С. 24-26.

2. Алексеева Г.И. Выявление бактериовыделителей и характеристика возбудителя при туберкулезе легких в Якутии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / МНИИТ, ЯФ НПО «Фтизиопульмонология». М., 1993. - 22 с.

3. Алексеева Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и совершенствование своевременного выявления рецидивов туберкулеза органов дыхания в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. - 24 с.

4. Андреева Т.Н., Кирилов М.Н. Рецидивы туберкулеза органов дыхания // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров.-М.,2003- С.6.

5. Алексеенко Н.Н., Хажибаева З.И., Шефер Л.Б. Результаты лечения впервые выявленных больных и с рецидивами туберкулеза органов дыхания // Здравоохранение Казахстана. 1990. - № 2. - С. 58-60.

6. Алтынова М.А., Чуканов В.И. Отдаленные результаты лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // XI съезд врачей-фтизиатров. СПб., 1992. - С. 24.

7. Андреев Е.Н. Туберкулез и борьба с ним в Якутской АССР: Дис. . канд. мед. наук. Якутск, 1953. - 242 с.

8. Анисимов И.В. Опыт организации противотуберкулезной работы в Якутии // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. М., 2003.-С.32.

9. Арзуметова К.С., Рахманов Ш.Р. Частота рецидивов туберкулеза легких и некоторые другие факторы, влияющие на их возникновение // XI съезд врачей-фтизиатров. СПб., 1992. - С. 66.

10. Асамбаев А.А. Частота и особенности реактивации туберкулеза легких после длительной химиотерапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1969. - 14 с.

11. Асеев Д.Д. Процессы и виды клинического излечения и критерии их определения в клинике туберкулеза // Клинически излеченный легочный и внелегочный туберкулез: Тр. МНИИТ МЗ РСФСР. М., 1962. - С. 7-15.

12. Башарин К.Г. Патологическая анатомия туберкулеза легких на Крайнем Севере в современных условиях Якутск: НИПК Сахаполиграфиздат, 1999. - 192 с.

13. Беленький М.С., Зиброва И.И., Афенченко JI.C., Полиевич А.В. Причины формирования деструктивных форм при рецидиве туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1972. - №. 1. - С. 53-55.

14. Бирон М.Г. Характер и значение посттуберкулезных изменений у больных некоторыми тяжелыми общесоматическими заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988. - 22 с.

15. Бирюкова Л.П. Причины рецидивов туберкулеза легких (по материалам Новосибирской области): Дис. .канд.мед наук. Новосибирск, 1975- 172 с.

16. Бобарыкин B.C. Непосредственные результаты лечения больных с рецидивами туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. -1990. -№ 8 С. 27-29.

17. Бондарев И.М. Принципы разработок краткосрочной химиотерапии деструктивного туберкулеза легких // Совершенствование лечебной помщи больным туберкулезом органов дыхания. М., 1981. - С. 38-40.

18. Бутенко Г.Е., Шубина Л.П., Темирбулатов Х.А., Степаненко В.А. Сопутствующие заболевания как возможные проявления скрытой реактивации туберкулеза у лиц с остаточными туберкулезными изменениями // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 1. - С. 69-71.

19. Бурухина Л.В., Золотовская Е.А, Прудникова З.А., Вершинин А.Н., Колмакова Н.М. Причины рецидивов туберкулеза легких, ближайшие и отдаленные результаты лечения // Пробл. туберкулеза. 1995. - № 3 - С. 29-34.

20. Валь Н.С. Патогенетические особенности течения инфильтративного туберкулеза легких у больных в Якутии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Рос. НИИТ. М., 1995. - 29 с.

21. Васильев А.В. Особенности туберкулезной инфекции и меры ее профилактики на Крайнем Севере:Дис. .д-ра мед.наук.-Л., 1987.-360 с.

22. Винокурова М.К. Применение полупроводникового лазера в сочетании с антиоксидантами в комплексном лечении больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / РНИИФ. М., 1996. - 21 с.

23. Витолс О.Я. Диагностика, клиника и лечение ХНЗЛ у больных туберкулезом и лиц с остаточными туберкулезными изменениями: Дис. . д-ра мед.наук. Караганда, 1982. - 280 с.

24. Волковинская Л.С. Роль социально-гигиенических факторов в возникновении туберкулеза органов дыхания и развитии его рецидивов: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 129 с.

25. Волошина Е.П. Совершенствование формирования диспансерных кон-тингентов с излеченным туберкулезом легких у взрослых и совершенствование наблюдения за ними: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1991. 24 с.

26. Воронкова Е.В. Коррекция функцинальных нарушений печени путем накожного применения лазера у больных впервые выявленным инфильтра-тивным туберкулезом легких:Автореф. дис. . канд.мед.наук.- М.,1995.-16 с.

27. Гавриленко B.C. Критерии клинического излечения туберкулеза легких. М.: Медицина, 1977. - 151 с.

28. Гавриленко B.C., Петрунина М.П. и др. Применение метода экспрессного внутривенного введения 10% раствора изониазида в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Эффективность различных методов лечения больных туберкулезом. М., 1981. - С. 51-55.

29. Гавриленко B.C., Таволжанский В.П., Оксаченко О.Г., Миллер В.А., Козлова М.К., Спевак И.В. Частота и сроки возникновения рецидива туберкулеза органов дыхания у взрослых//Пробл.туберкулеза-1993.-№2.-С.10- 13.

30. Гаврильев С.С., Иванов Е.А., Линева З.Е. Характер фиброзных изменений у больных туберкулезом легких в условиях Якутии // Актуальные вопросы клинической медицины в условиях Севера. -Якутск, 1991- С. 23-25.

31. Гаврильев С.С. Химиотерапия деструктивных форм туберкулеза легких с применением различных методов введения препаратов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / ЦНИИТ. М., 1997. - 25 с.

32. Гаврильев С.С., Николаев В.П., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю., Гаврильева Л.П., Малогулова И.Ш. Совершенствование технологии химиотерапии туберкулеза легких, отягощенного сопутствующими заболеваниями // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 2. - С. 8-11.

33. Гамалея Н.Ф., Стаднюк В.Я., Рудых З.М. Биостимуляционный эффект лазерного облучения крови // Низкоэнергетические лазеры в эксперименте и клинике. Владивосток, 1991. - С. 54-73.

34. Гармаева Д.К., Шепелева Н.И. К проблеме взаимосвязи здоровья и окружающей среды на Севере // X Российско-японский медицинский симпозиум: Тез. докл. Якутск, 2003. - С. 25.

35. Глумская Т.В. Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом: Автореф.канд.мед.наук. М., 2002 - 35 с.

36. Голубчиков П.Н., Стрелис А.К., Голубчикова В.Т., Янова Г.В. Анализ рецидивов у больных туберкулезом, пролеченных по протоколам ВОЗ // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С.11.

37. Горская Е.В. Особенности проявления и клинического течения рецидивов туберкулеза легких у взрослых // Особенности клиники и диагностики туберкулеза легких и внелегочной локализации: Тр. МНИИТ. М., 1981. - Т. 37.-С. 40-41.

38. Горцунян Д.К. Влияние беременности и родов на частоту обострений и рецидивов у женщин с клинически излеченным туберкулезом легких // Профилактика и терапия туберкулеза. Ереван, 1970. - С. 24-27.

39. Гращенкова О.В. Микробиологические аспекты туберкулеза легких в условиях Крайнего Севера: Дис. . канд. мед. наук. Л., 1981. - 222 с.

40. Греймер М.С., Протопопова Н.М., Стрелец В.А. Рецидивы туберкулеза у лиц, перенесших распространенные и деструктивные формы туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 1970. - № 6. - С. 9-11.

41. Гришина Т.А., Харитонов С.В. Характеристика больных с рецидивами туберкулеза, выявленных у диспансерных контингентов в 1968 // XI съезд врачей-фтизиатров. Санкт-Петербург, 1992. - С.

42. Дворецкий Л.И. Туберкулез в практике интерниста // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 6. - С. 3-10.

43. Дорофеева Л.Н. Клинико-рентгенологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания на территориях Северо-Запада РСФСР // XI съезд врачей-фтизиатров. СПб, 1992. - С. 9.

44. Евстигнеев А.Р., Шпигельман С. Д., Радбиль О. С. Использование полупроводниковых ИК-лазерных биофизических аппаратов «Узор» и «УМК» \\ Применение лазеров в хирургии и медицине. М., 1988. - С. 430-431.

45. Егоров A.M. Достижения фундаментальных наук и новые подходы к химиотерапии туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 5. - С. 11-15.

46. Елышн А.В. Послеоперационные рецидивы туберкулеза легких: факторы риска, хирургическое лечение: Дис. .д-ра мед.наук. СПб, 2000. - 293 с.

47. Емельянова Л.Г., Фольц И.В., Киняйкин Р.Ф. Причины возникновения рецидивов туберкулеза легких // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере. -Якутск, 2000. С. 118-120.

48. Закин М.М. Вспышки процесса у лиц с неактивными формами туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1951. - № 2.

49. Зырянова Т.В. Эффективность интермиттирующей полихимиотерапии больных с деструктивными формами рецидива туберкулеза легких // Дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1994. - 184 с.

50. Жестовских С. Н. Диагностика и течение рецидивов туберкулеза органов дыхания в период напряженной эпидемической ситуации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 36 с.

51. Иванова JI.A. Современные методы коррекции терапии деструктивного туберкулеза легких: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб., 1995. - 43 с.

52. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М., 1992. - 122 с.

53. Ищенко М.В. О лимфогенном патогенезе патологической анатомии и терапевтическом патоморфозе туберкулезного менингита (клинико-морфол. и эксперимент, исследов.): Дис. .д-ра мед. наук. Якутск, 1970. - 300 с.

54. Каланходжаев А.А., Ахрарходжаев А.А., Стояновский Э.А. Рецидивы туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста и их эпидемиологическая опасность // Пробл. туберкулеза. 1983. - № 12. - С. 7-10.

55. Калечиц О.М., Борщевский В.В., Титов Н.Ф. Рецидивы туберкулеза легких: причины, лечение, исходы // Тр. 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999. - С. 170.

56. Карабач С.С. Поздние рецидивы туберкулеза органов дыхания: Дис. . канд. мед. наук. Вильнюс, 1989. - 179 с.

57. Кару Т.Й. Первичные и вторичные клеточные механизмы лазерной терапии // Низкоинтенсивная лазерная терапия: Сб. тр. / Под общей ред. С.В.Москвина, В.А.Буйлина. М., 2000. - С. 71-94.

58. Клебанов М.А. Критерий активности туберкулеза. Киев: Здоровье, 1971.-163 с.

59. Коваленко И.П. Реактивация туберкулеза легких. Кишинев: Штиинца, 1989. 192 с.

60. Ковалева С.И., Моделевский Б.С., Новожилова И.А. Формирование VII группы диспансерного наблюдения с учетом больных хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 1989. -№ 11.-С. 14-16.

61. Кобулашвили М.Г. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких у подростков с применением сочетанного магнито-лазерной и лимфотропной терапии: Дис. . канд. мед. наук / ЦНИИТ. М, 2000. - 134 с.

62. Козлов В.И., Черток В.М. Микроциркуляторная система при воздействии лезерного излучения // Низкоэнергетические лазеры в эксперименте и клинике. Владивосток, 1991.-С. 10-11.

63. Козулицына Т.Н. Концентрация активного изониазида в организме при длительной химиотерапии туберкулеза (клинико-экспериментальное исследование): Дис. . д-ра мед. наук. М., 1969. - 300 с.

64. Коломиец В.М. Реактивация туберкулеза легких и ее профилактика при формировании групп повышенного риска: Дис. . д-ра мед. наук. Полтава, 1981.-269 с.

65. Кораблев В.Н. Значение остаточных изменений после излечения первичного туберкулеза для реактивации туберкулезного процесса у жителей Крайнего Севера // Пробл. туберкулеза. 1989. - № 10. - С. 54-56.

66. Коровкин B.C., Несис А.И. Анализ дефектов флюографического обследования сельского населения на туберкулез // Новости лучевой диагностики. 1999.-№ 1.-С. 2-3.

67. Кочнова И.Е. Значение эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции в развитии послепервичного туберкулеза взрослых И Труды XXI Международной конференции по туберкулезу. М., 1972. - С. 116-118.

68. Кравченко А.Ф. Возможности торакопластики в повышении эффективности лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких: Дис. канд.мед.наук. -М., 1992. 168 с.

69. Краснов В.А., Потаскова В.А., Зырянова Т.В., Нарышкин C.JI. Клиническое течение и исходы рецидива туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. -1993.-№5.-С. 14-16.

70. Краснов В.А. Хирургическое лечение больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких: Дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1994.-242 с.

71. Краснов В.А. Излечение рецидивов туберкулеза легких. Новосибирск, 1995.-159 с.

72. Краснов В.А., Алексеева Т.В. К вопросу о факторах риска развития рецидивов туберкулеза органов дыхания // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере: Сб. тез. докл. межрегион, юбил. науч.-практ. конф., (15-16 июня 2000 г.).-Якутск, 2000.- С. 120-121.

73. Крылов В.А. Эффективность специфической патогенетической терапии в комплексном лечении впервые выявленного и рецидивного туберкулеза легких: Дис. . д-ра мед. наук. Пенза, 1994. - 245 с.

74. Крылова Т.И. Туберкулез у детей и подростков в условиях Крайнего Севера: Дис. . д-ра мед. наук. Якутск, 1965.

75. Кузнецова Г.Г. Характеристика рецидивов туберкулеза легких // Врач, дело. 1981.-№ 7.-С. 24-25.

76. Кузнецова З.А. Частота, клинические особенности и меры предупреждения рецидивов туберкулеза органов дыхания: Дис. . канд. мед. наук. -Киев, 1987.-155 с.

77. Лебедева З.А., Иванова З.А., Русди Ардеви. Значение остаточных изменений при туберкулезе легких // Тр. VIII Всесоюзного съезда фтизиатров. -Кишинев, 1976. С. 159- 164.

78. Лебедева Т.Г. Причины обострений туберкулезного процесса у больных при санаторно-климатическом лечении на ЮБК: Дис. . канд. мед. наук. -Ялта, 1953.

79. Левин В.Р. Рецидивы туберкулеза легких у взрослых по диспансерным данным: Дис. канд. мед. наук. М., 1962. - 217 с.

80. Лечение туберкулеза: Руководящие принципы для национальных программ ВОЗ. Женева, 1994. - 46 с.

81. Линева З.Е. Дисбактериоз кишечника и методы его коррекции у больных туберкулезом легких: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / ЦНИИТ. -Якутск, 1995.-32 с.

82. Ломако М.Н., Калечиц О.М., Соболь С.А. Спутник участкового фтизиатра и пульмонолога. Минск: Беларусь, 1986. - 224 с.

83. Лугинова Е.Ф. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в современных социальных и эпидемических условиях Республики Саха (Якутия): Дис. . канд.мед.наук. М., 1996. - с.

84. Мазина Е.Г. Туберкулез у детей и подростков на Крайнем Севере: Дис. . д-ра мед. наук. Якутск, 1966. - 481 с.

85. Малиев Б.М., Шестерина М.В. Лазеры во фтизиопульмонологии. М.: Изд-во ТОО фирма «Техника», 2001. - 301 с.

86. Мельник В.М. Эпидемиологическое значение эффективности лечения больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 5-9.

87. Мишин В.Ю. Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Пробл.туберкулеза- 2002. № 12.- С. 18-23.

88. Москвин С.В. Физические основы лазерной терапии // Низкоинтенсивная лазерная терапия: Сб. тр. / Под общей ред. С.В.Москвина, В.А.Буйлина. -М.: ТОО фирма «Техника», 2000. С. 20-57.

89. Недлинская Н.Н. Определение степени риска рецидива туберкулеза легких и эффективность дифференцированных противотуберкулезных мероприятий: Дис. . канд. мед. наук. Киев, 1989. - 159 с.

90. Нефедов В.Б., Попова JI.A., Шергина Е.А. Динамика функции легких у больных с рецидивами туберкулеза и неудачами первичного лечения в интенсивной фазе контролируемой химиотерапии // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 12.-С. 29-32.

91. Огий Н.В., Усатюк А.И. Лечение больных с рецидивами туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1984. - № 10. - С. 73-74.

92. Ожогина Е.П. Туберкулез в условиях изолированного поселка Крайнего Севера: Дис. . канд. мед. наук. Л., 1964. - 289 с.

93. Ойфебах М.И., Элинсон Ф.Л., Шаталова О.С., Мазина Е.Г., Ямпольская В.Д. Процессы заживления при первичном туберкулезе у подростков и взрослых // Пробл. туберкулеза. 1950. - № 2. - С. 31-37.

94. Пекарская С.Л. Материалы по эпидемиологии, клинике и терапии дис-семинированного туберкулеза легких в Якутской АССР: Дис. . канд. мед. наук. Якутск, 1964. - 322 с.

95. Петренко В.М., Турченко Л.В., Пархоменко С.И. и др. Рецидивы туберкулеза органов дыхания с разной длительностью основного курса химиотерапии // Актуальные вопросы фтизиопульмонологии: Тез. докл. респ. науч. конф. Киев, 1983. - С. 65-66.

96. Петренко B.C., Турченко Л.В., Пархоменко С.И., Бобарыкин B.C. Причины рецидивов туберкулеза легких у жителей города и села // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 10. - С. 47-48.

97. Петрунина М.П. Клиническое изучение фиброза при туберкулезе легких // Пробл. туберкулеза. 1973. - № 9. - С. 30-34.

98. Помельцов К.В. Изменения в рентгенологической картине каверн, возникших при лечении больных туберкулезом легких // Хирургические методы лечения при туберкулезе. М., 1954. - С. 81-93.

99. Поплавская В.М. Причины поздней диагностики рецидивов // Пробл. туберкулеза. 1980. - № 3. - С. 10-13.

100. Пузик В.И., Уварова О.А. Особенности количественной и качественной характеристики патоморфологии туберкулеза в настоящее время. (Анализ секционных наблюдений) // Современные вопросы химиотерапии туберкулеза.-М„ 1961.-С. 389-399.

101. Рабухин А.Е. Закономерности и критерии процессов выздоровления при туберкулезе // Пробл. туберкулеза. 1950. - № 2. - С. 3-12.

102. Рабухин А.Е., Медведева А.С., Семина A.M. Грипп и туберкулез легких // Пробл. туберкулеза. 1960. - № 1. - С. 12-19.

103. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Гос. изд-во мед. лит., 1963. - 344 с.

104. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М.: Медгиз, 1949. - Т. 1. - 378 с.

105. Рудой Н.М. Туберкулез и бацилловыделение. (Вопросы микробиологии). -М.: Медицина, 1975. 163 с.

106. Рудой Н.М., Крылова Е.М., Орешникова Н.Р. Рецидивы туберкулеза легких // Клиническая медицина. 1980. - № 12. - С. 27-29.

107. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулез легких при психических заболеваниях и наркоманиях. М.: Медицина, 1996. - 270 с.

108. Рудой Н.М., Иванова Е.С., Волошина Е.П., Моделевский Б.С., Довнар Р.С. Рецидив туберкулеза легких по клинико-диспансерным данным // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 4. - С. 6-7.

109. Савула М.М., Кравченко Н.С. Некоторые возможности оптимизации комплексного лечения больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. — 2001.-№8.-С. 26-28.

110. Салобай Р.Ю., Березовский Б.А. Особенности рецидивов туберкулеза легких // Врач. дело. 1984. - № 8. - С. 52-54.

111. Самойлов Н.Г. Морфологические основы лазерной терапии // Низкоинтенсивная лазерная терапия: Сб. тр. / Под общей ред. С.В.Москвина, В.А.Буйлина. М.: ТОО фирма «Техника», 2000. - С. 95-114.

112. Свистунова А.С. Реактивация туберкулеза у лиц с хроническими болезнями органов дыхания и других систем:Дис. .д-ра мед.наук.-М.,1991 -231 с.

113. Сергеев И.С. Обострения и рецидивы после химиотерапии больных активным туберкулезом легких // Клиника и лечение туберкулеза: Тр. МНИИТ МЗ РСФСР. М., 1962. - С. 91.

114. Смирнов Г.А. Препараты ГИНК в терапии больных туберкулезом. М.: МедГиз, 1969. - 135 с.

115. Соколова Г.Б., Иевлева А .Я. Зия А.В. и др. Клиническая фармакология изониазида // Пробл. туберкулеза. 1984. - № 9. - С. 55-60.

116. Старченкова Н.Н. Эффективность комплексного лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких с применением галотерапии и накожного лазерного облучения: Автореф. . канд. мед. наук М., 2001. - 23 с.

117. Стахов Н.С., Зозуляк В.И., Струтинский М.И., Гаврилюк С.К. Лечение больных с рецидивами туберкулеза легких //Врач. дело.-1990.-№8 С. 56-57.

118. Степанов Н.С. Эпидемиология туберкулеза и организационные формы противотуберкулезной работы в Районах Крайнего Севера: Дис. . канд. мед. наук. Якутск, 1966. - 242 с.

119. Страхов Н.С. Клинический характер реактивации эндогенной инфекции у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом // Туберкулез: Респ. межвед. сб. Киев, 1985. - Вып. 17. - С. 104-107.

120. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М.: Медицина, 1986. - 232 с.

121. Струтинский М.И., Страхов Н.С. Деструктивные формы рецидива туберкулеза легких у жителей села // Пробл. туберкулеза 1988.- № 4.-С. 3-4.

122. Судник С.И.,Ломако М.Н. Метатуберкулезные остаточные изменения и их клинико-эпидемиологическая значимость.-Минск: Беларусь, 1981.-112 с.

123. Табидзе Ш.А. Клиника, лечение и профилактика рецидива туберкулеза легких // Клин, медицина. 1983. - № 12. - С. 29-32.

124. Тончкина Т.В., Низовцева Н.И., Марьяндышев А.О. Эффективность лечения больных с рецидивами туберкулеза. Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. - М.: Изд-во Бином., 2003. - С. 264.

125. Топчиев Ш.Р., Полянский В.А., Тачиева Э.А., Щаринский С.Т. Рецидивы туберкулеза легких и факторы, способствующие их возникновению // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 11. - С. 60-62.

126. Туберкулез: Руководство по внутренним болезням / Под ред. А.Г.Хоменко. М.: Медицина, 1996. - 493 с.

127. Тырылгин М.А. Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 262 с.

128. Тырылгин М.А. Неизвестные аспекты развития туберкулезной эпидемии // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. М.: Изд-во Бином, 2003.-С. 28.

129. Урсов И.Г., Леонов О.Г. К вопросу о рецидивах туберкулеза органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 5. - С. 10-12.

130. Урсов И.Г., Леонов О.Г. Социальное лицо и медицинская характеристика впервые регистрируемого больного туберкулезом органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 5. - С. 14-18.

131. Фарниева М.А., Зиц В.Р., Бязров С.Х., Шамилева Ф.Х., Аникова Р.Г., Хетаругова С.Б. Рецидивы туберкулеза органов дыхания // Пробл. туберкулеза.-1985.-С. 64-65.

132. Фархутдинов У.Р., Фархутдинов P.P., Фархутдинов Ш.У. Эффективность лазеротерапии у больных неспецифическими заболеваниями легких // Клин, медицина. 2001. - № 8. - С. 40-43.

133. Федоров Л.П. Совершенствование выявления и особенности клиники туберкулеза органов дыхания у взрослых в условиях жаркого климата: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1991. 149 с.

134. Фирсова В.А., Русакова Л.И., Губкина М.Ф., Рыжова А.П., Панова Л.В., Кобуланшили М.Г., Полуэктова Ф.Г., Яцкова Т.В. Современные аспекты комплексного лечения туберкулеза легких у подростков // Пробл. туберкулеза. 2001. -№ 7. - С. 21- 23.

135. Фридман Д.Я. Влияние отягощающих факторов в реактивации туберкулеза в отдаленные сроки после резекции легких: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1982.-154 с.

136. Хоменко А.Г. Методика современной химиотерапии туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 8. - С. 53-57.

137. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза в современных эпидемических условиях // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 1. - С. 22-27.

138. Чернявский В.Ф., Протодьяконов А.Н., Никифоров О.И. Медико-экологические, санитарно-гигиенические и эпидемиологические проблемы урбанизированного Севера // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. М.: Изд-во Бином, 2003. - С.32.

139. Чуканов В.И. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием рифампици-на и индивидуализацией длительности лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1983.-38 с.

140. Шебанов Ф.В. Современные вопросы профилактики и терапии ту бер-кулеза // Пробл. туберкулеза. 1959. - № 8. - С. 3-10.

141. Шефер Л.Б., Хаджибаева З.И., Алексеенко Н.Н. Итоги 3-летнего наблюдения за больными впервые выявленными и рецидивирующим туберкулезом органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 1991. - № 1.-С. 11-15.

142. Шихалиев Я.Ш. Совершенствование методов выявления и лечения рецидивов туберкулеза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. - с.

143. Шмелев Н.А. Рецидивы туберкулеза легких и проблема усиления действия туберкулостатических препаратов // Вопросы профилактики, терапии и трудоустройства больных туберкулезом. XV Международный конгресс по туб. Ташкент, 1960. - С. 22-32.

144. Щепетов М.Ф. Рецидивы легочного туберкулеза у взрослых // Клиника туберкулеза и организация борьбы с ним на Крайнем Севере: Сб. тр. / ЯНИ-ИТ МЗ РСФСР.-Якутск, 1968 Вып. XIII. - С. 55-62.

145. Щепетов М.Ф. Эпидемиология туберкулеза и организация борьбы с ним у лиц пожилого возраста в Якутской АССР: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Якутск, 1972. - 32 с.

146. Эйнис В.Л. Критерии клинического излечения туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1957. - № 7. - С. 32-40.

147. Эйнис В.Л., Туганова В.Е., Колосовская В.Н. Рецидивы и обострения туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1965. - № 3. - С. 20-23.

148. Эйсаев Б.А. Факторы риска позднего рецидива туберкулеза легких у контингентов VII А группы диспансерного учета // Пробл. туберкулеза. -1987.-№ 11.-С. 12-15.

149. Юдин Л.Б. и Эренштейн Л.З. Лимфогенные фазы вспышки в патологии и клинике легочного туберкулеза. Ялта: - Изд-вр санатория Долоссы, 1936. -131с.

150. Юрьева В.Ф. и Свирякин В.Т. Морфологические проявления при рецидивах и обострениях туберкулезного воспаления // Вопросы лечения больных туберкулезом. Киев, 1962. - С. 155-161.

151. Ющенко Л.П., Пашков Ю.Н., Степаненко А.Л. Рецидивы туберкулеза легких // XI съезд врачей-фтизиатров. СПб., 1992. - С.95.

152. Яблоков Д.Д. Бронхолегочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней // Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1971. -402 с.

153. Якубеня О.Н., Толстик С.И., Якубеня Г.И. Влияние сочетанного магни-то-лазерного облучения на состояние зонального легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. 1999. -№6.-С. 30-32.

154. Ященко Б.П., Турченко JI.B. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у клинически излеченных от туберкулеза лиц пожилого и старческого возраста // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 3. - С. 3-5.

155. Ailing D.W., Bosworth Е.В. The after history of pulmonary tuberculosis: VI. The first fifteen years following diagnisis // Amer. Rev. Resp. Dis. 1960. -V. 81.-N6.-P. 839-842.

156. Alix Y., Alix J. Relapce in cases of pulmonary tuberculosis after antibiotic treatment // Bull. Union Int. Tuberc. 1955. -V.25.-N 3-4.-P. 235-248.

157. Albert R., Allen M.D. Why do tuberculous patients reactivate? // Diss, chest. 1958. - V. 33. - N 3. - P. 275-284.

158. Avilar E., Samar M.E., Juri H.O., de Fabro S.P. // J. Clin. Laser Med. Surg. -1992. V. 10. - N 4. - P. 287-290.

159. Benda N. Взгляд на воспалительную вспышку в течении туберкулеза легких. Подтверждение старых концепций после введения в практику антибиотиков // Совр. проблемы. 1955. - № 2. - С. 10.

160. Bernard Е., Thibier R. a. Pretet S. Relapse in pulmonary tuberculosis after chemotherapeutic treatment. Bull. Union Int. Tuberc., 1955, 25, 3-4, 248-253.

161. Breu К. Переход закрытого туберкулеза легких, обнаруженного при рентгеновском обследовании населения, в открытый легочный туберкулез // Совр. пробл. туберкулеза. 1955. - № 1. - С. 61.

162. Canetti J. Эндогенная реактивация и экзогенная реинфекция: их относительное значение в развитии непервичного туберкулеза // Труды XXI Международной конференции по туберкулезу. М., 1972. - С. 171-175.

163. Cline J.C.; Davis S.M. Risks of infection or reactivation of tuberculosis associated with chronic corticosteroid therapy // Ann-Pharmacother. 1997. - 31. -6.-C. 775-6.

164. Coker R.K, Laurent G.J. Pulmonary fibrosis: cytokines in the balance // Eur Respir J 1998. - V. 11.-N6.-P. 1218-1221.

165. Drolet C.J., Lowell H.M. Where to tuberculosis? The first seven years of the antimicrobical era. 1943-1953 // Am. Rev. Tuberc. 1955. - 72, 4. - P. 419-452.

166. Fischer P., Cramer G., Gotz J., Merkel S., Thomas E., Volker L. Cooperative study on the recurrence of lung tuberculosis in East Germany // Z-Erkr-Atmungsorgane. 1984. -V. 163. -N 2. - P. 191-197.

167. Haanaes O.C., Bjatveit K. Late relaps of tuberkulosis after earlier medical treatment in an industrialized country // Bull. int. un. tuberc. 1982. - Vol. 57. - N l.-P. 69.

168. Harries A.D., Hargreaves N.J, Kwanjana J.H., Salaniponi F.M. Recurrent tuberculosis: definitions and treatment regimens // Int-J-Tuberc-Lung-Dis. 1999. -Oct; 3(10): 851-4

169. Horwitz O. Public Healtes Aspects of Relapsing Tuberculosis // Amer. Rev. Resp. Dis. 1969. - Vol. 99. - N 2. - P. 183-193.

170. Goldman A.L. New Era for Tuberculosis // J.Florida med. Ass. 1976. - V. 63.-N4.-P. 278-280.

171. Grosset J. The sterilizing value of rifampicin and pyrazinamide in experimental shot-course chemotherapy // Tubercle.-1978.-V. 59. - N 5. - P. 289-297.

172. Grosset J.H. Present status of chemotherapy for tuberculosis // Rev. Infect. Dis. 1989. - V. 11. - Suppl. 2. - P. 347-352.

173. Grzybowski S., MC Kinnon M., Tuters L., Pinkus G., Philips R. Reactivations in active pulmonary tuberculosis. Amer.Rev.Resp. Dis., 1966, 93, 3, 350-358.

174. Jacobs S. The tuberculosis Program in the United States Today. J. La med. Soc., 1969, v. 121, N4, P. 137-140.

175. Karu T.I. Photobiological fundamentals of low-level laser therapy // IEEE J.Quant. Electron. 1987. - V. QE-23. - P. 1703-1717.

176. Kraan I.K. The relapse problem after resection therapy // Bull. Union Int, Tuberc., 1959,29, 4.

177. Larmola E. On the incidence of relaps in pulmonary tuberculosis // Acta tuberc. Scand. 1961. - N 41. - P. 92-111.

178. Lillebaek T. Molecular evidence of endogenous reactivation of M. tuberculosis // Intern. J. Tuberc. and Lung Dis. 2001. - V. 5. N 11. Suppl. 1. - P. 35.

179. Liu X.R. A study on the relapse and its potential causes in pulmonary tuberculosis // Beijing Institute of Thoracic Tumor and Tuberculosis. Chung-Hua-Chieh-Ho-Ho-Hu-Hsi-Tsa-Chih, 1993. - 16(2). - P. 69-72, 122.

180. Mac-Lean A. The causes for the breakdown of pulmonary tuberculosis // Edinburgh med. J. 1947. - V.54. -N 10. - P. 578-583.

181. Mitchison D.A. Mechanisms of drug action in short-course chemotherapy // Bull. Int. Un. Tuberc. 1985. - V. 60. -N 1/2 . -P. 34-37.

182. Monaldi V. Экзогенная и эндогенная реинфекция в патогенезе туберкулеза //Lotto contro tuberc. 1955, 25, 10-11, 657-666. - Реф. Совр. Пробл. туберкулеза. - 1957, 5, 3-8.

183. Mukerjee С.М. Reaktivation of pulmonary Tuberculosis in New South Wales 1975 // Med. J. Aust. 1978. - Vol. 2. - N 7. - P. 333-335.

184. Pamra S.P., Prasad G., Mathur G.P. Relapse in pulmonary tuberculosis // Am-Rev-Respir-Dis. 1976. - Jan. - 113. - 1. - P. 67-72.

185. Sami A. Chronic attenuated tuberculosis. A form of relaps dur to inadequate treatment // Bull. Union Int. Tuberc. 1959. - 29. - 4.

186. Snider D.E. Reactivation of Tuberculosis in Oklahoma: 1970-1973 // Chest. 1976. - V. 68. - N 1. - P. 36-40.

187. Snider D.E., Cohn D.L., Davidson P.T et al. Standard therapy for tuberculosis 1985 // Chest. 1985. - V. 87. - N 2. - Suppl. - P. 117-124.

188. Steinbruck P. Риск заболевания туберкулезом у лиц с фиброзными изменениями в легких // Труды XXI Международной конференции по туберкулезу.-М., 1972.-С. 181-184.

189. Steinlin Н. The problem of relaps in tuberculosis after antibiobic treatment // Bull. Union Int. Tuberc. 1955,25, 3, 4, 254-261.

190. Sutherland I. Эндогенная реактивация и экзогенная суперинфекция, их сравнительное значение в развитии непрерывного туберкулеза // Тр. Международной конференции по туберкулезу. М., 1972. - С. 175-178.

191. Svandova Е. Значение эндогенной реактивации и экзогенной реинфек-ции во фтизиогенезе // Труды XXI Международной конференции по туберкулезу.-М., 1972.-С. 178-180.

192. Tala Е. Registration of tuberculosis in Europe // Bull. Int. Un. Tuberc. -1987. V. 62. - N 1-2. - P. 74-76.

193. Tattersalle H. Relaps in pulmonary tuberculosis // Tubercul. 1949. - V. -90.-N4.-P. 74-78.

194. Toth S.M., Hankovszky M., Palinkasi S. Отдаленные (более 5 лет наблюдения) результаты лечения больных вновь выявленным туберкулезом легких // Мед. реф. журн. 1985. - № 9. - Разд. И. - С. 30.

195. Trefiiy J. The Incidence of Tuberculosis in High-risk Groups and relevant Measures Adopted in Czechoslovakia // Scand. J. Resp. Dis. 1978. - Suppl. -102.-P. 90-91.

196. Tripathy S.P. Relapse in tuberculosis // Indian J.Tuberc. 1981. - Vol. 28. -N 2. - P. 45-56.

197. Vaara J., Kokkola K. Inactive Pulmonary Lesions. A Potent Risk Factor of Tuberculosis // Ann. Clin. Res. 1975. - V. 7. - N 5. - P. 331-335.

198. Zellweger-J.P., Coulon P. Outcome of patients treated for tuberculosis in Vaud County // Switzerland. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 1998. - 2(5). - 372-7.

199. Waynant R.W. Medical applications of ultraviolet lasers // Proc. Soc. Photo-Opt. Instr. Eng. 1988. - V. 894. - P. 60-68.

200. Wada M., Seita A., Mori Т., Ogata H., Sugie Т., Sugita H. Retreatment of pulmonary tuberculosis—duration of chemotherapy // Research Institute of Tuberculosis, Japan Anti-tuberculosis Association, Tokyo, Kekkaku, 1993. Jul, 68(7). -P. 469-78.