Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Маркеры воспаления при желудочковых нарушениях ритма у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость

На правах рукописи

САРАПУЛОВА Ольга Николаевна

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Пермь 2011

005003844

005003844

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера»

Минздравсоцразвития России Василец Любовь Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО " Кировская государственная медицинская академия"

Минздравсоцразвития России Соловьев Олег Владимирович

доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО"Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера"

Минздравсоцразвития России Сыромятникова Людмила Илариевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 2011 года в У часов на заседании

диссертационного совета Д'208.067.02 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «с//» ¡гС>1^Щ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) сердца являются важной не только медицинской, но и социальной проблемой, значительно снижая качество жизни пациентов, в подавляющем большинстве случаев, трудоспособного возраста [Ардашев A.B., 2005]. У 25-80% пациентов желудочковые аритмии (ЖА) вызывают синкопальные состояния, что значительно ухудшает прогноз и повышает риск внезапной аритмической смерти. В 83,5% случаев моменту внезапной смерти соответствует возникновение фатальных желудочковых тахиаритмий [Голицин С.П., 2008]. Желудочковые нарушения ритма сердца нередко осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний. Среди фатальных осложнений артериальной гипертонии (АГ) в последние годы все чаще стали наблюдаться пароксизмальные желудочковых тахикардии (ЖТ) и внезапная аритмическая смерть, которые по данным М. Galinier и соавт., верифицируются у 16,2 и 4,2% соответственно [Кушаковский М.С., 2007]. В то же время, у 10-30% больных ЖА признаки какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют [Chung S.S., 2000, Шляхто Е.В., 2006,]. Причины таких аритмий не ясны и их принято называть «идиопатическими», или объединять понятием «первичной электрической болезни сердца» [Кушаковский М.С., 2007]. Заслуживают внимания результаты проспективного Фремингемского исследования, из которых следует, что у мужчин с ЖНР высоких градаций и без признаков заболевания сердца в последующем отмечено двукратное увеличение частоты возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти [Грачева Д.С., 2004].

Несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов формирования и поддержания ЖНР, на сегодняшний день не существует универсального метода лечения данных аритмий. Успехи терапии зависят от заболевания, лежащего в основе аритмии. В качестве патогенетических механизмов рассматриваются острые или хронические гемодинамические, метаболические и, что особенно интересно, воспалительные стрессы. Все они способны привести к структурному ремоделированию сердца, посредством которого развиваются и прогрессируют желудочковые эктопии [Мамчур H.A., 2010].

Возможность развития аритмии под действием воспалительных маркёров, послужила толчком к целому ряду исследований, посвященных воспалительной теории аритмогенеза. Результаты, полученные морфологами, продемонстрировали серьёзный аргумент в пользу данной версии. У лиц, страдающих «идиопатическими» ЖНР (и ЖНР) были выявлены патологические изменения миокарда в виде интерстициального и

периваскулярного фиброза, фиброжирового изменения, васкулярного CKnepo3a[Streitner F., 2007].

Существуют данные, что ЖА могут быть единственным проявлением воспалительного и/или аутоиммунного процесса в сердце [Danesh J., 2000, Frustaci А., 2009]. Наиболее характерным лабораторным маркером воспалительного процесса является увеличение концентрации С-реактивного протеина (СРП). Синтез и секреция СРП регулируются провоспалительными цитокинами, в первую очередь интерлейкином-6 (ИЛ-6). По данным клинических исследований увеличение концентрации СРП и ИЛ-6 может быть независимым «предиктором» развития внезапной сердечной смерти [Насонов Е.Л., 2002].

Поскольку в 71% случаев ЖА возникают на фоне АГ, можно предположить общность патогенетических механизмов данных нозологий. Американские ученые показали, что повышенный уровень СРП может реализовать возможность возникновения гипертонической болезни в среднем через 7,8 лет, что подкрепляет теорию воспалительного механизма в развитии АГ [Wilson P.W., 2005]. Вторым очень важным предиктором возникновения аритмии является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [Parekh R.S., 2008]. В многочисленных исследованиях установлено, что с увеличением содержания цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-альфа), прогрессирует дисфункция миокарда [Адамян К.Г., 2008]. Это позволяет предположить, что показатели воспаления могут быть факторами риска возникновения и прогрессирования ЖА.

Исходя из вышесказанного, можно полагать, что определение СРП, фибриногена и цитокинового каскада у пациентов с ЖНР позволит дать оценку возможной роли воспалительных процессов в развитии желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе у больных, не имеющих клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы.

Изложенные выше позиции послужили основанием для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: изучить показатели воспаления у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма на фоне артериальной гипертонии и «идиопатическими», определить возможности их предикторного значения в отношении жизнеопасных желудочковых аритмий.

Задачи исследования

1. Изучить показатели воспаления у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца на фоне артериальной гипертонии, в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми ровесниками.

2. Исследовать параметры воспаления у пациентов с «идиопатическими» желудочковыми нарушениями ритма в сравнении с практически здоровыми.

3. Оценить степень изменения воспалительных тестов в зависимости от вида желудочковых нарушений ритма.

4. Определить параметры структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с желудочковыми аритмиями и обозначить взаимосвязь с уровнем маркёров воспаления.

5. Установить прогностическую значимость показателей воспаления в отношении возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма у пациентов с артериальной гипертонией и «идиопатическими» аритмиями.

Научная новизна исследования. Впервые проведена оценка некоторых показателей воспаления у пациентов с ЖНР сердца на фоне артериальной гипертонии и «идиопатическими» аритмиями в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми.

Выявлено повышение концентрации ФНО-альфа, ИЛ-6 и снижение уровня интерлейкина (ИЛ-4) при ЖА на фоне АГ. У пациентов с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями зарегистрирована гиперцитокинемия как за счет провоспалительных интерлейкинов, так и противовоспалительных. Установлена тесная взаимосвязь пароксизма ЖГ с уровнем ИЛ-6 в крови.

Определена связь маркёров воспаления с показателями метаболического обеспечения и процессом ремоделирования миокарда. Выявлены корреляции изучаемых показателей воспаления с параметрами вариабельности ритма сердца (ВРС), неоднородностью процессов реполяризации миокарда и данными длительного мониторирования артериального давления (АД), у обследуемых пациентов.

Обозначены количественные значения воспалительных маркёров для прогноза повышенного риска возникновения жизнеопасных ЖА у больных желудочковой экстрасистолией (ЖЭС). Апостериорные шансы возникновения пароксизма ЖТ у пациентов с желудочковой экстрасистолией возрастают в 4 раза при высоких значениях ИЛ-6.

Практическая значимость исследования. В настоящей работе выявлено, что среди пациентов с АГ высокий риск возникновения ЖНР имеют больные с увеличением концентрации маркёров воспаления. Показано, что повышение значений ФНО-альфа и ИЛ-6 у больных ЖНР на фоне артериальной гипертонии и при «идиопатическом» течении аритмий может служить дополнительным признаком при стратификации риска возникновения ЖТ.

Вышесказанное определяет необходимость более широкого проведения иммуноферментного анализа с целью установления уровней ФНО-апьфа и ИЛ-6 для выявления группы высокого риска ЖНР.

Повышенная активация симпатического звена вегетативной нервной системы при ЖНР различной этиологии, а также её взаимосвязь с показателями воспаления позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость проведения длительного мониторирования ЭКГ с изучением ВРС.

Предложенные количественные критерии уровня ИЛ-6 могут быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит раннюю диагностику жизнеопасных желудочковых аритмий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ЖНР на фоне АГ имеется дисбаланс маркеров воспаления в виде превалирования провоспалительных факторов. При «идиопатических» желудочковых аритмиях определена гиперэкспрессия как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.

2. Концентрация маркеров воспаления прямо коррелирует с тяжестью ЖНР и возрастает при высоких градациях аритмий. Пароксизм желудочковой тахикардии характеризуется значительным повышением концентрации ИЛ-6.

3. Желудочковые аритмии сопровождаются активацией симпатического звена вегетативной нервной системы, увеличением гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка и ассоциируется с высокими показателями провоспалительных маркеров. Ремоделирование сердца при АГ по гипертоническому типу сопряжено с увеличением ФНО-альфа, ИЛ-6 и снижением уровня ИЛ-4.

4. Маркеры воспаления обладают предикторной ценностью в отношении риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий как при артериальной гипертонии, так и «идиопатическом» течении ЖЭС.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», терапевтического отделения ФГБУЗ «ПКЦ» ФМБА, работу лечебно-диагностического отделения ЗАО МЦ «Философия красоты и здоровья». Материалы диссертации используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственно регистрации 01.2.00305520.

Лнчный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн работы и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения, на основании которых сформирована группа из 100 пациентов для проведения наблюдения. У каждого из них получено информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами, проведение длительного мониторирования ЭКГ и АД, тредмил-теста, а также создание компьютерной базы, статистическая обработка результатов выполнено автором лично.

Апробация работы, публикации. Основные положения и результаты исследования доложены на IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт -Петербург, 2010); на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); на III съезде кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010); на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт - Петербург, 2010). По результатам диссертационной работы подана заявка № 2011111901017562 от 29.03.2011г на патент «Способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца». Получено уведомление о положительном результате экспертизы от 11.04.11г.

Всего по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии и сестринского дела ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (протокол №3 от 11 ноября 2011 года).

Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 155 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 203 источника, из которых 100 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 100 человек, из них у 50 диагностированы желудочковые аритмии и 50 пациентов составили группу сравнения. Средний возраст пациентов основной группы был 42,19±14,06 лет (от 18 до 55 лет). Среди них - 23 женщин (46%) и 27 мужчин (54%). В ходе работы в основной группе были сформированы две подгруппы обследуемых: 1 группа - пациенты с ЖНР на фоне АГ; 2 группа - пациенты с «идиопатическими» ЖНР. Среди пациентов группы сравнения также были сформированы две подгруппы: 1 группа - пациенты с изолированным течением АГ; 2 группа - практически здоровые.

В подгруппу пациентов с ЖНР на фоне АГ вошло 30 человек в возрасте от 18 до 55 лет (42,45 ±15,02 лет), среди которых было 15 (50%) мужчин и 15 (50%) женщин. Продолжительность аритмического анамнеза составила от 6 месяцев до 10 лет (2,21±3,49 года). Наследственность, отягощенная по АГ и ЖНР, прослеживалась у 23 (55%) пациентов, у 19 (45%) семейного анамнеза не определялось. Среди обследуемых у 20 пациентов диагностированы «идиопатические» ЖА, средний возраст которых составлял 34,55±12,98 лет (от 18 до 56 лет). Из них - 8 женщин (40%) и 12 мужчин (60%). Известная продолжительность заболевания 4,68±6,35 лет. У 10 пациентов (50%) определена отягощенная наследственность по ЖА. Первую группу сравнения составили 30 пациентов с изолированным течением АГ в возрасте от 18 до 55 лет (41,65±13,09), где было 22 мужчин (74%) и 8 женщин (26%). Длительность заболевания составила 6,95±7,04 года. Наследственность по АГ прослеживалась у 22 пациентов (73%). Вторую группу сравнения составили 20 практически здоровых человек, сопоставимых с основной группой по возрасту, тендерному составу.

Среди пациентов с ЖНР преобладали больные с III и IV градацией по классификации В. Lown и М. Wolf (1975) в модификации М. Ryan и W. МсКеппа (1983). V градация чаще встречалась у пациентов с «идиопатическими» ЖА. Признаки парасистолии выявлены у 3 (15%) пациентов с «идиопатическими» ЖЭС, аплоритмированная ЖЭС по типу би- и тригеминии - практически у всех больных (95%). Большинство пациентов имели правожелудочковую локализацию аритмии - 32 человека (64%), левожелудочковую - 18 человек (36%). У пациентов с ЖНР на фоне АГ соотношение правожелудочковых и левожелудочковых аритмий было 56% и 44% -соответственно. 75% «идиопатических» аритмий были правожелудочковыми.

Все пациенты основной группы были гемодинамически стабильные в отношении ЖНР (на основании рекомендаций ACC/AHA/ESC от 2006 г.): симптомные - 42 человека (85%) и асимптомные - 8 человек (15%). Основными жалобами пациентов были перебои в 8

работе сердца - 55% (27 человек) и неритмичное сердцебиение - 30% (15 человек). Указанные симптомы возникали у 40 (95%) больных ежедневно или были постоянными в течение суток.

У всех пациентов с АГ одинаково часто встречались I и II стадия заболевания. Как у пациентов группы АГ без НРС, так и в группе больных АГ и ЖНР преобладала 2 степень повышения АД.

Для формирования более однородных групп были введены критерии исключения: НРС по типу частых суправентрикулярных экстрасистолий, в т.ч. суправентрикулярных тахикардии; нарушения проводимости сердца по типу АВ-блокады 1-3 степени, СА-блокады 1-3 степени, синдром слабости синусного узла; ХСН более II ФК по NYHA; ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет, нарушения толерантности к глюкозе, бронхиальная астма; некоронарогенные заболевания сердца, пороки сердца; нарушение функции щитовидной железы; острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в исследование.

Программа обследования пациентов предусматривала общеклинические (изучение анамнеза, общего статуса, физикалыюе исследование) и дополнительные методы: липидограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, билирубин, электролиты - Na, К, Са, Mg), гормоны (ТТГ, Т4 свободный), ЭКГ с определением параметров гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка (ЛЖ), длительное мониторирование ЭКГ с изучением ВРС, длительное мониторирование АД, эхокардиография, по показаниям - тредмил-тест, коронароангиография.

Использовали количественное определение СРП, фибриногена, провоспалительных цитокинов (ФНО - альфа, ИЛ - 6) и противовоспалительного цитокина (ИЛ - 4) в сыворотке крови. Забор крови проводился в стерильных условиях по стандартным методикам. Образцы крови немедленно центрифугировались, плазма замораживалась при температуре -20°С. Хранение плазмы при температурном режиме -20-70°С продолжалось не более 6 месяцев. Для анализа не использовались гемолизированные ил и липемические пробы.

Определение СРП проводилось с использованием диагностического набора фирмы «Roche-Diagnostics» (Швейцария) иммунотурбодиметрическим методом на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (Roche, Швейцария). Чувствительность метода/нижний предел определения - 0,24 нг/мл, специфичность - менее 0,017нг/мл. Для оценки уровня ФНО-альфа, I1J1- 6,11Л-4 применяли наборы реагентов «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» код А-

8756, «ИЛ-6-ИФА-Бест» код А-8768 и «ИЛ-4-ИФА-Бест» код А-8754 (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область, пос. Кольцово). В наборах использовался твердофазный иммунофермеитный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Нормальный уровень ФНО-альфа в сыворотке крови здоровых людей, как правило, не превышает 50 пг/мл. Диапазон измеряемых концентраций ИЛ-6 0-300 пг/мл, чувствительность анализа - 0,5 пг/мл. Диапазон измеряемых концентраций ИЛ-4 0-100 пг/мл, чувствительность анализа - 0,4 пг/мл. Концентрацию фибриногена в плазме исследовали методом A.Clauss (1957) на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche». Нормальное значение фибриногена у здоровых лиц составляет 1,8-4 г/л.

Статистический анализ материала проведен с помощью программы Statistica 6.0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±о (среднее ± стандартное отклонение). Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Уилкоксона или Манна-Уитни. Множественные сравнения проводились методом дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (выявление различий в совокупности групп, если их число превышало 2.) с поправкой Бонферрони. Для выявления существующих различий по качественным признакам использовали точный критерий ф - угловое преобразование Фишера. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Rs Спирмена для количественных значений. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Оценка предикторной ценности показателей воспаления в отношении развития жизнеопасных желудочковых аритмий проводилась с использованием метода линейной регрессии. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с развитием заболевания. Затем был выполнен многофакторный анализ с использованием пошагового подхода. Конечный этап анализа - построение модели прогноза. Для определения эффективности теста рассчитывали его чувствительность (Se), специфичность (Sp), диагностическую точность (ДТ), индекс диагностической эффективности (ИДЭ), прогностичность положительного результата (PVP), прогностичность отрицательного результата (PVN). Так как референтная оценка носила альтернативный характер, а изучаемые тесты давали количественный результат, использовался такой параметр, как точка разделения. Точка разделения - величина оптимального сочетания чувствительности и специфичности метода. Превышение этой величины считалось достаточным основанием для качественной оценки. Для этого определяли - преваленс (Р), априорные шансы, логарифм правдоподобия, апостерирные шансы (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании получены следующие значения показателей воспаления (таб. 1,2).

Таблица 1.

Показатели воспаления у пациентов ЖНР на фоне АГ, «идиопатическими» ЖНР, АГ

без нарушения ритма и практически здоровых (М±с)

Основная группа Группы сравнения £ Р

Показатель ЖНР+ АГ (N=30) и ЖНР (N=20) АГ (N=30) Здоровые (N=20) РМ РМ РМ'

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

ФНО-альфа, пг/мл 26,44±8,88 22,13±10,47 16,03±6,40 1,34±0,71 0,001 0,001 0,001 0,07 0,007 0,001

СРП, мг/л 1,75±0,98 1,85±0,85 1,63±0,73 1,16±0,63 0,04 0,04 0,24 0,23 0,60 0,03

Фибриноген, г/л 3,66±0,89 3,47±0,79 3,35±0,69 2,06±0,32 0,14 0,14 0,09 0,91 0,26 0,16

ИЛ-4,пг/мл 1,26±1,02 2,32±1,63 1,91±1,29 1,85±0,38 0,27 0,03 0,20 0,02 0,15 0,02

ИЛ-6,пг/мл 11,85±8,47 20,73±17,14 3,30±4,37 4,61±1,35 0,02 0,02 0,73 0,03 0,005 0,011

Примечание: р - критерий Уилкоксона; р* - критерий Краскела-Уоллиса

Концентрация ФНО-альфа была наибольшей при ЖНР на фоне АГ (26,44±8,88 пк/мл), что в 19 раз выше, чем у практически здоровых (1,34±0,71 пг/мл) и в 1,6 раз выше, чем при изолированном течении АГ (16,03±6,40 пг/мл). Следует отметить, что уровень ФНО-альфа при «идиопатических» ЖА (22,13±10,47пг/мл) существенно не отличался от больных с ЖНР на фоне АГ. При этом с увеличением градации ЖА, регистрировались большие значения ФНО-альфа (р—0,007). Однако, уровень ФНО-альфа не зависит от градации аритмии у пациентов с «идиопатическими» ЖНР. Таким образом, мы предполагаем, что повышение ФНО-альфа ассоциировано с желудочковой аритмией, но не отражает тяжести аритмии.

Концентрации ИЛ-6 у пациентов основной группы были значимо выше, чем при изолированной АГ (3,30±4,37пг/мл, р=0,005) и у группы практически здоровых (4,61±1,35пг/мл, р=0,02). Установлены достоверные отличия в уровне ИЛ-6 у пациентов с

ЖНР: больше при «идиопатических» ЖНР (20,73±17,14 иг/мл), чем при ЖНР на фоне АГ (11,85±8,47 пг/мл) (р = 0,03). С увеличением градации желудочковых аритмий наблюдался рост концентрации Ш1-6 (9,33±6,81 пг/мл - при I-II градации и 22,76±12,67 пг/мл - при III-Уградации, р=0,0001). Высокие значения ИЛ-6 у пациентов с «идиопатической» ЖА мы объясняем тем, что в данной группе преобладали пациенты с V градацией по В. Lown в модификации М. Ryan, при которой регистрируются неустойчивые пароксизмы ЖТ. Таким образом, наряду с ФНО-альфа усиление продукции Ш1-6 ассоциируется с ЖНР, но в отличие от ФНО-альфа, обуславливает развитие более опасных форм аритмий. Это не противоречит данным других исследователей, которые указывают, что ИЛ-6 является высокочувствительным предиктором ЖТ и фибрилляции желудочков (ФЖ) у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) [Копица М.П., 2004г, Hennigsen K.M., 2009].

Таблица 2.

Показатели воспаления у пациентов с ЖНР в зависимости от градации аритмии в

сравнении с практически здоровыми (М±а)

Показатель воспаления I-II градация по B.Lown и М. Ryan N=23 II1-V градация по B.Lown и М. Ryan N=27 Практически здоровые N=20 f

1 группа 2 группа Згруппа

ФНО-альфа, пг/мл 21,47±7,98 29,39±9,05 1,34±0,71 0,0007 0,0000 0,0000

СРП, мг/л 1,72±0,94 1,68±0,92 1,16±0,63 0,71 0,10 0,06

Фибриноген, г/л 3,39±0,93 3,79±0.86 2,06±0,32 0,51 0,027 0,03

11J1-4, пг/мл 1,99±1,38 1,14±1,29 1,85±0,38 0,006 0,49 0,06

ИЛ-6, пг/мл 9,33±6,81 22,76±12,67 4,61±1,35 0,0001 0,34 0,007

Примечание: р - критерий Уилкоксона

Уровень СРП у всех обследуемых лиц не превышал 10,0 мг/л, что указывает на отсутствие острого воспаления, обострения хронического заболевания, травмы и др. По уровню СРП (от 1,1 до 1,9) у пациентов основной и контрольной групп можно предположить низкий риск сердечно - сосудистых осложнений. Между тем, уровень СРП у пациентов с ЖНР был достоверно выше группы здоровых (р=0,02 и 0,04). При «идиопатических» ЖА уровень СРП (1,85±0,85 мг/л) превышал значения пациентов с

ЖНР на фоне АГ (1,75±0,98 мг/л, р=0,23). Концентрация СРП не зависит от градации аритмий (р=0,74 и р=0,24). У пациентов АГ без НРС уровень СРП (1,63±0,73мг/л) не отличался от группы здоровых (р=0,24).

В нашей работе, помимо провоспалительных маркеров, проанализирована активность противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. Наибольший уровень ИЛ-4 был у пациентов с «идиопатическими» ЖНР (2,32±1,63 пг/мл), что в 1,8 раз выше, чем у больных ЖНР на фоне АГ (1,26±1,02 пг/мл) (р=0,02) и в 1,3 раза превышает показатели ИЛ-4 группы практически здоровых (1,85±0,38) (р=0,03). При АГ в сочетании с ЖНР уровень ИЛ-4 оказался ниже, чем у пациентов с АГ без НРС (1,91±1,29), но эти различия были не достоверны (р=0,15). Повышенная противовоспалительная активность у пациентов с «идиопатическими» ЖНР, вероятно, объясняет более низкие показатели ФНО-альфа данной группе по сравнению с пациентами ЖНР на фоне АГ.

Не получено различий концентрации фибриногена у обследуемых: 3,66±0,89 г/л -при ЖНР и АГ, 3,47±0,7 г/л - при «идиопатических» ЖНР, 3,35±0,69 г/л - при АГ без НРС (р>0,5). Хотя у пациентов с ЖНР на фоне АГ определена тенденция к увеличения фибриногена по сравнению с группой здоровых (р=0,14). Тем не менее, величина фибриногена не превышала допустимых значений ни в одной из групп обследуемых (2-4 г/л), так как показатель более 4 г/л является маркером острой фазы воспаления.

Поскольку увеличение ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-4, СРП и фибриногена является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, мы проанализировали зависимость показателей воспаления с другими параметрами риска ССЗ. У курящих пациентов по сравнению с некурящими выявлены более высокие концентрации ФНО-альфа, что не противоречит данным других исследовательских групп [Кобалава Ж.Д., 2008]. Согласно литературным данным, у больных с дислипидемией определяют более высокие концентрации ФНО-альфа, ИЛ-6 и ИЛ-4 [Perez-Silva А., 2011]. Уровень ФНО-альфа в нашей работе обратно коррелирует с уровнем ХС ЛПВГ1 (R=-0,54, р = 0,005). Концентрация ИЛ-4 прогрессивно снижается при развитии гипертриглицеридемии (R=-0,50, р= 0,012).

Следует заметить, что повышение АД более 140/90 мм рт. ст., т.е. доказанная АГ, само по себе является установленным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений наряду с изучаемыми нами цитокинами, СРП и фибриногеном. Изучение циркадных изменений АД у обследуемых показало, значимую разнонаправленную связь между средними значениями АД, а также индексом времени САД и ДАД днем и уровнями ФНО-альфа, ИЛ-6 и СРП, причем достоверность выше при ЖНР. Нами выявлена тенденция к

увеличению концентрации ФНО-альфа и ИЛ-6 при большей степени гипертензии (р=0,0009 и р=0,02). При оценке показателей длительного мониторирования АД отмечается повышение среднего САД за сутки и дневной период при увеличении ФНО-альфа (R = 0,43, р=0,043 и R=0,45, р=0,049 - соответственно), что также выражено при возникновении желудочковой эктопии (R=0,48, р=0,003 и R=0,49, р=0,003 -соответственно). В отличие от пациентов АГ без НРС, при ЖНР выявлена позитивная зависимость средней силы в отношении ИЛ-6 и параметрами АД. Так концентрация ИЛ-6 увеличивается вместе с САД средним за сутки и дневным (R=0,35, р=0,04 и R=0,32, р=0,036). В отличие от данных большинства исследователей [Тарасова O.A., 2007, Шаврин АП., 2006], в нашей работе уровень СРП снижался с ростом степени гипертензии. Более того, уровень СРП уменьшается при повышении среднесуточного САД (R=-0,57, р=0,01) и среднего САД в ночные часы (R=-0,61, рЮ,006).

Пациенты в нашем исследовании принадлежали к категории компенсированной и частично декомпенсированной сердечной недостаточности. Выявление необратимой ХСН являлось критерием исключения для формирования более однородной группы. Концентрация ФНО-альфа при сердечной недостаточности II ФК была достоверно выше (27,31 ± 10,7пг/мл), чем у пациентов с I ФК ХСН (22,85±8,46 пг/мл р=0,03). Полученные данные согласуются с результатами многочисленных исследований, в которых установлено, что увеличение содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови нарастает с прогрессированием дисфункции миокарда [Богова О.Т., 2001, Насонов Е.Л., 2002, Pearson Т.А., 2003, Willerson J.T., 2004]. Выраженная цитокиновая активация наблюдается у больных с необратимой ХСН, т.е. это относительно позднее событие. Между тем, ученые убедительно продемонстрировали, что даже на ранних стадиях формирования дисфункции ЛЖ без явных признаков ХСН у больных можно обнаружить дисбаланс содержания медиаторов воспаления в крови преимущественно за счет снижения уровня противовоспалительных цитокинов [S.Vonhof, 2001]. В нашем исследовании обнаружено прогрессивное снижение ИЛ-4 при нарастании миокардиальной дисфункции (1,91±1,52 пг/мл - при I ФК и 1,35±1,11 пг/мл - при II ФК, р=0,31). Показано, что плазменная концентрация ИЛ-6 прямо ассоциируется с ФК ХСН и является более объективным показателем выживаемости, чем ФНО-альфа. [Грачев C.B., 2007]. Тем не менее, у обследуемых пациентов не найдено различий в концентрации ИЛ-6 при I ФК и II ФК ХСН (14,76±14,61 пг/мл и 16,01±11,1 пг/мл соответственно, р=0,89), что, вероятно, связано с критериями исключения нашей работы. Величина СРП и фибриногена у обследуемых пациентов не зависела от степени миокардиальной дисфункции. 14

При эхокардиографическом исследовании у пациентов с АГ мы выявили признаки гипертрофии миокарда по показателям КДР задней стенки ЛЖ (КДР ЗСЛЖ) (1,12±0,21 см - при АГ в сочетании с ЖНР и 1,13±0,17см - при изолированной АГ, р_0,61) и КДР межжелудочковой перегородки ЛЖ (КДР МЖП) (1,11 ±0,19см и 1,12±0,20 см соответственно, р=0,95), а также по параметрам - массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (242,46±61,24 г. и 264,93±69,54 г. соответственно, р=0,18) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (130,47±32,44 r/м2 и 133,26±13,55 г/м2 соответственно, р=0,70), которые существенно не менялись при развитии ЖНР на фоне АГ. Пациенты с «идиопатическими» ЖНР не имели значимых отличий по эхокардиографическим параметрам от группы здоровых. Следует отметить, что у пациентов с ЖНР на фоне АГ при нарастании градации ЖНР происходит увеличение как толщины стенки ЛЖ, так и полости левого желудочка (КДР ЛЖ при I-II градации - 4,99±0,38 см, при III-V градации по B.Lown и М. Ryan составил - 5,01±0,41см (р=0,03). Как известно, гипертрофия миокарда ЛЖ -облигатное изменение сердца при АГ («гипертоническое сердце»), которое является одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов по сравнению с другими факторами риска развития сердечно - сосудистых осложнений [Антонов A.A., 2005]. Во Фремингемском исследовании увеличение ММЛЖ на 50 г/м2 сопровождалось увеличением риска внезапной сердечной смерти в 1,45 раза [Albert С.М., 2003]. Тем не мене, еще Inoue Н., Zipes D.P. (2006г) в своих работах продемонстрировали, что риск появления ЖНР и степень их выраженности не коррелирует со степенью структурных изменений миокарда. Нами установлена также прямая зависимость между показателями КДР ЗСЛЖ, КДР МЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ и концентрацией ФНО-альфа. Подобная тенденция выявлена в отношении фибриногена и ИЛ-6. В литературе описана связь провоспалительных цитокинов и гипертрофии ЛЖ у пациентов с АГ [Титов В.Н., 2005]. В нашей работе повышенный синтез провоспалительных цитокинов у пациентов с гипертрофией ЛЖ не сопровождался достаточным ростом противовоспалительной защиты. Так, ИЛ-4 становился даже ниже при возрастании параметров гипертрофии левого желудочка(р>0,05).

Важнейшее место в ремоделировании миокарда отводится симпатической гиперактивности, ведущей не только к повышению АД, но и к развитию и прогрессированию гипертрофии ЛЖ. В нашем исследовании выявлено преобладание симпатического влияния при ЖНР, которое возрастает с увеличением градации аритмий. Снижение общей ВРС у обследуемых достигалось разными механизмами. Если при ЖНР на фоне АГ отмечалась избыточная активация симпатического звена (LF=23,07±12,82 с2, LF/HF=4,66±3,12) при нормальном вкладе парасимпатической составляющей

(НР=8,54±5,17с2), то при «идиопатических» ЖНР выявлено недостаточное парасимпатическое влияние (НР=6,36±11,44 с2) и обуславливало большее влияние симпатической нервной системы (и=28,71±18,29с2, и7НР=4,38±1,21). Получено достаточно много доказательств, что повышение симпатического тонуса может способствовать формированию электрической негомогенности миокарда, развитию сложных ЖНР и снижению порога ФЖ. Кроме того, инициировать электрическую неоднородность может неравномерная симпатическая иннервация [Шляхто Е.В., 2006]. Особый интерес представляют данные экспериментальных и клинических исследований, которые демонстрируют существенные нарушения показателей вегетативной нервной системы при «идиопатических» ЖНР. У пациентов с «идиопатической» ЖТ позитронная эмиссионная томография выявляет обширные очаги симпатической денервации сердца, подобные тем, которые могут быть обнаружены у лиц, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда [Лоладзе Н.В., 2006]. Кроме того, анализ длительных записей ЭКГ показывает, что развитию пароксизма «идиопатической» ЖТ практически всегда предшествуют изменения показателей ВРС [Кушаковский М.С.,2000], свидетельствующие о резком снижении влияния на него парасимпатической нервной системы, как и в нашем исследовании. Следует также отметить, что если преобладание симпатического влияния при ЖНР увеличивается к Ш-У градации, то парасимпатическое звено вегетативной нервной системы угнетено и не зависит от градации аритмии.

Одним из возможных объяснений наличия дисбаланса вегетативной регуляции сердца у больных с ЖА может быть субклиническое воспаление, затрагивающее кардиомиоциты или иные структуры миокарда. Нами найдена позитивная зависимость между ИЛ-6 и показателями симпатической активности ЗОИК (11=0,52, р=0,0008), ЗОЫ№ (11=0,51, р=0,01) и 80А>ПЧ(К=0,68, р=0,001), а также показателем вегетативного баланса и/НР (11=0,32, р=0,04), значение которого сдвинуто в сторону преобладания симпатических влияний. Концентрация СРП также ассоциирована с параметром вегетативного обеспечения и/НИ (11=0,39, р=0,03). Кроме этого, угнетение парасимпатической активности связано с увеличением ФНО-альфа по параметрам ЮУВЗО и РШ 50% №=-0,51, р=0,028 и Ы=-0,36, р=0,047). Следует отметить, что взаимосвязь эта усиливается у пациентов с большей градацией ЖЭС. Известно, что нарушения в системе регуляции при стрессорном воздействии приводят к постоянному увеличению концентрации адренокортикотропного гормона и кортикостероидов, увеличению выработки моноаминов и интерлейкинов - ИЛ-6 и ФНО-альфа, которые могут вызывать повреждение миокарда и ремоделирование левого желудочка сердца [ОггувоИоои С., 2004, Непшг^эеп К.М.,2009].

Известно, что одним из условий возникновения ЖА является увеличение дисперсии интервала С2Т, которая отражает негомогенность процессов реполяризации миокарда ЛЖ [Сычев О.С., 2003]. По мнению ряда ученых, оценка дисперсии (}Т имеет большее прогностическое значение, чем анализ ВРС [Мо1паг .)., 1997, Сперанская С.М., 2003,]. В нашей работе средние значения временной дисперсии интервала С>Т были выше у пациентов с ЖНР на фоне АГ (52,09±14,29 мс), в отличие от пациентов с «идиопатическими» ЖНР (39,20±12,66мс, р=0,002) и пациентов АГ без аритмии (37,17±15,99мс, р=0,0000), что не противоречит литературным данным. Аналогичные результаты получены в отношении корригированной по ЧСС дисперсии интервала ОТ (р=0,0006 и р=0,0000). Кроме того, изучаемые показатели были выше у пациентов с ЖНР Ш-У градации, что свидетельствует о большей степени нарушения циркадных ритмов желудочковой реполяризации при жизнеопасных ЖА. Также у пациентов с ЖНР обнаружена взаимосвязь показателей гетерогенности реполяризации миокарда и маркеров воспаления. А именно, величина дисперсии интервала С^Т возрастает при увеличении концентрации ИЛ-6 (11=0.29, р=0.03). Уровень ИЛ-4 напротив снижается при повышении параметров неоднородности реполяризации: (^ТО и ИЛ-4 (11=-0,32, р=0,02) и (уГсВ и ИЛ-4 (Я=-0,28, р=0,04). Таким образом, повышение неоднородности процессов реполяризации у пациентов с ЖНР ассоциируется с гиперэкскрецией провоспалительных цитокинов на фоне низких значений антивоспалительных маркеров.

При проведении статистической обработки материала были найдены достоверные различия между показателями воспаления в зависимости от наличия, градации желудочковой экстрасистолии, а также от развития пароксизма желудочковой тахикардии. Выявленные особенности стали основой для оценки прогностической значимости маркеров воспаления в отношении развития жизнеопасных ЖА у пациентов с ЖНР. Построение модели прогноза возникновения жизнеопасных ЖА у пациентов с ЖНР выполнено на основной группе из 50 пациентов: 30 - ЖНР на фоне АГ, 20 -«идиопатические» ЖНР. В многофакторный регрессионный анализ были включены данные аритмического анамнеза, пола, возраста, уровня СОЭ, холестерина, ИМТ. Все показатели, кроме ИЛ-6, утратили свою предикторную ценность. Независимым предиктором возникновения жизнеопасных ЖА у пациентов с ЖЭС оказался ИЛ-6 (Р=10,17, р=0,00001). Модель прогноза, позволяющая отнести пациента с ЖНР к группе риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий, имеет вид: У = 0,89753 + 0,10388*Х 1, где: У - показатель прогноза, 0,89753 - константный показатель, Х\ -концентрация ИЛ-6 (пг/мл).

При расчете диагностической эффективности выявлено, что при повышении ИЛ-6 более 14,9 пг/мл риск аритмии становится в 2,5 раза выше (чувствительность - 78%, специфичность - 92%, ИДЭ - 85%, ДТ - 33%; диагностическая ценность положительного результата - 75%, диагностическая ценность отрицательного результата - 91%) (рисунок. 1).

ИЛ-6, иг/мл

Рисунок 1. Прогнозирование возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов с ЖЭС по уровню ИЛ-6.

Построение модели прогноза возникновения пароксизма неустойчивой ЖГГ у пациентов с ЖЭС выполнено на 50 пациентах: 10 - с пароксизмом ЖТ, 40 - без пароксизма ЖТ. При унивариантном регрессионном анализе предикторная ценность выявлена в отношении ИЛ-6 (Р=84,62, р=0,0000). При мультивариантном анализе предикторная ценность ИЛ-6 в отношении неустойчивого пароксизма ЖТ оценивалась с учетом аритмического анамнеза, пола, возраста пациентов, уровня СОЭ, величин - БОГТО, ЭБАШ, дисперсии интервала <ЗТ, КДР ЗСЛЖ, КДР МЖП, ИММЛЖ. ИЛ-6 оказался независимым предиктором возникновения пароксизма ЖТ (Р=8,30, р=0,00018). Модель прогноза имеет вид: У = 0,83580 + 0,10841*Х1. где: У - показатель прогноза, 0,83580 -константный показатель, X/ - значение ИЛ-6, пг/мл. Согласно модели прогноза к группе риска возникновения пароксизма ЖТ относятся пациенты при величине ИЛ-6 10,0-75,1 пг/мл. Анализируя апостериорные шансы, выявили, что при увеличении ИЛ-6 с 23 пг/мл до 24 пг/мл (р=0,02) риск возникновения пароксизма ЖТ возрастает в 4 раза (рисунок 2). Чувствительность - 68%, специфичность - 93%, ИДЭ - 80,5%, ДТ - 79%; диагностическая ценность положительного результата - 92%, отрицательного - 79%.

ИЛ-6, пг/мл

Рисунок 2. Прогнозирование развития пароксизма ЖТ у пациентов с ЖЭС по уровню ИЛ-6

Материалы исследования позволяют сделать заключение о том, что повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов при желудочковых аритмиях может быть связана непосредственно с патогенезом данного типа нарушения ритма сердца. ИЛ-6 играет роль в прогрессировании желудочковой эктопии и развитии неустойчивого пароксизма ЖТ. Разработанные количественные критерии уровня ИЛ-6 в прогнозировании аритмии обеспечат своевременную профилактику фатальных желудочковых аритмий как у пациентов с артериальной гипертонией, так и у пациентов без структурных изменений сердца.

ВЫВОДЫ

1. Наличие желудочковых нарушений ритма у пациентов с артериальной гипертонией ассоциировано с высоким уровнем ФНО-альфа, ИЛ-6, СРП и меньшими значениями ИЛ-4 в сравнении с пациентами без аритмии.

2. «Идиопатические» желудочковые аритмии характеризуются гиперэкспрессией как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.

3. Уровень ФНО-альфа и ИЛ-6 прямо коррелирует с градацией желудочковых аритмий. Пароксизм желудочковой тахикардии сопровождается значительным увеличением концентрации ИЛ-6.

4. Повышение уровня ИЛ-6 прямо коррелирует с выраженностью симпатического влияния на ритм сердца, неоднородностью процессов реполяризации миокарда и сопряжено с увеличением степени и эпизодов повышения артериального давления

значимо чаще у пациентов с желудочковыми аритмиями на фоне артериальной гипертонией в сравнении с больными без аритмии.

5. Увеличение концентрации ФНО-альфа и ИЛ-6 ассоциировано с гипертрофией левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией, тогда как ремоделирование сердца по гипертрофическому типу обратно коррелирует с уровнем ИЛ-4.

6. Изменение содержания маркёров воспаления является независимым предиктором возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий как у пациентов с артериальной гипертонией, так и при «идиопатическом» течении желудочковых аритмий: риск возникновения желудочковых аритмий высоких градаций возрастает в 2,5 раза при концентрации ИЛ-6 более 14,9 пг/мл. Возможность возникновения пароксизма аритмии возрастает в 4 раза при концентрации ИЛ-6 более 23,0 пг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном клинико-лабораторном обследовании пациентов с АГ необходимо предусматривать оценку специфических воспалительных маркёров, таких как ФНО - альфа и ИЛ-6 в качестве предикторов желудочковых аритмий.

2. В план обследования больных АГ рекомендуется включать длительное мониторирование ЭКГ с оценкой ВРС и проведение оценки параметров реполяризации миокарда левого желудочка. Выявление увеличенной симпатической активностью по данным ВРС и повышение гетерогенности реполяризации миокарда требует исключения желудочковой эктопии у данной категории пациентов.

3. Уровень ИЛ-6 более 23,0 пг/мл является критерием выделения пациентов с желудочковыми нарушениями ритма на фоне АГ и «идиопатическими» в группу повышенного риска возникновения пароксизмов ЖТ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркеры воспаления при «идиопатических» нарушениях ритма сердца/Сарапулова О.Н.. Василец Л.М., Вустина В.В. // Вестник российской военно-медицинской академии - Санкт-петербург, 2010-2(30) - С.117-119

2. Роль маркеров воспаления при желудочковых нарушениях ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией /Сарапулова О.Н.. Василец Л.М., Туев A.B.// Пермский медицинский журнал. - 2010-Т. 27, №5 - С.38-44

3. Цитокнновын статус пациентов с артериальной гилертензией и дисфункцией синусного узла /Сапапулова О.Н., Карпуиина U.C., Василец Л.М., Туев A.B., Вустина

B.В.// Медицинский альманах. - 2011-№3(16) - С.70-72

4. Синдром и феномен преждевременного возбуждения желудочков: влияние адаптола на вариабельность ритма сердца и аритмогснную готовность / Сапапулова O.H., Василец JI.M., Карпуиина U.C., Туев A.B., Вустина В.В., Треногина К.В., Тривая A.A.II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011-Т4.№3 - С.68-72

5. Показатели воспаления при желудочковой экстрасистолии у пациентов с артериальной гипертензией / Сарапулова О.Н.. Василец Л.М., Туев A.B., Тарасова O.A.// материалы IX Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» - Санкт-Петербург, 2010г, - С.53

6. Маркеры воспаления при желудочковой экстрасистолии у пациентов с артериальной гипертензией. / Сарапулова O.H., Василец Л.М., Туев А.В // материалы V Национального конгресса терапевтов - Москва, 20 Юг, - С. 212

7. Маркеры воспаления при «идиопатических» нарушениях ритма сердца /Сарапулова О.Н., Вустина В.В., Василец Л.М // Российский национальный конгресс кардиологов -Москва, 2010г, - С.69-70.

8. Маркеры воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях, их диагностическая и прогностическая значимость /Сарапулова О.Н.. Карпунина Н.С., Вустина В.В., Тарасова O.A., Василец Л.М., Туев A.B.)// материалы III съезд кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» - Самара, 2010г, -

C. 273-274.

9. Маркеры воспаления при «идиопатической» желудочковой экстрасистолии и их связь с вариабельностью ритма сердца / Сарапулова О.Н.. Василец Л.М., Туев A.B. // материалы I съезда терапевтов Приволжского федерального округа России - Пермь, 2011г,-С. 70-71.

10. Маркеры воспаления при желудочковой экстрасистолии у пациентов с артериальной гипертонией и их связь с гетерогенностью реполяризации миокарда / Сарапулова О.Н.. Василец Л.М., Туев A.B.// Российский национальный конгресс кардиологов - Москва, 2011г, - С.283.

11. Прогностическая значимость показателей воспаления в развитии артериальной гипертонии и фибрилляции предсердий / Л.М.Василец, Вустина В.В., Тарасова O.A., Сарапулова О.Н.. Туев A.B.// Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера. - Пермь, 2011. - С. 10-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление;

ВРС - вариабельность сердечного ритма;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ЖНР - желудочковые нарушения ритма;

ЖА - желудочковые аритмии;

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия;

ЖТ - желудочковая тахикардия;

ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ;

ИЛ - интерлейкин;

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

КДР - конечный диастолический размер;

ЛЖ - левый желудочек;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;

САД - систолическое АД;

СРП - С-реактивный протеин;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ФНО-альфа - фактор некроза опухоли - альфа;

ФЖ - фибрилляция желудочков.

САРАПУЛОВА Ольга Николаевна

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.11.2011. Формат 60 х 90/16. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 2389/2011.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, пр-т Комсомольский, 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33