Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние массы миокарда на желудочковые аритмии и электрокардиологические показатели у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда

На правах рукописи

АББАСОВА ФАТИМАТ АБУЗАРОВИА

ВЛИЯНИЕ МАССЫ МИОКАРДА НА ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ И ЗАЕКТР0КАРДН0Л0ГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С НЕИШЕМИЧЕСКИМ И ИШЕМНЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ МИОКАРДА '

14 00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 1999

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. X М Бербекова Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Х.Х.Шугушев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Дворников,

доктор медицинских наук, профессор С.Х.Хутуева

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет, г.Москва

Защита состоится 999 г в [0_ часов на заседании

диссертационного совета К-063.88.03 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г.Нальчик, ул.Чернышевского, 173)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360000, г Нальчик, ул. И Арманд, 1).

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-0С"

кандидат медицинских наук,;

Р Ч!С -/09 - /

Актуальность вопроса. Электрическая нестабильность сердца является одной из причин внезапной смерти у больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (Н А.Мазур,1985, В Л .Дощицин, 1993; В. А Бобров, А Н.Пархоменко, 1997, Coldstein et al, 1994) Поиск достоверных предвестников потенциально опасных аритмий, несмотря на успехи клинической кардиологии, продолжает оставаться актуальной задачей. Как известно, в формировании электрической нестабильности миокарда участвуют целый ряд процессов. Одними из основных являются неоднородность процессов возбуждения и реполяризации желудочков (В А Бобров, А Н Пархоменко, 1997, Л Т.Малая с соавт., 1999; Т Г Охлопкова с соавт, 1997).

В последние годы для изучения процессов деполяризации миокарда широко применяется ЭКГ высокого разрешения. В основе данного метода лежит анализ высокочастотных сигналов малой амплитуды в конце комплекса QRS - поздних потенциалов желудочков Прогностическая ценность поздних потенциалов желудочков наиболее изучена у больных с инфарктом миокарда (И.Д.Стражеско, 1993; Т.Г.Охлопкова с соавт , 1997, В Е Дворников с соавт , 1999, Bigger et al, 19В4), Их наличие достоверно коррелирует с повышенным риском возникновения устойчивой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, внезапной смерти (Kulakowski et al, 1993) Однако, остаются недостаточно изученными особенности ЭКГ высокого разрешения у больных с отдельными формами ИБС (стабильной стенокардией напряжения), неишемическими поражениями миокарда, а также влияние гипертрофии левого желудочка на параметры ЭКГ высокого разрешения (Г.Г.Иванов с соавт., 1999).

Учитывая способность стаццаргной ЭКГ отражать региональные различия времени реполяризации желудочков, Day с соавт. (1990), обнаружили неблагоприятное прогностическое значение увеличенной дисперсии реполяризации у больных с синдромом увеличенного интервала QT. Клинические исследования показали высокую самостоятельную прогностическую значимость увеличения шлгервала QT и дисперсии QT в отношении возникновения желудочковых аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, внезапной смерти (Е.И.Чазов, В М Боголюбов, 1972, В Л Дощицин, 1993, Г.Г.Иванов, 1994; В.Е Дворников с соавт ,1999). Однако, величины дисперсии, считающиеся критическими, по данным ряда авторов варьируют в широких пределах - 80-120 мс (Day et al., 1990).

В доступной нам литературе практически не отражены особенности показателей реполяризации при поражениях миокарда различной этиологии. а также влияние на них морфологических и функциональных показателей левого желудочка. Кроме того, в исследованиях были использованы различные методики измерения интервалов, большое количество абсолютных и относительных показателей реполяризации, вследствие чего их диагностическая и прогноспгческая значимость остается не вполне ясной В связи с вышеуказанным для более глубокой оценки механизмов арит-

могенеза представляет значительный интерес комплексное изучение показателей, отражающих процессы деполяризации и реполяризации миокарда желудочков в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда, а также оценка влияния на эти параметры морфофунк-ционального состояния левого желудочка. Это позволит выработать критерии для выявления лиц с высоким риском развития опасных желудочковых аритмий.

Цель исследования. Изучить особенности электрокардиодогиче-ских показателей и желудочковых аритмий у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда в зависимости от массы миокарда левого желудочка

Задачи исследования:

1 Изучить показатели ЭКГ высокого разрешения и реполяризации желудочков в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда;

2. Оценить частоту желудочковых аритмий различных градаций в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда,

3. Проанализировать взаимосвязь желудочковых аритмий высоких градаций с показателями ЭКГ высокого разрешения и параметрами реполяризации желудочков,

4. Исследовать коррелятивные связи меяоду электрокардиологическими данными, морфофункциональным состоянием левого желудочка сердца и желудочковыми аритмиями высоких градаций;

5. Определить критерии« для выявления лиц с высоким риском разви- , тия аритмий высоких градаций в группах больных с неишемическим

и ишемическим поражением миокарда.

Работа проводилась в соответствии с основными направлениями НИР Кабардино-Балкарского университета по программе ''Университеты России", раздел II, "Медицина". Диссертационная работа является составной частью кафедральной тематики «Нарушения ритма сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях и экстракардиальной патологию), выполняемой в рамках Всероссийской программы «Фунадменгальные методы исследования»

Научная новизна. Состоит в том, что впервые на достаточно большом клиническом материале с применением комплекса современных ,высо-коинформативкых неинвазивных электрокардиологических методов исследования изучено влияние морфофункциональных параметров левого желудочка на ряд электрокардиологических показателей, а также их взаимосвязь с желудочковыми аритмиями высоких градаций у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда. Показано, что пространственная неоднородность времени желудочкового восстановления и частота желудочковых аритмий высоких градаций (полигонных, групповых и ранних желудочковых экстрасисгол) значительно выше в группе больных с неишемическим поражением миокарда. Наличие желудочковых аритмий высоких градаций в этой группе больных сопровождалось неблагоприятными изменениями парамет-

ров ЭКГ высокого разрешения и достоверно более высокими значениями дисперсии некоррегированного и коррегироватшого интервала ОТ и Л, а также шгграмуратьной дисперсии Треак-ТепсЗ Взаимосвязь морфофункцио-нальных параметров и показателей реполяризации различалась в исследуемых группах больных. Фракция выброса и масса миокарда левого желудочка были значимо взаимосвязаны с дисперсией реполяризации только у больных с поражением миокарда Определены критерии высокого риска возникновения желудочковой тахикардии у больных с неишемнческим и ишемическим поражением миокарда

Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты значительно расширяют представление о влиянии увеличения массы миокарда левого желудочка на электрокардиологические параметры у больных с неишемнческим и ишемическим поражением миокарда Определены сопряженные с морфофункциональными показателями левого желудочка изменения параметров ЭКГ высокого разрешения и дисперсии реполяризации, показана их взаимосвязь с частотой желудочковых тахикардий Оценена прогностическая значимость различных абсолютных и относительных показателей реполяризации и дисперсии реполяризации в исследуемых группах больных. Это позволило определить ряд объективных критериев для выделения больных с электрической нестабильностью миокарда, т.е повышенным риском внезапной смерти. Показана целесообразность применения в широкой клинической практике не отдельных диагностических методик, а всего комплекса исследований, включающего эхокардиографическое исследование, стандартное электрокардиографическое исследование с определением дисперсии реполяризации желудочков и электрокардиографию высокого разрешения, что позволяет существенно повысить информативность этих методов Основные положения, выносимые на защиту:

1 Больные с неишемнческим поражением миокарда, имеющие увеличенную массу миокарда левого желудочка, характеризуются повышенной электрической нестабильностью миокарда, которая проявляется выраженной неоднородностью процессов деполяризации и реполяризации.

2. Элекхрокардиологические показатели взаимосвязаны с массой миокарда и фракцией выброса левого желудочка

3. Наличие желудочковых аритмий высоких градаций у больных с неишемическим поражением миокарда сопряжено с негомогенностью деполяризации и реполяризации желудочков, у больных с ишемическим поражением миокарда преимущественно с неоднородностью процессов деполяризации

4 При комплексном исследовании больных, включающем ЭхоКГ, ЭКГ и ЭКГ высокого разрешения могут быть определены лица, имеющие высокий риск возникновения желудочковой тахикардии

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы г.Нальчика, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и усовершенствования врачей Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении циклов «Терапия», «Кардиология», «Функциональная диагностика».

Публикации. По основным положениям диссертационной работы опубликовано 8 научных работ

Апробация диссертационной работы. Результаты исследований но теме диссертации изложены на итоговых научно-практических конференциях медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 1996, 1997); на юбилейной конференции КБГУ, посвященной 30-летию медицинского факультета (Нальчик, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции «Аритмии сердца» (Нальчик, октябрь.

1996); на V международном конгрессе по сердечной нежостаточкости (Вашингтон, май, 1997), на I конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, май

1997), на 1 съезде кардиологов юга России (Ростов-на-Дону, октябрь, 1997), на V международном конгрессе "Аритмии сердца" (Венеция, октябрь 1997), на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1998), на XI международном конгрессе "Кардиостим-98'' (Ницца, 1998), на международном ммггрессе кардиологов (Каир, 1998). Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедры госпитальной терапии и усовершенствования врачей и кафедры внутренних болезней медицинского факультета КБГУ (Нальчик, июль 1999).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 48 отечественных и 163 зарубежных авторов Иллюстрации представлены 48 таблицами, 7 графиками, 21 рисунками и 4 примерами из клинических наблюдений.

Материал и методы исследования

В исследование были вшочены 179 больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте от 34 до 65 лет (110 мужчин и 69 женщин) Критерием исключения из группы обследуемых были наличие мерцательной аритмии, постинфарктного кардиосклероза, нестабильной стенокардии, выраженной сердечной недостаточности, активного ревматического процесса, эндокринных заболеваний, нарушений концентрации электролитов плазмы крови. В период обследования больные не получали антиаритмических препаратов, диуретиков, сердечных гликозидов.

В соответствии с основным заболеванием больные были разделены на 2 группы - ищемическим поражением миокарда (ИПМ) и неишемиче-ским поражением миокарда (НИПМ). Критерием отнесения к группе с ИПМ был положительный результат пробы с физической нагрузкой (ве-

лоэргометрический тест) (В С.Гасилин, Б. А Сидоренко, 1991) Так, ише-мическая болезнь сердца была обнаружена у 93 больных (62 мужчин и 36 женщин, средний возраст 53,0±1,0 лет), среди них 46 больных имели стабильную стенокардию напряжения II функционального класса (46,94%), 52 - стабильную стенокардию напряжения III функционального класса (53,06%). В группу больных с НИПМ (п=81) были включены 30 больных артериальной гипертонией (12 мужчин и 18 женщин, средний возраст 52,9±2,1 лет), )4 больных кардиомнопатией (12 мужчин и 2 женщин, средний возраст 51,2+3,8 лет), 30 больных приобретенными пороками сердца (19 мужчин и 11 женщин, средний возраст 56,0±7,6 лет) и 7 больных идиолатическим нарушение ритма сердца (5 мужчин и 2 женщин, средний возраст 39,7+5,] лет).

Помимо общеклинического исследования, всем больным проводилась электрокардиография. Запись осуществлялась с помощью 6-каналъного электрокардиографа BIOSET 6000 с визуальным контролем (скорость записи 50 мм/с, 1 мВ=1см) Регистрировались 3 стандартных отведения, 3 однополюсных усиленных и 6 грудных отведений по стандартной методике Дисперсия интервалов QT и ТГ определялась по стандартной 6-каналыюй ЭКГ, записанной при скорости 50 мм/с с усилением ]мВ=1см. Измерение интервалов RR, QT и JT проводилось во всех отведениях вруч1гую. В каждом отведении стандартной ЭКГ проводилось три измерения, и результат усреднялся Экстрасистолическца и постакстраси-столические циклы были исключены из измерений Данные считались интерпретируемыми при наличии не менее восьми отведений, пригодных для проведения измерений (Day et al, 1990, Hnatkovak et al., 1994) Коррекция длительности интервалов QT и JT (QTc, JTc) проводилась с использованием формул Базетта.

QTc =-QT/(RR)"2 и JTc-JT/fR.R)'a

Дисперсия реполяризации (некоррелированная - QTd, JTd (мс) и коррегированная - QTcd, JTcd (мс"2)) определялась как разница между максимальным и минимальным значением как некоррегированых, так и коррегированных интервалов (Day et al, 1990, Hnatkovak et al., 1994), Нормализованная дисперсия реполяризации (некоррегированная - QTnd, JTnd (мс) и коррегированная - QTcnd, JTcnd (мс"7)) определялась как отношение соответствующей дисперсии к квадратному корню числа использованных для ее подсчета отведений. Относительная дисперсия реполяризации (некоррегированная - QTdo, JTdo и коррегированная - QTcdo, JTcdo) определялась как отношение соответствующей дисперсии к величине интервала RR, выраженное в процентах Коэффициент вариации дисперсии (QTrd, JTrd) определялся как отношение стандартного отклонения соответствующих интервалов данной ЭКГ к их среднему значению, выраженное в процентах Определялась также дисперсия реполяризации

по Glancy (некоррегированная - QTd, JTd (мс) и коррегированная - QTcd, JTcd (мсш)), для чего были использованы три «квазиортогональных) отведения - I, a VF, V2 (Glancy et al, 1995) Относительная дисперсия репо-ляризации в данных отведениях определялась по вышеприведенным формулам Интрамуральная дисперсия, или дисперсия Tpeak-Tend, определялась по 12 стандартным отведениям как максимальное время от вершины зубца Т до его окончания (Zareba et al, 1994, Zabel et al , 1995)

24-часовое мониторирование ЭКГ проводилось с использованием носимых мониторов "Инкарг-4000" (Санкт-Петербург, Россия) с полной цифровой суточной записью 3 отведений ЭКГ. Использовались модифицированные отведения по Нэбу: А (переднее), [ (нижнее), D (заднее) Больные вели дневник наблюдения, учитывались ощущения больного, физические нагрузки, прием пищи, сон. Считывание информации и последующая обработка проводилась на компьютере Pentium-166 с помощью пакета прикладных программ.

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на ультразвуковом аппарате «SIM 5000» фирмы B10MEDICA (Италия) в двумерном и М-режимах. Частота генератора ультразвуковых колебаний составляла 3 МГц, угол сканирования 90 градусов Визуализация структур сердца осуществлялась из парастерналыюго и апикального доступов по длинной и короткой осям в положении больного на левом боку и на спине (Н.Шиллер, M А Осипов, 1993). Измерения проводились по методу Ренп-convention, при котором эццокардиальные эхосигналы не включались в толщину МЖП и ЗС ЛЖ (они включались в размер внутреннего диаметра ЛЖ) Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ, а также конечно-диастолический размер (КДР). ЛЖ определялись на лике зубца R, конечно-систолический размер (КСР) - на уровне зубца Т. Вычисления проводились как минимум по 3 комплексам Объемные параметры и фракция выброса ЛЖ рассчитывались по общепринятым формулам. Масса миокарда ЛЖ вычислялась по формуле Devereux (1986) ММЛЖ, г =1,04 х ((КДР,сы + ТМЖТ1,СИ+ T3C,cyf - KJJP,tJ) - 13.6 Индекс массы миокарда ЛЖ определялся делением ММЛЖ на площадь поверхности тела больного, вычисленной по формуле De Bois. Критерием наличия гипертрофии левого желудочка являлось увеличение индекса массы миокард ЛЖ до 134 г/м2 и более для мужчин и до 110 г/м2 и более для женщин (Devereux et al., 1993), Оценка диастолической функции миокарда левого желудочка проводилось с помощью допплер-исследования потоков раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (Н.Шиляер, М.А Осипов, 1993)

В соответствие с вышеизложенными критериями среди исследованных больных у 111 выявлен увеличенный индекс массы миокарда ЛЖ, а 68 больных он был в пределах нормы В группе больных с НИПМ гипертрофия левого желудочка была обнаружена у 57 больных, а у 24 больных она огсут-

ствовала. В группе больных с ИПМ гипертрофия лево! о желудочка была обнаружена у 54 больных, а у 44 больных она отсутствовала.

ЭКГ высокого разрешения (ЭК1' BP) регистрировалась с помощью компьютерного комплекса «Кардиосисгема 3» (Россия). Использовались стандартные, однополюсные усиленные и грудные отведения ЭКГ. Регистрация ЭКГ осуществлялась в положении больного лежа на спине. Регистрировались и усреднялись 1024 комплекса QRS (Г.В Рябыкина с соавт , 1996, Pieper et al., 1935, Malik et al, 1993) Использовались фильтры 80-250 Гц Определялись продолжительность фильтрованного комплекса QRS (QRSf); продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце фильтрованного комплекса QRS (LAS-40).n среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS-40). Критерием наличия поздних потенциалов считалось наличие как минимум двух измененных из трех показателей QR.Sf - более 120 мс, LAS - 40 мс и более, RMS40 - менее 20 мкВ (Б Б Куламбаев с соавт, 1994, Т Г Охлопкова с соавт., 1997, Hombach et al , 1984; Breithaidt et al , 1991)

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики' вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М±ш) Достоверность количественных различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, достоверность различий в частоте качественных признаков оценивалась с помощью критерия Пирсона Различия считались достоверными при р<0,05 Для оценки сопряженности процессов использовался корреляционный анализ с определением коэффициентов корреляции и достоверности корреляции, регрессионный анализ с определением коэффициентов регрессии, пошаговый дискриминантный анализ. Относительный риск возникновения нарушений ритма рассчитывался по общепринятой методике (Л Ф Рокицкий, 1973; С Гланц, 1999). Статистическая обработка результатов проведена с использованием электронных таблиц Excel фирмы Microsoft пакета Statistica 5 0 фирмы StatSoft

Показатели ЭКГ высокого разрешения и реполяризации

желудочков у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда

Анализ показателей ЭКГ высокого разрешения у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда выявил, что у больных с НИПМ наблюдаются наиболее неблагоприятные изменения показателей ЭКГ BP, выражающиеся в увеличении времени фильтрованного комплекса QRS, длительности низкоамплитудных потенциалов LAS-40 и напряжения RMS-40 Негомогенность процессов деполяризации желудочков у данной группы больных была достоверно более выраженной но сравнению с больными, имеющими ИПМ (таблица ]). Следует отметить, что достоверно различались соответствующие показатели как в целом между группами больных (НИПМ

и ИПМ), так и в подгруппах больных, имеющих ГЛЖ. Полученные нами данные отражают выражешше изменения процессов деполяризации желудочков у больных, имеющих ГЛЖ При этом, наиболее неблагоприятные изменения ЭКГ ВР происходят в группе больных, имеющих неишемическую природу поралсения миокарда. Вероятно, это связано с тем, что в данной группе больных более выражены диффузные изменения миокарда, обусловленные постоянной гемодинамической перегрузкой, изменением структуры миокарда (Согш е1а1., 1992).

Таблица!

Показатели ЭКГВРу больных с иеишемическим и ишемическим поражением миокарда____

Группы больных п Показатели ЭКГ ВР

С®^, мс ЬАЗ-40, мс ИМЗ-40, мкВ

НИПМ ГЛЖ+ 57 107,4+2,20* 41,9±2,66* 19,5+1,76*

ГЛЖ- 24 92,9+4,90 26,8±4,29 28,6+3,13

Всего 81 104,0±2,18л 39,0±2,46л 21,0±1,62л

.ИПМ ГЛЖ+ 54 99,2±3,85 36,2±3,14 22,212,89

ГЛЖ- 44 94,7+2,74 П 28,1+2,51 24,8+1,56

Всего 98 96,9+2,32 32,0±2,06 23,5+1,59

Примечание: НИПМ - неищемическое поражение миокарда;

ИПМ - ишемическое поражение миокарда (здесь и далее в таблицах);

* - Р < 0,05 по отношению к группе больных с НИПМ без ГЛЖ, л - Р < 0,05 по отношению к группе больных с ИПМ

Анализируя абсолютные показатели реполярнзации желудочков нами выявлено, что существенных различий их средних значений у больных с нзишемическим и ишемическим поражением миокарда не наблюдается, хотя при наличии ГЛЖ отмечается четкая тенденция к их возрастанию. Однако, у больных, имеющих неишемическую природу поражения миокарда наблюдалось существенное изменение процессов реполярнзации желудочков. Оно выражалось в нарастании неоднородности времени желудочкового восстановления в различных отделах сердца, т е пространственной неоднородности, и электрокардиографически проявлялось увеличением показателей дисперсии реполярнзации, как некоррегирован-ных, так и коррелированных по частоте сердечного ритма (рисунки 1 и 2) Выявлено увеличение дисперсии интервалов С>Т и Л\ а также ряда относительных показателей дисперсии С?Т и ГГ - относительной дисперсии, коэффициента вариации дисперсии Указанные показатели еще более увеличивались у больных, имеющих ГЛЖ. При этом в группе больных с НИПМ отмечалось достоверность различий по всем показателям дисперсии реполярнзации желудочков.

Рисунок 1

Дисперсия некоррегированных и коррегированных интерваловОТ и 1'Г у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда

Рисунок 2

Нормализованная дисперсия некоррегированных и коррегированных интервалов 0_Т и Л у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда

Проведенный анализ показателей дисперсии реполяризации, определенных по методике Glancy (1995) в трех "квазиортогональных" отведениях, показал, что достоверно различались только дисперсия интервала JT (JTd и JTcd) в подгруппе больных, имеющих ГЛЖ, а в группе больных с НИПМ наблюдалась тенденция к увеличению показателей QTdo, Qrcdo, JTdo и JTcdo при наличии ГЛЖ При этом достоверно различалась только относительная дисперсия JT, как некоррегированая, так и" коррзгированная.

Показатели инграмуральной дисперсии реполяризации Tpeak-Tend у больных с НИПМ была несколько выше и составила 44,73+2,65 мс против 40,38+2,07 мс соответственно, однако эти различия не были статистически достоверными Существенного влияния массы миокард ЛЖ на показатель инграмуральной дисперсии реполяризации также обнаружено не было. При этом у больных с НИПМ не отмечалось достоверных различий инграмуральной дисперсии Tpeak - Tend Таким образом, указанные выше выраженные изменения дисперсии реполяризации у больных с НИПМ, вероятно, обусловлены более высокой степенью поражения миокарда у данной группы больных

Рассматривая влияние морфофункционального состояния левых отделов сердца на показатели ЭКГ BP мы обнаружили, что в группе больных с НИПМ показатели ЭКГ BP находились в тесной зависимости от эхокардиографических параметров ЛЖ (таблица 2). При увеличении размеров полостей ЛЖ и снижении фракции выброса у больных с НИПМ наблюдалось увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS и низкоамплитудных сигналов LAS-40, а также снижение напряжения RMS-40, те изменения показателей ЭКГ BP происходили в неблагоприятном направлении

Таблица 2

Коррелятивные связи эхокардиографических показателей и параметров ЭКГ BP у больных с неишелшческим и ишемическим поражением миокарда

Показатель Неишемическое поражение миокарда

ЛИ КСР КДР ЗС МЖП ФВ ммлж

QRSf П 0,25 0,49* 0,30* 0,20 0,28 -0,43* 0.45"

LAS-40 0,23 ■ 0,39* 0,10 0,26 0,36* -0,41" 0,38*

RMS-40 -0,39« -0,39* -0,22* -0,12* -0.20* 0,23* -0,28*

Ишемическое поражение миокарда

QRSf 0,17 0,03 0,10 0,24 0,23 -0,15 0,24

LAS-40 0,49* 0,41" 0,42* 0,34* 0,40* -0,46* 0,52*

RMS-40 -0,40* -0,33* -0,36* -0,10 -0,22 0,29 -0,36*

Примечание. * - Р < 0,05

Анализ показателей ЭКГ ВР в группе больных с ИПМ показал, что длительность фильтрованного комплекса'(ЗЯБ не была достоверно взаимосвязана ни с одним из эхокардиографических параметров ЛЖ, хотя вышеуказанная тенденция сохранялась Длительность низкоамплитудных сигналов ЬА5-40 имела сильную положительную связь со всеми ЭхоКГ параметрами Квадрат амплитуды последних 40 мс (КМЗ-40) имел с вышеуказанными показателями отрицательную корреляционную связь При этом, достоверная обратная зависимость обнаружена с размерами левых отделов сердца и массой миокарда ЛЖ. Таким образом, в данной группе больных ЭхоКГ параметры достоверно влияли лишь на конечную часть фильтрованного комплекса <3115 ЭКГ высокого разрешения (таблица 2).

Взаимосвязь морфофуикциональных параметров и показателей ре-поляризации также различалась в исследуемых группах больных У больных с неишемической природой поражения миокарда отмечена достоверная и сильная положительная коррелятивная связь дисперсии реполяриза-ции (<3'Гсс1 и ГГсс!) с толщиной МЖП, ЗС, ММЛЖ и отрицательная коррелятивная связь с фракцией выброса ЛЖ. У больных с ИПМ коррелятивные связи морфофункциональных показателей и параметров дисперсии реполяризации (С>ТссЗ и ГГсс1) были умеренными (таблица 3)

Таблица 3

Коррелятивные связи эхокардиографических показателей с дисперсией нтервала ОТ и 1Т у больных, с неишемическим поражением миокарда

Показатель лл КС.Р кдр ЗС МЖП | ФВ ММЛЖ

-0,15 -0,11 -0,04 | 0,21 0,22 -0,08 0,14

0Тсс1 -0,05 -0,05 0,01 0,24* 0,25* -0,17 0,21

<ЭТ(1о 0,06 0,03 0,07 | 0,26* 0,26* -0,26* 0,28*

С}Тсйо 0,17 0,09 0,13 | 0,26* 0.25* [ -0,33* 0,33*

ОТпё -0,13 -0,14 -0,07 0,24* 0,24* -0,06" 0,14*

О'Гспс! -0,03 -0,07 -0,01 0,27* 0,26* -0,15* 0,21*

<ЗТгс1 -0,11 -0,10 -0,06 0,29* 0,27* | -0,09 0,18

Ш -0.24* -0,10 -0.07 0,23* 0,26* | -0,13 0,16

та -0,15* -0,06 -0,02 0,26* 0,29* -0,21 0,22*

,1Тйо -0,05* -0,00 0,03 0,27* 0,30* -0,28* 0,28

ЛЫо 0,06* 0,05 0,09 0,27* 0,29* -0,35* 0,32*

ггпа -0,21* )' -0,12 | -0,09 0,25* 0,25* -0,12* 0,16*

)Тспй -0,13" -0,07 | -0,04 0,28* | 0,30* -0,20* | 0,22*

та -0,19 -0,10 | -0,07 0,25* | 0,29* -0,16 ! 0,17

Примечание. * - Р< 0,05.

Желудочковые аритмии у больных с неишемическим к ишемическнм поражением микарда

В результате проведенных анализов нами обнаружено, что больные с НИПМ характеризуются достоверно большей частотой обнаружения ЖА высоких градаций Частота их обнаружения еще более возрастала при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ, при этом эпизоды ЖТГ отмечены у 8,3% и 24,6% больных соответственно Относительный риск возникновения ЖТ при этом увеличивался в 3 раза (рисзпнок 3)

Рисунок 3

Частота ЖА по Ьоуип-И?о1/ в различных группах больных

Для изучения прогностической значимости показателей ЭКГ ВР и реполяризации желудочков у больных с неишемическим и шнемическим поражением миокарда нами было проведено их. сравнение в группах с ЖА высоких градаций (Ш, IV, V градации) и без них.

У больных с неишемической этиологией поражения миокарда были обнаружены существенные различия параметров ЭКГ ВР При этом наиболее неблагоприятные изменения показателей ЭКГ ВР отмечены в подгруппе больных с ЖА высоких градаций: максимальная продолжительность комплекса С}!^ ы(108,24±2,27 мс) и кизкоамлитудных сигналов ЬА8-40 (42,2+2,79 мс), минимальное значение ЯМ5-40 (.18,94+1,78

мкВ). В группе больных с ИПМ наблюдалась аналогичная тенденция - у больных с ЖА высоких градаций параметры ЭКГ ВР были выше по сравнению с подгруппой, не имеющей ЖА высоких градаций (рисунок 4).

Рисунок 4

Показатели ЭКГ высокого разрешения у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда в зависимости от наличия желудочковых аритмий высоких, градаций

ни им ; ' ипм

______ ___________________....! I .............

Рассматривая показатели ЭКГ ВР в зависимости от наличия ЖТ, мы также выявили их существенные различия в двух основных группах больных В целом в подгруппе больных с ЖТ, показатели деполяризации желудочков отраясали более высокую аритмогенную готовность миокарда' длительность комплекса и сигналов ЬА5-40 были больше, а напряжение КМ5-40 меньше, чем в подгруппе больных без ЖТ. При распределении больных на группы в- зависимости от этиологии основного заболевания максимально неблагоприятные изменения ЭКГ ВР были отмечены у больных с НИПМ. Поздние потенциалы желудочков были обнаружены у 37 человек (43,5%) Они встречались практически у всех больных с ЖТ (95%) и только у 27% больных без ЖТ Среди больных с не-ишемической этиологией поражения миокарда, имеющих ЖТ, поздние потенциалы обнаружены у 15 человек из 16 ( 93,75%) Среди больных без эпизодов ЖТ поздние потенциалы были обнаружены значительно реже -только у 6 из 27 человек (22,2 %) В целом, у больных без эпизодов ЖТ

поздние потенциалы желудочков обнаруживались значительно реже - у 22,2% больных с НИПМ и у 29% больных с ИПМ

Таким образом, независимо от этиологии основного заболевания частота обнаружения ППЖ была значительно выше у больных с ЖТ. Однако, непосредственные показатели ЭКГ BP (длительности QRSf и LA.S-40, а также напряжения RMS-40) достоверно различались в группе больных с НИПМ неблагоприятные изменения процессов деполяризации были более выраженными. Вероятно, данные изменения ЭКГ BP, сопряженные с наличием ЖА высоких градаций, являются проявлением более высокой аритмогенной готовности и электрической нестабшшюсти миокарда в данной группе исследуемых больных

При анализе показателей реполяризации желудочков нами обнаружена достоверная взаимосвязь дисперсии реполяризации с ЖА высоких градаций только в группе больных с НИПМ' у них отмечено достоверно более высокие значения дисперсии некоррегированного и коррелированного интервалов QT и JT. Исследуя показатели интрамуральной дисперсии реполяризации у больных в двух основных группах больных, мы обнаружили, что только у больных с неишемической этиологией поражения миокарда, имеющих ЖА высоких градаций; показатель Tpeak -Tend также был значительно больше по сравнению с таковым у больных без ЖА высоких градаций. Он составил 49,93±3,25 мс и 33,94+3,09 мс соответственно (р<0,0003) (рис 5) Этот факт позволяет использовать данные показатели в качестве маркеров опасных ЖА у больных с НИПМ.

Рисунок 5

Дисперсия реполяризации у больных с неишемическим и ишемическим поражением л1иокарда в зависимости от наличия желудочковых аритмий высоких градаций

EQTD.mc DOTCD, 1/мс ЕЗ .ПО, мс В JTCD, 1/мс

J

1 я ж И $'4 •ЬФ 1 &

ж

Щ щ || |

wb;-____ка^»________ _ жавг. _ жазг-

"" ""НИПМ ~ ' 1 Г........

Коррелятивные связи параметров ЭКГ высокого разрешения, реполяризяции желудочков и желудочковых аритмий

Анализ корреляционных связей между показателями ЭКГ DP и суточным количеством ЖА различных градаций показал, что достоверная их взаимосвязь отмечается у больных с НИПМ. Показатели ЭКГ BP тесно коррелировали и с таким интегрированным показателем, как частота желудочковых аритмий высоких градаций. Коэффициенты корреляции составили для QRSf - 0,50, LAS-40 - 0,40 и RMS-40 -0,42. В группе больных с ИПМ степень взаимосвязи показателей ЭКГ BP с частотой ЖА различных градаций была менее выражена Как и в группе больных с НИПМ, вышеуказанные показатели ЭКГ BP достоверно коррелировали с частотой аритмий высоких градаций Коэффициенты корреляции составили для QRSf - 0,23, LAS-40 - 0,50 и RMS-40 -0,52 (таблица 4).

Таблица 4

Коррелятивные связи между показателей ЭКГ BP и суточного количества желудочковых аритмий различных градаций по Lawn - Wolf у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда

Показатель Нешцемнческое поражение миокарда

I П | Щ IVa JVb | V | АВГ

QRSf -0,18 -0,04 1 0,29 0,35* 0,45* 0,33* | 0,50"

LAS-40 -0,19 -0,16 0,34* 0,32* 0,57* 0,52* | 0,40*

RMS-40 OJ 2 0,08 -0,25* -0,29* -0,62* -0,37* j -0,42"

Ишемическое поражение миокарда

QRSf -0,21 -0,02 0,24* 0,17* 0,13" -0,07* j 0,23"

LAS-40 -0,20 o,os 0,52* 0,58* 0,42" 0,31* 0,60*

RMS-40 0,04 0,13 -0,47* -0,49* -0,34* -0,30* -0,52*

Примечание * - Р < 0,05

В результате анализа взаимосвязи различных показателей реполя-ризации желудочков с частотой ЖА высоких градаций, мы обнаружили их определенные особенности в исследуемых группах больных В группе больных с НИПМ наблюдается достоверная связь с частотой ЖА высоких градаций длительности коррегированных минимальных и максимальных интервалов С?Т (ОТпип и ОТшах), а также дисперсии некоррелированного и коррелированного интервала ОТ (ОТс! и <}Тсс1) Их коэффициенты корреляции составили 0,34, 0,30, 0,36 и 0,38 соответственно (р<0,05) Длительность минимального интервала <ЗТтш достоверно коррелировала также с частотой политопных ЖЭ (г = 0,29; р<0,05) В данной группе

больных аналогичная тенденция наблюдалась и для параметров интервала JT, которые также достоверно коррелировали с частотой парных ЖЭ. Коэффициенты коредяцни составили для JTcmax - 0,27; JTctnm - 0,12 (р>0,05), JTd - 0,34 и JTcd - 0,38. Показатели интрамуральной дисперсии реполяризации у больных с НИПМ выявили сильную положительную взаимосвязь с частотой политопных и парных ЖЭ, эпизодов ЖТ (г-0,46, 0,46 и 0,36; р<0,05) В целом с частотой возникновения ЖА высоких градаций коэффициент корреляции данного показателя составил 0,44 (р<0,05). В группе больных с ИТ1М коррелятивной связи показателей ре-поляризации с частотой ЖА высоких градаций не отмечено.

Анализ этих показателей у больных с гипертрофией ЛЖ также обнаружил увеличение степени их взаимосвязи с частотой ЖА, преимуще-стенно редких. С частотой политопных ЖЭ достоверно коррелировала только дисперсия некоррегированного интервала QT (г = 0,28, р<0,05) Интрамуральная дисперсия реполяризации (Tpeak -Tend) у больных с ИПМ не была достоверно взаимосвязана с частотой желудочковых аритмий различных градаций В подгруппе больных с увеличенной массой ЛЖ взаимосвязь интрамуральной дисперсии реполяризации с ЖА различной градации также не отмечалась

Для оценки степени влияния группы факторов на частоту ЖА высоких градаций нами был проведен регрессионный анализ В качестве независимых переменных были использованы величина дисперсий реполяризации коррегированного QT и JT (QTcd и JTcd), интрамуральной дисперсии реполяризации (Tpeak -Tend) и ППЖ В качестве зависимой переменной была определена суточная частота эпизодов ЖТ. Для больных с НИПМ коэффициент множественной корреляции составил R=0,79, квадрат коэффициента множественной корреляции RI=0,62 и скорректированный коэффициент детерминации RIadj-=0,54 при уровне достоверности р<0,0007 Уравнение множественной регрессии приняло вид

ЖТ - - 0,27 + 0,54QTcd + 0,39JTcd + 0.59ППЖ -t 0.15Граак -Tend

Как видно из уравнения, частота ЖТ прямо зависела от величины дисперсии коррегированного инетрвала QT и JT, интрамуральной дисперсии Tpeak -Tend и ППЖ Аналогичный анализ, проведенный в группе больных с ИПМ, не выявил достоверной связи данных показателей с частотой эпизодов ЖТ. Это подтверясдает наш вывод о том, что у данных больных задействованы иные механизмы аритмогенеза

Для выявления критериев связанных с риском возникновения фатальных ЖА в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда нами был проведен дискриминантный анализ В модель анализа были включены ММЛЖ, КДР и фракция выброса ЛЖ, длительность коррелированных QT и JT и их дисперсии, интрамуральная диспер-

сия реподяризации Треак - Tend, длительность фильтрованного комплекса QRS, низкоамплитудных сигналов LAS-40 и напряжение последних 40 мс. RMS-40 В результате проведенного анализа нами обнаружено, что риск развития эпизодов ЖТ у больных с НИПМ зависел от напряжения RMS-40, величины коррегированной дисперсии QT и JT, а также фракции выброса левого желудочка В группе больных с ИЛМ риск возникновения эпизодов ЖТ определялся в основном морфофункционапьным параметрами ЛЖ и показателями его деполяризации

Оценив вышеизложенные модели нам удалось сформулировать крите-piffl для стратификации риска возникновения ЖТ у пациентов с неишемиче-скнм u ишемическим поражением миокарда. Больные с НИПМ, имеющие фракцию выброса более 40%, дисперсию коррелированного интервата QT менее 140 мс, дисперсию коррелированного интервала JT менее 100 мс, а также значение RMS-40 более 16 мкВ, характеризовались низкой частотой возникновения ЖТ В данной подгруппе больных ЖГ обнаружена только у 2% больных У больных с НИПМ, имеющих фракцию выброса ЛЖ 40% и менее, дисперсию коррелированного интервала QT 140 мс и более, дисперсию коррелированного интервала Л" 100 мс и более, а также значение RMS-40 16 мкВ и менее, частота обнаружения ЖТ существенно возрастала - она была обнаружена у 50% больных (таблица 5)

Таблица 5

Частота и относительный риск возникновения ЖТ в разных группах больных в зависимости от наличия критериев риска

Группы Критерии + Критерии -

больных и ЖТ+ ЖТ- п ХСГ+ ЖТ-

НИПМ (п=В1) 30 15(50%) j 15(50%) j 51 1 (2%) 50 (98%)

ИЛМ (п-98) 12 j 5(42%) 7(58%) 86 0 86 (100%)

Таким образом, при наличии данных критериев относительный риск возникновения ЖТ увеличивался в 25 раз У больных с ИПМ, имеющих напряжение ЯМЗ-40 более 16 мкВ, а также КДР ЛЖ менее 60 мм, эпизодов ЖТ обнаружено не было ЖТ была обнаружена у больных с КМ5-40 16 мкВ и менее и диастолическим размером ЛЖ 60 мм и более Данные критерии имеют высокую отрицательную предсказующую способность - т с при их отсутствии риск возникновения ЖТ у этих больных очень низкий.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о различии механизмов, приводящих к развитию опасных ЖА аритмий у больных с не-ишемическим и ишемическим поражением миокарда У больных с не-

ишемическим поражением риск возникновения ЖТ определяет неоднородность реполяризации желудочков, отдельные параметры деполяризации (напряжение низкоамплитудных сигналов RMS-40) и сократительная способность ЛЖ (фракция выброса ЛЖ). В то же время, у больных с ише-мической природой поражения миокарда определяющими критериями являются морфофункциональные параметры ЛЖ и параметры ЭКГ высокого разрешения.

Выводы

1 Неоднородность процессов деполяризации и реполяризации миокарда наиболее выражена в группе больных с неишемическим поражением миокарда, имеющих увеличенную массу миокарда левого желудочка Это проявляется неблагоприятными изменениями показателей ЭКГ высокого разрешения, а также увеличением дисперсии QT и JT (некорреги-рованных и коррегированых), относительной дисперсии QT и JT, коэффициентов вариации QT и JT.

2. Частота обнаружения желудочковых аритмий высоких градаций при 24-часовом непрерывном мониторировании ЭКГ достоверно выше в группе больных с неишемическим пораясением миокарда, имеющих увеличенную массу миокарда левого желудочка.

3 У больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда наличие желудочковых аритмий высоких градаций было связано с нарушениями процесса деполяризации, что проявлялось неблагоприятными изменениями параметров ЭКГ высокого разрешения.

4 Взаимосвязь желудочковых аритмий высоких градаций с нарушением процессов реполяризации была обнаружена только в группе больных с неишемическим поражением миокарда и проявлялась достоверно более высокими значениями дисперсии нгкоррегированного и коррешрован-ного интервала QT и JT, а также интрамуралыюй дисперсии Tpeak -Tend Связи желудочковых аритмий высоких градаций с показателями относительной и нормализованной дисперсии интервалов QT и /Г, а также коэффициентами вариации интервалов QT и JT не обнаружено.

5. Увеличение массы миокарда левого желудочка и снижения сократительной способности левого желудочка сопровождалось неблагоприятными изменениями показателей ЭКГ высокого разрешения в обеих исследуемых группах больных Значимая корреляция массы миокарда и фракции выброса левого желудочка с параметрами дисперсии реполяризации обнаружена только у больных с неишемическим поражением миокарда.

6 С помощью математического анализа в качестве критериев высокого риска возникновения желудочковой тахикардии у больных с неишемическим поражением миокарда определены фракция выброса левого

желудочка <=40%, дисперсия коррегированного интервала QT>=140 мс, дисперсия коррегированного интервала JT>--100 мс, а также значение RMS-40<-16 мкВ, у больных с ишемическим поражением миокарда - напрялсение RMS-40<=16 мкВ и менее и диастолический размер ЛЖ>=60 мм

Практические рекомендации

1. Для выявления пациентов с высоким риском развития желудочковых аритмий высоких градаций необходимо проведение комплексного обследования, включающего эхокардиографическое исследование, стандартное электрокардиографическое исследование с определением дисперсии реполяризации желудочков и электрокардиографию высокого разрешения

2. При анализе электрокардиограммы высокого разрешения помимо определения поздних потенциалов желудочков необходимо учитывать непосредственные параметры ЭКГ высокого разрешения Наиболее информативными показателями дисперсии реполяризации желудочков являются величина дисперсии коррегированных интервалов QT и JT, а также интрамуральной дисперсии Tpeak -Tend.

3. Наличие вышеназванных электрокардиографических и морфофунк-циональных критериев может являться основанием для длительного наблюдения за больными

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние увеличения массы миокарда левого желудочка на желудочковые аритмии и вариабельность ритма сердца. // В сб "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины",- Москва, 1998 -С 93 (с соавт.. Василенко В.М , Щутушев XX).

2. Увеличение массы миокарда левого желудочка, желудочковые аритмии и дисперсия QT и JT //В сб: "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины",- Москва, J998.-С.95 (с соавт :Шугушев XX , Василенко В.М )

3 Left ventricular mass (LVM) and quantity of ventricular ectopic beats //Fifth International Workshop on Cardiac Arrhythmias.- Venice, 1997 -P 103 (с соавт Shugnshev Kh , Vasilenko V ).

4 Dispersion of ventricular repolarization and ventricular arrhythmias in patients with LVH // Abstract of 25ш Anniversary Meeting of the Egyptian Society of Cardiology- Cairo, 1998 - P 47 (с соавт. Shugnshev Kh., Vasilenko V.)

5. Late potentials in patient with concentric and excentric LVH Abstracts of ll"1 International Congress «Cardiostim 98» - Nice, 1998 - P 1310

6 QT dispersion and ventricular arrhythmias m patient with concentnc and excentnc LVH // Abstracts of 11th International Congress «Cardiostim 98»,-Nice, 1998.-P.1311 (ссоавт. Shugushev Kh, Vasilenko V.).

7. Signal averaged ECG m patients with concentric and excentnc LVH //Abstract of 25th Anniversary Meeting of the Egyptian Society of Cardiology.- Kairo, 1998 - P 49 (с соавт ' Vasilenko V., Shugushev Kii ).

8. Прогностическая значимость различных показателей реполяризации желудочков у больных с неишемическим поражением миокарда // В сб.: VI Всероссийского съезда кардиологов посвященный 100-легию со дня рождения академиков П Е.Лукомского и А Л Мясникова - Москва, 1999,- СЛ 75