Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вегетативная регуляция сердечной деятельности, дисперсия корригированного интервала QT и эктопическая активность миокарда у больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью

На правах рукописи

ЦАРЁВА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДИСПЕРСИЯ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА QT И ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОТЯГОЩЕННОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Тябут Тамара Дмитриевна доктор медицинских наук доцент Козырев Олег Анатольевич

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится » _ _ 2004 г. в часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

Общая характеристика работы

Актуальность. В Российской Федерации, как и во всём мире, артериальная гипертония остаётся наиболее распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы (ДАГ-1, 2000; И.Е. Чазова, 2001; АЕ. Onwuanyi, 2003). Однако, особую актуальность она приобретает в России, где АГ имееют 41,1% женщин и 39,2% мужчин (С.А. Шальнова, 2001; Р.Г.Оганов, 2002). «Коварство» повышенного артериального давления заключается в том, что не обнаруживая себя клинически, оно ведёт к развитию грозных сердечно-сосудистых осложнений - ишемической болезни сердца и мозгового инсульта (И.Е. Чазова, 2001).

Значительную долю среди причин летальных исходов у больных АГ занимает внезапная коронарная смерть, основной непосредственной причиной которой являются фатальные желудочковые аритмии (СП. Голицин, 2002). Прогноз электрической нестабильности сердца у этих больных продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиологии (Рябыкина, 2001). Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием вегетативной нервной регуляции, процессами реполяризации миокарда желудочков и смертностью от сердечно-сосудистых причин (А.М. Шилов, 2001; Л.М. Макаров, 2000; М.А. Школьникова, 2001). В качестве перспективных предикторов жизнеугрожаюших аритмий рассматривают снижение вариабельности ритма сердца, а также увеличение длительности и дисперсии интервала QT (О.Д. Остроумова, 2001; Е.В. Шляхто, 2003; Т.Д. Бутаев, 2002; М. Facchini, G. Malfatto, 2000).

Из всех случаев АГ в 90 - 92% диагностируется эссенциальная гипертония (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2002; И.Е. Чазова, 2003), которая считается мульти-факторным заболеванием, обусловленным комплексом взаимосвязанных генетических, гемодинамических, нейрогуморальных и метаболических факторов (И.А. Лат-фулин, 2003). В настоящее время ведутся поиски группы генов, ответственных за возникновение ЭГ (Е.В. Шляхто, 2003; B.S. Morris, 2003; ЕА Carcia, 2003; S. Umemura, 2003). Несмотря на безусловную важность всех генетических исследований, все эти успехи демонстриуют весьма противоречивые результаты и пока не дали чёткого ответа к пониманию генетической природы ГБ у человека (С.А. Бойцов, 2002). К тому же изучение взаимосвязи между генетическими маркерами и АГ в настоящее время имеет мало возможности для практического применения. Поэтому представляется актуальным выделение семейных форм артериальной гипертонии (САГ), где генетические факторы играют ведущую роль в развитии заболевания, в то время как при несемейной гипертонии (НАГ) для реализации генетических факторов важное место отводится факторам внешней среды (Ю.Н. Бубнов и др., 1997).

Вариабельность сердечного ритма (ВСР), дисперсия корригированного интервала QT у больных САГ и у нормотензивных родственников больных семейной гипертонией не изучена. Не определена взаимосвязь вегетативных нарушений, асинхронизма процессов реполяризации желудочков с эктопической активностью миокарда, с гипертрофией левого желудочка и уровнем артериального давления у больных АГ с отягощенной наследственностью. Не изучены возможности коррекции вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации желудочков и аритмий у данной категории больных иАПФ и р-адреноблокаторами.

В настоящее время большое значение придаётся неинвазивным методам исследования, среди которых наиболее информативным является холтеровское монитори-рование ЭКГ (Л.М. Макаров, 2001). Этот метод исследования и позволяет изучить аритмогенную активность миокарда, оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и процессов реполяризации желудочков у больных АГ (Г.В. Ря-быкина, 2001).

Цель исследования - оптимизация профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией- на основе выделения группы повышенного риска развития внезапной аритмической смерти и медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, дисперсии корригированного интервала QT и эктопической активности миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией.

2. Изучить влияние пола, возраста и длительности заболевания на вариабельность сердечного ритма, процессы реполяризации миокарда желудочков и нарушения ритма сердца при семейной и несемейной артериальной гипертонии.

3. Изучить вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у нормотоников без наследственной предрасположенности к гипертонии и у нормотензивных родственников больных АГ.

4. Определить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT, эктопической активности миокарда, массы миокарда левого желудочка и параметров суточного мониторирования АД у больных с отягощенной и неотягощённой наследственностью.

5. Выделить группу больных АГ с повышенным риском развития жизнеугрожаю-щих аритмий и внезапной смерти на основе оценки вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT и эктопической активности миокарда.

6. Изучить влияние ИАПФ (фозиноприла) и р-блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, процессы реполяризации миокарда желудочков и эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

Впервые:

• изучена вегетативная регуляция сердечной деятельности, дисперсия корригированного интервала QT и структура аритмий у больных артериальной гипертонией в зависимости от наследственной предрасположенности к заболеванию. Показано, что у больных с отягощенной по артериальной гипертонии наследственностью в большей степени активирован симпатический тонус, более выражена негомогенность процессов реполяризации желудочков и значительно чаще встречаются угрожаемые желудочковые аритмии;

• установлено, что возраст и длительность заболевания у больных семейной АГ и несемейной АГ могут способствовать формированию вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации и усугублять их выраженность;

• показано, что у мужчин в группе семейной артериальной гипертонией определяются не только более низкие значения показателей вариабельности сердечного ритма, более высокие значения дисперсии корригированного интервала QT, но и достоверно чаще регистрируется неблагоприятная в прогностическом плане эктопическая активность миокарда;

• определено, что наследственная отягощённость по артериальной гипертонии даже у лиц с нормальным уровнем АД способствует снижению вариабельности сердечного ритма и приводит к возникновению значимых наджелудочковых и угрожаемых желудочковых нарушений ритма;

• выявлена зависимость нарушений ритма сердца с параметрами вариабельности сердечного ритма, показателями реполяризации желудочков, индексом массы миокарда левого желудочка и показателями суточного мониторирования АД у больных семейной артериальной гипертонией;

• показана эффективность влияния ИАПФ - фозиноприла и р- блокатора (бисопроло-ла) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной формой артериальной гипертонии.

Практическая ценность работы.

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, даны рекомендации по дифференцированной профилактике и лечению АГ.

Углубленное изучение данных анамнеза по АГ и оценка вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT, эктопической активности миокарда, на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, позволило выделить группу больных АГ с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

Отмеченное положительное влияние ИАПФ (фозиноприла) и Р-блокатора (бисо-пролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и нарушения ритма позволило рекомендовать назначение этих препаратов больным семейной формой артериальной гипертонии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью в большей степени выражены вегетативный дисбаланс, негомогенность процессов реполяризации желудочков, эктопическая активность миокарда по сравнению с больными без отягощенной наследственности.

2. У нормотензивных родственников больных семейной артериальной гипертонией выявляются нарушения баланса вегетативных влияний на синусовый ритм, что приводит к появлению значимых наджелудочковых и угрожаемых желудочковых аритмий.

3. У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью терапия иАПФ - фозиноприлом и р- адреноблокатором - бисопрололом улучшает вегета-

тивную регуляцию сердечной деятельности, уменьшает дисперсию корригированного интервала QT и снижает эктопическую активность миокарда.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные материалы включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии, кардиологии, функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.

Апробация работы.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных Смоленской медицинской академии (2002), на областной научно-практической конференции терапевтов и кардиологов (2003), на заседаниях проблемной комиссии по внутренним болезням (2002,2003,2004).

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 176 страницах машинописи, иллюстрирована 48 таблицами, 22 рисунками. Список литературы состоит из 242 источников, в том числе 117 на русском языке и 125 на иностранном.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследовано 207 человек. Основную группу составили 142 больных эссенци-альной гипертонией 1-2 степени среднего и высокого риска течения (по классификации ДАГ-1, 2000г.). Из них 80 больных с семейной АГ (42 мужчины и 39 женщин; средний возраст 45,9± 10,7 лет, длительность заболевания 10,8±7,2 лет) и 62 больных с несемейной (34 мужчины и 28 женщин; средний возраст 47,5±8,8 лет, длительность заболевания 8,4±5,7 лет). Выделение пациентов в группу семейной АГ основано на данных анамнеза по критериям, предложенным институтом клинической кардиологии имени А.Л. Мяс-никова КНПК МЗРФ. Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, эссенциальной АГ 3 степени. Не допускалось наличие у исследуемых лиц обострений хронических заболеваний, гемодинамически значимых пороков сердца, клинически выраженной ИБС, сахарного диабета, сердечной, дыхательной, почечной и печёночной недостаточности. При выявлении у обследованных на ЭКГ мерцания или трепетания предсердий, нарушения атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка Гиса, нечёткой дифференциации зубца Т - эти пациенты тоже не включались в исследование.

Также обследовано 65 практически здоровых лиц с нормальными цифрами АД (до 140/90 мм рт.ст.), которые различались по наследственной предрасположенности к гипертонии: у 30 из них (17 мужчин и 13 женщин; средний возраст 42,3±6,7 лет) в анамнезе не было указаний на наличие у родственников первой степени родства АГ

(контрольная группа), 35 - имели наследственную предрасположенность к гипертонии (18 мужчин и 17 женщин; средний возраст 40,8±6,8 лет).

Исследования проводились на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии на базе кардиологического отделения областной клинической больницы.

Для суточной регистрации ЭКГ использовали систему холтеровского монито-рирования DRG Mediarc Holter Win P-V ("DRG International, Inc.", США). Изучали вариабельность сердечного ритма, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью автоматической портативной системы "A&D ТМ-2421" (Япония). ЭхоКГ обследование проводилось на ультразвуковом aппapaтe"Sonos - 2500" фирмы Hewlett Packard (США).

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с применением пакета программ STATGRAPHICS Plus 5,0 и STATISTICA 6,0. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные по анализу количественных значений показателей временного анализа ВСР в группах больных АГ и здоровых лиц контрольной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели ВСР у больных AT (M 1 SD).

Показатели Контроль Больные АГ НАГ САГ

(п =30) (п=142) (п=62). (п =80).

SDNN, мс 161,8±14,4 132,5+11,0*** 142,4+7,7 125,9±8,3##

PNN50, % 11,4±2,7 7,1±2,2** 8,9± 2,4 5,9±2,0#

RMSSD, мс 46,7+8,4 37,2+7,7** 38,8± 8,3 35,9+7,6

ЧСС, уд / мин. 71,9± 4,2 76,0±4,3* 75,1 ±4,2 76,6+5,2

* Р<0,05; ** Р<0,01; *** Р<0,001 - при сравнении больных АГ с контрольной группой

# Р<0,05; ## Р<0,01- при сравнении между НАГ и САГ

В контрольной группе нарушений вегетативной регуляции, баланса симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм не выявлено. Показатели ВСР свидетельствовали о том, что вегетативная регуляция обеспечивает необходимый уровень деятельности системы кровообращения. В группе больных АГ отмечено достоверное снижение всех показателей ВСР по сравнению с пациентами контрольной группы. Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) был снижен на 18,1%, показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим ^NN50) - на 37,7%, активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD) - на 20,3%. Полученные результаты свидетельствуют о вегетативном дисбалансе, проявляющимся в снижении тонуса парасимпатической нервной системы и повышении активности симпатического влияния у больных АГ. При сравнении показателей ВСР у больных семейной формой по сравнению с несемейной было выявлено, что у больных САГ SDNN и PNN50 были достоверно меньше (на 11,6% и 33,7% соответственно), чем у больных НАГ. При оценке показателя RMSSD различия между группами были недостоверными, хотя и этот показатель был ниже в группе САГ (на 4,5%). Эти

результаты указывают на нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных САГ.

Нами была проанализирована зависимость вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных НАГ и САГ от пола, возраста и стажа заболевания. Результаты исследования показали, что у мужчин САГ показатели ВСР были достоверно ниже по сравнению с мужчинами НАГ (SDNN - на 14,3%, PNN50 - на 47,6%, RMSSD - на 13,6%). У женщин существенных различий в показателях ВСР между несемейной и семейной формами гипертонии получено не было. Это, по-видимому, отражает большую зависимость АГ от наследственного фактора у мужчин, чем у женщин.

При увеличении возраста и длительности заболевания в группе НАГ и САГ отмечается некоторое снижение вариабельности ритма сердца. Но достоверных различий в показателях ВСР у больных НАГ не выявлено. В то время как у больных САГ в возрасте 40-49 лет общая вегетативная активность и парасимпатическая активность были достоверно ниже по сравнению с пациентами 30-39 лет (SDNN — на 10,5%, RMSSD — на 29,1%). Нами проведен линейный регрессионный анализ зависимости показателей вариабельности ритма сердца от возраста пациентов и стажа гипертонии при семейной и несемейной формах заболевания. Корреляционных взаимосвязей выявлено не было.

Таким образом, возраст, длительность заболевания могут способствовать формированию вегетативного дисбаланса и усугублять его выраженность, но не являются определяющими факторами развития вегетативных нарушений у больных АГ.

При проведении регрессионного анализа у больных НАГ и САГ выявлена зависимость ВСР с показателями суточного мониторирования АД. У больных САГ определялась линейная регрессионная зависимость среднего за сутки систолического и диастолического АД с общей вегетативной регуляцией (SDNN) и степенью преобладания парасимпатического звена над симпатическим ^NN50), а у больных НАГ с парасимпатической активностью (RMSSD). Так, по данным регрессионного анализа, увеличение диастолического АД на 1 мм рт. ст. у больных САГ ассоциируется со снижением SDNN на 1,3 мс (г= -0,42; р<0,01 ) и PNN50 - на 0,2% (г= -0,47; р<0,001). Повышение систолического АД ассоциируется со снижением PNN50 на 0,1% (г= -0,33; р<0,05 ). У больных НАГ при увеличении среднего САД и ДАД отмечается снижение парасимпатической активности. Так, по данным регрессионного анализа, увеличение систолического АД на 1 мм рт. ст. у больных НАГ ассоциируется со снижением RMSSD на 0,4 мс (г= -0,44; р<0,01 ). Повышение диастолического АД на 1 мм рт.ст. ассоциируется со снижением RMSSD на 0,7 мс (г = -0,52; р<0,001).

Таким образом, уровень АД оказывает непосредственное влияние на вариабельность сердечного ритма. Чем выше систолическое и диастолическое АД у больных АГ, тем в большей степени выражен вегетативный дисбаланс. Однако у больных САГ это отражается на активации симпатического тонуса и снижении парасимпатических влияний, в то время как у больных НАГ преи.\гущественно снижается парасимпатическая активность. Поэтому влияние уровня АД на показатели ВСР в группе САГ выражено в большей степени.

Анализируя данные о влиянии гипертрофии ЛЖ на показатели вариабельности ритма, мы не обнаружили достоверной взаимосвязи между ними. Отсутствие взаимосвязи ИММЛЖ с параметрами временного анализа ВСР отражает, по нашему мнению, независимое прогностическое значение каждого из них. Это соответствует

предположению о том, что ультразвуковое исследование сердца и холтеровское мо-ниторирование ЭКГ являются отражением различных аспектов деятельности сердечно- сосудистой системы. Открытие роли нарушения нейрогуморальной регуляции и гиперреактивности симпатической нервной системы, позволили прийти к выводу, что в развитии ГЛЖ существенное значение имеют нейрогуморальные сдвиги с повышением уровня катехоламинов в крови. Поэтому, возможно, имеющийся у больных АГ (особенно при отягощенной наследственности) вегетативный дисбаланс сам играет первостепенную роль в формировании ГЛЖ.

Показатели процессов реполяризации желудочков в группах больных АГ в сравнении с пациентами контрольной группы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели процессов реполяризации желудочков у больных AT (M I SD).

Показатели Контроль Больные АГ НАГ САГ

(n =30) (n=142) (n=62) (n =80).

QTc, мс 40I,2±8,9 411,0±9,9* 410,4±8,8 411,5±9,7

QTc max., мс 419,9+14,1 438,1±11,2** 431,5±11,6 442,5±12,6##

QTc min., мс 382,8+9,2 371,5±8,4* 376,4+8,2 365,7+8,8#

QTcd, мс 39,1+12,1 68,1+13,7** 55,1±9,9 76,8±10,5###

* Р<0,05; ** Р<0,001 - при сравнении больных АГ с контрольной группой

# Р<0,05; ## Р<0,01; ### Р<0,001 - при сравнении между НАГ и САГ

Величина QTc соответствовала установленному нормативу (до 440 мс) как в контрольной группе, так и у больных АГ. Однако у больных АГ значения QTc, QTc max, QTc min и QTcd были достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Наибольшие различия получены по пространственной вариабельности интервала QTc, которая была повышена на 42,6%. Полученные результаты свидетельствуют о негомогенности процессов реполяризации желудочков у больных АГ.

При сравнительном анализе выявлены значимые различия в характере распределения показателей процессов реполяризации желудочков в группе НАГ и САГ. Полученные результаты свидетельствуют, что у больных САГ QTcd , QTc max и QTc min достоверно отличались от значений этих показателей у больных НАГ. Наибольшие различия были получены по QTcd, которая была повышена на 28,3% по сравнению с больными НАГ. Увеличение QTcd в группе САГ происходило как за счёт роста QTc max, так и за счёт снижения QTc min. При оценке продолжительности интервала QTc различия между группами были недостоверными. Эти результаты указывают на более выраженные изменения у больных САГ электрофизиологических параметров, характеризующих фазу реполярнзашш, в том числе увеличение её асинхронизма.

Зависимость QTc и его дисперсии от наследственной предрасположенности к АГ была проанализирована отдельно в группах мужчин и женщин. Результаты исследования показали, что у мужчин в группе САГ и НАГ отмечается увеличение корригированной дисперсии интервала QT по сравнению с женщинами (р<0,05). При этом рост QTcd преимущественно обусловлен увеличением QTc max, в то время как значение QTc min существенно не изменяется. При сравнении показателей реполяризации отдельно между мужчинами и женщинами было выявлено, что у мужчин и у женщин САГ определяются достоверно более высокие значения дисперсии QTc по сравнению

с мужчинами, женщинами НАГ (р<0,05), причём у мужчин САГ QTcd больше на 22,9%, чем у мужчин НАГ, а у женщин САГ только на 14,4% больше по сравнению с женщинами НАГ. Таким образом, у мужчин САГ более выражен асинхронизм репо-ляризации миокарда желудочков по сравнению с женщинами этой же группы и мужчинами, женщинами группы НАГ.

Нами была проанализирована зависимость показателей реполяризации желудочков у больных НАГ и САГ от возраста и стажа заболевания. Результаты исследования показали, что в группе НАГ и САГ в возрасте 50 лет и более отмечается достоверное увеличение интервала QTc по сравнению с пациентами 30 -39 лет (р<0,05). С увеличением возраста больных наблюдается и более выраженная дисперсия интервала QTc, свидетельствующая о негомогенности процессов реполяризации. Однако статистически достоверные различия были получены только в группе САГ, где с увеличением возраста отмечалось значимое увеличение QTc дисперсии (на 16,1% и 12,9%). Это увеличение было связано преимущественно с уменьшением QTc min. В группе НАГ эти различия были статистически недостоверными.

Проанализирована линейная зависимость показателей реполяризации миокарда желудочков от возраста пациентов методом регрессии. Выявлена зависимость QTcd, Qtcmin от возраста пациентов в группе САГ. Так, по данным регрессионного анализа, увеличение возраста на 1 год у больных семейной формой АГ ассоциируется с увеличением QTcd на 1,4 мс (r=0,42; р<0,001) и уменьшением QTc min на 0,9 мс (r=0,40; р<0,001). У больных НАГ данной зависимости выявлено не было. Это, по-видимому, обусловлено тем, что несемейная АГ возникает в более старших возрастных группах, и на прогрес-сирование ее влияют в большей степени различные экзогенные факторы, степень их выраженности, а не возраст больных. А при семейной АГ генетические факторы, играя ведущую роль в развитии АГ, с течением времени проявляют себя в большей степени.

При анализе показателей реполяризации миокарда желудочков у больных несемейной и семейной формой АГ в зависимости от стажа гипертонии было выявлено, что при увеличении длительности заболевания у больных семейной и несемейной формой АГ отмечается увеличение QTc дисперсии. Однако в группе САГ это связано с уменьшением QTc min, а в группе НАГ как с уменьшением QTc min, так и с увеличением QTc max. Поэтому в группе НАГ при увеличении стажа гипертонии QTcd выражена в большей степени.

Проанализирована линейная зависимость показателей реполяризации миокарда желудочков от длительности заболевания методом регрессии. Выявлена зависимость QTcd, Qtcmin от стажа гипертонии в группе НАГ. Так, по данным регрессионного анализа, увеличение длительности заболевания на 1 год у больных НАГ ассоциируется с увеличением QTcd на 1,3 мс (r=0,38; р<0,05) и уменьшением QTc min на 1,1 мс (r= -0,48; р<0,001). В группе САГ регрессионной зависимости между стажем гипертонии и показателями процессов реполяризации миокарда желудочков не обнаружено.

Увеличение дисперсии интервала QT и снижение показателей ВСР в настоящее время рассматривают в качестве предикторов жизнеугрожающих желудочковыъх аритмий. Поэтому представляло интерес определить взаимосвязь этих параметров. При проведении регрессионного анализа линейной зависимости выявлено не было (р>0,05). Вегетативный дисбаланс в основном рассматривается как пусковой механизм ЖНР, а негомогенность процессов реполяризации - как аритмогенный субстрат.

Следовательно, отсутствие связи между этими показателями в нашем исследовании может свидетельствовать о независимой предсказательной ценности этих методов.

Проанализирована линейная зависимость показателей реполяризации миокарда желудочков с показателями СМАД методом регрессии. Данная зависимость выявлена только у больных с отягощенной наследственностью. На основании проведённого анализа показано, что увеличение САД на 1 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением QTcd на 0,6 мс (r= 0,31 р<0,05 ) и снижением Qtc min на 0,5 мс (r= -0,35 р=0,01 ). У больных НАГ данной зависимости не выявлено. Таким образом, уровень систолического АД в группе САГ оказывает непосредственное влияние на величину QTc дисперсии и способствует развитию негомогенности процессов реполяризации в желудочках, тем самым повышает вероятность возникновения фатальных желудочковых аритмий. В то время как у больных НАГ, вероятно, большее значение имеет не уровень АД, а структурно-функциональные изменения миокарда, которые обусловлены влиянием других факторов риска.

Представляло интерес проанализировать взаимосвязь QTc и его дисперсии с гипертрофией левого желудочка. Линейной зависимости QTc и его дисперсии с ИММЛЖ, который наиболее точно отражает степень гипертрофии левого желудочка, в нашем исследовании выявлено не было. Однако, у больных АГ (в группе САГ и НАГ) с наличием гипертрофии левого желудочка (ИММЛЖ > 134 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин) значения QTcd были достоверно выше, чем у больных АГ без гипертрофии левого желудочка (р<0,05). Повышение происходило как за счёт увеличения QTc max, так и за счёт уменьшения QTc min. Это указывает на то, что величина QTcd не зависит прямо от значения ИММЛЖ, тем не менее увеличение QTcd ассоциируется с ГЛЖ, которая является независимым прогностически неблагоприятным фактором.

У практически здоровых лиц наджелудочковые аритмии встречались достоверно чаще (56,7%), чем желудочковые (13,3%) (р<0,01). Значимые НЖНР были только у 2 (6,7 %) пациентов контрольной группы, а угрожаемые ЖНР вообще отсутствовали. Таким образом, все аритмии, выявленные у пациентов контрольной группы, являлись доброкачественными и не влияли на самочувствие и прогноз пациентов. При сравнении структуры НЖНР и ЖНР у больных АГ с группой контроля отмечено достоверно больше значимых НЖНР и угрожаемых ЖНР у больных АГ. При сравнении эктопической активности миокарда в группе семейной и несемейной формой АГ было выявлено, что у большинства больных САГ и НАГ регистрируются нарушения ритма сердца. Достоверных различий в общей распространённости наджелудочковых нарушений ритма между САГ и НАГ нет. При оценке значимых наджелудочковых аритмий (частые, политопные, парные, наджелудочковая тахикардия) различия между группами также были недостоверными, но всё же эти аритмии регистрировались чаще в группе с отягощенной наследственностью (на 10,6%). Желудочковые аритмии встречались: у 59,7% больных НАГ и у 65,0% больных САГ. Угрожаемые желудочковые аритмии (3 и выше градация по B.Lown) у больных САГ были достоверно чаще, чем у больных НАГ (на 19,0%) (табл.3).

При рассмотрении структуры значимой наджелудочковой экстрасистолии выявлено, что достоверно чаще (на 16,6%) в группе САГ регистрируются пробежки надже-лудочковой тахикардии (р<0,01). В структуре угрожаемых желудочковых аритмий у больных САГ достоверно чаще преобладала парная желудочковая экстрасистолия (на 11,3%; р<0,01) и короткие пробежки (3-7 комплексов) желудочковой тахикардии (на

7,2%; р<0,05). Следовательно, у больных САГ регистрируется наиболее значимая в прогностическом плане эктопическая активность миокарда.

Таблица 3. Структура НРС у больных артериальной гипертонией.

*Р<0,05; **Р<0,01; *** Р<0,001 - при сравнении больных АГ с контрольной группой #Р<0,01- при сравнении между НАГ и САГ

У больных САГ и НАГ наджелудочковые НРС чаще встречаются у женщин. В группе НАГ достоверно чаще встречаются у женщин и значимые НЖНР по сравнению с мужчинами. В то время как желудочковые НРС, в том числе и угрожаемые, в группе САГ достоверно чаще встречаются у мужчин. В группе НАГ различий в распространённости желудочковых НРС между мужчинами и женщинами не выявлено. При сравнении эктопической активности миокарда отдельно между женщинами и мужчинами выявлено, что у женщин в группе САГ достоверно чаще встречаются угрожаемые ЖНР по сравнению с женщинами НАГ. У мужчин с отягощенной наследственностью достоверно чаще регистрируются значимые НЖНР и угрожаемые ЖНР по сравнению с мужчинами без отягощенной наследственности. Таким образом, у мужчин с наследственной предрасположенностью к АГ определяются более выраженные нарушения ритма сердца по сравнению с женщинами этой же группы, а также мужчинами и женщинами в группе без наследственной предрасположенности к заболеванию. Это свидетельствует о большей электрической нестабильности миокарда у мужчин САГ. Возможно, это связано с более выраженным вегетативным дисбалансом и асинхронизмом процессов реполяризации миокарда желудочков у мужчин в группе САГ.

При анализе распространённости наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма в зависимости от возраста пациентов достоверных различий не получено. В то же время в той и другой группе выявлялись достоверные различия в увеличении значимых НЖНР. Однако у больных НАГ существенные различия отмечены только в возрасте более 50 лет (на 15,3%), а у больных САГ - в возрасте 40-49 лет (на 16,8%) и более 50 лет (на 15,5%). Между группами САГ и НАГ выявлены различия в распространённости угрожаемых ЖНР в зависимости от возраста. Так, у больных САГ в возрасте более 50 лет угрожаемые ЖНР регистрируются достоверно чаще (на 19,0%) по сравнению с пациентами 40- 49 лет и на 25,5% чаще по сравнению с пациентами 30-39 лет. У больных НАГ различия были статистически недостоверными.

Нами была проанализирована эктопическая активность миокарда у больных САГ и НАГ в зависимости о стажа гипертонии. Результаты исследования показали, что стаж гипертонии оказывал влияние на НРС у больных НАГ. При увеличении длительности заболевания в этой группе регистрируется достоверно больше значимых НЖНР (на 13,3%) и угрожаемых ЖНР (на 16,7%).

Таким образом, неблагоприятная в прогностическом плане эктопическая активность миокарда в группе САГ выявляется при увеличении возраста, а в группе НАГ - при увеличении длительности заболевания. Вероятно, это связано с негомогенностью процессов реполяризации желудочков, которая способствовала электрической нестабильности миокарда, так как в нашем исследовании была выявлена линейная регрессионная зависимость градаций желудочковых нарушений ритма с QTc дисперсией, которая увеличивалась с возрастом в группе САГ и длительностью заболевания в группе НАГ.

Представляло интерес определить регрессионную взаимосвязь нарушений ритма сердца с вегетативной регуляцией сердечной деятельности и показателями репо-ляризации желудочков в группе САГ и НАГ. Линейной зависимости показателей временного анализа ВСР с НРС мы не обнаружили (р>0,05). Однако у пациентов с желудочковыми экстрасистолами 4 класса по B.Lown значения SDNN в группе САГ и PNN50 в группе НАГ были достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с пациентами у которых ЖЭ не регистрировались или были менее значимыми. Это свидетельствует о том, что вегетативная нервная система является участником аритмических событий. Нарушение вегетативного тонуса может спровоцировать развитие опасных для жизни желудочковых аритмий, так как вагусное влияние повышает порог фибрилляции и обеспечивает «антиаритмическую защиту» (возможно, путём снижения возбудимости кардиомиоцитов), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям. Вероятно, у больных с отягощенной на-следственостью большее значение имеет активация симпатического тонуса, в то время как у больных без отягощенной наследственности - снижение парасимпатической активности.

Определена линейная зависимость градаций желудочковых нарушений ритма с показателями реполяризации. На основании проведённого анализа установлено, что ЖНР у больных САГ имели линейную зависимость с QTcd (ЖНР= -0,0473+0,022*QTcd) и QTc max (ЖНР= -7,9246+0,021*QTc max). У больных НАГ определялась зависимость с QTcd (ЖНР= -0,063+0,0l4*QTcd) и QTc min (ЖНР= 10,586-0,025*QTc min). Полученные результаты свидетельствуют, что увеличение QTcd на 1 мс ассоциируется с повышением градаций желудочковых экстрасистол на 0,02 в группе САГ и на 0,01 в группе НАГ. Следовательно, влияние QTcd на ЖНР было в большей степени выражено при САГ. Таким образом, негомогенность процессов реполяризации в желудочках может являться одной из причин электрической нестабильности миокарда, приводящей к возникновению нарушений ритма сердца.

С современных позиций, возникновение ЖНР рассматривается как взаимодействие нескольких факторов, прежде всего аритмогенного субстрата и пусковых механизмов. Методы обследования ВСР и QTcd, отражая различные звенья такого взаимодействия, позволяют предвидеть возможность развития фатальных ЖНР у больных НАГ и САГ, а их совместное использование повышает надёжность клинического прогноза.

Проведён линейный регрессионный анализ зависимости нарушений ритма сердца с показателями суточного мониторирования АД. Определена зависимость между средним САД за сутки и степенью выраженности ЖНР в группе САГ (-2,7373+0,030*САД). По данным регрессионного анализа, увеличение среднего САД за сутки на 1 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением градаций ЖНР на 0,03 (г= 0,31 р<0,05 ). В группе НАГ данной зависимости выявлено не было (-2,4723+0,0064*САД; г = 0,2; р>0,05). Кроме того, у пациентов со значимыми наджелудочковыми аритмиями в группе НАГ и САГ среднее систолическое АД по данным СМАД было достоверно выше (р<0,05), чем у больных с незначимыми нарушения ритма либо их полным отсутствием. Таким образом, повышение систолического АД может способствовать развитию электрической нестабильности миокарда и возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий в группе САГ, а так же появлению значимых наджелудочковых аритмий как у больных САГ, так и у больных НАГ.

Нами проведен линейный регрессионный анализ зависимости градаций желудочковых нарушений ритма от ИММЛЖ при несемейной и семенной формах заболевания. Определена статистически достоверная линейная связь в двух группах больных. Однако влияние ИММЛЖ на градации ЖНР было в большей степени выражено при САГ (-1,9160+0,025*ИММЛЖ; г=0,46; р=0,0001), чем при НАГ (-1,9504+0,019*ИММЛЖ; г=0,45; р=0,001). Таким образом, данные регрессионного анализа подчёркивают роль структурно-функциональной перестройки миокарда в генезе желудочковой эктопической активности и в большей степени у больных с отягощенной по АГ наследственности.

' Вариабельность сердечного ритма, дисперсия корригированного интервала QT и эктопическая активность миокарда также была проанализирована у 35 пациентов с нормальным АД, но которые отличались от лиц контрольной группы по отягощенной наследственности по АГ (табл. 4).

Таблица 4. Показатели холтеровского мониторирования у нормотензивных

пациентов с наследственной предрасположенностью к АГ (М I 81)).

Показатели Контроль 1 группа 2 группа

(п= 30) (п=17) (п=18)

Вариабельность сердечного ритма

ББШ, мс 161,8±14,4 151,8±13,8 144,9±13,6*

РШ50,% П,4±2,7 11,0±2,2 10,2±2,4

ИМББО, мс 46,7+8,4 45,7±7,3 36,5±5,8*#

ЧСС, уд / мин. 71,9+4,2 71,8+4,9 73,0±4,4

Процессы реполяризации миокарда желудочков

С)Тс, мс 401,2±8,9 • 403,9±9,8 407,6±7,7

рТс шах., мс 419,9+14,1 414,419,6 419,1±11,3

(уТс тт., мс 382,8±9,2 379,4±8,4 376,7+7,9

()Тс<1, мс 39,1±12,1 41,7+9,4 45,2±10,6 -

* р<0,05 - при сравнении между контролем и группой 2

# р<0,05 - при сравнении между группами 1 и 2

Для определения степени влияния генетических факторов на показатели ВСР все нормотензивные пациенты с наследственной предрасположенностью к АГ были разделены на 2 группы: 1 - нормотензивные пациенты, у которых один родственник первой-степени родства болен АГ (17 человек); 2 - нормотензивные пациенты, у которых два и более родственников первой степени родства больны АГ (18 человек).

Полученные результаты свидетельствуют, что во второй группе показатель SDNN был достоверно меньше (на 11,1%) по сравнению с группой контроля. Показатель RMSSD был достоверно меньше (на 23,7%), чем в контрольной группе и на 20,1% меньше, чем в первой группе. Следовательно, наследственная отягощённость по АГ даже у лиц с нормальным уровнем АД способствует снижению вариабельности сердечного ритма, причём в большей степени за счёт угнетения парасимпатического тонуса. Возможно, нарушения вегетативной регуляции могут даже предшествовать повышению АД.

При сравнении показателей реполяризации желудочков в зависимости от уровня наследственности достоверные различия выявлены не были. Эти результаты могут свидетельствовать о том, что негомогенность процессов реполяризации возникает уже при сформировавшейся гипертонии.

Анализ эктопической активности миокарда показал, что во второй группе общая распространённость желудочковых аритмий на 15,4% больше по сравнению с пациентами первой группы и на 25,6% больше по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у этих пациентов регистрируются и угрожаемые ЖНР (у 5,5%), в то время как в контрольной группе и первой группе эти аритмии отсутствуют. Таким образом, влияние более отягощенной наследственности отражается на регистрации ЖНР, в том числе экстрасистол высоких градаций. Следовательно, отягощенная наследственность по АГ даже у лиц с нормальным давлением способствует возникновению более тяжёлой в прогностическом плане эктопической активности миокарда.

Нами изучено влияние иАПФ (фозиноприл - моноприл, "Bristol-Myers Squibb", США) на вариабельность сердечного ритма, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у 55 больных артериальной гипертонией 1-2 степени, умеренного и высокого риска течения (табл. 5). Средний возраст - 50,2 ± 10,4 лет. Средняя длительность заболевания - 12,3 ± 6,4 лет. У 32 больных была диагностирована семейная и у 23 несемейная формы заболевания. Фозиноприл назначался в дозе 520 мг/сут в течение 16 недель. При подборе оптимальной терапевтической дозы ориентировались на самочувствие пациента и динамику АД.

Результаты исследования показали, что у больных НАГ показатель SDNN увеличился на 8,8%, PKN50 - на 25,2%. Различия в показателе RMSSD были недостоверными. У больных САГ отмечалось повышение показателя SDNN на 17,4 %, PNN50 на 42,9%, RMSSD на 23,1%. Таким образом, у больных САГ фозиноприл оказывал более выраженное влияние на вегетативную регуляцию сердечной деятельности.

Наши исследования показали, что терапия фозиноприлом положительно влияла на дисперсию корригированого интервала QT как у больных САГ, так и у больных НАГ. Уменьшение QTcd происходило преимущественно за счёт увеличения QTcmin. Однако влияние фозиноприла было в большей степени выражено на показатели процессов реполяризации у больных НАГ (QTcd снизилась на 25,8%) по сравнению с больными САГ (QTcd снизилась на 14,8%). Достоверного влияния на QTc и Qtcmax выявлено не было.

Таблица 5. Динамика ВСР, QTc и его дисперсии у больных САГ и НАГ в результате

терапии фозиноприлом (М + SD)

Показатели НАГ (п=23) САГ (п=32)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Вариабельность ритма сердца

SDNN, мс 142,8±13,6 156,6±17,8** 122,8±13,0 148,6±15,7***

PNN50, % 9,8±4,3 13,1 ±5,4* 5,6±2,4 9,8±2,9**

RMSSD, мс 42,2±8,4 49,8±10,1 36,4±5,1 47,3±8,8**

Процессы реполяризации миокарда желудочков

QTc, мс 410,6±7,8 •409,8±9,7 411,6±9,0 407,6±8,1

QTc max., мс 428,8±11,1 427,2±12,1 445,9+13,3 436,6+10,7

QTc mm., мс 377,2±10,1 391,4±11,3** 365,7+7,8 374,7±7,0*

QTcd, мс 52,3±12,1 38,8+10,9** 80,2±13,7 68,3+11,3*

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001

Терапия фозиноприлом у больных НАГ и САГ привела к снижению желудочковой эктопической активности, в том числе угрожаемых ЖЭ (р<0,05). Выявляемость наджелудочковых аритмий в результате лечения не изменилась, но наметилась тенденция к снижению значимой НЖЭ.

Изучено влияние р - блокатора (бисопрол - конкор, "Nycomed", Норвегия) на вариабельность сердечного ритма, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у 30 больных артериальной гипертонией 1-2 степени, умеренного и высокого риска течения (табл. 6). Средний возраст больных составил 45,5 ±9,7 года. Средняя длительность заболевания - 8,2+5,6 лет. У 16 больных была диагностирована семейная и у 14 несемейная формы заболевания. Бисопролол назначался в дозе 5-10 мг/сут в течение 16 недель. При подборе оптимальной терапевтической дозы ориентировались на самочувствие пациента и динамику АД.

Таким образом, в результате 16-недельной терапии бисопрололом у больных НАГ и САГ отмечается повышение показателей ВСР. SDNN увеличился на 14,6 % в группе НАГ и на 12,4% в группе САГ. PNN50 повысился на 45,4 % в группе НАГ и на 46,7% в группе САГ. RMSSD возрос на 38,2 % в группе НАГ и на 37,8% в группе САГ. Следовательно, бисопролол уменьшал имеющийся при АГ вегетативный дисбаланс, причём в большей степени за счёт активации парасимпатического тонуса, и это влияние было выражено примерно в равной степени в той и другой группе больных.

На фоне терапии бисопрололом у больных НАГ и САГ отмечается положительное влияние на процессы реполяризации миокарда желудочков. Достоверное снижение QTc выявлено в группе НАГ. Однако уменьшение QTc max и QTcd в большей степени наблюдается в группе САГ. Наибольшее влияние отмечено на QTcd, которая уменьшилась на 42,9% в группе НАГ и на 50% в группе САГ.

Таким образом, терапия бисопрололом уменьшает негомогенность процессов реполяризации и повышает порог фибриляции желудочков, тем самым снижает риск развития жизнеугрожающих аритмий.

Таблица 6. Динамика ВСР, QTc и его дисперсии у больных САГ и НАГ в результате _терапии бисопрололом (М ±SD)._

Показатели НАГ (п= 14) САГ (п=16)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Вариабельность ритма сердца

ББШ, мс 119,9±13,1 140,3±17,3* 118,6±И,4 135,4±10,5*

РШ50, % 7,0*3,4 12,7±6,5* 4,0±2,1 7,5±2,3*

ЯК^О, мс 32,8±8,8 53,1±9,5** 30,6±9,0 49Д±10,7**

Процессы реполяризации миокарда желудочков

ОТс, мс 421,1±13,1 406,4±8,9* 410,8±10,7 405,7±7,3

<ЗТс шах., мс 439,4±10,6 423,5±8,7*** 449,6±14,7 424,8±11,7****

(5Тс тт., мс 374,5±12,9 379,2±12,5 365,2±16,1 383,2±11,6

()Тс<1, мс 66,7±14,3 44,4±10,1** 81,6±18,9 40,8±13,3*****

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 ****р<0,0001 ***** р<0,0000

Терапия бисопрололом снизила общую распространённость наджелудочковых нарушений ритма у больных НАГ и не повлияла на их выявляемость у больных САГ. В той и другой группе больных достоверно снизилась частота регистрации значимых наджелудочковых нарушений ритма, причём в группе НАГ на 28,6%, а в группе САГ только на 12,5%. Положительное действие бисопролола отмечено и на желудочковую эктопическую активность. У больных НАГ распространённость желудочковых аритмий снизилась на 28,6%, а у больных САГ - на 24,9 %. Несомненно, важным является влияние бисопролола на частоту регистрации угрожаемых желудочковых аритмий. У больных НАГ в результате лечения угрожаемые ЖНР вообще не выявлялись, а в группе САГ они снизились на 24,9 %. Таким образом, терапия фозиноприлом, би-сопрололом в группе НАГ и САГ улучшает вегетативную регуляцию сердечной деятельности, уменьшает негомогенность процессов реполяризации желудочков и снижает эктопическую активность миокарда. Тем самым улучшается прогноз больных АГ в плане возникновения внезапной смерти и дальнейшего прогрессирования заболевания.

Выводы

1. У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью вегетативный дисбаланс, проявляющийся в снижении тонуса парасимпатической нервной системы и повышении активности симпатического влияния, выражен значительно больше по сравнению с больными без отягощенной наследственности.

2. У больных семейной артериальной гипертонией выявляются значимые различия в характере распределения показателей процессов реполяризации желудочков по сравнению с больными несемейной артериальной гипертонией, что свидетельствует о более выраженных у них изменениях электрофизиологических параметров, характеризующих фазу реполяризации, в том числе увеличение её асинхронизма.

3. У больных с отягощенной наследственностью регистрируется наиболее значимая в прогностическом плане эктопическая активность миокарда: чаще выявляются угрожаемые желудочковые аритмии (4,8% НАГ и 23,8% САГ). В структуре желу-

дочковых аритмий у больных с семейной формой заболевания преобладает парная желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии.

4. У мужчин семейной формой артериальной гипертонии риск развития внезапной аритмической смерти значительно выше по сравнению с женщинами. У них в большей степени активирован симпатический тонус, больше дисперсия корригированного интервала QT и чаще регистрируются угрожаемые желудочковые аритмии.

5. У нормотензивных родственников больных семейной артериальной гипертонией показатели вариабельности сердечного ритма существенно ниже по сравнению с лицами без отягощенной наследственности, у них чаще регистрируются значимые наджелудочковые и угрожаемые желудочковые аритмии.

6. Формированию вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяриза-ции, аритмогенной активности миокарда у больных АГ способствует возраст, длительность заболевания, уровень АД и индекс массы миокарда левого желудочка. Сниженная вариабельность ритма сердца, увеличенная дисперсия корригированного интервала QT усиливают электрическую нестабильность миокарда.

7. На фоне лечения фозиноприлом и бисопрололом у больных семейной и несемейной АГ улучшается вегетативная регуляция сердечной деятельности, уменьшается негомогенность процессов реполяризации желудочков и снижается эктопическая активность миокарда.

Практические рекомендации

1. Целесообразно мужчин с семейной формой артериальной гипертонии, старше 40 лет, со стажем заболевания более 5 лет, при наличии гипертрофии левого желудочка и высоким уровнем АД (2 степень и выше) относить к группе повышенного риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

2. Больным артериальной гипертонией, относящимся к группе высокого риска, рекомендуется проводить холтеровское мониторированиеи ЭКГ с целью выявления сниженной вариабельности сердечного ритма, увеличенной дисперсии корригированного интервала QT, угрожаемых желудочковых аритмий, свидетельствующих об электрической нестабильности миокарда и являющихся предикторами внезапной смерти.

3. При лечении больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственно -стью рекомендуется использовать иАПФ и адреноблокаторы, которые оказывают выраженное антигипертензивное действие, способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка, а также улучшают вегетативную регуляцию сердечной деятельности, уменьшают негомогенность процессов реполяризации желудочков и снижают эктопическую активность миокарда. При преобладании у больных семейной АГ вегетативного дисбаланса препаратом выбора являются иАПФ, а при негомогенности процессов реполяризации и эктопической активности миокарда адреноблокаторы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Царёва В.М. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и эктопической активности миокарда у больных семейной формой артериальной гипертонии // Вестник Смоленской медицинской академии.- Смоленск, 2002.-№2.-С.37-39.

2. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М. Влияние фозино-прила на морфофункциональные показатели сердца у больных артериальной гипертонией // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 134.

3. Милягин В.А., Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Абраменкова Н.Ю. Роль фозиноприла в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: Тез. докл.-М., 2002.-С. 13-14.

4. Царёва В.М., Милягина И. В., Хозяинова Н.Ю. Вегетативная регуляция сердечной деятельности и эктопическая активность миокарда у больных семейной формой артериальной гипертонии // Современные возможности холтеровского монитори-рования: Тез. докл. третьей Всероссийской конференции. - СПб., 2002. - С. 87.

5. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Милягин В.А. Влияние фозино-прила на артериальное давление, морфофункциональные показатели сердца при артериальной гипертонии // Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. научно-практической конференции. - М., 2003.- С. 54.

6. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Сухарукова О.В. Влияние фозино-прила на артериальное давление, ремоделирование, вариабельность сердечного ритма и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Тез. докл. 10 Российского национального конгресса.- М., 2003.- С. 398399.

7. Милягина И.В., Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Сухарукова О.В. Особенности суточного профиля артериального давления и ЭКГ, морфофункциональных показателей сердца у больных артериальной гипертонией с различными типами микроциркуляции // Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2003.-С. 117-118.

8. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М., Милягина И.В. Влияние рилменидина на структурно-функциональные показатели сердца, вегетативную регуляцию сердечной деятельности и дисперсию интервала рТ у больных артериальной гипертонией // Конгресс кардиологов стран СНГ: Тез. докл.- СПб., 2003. - С. 303.

9. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царёва В.М., Абраменкова Н.Ю., Сухарукова О.В. Влияние бисопролола на ремоделирование сердца, эктопическую активность миокарда, дисперсию интервала рТ, микроциркуляцию, эндотелиальную функцию у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 337.

10. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю, Царёва В.М. Жесткость артериальной стенки, дисперсия интервала рТ при разных вариантах геометрического

ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: Тез. докл. - М., 2003. - С. 33.

11. Хозяинова Н.Ю, Милягина И.В., Царёва В.М., Абраменкова Н.Ю., Сухарукова О.В. Роль бисопролола в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Вестник Смоленской медицинской академии.- Смоленск, 2004.- № 1. - С. 50.

Сдано в печать 05.04.2004г. Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 1678/1. Печ.листов 1.0 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лип. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т: (0812) 32-80-70

»-684 1

Актуальность. В Российской Федерации, как и во всём мире, артериальная гипертония остаётся наиболее распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы [4, 102, 198]. Особую актуальность она приобретает в России, где АГ имееют 41,1% женщин и 39,2% мужчин [72, 105]. «Коварство» повышенного артериального давления заключается в том, что часто не обнаруживая себя клинически, оно ведёт к развитию грозных сердечно-сосудистых осложнений - ишемической болезни сердца и мозгового инсульта [103].

Значительную долю среди причин летальных исходов у больных артериальной гипертонией занимает внезапная коронарная смерть, основной непосредственной причиной которой являются фатальные желудочковые аритмии [33]. Прогноз электрической нестабильности сердца у этих больных продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиологии [89]. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием вегетативной нервной регуляции, процессами реполяризации миокарда желудочков и смертностью от сердечно-сосудистых причин [65, 107, 108]. В качестве перспективных предикторов жизнеугрожающих аритмий рассматривают снижение вариабельности сердечного ритма и увеличение длительности и дисперсии интервала QT [25,77, 111, 155].

Из всех случаев артериальной гипертонии в 90 - 92% диагностируется эссенциальная гипертония, которая считается мультифакторным заболеванием, обусловленным комплексом взаимосвязанных генетических, гемо-динамических, нейрогуморальных и метаболических факторов [12, 62]. В настоящее время ведутся поиски группы генов, ответственных за возникновение ЭГ [109, 163, 196,231]. Несмотря на безусловную важность всех генетических исследований, все эти успехи демонстриуют весьма противоречивые результаты и пока не дали чёткого ответа к пониманию генетической природы ГБ у человека [17].

К тому же изучение взаимосвязи между генетическими маркерами и АГ в настоящее время имеет мало возможности для практического применения. Поэтому представляется актуальным выделение семейных форм артериальной гипертонии (САГ), где генетические факторы играют ведущую роль в развитии заболевания, в то время как при несемейной гипертонии (НАГ) для реализации генетических факторов важное место отводится факторам внешней среды [24].

Вариабельность сердечного ритма, дисперсия корригированного интервала QT у больных САГ и у нормотензивных родственников больных семейной гипертонией не изучена. Не определена взаимосвязь вегетативных нарушений, асинхронизма процессов реполяризации желудочков с эктопической активностью миокарда, с гипертрофией левого желудочка и уровнем артериального давления у больных АГ с отягощенной наследственностью. Не изучены возможности коррекции вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации желудочков и аритмий у данной категории больных иАПФ и р - адреноблокаторами.

В настоящее время большое значение придаётся неинвазивным методам исследования, среди которых наиболее информативным является хол-теровское мониторирование ЭКГ [65]. Этот метод исследования и позволяет изучить аритмогенную активность миокарда, оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и процессов реполяризации желудочков у больных АГ [89].

Цель исследования

Оптимизация профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией на основе выделения группы повышенного риска развития внезапной аритмической смерти и медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Определить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, дисперсии корригированного интервала QT и эктопической активности миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией.

2. Изучить влияние пола, возраста и длительности заболевания на вариабельность сердечного ритма, процессы реполяризации миокарда желудочков и нарушения ритма сердца при семейной и несемейной артериальной гипертонии.

3. Изучить вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у нормотоников без наследственной предрасположенности к гипертонии и у нормотензивных родственников больных артериальной гипертонией.

4. Определить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT, эктопической активности миокарда, массы миокарда левого желудочка и параметров суточного мониториро-вания артериального давления у больных с отягощенной и неотягощён-ной наследственностью.

5. Выделить группу больных артериальной гипертонией с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти на основе оценки вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT и эктопической активности миокарда.

6.Изучить влияние ИАПФ (фозиноприла) и Р-блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, процессы реполяризации миокарда желудочков и эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования Впервые:

- изучена вегетативная регуляция сердечной деятельности, дисперсия корригированного интервала QT и структура аритмий у больных артериальной гипертонией в зависимости от наследственной предрасположенности к заболеванию. Показано, что у больных с отягощенной по артериальной гипертонии наследственностью в большей степени активирован симпатический тонус, более выражена негомогенность процессов реполяризации желудочков и значительно чаще встречаются угрожаемые желудочковые аритмии;

- установлено, что возраст и длительность заболевания у больных семейной АГ и несемейной АГ могут способствовать формированию вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации и усугублять их выраженность;

- показано, что у мужчин в группе с семейной артериальной гипертонией определяются не только более низкие значения показателей вариабельности сердечного ритма, более высокие значения дисперсии корригированного интервала QT, но и достоверно чаще регистрируется неблагоприятная в прогностическом плане эктопическая активность миокарда;

- определено, что наследственная отягощённость по артериальной гипертонии даже у лиц с нормальным уровнем АД способствует снижению вариабельности сердечного ритма и приводит к возникновению значимых наджелудочковых и угрожаемых желудочковых нарушений ритма;

- выявлена зависимость нарушений ритма сердца с параметрами вариабельности сердечного ритма, показателями реполяризации желудочков, индексом массы миокарда левого желудочка и показателями суточного мониторирования АД у больных семейной артериальной гипертонией;

- показана эффективность влияния ИАПФ (фозиноприла) и (3- блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной формой артериальной гипертонии.

Практическая ценность работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, даны рекомендации по дифференцированной профилактике и лечению АГ.

Углубленное изучение данных анамнеза по артериальной гипертонии и оценка вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT, эктопической активности миокарда, на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, позволило выделить группу больных артериальной гипертонией с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

Отмеченное положительное влияние ИАПФ (фозиноприла) и (3-блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и нарушения ритма позволило рекомендовать назначение этих препаратов больным семейной формой артериальной гипертонии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью в большей степени выражены вегетативный дисбаланс, негомогенность процессов реполяризации желудочков, эктопическая активность миокарда по сравнению с больными без отягощенной наследственности.

2. У нормотензивных родственников больных семейной артериальной гипертонией выявляются нарушения баланса вегетативных влияний на синусовый ритм, что приводит к появлению значимых наджелудочковых и угрожаемых желудочковых аритмий. 3. У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью терапия иАПФ - фозиноприлом и Р - адреноблокатором - бисопрололом улучшает вегетативную регуляцию сердечной деятельности, уменьшает дисперсию корригированного интервала QT и снижает эктопическую активность миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ с отягощенной наследственностью вегетативный дисбаланс, проявляющийся в снижении тонуса парасимпатической нервной системы и повышении активности симпатического влияния, выражен значительно больше по сравнению с больными без отягощенной наследственности.

2. У больных САГ выявляются значимые различия в характере распределения показателей процессов реполяризации желудочков по сравнению с больными НАГ, что свидетельствует о более выраженных у них изменениях электрофизиологических параметров, характеризующих фазу реполяризации, в том числе увеличение её асинхронизма.

3. У больных с отягощённой наследственностью регистрируется наиболее значимая в прогностическом плане эктопическая активность миокарда: чаще выявляются угрожаемые желудочковые аритмии (4,8% НАГ и 23,8% САГ). В структуре желудочковых аритмий у больных с семейной формой заболевания преобладает парная желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии.

4. У мужчин семейной формой артериальной гипертонии риск развития внезапной аритмической смерти значительно выше по сравнению с женщинами. У них в большей степени активирован симпатический тонус, больше дисперсия корригированного интервала QT и чаще регистрируются угрожаемые желудочковые аритмии.

5. У нормотензивных родственников больных семейной артериальной гипертонией показатели вариабельности сердечного ритма существенно ниже по сравнению с лицами без отягощённой наследственности, у них чаще регистрируются значимые наджелудочковые и угрожаемые желудочковые аритмии.

6. Формированию вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации, аритмогенной активности миокарда у больных АГ способствует возраст, длительность заболевания, уровень АД и ИММЛЖ. Сниженная вариабельность ритма сердца, увеличенная дисперсия корригированного интервала QT усиливают электрическую нестабильность миокарда.

7. На фоне лечения фозиноприлом и бисопрололом у больных как САГ, так и НАГ улучшается вегетативная регуляция сердечной деятельности, уменьшается негомогенность процессов реполяризации желудочков и снижается эктопическая активность миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно мужчин с семейной формой артериальной гипертонии, старше 40 лет, со стажем заболевания более 5 лет, при наличии гипертрофии левого желудочка и высоким уровнем АД (2 степень и выше) относить к группе повышенного риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

2. Больным артериальной гипертонией, относящимся к группе высокого риска, рекомендуется проводить холтеровское мониторированиеи ЭКГ с целью выявления сниженной вариабельности сердечного ритма, увеличенной дисперсии корригированного интервала QT, угрожаемых желудочковых аритмий, свидетельствующих об электрической нестабильности миокарда и являющихся предикторами внезапной смерти.

3. При лечении больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью рекомендуется использовать иАПФ и Р-адреноблокаторы, которые оказывают выраженное антигипертензивное действие, способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка, а также улучшают вегетативную регуляцию сердечной деятельности, уменьшают негомогенность процессов реполяризации желудочков и снижают эктопическую активность миокарда. При преобладании у больных САГ вегетативного дисбаланса препаратом выбора являются иАПФ, а при негомогенности процессов реполяризации и эктопической активности миокарда - р-адреноблокаторы.

150