Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Показатели гемостаза у больных вирусными гепатитами с учетом функционального состояния эритроцитов

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСдаРСТПЕНШЙ МВДЩИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ШЕШ АКАДЕМИКА И.П.ПШОВА

На правах рукописи

САКЕР ВШ

ПОКАЗАТЕЛИ 1ЕМ0СТАЗА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ 1ЕПАТИТАМИ С УТЕТСМ ФУШШИОНАЛШОГО СОСТОЯНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на согсканде ученой степени кандидата кедипинеких ваук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научный руководитель:

доктор ыедишшских наук, профессор, академик РАМН Е.П,Шувалова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, дрофессор А.Г.Рахманова;

доктор медицинских наук, профессор К.С.Иванов

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет т. Н.И.Пирогова

Защита состоится "__1994 г. в "_" часов

на заседании Специализированного совета Л I (шифр Д 074.37.01) при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика Й.П.Навлова (137089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6/8) в зале заседаний Ученого Совета

О диссертацией моею ознакомиться в библиотека университета Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета № I доктор медицинских наук,

профессор Г.Д.Шостка

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают особое ¡сто в проблеме современной инсектологии. Исключительность дан-|й инфекции определяется широкой распространенностью во многих ¡гионах мира, тяжелым течением с нередко летальным исходом, наго нностью к формированию хронических форм, вплоть до цирроза пе-)ни (Казанцев А.П., Матковский B.C., 1986; Шувалова Е.П. и др., )90; Иванов K.G. и др., 1992; Лучшев Б.И. и др., IS92; Соринсон ,Н. и др., 1992; Ющук Й.Д. и др., 1992; Логинов A.C., 1994; Dein-ardt f., Jilg v?. , 1992; Капе и.a. , 1992). Однако многие во-юсы патогенеза, диагностики и рациональной терапии вирусных ге-¡титов остаются недостаточно изученными. Значительные успехи до-гигнуты в последние десятилетия в расширении представления об геологии гепатитов. Наряда с многочисленными кяшшко-эпидемиоло-иескими исследованиями гепатитов С, Д, Е (Голосова Т.В. и др., 591; Соринсон С.Н., Корочкияа О.В., 1993; Снчев A.B., Михайлов .И., 1993; Шахгильдян И.В. и др., 1993; Мукомолов СЛ., 1994; izzetto М., Verne 8. , 1985; Barrera J.M. et ai. , 1991) НОЯ— ались сообщения о нередком развитии микст-вирусной гепатитной зфекции (Фарбер H.A. и др., 1990), что определяет необходимость клубленного изучения ее патогенеза и клиники. Имеющиеся в лите-этуре сведения очень ограничены.

Не вызывает сомнения факт участия системы гемостаза в пато-энезе геморрагического синдрома, который при тяжелых формах ви-7 с ко го гепатита может приводить к неблагоприятному исходу заболе-ания (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986; Бгогер А.Ф., Новицкий ,Н., 1988; Гебеш В.В. и др., 1990; Рахманова А.Г. я др., . 1990; озулин В.Е., Сивухина Н.И., 1993; Carr j.m. , 1989).

Изучению гемостаза при ОВГВ посвящены многочисленные изследо-ания (Аракелов P.A., 1979; Антонова Т.В., 1980; 1992; Жданова .Н., 1981; Степанова Е.В., 1983; Щетшшович К.А., 1989). Все ра-оты касались изучения либо отдельных факторов, либо, в лучшем лучае, некоторых звеньев гемостаза я не исследовалась система геостаза с учетом верификации вирусных гепатитов, а частности при икст-инфекции. Остается малоизученным эритроцитарное звено г ем сита за, а именно оно, как стало известно в последние годы, играет едущую роль в ыикроциркуляшш а свертывании крови (Кузник Б.И., кипетров В.П., 1974; Ашниаази Й.Я., 1977; Федорова З.Д. и др. , 986; Левина Л.Д. и др., 1992).

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящ го исследования.

Цель исследования

Оценить клиняко-датогенетическое значение динамики реологи ческих свойств эритроцитов в сопоставлении с коагулявдонными ге тами при различных формах тяжести острых вирусных гепатитов и учетом их этиологии (ВГВ, микст-ВГ) и разработать дополнительны-критерии диагностики и прогноза.

Задачи исследования

1. Исследовать агрегацию, деформируемость, вязкость эритро: тов в динамике заболевания при различных формах тяжести острых русных гепатитов В и микст-инфекции.

2. Оценить динамику юэагулограммы при разных формах тяжест: острых вирусных гепатитов В и микст-ВГ.

3. Оценить прогностическую и диагностическую значимость ди мики реологических свойств эритроцитов и показателей гемостаза больных вирусными гепатитами (ВГВ, микст-ВГ).

Основные положения, выносимые на защиту

Обосновывается положение о закономерных изменениях функцио нального состояния эритроцитов при различных формах тяжести вир, ных гепатитов. Период разгара характеризуется повышением arpera: онной активности эритроцитов, увеличением относительной вязкост. снижением деформируемости клеток. Степень нарушения функциональ. го состояния эритроцитов соответствует тяжести заболевания, при изменения микрореологических эритроцитарных показателей так же, и показателей гемокоагуляции, более выражены у больных микст-ВГ

В работе выдвигается положение о влиянии метаболических на шений при ВТ на функциональное состояние эритроцитов, что подтв ждается корреляционными связями меад биохимическими и микрорео гическими показателями.

На основании результатов изучения реологических свойств эр родитов обсуждается положение о том, что у больных тяжелой форм вирусных гепатитов (ВГВ, микст-ВГ) изменения показателей функци нального состояния эритроцитов опережают клинические проявления длительно сохраняются, что определяет их диагностическое и прог тическое значение.

Выдвигается положение о значении функционального состояния эритроцитов и показателей гемостаза как критериев выраженности вершенности патологического процесса.

Научная новизна

В результате комплексного изучения свертывающей, фибриноли-тической систем крови, реологических свойств эритроцитов установлена зависимость их изменения от тяжести патологического процесса и этиологии вирусных гепатитов, при этом наиболее информативным показателем функционального состояния эритроцитов является индекс их деформируемости.

Получены новые данные о более существенных нарушениях основных показателей гемостаза и реологии эритроцитов у больных микст-гепатитами в сравнении с вирусным гепатитом В, в особенности при сочетании гепатитов В и С.

Выявлены корреляционные связи между основными биохимическими тестами у больных вирусными гепатитами и показателями коагулограм-мы и микрореологии, что подтверждает;патогенетическое значение изменений функционального состояния эритроцитов и системы гемостаза.

Практическая значимость работы

2арактер и выраженность изменения показателей коагулограммы и функционального состояния эритроцитов у больннх (ОВГВ, микст-ВГ) отражает тяжесть течения патологического процесса, что обосновывает использование их определения для оценки тяжести и прогноза заболевания .

Установлены наиболее информативные и доступные в практике показатели для контроля за течением гепатита и оценки полноты выздоровления: лротромбиновнй индекс, комплекс антитромбин Ш-гепарин и индекс деформируемости эритроцитов (ИДОЭ, ИДНЭ).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании проблемной комиссии "Иммунологический гомеостаз"и кафедры инфекционных болезней СПбШУ им.акад. П.П.Павлова (1994).

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционной больницы й 30 им. С.П.Боткина и юнсультатиано-диагностического центра поликлиники № 31 Санкт-Петербурга.

Публикации.

По материалам диссертации опубликована одна научная работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 153 страницах машинописи, из них 35" страниц основного текста, содержит 35 таблиц, 5

рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 236 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 131 больной: 68 больных ОВГВ и 63 больных шкст-ВГ. Среди больных микст-гепатитом было 30 с вирусным гепатитом В и А (ВГВА) и 33 больных с микст-вирусным гепатитом В и С (BIBS).

Диагноз вирусных гепатитов подтвержден выявлением в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) маркеров вирусов: HBsAg, HBeAg, анти HBcIgM , анти HBsAg , анти HAV-Igi4 , анти hcv. HBeAg был обнаружен у 40$ больных ВГВА и 48,5£ - ВГВС.

Среди всех обследованных было 106 мужчин и 25 женщин, возраст которых в 89,3^ случаев не превышал 40 лет.

Диагностика и оценка тяжести заболевания производилась в соответствии с общепринятыми требованиями на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных:. Легкая форма ОВГВ диагностирована у 10 больных, средней тяжести - у 39 и тяжелая - у 19. Из 63 больных микст-вирусным гепатитом у 16 больных была установлена легкая форма, у 26 - средней тяжести и у 21 - тяжелая форма.

Обследование проводили трижды в динамике заболевания: при поступлении в разгар болезни, в период спада желтухи и в период ранней реконвалесценции.

Наряду с клиническим наблюдением обследование больных включало определение комплекса общепринятых биохимических показателей: уровень билирубина сыворотки крови, активность АЛАТ, величин сулемового и тимолового титров. У всех больных исследовали показатели системы гемостаза по 12 тестам: время свертывания крови по методу Lee-white , время рекальцификации плазмы крови ( Bergemof-Roxa ), протромбиновый индекс методом Quick в модификации В.Н.Туголукова, тромбиновое время по методу Сирмай, концентрация фибриногена с учетом времени образования сгустка фибрина по методу Р.А.Рутберга в модификации М.А.Котонциковой и 3.Д.Федоровой, активность фибрин-стабилизирующего фактора (ФСФ) методом В.П.Балуда с соавт. в модификации М.А.Котовщиковой. Продукты паракоагуляции с помощью этано-лового геста ( Godai ), активность комплекса антитромбин-Ш-гепарин по методу Marbet, Winterstein, $ибршюлитическая активность крови (Б.И.Кузник и М.А.Котонцикова), продукты деградации фибриногена ме-

■годом иммунопрешшитации (Firreirs-Murat ), количество тромбоцитов в периферической крови ( Brecher ), ретракция сгустка крови по гематокриту плотной части сгустка (Б.И.Кузник и М.А.Котовщико-ва).

Для выполнения задач настоящего исследования у больных исследовали агрегацию эритроцитов по методике И.Я.Ашкинази (1977), деформируемость эритроцитов методом Tannert-Lux , коэффициент относительной вязкости эритроцитов методом А.Ф.Пироговой и В.Д. Джордкикия (I9S9). Все три последние метода проводились в модификации З.Д.Федоровой, С.С.Бессмельцева и М.А.Коговщиковок (1989).

Результата сопоставляли с даннили, полученными при обследовании 22 доноров, и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.

Результаты собственных исследований

Анализ клинико-лабораторных данных у обследованных больных позволил выявить некоторые особенности течения микст-ВГ в сравнении с ОВГВ. Частота вариантов и продолжительность преджелтушного периода при ОВГВ и микст-инфекции не имели существенных различий. Вместе с тем, обращали на себя внимание более выраженные клинические проявления в случаях микст-инфекции. Синдромы интоксикации и желтухи при микст-ВГ сохранялись в соответствии с формой тяжести более продолжительное время по сравнению с ОВГВ. Так, интоксикация при тяжелой форме ОВГВ продолжалась 22,8+1,8 дня, при микст-ВГ -26,7+1,7 дня; желтуха соответственно 43,0+2,1 дня и 46,4+1,9 дня. При микст-инфекциях чаще наблюдали геморрагические проявления. Так, при средней тяжести форме геморрагический синдром выявлен у 15,4% больных ОВГВ и у 23,больных микст-ВГ, при тяжелой форме соответственно у 42,1? и у 52,4$? больных. Уровень билирубинемии при микст-шйекции был выше, чем у больных ОВГВ в соответствии с формой тяжести. При тяжелой форме он составил 277,7+14,1 ммоль/л при микст-ВГ и 235,4+10,1 ммоль/л при ОВГВ (р<0,005).

В литературе имеются единичные указания на' более тяжелое течение смешанных вирусных гепатитов в сравнении с даноинфекцией (Фарбер H.A. и др., 1990; Мукомолов С Д., 1994). Ранее было установлено отсутствие антагонизма между вирусами, например, гепатита А и В, а также отсутствие перекрестного иммунитета, что позволяет предположить суммарный эффект их действия при смешанных инфекциях, преде та аляшшх вааную практическую проблему (Ляшенко В.И., Иванов А.И., 1989).

- Б -

Нами установлены также клинико-лабораторные отличия в периоде ранней реконвалесценции у больных микст-инфекцией в сравнении с ОВГВ.

Обращает на себя внимание большая частота остаточных явлений при микст-гепатитах в сравнении с ОВГВ. Так, гипербилирубинемия у реконвалесцентов средней тяжести формы ОВГВ отмечалась в Т7,Ъ%, а при микст-ВГ - в 28,152 случаев, гиперферментемия соответственно в 25,6$ и 35,0$ случаев. HBsAg в крови у реконвалесцентов чаще сохранялся к моменту выписки при смешанной инфекции (у 19$ больных микст-ВГ и 10,2л - ОВГВ).

Таким образом, микст-вирусные гепатиты отличались склонностью к более выраженные и продолжительным клиническим и лабораторным проявлениям патологического процесса.

В разгар заболевания у больных тяжелой формой вирусных гепатитов показатели свертывающей сисгеш крови свидетельствовали о гидокоагуляции в сочетании с изменениями в противосвертывающей системе. Так, на высоте интоксикации и желтухи обнаружено достоверное увеличение времени свертывания 1фови и рекапьцификации плазмы, более чем в 1,5 раза снижена активность факторов протромбинового комплекса, снижена активность ФСФ, уменьшена концентрация фибриногена в крови. Антитромбин-Ш - главный ингибитор тромбина, составляет важную часть противо свертывающей системы, через него реализует своё действие гепарин. Его уровень при гепатите бш значительно ниже, чем у доноров (ОВГВ - 71,8+2,3$, норма - 98,0+2,7/2, р<0,001). При этом достоверно была повышена общая фибринолитическая активность крови (ОВГВ - 13,9+0,38;®, норма - 10,7+1,22,1, р<0,05),

Большинство исследователей отмечает развитие гипокоагуляции при вирусных гепатитах и обязательное реагирование системы фибри-нолиза (Давыдов B.C., 1977; Змызгова A.B., Бублий В.П., 1978; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., I98S; Якоб I.E., Долгова H.A., 1989; Соринсон С.Н., IS90; 'dazzard B.G. et al. ,1976; Ochler G., Heckers K. ,1985; Bexnuau I. ,1990).

Признаки гипокоагуляции при тяжелых формах ВГ сопровождались появлением у 47,5$ обследованных больных геморрагического синдрома в виде геморрагии на коже в местах инъекций, носовых кровотечений и других.

Геморрагический синдром, как пранило, при болезнях печени является объективным признаком тяжести патологического процесса, а нарушение в системе гемостаза отражает нарушение функции дяффузно

пораженной печени. Это нашло подтверждение в значительном преобладания геморрагического синдрома у больных тяжелой в сравнении с легкой и средней тяжести формами ВТ.

При форме средней тяжести ВГ были выявлена менее существенные изменения свертывающей и противосвертывавдей систем крови, а в разгар легкой формы большинство изученных показателей мало отличались от нормальных. При этом, геморрагический синдром встречался редко, лишь в 18,5$ случаев при форме средней тяжести и был представлен минимальными проявлениями.

Обнаруженные нами отличия микст-гепатитов от ОВГВ, заключающиеся в склонности к более тяжелому патологическому процессу, нашло подтверждение и при изучении системы гемостаза. При анализе показателей системы гемостаза у больных легкой, средней тяжести и тяжелой формами гепатита в зависимости от этиологии заболевания максимальные изменения были обнаружены в случаях сочетания гепатитов В и С. Так, при тяжелой форме гепатита протромбиновый индекс составил при ОВГВ 65,9+1,45%, при ВГВС 59,5+2,4$ (р<0,05), АТ-Ш соответственно 71,8+2,33$ д 64,6+2,25$ (р< 0,05).

При средней тяжести форме показатели также достоверно отличались у больных ОВГВ и ВГВС, свидетельствуя у последних о более значительных функциональных нарушениях печени. Показатели гемостаза у больных ВГВА занимали промежуточное положение. Так, протромбиновый индекс составил при ОБГВ 73,2+0,88^, при ВГВС 67,7+2,35$ (р<0,05), при ВГВА 70,4+G,9$; АТ-Ш соответственно 77,3+1,4 и~70,1+3,06?о íp < 0,05), при ВГВА 73,2+1,4%.

Таким образом, установленная ранее тесная связь между изменениями основных показателей гемостаза и тяжестью вирусного гепатита, а следовательно, степенью дистрофических процессов в печеночной ткани позволяет сделать заключение о более существенной глубине повреждения при микст-гелатигах.

Наиболее неблагоприятное сочетание вирусов В и G согласуется с накопленными данными об особенностях течения этих моноинфекций -длительное передетирование вирусов, обязательное включение ямвдно-логическях реакций повреждения (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Мукомолов I.C., 1994).

Многокомпонентная система гемостаза (Баркаган 3.G., 1988; Куз-ник Б.й. и др., 1989) при вирусных гепатитах тлеет сложные механизмы повревдения. Наряду с нарушениями белковосинтетической функции печени, определенное значение имеют дефекты клеточных факторов ге-

моста за. Наиболее изученным яри заболеваниях печени являются тромбоциты. В разгар гепатита происходит значительное уменьшение их количества и нарушение функции (Козулин В.Е. и др., 1983, 1993; Романова A.B., 1992), что приводит к повыазнной кровоточивости. Установлено включение в ДВС-сяндром тромбоцитарных реакций, опережающих плазменное звено гемостаза (Полякова A.M. и др., 1993).

При изучении тромбоцитарного звена гемостаза нами было обнаружено достоверное снижение количества тромбоцитов в периферической крови в период разгара у всех больных при всех формах тяжести заболевания по сравнению с донорами. Степень тромооцитояении соответствовала форме тяжести и била наиболее выраженной у больных микст-инфекцией, а именно ВГВС (при тяжелой форме ГЗв+Н.в'ГС^/л, при норме 230+13,6•10^/л), что удалось доказать статистически как в сравнении с донорами, так и в сравнении с соответствующей группой больных ОВГВ, Одновременно выявлено значительное усиление ретракции сгустка крови во всех группах как у больных тяжелой, так и у больных средней тяжести формами в сравнении с донорами. При легком течении болезни ретракция сгустка достоверно была усилена только у больных ВГШ по сравнению с донорами. Обращает на себя внимание тот факт, что усиление ретрактильной спососкюсти было выражено в большей степени у больных микот-ВГ, подтверждая изменения тромбоцитарного звена гемостаза. Большое число обследований указывает на наличие изменений в системе гемокоагуляши при вирусных гепатитах, связанных с развитием ДВС-сидцрома (Патеюк В.Г., 1977; Жеряокова Т.В. и др., 1984; Геращенко Е.К., Гоман Г.П., 1989; Войтенко И.И., 1990; Шелест Л.Ю. И Др., 1990, Фигурнов В.А., 1994; Robert Н., Gederbaum А. , 1972; Kasperek Т. et el. , 1989).

Мы изучили у больных содержание в крови продуктов паракоаиля-ции по этаноловому тесту и продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Положительный этаноловый тест выявлен в разгар заболевания у 51$ больных ОВГВ и 59% больных микст-ВГ. При этом, у 58$ больных ОВГВ и 68% больных микст-инфекцией обнаружены в крови ПДФ. Продукты па-ракоагуляции обнаружены тем чаще, чем тяжелее течение заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что признаки ДВС-снндрома выявлены чаще при микст-инфекции по сравнению с ОВГВ, что подтверждает его участие в развитии тяжелого патологического процесса.

Система гемокоагулящш тесно связана с микроциркуляцией в органах и тканях, с реологическими свойствами крови (Чернух A.M. и др., 1975; Малая Л.Т., 1977; Кузник БД. и др., 1989; Ена Я.Ы. и

цр., 1994). Важнейшим фактором, определяющим реологические свойства крови являются эритроцита, минрореологические свойства которых ¡пределяются структурно-функциональным состоянием их мембран (Фёдорова З.Д. и др., 1986, 1989; Щепотия Б.Н. и др., 1988; Захарова I.E., Титова Г.П., 1992; Fung У. , 1966; Evans В.A. et al.,I984).

По данным И.И.Титова и А.В.Волошнского (1993) у больных тя-гелой формой ВГ с острой печеночной недостаточностью значительно вменены форма и размер эритроцитов, обнаружено преобладание среди шх "ишемических" форм. Е.В.Максимова (1993) выявила особенности >еагирования интегрального фермента эритроцитарной мембраны - аце-дашшшэстеразы при тяжелой форме гепатита в отличие от легкой и ¡редней тяжести, с чем связывает функцгоналшо-структурные наруше-!ия эритроцитов. В разгар вирусных гепатитов происходит значительна снижение электрокинетического потенциала этих клеток крови |Войтенко И.И. и др., 1989).

Проведенные нами 'исследования в разгар болезни у больных при scex формах тяжести выявили изменения, характеризующиеся повышени-!М агрегационной активности эритроцитов с образованием эритроци-•арных агрегатов в виде многомерных фигур, крупных и плотных нонг-юмератов. Вместе с тем обнаружено увеличение их относительной вязкости и снижение индекса деформируемости отмытых и неотмытых фитроцитов. Все эти показатели находились в прямой зависимости it тяжести заболевания. Так, например, у больных тяжелой формой ШГВ количество малых и больших агрегатов превышало нормальные качения в 2 раза, при микст-инфекциях еще больше - в 2,5 раза при ШВА и в 3 раза у больных BIBC.

Агрегационная активность эритроцитов также была максимально шсокой у больных тяжелой формой, и в особенности у больных микст-нфекциек В и С. Так, величина этого показателя составила 85,3+ :,34% у больных ВГВС, 82,1+1,92 при ВГВА и 79,8+1,1$ в группе боль-1ЫХ 0BIB (норма 69,3+0,77%).

G агрегационной активностью и деформируемостью эритроцитов ¡вязана вязкость клеток. По соотношению площади поверхности эрит-юцита к юс объему определили коэффициент относительной вязкости >ритроцитов.

При всех формах тяжести ОВГВ в период разгара заболевания ко->3фициент относительной вязкости эритроцитов (КВЭ) был достоверно швышен. При легкой форме этот коэффициент составил 1,5+0,03, при юрме средней тяжести - 1,5+0,01, при тяжелой - 1,6+0,02 (норма

1,4+0,02). Важно отметить, что в случаях микст-инфекции КВЭ был повышен более существенно, чем при соответствующей форме 0BIB. При легкой форме BIBA он составил 1,50+0,03, средней тяжести -1,6+0,03, тяжелой - 1,7+0,03. У болышх ВГВС показатели КВЭ были максимально высокими (соответствзнно 1,6+0,03, 1,7+0,02 и 1,8+ 0,04).

В разгар болезни у всех обследованных выявили существенное снижение индекса деформируемости как отмытых (ИДОЭ), так и неот-мытых эритроцитов (ИДНЭ). Причем степень онияения этих показателей находилась в прямой зависимости от тяжести заболевания. Наибе лее информативным показателем среди всех параметров функцкональнс го состояния эритровдтов оказался ИДН эритроцитов. Так, при тяжелой форме гепатита ЩН эритроцитов составил при ОВГВ 2,4+0,07, при ВГВС 1,9+0,11 (р< 0,01). При средней тяжести форме этот показатель также достоверно отличался у больных ОВГВ и ВГВС и соответственно составил 2,6+0,05 и 2,3+0,08 (р£0,01).

В последние годы функционал;ьное состояние мембран эритроцитов изучается с различных позиций при вирусных гепатитах. Получены данные, подтверждающие идентичность процессов перекисного окис ленвя лишдов мембран гепатоцитов и эритроцитов (Блзогер А.Ф., Mai ope А.Я., 1986; Бондареяко Й.Г. и др., 1990; Новицкий Г.К., 1993; Mezea м. et al. ,198?; Roaetneyer m. ,1987). Снижение функционал нкх возможностей эритроцитов и нарушение энергетического обмена приводят к закономерно«© развитию гипоксии тканей (Мартынов В.А., Колобаева О.В., 1990), что имеет патогенетическое значение при ви рушшх гепатитах.

Механизмы повреждения эритроцитов при гепатитах неоднозначно

При оценке реологических свойств эритроцитов мы провели анализ влияния на нкх при ВГ отдельных метаболических продуктов, так как билирубин, АЛАТ, а также сделали сопоставление с уровнем про-тромбянового индекса, оценивая эти показатели как индикатор функц рнального состояния гепатоцитов и степени деструкции печеночной ткани, особенно при тяжелых формах заболевания.

Наиболее сильные корреляционные связи выявлены между показат лем активности факторов протромбинового комплекса и индексами деформируемости эритроцитов, причем эти связи наиболее выражены у т. желых больных и в особенности у больных микст-ВГ. Так, у больных тяжелой формой ОВГВ коэффициент корреляции с.протромбиновым индек сом для ИДНЭ и ИДОЭ равнялся соответственно г = 0,88 (р с 0,001)

г= 0,85 (р<0,001). В то же время у тяжелых больных микст-ВГ эта зависимость была еще более тесной и составляла г = 0,94 (р<0,001) для ИДНЭ и г = 0,90 (р< 0,001) для ИДОЭ.

Мы обнаружили тесную взаимосвязь между активностью МАТ и всеми реологическими показателями эритроцитов при различных формах тяжести гепатита, причем эти связи были тем сильнее, чем тяжелев форма ВГ и были, следовательно, наиболее выраженными у больных тяжелой формой микст-ВГ. Так, у тяжелых бальных ОВГВ коэффициент корреляции для ИДНЭ и ИДОЭ равнялся соответственно г = -0,89 н г = -0,87. В то же время у больных микст-ВГ этот коэффициент составил г= -0,95 и г = -0,92 соответственно.

У больных тяжелой формой ОВГВ установлена корреляционная связь средней силы между параметрами реологических свойств эритроцитов и выраженностью гилербилирубннемии. Наиболее отчетливые корреляционные связи были выявлены при сопоставлении показателей билирубина с ИДНЭ - г = -0,60 (р<0,01) и с ИДОЭ - г = -0,54 (р<0,01).У больных микст-ВГ этот коэффициент был больше соответственно г = -0,67 (р< 0,001) и г = -0,63 (р< 0,001). Но мере купирования клинических проявлений заболевания - уменьшения и исчезновения интоксикации и желтухи, наблюдалось постепенное восстановление нарушенных функций печени по основным биохимическим характеристикам.

Уже в период спада желтухи, после билирубинового криза при легкой и средней тяжести формах вирусного гепатита выявлена отчетливая положительная динам гжа показателей системы гемостаза и микрореологии эритроцитов.

У больных тяжелой фермой гепатита, особенно при микст-инфекцн-ях, в период спада желтухи сохранялись значительные изменения реологических показателей и гемостаза. Эта закономерность оставалась и в периоде ранней реконвалесценцид.

У реконвалесцентов при легкой и средней тяжести формах заболевания мы наблюдали полную нормализацию показателей юа1?лящонного и тромбоцнтарного звеньев системы гемостаза. В го же время при тяжелом течении гепатита отмечались те или иные отклонения, свидетельствовавшие о сохранения дефектов в системе гемостаза, причем наиболее выраженные у больных микст-ВГ.

Полная нормализация показателей функционального состояния эритроцитов выявлена также .у всех реконвалесцентов легкой формы и у 71,8$ перенесших ОВГВ средней тяжести. В то же время у больных микст-ВГ как при средней тяжести, так и при тяжелой формах заболевания,

нормализация показателей гемореологии не отмечалась ни у одного из обследованных больных.

К моменту выписки лишь у 3 из 19 больных тякелой формой ОВГВ полностью восстановились функции эритроцитов, у остачьных обследованных, включая реконвалесцентов микст-инфеквди, при общей полояш-тельной динамике реологических показателей сохранялись признаки нарушения функционального состояния красных кровяных клеток. Наиболее чувствительным тестом, отражающим текущий патологический процесс, оказался индекс деформируемости эритроцитов.

Таким образом, у 39,7$ реконвалесцентов ОВГВ и у 74,6$ рекон-валесдантоз микст-ВГ, несмотря на клиническое выздоровление и нормализацию биохимических показателей, сохранялись признаки функциональной неполноценности эритроцитов, из чего южно заключить, что, они являются чувствительны« индикаторами течения патологического процесса при гепатите. Изучение реологических свойств эритроцитов может быть использовано для комплексной оценки полноты выздоровления при вирусных гепатитах.

ВНВОДЫ

1. У больных вирусными гепатитами выявлены изменения функционального состояния эритроцитов, степень которых коррелирует с тяжестью и периодом заболевания и зависит от этиологии гепатита. Изменения были в большей степени выражены в разгар заболевания у больных микст-вирусныи гепатитом и в особенности при микст-гепатитах В и С в сравнении с ОВГВ.

2. В разгар ОВГВ изменения реологических свойств эритроцитов зависели от степени нарушения функционального состояния печени, о чем свидетельствуют тесные корреляционные связи между индексом деформируемости неотмытых эритроцитов и активностью АЛАТ (-г= -0,89) и величиной протромбинового индекса (г = +0,83). В разгар микст-ВГ эта зависимость была еще более тесной (г = -С,95 для АЛАТ и г = +0,94 для протроыбинового индекса).

3. В период ранней реконвалесценшш у всех больных легкой формой ВГ наблюдалась нормализация показателей реологических свойств эритроцитов.

Почти у одной трети (28а-) больных ОВГВ и у всех больных микст-ВГ средней тяжести, а также у большинства реконвалесцентов тякелой сЬормы ВГ нормализация микрореологических показателей не происходила.

4. У 40? реконвалесцентов ОВГВ я у 1Ъ% реконвалесцентов микст--ВГ сохранялись признаки функциональной наполноценности мембран эритроцитов, был повышен коэффициент вязкости эритроцитов, увеличено количество больших и малых агрегатов, снижен индекс деформируемости эритроцитов.

5. У большинства больных вирусными гепатитами были выявлены изменения свертывания крови,соответствующие тяжести и периоду заболевания. Максимально выраженные и стойкие изменения обнаружены у больных тяжелой формой, что сопровождалось наибольшей частотой клинических проявлений геморрагического синдрома (47,5$).

6. Более значительные и стойкие изменения показателей свертывающей и фибринолитической систем крови выявлены у больных микст-вирусными гепатитами и, в особенности, при микст (3 + С) в сравнении с больными ОВГВ. При ыикст-гепатитах в 1,5 раза чаше встречался геморрагический синдром в сравнении с моноинфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ТККОМЕНДАЦИИ

Определение индекса деформируемости неотмытых эритроцитов может послужить дополнительным критерием для оценки тяжести заболевания, так как снижение его до 2,0 в разгар заболевания (норма -3,0) указывает на вероятность развития тяжелой формы заболевания.

В период ранней реконвалесценции сохранение сниженного индекса деформируемости неотмытых эритроцитов до 2,7 свидетельствует о незавершенности патологического процесса, что необходимо учитывать при диспансеризации.

В дополнение к протромбиновому индексу в оценке тяжести заболевания и уточнении степени изменений коагуляционного потенциала крови рекомендуется определение комплекса АТ-Ш - гепарин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО 1ЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Реологические показатели крови у больных вирусным гепатитов В // Актуальные проблемы инфекционной патологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института им. Пастера. - СПб, 1923. - Т.2. - С.НО.

Ш'1Ш"Курс".Звк.213у. - 94 г. Тираж 100.