Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Патогенетическое значение определения неоптерина и системы комплемента при вирусных гепатитах В и С

На правах рукописи

Егорова Елена Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕОПТЕРИНА И СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В И С

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Благов Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Алексей Авенирович доктор медицинских наук, профессор Кошель Олег Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится « 4 » 2004 г. в_часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.089.04 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» 0 95196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Соболев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В этиологической структуре инфекционных заболеваний человека значительный удельный вес имеют вирусные гепатиты. На сегодняшний день проблема вирусных гепатитов является одной из значимых для практического здравоохранения (Кожевникова Г.М., Покровский В.И., 1999). Несовершенство методов специфической профилактики, ранней диагностики и лечения не позволяют эффективно снизить заболеваемость и частоту неблагоприятных исходов. Особенно все вышесказанное относится к вирусному гепатиту С, относительно недавно выделенному как отдельная нозологическая единица.

В последние годы достигнуты значительные успехи в выявлении маркеров вирусных гепатитов, что позволило вплотную подойти к изучению патогенеза различных форм.

Иммунные процессы в организме происходят не изолированно, а при участии системы комплемента и клеточных элементов, и в частности макрофагов. Синтез компонентов комплемента осуществляется в основном в печени и в лейкоцитах (Хорст А., 1982). Комплемент осуществляет цитолиз микроорганизмов, клеток, трансформированных вирусами, участвует в регуляции клеточного иммунитета.

Методы оценки состояния комплемента можно разделить на две группы. Первая группа - это количественное определение содержания отдельных компонентов системы - имеет ограниченное применение в лабораторной практике и используется, главным образом, для диагностики наследственных нарушений синтеза компонентов комплемента. Вторая группа методов основана на регистрации функциональной активности комплемента, что более точно отражает состояние системы. Сведения о функциональной активности системы комплемента при вирусных гепатитах, в том числе у наркопотребителей, скудны и разноречивы.

Макрофаги также играют ключевую роль в осуществлении иммунных реакций, для определения состояния их активации используется определение неоптерина (Александрова Е.Н. и др., 1991; Самсонов М.Ю. и др., 1992; Fuchs D. et al., 1988; Griffin D.E. et al., 1990). Однако четких данных о содержании неоптерина при вирусных гепатитах В и С в доступной нам литературе нет.

Так называемые парентеральные вирусные гепатиты (гепатиты В, С и их микст формы) занимают особое место среди вирусных гепатитов. Их эпидемиологические особенности путь пере-

дачи) обусловливают их широкое распространение в среде потребителей психоактивных веществ внутривенно (Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999; Онищенко Г.Г. и др., 2003). Через 6 месяцев от первого введения наркотиков вирусами гепатитов инфицируется треть наркоманов, а при стаже 3 года 60-80% имеют антитела к различным вирусам гепатитов (Nelson A. et al 1993, Malliori G. 1995).. В специальной литературе доказана гепатотоксич-ность применяемых внутривенно наркотиков кустарного производства (в качестве окислителей в процессе изготовления используются перманга-нат калия и уксусный ангидрид, вследствие этого при гистологическом исследовании печени наркоманов выявляется жировая дистрофия, гранулемы, выраженный фиброз, поражение междольковых желчных протоков) (Томилка ПС. и др., 2002; Усманова Р.К. и др., 2003; Gary L. D.; James R. R., 2001; HahnJ. A. et al., 2003). Учитывая особенности фонового состояния печени и иммунной системы у наркозависимых лиц, необходимо выявить особенности у них клиники и патогенеза вирусных гепатитов.

Цель работы.

Изучить изменения системы комплемента и содержания сывороточного неоптерина у больных вирусными гепатитами В и С в разные периоды заболевания, выявить клинико-иммунологические особенности течения вирусных гепатитов В и С у наркопотребителей.

Основные задачи исследования.

1. Охарактеризовать клинические проявления вирусных гепатитов В и С и их ассоциаций у больных с сопутствующим наркопотреблением и без него.

2. Изучить активность системы комплемента у больных вирусными гепатитами в динамике инфекционного процесса с использованием микрогемолитического метода и оценкой гемолитической активности классического пути активации комплемента и активности отдельных его компонентов.

3. Изучить динамику изменения содержания сывороточного неоптери-на у больных вирусными гепатитами В и С.

4. Выявить особенности клинического течения, биохимических изменений, содержания неоптерина и состояния системы комплемента у больных, имеющих в анамнезе наркопотребление.

Научная новизна.

Впервые выявлены закономерности реагирования системы комплемента (с учетом активности отдельных ее компонентов) в динамике вирусных гепатитов В, С и В+С.

Обнаружено снижение активности компонентов комплемента, вызванное их массивным потреблением и сохраняющееся все время заболевания при вирусных гепатитах В, С и В+С.

Впервые был проведен анализ содержания неоптерина сыворотки крови в разные периоды вирусных гепатитов В,С и В+С.

Обнаружено повышение уровня неоптерина у больных вирусными гепатитами В и В+С в период разгара заболевания, а также зависимость его изменения от степени тяжести гепатита.

При сравнении иммунологических показателей в группах больных с наркопотреблением и без нее. Выявлены менее выраженная активация системы комплемента и слабое повышение уровня неоптерина у тех больных вирусными гепатитами В, С и В+С, которые употребляли наркотические вещества внутривенно.

Новые данные о функционировании системы комплемента и содержании неоптерина расширяют представление об иммунопатогенезе вирусных гепатитов.

Практическая значимость.

Показано, что снижение активности отдельных компонентов комплемента указывает на массивное потребление этих компонентов в ходе иммунных реакций, и может свидетельствовать об адекватной активации системы комплемента в ответ на инфицирование, что дает возможность использовать метод как дополнительный критерий тяжести патологического процесса и прогноза.

Увеличение уровня неоптерина сыворотки крови при острых вирусных гепатитах показывает степень активации макрофагов, и также может быть использовано как дополнительный критерий тяжести гепатита, а недостаточное его повышение может свидетельствовать о дефиците иммунных реакций при вирусных гепатитах.

Выявленные особенности иммунного ответа при вирусных гепатитах у наркопотребителей необходимо учитывать при назначении терапии и прогнозировании исхода гепатитов.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Активация системы комплемента по классическому пути является закономерной реакцией на инфекционный процесс при вирусных гепатитах. Следствием этого является снижение активности некоторых компонентов системы (в частности С1,С1д,С3 и С4) и снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50).

2. Инфицирование вирусами гепатитов вызывает активацию макрофагов, маркером которой служит повышение содержания неоптерина в сыворотке крови. Активация макрофагов выражена только при остром вирусном гепатите, при хроническом гепатите ее не происходит, показателем чего является низкий уровень неоптерина сыворотки.

3. У больных вирусными гепатитами наркопотребителей изменения системы комплемента и неоптерина выражены в меньшей степени, чем у больных, не употреблявших наркотических веществ, что может косвенно свидетельствовать о наличии у них иммунодефицита, вызванного токсическим действием добавок, входящих с состав наркотиков.

Реализация работы.

Результаты работы используются коллективами кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и кафедры микробиологии с иммунологией и вирусологией Ярославской государственной медицинской академии в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и курсантами факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003); областных обществах инфекционистов (Ярославль, 2002,2003,2004);

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 -в центральной печати.

Вклад автора в проведение исследований

Автор лично проводил отбор больных для исследования, проводил сбор анамнеза и эпиданамнеза, осуществлял клиническое наблюдение в процессе лечения, проводил отбор сыворотки крови для исследований, освоил методики проводимых иммунологических исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований; обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 211 источников, из них 153 отечественных и 58 иностранных работ. Диссертация содержит клинические примеры, иллюстрирована 31 таблицей и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Под наблюдением (с 1998 по 2004 гг.) находилось 264 пациента в возрасте от 16 до 43 лет (средний возраст - 21 ± 0,39 лет), госпитализированные в МУЗ ИКБ № 1 г. Ярославль с диагнозом «вирусный гепатит» (острые и хронические, моно- и микстинфекции) (табл 1).

Таблица I.

Распределение наблюдаемых больных вирусными гепатитами

по возрасту.

Возраст Число больных %

До 19 лет 89 34

20-24 года 121 45

Более 25 лет 55 21

Среди больных женщины составляли 21% (56 человек), а мужчины — 79% (208 человек).

По этиологии гепатитов все больные были разделены на 3 группы: ВГВ — 44% (116 человек); ВГВ+ВГС - 41 % (108 человек) и ВГС -15 % (40 человек).

Обследование больных заключалось в сборе эпидемиологического анамнеза и анамнеза заболевания, динамическом наблюдении за клиническим течением болезни, изменениями биохимических, серологических и других показателей.

В отдельную группу были выделены больные, имеющие в анамнезе употребление психоактивных веществ внутривенно более 1 месяца. Их количество составило 111 человек. Среди них больных ВГВ было 34% (38 человек), ВГВ+ВГС - 53% (59 человек) и больных ВГС- 13% (14 человек).

Во всех случаях диагноз вирусного гепатита был подтвержден биохимическими тестами, оценивающими функциональное состояние печени: определением уровня билирубина в сыворотке крови (норма 8,5 - 20,5 мкмоль/л), активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) (норма до 40 Ед/л), тимоловой пробы (нормаО - 5 ед.), сулемового титра (норма 1,8 — 2,2 мл). У части больных определяли общий белок сыворотки крови (норма 65,0 - 85,0 г/л) и оценивали протеинограмму с выделением фракций альбумина и глобулинов (норма: альбумины - 52 - 68%, глобулины: ccl — 2-5%, сс2 - 6-10%, р - 8-14%, у - 14-21%), протромбиновый индекс (норма 85 -110%). Серологическое исследование включало обнаружение антигенов и антител к вирусам гепатитов в сыворотке крови: aHAV IgM (для исключения из исследования больных В1трусным гепатитом A), HBs Ag, HBe Ag, аНВе Ab, aHBcor Ab (com), aHBcor IgM, aHDV Ab (com), aHC V Ab (com) и

aHCV спектр (определение в сыворотке крови антител к структурным и неструктурным белкам вируса ВГС: NScor, NS3, NS4, NS5) иммунофер-ментным методом. Некоторым больным было проведено обследование для выявления репликации вирусов гепатитов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Изучение биохимических показателей у больных острыми гепатитами проводили в период разгара заболевания (при поступлении и через 5-10 дней) и в период ранней реконвалесценции (чаще при выписке из стационара). Обследование больных хроническим вирусным гепатитом С проводили как в период обострения (при поступлении в стационар), так и вне обострения. Форму тяжести вирусного гепатита оценивали на основании общепринятых критериев (по выраженности интоксикационного синдрома и гипер-билирубинемии).

Все больные острыми гепатитами получали стандартную терапию, объем и характер которой определялся степенью тяжести заболевания.

У 40 обследованных был диагностирован хронический вирусный гепатит С на основании клинико-биохимических, анамнестических, серологических, а также дополнительных методов обследования. Все больные хроническим ВГС госпитализировались в стадии обострения, что подтверждалось клинико-биохихмически, серологически и методом ПЦР.

Кроме того, для решения поставленных задач проводили определение функциональной активности системы комплемента в сыворотке крови гемолитическим микрометодом, разработанным и апробированным в лаборатории молекулярной иммунологии МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (Козлов Л.В., Крылова Ю.И. и др., 1982); и определение содержания нео-птерина сыворотки крови методом ИФА.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием следующих показателей: М - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней арифметической, 8 - среднее квадратичное отклонение, t -достоверность разницы средних величин, р - показатель достоверности. При малой выборке достоверность результатов оценивали по таблице Стыодента. Достоверность различия средних величин определяли по критерию Стьюдента с оценкой доверительной вероятности, равной 95% при риске ошибки 5% (р<0,05). Статистическую обработку проводили при помощи программы Stat Soft Statistica 6.0 на ПЭВМ Pentium III 1000.

Полученные результаты сопоставляли с результатами, полученными при обследовании контрольной группы из 20 здоровых доноров, аналогично обследованных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-биохимическая характеристика больных вирусными гепатитами.

Всего обследовано 224 больных острым вирусным гепатитом В. Из них у 116 больных был моногепатит В, а у 108 острый вирусный гепатит В развивался на фоне вирусного гепатита С (либо коинфекция, либо суперинфекция). У 6 больных была диагностирована безжелтушная форма ВГВ, у 51 больного—легкая, у 139 - среднетяжелая, а у 28 — тяжелая форма ВГВ. Причем соотношение по степени тяжести не зависело от того, развивался ли ВГВ как моноинфекция или как микстинфекция ВГВ+ВГС.

У 97 больных было выявлено в анамнезе внутривенное употребление наркотиков разной степени давности. У 40 человек наркологический анамнез был недостоверен, а 87 человек отрицали употребление наркотиков.

При поступлении у всех больных состояние было оценено как средне-тяжелое. Гепатомегалия была выявлена у 215 больных ВГВ, что составляет 96% от всего количества наблюдаемых. При этом у большинства больных увеличение печени не превышало 3,0 см ниже реберной дуги по средин-ноключичной линии. Умеренная гепатомегалия (0,5-1,0 см ниже края реберной дуги по срединноключичной линии) сохранялась и в периоде ранней реконвалесценции (у 178 пациентов - 79%).

Наиболее частыми симптомами в разгар заболевания были: общая слабость (223 больных - 96 %), желтуха (218 больных - 97,3 %), снижение аппетита (145 больных - 64,7 %), тошнота (131 больной- 58,5 %), боли (96 больных-42,9 %) или тяжесть (90 больных-40,2 %) в правом подреберье, кожный зуд (37 больных - 16,5 %), боли в суставах (78 больных - 34,8 %), лихорадка (65 больных - 29 %). У некоторых больных наблюдались также проявления геморрагического синдрома (кровоточивость десен, носовые кровотечения или геморрагии в местах инъекций) (11 больных - 4,9 %). Продолжительность сохранения указанных симптомов была различна и зависела от тяжести заболевания. Так средняя продолжительность желтухи при легком течении ВГВ составила 17,38± 1,51 дней, при среднетяже-лом и тяжелом - 22,7+0,69 дней и 33,15+3,97 дней соответственно, причем различия между этими показателями достоверны (р<0,05). Также достоверно выше длительность астении была при тяжелом ВГВ, чем при сред-нетяжелом, а при среднетяжелом выше чем при легком.

Кроме того, необходимо отметить, что длительность проявления симптомов ВГВ зависит от того, развивался ли он на фоне ВГС или как моноинфекция. Астенический синдром был дольше выражен при среднетяжелой

форме ВГВ, чем при среднетяжелой форме ВГВ+ВГС (21,16+0,93 и 17,83+0,90 дней соответственно) (р<0,05). А желтуха и потемнение мочи дольше сохранялись при среднетяжелой форме ВГВ+ВГС, чем при сред-нетяжелом ВГС (р<0,05). При легких и тяжелых формах достоверных различий выявлено не было.

Среднее значение гематологических показателей у всех больных существенно не отличалось от нормальных величин.

Длительность пребывания больных в стационаре составила 20,64+0,63 койко-дней и зависела от формы тяжести заболевания, а также от наличия клинико-биохимических обострений и сопутствующей патологии. Так, пребывание пациентов в стационаре при легкой форме моногепатита В составило 14,81 +1,19 койко-день, при среднетяжелой и тяжелой форме -22,83+0,65 койко-дня и 31,62+3,69 койко-день соответственно. При развитии гепатита В на фоне гепатита С сроки госпитализации несколько меньше: при легкой форме - 13,3+1,27 койко-дней, при среднетяжелой -19,59+1,13 койко-дней, при тяжелой форме - 29,2+3,05 койко-дней. Однако, достоверное различие в сроках госпитализации (р<0,05) было выявлено только при среднетяжелом течении ВГВ.

Под наблюдением находилась группа больных с хроническим вирусным гепатитом С - 40 человек. У всех пациентов был диагностирован хронический ВГС в стадии обострения, с желтухой, диспепсическим и астено-вегетативным синдромами. Причем у 29 больных диагноз ВГС был впервые выявлен в стационаре, а 11 имели указание на ВГС в анамнезе.

Больные хроническим ВГС в стадии обострения поступали в стационар на 5-10 день ухудшения самочувствия. При этом были выявлены жалобы на общую слабость (36 больных - 90 %), боли (20 больных - 50 %) или тяжесть в правом подреберье (13 больных - 32,5 %), тошноту (27 больных -67,5 %), рвоту (15 больных - 37,5 %), боли в суставах (7 больных - 17,5 %), лихорадку (7 больных - 17,5 %) и кожный зуд (7 больных - 17,5 %). У 38 (95 %) больных была выявлена стойкая гепатомегалия, сохраняющаяся к моменту выписки из стационара, печень выступала на 1,0 - 4,0 см ниже края реберной дуги по срединноключичной линии. У 5 обследованных (12,5 %) пальпировался край селезенки, и у 7 (17,5 %) спленомегалия была выявлена по данным ультразвукового обследования, что позволило установить данный симптом у 12 больных (30 %) из 40 обследованных. Желтуха разной степени интенсивности была выявлена у 35 больных (87,5 %), в основном она была неяркой. Средняя продолжительность выявления основных симптомов хронического гепатита С при его обострении практически соответствует аналогичным показателям при легкой форме острого гепатита.

Основные биохимические показатели, позволяющие оценить изменение функционального состояния печени у больных ВГВ зависели от тяжести заболевания. Степень гипербилирубинемии, отражая глубину нарушений пигментного обмена, соответствовала форме тяжести заболевания. Активность АЛТ и ACT была существенно повышена у всех пациентов и степень их повышения также соответствовала тяжести заболевания. Выраженные нарушения осадочных проб (повышение тимоловой пробы) наблюдали при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Существенных изменений в содержании общего белка плазмы и протеинограмме выявлено не было. Резкое снижение протромбинового индекса (до 40 %) отмечали в единичном случае при тяжелой форме острого ВГВ, осложненного развитием ОПН. Однако тенденция к его снижению имелась и при тяжелом течении без ОПН, и при срёднетяжелых формах.

При обострении хронического ВГС основные биохимические показатели, характеризующие степень нарушения важнейших функций печени выглядели так: уровень билирубина, а также активность АЛТ и ACT были существенно повышены у всех больных, наблюдалась тенденция к увеличению тимоловой пробы, не было изменено общее количество белка плазмы, снижение ПТИ не наблюдалось.

Состояние системы комплемента и содержание неоптернна у больных вирусными гепатитами В и С.

Показатели функциональной активности компонентов комплемента изучали у 44 больных острым ВГВ в динамике инфекционного процесса, у 27 больного острым ВГВ на фоне хронического ВГС и у 34 больных с обострением хронического ВГС.

В периоде разгара острого ВГВ имелась тенденция к снижению активности всех компонентов комплемента, кроме С2 и С5, однако, статистически достоверная разница была выявлена только по компонентам С1 и Clq. Был обнаружен дефицит активности этих компонентов комплемента (CI -на 8,4 %, С1 q - на 18,4 %). Выявленный дефицит этих компонентов в период разгара ВГВ можно связать с большим потреблением их при активации комплемента по классическому пути, инициаторами которого являются циркулирующие иммунные комплексы. В процессе лечения ВГВ функциональная активность компонентов комплемента значительно не меняется, однако имеет место монотонный дефицит активности Clq.

При проведении сравнительного анализа функциональной активности компонентов комплемента в зависимости от степени тяжести было выявлено достоверное снижение активности компонентов начинающих актива-

цию комплемента по классическому пути. При легкой степени тяжести -достоверный дефицит активности компонента Qq на 20,2 %, при средне-тяжелом ВГВ - дефицит С1 на 19,0 %, при тяжелом - снижение активности Clq на 32,6 % (табл. 1). Необходимо отметить, что при тяжелом течении ВГВ явно прослеживалась тенденция к снижению функциональной активности почти всех компонентов комплемента, но из-за малого количества наблюдений достоверных различий выявлено не было. Это снижение, вероятно, связано с нарушением белковосинтезирующей функции печени при выраженном некрозе гепатоцитов при тяжелой форме ВГВ.

Таблица 1

Показатели функциональной активности компонентов комплемента у больных острым ВГВ в период разгара заболевания при различных формах тяжести заболевания

N. ФорМЫ хгяжести Пока- х. затели \ Легкая Средней тяжести Тяжелая Контрольная группа

tl 7 31 6 20

С1 4,8810,35** 4,35±0,33* 4,0010,63** 5,37Ю,37

Clq 4,5010,27* 4,7610,39** 3,8010,49* 5,64Ю,42

С2 3,50+0,19** 4,5910,33** 5,4010,68** 4,21Ю,73

СЗ 4,25±0,25** 3,7610,34** 3,6010,60** 4,7610,82

С4 4,37+0,18** 3,7110,29** 3,8010,58** 4,8711,05

С5 5,00+0,32** 4,71Ю,39** 4,8010,58** 5,0610,94

СН50 5,13±0,35** 4,06Ю,31** 3,8010,58** 4,7110,78

Примечание: статистически достоверная разница по сравнению с контролем: • -р<0,05; **-р>0,05.

При развитии микст-гепатита В+С не было обнаружено достоверных изменений функциональной активности каких-либо компонентов комплемента. Что может говорить об отсутствии должной активации системы комплемента в ответ на инфицирование сразу двумя вирусами, вызванной возможно феноменом подавления транскрипции РНК вируса ВГВ белками ядра вируса ВГС (Schuttler G.G.et al., 2002). Также не было выявлено достоверных отличий уровней изучаемых показателей при сравнении средней активности компонентов комплемента у больных ВГВ и микст гепатитом (ВГВ+ВГС). Индивидуальный анализ также не выявил отличий. Возможно, это связано со способностью вируса ВГС модулировать и угнетать иммунный ответ хозяина (Ferrari С, 1999).

Таблица 2

Показатели функциональной активности компонентов комплемента у больных хроническим ВГС

Показатели Больные хроническим ВГС в период обострения, I Больные хроническим ВГС вне периода обострения, II Контрольная фуппа III Р I - III Р II - III

п 34 26 20

С1 3,10±0,46 3,23±0,45 5,37±0,37 <0,05 <0,05

С1я 3,50+0,49 3,53+0,40 5,64±0,42 <0,05 <0,05

С2 3,35+0,51 4,00±0,42 4,21±0,73 >0,05 >0,05

СЗ 2,60±0,45 2,96±0,36 4,76±0,82 <0,05 <0,05

С4 2,55±0,45 3,06±0,39 4,87±1,05 <0,05 >0,05

С5 3,75±0,63 3,94±0,52 5,06+0,94 >0,05 >0,05

СН50 2,35±0,45 3,00±0,46 4,71 ±0,78 <0,05 >0,05

При обострении хронического ВГС был выявлен дефицит активности компонентов комплемента, инициирующих каскад протеолитических реакций при активации комплемента по классическому пути (С1 - на 42,3 %, С1 д - на 37,9 %), а также достоверное снижение активности основных компонентов, ответственных за функции комплемента (СЗ - на 45,4 %, С4 - на 47,6 %) и дефицит общей активности по классическому пути. Вне обострения у больных хроническим ВГС в несколько меньшей степени сохранялся дефицит компонентов С1 на 39,9 %, С1 д на 37,4 % и СЗ на 37,8 %. Недоста-

Содержание сывороточного неоптерина изучено у 105 больных, в том числе у 44 больных острым ВГВ в динамике инфекционного процесса, у 27 больного острым ВГВ на фоне хронического ВГС и у 34 больных с обострением хронического ВГС.

Рис. 1. Динамика содержания неоптерина у больных острым ВГВ

В в период ранней реконвалесценции

точность по С4 не выявлена (табл. 2).

Содержание неоптерина при ВГВ в период разгара составило 26,48+3,99 нмоль/л, что на 211,5 % выше чем содержание неоптерина у здоровых доноров (8,5+0,29 нмоль/л) (р<0,05), эти результаты подтверждают большую роль активации макрофагов (маркером которой является неоптерин) в патогенезе ВГВ. В процессе лечения уровень неоптерина в сыворотке крови постепенно снижается: через 7-14 дней до - 19,10*2,81 нмоль/л, но этот показатель еще повышен по сравнению с контролем на 124,7 % (р<0,05), а в период ранней реконвалесценции- до уровня 10,86±0,38 нмоль/л, что не отличается от аналогичного показателя в контрольной группе (р>0,05) (рис. 1).

Рис 2.

Динамика содержания сывороточного неоптерина при гепатитах разной степени тяжести.

в период разгара в период ранней

реконвалесценции

□ легкий Передней тяжести Нтяжелый

Анализ показал, что динамика содержания неоптерина в сыворотке крови больных острым ВГВ различна при разных формах ВГВ. При легкой форме ВГВ в период разгара уровень сывороточного неоптерина на 19,9 % ниже, чем этот показатель в контрольной группе (р<0,05) (рис. 2). Это показывает крайне низкую степень активации макрофагов, что, вероятно, и обуславливает развитие у этих больных легкой формы заболевания. Уже через 7-14 дней содержание неоптерина у этих больных на 13,9 % достоверно повышено по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и сохраняется повышенным на 15,4 % в период ранней реконвалесценции (р<0,05).

При среднетяжелой и тяжелой форме ВГВ динамика содержания нео-птерина существенно отличалась. В период разгара заболевания уровень

сывороточного неоптерина значительно повышен (на 157,3 % при средне-тяжелой форме и на 386,8 % при тяжелой) (р<0,05). Затем через 7- 14 дней неоптерин сыворотки снижается, но по-прежнему превышает уровень в контрольной группе (на 66 % при среднетяжелой форме и на 362,8 % при тяжелой форме) (р<0,05). К моменту выписки (ранняя реконвалесценция) при среднетяжелой форме уровень неоптерина в сыворотке снижался до значений достоверно не отличающихся от уровня неоптерина в контрольной группе (рис. 2). При тяжелой форме в аналогичном периоде болезни сохранялось повышение показателей неоптерина на 112,8 % (р<0,05). Необходимо отметить, что уровни неоптерина при тяжелой форме ВГВ во все периоды болезни были достоверно выше, чем аналогичные показатели при среднетяжелой форме (р<0,05) (рис. 2).

Показатели неоптерина у больных ВГВ и микст гепатитом (ВГВ+ВГС) существенно не отличались и составляли соответственно 26,48+399 и 20,32+7,27 нмоль/л (р>0,05).

У больных хроническим ВГС в период обострения была выявлена тенденция к повышению уровня неоптерина сыворотки, но достоверного различия с контролем не определено, что показывает слабую напряженность клеточного иммунитета при обострении хронического ВГС. У больных хроническим ВГС вне периода обострения содержание сывороточного неоптерина не отличается от результата, полученного в контрольной группе.

Клинические и иммунологические особенности течения вирусных гепатитов у лиц, принимающих внутривенно психоактивные вещества

Под наблюдением находилось 111 человек, в анамнезе у которых имелись сведения об употреблении наркотических средств внутривенно эпизодически (многократно) или регулярно более 1 месяца. Для сравнения использовалась группа из 153 больных никогда не употреблявших психоактивные вещества.

В группе больных, употреблявших ранее или на момент обследования наркотические вещества, преимущественно развивался гепатит сочетанной этиологии ВГВ+ВГС (53 % больных этой группы), в то время как в другой группе доля микст гепатита составила 32 % (р<0,05). Преимущественным в группе больных, не употреблявших наркотики, был острый ВГВ (51 %), а в группе с наркопотреблением его доля составила 34 % и большая часть больных этой группы, вероятно, заразилась половым путем. Изолированный ВГС был умеренно распространен в обеих группах (13 % среди боль-

ных группы употреблявших наркотики и 17 % среди больных наркотические вещества не употреблявших).

Анализ основных симптомов периода разгара вирусного гепатита В показал, что все симптомы в большей или меньшей степени чаще встречаются в группе больных, употреблявших внутривенно психоактивные вещества. Достоверных различий в длительности выявления симптомов ВГВ не было обнаружено. При микст-гепатите В+С также почти все симптомы гепатита были выражены чаще в группе больных с сопутствующим наркопотреблением в анамнезе. Исключением явились симптомы нарушения обмена билирубина (наличие желтухи и кожного зуда) и гепатомегалия, которые в этой группе были менее часто выражены (желтуха в 96,6 % случаев, кожный зуд в 11,9 %, гепатомегалия - 98,3 %) по сравнению с группой больных никогда не употреблявших наркотики (желтуха—98,0 % случаев, кожный зуд -16,3%, гепатомегалия -10 0 %). При обострении хронического ВГС были выявлены те же симптомы, что и в периоде разгара ВГВ. В группе наркопотребителей чаще были выражена гепатомегалия (на 7,7 %), симптомы, связанные с ней (тяжесть в правом подреберье на 16 % чаще и боль в правом подреберье на 22 % чаще), и лихорадка (у наркопотребителей встречалась чаще на 17,1 %). Остальные симптомы были более выражены у больных, не употреблявших наркотики. При сравнении биохимических показателей, отражающих степень нарушения функций печени при различных вирусных гепатитах у больных, употреблявших и не употреблявших наркотики внутривенно, достоверных различий выявлено не было.

При сравнении функциональной активности компонентов комплемента у больных ВГВ в период разгара заболевания было выявлено достоверное повышение активности компонентов С2 и С5 в группе наркопотребителей по сравнению с группой больных, не употреблявших наркотики. Однако, при сравнении результатов с контрольной группой было обнаружено, что показатели активности системы комплемента у наркопотребителей достоверно не отличаются от показателей в контрольной группе, в то время как в группе больных, не употреблявших наркотики, выражен дефицит факторов начинающих классический каскад активации комплемента (С1 и СЦ). В обеих группах (наркопотребителей и ненаркопотребителей) был выявлен дефишгг компонентов, отвечающих за активацию комплемента по классическому пути (С1 был снижен в группе наркопотребителей на 37,1 %, СЦ - на 40,1 %; в группе больных, не употреблявших наркотические вещества, С1 - на 45,6 %, а С1 д - на 36,5 %). Имеющегося в группе сравнения дефицита СЗ, С4 и СН50 в группе больных с наркопотреблением выявлено не было, что еще раз свидетельствует об имеющейся у наркопотребителей иммуносупрессии не только клеточного звена иммунитета, выражающей-

ся снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшением количества Т-лимфоцитов (Мопёе11у Ми. й а1., 1995), но и гуморального иммунитета (более низкая активность системы комплемента при инфекциях). У больных хроническим ВГС вне периода обострения сохранялась такая же картина активности компонентов комплемента, как и при обострении хронического ВГС. Не было отличий между группами наркопотребителей и не употреблявших наркотики, но в обеих группах были те же изменения активности компонентов комплемента, что и при обострении. Эти результаты могут свидетельствовать, что активация системы комплемента не заканчивалась с окончанием клинико-биохимического обострения.

В группе наркопотребителей достоверного изменения содержания нео-птерина не было выявлено даже в периоде разгара, что можно расценивать как показатель недостаточной активации клеточного иммунитета. При вирусном гепатите сочетанной этиологии В+С в обеих группах больных уровень неоптерина в сыворотке крови был достоверно повышен (на 88,0 % в группе наркопотребителей и на 117,9 % в группе больных, не употреблявших наркотики), что свидетельствует о более выраженной активации мак-рофагального звена иммунитета при поражении печени сразу двумя вирусами. Этот феномен показывает, что, несмотря на имеющуюся у наркоманов иммуносупрессию, не позволяющую развернуть адекватный иммунный ответ при моногепатите ВГВ, при сочетанном инфицировании вирусами ВГВ и ВГС общего их иммуногенного потенциала достаточно для того, чтобы активировать клеточный иммунитету наркопотребителей, хотя и в меньшей степени, чем у больных, не употреблявших наркотики. При хроническом ВГС не происходило достоверного повышения содержания неоптерина в сыворотке крови ни в одной группе больных, как в период обострения, так и вне него. Что свидетельствует о слабой напряженности клеточного звена иммунитета при ВГС в обеих группах больных.

ВЫВОДЫ.

1. Существенными патогенетическими механизмами при вирусных гепатитах В и С является активация комплемента по классическому пути и активация клеточного звена иммунитета. Определение уровня неоптерина в сыворотке крови может служить маркером активации макрофагов.

2. При остром ВГВ активация комплемента по классическому пути имеет место на всем протяжении заболевания и степень ее прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, что свидетельствует об участии компле-ментзависимых реакций в элиминации вируса ВГВ. Отсутствие выраженного снижения С5 и СЗ показывает, что киллерная активность комплемента мало выражена. При развитии ВГВ на фоне ВГС активация комплемента выражена меньше, что подтверждает способность вируса ВГС подавлять индукцию иммунного ответа хозяина.

3. Характерными признаками хронического ВГС вне зависимости от стадии являются признаки активации классического пути активации комплемента в сочетании с выраженным дефицитом СЗ и С4 компонентов комплемента, причем иммуносупрессивное действие СЗа не сдерживается адекватным количеством С5а, что в сочетании со способностью вируса ВГС подавлять индукцию иммунного ответа и ведет к преобладанию легких и хронических форм.

4. При остром ВГВ и ВГВ+ВГС происходит значительное повышение уровня сывороточного неоптерина, сохраняющееся на всем протяжении заболевания, степень которого прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, что свидетельствует о выраженной активации макрофагаль-ного звена иммунитета и может служить дополнительным критерием тяжести вирусных гепатитов.

5. При легкой форме острого ВГВ имеет место некоторое запаздывание (на 10-14 дней от начала заболевания) и низкая степень активации клеточного иммунитета, что является прогностическим признаком развития затяжной формы ВГВ.

6. При хроническом ВГС не происходит повышения содержания нео-птерина, что свидетельствует о низком уровне иммунных реакций обусловленных макрофагами во все стадии этой инфекции.

7. Особенностью клинической картины ВГВ у больных, имеющих указание на наркопотребление в анамнезе, является более частое выявление симптомов характерных для вирусных гепатитов, однако все они подвергаются обратному развитию в те же сроки, что и у больных, наркотики не употреблявших. Характерной чертой клинической картины хронического ВГС у наркопотребителей является часто встречающаяся лихорадка в пе-

риод обострения, а также сохраняющаяся длительно гепатомегалия и связанные с ней симптомы.

8. У больных вирусными гепатитами В и С, отягощенными наркопотреблением, имеет место иммуносупрессия, возможно, связанная с наличием в наркотических веществах токсичных примесей. Иммуносупрессия у наркопотребителей затрагивает как гуморальное так и клеточное звено иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка функциональной активности компонентов комплемента может быть использована в качестве дополнительного метода обследования больных вирусными гепатитами В и С, для выявления лиц склонных к развитию внепеченочных проявлений и хронических форм гепатита.

2. Определение содержания сывороточного неоптерина может быть использовано в качестве дополнительного критерия тяжести поражения печени при острых и хронических вирусных гепатитах.

3. Рутинные биохимические тесты, характеризующие функцию печени, не пригодны для оценки повреждающего действия внутривенно потребляемых наркотиков (героина) на печень при сопутствующих вирусных гепатитах.

4. Определение активности комплемента и уровня неоптерина у наркопотребителей может быть использовано при вирусных гепатитах для определения наличия иммуносупрессии по клеточному или гуморальному звену иммунитета, в целях коррекции методов терапии этих больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Благов Н.А. Особенности клиники вирусных гепатитов В, С и В+С у наркоманов / Н.А Благов, Е.Н. Егорова // VI Российско-Итальянская научная конференция «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика»: Тез. докл. - СПб., 2000. - С. 33.

2. Егорова Е.Н. Динамика заболеваемости вирусными гепатитами в Ярославле за 1999 - 2000 гг. / Е.Н. Егорова // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА - Ярославль, 2001. - С. 26.

3. Егорова Е.Н. Изменение функциональной активности системы комплемента при вирусных гепатитах / Е.Н. Егорова // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию санэпидслуж-бы Российской Федерации. - Ярославль, 2002. - С. 103 - 104.

4. Егорова Е.Н. Система комплемента при парентеральных вирусных гепатитах / Е.Н. Егорова, Н.А. Благов // Актуальные проблемы инфекционной патологии: Тез. докл. - СПб., 2002. - С. 31.

5. Благов Н.А. Динамика активности системы комплемента у взрослых больных вирусным гепатитом А / Н.А. Благов, Л.Е. Галицина, Е.Н. Егорова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. - № 5. -С. 125-126.

6. Егорова Е.Н. Показатели системы комплемента у больных вирусными гепатитами В и С / Е.Н. Егорова // Материалы VI российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 120.

7. Егорова Е.Н. Динамика функциональной активности системы комплемента у больных вирусными гепатитами В и С / Е.Н. Егорова, М.Н. Ште-фан// Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. - М., 2003. - С. 86 - 87.

8. Егорова Е.Н. Динамика содержания сывороточного неоптерина при гепатитах В и С / Е.Н. Егорова, А.А. Баранов // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. - С. 409 - 410.

9. Благов Н.А. Гепасол А в комплексной патогенетической терапиитя-желых форм вирусного гепатита В / Н.А. Благов, Л.Е. Галицина, Е.Н. Егорова // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. - С. 406 - 409.

10. Егорова Е.Н., Баранов А. А. Содержание сывороточного неоптерина при вирусных гепатитах В и С / Е.Н. Егорова, А.А. Баранов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 77.

И. Галицина Л.Е. Неоптерин у больных вирусным гепатитом А / Л.Е. Галицина, Е.Н. Егорова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 74 - 75.

Егорова Елена Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕОПТЕРИНА И СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ ВИС

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство «Ремдер» ЛР ИД № 06151 от 26.10.2001. г. Ярославль, пр-т Октября, 94, оф. 37 Тел.(0852)73-35-03

Сдано в набор 22.04.2004. Подписано в печать 22.04.2004. Формат 60x901/16. Бумага офсетная. Усл. п. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 451.

* - ч 7 3 6,

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В этиологической структуре инфекционных заболеваний человека значительный удельный вес имеют вирусные гепатиты. На сегодняшний день проблема вирусных гепатитов является одной из значимых для практического здравоохранения (Кожевникова Г.М., Покровский В.И., 1999). Несовершенство методов специфической профилактики, ранней диагностики и лечения не позволяют эффективно снизить заболеваемость и частоту неблагоприятных исходов. Особенно все вышесказанное относится к вирусному гепатиту С, относительно недавно выделенному как отдельная нозологическая единица.

В последние годы достигнуты значительные успехи в выявлении маркеров вирусных гепатитов, что позволило вплотную подойти к изучению патогенеза различных форм.

Иммунные процессы в организме происходят не изолированно, а при участии системы комплемента и клеточных элементов, и в частности макрофагов. Синтез компонентов комплемента осуществляется в основном в печени и в лейкоцитах (Хорст А., 1982). Комплемент осуществляет цитолиз микроорганизмов, клеток, трансформированных вирусами, участвует в регуляции клеточного иммунитета.

Методы оценки состояния комплемента можно разделить на две группы. Первая группа - это количественное определение содержания отдельных компонентов системы — имеет ограниченное применение в лабораторной практике и используется, главным образом, для диагностики наследственных нарушений синтеза компонентов комплемента.

Вторая группа методов основана на регистрации функциональной активности комплемента, что более точно отражает состояние системы. Сведения о функциональной активности системы комплемента при вирусных гепатитах, в том числе у наркопотребителей, скудны и разноречивы.

Макрофаги также играют ключевую роль в осуществлении иммунных реакций, для определения состояния их активации используется определение неоптерина (Александрова Е.Н. и др.,1991; Самсонов М.Ю. и др.,1992; Fuchs D. et al„ 1988; Griffin D.E. et al., 1990). Однако четких данных о содержании неоптерина при вирусных гепатитах В и С в доступной нам литературе нет.

Так называемые парентеральные вирусные гепатиты (гепатиты В, С и их микст формы) занимают особое место среди вирусных гепатитов. Их эпидемиологические особенности (в основном гемоконтактный путь передачи) обусловливают их широкое распространение в среде потребителей психоактивных веществ внутривенно (Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999; Онищенко Г.Г. и др., 2003). Через 6 месяцев от первого введения наркотиков вирусами гепатитов инфицируется треть наркоманов, а при стаже 3 года 60-80% имеют антитела к различным вирусам гепатитов (Nelson A. et al 1993, Malliori G. 1995). В специальной литературе доказана гепатотоксичность применяемых внутривенно наркотиков кустарного производства (в качестве окислителей в процессе изготовления используются перманганат калия и уксусный ангидрид, вследствие этого при гистологическом исследовании печени наркоманов выявляется жировая дистрофия, гранулемы, выраженный фиброз, поражение междольковых желчных протоков) (Томилка Г.С. и др., 2002; Усманова Р.К. и др., 2003; Gary L. D.; James R. R., 2001; HahnJ. A. et al.,

2003). Учитывая особенности фонового состояния печени и иммунной системы у наркозависимых лиц, необходимо выявить особенности у них клиники и патогенеза вирусных гепатитов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить изменения системы комплемента и содержания сывороточного неоптерина у больных вирусными гепатитами В и С в разные периоды заболевания, выявить клинико-иммунологические особенности течения вирусных гепатитов В и С у наркопотребителей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать клинические проявления вирусных гепатитов В и С и их ассоциаций у больных с сопутствующим наркопотреблением и без него.

2. Изучить активность системы комплемента у больных вирусными гепатитами в динамике инфекционного процесса с использованием микрогемолитического метода и оценкой гемолитической активности классического пути активации комплемента и активности отдельных его компонентов.

3. Изучить динамику изменения содержания сывороточного неоптерина у больных вирусными гепатитами В и С.

4. Выявить особенности клинического течения, биохимических изменений, содержания неоптерина и состояния системы комплемента у больных, имеющих в анамнезе наркопотребление.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены закономерности реагирования системы комплемента (с учетом активности отдельных ее компонентов) в динамике вирусных гепатитов В, С и В+С.

Обнаружено снижение активности компонентов комплемента, вызванное их массивным потреблением и сохраняющееся все время заболевания при вирусных гепатитах В, С и В+С.

Впервые был проведен анализ содержания неоптерина сыворотки крови в разные периоды вирусных гепатитов В,С и В+С.

Обнаружено повышение уровня неоптерина у больных вирусными гепатитами В и В+С в период разгара заболевания, а также зависимость его изменения от степени тяжести гепатита.

При сравнении иммунологических показателей в группах больных с наркопотреблением и без нее. Выявлены менее выраженная активация системы комплемента и слабое повышение уровня неоптерина у тех больных вирусными гепатитами В, С и В+С, которые употребляли наркотические вещества внутривенно.

Новые данные о функционировании системы комплемента и содержании неоптерина расширяют представление об иммунопатогенезе вирусных гепатитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что снижение активности отдельных компонентов комплемента указывает на массивное потребление этих компонентов в ходе иммунных реакций, и может свидетельствовать об адекватной активации системы комплемента в ответ на инфицирование, что дает возможность использовать метод как дополнительный критерий тяжести патологического процесса и прогноза.

Увеличение уровня неоптерина сыворотки крови при острых вирусных гепатитах показывает степень активации макрофагов, и также может быть использовано как дополнительный критерий тяжести гепатита, а недостаточное его повышение может свидетельствовать о дефиците иммунных реакций при вирусных гепатитах.

Выявленные особенности иммунного ответа при вирусных гепатитах у наркопотребителей необходимо учитывать при назначении терапии и прогнозировании исхода гепатитов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Активация системы комплемента по классическому пути является закономерной реакцией на инфекционный процесс при вирусных гепатитах. Следствием этого является снижение активности некоторых компонентов системы (в частности Cl,Clq,C3 и С4) и снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50).

2. Инфицирование вирусами гепатитов вызывает активацию макрофагов, маркером которой служит повышение содержания неоптерина в сыворотке крови. Активация макрофагов выражена только при остром вирусном гепатите, при хроническом гепатите ее не происходит, показателем чего является низкий уровень неоптерина сыворотки.

3. У больных вирусными гепатитами наркопотребителей изменения системы комплемента и неоптерина выражены в меньшей степени, чем у больных, не употреблявших наркотических веществ, что может косвенно свидетельствовать о наличии у них иммунодефицита, вызванного токсическим действием добавок, входящих с состав кустарно производимых наркотиков.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы используются коллективами кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и кафедры микробиологии с иммунологией и вирусологией Ярославской государственной медицинской академии в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и курсантами факультета усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003); областных обществах инфекционистов (Ярославль, 2002,2003,2004);

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 — в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 211 источников, из них 153 отечественных и 58 иностранных работ. Диссертация содержит клинические примеры, иллюстрирована 31 таблицей и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Существенными патогенетическими механизмами при вирусных гепатитах В и С является активация комплемента по классическому пути и активация клеточного звена иммунитета. Определение уровня неоптерина в сыворотке крови может служить маркером активации макрофагов.

2. При остром ВГВ активация комплемента по классическому пути имеет место на всем протяжении заболевания и степень ее прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, что свидетельствует об участии комплементзависимых реакций в элиминации вируса ВГВ. Отсутствие выраженного снижения С5 и СЗ показывает, что киллерная активность комплемента при вирусных гепатитах мало выражена. При развитии ВГВ на фоне ВГС активация комплемента выражена меньше, что подтверждает способность вируса ВГС подавлять индукцию иммунного ответа хозяина.

3. Характерными признаками хронического ВГС вне зависимости от стадии являются признаки активации классического пути активации комплемента в сочетании с выраженным дефицитом СЗ и С4 компонентов комплемента, причем иммуносупрессивное действие СЗа не сдерживается адекватным количеством С5а, что в сочетании со способностью вируса ВГС подавлять индукцию иммунного ответа и ведет к преобладанию легких и хронических форм.

4. При остром ВГВ и ВГВ+ВГС происходит значительное повышение уровня сывороточного неоптерина, сохраняющееся на всем протяжении заболевания, степень которого прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, что свидетельствует о выраженной активации макрофагального звена иммунитета и может служить дополнительным критерием тяжести вирусных гепатитов.

5. При легкой форме острого ВГВ имеет место некоторое запаздывание (на 10 - 14 дней от начала заболевания) и низкая степень активации клеточного иммунитета, что является прогностическим признаком развития затяжной формы ВГВ.

6. При хроническом ВГС не происходит повышения содержания неоптерина, что свидетельствует о низком уровне иммунных реакций обусловленных макрофагами во все стадии этой инфекции.

7. Особенностью клинической картины ВГВ у больных, имеющих указание на наркопотребление в анамнезе, является более частое выявление симптомов характерных для вирусных гепатитов, однако все они подвергаются обратному развитию в те же сроки, что и у больных, наркотики не употреблявших. Характерной чертой клинической картины хронического ВГС у наркопотребителей является часто встречающаяся лихорадка в период обострения, а также сохраняющаяся длительно гепатомегалия и связанные с ней симптомы.

8. У больных вирусными гепатитами В и С, отягощенными наркопотреблением, имеет место иммуносупрессия, возможно, связанная с наличием в наркотических веществах токсичных примесей. Иммуносупрессия у наркопотребителей затрагивает как гуморальное так и клеточное звено иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка функциональной активности компонентов комплемента может быть использована в качестве дополнительного метода обследования больных вирусными гепатитами В и С, для выявления лиц склонных к развитию внепеченочных проявлений и хронических форм гепатита.

2. Определение содержания сывороточного неоптерина может быть использовано в качестве дополнительного критерия тяжести поражения печени при острых и хронических вирусных гепатитах.

3. Рутинные биохимические тесты, характеризующие функцию печени, не пригодны для оценки повреждающего действия внутривенно потребляемых наркотиков (героина) на печень при сопутствующих вирусных гепатитах.

4. Определение активности комплемента и уровня неоптерина у наркопотребителей может быть использовано при вирусных гепатитах для определения наличия иммуносупрессии по клеточному или гуморальному звену иммунитета, в целях коррекции методов терапии этих больных.