Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Показатели гемограммы и сывороточные маркеры воспаления при фебрильных инфекциях у детей

На правах рукописи

МЕЛЬНИЧУК ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГРАММЫ И СЫВОРОТОЧНЫЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ФЕБРИЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ

14.03.10 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 Г:-'

005557596

Москва - 2014

005557596

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр здоровья детей»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Маянский Николай Андреевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Куличенко Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

Сухорукое Владимир Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, научно-исследовательская лаборатория общей патологии, заведующий;

Чернов Вениамин Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России, отдел детской гематологии и редких заболеваний, заведующий.

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Защита диссертации состоится «18» февраля 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.04 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19) и на сайте РМАПО www.rmapo.ru.

Автореферат разослан <2Ь>> ЭмаЪ^201 Уг.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Луговская Светлана Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень ее разработанности

Фебрильные инфекции у детей младшего возраста обусловливают до 2035% обращений к врачу и госпитализаций в этой возрастной группе (Баранов А.А. и соавт., 2011; Massin М. et al., 2006; Wing R. et al., 2013). Тяжелые бактериальные инфекции (ТБИ) при этом встречаются у 10-25% обратившихся, но именно эти состояния могут иметь крайне неблагоприятный прогноз в случае несвоевременной диагностики (Bleeker S.E. et al., 2007; Galetto-Lacour A. et al., 2010). Для детей с ТБИ быстрое установление диагноза и назначение антибактериальной терапии являются жизненно важными (Angus D.C. et al., 2001; Mantadakis E. et al., 2009). Вместе с тем неоправданное назначение антибиотиков детям с вирусной лихорадкой способствует росту микробной резистентности, увеличивает затраты на лечение и повышает частоту лекарственных побочных эффектов (ВОЗ, 2013).

Особые трудности представляет диагностика ТБИ при отсутствии видимого очага бактериальной инфекции, а такие пациенты составляют до 20% лихорадящих детей (Baraff L.J. et al., 2000). Клиническая картина болезни в этих случаях представлена лихорадкой и интоксикацией различной степени. Большое значение при оценке вероятности ТБИ имеют возраст (к группе риска по развитию ТБИ относятся дети до 36 месяцев); наличие сопутствующей патологии (у иммунокомпрометированных больных риск ТБИ особенно высок); выраженность катаральных явлений (наличие катара характерно для вирусных инфекций) (Craig J.C. et al., 2010).

Исследование показателей гемограммы у детей с лихорадкой исторически является наиболее распространенным лабораторным тестом в педиатрической практике (Baraff L.J. et al., 1993). Тем не менее, опираясь на данные клинического осмотра пациента, различные клинические индексы и шкалы риска ТБИ, а также показатели гемограммы, однозначно диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию бывает сложно (McCarthy P.L. et al., 1982; Hewson P. et al., 2000; Van den Bruel A. et al., 2007). Практическое использование лабораторных тестов, прежде всего различных маркеров бактериальных инфекций, в диагностике ТБИ предполагает наличие определенного стандарта (то есть определенной величины или интервала величин), с которым можно сравнить полученный результат. Очевидно, надежная интерпретация любого теста возможна только при применении адекватных стандартов. В качестве стандарта можно использовать ряд подходов: (1) сопоставление результатов лабораторного теста с референсным интервалом (РИ) и (2) сравнение результата теста с пороговым значением (cutoff).

РИ параметров гемограммы у детей давно не пересматривались. Многие современные справочники до настоящего времени ссылаются на публикации 1960-70-х годов, когда основным методом оценки количества клеток крови

являлся подсчет в камере Горяева и микроскопическое исследование мазка крови - подсчет субпопуляций лейкоцитов на 100 клеток. Данный метод недостаточно стандартизирован и отличается низкой воспроизводимостью.

Современные гематологические анализаторы, использующие проточную цитометрию с флуоресцентными красителями, представляют результат после анализа тысяч клеток. Это позволяет надежно дифференцировать основные субпопуляции лейкоцитов в приборах с функцией 5-DIFF. Однако из-за отсутствия РИ показателей гемограммы, адаптированных к новым методикам, клиническое использование результатов автоматизированного анализа крови может быть затруднительным.

Широкое применение в диагностике ТБИ нашли маркеры острого воспаления С-реактивный белок (С-РБ) и прокальцитонин (ПКТ) (Manzano S. et al., 2011; Thompson M. et al., 2012). Однако их диагностическая ценность относительна и требует дополнительных исследований (Lacour A.G. et al., 2001; Fernandez Lopez A. et al., 2003; Thayyil S. et al., 2005; Бакрадзе М.Д. и соавт., 2013).

В связи с этим возникает необходимость разработки и внедрения в педиатрическую практику эффективных лабораторных подходов в дифференциальной диагностике ТБИ у детей с лихорадкой.

Цель исследования — определить референсные интервалы показателей гемограммы и установить закономерности изменения этих показателей и сывороточных маркеров воспаления при тяжелых бактериальных инфекциях у детей.

Задачи исследования

1 .Проанализировать влияние времени и условий хранения образцов крови на показатели гемограммы.

2.Определить референсные интервалы показателей гемограммы у здоровых детей и описать их возрастные особенности.

3.Выявить изменения лабораторных маркеров воспаления при фебрильных инфекциях у детей.

4.Определить и сравнить диагностическую точность, чувствительность, специфичность, отношение правдободобия и посттестовую вероятность положительного и отрицательного результатов исследованных маркеров воспаления при дифференциальной диагностике тяжелых бактериальных инфекций у детей с инфекционной лихорадкой.

Научная новизна

Проведенный анализ данных о влиянии времени и температуры хранения образцов крови на показатели гемограммы показал, что большинство показателей (гемоглобин, эритроциты, МСН, эквивалент содержания гемоглобина в ретикулоцитах (RET-He), лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты,

моноциты, базофилы, тромбоциты) стабильны в течение как минимум 24 ч вне зависимости от температуры хранения. Доказана возможность хранения образцов крови при 4-8°С в течение 72 ч без существенных изменений всех изученных параметров (за исключением гематокрита, МСУ и числа эозинофилов). Эти результаты могут быть положены в основу планирования преаналитического этапа работы лаборатории.

Впервые у детей рассчитаны референсные интервалы ретикулоцитов, фракций незрелых (ЩИ) и зрелых (ЬРЯ) ретикулоцитов, ЯЕТ-Не, ширины распределения эритроцитов по объему (1Ш\У-СУ) для гематологического анализатора.

По результатам трехлетнего исследования точности постановки пациенту диагноза тяжелой бактериальной инфекции с учетом результатов исследованных лабораторных маркеров воспаления установлено, что уровень С-РБ обладает более высокой диагностической точностью по сравнению с уровнем ПКТ, числом лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов, уровнем ЯЕТ-Не.

Установленные пороговые значения исследованных показателей позволяют оценить влияние результата лабораторного исследования на посттестовую вероятность тяжелой бактериальной инфекции у конкретного пациента.

Разработан алгоритм оценки посттестовой вероятности тяжелой бактериальной инфекции в зависимости от результата лабораторного исследования (уровень лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов, ЯЕТ-Не, С-РБ, ПКТ), что существенно облегчает принятие решения о терапевтической тактике у детей с фебрильными инфекциями.

Теоретическая и практическая значимость

В исследовании проанализировано влияние времени и температуры хранения образцов крови на основные показатели гемограммы, что обосновывает адекватное планирование преаналитического этапа выполнения анализов.

Рассчитаны и внедрены в практическую работу клиник ФГБНУ НЦЗД референсные интервалы показателей гемограммы у детей для гематологического анализатора, согласно международным рекомендациям СЬБ1 С28-АЗ (2008).

Установлено, что медианы лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов, С-РБ и ПКТ были статистически значимо выше у пациентов с тяжелой бактериальной инфекцией. Впервые доказано, что уровень ЯЕТ-Не у детей с тяжелой бактериальной инфекцией существенно ниже по сравнению с пациентами с другими фебрильными инфекциями.

Проведенный анализ диагностической точности лабораторных маркеров воспаления свидетельствует о том, что при дифференциальной диагностике тяжелой бактериальной инфекции у детей младшего возраста наиболее

информативным показателем является уровень С-РБ (АиС 0,95). При уровне С-РБ >37 мг/л вероятность тяжелой бактериальной инфекции составляет 70%, а при уровне С-РБ <37 мг/л - 4%.

Положения, выносимые на защиту

1. Стабильность показателей гемограммы в зависимости от температуры и времени хранения образцов крови позволяет правильно планировать преаналитический этап лабораторных исследований.

2. Рассчитанные референсные интервалы показателей гемограммы для гематологического анализатора могут быть использованы в клинической практике педиатров.

3. Установленный уровень порогового значения для лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов, ЯЕТ-Не, С-РБ, ПКТ может быть использован для диагностики тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильными инфекциями.

4. Наибольшей диагностической точностью при дифференцировании тяжелой бактериальной инфекции у детей с инфекционной лихорадкой обладает исследование уровня С-РБ.

Личный вклад соискателя

Все этапы диссертационной работы были выполнены при непосредственном участии автора. Автор участвовал в разработке структуры исследования, выполнял сбор клинических и лабораторных данных, непосредственно проводил анализ показателей гемограммы, сывороточных маркеров воспаления С-РБ и ПКТ. Самостоятельно выполнена статистическая обработка данных исследования и интерпретация полученных результатов.

Внедрение в практику

Полученные данные о стабильности показателей гемограммы и разработанные референсные интервалы этих показателей внедрены в централизованной клинико-диагностической лаборатории НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД. Разработанный алгоритм клинико-лабораторной диагностики тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильными инфекциями применяется в повседневной клинической практике в отделении неотложной педиатрии с группой анестезиологии и реанимации НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ НЦЗД. Результаты диссертационного исследования внедрены в материалы лекций и используются в учебной программе на кафедре педиатрии и ревматологии в ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции лабораторного отдела, клинических подразделений ФГБНУ НЦЗД и кафедры

Клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от 19 июня 2014 г.

Основные положения диссертации были доложены на XV-XVIII Конгрессах педиатров России (Москва, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.), XVI Научно-практической конференции «Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине» (Москва, 2011 г.), Всероссийском конгрессе «Инфекционные болезни у детей» (Санкт-Петербург, 2011 г.), XIX и XX Европейских конгрессах по клинической химии и лабораторной медицине IFCC-Worldlab-Euromedlab (Берлин, 2011 г., Милан, 2013 г.), XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Аналитическая надежность и диагностическая значимость лабораторной медицины» (Москва, 2013 г.), III Конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2014 г.) XIX Всероссийской научно-практической конференции «Консолидация науки и практики в лабораторной медицине» (Москва, 2014), научно-практических региональных конференциях педиатров (Рязань, 2011 г., Казань, 2012 г., Москва, 2010-12 гг., Якутск, 2013 г., Петропавловск-Камчатский, 2013 г., Магадан, 2014 г., Хабаровск, 2014 г.).

Проведение диссертационного исследования одобрено локальным независимым этическим комитетом при ФГБНУ НЦЗД, протокол № 11 от 14 ноября 2011 г.

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 публикаций в российских изданиях, входящих в перечень ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 12 таблицами. Работа содержит следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Объем и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение», «Выводы» и «Практические рекомендации». Список литературы содержит 155 источников (21 отечественных и 134 зарубежных).

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.03.10 - «Клиническая лабораторная диагностика» (медицинские науки), занимающейся определением диагностической специфичности и чувствительности лабораторных показателей и разработкой алгоритмов диагностики патологических процессов; изучением соотношения лабораторных показателей при различных заболеваниях и диагностической информативности этих показателей; изучением факторов, влияющих на результаты лабораторных исследований (пп. 1, 2, 7 и 8 области исследования).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Исследование проводилось в период с 2011 по 2013 год в централизованной клинико-диагностической лаборатории ФГБНУ НЦЗД. Для выполнения поставленных задач было исследовано 913 образцов крови от 716 детей, проходивших профилактическое медицинское обследование и обратившихся в отделение неотложной помощи.

Определение стабильности показателей гемограммы

В исследование стабильности показателей гемограммы вошли случайно отобранные образцы венозной крови, поступившие в лабораторию для рутинного исследования. Взятие крови осуществляли в одноразовые полипропиленовые пробирки с КЗ-ЭДТА (Becton Dickinson, США). Анализ показателей гемограммы выполняли не позднее 2 ч после ее взятия (точка 0 ч). Для исключения случайной ошибки при измерении прибором стабильность гематологических показателей крови исследовали в двух аналитических сериях: 40 образцов анализировали в одни 72 ч, а 14 — в другие. Далее образцы разделили в зависимости от условий хранения: 27 образцов крови хранили в холодильнике (при 4-8°С), другие 27 - при комнатной температуре (22°С). После разделения на две группы стабильность образцов оценивали через каждые 24 ч в течение трех дней на анализаторе Sysmex XT-2000i (Sysmex Corporation, Япония). Перед каждым исследованием стабильности крови (0, 24, 48 и 72 ч) образцы перемешивали на вращающемся штативе в течение трех минут.

В крови оценивали стабильность следующих показателей: уровень гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит, МСН, MCV, МСНС, абсолютное число ретикулоцитов, RET-He, число лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов, тромбоцитов.

Стабильность аналитов описывали как процентное изменение среднего за каждые прошедшие 24 ч (величина А). Для каждого показателя с помощью критерия Фридмана проверили гипотезу о равенстве распределений для связанных выборок. Различия результатов считали статистически значимыми при р < 0,05.

Определение референсных интервалов показателей гемограммы у детей

В рамках профилактического медицинского осмотра детей были сформированы 4 возрастные группы: < 12, 12-60, 61-120, > 120 месяцев. РИ рассчитывали для лейкоцитов, их субпопуляций, тромбоцитов, гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, MCV, МСН, МСНС, RDW-CV, общего числа ретикулоцитов, 1RF, LFR и RET-He.

Для определения РИ использовали международные рекомендации института клинических и лабораторных стандартов (Джанг Б., Адели X., 2009;

CLSI document C28-A3, 2008). При расчете РИ выделение групп по возрасту и полу считали целесообразным при достижении уровня значимости отличий между группами р < 0,05. Для исследованных параметров вычисляли Me -медиану, РИ фиксировали как 2,5 и 97,5 перцентили.

Корреляцию показателей гемограммы с возрастом оценивали с помощью коэффициента Пирсона г. Корреляцию считали сильной при г > 0,7; умеренной - при г = 0,5-0,7; слабой - при г < 0,5.

Анализ показателей гемограммы и сывороточных маркеров воспаления при дифференциальной диагностике ТБИ у детей с фебрильными инфекциями

При дифференциальной диагностике ТБИ у детей с фебрильными инфекциями оценивали диагностическую точность показателей гемограммы (лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов и RET-He) и сывороточных маркеров острого воспаления (С-РБ и ПКТ).

Критерии включения пациентов в исследование:

1 .Обратившиеся в отделение неотложной помощи дети с фебрильной лихорадкой (> 38°С).

2.Возраст пациентов младше 5 лет.

3.Отсутствие видимого очага бактериальной инфекции при поступлении в стационар.

■^.Предшествующая антибактериальная терапия < 1 дозы антибиотика.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1.Верифицированный при поступлении очаг бактериальной инфекции (острый стрептококковый тонзиллит, острый средний отит, острый гнойный риносинусит, инвазивная диарея, явления дизурии, указывающие на инфекцию мочевыводящих путей).

2.Синдром бронхиальной обструкции.

3.Инфекционный мононуклеоз.

Показатели гемограммы исследовали на анализаторе Sysmex XT-2000i. Уровень С-РБ измеряли с помощью иммунотурбидиметрического метода на автоматическом биохимическом анализаторе Unicel DxC 800 (Beckman Coulter, США), ПКТ - на автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе MiniVidas (BioMerieux, Франция).

Для исследованных показателей с помощью ROC-анализа рассчитывали диагностическую чувствительность (Se), специфичность (Sp) и соответствующий им уровень порогового значения (cut-off), свидетельствующий о наличии или отсутствии ТБИ. На основе Se и Sp рассчитывали отношение правдоподобия положительного результата теста (ОППол) и отрицательного (ОП°1р):

ОППол =Se/(l-Sp) (1)

0ПОтр =(1-Sc)/Sp (2)

Вероятность ТБИ до получения результатов лабораторных исследований, то есть претестовую вероятность (ПреВ), вычисляли, исходя из

распространенности заболевания в обследованной группе детей. Влияние положительного и отрицательного результата теста на вероятность наличия ТБИ оценивали, учитывая тот факт, что посттетсовые шансы (ПостШ) наличия ТБИ зависят от претестовых шансов (ПреШ) и ОП лабораторного теста (Attia J., 2003):

ПостШ=ПреШ х ОП (3)

ПреШ рассчитывали из ПреВ по формуле:

ПреШ= ПреВ/( 1 -ПреВ) (4)

Далее ПостШ конвертировали в ПостВ по формуле:

ПостВ=ПостШ/(1-ПостШ) (5)

Для исследованных параметров рассчитывали Me — медиану и 95%-ый доверительный интервал (ДИ). Различия между показателями в группе с ТБИ и без ТБИ считали статистически значимыми при р < 0,05. Обработку полученных данных проводили с использованием Microsoft Office Excel и статистического пакета SPSS 20.

Результаты исследования и их обсуждение Оценка стабильности показателей гемограммы

На первом этапе работы определяли стабильность показателей гемограммы в зависимости от времени и температуры хранения. В исследование включили 54 образца крови, проанализировали 2800 численных значений показателей гемограммы. В расчет включали как нормальные, так и патологические значения исследованных параметров (минимум-максимум): гемоглобин 71-171 г/л, эритроциты 2,71-6,03х1012/л, гематокрит 33,6-60,7%, МСН 18,6-31,5 пг, МСНС 270-350 г/л, MCV 63,6-98,6 фл, ретикулоциты 13,8-129,3x10%, RET-He 17,7-37,8 пг, лейкоциты 3,42-21,58x10%, нейтрофилы 1,30-14,40x10%, лимфоциты 1,11-8,12x10%, моноциты 0,22-2,56x10%, эозинофилы 0,02-0,98x10%, базофилы 0,01-0,08x10%, тромбоциты 93-969x10%.

При 4-8°С эритроцитарные показатели, включая гемоглобин, эритроциты, МСН, МСНС, а также число ретикулоцитов и RET-He, были стабильны в течение всего периода наблюдения, то есть 72 ч (А < 5%, Рисунок 1А). В этих же условиях значение MCV и гематокрита при хранении > 24 ч возрастало статистически значимо (р = 0,005 в точке 48 чир< 0,001 в точке 72 ч), но в пределах начального среднего (Д < 5%, Рисунок 1А).

При комнатной температуре хранения показатель MCV, гематокрит увеличивались уже после 24 ч хранения, и отклонение от начального среднего составило +8%, а на момент окончания исследования достигло +18% (р в обоих случаях < 0,001; Рисунок 1Б). При тех же условиях хранения показатель МСНС значимо снижался после 24 часов хранения (Д = -8%) и к 72 часам достиг -16% (Рисунок 1Б). Число ретикулоцитов при комнатной температуре также не отличалось стабильностью и колебалось от -15% после 24 ч хранения до +8% после 72 ч хранения от уровня начального среднего (Рисунок 1Б). При

температуре 4°С число ретикулоцитов оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения (до 72 ч).

Абсолютные показатели тромбоцитов, общего числа лейкоцитов, а также абсолютного числа нейтрофилов, лимфоцитов и базофилов оказались стабильны на протяжении 72 ч наблюдения в обоих температурных условиях (Рисунок 1В,Г). Число моноцитов, оставаясь стабильным при 4-8°С, значимо снижалось с течением времени при хранении образцов при комнатной температуре более 24 ч (Д = -38% к 72 ч, р < 0,001; Рисунок 1Г). Не отличалось стабильностью и число эозинофилов. Уже после 24 ч хранения при 4-8°С их число увеличивалось (Д = +10%), а к окончанию срока наблюдения величина Д достигала +32% (Рисунок 1В). При комнатной температуре к 72 ч хранения число эозинофилов также возрастало (Д = +24%, Рисунок 1Г). Несмотря на заметное относительное изменение, абсолютные величины содержания эозинофилов отличались статически незначимо (р = 0,13).

Повышение МСУ при комнатной температуре хранения, очевидно, было связано с изменением осмотических свойств эритроцитов при длительном хранении образца, приводящим к набуханию клеток. Параллельное возрастание гематокрита было обусловлено его прямо пропорциональной зависимостью от среднего объема эритроцитов (МСУ).

Число ретикулоцитов обладало длительной стабильностью (до 72 ч) при температуре хранения 4-8°С, а при комнатной температуре стабильность изменялась уже после 24 ч хранения. В аналогичном исследовании Коленкина С.М. (2004) хранение образцов крови при 4-8°С не влияло на стабильность числа ретикулоцитов в течение 48 часов, а хранение при комнатной температуре искажало стабильность уже через 6 часов после взятия крови.

Колебания в составе субпопуляций лейкоцитов при хранении образцов не сопровождались заметными изменениями общего уровня лейкоцитов. Вероятно, длительное хранение образцов (более 24 ч) при комнатной температуре приводит к изменениям в клетках, которые меняют их физические характеристики и влияют на способности к окрашиванию флуоресцентными красителями, используемыми в анализаторе. Описанные изменения приводят к перераспределению числа клеток между субпопуляциями и искажению результатов их дифференцировки. Отметим, что хранение образцов крови при 4-8°С предохраняло их от подобных явлений и позволяло правильно разделить субпопуляции лейкоцитов на протяжении всех 72 ч наблюдения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что большинство параметров гемограммы стабильны в течение как минимум 24 ч вне зависимости от температуры хранения. Более того, нахождение образцов при 4-8°С позволяет хранить их в течение 72 ч без существенных изменений всех изученных параметров (за исключением гематокрита, МСУ и числа эозинофилов). Эти результаты следует учитывать при планировании преаналитического этапа анализа гемограммы. В случае вероятной отсрочки

проведения анализа более чем на 24 ч образцы крови для исследования следует транспортировать и хранить при 4-8°С.

Рисунок 1. Влияние времени и температуры хранения на показатели

гемограммы

Примечание. Образцы крови после взятия хранили при температуре 4-Х'С (Л. В) или 22°С (Б. Г) н анализировали в указанные моменты времени от начала хранения. Рассчитывали изменение среднего (Д) в точках 24, 48 и 72 ч в % по отношению к среднему в точке 0 ч. Л, Б эритроцитарные и ротикулоцитарные показатели (MCII сроднее содержание гемоглобина в I эритроците. MCV средний объем эритроцита, МСНС средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, RET-He - эквивалент содержания гемоглобина в рстикулоцитах). В, Г - лейкоциты, их субпопуляции, тромбоциты.

Определение рсфсренсных инкрвалов пока за клей юш.рачмы у

ДО 1011

На втором этапе работы рассчитывали РН показателей гемограммы. Всего в исследование был включен 291 ребенок. У 5 детей (1,7%) была обнаружена анемия (гемоглобин < 110 г/л), и они были исключены из дальнейшего анализа. Таким образом, для расчета РИ мы учитывали гемограммы 286 детей (167 мальчиков. 119 девочек). Медиана возраста в группах составила (в скобках указаны 25-75 перцентапн): < 12 месяцев 4 (4-5) месяца. 12-60 месяцев - 31 (26-36) месяц, 61-120 месяцев - 98 (78-108) месяцев.

> 120 месяцев - 138 (131-158) месяцев. Минимальный возраст составил 3 месяца, максимальный - 17 лет. Результаты определения РИ лейкоцитов, их субпопуляций и тромбоцитов представлены в Таблице 1. Отметим, что сумма п в строках не соответствует 286 из-за удаления из расчетов значений, соответствующих статистическим выбросам. Большинство исследованных показателей потребовали расчета отдельных РИ для разных возрастных групп.

Таблица 1.

Референсиые интервалы лейкоцитов, их субпопуляций и

тромбоцитов у детей

Показатель (х 10%) Возраст (месяцев)

<12 12-60 60-120 >120

Лейкоциты 6,0-13,6 п=121 3,9-11,5 п=163

Нейтрофилы 0,6-3,6 п=101 1,1-5,8 п=182

Лимфоциты 3,3-9,0 п=102 1,6-7,1 п=20 0,9-5,0 п=72 1,1-3,8 п=92

Моноциты 0,37-1,26 п=282

Эозинофилы 0,07-0,88 п=121 0,02-0,65 п=161

Базофилы 0,00-0,05 п=284

Тромбоциты 267-580 п=102 175-436 п=182

При оценке влияния возраста на общее число лейкоцитов была обнаружена статистически значимая обратная корреляция умеренной силы между возрастом и общим числом лейкоцитов (г = -0,53; р < 0,001). Медиана общего числа лейкоцитов снижалась с 9,0x109/л (95%ДИ 8,6-9,6x109/л) у детей < 12 месяцев до 7,6х109/л (95%ДИ 7,2-7,9x109/л) у детей > 120 месяцев. Число основных субпопуляций лейкоцитов также зависело от возраста.

Наиболее выраженные возрастные изменения происходили с числом лимфоцитов, медиана которых снижалась с 6,1х109/л (95%ДИ 5,9-6,4x109/л) в младшей возрастной группе до 2,4x10% (95%ДИ 2,3-2,5x10%) - у более старших детей (сильная отрицательная корреляция между возрастом и числом лимфоцитов, г = -0,71; р < 0,001). Число нейтрофилов, напротив, с возрастом увеличивалось (положительная корреляция с возрастом умеренной силы, г = 0,53; р < 0,001). Это увеличение отражало повышение медианы их числа с 1,6x10% (95%ДИ 1,5-2,0x10%) у детей < 12 месяцев до 3,0x10% (95%ДИ 2,8-3,3x10%) - у детей > 120 месяцев. Число эозинофилов также зависело от

возраста и демонстрировало тенденцию к снижению у старших детей (слабая отрицательная корреляция с возрастом, г = -0,37; р < 0,001). Медиана числа эозинофилов у младших детей составила 0,27x10% (95%ДИ 0,23-0,34x10%), тогда как в самой старшей возрастной группе она снижалась до 0,12x10% (95%ДИ 0,11-0,15x10%).

Содержание тромбоцитов имело сильную обратную корреляцию с возрастом (г = -0,71; р < 0,001), их медиана уменьшалась с 418x10% (95%ДИ 401-448x10%) в группе обследованных < 12 месяцев до 258x10% (95%ДИ 243-273x10%) - у детей >120 месяцев. Влияние возраста на число моноцитов и базофилов в обследованной популяции не было статистически значимым.

При расчете РИ для числа нейтрофилов у детей <12 месяцев мы обратили внимание на то, что его граница 0,6x10% (или 600 клеток/мкл) ниже широко используемого уровня в 1000 клеток/мкл (Таблица 1). Оказалось, что у 15% детей (15 из 102) в этой возрастной группе число нейтрофилов было < 1000 клеток/мкл. По сравнению с детьми аналогичного возраста, у которых число нейтрофилов было > 1000 клеток/мкл, в этой группе детей также было снижено число других субпопуляций лейкоцитов и тромбоцитов (Таблица 2).

При этом показатели красной крови, включая гемоглобин, эритроциты и ретикулоциты, у детей с низким числом нейтрофилов отличались статистически незначимо от этих показателей у детей с числом нейтрофилов > 1000 клеток/мкл (Таблица 2). При повторном исследовании крови, проведенном в течение последующих 6 месяцев, у 10 из 15 детей сохранялось низкое число нейтрофилов, однако никаких клинических особенностей по сравнению с остальными детьми выявлено не было.

Анализ РИ параметров красной крови у детей показал значимое влияние возраста на средние уровни гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, МСУ, МСН и ЯЕТ-Не (Таблица 3). Возраст не оказывал значимого влияния (р > 0,05) на средние уровни МСНС, 1Ш\У-СУ, ретикулоцитов, ЬРЯ и ШБ, что при расчете РИ позволило объединить все возрастные группы (Таблица 3). Возрастное увеличение среднего уровня гемоглобина, МСУ и МСН на фоне относительно стабильного числа эритроцитов свидетельствует о повышении гемоглобинизации эритроцитов у более старших детей (Таблица 3).

Статистически значимые половые различия гематологических параметров в обследованной популяции зафиксированы не были. Вероятно, эти различия приобретают очевидность в старшем возрасте, о чем свидетельствует разделение РИ между полами, в частности, по гемоглобину и эритроцитам, во взрослой популяции (Волкова С. А. и соавт., 2008).

В доступной литературе мы не встретили работ, которые бы использовали упомянутый стандарт CLSI С28-АЗ для определения РИ параметров гемограммы. Следует отметить, что за последние 10-15 лет опубликованы единичные статьи, посвященные исследованию показателей гемограммы у здоровых детей. В работе Taylor и соавт. (1997), которые анализировали результаты исследования клинического анализа крови у 2135

Таблица 2.

Сравнение показателей гемограммы у детей < 12 месяцев в зависимости от числа нейтрофилов

Показатель Число нейтрофилов Р

< 1х109/л (п=15) > 1x10% (п=87)

Медиана (Р25-Р75) Медиана (Р25-Р75)

Возраст (месяцы) 4 (4-5) 4 (4-5) NS

Лейкоциты (х109/л) 7,13 (6,16-7,71) 9,41 (8,30-10,25) <0,001

Нейтрофилы (х109/л) 0,88 (0,68-0,91) 1,86 (1,3-2,36) <0,001

Лимфоциты (х109/л) 5,77 (4,74-6,12) 6,30 (5,21-7,38) 0,024

Моноциты (х109/л) 0,54 (0,43-0,71) 0,7 (0,58-0,87) 0,004

Эозинофилы (х109/л) 0,13 (0,11-0,19) 0,3 (0,21-0,45) <0,001

Базофилы (х109/л) 0,03 (0,01-0,03) 0,03 (0,02-0,04) NS

Тромбоциты (х109/л) 381 (329-458) 427 (374-486) 0,025

Гемоглобин (г/л) 119 (116-125) 122 (118-127) NS

Эритроциты (х1012/л) 4,56 (4,29-4,77) 4,59 (4,40-4,82) NS

МСУ (фл) 78,9 (75,2-81,9) 78,3 (75,6-80,3) NS

Ретикулоциты (хЮ'/л) 30,1 (23,1-39,3) 35,4 (28,9-44,2) NS

ЯЕТ-Не (пг) 30,0 (28,6-31,0) 29,6 (28,8-30,6) NS

Примечание. МСУ - средний объем эритроцита; ЯЕТ-Не - эквивалент содержания гемоглобина в ретикулоцитах; р - уровень значимости отличий; N8 - незначимые отличия (р>0,05).

детей школьного возраста (4-19 лет), сообщается о схожей возрастной динамике показателей гемограммы, то есть о снижении с возрастом числа лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов и увеличении числа нейтрофилов. В другой публикации описана динамика показателей лейкоцитов у 112 здоровых детей первого года жизни, однако конкретные РИ в данной работе не представлены (Bellamy G.J. et al., 2000).

Таблица 3.

Референсные интервалы эритроцитарных и ретикулоцитарных

показателей у детей

Показа Ед. Возраст (месяцев)

тель изм. < 12 12-60 61-120 > 120

Гемоглобин г/л РИ Me 111-133 (п=120) 122 114-147 (п=70) 130 118-155 (п=91) 135

Эритроциты х1012/л РИ Me 4,02-5,30 (п=121) 4,60 4,09-5,33 (п=164) 4,77

Гематокрит % РИ Me 32-40 (п=122) 36 35-43 (п=72) 40 37-46 (п=89) 41

MCV фл РИ Me 71,5-86,3 (п=120) 78,6 76,6-89,7 (п=71) 83,4 78,6-92,9 (п=90) 85,2

МСН пг РИ Me 23,9-29,3 (п=119) 26,7 24,9-30,4 (п=160) 28,0

МСНС г/л РИ Me 320-353 (п=65)* 342

RDW-CV % РИ Me 12,0-14,5 (п=63)* 13,0

Ретикулоциты хШ'/л РИ Me 17, 8-64,9 (п=284) 33,5

%0 РИ Me 3,9-13,4 (п=284) 7,0

LFR % РИ Me 91,7-99,3 (п=64)* 96,6

IRF % РИ Me 0,7-8,3 (п=64)* 3,5

RET-He пг РИ Me 26,9-32,7 (п= 102) 29,7 27,3-35,6 (п= 32,2 184)

Примечание. РИ - референсный интервал (2,5-97,5 процентили), Ме - медиана, МСУ -средний объем эритроцита, МСН - среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците, МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, М)\У-СУ - ширины распределения эритроцитов по объему, I1.FR - фракция зрелых ретикулоцитов, - фракция незрелых ретикулоцитов, ЯЕТ-Не - эквивалент содержания гемоглобина в ретикулоцитах. РИ показателей, отмеченных * были рассчитаны на группе из п=66 здоровых детей.

Анализ диагностических характеристик лабораторных показателей поп дифференцировании ТБИ у детей с фебрнльными инфекциями

На третьем этапе работы оценивали диагностические характеристики лабораторных показателей (лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов, ЯЕТ-Не, ПКТ и С-РБ) при дифференциальной диагностике ТБИ у детей с фебрильными инфекциями. В исследование было включено 306 детей в возрасте < 5 лет. У 54 (17,6%) при обследовании в отделении неотложной помощи была верифицирована ТБИ (группа ТБИ), у остальных 252 (82,4%) пациентов не было выявлено ТБИ (группа без ТБИ). Структура окончательных клинических диагнозов представлена в Таблице 4. Медиана возраста обследованных детей составила 22 месяца (12-34 месяцев), различия по полу и возрасту между группами были незначимы (р > 0,05).

Таблица 4.

Диагнозы пациентов с фебрильными инфекциями

Диагнозы N %

ИМИ 27 8,8

ТБИ Пневмония 13 4,2

Бактериемия 14 4,6

Всего: 54 17,6

Бронхит 20 6,5

Не ТБИ Гастроэнтерит 28 9,2

ОРВИ 204 66,7

Всего:252 82,4

Всего: 306 100

На Рисунке 2 представлены результаты исследования лабораторных показателей у пациентов с ТБИ и без ТБИ. Указанные различия свидетельствуют о том, что эти две группы пациентов могут быть разделены по уровню лабораторных маркеров в целях дифференциальной диагностики.

Данные ROC-анализа исследованных маркеров представлены в Таблице 5. Для всех показателей (за исключением RET-Не) площадь под ROC-кривой (AUC) превышала 0,80, при этом AUC для С-РБ была наиболыцей и составила 0,95 (95%ДИ 0,92-0,98), что свидетельствует о высокой диагностической точности С-РБ при выявлении ТБИ у детей с фебрильными инфекциями. Рассчитанные диагностическая чувствительность (Se), специфичность (Sp) и соответствующие им уровни cut-off представлены в Таблице 5.

Рисунок 2. Диаграмма Box plot для лабораторных показателей у пациентов с ТБИ и без ТБИ

Таблица 5.

ROC-анализ лабораторных показателей для выявления ТБИ

Тест Cut-off Se (%) Sp (%) AUC (95% ДИ)

JIK (х109/л) 14,16 79 88 0,88 (0,82-0,94)

НФ (х10у/л) 7,73 83 79 0,87 (0,81-0,93)

НГ (х 10у/л) 0,03 70 78 0,81 (0,74-0,88)

RET-He (иг) 24,8 56 75 0,66 (0,55-0,78)

С-РБ (мг/л) 37 90 86 0,95 (0,92-0,98)

ПКТ (иг/мл) 0,95 76 87 0,89 (0,84-0,95)

Примечание. Здесь и в Таблице 6 значения cut-off рассчитаны для оптимального сочетания чувствительности и специфичности каждого показателя. Здесь и далее в Таблицах 6,7,8 JIK -лейкоциты, НФ - нейтрофилы, НГ - незрелые гранулоциты, RET-He - эквивалент содержания гемоглобина в ретикулоцитах, С-РБ - С-реактивный белок, ПКТ -прокальцитонин.

Сывороточные маркеры обладали более высокими значениями Se и Sp для cut-off по сравнению с исследованными показателями гемограммы. В целом, уровни Se и Sp всех показателей гемограммы (кроме RET-He) превышали 70%.

У всех исследованных лабораторных показателей ОПиол было > 1 (Таблица 6). Медиана уровня RET-He была больше у пациентов без ТБИ, чем у пациентов с ТБИ. В связи с этим для RET-He положительным результатом теста будет значение меньше или равное cut-off, а отрицательным результатом теста будет значение выше cut-off.

Величина ОППол RET-He составила 2,23 (95%ДИ 1,47-3,40), что можно интерпретировать следующим образом: результат RET-He < 24,8 пг примерно в 2 раза чаще встречается у пациента с ТБИ, чем у пациента, у которого нет ТБИ. Среди показателей гемограммы наибольшее ОППол было у лейкоцитов — 6,50 (95%ДИ 4,52-9,34), то есть значение лейкоцитов > 14,16x10% встречается в 6,5 раз чаще у пациента с ТБИ, чем у пациента без ТБИ. Для сывороточных маркеров ОППол варьировало в пределах 5,69-6,93 (Таблица 6).

Для всех лабораторных показателей ОП0тр было < 1 (Таблица 6). Наименьшая величина ОП°ф зафиксирована у С-РБ - 0,11 (95%ДИ 0,05-0,26). Это означает, что у пациента без ТБИ уровень С-РБ < 37 мг/л, будет встречаться в 10 раз чаще, чем у пациента, у которого есть ТБИ.

Таблица 6.

Диагностическая значимость лабораторных показателей при

выявлении ТБИ

Тест Cut-off ОП"0Л (95% ДИ) ОП°,р (95% ДИ) Посттестовая вероятность ТБИ, % (95% ДИ)

Результат Результат теста положи- теста отрицательный тельный

ЛК (х 109/л) 6,50 0,24 14,10 (4,52-9,34) (0,14-0,40) 59 (50-67) 5 (3-8)

НФ (х109/л) 7 „ 4,00 0,21 (3,05-5,26) (0,12-0,39) 47 (40-54) 4 (3-8)

нг (х109/л) ооз 3'26 °'38 (2,41-4,40) (0,25-0,59) 42 (35-49) 8 (5-11)

RET-He (пг) 2,23 0,58 (1,47-3,40) (0,39-0,88) 33 (24-43) 11 (8-16)

С-РБ (мг/л) 6,93 0,11 (4,56-10,54) (0,05-0,26) 70 (60-78) 4 (2-8)

ПКТ (нг/мл) 0 95 5,69 0,28 (3,55-9,11) (0,16-0,46) 68 (57-77) 9(6-15)

Примечание. Здесь и в Таблицах 7, 8 для всех тестов, кроме RET-He, результат положительный, если значение > cut-off; отрицательный, если значение < cut-off. Для RET-He положительный результат теста < cut-off, а отрицательный результат > cut-off.

Для лейкоцитов, иейтрофилов, незрелых гранулоцитов и ПКТ значения ОП0тр были примерно одинаковыми и варьировали в пределах от 0,21 до 0,38. Величина ОП°ф для RET-He 0,58 (0,39-0,88) свидетельствует о том, что RET-He недостаточно хорошо дифференцирует пациентов с ТБИ от пациентов без ТБИ.

В нашей работе частота встречаемости ТБИ у пациентов с лихорадкой младше 5 лет составила 17,6% (претестовая вероятность ТБИ) (Таблица 4). Для всех исследованных показателей положительный результат теста приводил к повышению посттестовой вероятности ТБИ, а отрицательный результат к снижению посттестовой вероятности ТБИ (Таблица 6).

Из сывороточных исследований cut-off для С-РБ на уровне 37 мг/л обладал лучшей величиной посттестовой вероятности ТБИ как для положительного (70%), так и для отрицательного результата (4%). Из показателей гемограммы посттестовая вероятность ТБИ больше всего повышалась при числе лейкоцитов > 14,16х109/л — с 18% до 59%. При значениях леикоцитов < 14,16x10% и нейтрофилов < 7,73x109/л посттестовая вероятность ТБИ снижалась с 18% до 4-5%. Посттестовая вероятность ТБИ при положительном результате RET-He (< 24,8 пг) повышалась с 18% до 33%, а при отрицательном результате (> 24,8 пг) вероятность ТБИ снижалась с 18% до 11%.

Используя в качестве высокочувствительного теста cut-off с Se=95%, а в качестве высокоспецифичного теста cut-off со Sp=95%, мы определили постгестовую вероятность при положительных и отрицательных результатах тестов. При достижении маркером уровня cut-off, соответствующего Se=95%, посттестовая вероятность ТБИ повышалась с 18% до 73% для лейкоцитов, нейтрофилов и до 83-85% для ПКТ и С-РБ (Таблица 7).

Таблица 7

Диагностическая значимость лабораторных показателей для подтверждения ТБИ: значения cut-off, соответствующие

чувствительности 95%

Тест Cut-off (95% Se) опп„л. (95% ДИ) Посттестовая вероятность ТБИ при положительном результате теста, % (95% ДИ)

Л К (х109/л) 17,10 12,14(6,89-21,38) 73 (60-82)

НФ (х109/л) 10,8 12,14(6,89-21,38) 73 (60-82)

НГ (х109/л) 0,07 5,15 (3,32-8,00) 53 (42-64)

RET-He (пг) 21,7 7,45 (3,19-17,41) 62(41-79)

С-РБ (мг/л) 69 17,16 (8,20-35,92) 85 (73-92)

ПКТ (нг/мл) 2,80 12,88 (5,70-29,09) 83 (68-91)

Уровень лейкоцитов, нейтрофилов, ПКТ и С-РБ ниже cut-off, соответствующего Sp=95%, снижал посттестовую вероятность ТБИ с 18% до 34% (Таблица 8).

Проведённый анализ совпадения результатов С-РБ и ПКТ показал, что у 9 из 11 пациентов с ТБИ при С-РБ > 37 мг/л уровень ПКТ был < 0,95 нг/мл. При этом только у 1 из 35 пациентов с ТБИ при С-РБ < 37 мг/л уровень ПКТ был > 0,95 нг/мл. Это наблюдение может быть связано с разницей в кинетике С-РБ и ПКТ при бактериальной инфекции.

В нашей работе уровень cut-off для лейкоцитов 14,16х109/л (ОППол = 6,5, ОП0тр = 0,24) соответствует уровню лейкоцитоза для возрастной группы младше 5 лет (Маянский Н.А. и соавт., 2011), а также близок к cut-off лейкоцитов 15,00х109/л из работ по оценке диагностической точности показателей гемограммы при выявлении ТБИ у детей в возрасте от 1 до 36 месяцев (Pulliam P.N. et al., 2001; Luaces-Cubells С. et al., 2012). В нашей выборке пациентов лейкоциты обладали более высокой диагностической пользой: лейкоцитозу > 14,16x10% соответствовали ОППол = 6,5 и ОП°'р = 0,24 по сравнению с результатами работы Luaces-Cubells С. и соавт. (2012), где cutoff лейкоцитов 15,00x10% соответствовали ОППол =1,62 и ОП°Ф=0,8.

Величина cut-off для нейтрофилов в нашей работе составила 7,73x10% (ОППол = 4, ОП0ф = 0,21), что практически укладывается в РИ нейтрофилов для возрастной группы детей от 1 года до 5 лет, но существенно превышает верхнюю границу РИ у детей до 1 года (Маянский Н.А. и соавт., 2011).

Таблица 8.

Диагностическая значимость лабораторных показателей для исключения ТБИ: значения cut-off, соответствующие специфичности 95%

Тест Cut-off (95% Sp) Опотр. (95«/0 дИ) Посттестовая вероятность ТБИ при отрицательном результате теста, % (95% ДИ)

Л К (х109/л) 6, 72 0,13 (0,03-0,50) 3 (1-10)

НФ (х109/л) 2,2 0,20 (0,05-0,79) 4(1-15)

НГ (х109/л) 0,02 0,30(0,17-0,52) 6 (4-10)

RET-He (пг) 32,6 0,87 (0,11-7,18) 16(2-61)

С-РБ (мг/л) 25 0,08 (0,03-0,24) 3(1-7)

ПКТ (нг/мл) 0,14 0,09 (0,02-0,34) 3(1-11)

Полученные данные указывают на хорошие диагностические характеристики определения незрелых гранулоцитов при фебрильных инфекциях у детей, особенно для исключения ТБИ при их низком содержании (Таблица 7,8). AUC для незрелых гранулоцитлов составила > 80%, что сопоставимо с AUC для лейкоцитов (Таблица 5).

Уровень RET-He был значимо ниже у пациентов с ТБИ, чем у пациентов, у которых не было ТБИ (Рисунок 2). Это могло быть связано с более выраженной воспалительной реакцией в ответ на бактериальную инфекцию. Однако диагностические характеристики этого теста для дифференцировки пациентов с ТБИ и без ТБИ оказались скромнее по сравнению с другими маркерами (Таблицы 5,6,7,8). Это ограничивает возможности использования RET-He для диагностики ТБИ у детей с фебрильными инфекциями. Только наиболее глубокое понижение RET-He (< 21,7 пг) может ощутимо влиять на посттестовую вероятность ТБИ, повышая ее до 62% (Таблица 7). Вместе с тем, определение RET-He у пациентов с инфекцией может оказаться полезным для других целей. Например, учитывая динамичность этого показателя, его повышение у пациента на фоне антибактериальной терапии будет свидетельствовать об адекватности лечения (Schoorl М. et al., 2012).

В нашей работе оптимальный cut-off для ПКТ составил 0,95 нг/мл (ОППол =5,42, ОП0тр =0,28), что отличается от результатов других работ по изучению диагностических характеристик лабораторных тестов при выявлении бактериальных инфекций у детей младше 3 лет (Lacour A.G. et al., 2001; Andreola В. et al., 2007), где cut-off варьировал от 0,5 нг/мл до 0,9 нг/мл.

В нашей работе диагностическая точность (AUC) определения ПКТ была значимо ниже по сравнению с С-РБ. Вероятно, это связано с тем, что уровень ПКТ в крови максимально повышается через 2-4 часа после бактериального заражения, в то время как С-РБ достигает максимума в крови через 12-24 часа (Rossum A.M. et al., 2004). В нашей работе медиана длительности лихорадки составила 2 дня (минимум — 1 день, максимум - 6 дней), возможно именно этот факт объясняет то, что величина AUC, ОППол и ОП°тр были выше у С-РБ по сравнению с ПКТ.

Таким образом, из всех исследованных маркеров бактериальной инфекции С-РБ лучше остальных дифференцировал пациентов с ТБИ от пациентов, у которых нет ТБИ (AUC = 0,95). Обладая высокой диагностической точностью, положительный результат С-РБ (>37 мг/л) повышает вероятность ТБИ с 18% до 70%, а отрицательный результат (< 37 мг/л) снижает вероятность ТБИ до 4%.

Помимо оценки диагностических характеристик каждого маркера в отдельности, мы проанализировали способность выявлять пациентов с ТБИ по результатам сразу нескольких показателей. За основу математической модели мы взяли С-РБ, так как результаты нашей работы показали, что С-РБ обладает самой высокой диагностической точностью (AUC = 0,95) среди исследованных

маркеров (Таблица 5). Однако заметного улучшения критерия относительно С-РБ получить не удалось.

Потенциально полезным может оказаться комбинированный учет уровня С-РБ и числа лейкоцитов, то есть математическая модель, учитывающая результаты двух лабораторных тестов - С-РБ*лейкоциты (произведение значений двух маркеров ТБИ). При этом А1ЛС С-РБ*лейкоциты = 0,96 незначительно отличается от А11С С-РБ = 0,95.

ВЫВОДЫ

1. Большинство параметров гемограммы стабильны в течение как минимум 24 ч вне зависимости от температуры хранения. Хранение крови при 4-8°С обеспечивает стабильность всех изученных параметров (за исключением гематокрита, МСУ и числа эозинофилов) в течение как минимум 72 часов.

2. Референсный интервал ретикулоцитов не зависит от возраста и составляет 17,8-64,9х109/л. Референсный интервал ЯЕТ-Не различается в зависимости от возраста; он составляет 26,9-32,7 пг в группе детей младше 12 месяцев и 27,3-35,6 пг - в других возрастных группах.

3. Референсные интервалы числа моноцитов (0,37-1,26х109/л) и базофилов (0-0,05x109/л) являются общими для детей всех возрастных групп, а границы референсного интервала числа нейтрофилов изменяются с возрастом, варьируя от 0,6-3,6х109/л у детей младше 12 месяцев до 1,1-5,8х109/л у детей остальных возрастных групп. Границы референсных интервалов числа лимфоцитов индивидуальны для каждой возрастной группы.

4. При дифференциальной диагностике тяжелой бактериальной инфекции наибольшей диагностической точностью обладает С-РБ (АиС=0,95). АиС ПКТ (0,89), лейкоцитов (0,88), нейтрофилов(0,87), незрелых гранулоцитов (0,81) различаются между собой статистически незначимо (р>0,05).

5. Наибольшее влияние на посттестовую вероятность тяжелой бактериальной инфекции оказывают результаты исследования С-РБ. При уровне С-РБ >37 мг/л вероятность тяжелой бактериальной инфекции составляет 70%, а при уровне С-РБ <37 мг/л - 4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении анализа показателей гемограммы следует учитывать, что хранение крови при 4-8°С обеспечивает стабильность гемоглобина, эритроцитов, МСН, МСНС, ретикулоцитов, ЯЕТ-Не, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, базофилов и тромбоцитов в течение как минимум 72 часов. Показатели гематокрита, МСУ и числа эозинофилов стабильны при 4-8°С на протяжении 24 часов.

2. Полученные референсные интервалы лейкоцитов, их субпопуляций, тромбоцитов, эритроцитарных и ретикулоцитарных индексов следует применять при интерпретации результатов исследования гемограммы, выполненной с помощью гематологического анализатора.

3. Предложенный алгоритм оценки посттестовой вероятности ТБИ с использованием результатов определения уровня лейкоцитов, нейтрофилов, незрелых гранулоцитов, RET-He, ПКТ и С-РБ можно использовать при обследовании детей с фебрильными инфекциями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баранов, А.А. Показатели ретикулоцитарных индексов у здоровых детей / А.А. Баранов, Е.Л. Семикина, О.С. Мельничук. О.Б. Гордеева, Л.С. Намазова-Баранова, Н.А. Морозова, О.В. Кожевникова, А.К. Геворкян, Н.А. Маянский // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2010. — Т. 2, № 4. — С. 17-21.

2. Melnichuk, O.S. Reticulocyte indices in healthy children / O.S. Melnichuk, O.B. Gordeeva, E.A. Kopyltsova, N.A. Morozova, E.L. Semikina, N.A. Mayanskiy // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. — 2011. — Vol. 4, No SI. — P. S475.

3. Маянский, Н.А. Мультиплексный анализ цитокинов у детей с фебрильными инфекциями / Н.А. Маянский, О.С. Мельничук, Е.Г. Фнлянская, А.Е. Зиновьева, Т.В. Куличенко // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 15-19.

4. Маянский, Н.А. Референсные интервалы лейкоцитов и тромбоцитов у детей, полученные с помощью автоматического гематологического анализатора / Н.А. Маянский, А.С. Балабанов, Е.А. Копыльцова, О.Л. Лукоянова, О.С. Мельничук, Т.А. Блинова, Е.Л. Семикина // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2011. — Т. 3, № 6. — С. 5-10.

5. Маянский, Н.А. Динамика и референсные интервалы показателей гемограммы у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде / Н.А. Маянский, Е.Н. Пономаренко, О.С. Мельничук, Т.А. Блинова, Е.Л. Семикина, Н.Д Одинаева // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2012. — Т. 4, № 1. — С. 20-23.

6. Мельничук, О.С. Определение СОЭ с помощью анализатора ROLLER 20 PN у детей / О.С. Мельничук, С.С. Сидорова, А.В. Ягущенко, А.С. Балабанов, Н.А. Маянский // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2012. — Т. 4, № 4. —С. 26-29.

7. Мельничук. О.С. Влияние времени и температуры хранения образцов крови на показатели гемограммы / О.С. Мельничук, А.С. Балабанов, Е.Л. Семикина, Н.А. Маянский // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2012. — Т. 4, № 6. — С. 25-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОП0тр - отношение правдоподобия отрицательного результата теста

ОППол - отношение правдоподобия положительного результата теста

ПреВ - претестовая вероятность

ПостШ - посттестовые шансы

ПКТ - прокальцитонин

РИ - референсный интервал

ТБИ - тяжелая бактериальная инфекция

С-РБ - С-реактивный белок

CLSI - Институт клинических и лабораторных стандартов (Clinical and

Laboratory Standards Institute)

Cut-off - уровень порогового значения

IRF - фракция незрелых ретикулоцитов

LRF - фракция зрелых ретикулоцитов

МСН — среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

MCV - средний объем эритроцита

RDW-CV - ширина распределения эритроцитов по объему RET-He - эквивалент содержания гемоглобина в ретикулоцитах Se — чувствительность Sp — специфичность

95%ДИ - 95%-ый доверительный интервал

Подписано в печать 22.12.2014 г.

Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 7456 -12-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88 -39