Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современная стратегия лечения фебрильной нейтропении у онкологических больных.

□□317147S

На правах рукописи

BAPJIAH Геннадий Валентинович

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14 00 14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 5 та 2G03

Москва - 2008 г

003171478

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина Российской академии медицинских наук

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Н В Дмитриева доктор биологических наук В Е Шевченко

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор И В Подцубная доктор медицинских наук Г В Вышинская доктор медицинских наук, профессор ЕА Прохорович

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета (Д 001 17 01) ГУ Российский онкологический научный центр им Н.Н Блохина Российской академии медицинских наук (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ РОЩ им Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Д м н, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Цитостатическая химиотерапия, используемая для лечения солидных опухолей, в том числе рака молочной железы, рака легкого и других злокачественных новообразований, способна вызывать нейтропению различной глубины и длительности в 5 - 79% (в среднем 30-40%) наблюдений (Bow Е J, 1998, Viscoli С & Castagnola Е, 2002)

Высокий риск развития инфекции на фоне нейтропении обусловил выделение симптомокомплекса, известного как фебрильная нейтропения, требующая применения комплекса лечебных и диагностических мероприятий и пристального внимания к больному ввиду повышенной частоты развития тяжелых осложнений и смертельного исхода

Фебрильная нейтропения является серьезным фактором, ограничивающим планируемую интенсивность противоопухолевой химиотерапии и, как правило, требует отсрочки проведения очередного курса лечения или снижения доз цитостатиков, что сказывается на эффективности противоопухолевого лечения (Птушкин В В , 2004, Dale D et al, 2003, Lyman G H et al, 2005)

К основным факторам риска развития инфекции относится глубина и длительность нейтропении При этом риск инфекционных осложнений у больных с нейтропенией обусловлен не только уменьшением абсолютного количества нейтрофильных лейкоцитов, но и нарушением функциональных свойств нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз, нарушение экзогенной продукции ИЛ-1, ИЛ-3, ГМ-КСФ, Г-КСФ, изменение активности ряда ферментов, снижение образования активных форм кислорода [Flora S J, 2007, Valko М et al, 2006]) Механизмы этих дисфункций и их роль в антимикробной активности нейтрофилов в настоящее время недостаточно ясны

Несмотря на широкие клинические испытания, проводимые с начала 1970-х годов, единого режима эмпирической антибиотикотерапии, используемой в первой линии ечения фебрильной нейтропении, не существует При выборе схемы антибиотиков следует учитывать данные о таксономической структуре и антибиотикочувствительности клинически значимых патогенов в конкретном лечебном учреждении и возможность азвития кумулятивной токсичности при использовании цитостатиков, обладающих ходным спектром побочных эффектов

С другой стороны, изменения кислородзависимой антимикробной активности ейтрофильных лейкоцитов под воздействием некоторых антибиотиков не' всегда

однозначны антибиотики могут, как активировать, так и угнетать функционалы^ активность нейтрофилов пациентов (Bialasiewicz Р et al, 2000, Gressier В et al, 199 Labro M T, 2000)

В последние 10-15 лет накоплен значительный опыт использования колони стимулирующих факторов (КСФ) у больных с фебрильной нейтропенией (Мелкова К Н др, 2006, Aapro MS et al, 2006, Berghmans T Et al, 2002, Clark OA et al, 2005, Smith T et al, 2006) Отмечено, что использование гранулоцитарного КСФ в качестве дополнения антимикробной терапии достоверно снижает риск развития фебрильной нейтропен (р<0,0001) и документированной инфекции (р<0,001) (Lyman G Н et al, 2002) Показан что КСФ стимулируют функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов,усилив их антителозависимую цитотоксичность по отношению к опухолевым клеткам, фагоцит бактерий и грибов, способствуя миграции нейтрофилов из периферической крови в оча инфекции (Alp Е et al, 2004, Agalar С et al, 2005, Bauhofer A et al, 2004)

Тем не менее, при решении вопроса о применении КСФ у больных с фебрильн нейтропенией до сих пор нередко пользуются лишь экономическими соображения (Lyman G Н et al, 2004) В связи с этим существует настоятельная необходимое тщательной оценки миелотоксического потенциала современных режимов химиотерапи выявление групп больных, обладающих максимальным риском развития фебрильн нейтропении, что требует разработки и оценки современных подходов к использовани колониестимулирующих факторов в лечении инфекционных осложнений на фо нейтропении

Цель исследования

Разработка стратегии антимикробной терапии и профилактики/лечения колони стимулирующими факторами больных солидными злокачественными опухолями фебрильной нейтропенией

Задачи исследования

1 Анализ частоты и факторов риска возникновения фебрильной нейтропении п стандартных режимах химиотерапии у больных раком молочной железы и друга» солидными опухолями

2 Сравнительный анализ этиологии инфекционных осложнений при фебрильн нейтропении низкого и высокого риска развития инфекции

3 Сравнительная оценка в проспективном рандомизированном исследовании эффективности и безопасности парентеральных и пероральной схем антибиотикотерапии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией

4 Анкетирование больных с целью изучения комплаэнтности и предпочтения больными пероральной или парентеральной схем антибиотикотерапии

5 Проспективная оценка эффективности использования гранулоцитарных колоние-стимулирующих факторов (филграстима и пегфилграстима) в профилактике фебрильной нейтропении

6 Проспективное клиническое изучение эффективности использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в лечении фебрильной нейтропении в сочетании с антибиотиками

7 Исследование кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы под действием химиотерапии

8 Изучение влияния антибиотиков и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на кислородзависимую антимикробную активность нейтрофилов т vitro

9 Оценка закономерностей изменения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов при сочетанной терапии гранулоцитарными колониестимулирующими факторами и антибиотиками с целью разработки подходов к рациональному использованию КСФ у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией

Научная новизна

Впервые в России проанализирована частота развития фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями в зависимости от режима химиотерапии, проведен днофакторный анализ факторов риска развития фебрильной нейтропении, а также зучена этиологическая структура возбудителей инфекционных осложнений, развившихся а фоне нейтропении у больных солидными злокачественными опухолями

В рандомизированном исследовании показана равная эффективность нтибактериальной терапии цефтриаксоном с или без амикацина, что свидетельствует об ффективности и целесообразности использования монотерапии цефтриаксоном в словиях низкой частоты выявления синегнойной инфекции Также в рандомизированном сследовании продемонстрирована равная эффективность парентеральной и пероральной нтибиотикотерапии

Впервые проведено анкетирование больных и оценка комплаэнтности,

переносимости и предпочтения больными парентеральной или пероралыш антибиотикотерапии

Впервые получены и проанализированы результаты исследования образован!! активных форм кислорода нейтрофилами больных раком молочной железы на фо> химиотерапии, что позволило достоверно определить сроки наибольшей уязвимост больного в отношении развития инфекции на фоне нейтропении

Предложено введение определения кислородзависимой антимикробной активное нейтрофилов в алгоритм обследования с больных с фебрильной нейтропенией

В опытах in vitro выявлены характерные закономерности в изменени кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов доноров под действие антибиотиков и колониестимулирующих факторов

Впервые показано стимулирующее действие гранулоцитарно колониестимулирующего фактора на функциональную (антимикробную) активно! нейтрофилов у пациентов раком молочной железы, обосновывающее их использование профилактике и лечении фебрильной нейтропении Показана целесообразность назначен гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у больных с низкими показателям кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования разработана стратегия лечения больнь солидными опухолями с фебрильной нейтропенией

Показана эффективность как парентеральной, так и пероральной антибактериальн терапии фебрильной нейтропении, а также представлена субъективная оценка режим антибиотикотерапии больными, позволяющая максимально учитывать их предпочтения

Путем однофакторного анализа факторов риска определена группа больны наиболее уязвимых в отношении развития инфекции на фоне нейтропении

Выявлена равная клиническая эффективность профилактического использован гранулоцитарных колониестимулирущих факторов (филграстим, пегфилграстим применение которых позволяет не только в полном объеме проводи химиотерапевтическое лечение, что в конечном итоге способствует улучшению качест жизни и отдаленных результатов лечения больных

Путем анализа биохимических закономерностей в изменении кислородзависим антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы с фебрильн

нейтропенией достоверно показана обоснованность назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при наличии у больных факторов риска

Разработанные режимы профилактики и лечения фебрильной нейтропении низкого риска у больных солидными опухолями могут быть использованы в практике российских онкологических стационаров

Внедрение результатов в практику

Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации спользованы в практической работе отделения химиотерапии ГКБ N 33 г Москвы По результатам диссертации опубликовано 27 печатных работ Материалы диссертации доложены на 9 отечественных и зарубежных симпозиумах конференциях 1) V Российская Онкологическая Конференция, 21-23 ноября 2001 г, осква, 2) Международная конференция «Хирургические инфекции профилактика и ечение», 29-30 мая 2003 г, Москва, 3) 6-th Eur Congr Chemother and Infection, 1-3 ecember, 2004, Paris, France, 4) VIII Российский Онкологический Конгресс, 23-25 ноября 004 г, Москва, 5) 2-ая Международная конференция «Инфекции и сопроводительная ерапия в онкологии», 10-1 ноября 2004 года, Москва, 6) VII Международная онференция MAKMAX/ESCMID, 24-26 мая 2005 г, Москва 7) ESMO Scientific and ducational Conf, 2-5 June, 2005, Budapest, Hungary, 8) Региональная конференция <Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике», 0 марта 2007 г, Санкт-Петербург, 9) Региональная конференция «Инфекции и опроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике», 18 октября 007г, Томск

С целью практического внедрения в соавторстве с Дмитриевой HB и Н Петуховой написана глава «Фебрильная нейтропения Рациональные подходы к рофилакшке и лечению» в издании «Инфекции в онкологии» под ред кад М И Давыдова, проф Н В Дмитриевой, Москва, Практическая медицина, 2008 Апробация диссертации Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции аборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии, тделения химиотерапии, отделения химиотерапии гемобластозов, отделения имиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения инической фармакологии и химиотерапии, лаборатории иммунологии гемопоэза

НИИКО, лаборатории молекулярно-биологических методов исследований НИ Канцерогенеза ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН и отделения химиотерапии ГКБ N 3 г Москвы 14 декабря 2007 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на^«2гграницах машинописного текста и содержит введени обзор литературы, главу «Материалы и методы», 5 глав собственных исследовани заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 1 отечественных и 230 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 19 таблицами 13 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В клиническую часть исследования вошли 829 онкологических больных, из них 30 - нейтропенией Ш-1У степени (ст) и 156 - с фебрильной нейтропенией (ФН) С целы анализа кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов методо хемилюминесценции проведено 80 исследований у онкологических больных и 11 исследований у здоровых лиц (доноров) Анализ таксономической структур возбудителей инфекций у больных с фебрильной нейтропенией проведен на 2070 штамм

микроорганизмов (таблица 1)

Таблица 1

Материалы и методы исследования

NN Название исследования Объект исследования

1 Анализ частоты развития нейтропении Ш-1У ст и фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями (ретроспективное исследование) 692 больных солидными опухолями, находившихс в отделении химиотерапии городской клиническо больницы (ГКБ)Ы 33 г Москвы в 2000-2002 гг

2 Однофакторный статистический анализ 22 факторов риска развития фебрильной нейтропении 547 больных раком молочной железы находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N 3 в 2000-2002 гг, включенных в предыдуще исследование

3 Изучение этиологической структуры возбудителей инфекции у больных с фебрильной нейтропенией 1) Ретроспективный анализ микроорганизмо (п=41), выделенных из 59 патологически материалов от больных с фебрильно!-нейтропенией, находившихся в отделени химиотерапии ГКБ N33 в 2000-2002 гг до начал проспективного клинического исследования , 2) Сравнительный анализ микроорганизмо

(п=2029), выделенных из патологических материалов больных, находившихся в клинических подразделениях ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН в 2004-2006 гг, включая 89 микроорганизмов, выделенных из крови больных, находившихся в отделении химиотерапии, отделении комбинированных методов лечения, отделении клинической фармакологии и отделении химиотерапии гемобластозов ГУ РОНЦ (где наиболее часто находятся больные с ФН) в 2004-2006 гг

Проспективное изучение эффективности антибиотикотерапии при фебрильной нейтропении 87 больных различными солидными опухолями с фебрильной нейтропенией, получавших антибиотикотерапию в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2003-2006 гг

Оценка больными компла-энтности и переносимости антибиотикотерапии (по данным анкетирования) 67 больных, включенных в предыдущее исследование

Проспективное изучение эффективности гранулоци-тарных колониестимули-рующих ' факторов в профилактике и лечении фебрильной нейтропении 50 больных солидными опухолями с ожидаемой или развившейся фебрильной нейтропенией, получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2003-2006 гг

Изучение кислородзависи-мой антимикробной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции 118 исследований, проведенных у здоровых лиц (доноров) и 80 исследований у онкологических больных, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2003-2006 гг, с определением антимикробной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции до и после проведения химиотерапии

Фебрильную нейтропению определяли как состояние, характеризующееся развитием ебрильной лихорадки на фоне снижения абсолютного числа нейтрофилов (гранулоцитов) иже 500 кл/мм3 (нейтропения IV ст) или ниже 1000 кл/мм3 (нейтропения III ст) по шкале ТСАЕ (Version 3 0, 2003) с ожидаемым дальнейшим снижением числа нейтрофилов

Фебрильной лихорадкой в соответствии с определением Immunocomprormzed Host ociety (США) считали повышение температуры (измеренной орально) выше 38,5°С днократно или выше 38,0°С более 2-х раз в течение 12 часов

Высокий или низкий риск развития фебрильной нейтропении оценивали по шкале ultinational association for supportive care in cancer (MASCC) В проспективное сследование антибиотикотерапии включались больные, оцениваемые по шкале MASCC ак имевшие низкий риск развития инфекции (сумма баллов >21)

Идентификацию микроорганизмов и определение антибиотикочувствительносп проводили с использованием автоматического микробиологического анализатора «Vitek2> («Биомерье», Франция) Интерпретация полученных результатов осуществлялась соответствии со стандартами NCCLS (Document M100-S16, 2006)

Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов оценивалась по способности образовывать активные формы кислорода при инкубации опсонизированным зимозаном, форбол-12-миристат-13-ацетатом и N-формил-метионил лейцил-фенилаланином В качестве усилителей люминесценции использовали люминол концентрации 24,5мкМ или люцегинин в концентрации 67мкМ Люминол-усиленн хемилюминесценция регистрировала весь пул активных форм кислорода и отражал суммарную активность миелопероксидазы и НАДФН-оксидазы, а люцегинин-усиленна хемилюминесценция измеряла образование супероксидного анион-радикала (02~) оценивала активность НАДФН-оксидазы

Образование активных форм кислорода нейтрофилами пациентов оценивалос относительно «нормы», которой считали кислородзависимую антимикробную активност нейтрофилов периферической крови, полученной у 100 доноров.

Изучение влияния цефтриаксона и гранулоцитарного колониестимулирующег фактора на кислородзависимую антимикробную активность in vitro проводили путем и инкубации с суспензией нейтрофилов доноров

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ Ехс (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Inc, США) Достоверность различи сравниваемых величин оценивалась с помощью параметрического t- критерия Стьюдент непараметрического Т- и W-критерия Вилкоксона Различия считались достоверными пр р<0,05 Обработка данных проводилась на компьютере IBM PC с использование программы "Luminograf ", разработанной в Томском НИИ онкологии Е В Борунтовы И А Шепеткиным, Е С Чердынцевым и Н В Чердынцевой

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Ретроспективный анализ частоты возникновения нейтропении ПЫУетепени и фебрильной нейтропении (ФН) у больных солидными опухолями

1.1. Сравнительные характеристики больных

Из 692 больных, госпитализированных в 2000-2002 гг в отделение химиотерапи ГКБ N33 г Москвы, нейтропения III—IV степени выраженности была зарегистрирована 163/692 больных (23,6%), фебрильная нейтропения - у 46 из 692 больных (6,6%), чт

оставило 28,2% от числа больных с глубокой нейтропенией (Ш-1У ст) Характеристики ациентов с нейтропенией Ш-1У ст и фебрильной нейтропенией представлены в таблицах -4 Наиболее репрезентативной была группа больных раком молочной железы реди них нейтропения III-IV ст развилась у 134 из 547 (24,5%), а фебрильная ейтропения - у 34 из 547 (6,2%) больных, что составило 25,4% от числа больных с ейтропенией Ш-1У ст В таблице 3 представлены сравнительные характеристики больных аком молочной железы, касающиеся стадии заболевания и предшествующего лечения

Таблица 2

равнение больных, получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2003-2002 г, и пациентов с нейтропенией 1Н-1У ст и фебрильной нейтропенией по полу, возрасту и

диагнозам

Характеристики Всего Больные с Больные с

больных нейтропенией фебрильной

ПЫУст нейтропенией

Всего больных 692 163 46

втч женщины 601 (86,8%) 138 (84,7%) 38(82,6%)

мужчины 91 (13,2%) 25 (15,3%) 8 (17,4%)

Средний возраст, годы 52,1 (19-77) 50,8 (23-75) 50,1 (23-66)

Диагнозы

Рак молочной железы ТмК0-2Мо-1 547 (79,0%) 134 (82,2%) 34 (73,9%)

Рак желудка T3.4N1.2M0-! 37 (5,4%) 6 (3,8%) 4 (8,7%)

Рак прямой кишки T3.4N0.2M0 24 (3,5%) 4 (2,5%) 3 (6,5%)

Рак сигмовидной кишки Т4^Мо 7 (1,0%) 1 (0,6%) -

Рак ротоглотки Т4^-зМ0 9 (1,3%) 4 (2,5%) 1 (2,2%)

Рак гортаноглотки Тз^.2Мо 12 (1,7%) 3 (1,8%) -

Рак языка Т2.3^М0 4 (0,6%) 2 (1,2%) 1 (2,2%)

Рак легкого Т3^.2Мо 22 (3,2%) 3 (1,8%) 2 (4,3%)

Рак яичников Тза^2М0 19 (2,7%) 3 (1,8%) 1 (2,2%)

Меланома Т2Н0.|Мо-1 8 (1,2%) 1 (0,6%) -

Дерматофибросаркома 1 (0,1%) 1 (0,6%) -

Метастазы в л/узлы шеи

без первичного очага 2 (0,3%) 1 (0,6%) -

о всех сравнениях р>0,05

145 из 692 (21,0%) больных, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 00-2002 гг, имели другие злокачественные новообразования При этом нейтропения III -ст была зарегистрирована у 29 (20,0%) больных, фебрильная нейтропения - у 12 из 145 ,3%) больных, что составило 41,4% пациентов с нейтропенией Ш-1У ст

Больные, получавшие противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы, ще подвергались комплексному лечению, поэтому среди них высок процент больных, двергшихся радикальной операции и лучевой терапии (р<0,0001) (таблицы 3-4) Среди

больных другими злокачественными опухолями пациенты чаще получали оперативное лечение в комбинации с адъювантной терапией либо химиолучевое лечение И в той и другой группе количество больных, ранее получавших химиотерапию, составляло 85,0% и 87,6% (р>0,05), что позволяет считать их сопоставимыми и проводить дальнейший анализ нейтропении Ш-1У ст и фебрильной нейтропении независимо от нозологической формы заболевания

Таблица 3

Сравнение больных раком молочной железы (РМЖ), получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2002-2002 гг, и пациентов с нейтропенией Ш-1У ст и фебрильной нейтропенией по стадиям заболевания и предшествующему лечению

Характеристики Всего больных РМЖ Больные РМЖ с нейтропенией III-IV ст Больные РМЖ с фебрильной нейтропенией

Всего больных РМЖ* I (T1N0M0) lia (T1N1M0, T2N0M0) lib (T2N1M0, T3N0M0) IIIa(Tl-2NIM0, T3NI-2M0) Illb (T4N0-2M0) IV (T2-3N0-2M1, T4N1-2M1) Стадия неизвестна 547 (551) 22 (4,1%) 128 (23,2%) 117(21,2%) 156 (28,3%) 25 (4,5%) 92 (16,7%) 11 (2,0%) 134(136) 5 (3,7%) 34 (25,0%) 22(16,2%) 40 (29,4%) 15(11,0%) 16(11,7%) 4 (3,0%) 34 6 (17,6%) 8(23,5%) 11 (32,3%) 5 (14,7%) 3 (8,8%) 1 (2,9%)

Оперативное лечение, В том числе радикальное 451 (81,8%) 392(71,1%) 103 (76,9%) 101 (75,4%) 23 (67,6%) 20 (58,8%)

Овариэктомия 94(17,2%) 33 (24,6%) 8 (23,5%)

Предшествующая JIT 20 Гр (предоперационная) 40-50 Гр (послеоперацирнная) 363 (66,4%) 285 (52,1%) 78 (14,3%) 99 (73,9%) 73 (54,5%) 26 (19,4%) 21 (61,7%) 16 (47,0%) 5 (14,7%)

*В скобках с учетом синхронных опухолей Во всех сравнениях р>0,05

Таблица 4

Предшествующее лечение в группе больных другими солидными опухолями, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2000-2002 гг, включая больных с нейтропенией Ш-1У и больных с фебрильной нейтропенией (во всех сравнениях р>0,05)

Характеристики Всего Больные с Больные с

больных другими нейтропенией фебрильной

солидными III-IVct нейтропенией

опухолями (п= 29) (п=12)

(п= 145)

Оперативное лечение 98 (67,6%) 18 (62,0%) 9 (75,0%)

Радикальное 62 (42,8%) 9(31,0%) 5 (41,7%)

Нерадикальное или эксплоративное 36 (24,8%) 9(31,0%) 4 (33,3%)

Лучевая терапия 37 (25,5%) 12(41,4%) 2 (16,6%)

В том числе в дозе 20 Гр 12 (8,3%) 3 (10,3%) -

40 Гр 20(13,8%) 8 (27,6%) 1 (8,3%)

60 Гр 5 (3,4%) 1 (3,4%) 1 (8,3%

1.2. Анализ характеристик нейтропении III-IV ст. и фебрильной нейтропении у больных раком молочной железы и другими солидными опухолями

Всего в процессе исследования нейтропения III-IV ст имела место у 163 больных,

которым в период, непосредственно предшествующий развитию нейтропении, было

проведено 484 курса химиотерапии (3,5 курса на 1 больного)

Нейтропения III ст была зарегистрирована у 98 больных (60,1%), нейтропения IV ст у 65 больных (39,9%) (таблица 5)

Таблица 5

Сравнительная оценка предшествующей терапии у больных с нейтропенией III ст, нейтропенией IV ст и фебрильной нейтропенией

Переменная

Больные с нейтропенией III ст

Больные с нейтропенией IV ст

Больные с фебрильной нейтропенией

исло больных

98

65

46

редшествующее оперативное лечение радикальная операция паллиативная операция эксплоративная операция_

71 (72,4%) 65 (66,3%) 4(4,1%) 2 (2,0%)

44 (67,7%) 36 (55,4%) 5 (7,7%) 3 (4,6%)

32 (69,6%) 27 (58,7%) 3 (6,5%) 2 (4,3%)

редшествующая JIT СОД 20Гр СОД40-45Гр СОД 60 Гр

66 (67,3%) 45 (45,9%) 20 (20,4%) 1 (1,0%)

40 (61,5%) 27 (41,5%) 9(13,8%) 4 (6,2%)

26 (56,5%) 18(39,1%) 7(15,2%) 1 (2,2%)

имиотерапия, на фоне которой азвилась нейтропения Ш-Р/ ст или ФН адъювантная

по поводу месгнораспространенной опухоли или неоадъювантная ХТ по поводу прогрессирования опухоли по поводу первичного метастатического заболевания

26 (26,5%)

18(18,4%) 44 (44,9%)

10 (10,2%)

12(18,5%)

16 (24,6%) 33 (50,7%)

4 (6,2%)

10(21,7%)

11 (23,9%) 22 (47,8%)

3 (6,5%)

оличество курсов ХТ, непосредственно редшествовавших нейтропении

1 курс

2 курс

3 курса

4 курса

5 курсов

6 курсов_

8 (8,2%) 15 (15,3%) 26 (26,5%) 25 (25,5%) 17 (17,4%) 7 (7,1%)

6 (9,2%) 13 (20,0%) 20 (30,8%) 19 (29,2%)

7 (10,8%)

6 (13,0%)

10 (21,7%) 15 (32,6%)

11 (23,9%) 4 (8,7%)

редществующие режимы антрациклин-содержащие таксан-содержащие (± антрациклины) прочие(без таксанов и антрациклинов)_

54 (55,1%) 11 (11,2%)*

33 (33,7%)*

42 (64,6%) 16 (24,6%)*

7 (10,8%)*

22 (47,8%) 17(37,0%)*

7 (15,2%)*

Б Статистические различия между группами недостоверны (р>0,05), за исключением азличий в группах, получавших таксан-содержащие режимы и прочие режимы (*, р<0,05 -<0,0001) (разъяснения в тексте)

Нейтропения III-IV ст наступала на 7-19 дни от первого дня лечения (средне значение - 9,8 дней, медиана - 10 дней) Длительность нейтропении III-IV ст составляла 3 до 14 дней (в среднем 5,3 дня, медиана - 5 дней) Надир нейтрофилов в среднем состави 690 кл/мм3 (190-870 кл/мм3)

При сравнении характеристик предшествующего лечения в группе больных нейтропенией III ст и IV ст (отдельно) и фебрильной нейтропенией отмечалас сопоставимость характеристик в отношении большинства параметров (р>0,05) Статистические различия были достоверными лишь в отношении достоверно больше частоты нейтропений IV ст и фебрильной нейтропении в группе, ранее получавше препараты из группы таксанов с или без антрациклинов (24,6% против 11,2% дл нейтропении IV ст по отношению к нейтропении III ст, р<0,05, и 37,0% против 11,2% дл фебрильной нейтропении по отношению к нейтропении III ст, р<0,0001)

Обратная картина наблюдалась среди больных, получавших терапию без включени таксанов и антрациклинов Превалировали нейтропении III ст Частота нейтропении IV ст была достоверно меньше частоты нейтропении III ст (10,8% против 33,7%, р<0,0001) Аналогично частота фебрильной нейтропении была достоверно ниже частоты нейтропени III ст (15,2% против 33,7%, р<0,02)

Следует отметить, что достоверных различий между частотой нейтропении IV ст частотой фебрильной нейтропении в обоих вышеперечисленных случаях не было (р>0,05) Фебрильная нейтропения развилась у 46 из 163 (28,2%) нейтропенией III-IV ст, тч у 34 больных раком молочной железы (все - женщины) и 12 больных другим солидными опухолями (8 мужчин и 4 женщины) Общее количество эпизодов фебрильно нейтропении составило 65, т е у 19 больных отмечались повторные эпизоды

Начало фебрильной нейтропении наблюдалось на 7-14 сутки (среднее значение - 7, суток, медиана - 8 суток) Длительность фебрильной нейтропении составляла 3-8 дне (среднее значение 4,8 суток, медиана - 5 дней)

Ретроспективный анализ частоты развития фебрильной нейтропении в зависимост от предшествующего лечения показал, что наиболее миелосупрессивными являлис схемы, содержащие антрациклины либо таксаны с или без антрациклинов частот фебрильной нейтропении составляла 47,8% и 37,0%, соответственно *

II. Однофакторный анализ факторов риска развития фебрильной нейтропени! у больных раком молочной железы

В группе больных РМЖ (п=547), получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2000-2002 гг, были оценены факторы риска развития фебрильной нейтропении (таблица 6)

Таблица 6

Факторы риска развития ФН у больных раком молочной железы (п=547)

Фактор риска Больные не Больные с Р

имевшие фебрильной

фебрильной нейтропенией

неитропении

Всего больных 513 34

Возраст 53,1 (19-77) 50,1 (23-66)

Пол женский 512 34

мужской 1 0

Общее состояние по шкале ЕССЮ

0-1 324 (63,2%) 15 (44,1%) <0,05

2 189 (36,8%) 19 (55,9%) <0,05

Вес < 60 кг 101 (19,7%) 9 (26,5%) нд

>60 кг 412 (80,3%) 25 (73,5%) нд

Гипопротеинемия < 65 г/л и/или

гипоальбуминемия <37 г/л 127 (24,8%) 15 (44,1%) <0,05

Поражение костного мозга 6(1,2%) 2 (5,9%) нд

Прогрессирование опухоли 239 (46,6%) 22 (64,7%) <0,05

Сопутствующие заболевания

Ожирение > 2степени 23 (4,5%) 2 (5,7%) нд

ХНЗЛ* 31 (6,0%) 7 (20,6%) <0,05

Сердечно-сосудистая патология 97(18,9%) 8 (23,5%) нд

Сахарный диабет 56(10,9%) 3 (8,8%) нд

Анемия (НЬ <110 г/дл) 106 (20,7%) 13 (38,2%) <0,05

Нарушение функции печени** 47 (9,2%) 7 (20,6%) нд

Нарушение функции почек*** 22 (4,3%) 2 (5,9%) нд

Сопутствующая инфекция**** 7 (1,4%) 1 (2,9%) нд

Предшествующая нейтропения Ш-1У ст

при той же схеме ХТ 97(18,9%) 21 (61,7%) <0,0001

Вид химиотерапии

антрациклин-содержащая 240 (46,8%) 19 (55,9%) нд

таксан-содержащая 94(18,3%) 15(44,1%) <0,002

без антрациклинов и таксанов 179 (34,9%) - <0,0001

Предшествующая химиотерапия

1-3 курса 354 (69,0%) 10(29,4%) <0,0001

> 4 курсов 159(31,0%) 24 (70,6%) <0,0001

Начало курса ХТ на фоне нейтропении

1500- 2000 кл/ммЗ 6 (1,2%) 2 (5,9%) нд

Предшествующая лучевая терапия на

область зон кроветворения (таз) 60(11,7%) 7 (20,6%) нд

*ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких, ** билирубин > 20,5 ммоль/л, AJIT > 43 Е/л, ACT> 35 Е/л, ЛДГ> 450 Е/л, ГГТП> 30 Е/л, ЩФ > 250 Е/л, *** креатинин >115 мкмоль/л, мочевина > 7,5 ммоль/л, **** хроническая уроинфекция, гайморит и тп НД - разница недостоверна (р>0,05)

Как следует из таблицы 6, достоверными факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись общее состояние по шкале ECOG, равное 2, гипопротеинемия/гипоальбуминемия, прогрессирование опухоли, наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких и анемии (для всех сравнений р<0,05) Характеризуя проведенное лечение, можно отметить, что факторами риска развития фебрильной нейтропении предшествующая нейтропения III-IV ст при проведении той же схемы химиотерапии (р<0,0001), использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (р<0,002) и > 4 курсов предшествующей химиотерапии (р<0,0001) Это означает, что больные, у которых развилась фебрильная нейтропения, достоверно чаще получали массивное и высокомиелосупрессивное противоопухолевое лечение и страдали различными сопутствующими заболеваниями

III. Этиологическая структура возбудителей инфекции у больных с ФН 3.1 Микробиологический пейзаж в отделении химиотерапии ГКБ N33 (2000-2002 гг.)

В целях разработки стратегии антибактериальной терапии на основе изучения микробиологического пейзажа в отделении химиотерапии ГКБ N33 был проведен ретроспективный анализ таксономической структуры, включавший 41 штамм микроорганизмов, выделенных в 2000-2002 гг от больных с фебрильной нейтропении Проанализированные биоматериалы (п=59) включали мазок из зева - 22, кровь - 21, мочу -13, мокроту - 3, раневое отделяемое - 2

В мазках из зева в 14 случаях был отмечен рост нормальной флоры зева, в 5 случаях - различные энтеробактерии (кишечные палочки, энтеробактер, клебсиелла) и в 3 случаях -золотистые стафилококки Все выделенные микроорганизмы обладали высокой чувствительностью к тестируемым антибиотиками и, по-видимому, колонизировали слизистые оболочки

Из 21 посева крови в 4 случаях был получен рост микроорганизмов Были выделены эпидермальные стафилококки (3 - метициллин-чувствительные и 1 - метициллин-резистентный)

Из мочи в 5 случаях высевались кишечные палочки, в б случаях - энтерококки, в 2 случаях - дрожжеподобные грибы рода Candida

В отделяемом из ран высевалась в 1 случае - Morganelia morgami, и еще в 1 случае -Staphylococcus aureus

Ни у одного больного не было выделено синегнойной палочки, что в дальнейшем было учтено при назначении антибиотикотерапии больным с фебрильной нейтропенией

3.2. Сравнительный анализ таксономической структуры микроорганизмов, выделенных в различных клинических подразделениях ГУ РОНЦ им Н Н Блохина

РАМН (2004-2006 гг.)

Анализ таксономической структуры микроорганизмов выявил существенные азличия в спектре возбудителей, высеваемых из патологических материалов, полученных больных солидными опухолями (в отделении химиотерапии, отделении клинической I армакологии и отделении комбинированных методов лечения ГУ РОНЦ им Н Н Блохина АМН) Эти больные характеризуются низким риском возникновения инфекции (в тличие от онкогематологических больных) (таблица 7)

Таблица 7

Сравнительный анализ таксономической структуры микроорганизмов, выделенных в различных клинических подразделениях ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН (2004-2006 гг)

Микроорганизмы Все Отделения Отделение Хирурги-

отделения КМЛ, химиотерапии ческие

ГУ РОНЦ химиотерапии, гемобластозов отделения

(п=2029) клинической (n=305) ГУ РОНЦ

фармакологии* (n=1476)

(п= 248)

Грам(+)микроорганизмы 853 (42,0%) 109 (44,0%) 143 (46,9%)f 601 (40,7%)f

Staphylococcus aureus 235 (11,6%) 19 (7,7%) 37(12,1%) 179 (12,1%)

KHC* 309 (15,2%) 52 (21,0%)t 57 (18,7%)t 200 (13,5%)t

Streptococcus spp 21 (1,0%) 5 (2,1%) 3(1,0%) 13 (0,9%)

Enterococcus spp 216(10,6%) 25 (10,0%)f 14 (4,6%)f 177 (12,0%)f

Другие Грам(+) микроор 72 (3,6%) 8 (3,2%) 32(10,5%) 32 (2,2%)

Грам(-) микроорганизмы 958 (47,3%) 110 (44,3%)t 103 (33,8%)f 745 (50,5%)f

Acinetobacter spp 58 (3,0%) 5 (2,0%) 12 (3,9%) 41 (2,8%)

Enterobacter spp 94 (4,7%) 14 (5,6%) 16 (5,2%) 64 (4,3%)

Escherichia coli 234(11,5%) 29 (11,7%) 24 (7,9%)| 181 (12,3%)t

Klebsiella spp 157 (7,7%) 19 (7,7%) 22 (7,2%) 116(7,9%)

Proteus spp 34 (1,6%) 1 (0,4%) 3 (1,0%) 30 (2,0%)

Другие энтеробактерии 80 (3,9%) 10 (4,0%)t 2 (0,7%)t 68 (4,6%)t

Pseudomonas aeruginosa 226(11,1%) 29(ll,7%)f 15 (4,9%)f 182 (12,3%)f

Другие псевдомонады 14 (0,7%) - 1 (0,3%) 13 (0,9%)

Неферм Грам(-) бактерии! 61 (3,1%) 3 (l,2%)t 8 (2,7%) 50 (3,4%)t

Дрояокеподобные грибы 218(10,7%) 29(ll,7%)t 59 (19,3%)t 130 (8,8%)f

Candida spp 205 (10,1%) 28 (1 l,3%)f 55 (18,0%)f 122 (8,3 %)f

Прочие** 13 (0,6%) 1 (0,4%) 4 (1,3%) 8 (0,5%)

коагулазо-негативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis, S haemolyticus и др), * Geotnchum, Trichosporon, Saccharomyces и др $ Burkholdena cepacia, Stenotrophomonas altophilia и др f p<0,05-p<0,0001

Изучение таксономической структуры возбудителей инфекции показало, что больных гемобластозами чаще высевались грамположительные микроорганизмы дрожжеподобные грибы, что связано с большей длительностью фебрильной нейтропении большей длительностью стояния подключичных катетеров в этой группе больных (р<0,05 р<0,002) Существенных отличий в спектре возбудителей больных солидными опухолям получающих химиотерапию, и подвергнутых хирургическому лечению, не отмечен (р>0,05) (таблица 7)

3.3 Анализ таксономической структуры микроорганизмов, выделенных из крови больных солидными опухолями с фебрильной нейтроиенией в ГКБ N 33 в сравнении с аналогичными данными в ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (2004-2006 гг.)

Учитывая, что у подавляющего большинства (96,6%) больных, участвовавших

проспективном исследовании антибиотикотерапии (2003-2006 гг, ГКБ N33) фебрильн,

нейтропения протекала как лихорадка без установленного очага инфекции, основны

анализируемым биоматериалом являлась кровь пациентов Результаты исследован!

таксономической структуры и ангибиотикочувствительности отражены в таблице 8

Среди 30 больных, госпитализированных в связи с фебрильной нейтропенией

отделение химиотерапии ГКБ N 33, бактериемия была выявлена у 3 из 30 больных (10,0%)

Сходную частоту бактериемии (10,5%-18,5%) наблюдали в посевах у больных

фебрильной нейтропенией, находившихся в трех химиотерапевтических подразделения

ГУ РОНЦ имННБлохина РАМН, где проводится лечение по поводу солидны

злокачественных опухолей Наиболее частыми возбудителями являлис

коагулазонегативные (5/14,35,7%) и золотистые (3/14,21,3%) стафилококки

Источником бактериемии в одном случае являлась послеоперационная рана н

передней грудной стенке, откуда высевался тот же микроорганизм Предполагаемым

источниками бактериемии также могли являться центральные венозные катетеры

желудочно-кишечный тракт (мукозиты) Во всех случаях проводилась терапия согласи

акгибиотикограмме с клиническим эффектом Смертельных исходов не было

Полученные результаты сравнивались с результатами посевов крови у больных <

фебрильной нейтропенией высокого риска инфекции, а именно у онкогематологически.

больных, которые находились в 2004-2006 гг в отделении химиотерапии гемобластозо]

ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН Наиболее частыми возбудителями являлись золотистьк

стафилококки (п=5, 21,7%), коагулазо-негативные стафилококки (п=6, 26,0%) и кишечные

палочки (п=6, 26,0%) В девяти случаях была подтверждена катетер-ассоциированная

инфекция, вызванная золотистыми стафилококками (п=3), кишечными палочками (п=5), синегнойной палочкой (п=1)

Таблица 8

Спектр микроорганизмов, выделенных из крови больных с фебрильной нейтропеиией и число резистентных микроорганизмов у больных солидными опухолями и онкогематологических больных (2004-2006 гг)

Солидные опухоли Онкогема-

(низкий риск ФН) тология

(высокий

риск ФН)

ГКБ 33 Отделения ГУ РОНЦ ГУ РОНЦ

им Н Н Блохина

Отд х/т Отд х/т ОтдКМЛ Отд Отд х/т

(п=3) (п=2) (п=5) кл фарм гемобласт

(п=4) (п=23)

Таксономическая структура

Staphylococcus aureus - - 2/5 1/4 5(21,7%)

КНС* 3/3 - 1/5 1/4 6 (26,0%)

Enterococcus spp - - - - 1 (4,4%)

Редкие микроорганизмы** - - - - 1 (4,4%)

Всего Грам(+) микроорганизмов 3/3 - 3/5 2/4 13 (56,5%)

Enterobacter-Klebsiella-Serratia - 1/2 1/5 - 2 (8,7%)

Escherichia coli - - - 1/4 6 (26,0%)

Acinetobacter spp - - 1/5 - 1 (4,4%)

Pseudomonas aeruginosa - - - - 1 (4,4%)

Всего Грам(-) микроорганизмов - 1/2 2/5 1/4 10 (43,5%)

Грибы рода Candida - 1/2 - 1/4 0%

Частота выделения резистентных микроорганизмов

Метициллин-резистентные Staphylococcus aureus КНС

БЛРС-продуцирующие* * * Escherichia coli

1/3

1/5

1/4

2/4 (50,0%) 5/6 (83,3%)

4/6 (66,7%)

* коагулазо-негативные стафилококки, **Listena monocytogenes, *** БЛРС -бета-лакгамазы расширенного спектра действия S В анализ вошли отделения химиотерапии, отделение клинической фармакологии, тделение комбинированных методов лечения и отделение химиотерапии гемобластозов Р S В связи с малочисленностью групп статистический анализ не производился

Сравнительный анализ также показал, что у больных с фебрильной нейтропенией изкого риска (в подразделениях РОНЦ и ГКБ N33, где находились больные с солидными пухолями), выделение микроорганизмов (в том числе, резистентных) из крови аблюдалось значительно реже Ни в одном подразделении у больных солидными пухолями с фебрильной нейтропенией не было отмечено выделения синегнойной

палочки, т е полученные данные подтвердили результаты ранее проведенного изучения микробиологического пейзажа в отд химиотерапии ГКБ N 33

В связи с этим в подразделениях с подобной благоприятной микробиологической ситуацией у больных с фебрильной нейтропенией низкого риска развития инфекции, могут быть использованы схемы эмпирической антибиотикотерапии без обязательного включения препаратов, обладающих антисинегнойной активностью

IV. Эффективность антибиотикотерапии при фебрильной нейтропении

На основании изучения микробиологического пейзажа (раздел 3 1) было проведено сравнительное рандомизированное исследование эффективности антибиотикотерапии у 87 больных с фебрильной нейтропенией, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N 33 г Москвы в 2003-2006 гг Режимы представлены в таблице 9, сравнительные характеристики больных по группам - в таблицах 10-12

Таблица 9

Режимы антибиотиков в рандомизированном исследовании антибиотикотерапии

Группа и вид терапии по форме введения химиопрепаратов Кол-во больных Режим химиотерапии

Группа А (парентеральная) 29 Цефтриаксон 2 г * 1 раз/сутки в/в струйно + амикацин 15 мг/кг х 1 раз/сутки в/в капельно (30 минут)

Группа В (парентеральная) 27 Цефтриаксон 2 г х 1 раз в сутки в/в струйно

Группа С (пероральная) 31 Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки внутрь + ципрофлоксацин 500 мг 3 раза в сутки внутрь

Таблица 10

Сравнение больных в группах по диагнозам

Характеристики Количество (п) и % больных в группах

Всего Группа А цефтриаксон + амикацин Группа В цефтриаксон (монотерапия) Группа С амоксициллин/ клавуланат + ципрофлоксацин

Всего больных втч женщины мужчины 87 69 (79,3%) 18(20,7%) 29 25 (86,2%) 4(13,8%) 27 21 (77,7%) 6 (22,3%) 31 23 (74,2%) 8 (25,8%)

Средний возраст (пределы), годы 54,6 (19 - 68) 53,7 (23 - 61) 55,1 (19 - 64) 54,4 (26 - 68)

Диагноз Рак молочной железы 65 (74,7%) 21 (72,4%) 18 (66,7%) 26 (83,9%)

Диагноз

Опухоли головы/шеи 3 (3,5%) - 2 (7,4%) 1 (3,2%)

Рак желудка 5 (5,8%) 3 (10,4%) - 2 (6,5%)

Колоректальный рак 6 (6,9%) 2 (6,9%) 3 (11,1%) 1 (3,2%)

Рак легкого 5 (5,7%) 2 (6,9%) 3 (11,1%) -

Рак яичников 2 (2,2%) - 1 (3,7%) 1 (3,2%)

Рак поджелудочной

железы 1 (1,1%) 1 (3,4%) - -

Статистических различий между группами не выявлено (р>0,05)

Учитывая, что более 2/3 больных в каждой из групп составляли больные раком молочной железы, более подробно было проанализировано предшествующее лечение этих больных (таблица 11) Группы были полностью сопоставимы (р>0,05)

Непосредственно предшествующая развитию нейтропении III-IV ст химиотерапия у больных раком молочной железы (65 больных, 155 курсов) включала антрациклин-содержащие режимы - у 42 из 65 (64,6%) больных, в том числе CAF - у 23 (35,4%) больных, F АС - у 11 (16,9%) больных, АС - у 9 (13,8%) больных

Таблица 11

Сравнительные характеристики больных раком молочной железы распределение по стадиям и предшествующему лечению

Характеристики Количество (п) и % больных в группах

Всего (п=65) цефтриаксон +амикацин (п=21) цефтриаксон (п=18) амокс/клав+ ципрофл (п=26)

Стадии рака молочной железы I (T1N0M0) IIa (T1N1M0, T2N0M0) IIb (T2N1M0, T3N0M0) IIIa(Tl-2NlM0, T3N1-2M0) Illb (T4N0-2M0) IV (T2-3N0-2M1, T4N1-2M1) 7 (10,8%) 12 (18,5%) 9 (13,8%) 13 (20,0%) 5(7,7%) 19(29,2%) 2 (9,5%) 4 (19,0%) 4(19,0%) 3 (14,4%) 2 (9,5%) 6 (28,6%) 3 (16,7%) 3 (16,7%) 1 (5,5%) 5 (27,8%) 1 (5,5%) 5 (27,8%) 2 (7,7%) 5(19,2%) 4 (15,4%) 5 (19,2%) 2 (7,7%) 8 (30,8%)

Предшествующая радикальная операция 37 (56,9%) 11 (52,4%) 12 (66,7%) 14 (53,8%)

Предшествующая лучевая терапия - 20 Гр 40-50 Гр 31 (47,7%) 23 (35,4%) 8 (12,3%) 10 (47,6%) 8(38,1%) 2 (9,5%) 7 (38,8%) 6 (33,3%) 1 (5,5%) 14 (53,8%) 9 (34,6%) 5 (19,2%)

Адьювантная химиотерапия в анамнезе 21 (32,3%) 8 (38,1%) 7 (38,8%) 6(23,1%)

Оценка по шкале MASCC (средний балл) 21,9(21-24) 21,6(21-23) 21,9(21-23) 22,1(21-24)

Во всех сравнениях р>0,05

Таксан-содержащие режимы получили 14 (21,5%) больных (в том числе доцетаксел 100 мг/м2 - 9 больных, паклитаксел 200 мг/м2 - 5 больных) Терапию таксанами и

антрациклинами получали 9 (13,8%) больных (в том числе доцетаксел 75 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2 - 5 больных, паклигаксел 175 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/мм2 - 4 больных) Достоверных различий в частоте развития нейтропении Ш-1У ст по группам в зависимости от химиотерапевтического режима отмечено не было (р>0,05)

Фебрильная нейтропения у больных раком молочной железы развилась в 25 (38,4%) наблюдений на фоне проведения химиотерапии по поводу диссеминированного заболевания/прогрессирования основного заболевания, в 29 (44,6%) случаях - на фоне адъювантной химиотерапии ив 11 (12,6%) случаях на фоне неоадъювантной химиотерапии

Предшествующее лечение у больных, страдавших другими солидными опухолями, по группам отражено в таблице 12

Таблица 12

Предшествующее лечение в группе больных другими солидными опухолями, включая больных с нейтропенией Ш-1У ст и больных с фебрильной нейтропенией

Характеристики Количество (п) и % больных в группах

Всего (п=22) Группа А Группа В Группа С

цефтриаксон цефтриак- амокс/клав

+амикацин сон (моно- + ципрофл

(п=8) терапия) (п=5)

(п=9)

Радикальная операция 11(50,0%) 5 (62,5%) 3 (33,3%) 3 (60,0%)

Нерадикальная или

эксплоративная операция 6 (27,3%) 3 (37,5%) 2 (22,2%) 1 (20,0%)

Лучевая терапия 8 (36,4%) 2 (25,0%) 5 (55,5%) 1 (20,0%)

20 Гр 4(18,2%) 2 (25,0%) 2 (22,2%) -

40-45 Гр 4 (18,2%) - 3 (33,3%) 1 (20,0%)

Предшествующая химиотерапия

- адъювантная (после 9 (40,9%) 5 (62,5%) 3 (33,3%) 1 (20,0%)

радикальных операций)

- химиотерапия по поводу 8 (36,4%) 3 (37,5%) 2 (22,2%) 3 (60,0%)

остаточной опухоли или

прогрессирования

заболевания

- в рамках химиолучевого 3 (13,6%) - 3 (33,3%) -

лечения

- неоадьювантная химиотерапия 2 (9,1%) - 1 (11,1%) 1 (20,0%)

Во всех сравнениях р>0,05

Развитие фебрильной нейтропении происходило на фоне нейтропении III-IV ст, при этом нейтропения IV ст отмечалась у 16 из 29 (55,1%) в группе А и у 17 из 27 (63,0%) больных в группе В Соответственно, нейтропения III ст отмечалась у 44,9% и 37,0%

больных в группе А и В В группе С нейтропения IV ст отмечалась у 20 из 31 (64,5%) больных, нейтропения III ст отмечалась 11 из 31 больных (35,5%) Разница статистически недостоверна (р>0,05)

У 28 из 29 (96,6%) больных в группе А и у всех больных в группах В и С фебрильная нейтропения протекала как лихорадка без установленного очага инфекции

Основные параметры, характеризующие эффективность лечения ФН в трех группах представлены в таблице 13

Лишь у одной (3,4%) больной в группе А лихорадка свыше 38°С сохранялась в течение 12 суток У нее на фоне нейтропении была диагностирована бактериемия, первичным очагом которой являлась послеоперационная рана (см раздел 3 3) Больная получила 3 схемы антибактериальной терапии цефтриаксон + амикацин внутривенно в течение 5 дней, затем цефепим 6 г/сутки внутривенно в течение 5 дней, затем ванкомицин 2 г/сутки внутривенно капельно в течение 7 дней Эффект был получен только при лечении ванкомицином, так как первые две схемы антибиотикотерапии были неэффективны ввиду резистентности возбудителя к вводимым антибиотикам

Таблица 13

Основные параметры и оценка эффективности антибиотикотерапии

Переменная Группы больных с ФН, получавшие антибиотикотерапию

Группа А цефтриаксон + амикацин (п=29) Группа В цефтриаксон (монотерапия) (п=27) Группа С амоксициллин/ клавуланат + ципрофлоксацин (п=31)

Нейтропения III ст IV ст 13 (44,9%) 16(55,1%) 10 (37,0%) 17(63,0%) 11 (35,5%) 20 (64,5%)

Надир нейтрофилов (кл/ммЗ) 540 (175-800) 485 (150-680) 460 (205-850)

Температура 38-39 С >39 С 20 (68,9%) 9(31,1%) 23 (85,2%) 4 (14,8%) 22 (71,0%) 9 (29,0%)

Средняя длительность ФН, сутки (пределы) 4,8 (3-12) 3,9 (3-7) 4,2 (2-7)

Время до нормализации температуры, сутки (пределы) 3,9 (2-12) 2,8 (2-5) 3,7 (2-6)

Длительность антибиотикотерапии, сутки (пределы) 6,1 (4-14) 5,7 (5-8) 5,9 (4-9)

Эффективность антибиотикотерапии (1-ой линии) 28 (96,6%) 27 (100%) 31 (100%)

Во всех сравнениях р > 0,05

Таким образом, эффективность антибактериальной терапии цефтриаксоном с

амикацином составляла 96,6%, монотерапии цефтриакеоном - 100% Антибактериальная терапия амоксициллином/клавуланатом была эффективна в 100% случаев

Побочных эффектов при использовании антибиотиков не отмечалось Анализ биохимических показателей крови у больных обеих групп не выявил значимых изменений (в частности, увеличения креатинина), что может быть связано с кратковременностью (в большинстве случаев менее 7 суток) введения амикацина, являющегося нефротоксичным антибиотиком

Таким образом, в процессе изучения трех различных режимов антибактериальной терапии фебрильной нейтропении низкого риска было отмечено, что они являются практически равноэффективными, причем эффект составлял 96,6-100% Переносимость всех трех режимов была хорошей

Равная эффективность при использовании монотерапии цефтриакеоном и комбинации цефтриаксона с амикацином позволяет говорить о возможности использования монотерапии вместо комбинации при условии, что вероятность синегнойной инфекции низка (т е данный возбудитель редко встречается в стационаре)

V. Субъективная оценка больными комплаэнтности и переносимости антибиотикотерапии (по данным анкетирования)

Среди 87 больных, получавших антибактериальную терапию по поводу фебрильной

нейтропении, было проведено анкетирование на предмет комплаэнтности, переносимости,

а также предпочтения больными той или иной схемы антибактериальной терапии

Ответили на анкеты 67 человек, в том числе 27 больных, получавших пероральные

антибиотики (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин), 19 больных получавших

комбинацию парентеральных антибиотиков (цефтриаксон и амикацин) и 21 больная,

получавшая монотерапию цефтриакеоном (таблица 14)

Суммировав данные, мы обнаружили, что 28 из 67 (41,8%) больных предпочитали

парентеральную терапию, 9 больных (13,4%) предпочитали таблетированную терапию, а

большинство больных (п=30, 44,8%) не имели предпочтений, их одинаково устраивала и

парентеральная, и пероральная акгибиотикотерапия

Основной мотивацией предпочтения парентеральной терапии являлись ее большая

эффективность (в среднем так ответили 20,8% анкетированных больных), более быстрое

наступление эффекта (23,9% больных), отсутствие необходимости в дополнительных

жаропонижающих средствах (19,4% больных) и отсутствие болей в желудке и/или

тошноты, в отличие от приема таблеток (14,9% больных).

Таблица 14

Комплаэнтность и переносимость антибиотикотерапии больными с фебрильной нейтропенией по данным анкетирования пациентов (п=67)

Ответы

Группы больных с ФН, получавшие антибиотикотерапию

Цефтриаксон + амикацин (п=19)

Цефтриаксон (п=21)

Амоксициллин-

клавуланат + ципрофлоксацин (п-27)

Неудобства антибиотикотерапии

- внутривенное введение препаратов и

- необходимость внутривенных

катетеров

- длительность инфузии

- необходимость помнить о времени приема таблеток_

17 (89,4%)

7 (36,8%) 6(31,5%)

11 (52,4%)

2 (7,4%)

Неприятные ощущения в процессе антибиотикотерапии

- дискомфорт или боли в желудке и/или кишечнике

- нарушения стула (диарея)

- тошнота

- боли в месте укола/инфузии

- аллергические реакции_

3 (15,8%) 1 (5,3%)

1 (4,8%)

7 (25,9%) 11(40,7%) 2 (7,4%)

Случаи некомплаэнтности

- пропуски введения препаратов

- отказ от введения препаратов

1 (3,7%)

редпочтения больных

- уколы

- таблетки

- без разницы

7 (36,8%) 2 (10,6%) 10 (52,6%)

11(52,4%) 1 (4,8%) 9 (42,8%)

10(37,0%) 6 (22,3%) 11 (40,7%)

Б Так как на ряд вопросов были даны несколько ответов или ни ответ был трицательным, то сумма цифр в ячейках может отличаться от 100%

Основанием предпочтения пероральной (таблетированной) терапии являлись ее авная эффективность с парентеральной терапией (в среднем так ответили 44,8% нкетированных больных), одинаково быстрое наступление эффекта в сравнении с трентеральной терапией (31,3% больных), большее удобство в сравнении с уколами 26,9% больных), отсутствие необходимости в дополнительных жаропонижающих редствах (7,5% больных) и боязнь уколов (9,0% больных)

По опросам больных парентеральная терапия вызывала большее количество еудобств из-за необходимости внутривенного введения препаратов (на это жаловались 0,0% больных, получавших парентеральную терапию), а пероральная терапия вызывала

различные неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли

желудке, тошноту, диарею) у 74,1% опрошенных больных группы, получавши

таблетированные антибиотики Тем не менее, ни в одной из групп больных не был

отказов от терапии в связи неудобствами и неприятными ощущениями

Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии (раздел IV) возможн

учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотикотерапии

VI. Эффективность использования колониестимулирующих факторов в профилактике и лечении фебрильной нейтропении 6.1. Результаты профилактического использования филграстима и пегфилграстима

Оценка эффективности профилактического использования гранулоцитарног

колониестимулирующего фактора (филграстима) была проведена у 21 больной

отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2004-2005 гт, у которых на фоне проведени

предшествующего противоопухолевого лечения развивались эпизоды нейтропении IV ст

что и явилось показанием к назначению препарата

Все больные (п=21) страдали раком молочной железы Средний возраст -55,6 лет (33

72 года) Распределение больных по стадиям было следующим T1N2M0 - 1 (4,8%

больная, T2N1M0 - 2 (9,5%) больных, T2N2M0 - 5 (23,8%) больных, T2N1M1 - 3 (14,3%

больных, T3N1M0 - 1 (4,8%) больная, T3N2M0 - 4 (19,0%) больных, T4N2M0 - 2 (9,5%

больных, T4N1M1 - 3 (14,3%) больных

К моменту развития повторных эпизодов нейтропении у 13 больных, ране

получивших комплексное лечение в объеме радикальной мастэктомии

предоперационной лучевой терапии СОД 20 Гр и 4-6 курсов стандартной адъювантно

антрациклин-содержащей химиотерапии (CAF), имело место прогрессирование основног

заболевания, по поводу которого эти больные получали терапию по схеме ТА

(доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2)

8 больных получали терапию по схеме TAC по поводу местнораспространенног

или первичного метастатического рака молочной железы

К моменту назначения филграстима эти больные перенесли по одному эпизо,

нейтропении IV ст (надир 230-460 кл) длительностью 5-7 суток (в среднем 5,6 суток) во

время предшествующего курса химиотерапии

Филграстим назначался в дозе 5 мкг/кг в течение 3-5 суток, начиная спустя 24 часа

после химиотерапии В результате было отмечено уменьшение глубины нейтропении

(нейтропении IV ст зафиксировано не было, у 2 (9,5%) больных отмечалась нейтропения

II и III ст, при этом длительность нейтропении сократилась с 5-7 суток (5,6 суток), имевших место при предшествующем курсе химиотерапии, до 3-5 суток (в среднем 3,8 суток) (р< 0,05)

Развитие фебрильной нейтропении отмечалось у 1 (4,8%) больной, 69 лет, которая ранее получила комплексное лечение, включавшее радикальную мастэтомию, послеоперационную лучевую терапию СОД 45 Гр, 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме CAF в стандартных дозах В последующем в связи с развитием метастазов в костях скелета и легких получала химиотерапию по схеме TAC После второго курса развилась нейтропения IV ст и фебрильная нейтропения После 3-го курса больная получала профилактику филграсгимом, однако несмотря на это, отмечался кратковременный эпизод нейтропении III ст (надир 525 кл/мм3) и повышение температуры тела до 38,1°С в 1 сутки и до 37,7° С на 2 сутки - фебрильная нейтропения

Среди побочных эффектов филграстима отмечали боли в костях у 6 (28,6%) больных, гриппоподобный синдром - у 5 (23,8%)больных

Также в 2004-2005 гг нами было изучено профилактическое действие пролонгированного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора пегфилграстима - у 6 больных раком молочной железы, которые получали химиотерапию доцетакселом в дозе 100 мг/м2 Введение препарата осуществлялось однократно через 1 сутки после введения доцетаксела на протяжении 4-6 курсов

Все больные были женщины, средний возраст 51,8 лет (44-62 года) Распределение больных по стадиям заболевания T2N2M1 - 2 больных, T2N1M0 -1 больная, T3N1M0 - 1 больная, T4N1M0 - 1 больная, рак молочной железы III стадии без расшифровки - 1 больная 2 больных получали доцетаксел в рамках адъювантной химиотерапии, 1 больная

- по поводу первично диссеминированного заболевания и 3 больных по поводу прогрессирования заболевания (метастазы в мягких тканях и лимфоузлах) после комплексного лечения в 2000-2002 гг.

На фоне профилактического использования пегфилграстима нейтропении IV ст отмечено не было, нейтропения II ст развилась у одной больной и была кратковременной

- 3 суток Развития фебрильной нейтропении не отмечалось ни у одной больной

Побочных эффектов при применении пегфилграстима отмечено не было Таким образом, профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима и пегфилграстима) имело сопоставимые

результаты и эффективно уменьшало глубину и длительность нейтропении, а таюк предотвращало развитие фебрильной нейтропении Возможность однократного введени пегфилграстима делает использование препарата более удобным для использования клинической практике

6.2. Результаты использования филграстима в лечении фебрильной нейтропении в сочетании с антибиотиками

Несмотря на то, что рутинное использование гранулоцитарны

колониестимулирующих факторов при нейтропении, характеризующейся невысоки

риском инфекции, не рекомендуется, нами была произведена оценка целесообразное

использования филграстима у пациентов с множеством факторов риска развита

инфекции

В исследование вошли 23 больных раком молочной железы, находившихся в 2004 2006 гг в отделении химиотерапии ГКБ N 33 Все больные (п=23) были женщинь Средний возраст - 52,3 года (38-65 лет) Распределение больных по стадиям заболевай было следующим T2N0M0 - у 1 (4,3%) больной, T2N1M0 - у 3 (13,0%) больны T2N2M0 - у 4 (17,4%) больных, T3N2M1 - у 6 (26,2%) больных, T4N1M0 - у 3 (13,0% больных, T4N2M0 - у 2 (8,7%) больных, T4N2M1 - у 4 (17,4%) больных

18 (78,3%) больных ранее получили комбинированное/комплексное лечени (включавшее радикальную мастэктомию у 17 больных и радикальную резекцию - у больной, предоперационную лучевую терапию СОД 20 Гр у 14 больных послеоперационную лучевую терапию СОД 40 Гр у 4 больных, адъювантну химиотерапию по схеме CAF в стандартных дозах - у 18 больных) 5 больных ране получали химиотерапию по поводу первичной метастатической формы заболевания

В момент начала исследования все больные получали химиотерапию с включение доцетаксела в связи с прогрессированием заболевания Противоопухолевая терапи проводилась в следующих режимах 1) монотерапия доцетакселом 100 мг/м2 - 1 больных, 2) комбинированная химиотерапия по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2 доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) -10 больных

В последней группе больных (п=10) изучалась кислородзависимая антимикробн активность нейтрофилов методом хемшпоминесценции (раздел VII) Характеристики эти больных, отличающихся присутствием факторов риска развития тяжелой инфекции, изложены в разделе 7 4

У всех 23 больных, включенных в исследование эффективности филграстима в лечении больных с фебрильной нейтропенией, отмечалась нейтропения III-IV ст Нейтропения IV ст имела место у 18 из 23 (78,3%) больных, нейтропения III ст - у 5 (21,7%) больных Надир нейтрофилов составлял 320 кл /мм3 (120 - 580 кл/мм3)

У всех больных наблюдалась фебрильная нейтропения по типу лихорадки без установленного очага инфекции Температура свыше 38°С имела место у 20 из 23 (87,0%) больных, свыше 39°С - у 3 (11,0%) больных

При развитии фебрильной нейтропении И больных получали антибактериальную терапию цефтриаксоном в дозе 2,0г в сутки внутривенно, 12 больных - терапию амоксициллином/клавуланатом в дозе 625 мг 3 раза в сутки внутрь и ципрофлоксацином 500 мг 3 раза в сутки внутрь Длительность антибактериальной терапии составляла 5-8 суток (в среднем - 5,9 суток)

Одновременно с антибактериальной терапией больным начинали введение филграстима 5 мкг/кг с лечебной целью до восстановления показателей крови

Восстановление числа нейтрофилов до 1000 кл/мм3 в большинстве случаев отмечалось через 3-4 суток (в среднем - 3,6 суток)

Эффективность сочетанной терапии составляла 100% Побочных эффектов при введении антибиотиков не отмечалось, побочные эффекты филграстима в виде болей в костях отмечались у 5 (21,7%) больных, гриппоподобного синдрома - у 6 (26,0%) больных Сравнительный ретроспективный анализ показал, что исчезновение лихорадки у больных получавших сочетанную терапию антибиотиками и филграстимом, наблюдалось раньше, чем у больных, получавших только антибактериальную терапию нормализация температуры отмечалась в среднем через 3,4 (2-5 дней) у больных, параллельно с антибиотиками получавших введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в сравнении с 4,8 (3-8) днями у больных, не получавших Г-КСФ (см раздел 1 2) (р < 0,05)

Несмотря на достоверную разницу в длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютные значения периода лихорадки, быстрое восстановление показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не можем рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечения фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являются больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы.

Для выявления группы больных, которым, тем не менее, может быть показано использование колониестимулирующих факторов в лечении фебрильной нейтропении, мы провели ряд исследований по выявлению активности нейтрофилов под действием химиотерапии и антибиотиков (раздел VII)

VII. Изучение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов как маркера состояния нейтрофилов у больных с нейтропенией

Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофильных лейкоцитов у больных раком молочной железы оценивалась по их способности образовывать активные формы кислорода до (0 часов) и через 24, 72, 144, 192 и 312 часов после введения химиопрепаратов, что проявлялось уменьшением или увеличением амплитуды и светосуммы при люминол-усиленной (JIXJI) и люцегинин-усиленной хемилюминесценции (ЛЦХЛ) Было проведено 80 исследований, при этом каждая проба крови исследовалась без стимуляции фагоцитов активаторами и при инкубации с опсонизированным зимозаном (03), форбол-миристат-ацетатом (ФМА)и N-формил-метионил-лейцил-аланином (ФМЛП) Хемилюминесценция оценивалась по следующим параметрам Асп - среднее значение амплитуды спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) (измеренное за 15 мин), Аинд -максимальное значение амплитуды индуцированной ХЛ (измеренное за 120 мин), Scn -светосумма спонтанной ХЛ (измеренная за 15 мин), S„Ha - светосумма реактивной ХЛ (измеренная за 120 мин)

7 1. Состояние кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных, получавших химиотерапию

На рис 1 (а,б) показано, что у больных, получавших предшествующую химиотерапию, исходно понижена генерация активных форм кислорода нейтрофилами Через 24 и 72 часа наблюдается ее увеличение, что можно объяснить активацией в первую очередь миелопероксидазы (МПО) нестимулированных нейтрофилов На 8 сутки отмечено максимальное снижение параметров ЛХЛ и ЛЦХЛ, что коррелирует с клинической картиной нейтропении К 13-ти суткам наблюдается тенденция увеличению параметров хемилюминесценции

При изучении антимикробной активности нейтрофилов, связанной с рецепторами к формилпептидам (рис 2 а,б), нейтрофилы активировались продуктом метаболизма бактерий - ФМЛП Через 24 часа после завершения курса ХТ наблюдалось достоверное увеличение параметров индуцированной ХЛ относительно начального уровня Аинд в 2,25 раз, 8ИНД в 1,7 раза с последующим постепенным уменьшением к 8 суткам В тоже время

максимальная амплитуда для ЛЦХЛ достоверно уменьшалась в 2 раза по сравнению с начальными значениями, а для светосуммы ЛЦХЛ отмечалась тенденция к уменьшению Через 72 часа светосумма и амплитуда для ЛХЛ превышали начальные значения в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05), соответственно

Рис 1 Изменение среднего значения амплитуды (а) и светосуммы (б) для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ в нейтрофилах больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров

* Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - р<0,05 , ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

Рис 2 Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМЛП нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров

"•Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - р<0,05, ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

На 13-ые сутки светосумма и амплитуда ЛХЛ и ЛЦХЛ оставались ниже начальных параметров, что может быть обусловлено уменьшением экспрессии рецепторов к ФМЛП на цитоплазматической мембране нейтрофилов с последующим неадекватным ответом на стимуляцию ФМЛП, что является проявлением токсического действия химиопрепаратов на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами больных

Для оценки состояния сигнальных путей нейтрофильных лейкоцитов, связанных с участием протеинкиназы С (ПК-С) в регуляции активности НАДФН-оксидазы, нейтрофилы стимулировали прямым активатором ПК-С - ФМА (рис 3 а,б) До начала терапии миелопероксидаз- и НАДФН- зависимое образование активных форм кислорода в нейтрофилах, стимулированных ФМА, было снижено, в основном, за счет уменьшения генерации супероксидного анион-радикала ( 02~) Через 24 и 72 часа после ХТ выявлялась тенденция к увеличению показателей, а через 192 часа после завершения курса терапии индуцированная максимальная светосумма и амплитуда достоверно уменьшались относительно исходных уровней в 6,6 и 2,2 раза, соответственно На 13 сутки показатели индуцированной ЛХЛ достоверно не отличались от ее значений до начала терапии, тогда как амплитуда при ЛЦХЛ была ниже в 3 раза (р<0,05)

Вероятно, в первые дни после окончания ХТ происходит компенсаторное увеличение генерации активных форм кислорода, отличных от супероксидного анион-радикала, но на 8 сутки компенсаторные возможности нейтрофилов больных истощаются, и наблюдается уменьшение образования всех форм кислорода

Рис 3 Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМА нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров

* Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - р<0,05, ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

Для изучения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, связанной с фагоцитозом, клетки активировали 03, полученным из стенок дрожжей 8асс1гагатусе$ сегеуиюе (рис 4 а,б)

Рис 4 Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции опсонизированным зимозаном нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров *Досговерность различия с соответствующими параметрами начальной точки - р<0,05 ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

До начала очередного курса химиотерапии отмечалось снижение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой антимикробной активности нейтрофилов пациентов Показатели хемилюминесценции для одномоментного и суммарного образования супероксидного анион-радикала были ниже нормы на 58% и 54% (р<0,05) Через 24 и 72 часа после введения химиопрепаратов значимых изменений индуцированной максимальной амплитуды не наблюдалось, а для светосуммы отмечалась тенденция к уменьшению Достоверное уменьшение всех показателей наблюдалось на восьмые сутки после введения химиопрепаратов Максимальная амплитуда для ЛХЛ и ЛЦХЛ снижалась по сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в 11 и 2,4 раза (р<0,05), соответственно

На 13-ые сутки одномоментная генерация активных форм кислорода для ЛХЛ и ЛЦХЛ оставались достоверно ниже показателей до введения химиопрепаратов в 2,3 и 3,2 раза, соответственно

Следует отметить, что у всех пациентов до проведения химиотерапии абсолютное число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови не отличалось от нормы Через 24 и 72 часа после окончания химиотерапии абсолютное число нейтрофилов в крови также заметно не отличалось от нормы, тогда как МПО- и НАДФН- зависимая активность покоящихся и активированных нейтрофильных лейкоцитов начинала изменяться уже через

24 часа после введения химиопрепаратов. На восьмой день уровень абсолютного числа нейтрофилов максимально снижался по сравнению с начальными показателями. Эти данные коррелировали с уменьшением на 8-е сутки активности как покоящихся, так и стимулированных активаторами (ФМА, ФМЛП, 03) нейтрофилов больных. Через 13 суток продукция активных форм кислорода нейтрофилами все еще оставалась заметно ниже начальных значений.

Таким образом, заметное снижение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой генерации активных форм кислорода нейтрофилами и медленное ее восстановление, наряду со снижением абсолютного числа нейтрофилов после введения химиопрепаратов, ; характеризуют наиболее опасный период для развития инфекционных осложнений.

7.2. Влияние цефтриаксона на образование активных форм кислорода нейтрофилами доноров in vitro

Для определения влияния антибиотика цефтриаксона на кислородзависимую актимикробную активность образцы крови, полученные от 10 доноров, инкубировали с цефтриаксоном и без него.

Как видно из рисунков 5 и 6, показатели максимальной амплитуды и светосуммы спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ покоящихся нейтрофилов были снижены относительно контроля (ScnOi) = 42%, Асп(л) = 45%, р<0,05; 8сп(лц) = 55%, Асп(л) = 55%, р<0,05). При стимуляции опсонизированным зимозаном наблюдалось снижение как максимальной амплитуды и светосуммы ЛХЛ (Sn,03=51%, Ал,оз=73%, р<0,05), так и ЛЦХЛ 8лц,оз=68%, ! Алц,оз=71%, р<0,05) по сравнению с контролем.

Рис. 5. Влияние цефтриаксона на суммарную генерацию активных форм кислорода покоящимися и активированными нейтрофилами доноров относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ

100 80 60 40 20 0

/

I Рис.б.Влияние цефтриаксона на одномоментную генерацию активных форм кислорода ! покоящимися и активированными нейтрофилами доноров относительно контроля (100%) ! по данным JIXJ1 и ЛЦХЛ

' При стимуляции ФМЛП наблюдалось снижение максимальной амплитуды и 1 светосуммы как ЛХЛ (вл, ФМЛП=68%, Ал, ФМЛП=41%, р<0,05), так и ЛЦХЛ Блц, ^ ФМЛП=74%, Алц,ФМЛП=57%, р<0,05) по сравнению с контролем.

Таким образом, под действием цефтриаксона в опытах in vitro отмечалось ' существенное подавление активности миелопероксидазы, тогда как активность НАДФН-1 оксидазного комплекса угнеталась в меньшей степени. При значительном снижении суммарной миелопероксидаз-зависимой активности, нейтрофилы пытаются компенсировать этот недостаток за счёт сиюминутного выброса активных форм кислорода, и наоборот, при менее выраженном подавлении НАДФН-зависимого образования активных форм кислорода сиюминутный выброс супероксидного анион-радикала меньше. Это означает, что при высокой функциональной активности нейтрофилов у больных с фебрильной нейтропенией достаточно использовать только I антибиотик (в частности, цефтриаксон), тогда как при значительном снижении j миелопероксидаз- и НАДФН-оксидаз-зависимой активности нейтрофилов, этого ! недостаточно. В связи с этим нами было изучено влияние колониестимулирующих факторов на образование образование активных форм кислорода.

7.3. Влияние рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора на образование активных форм кислорода нейтрофилами

доноров в опытах in vitro

Учитывая недостаточную изученность роли гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в модуляции кислородзависимой активности нейтрофилов, нами было изучено действие рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулируюшего фактора (рчГ-КСФ) на образование активных — форм кислорода нейтрофилами доноров в опытах in vitro. После предварительной

инкубации нейтрофилов с рчГ-КСФ наблюдали тенденцию к увеличению показателей максимальной амплитуды и светосуммы спонтанной ХЛ для ЛХЛ, но не ЛЦХЛ (рис.7).

Рис.7. Влияние рчГ-КСФ на одномоментную (а) и суммарную (б) генерацию активных форм кислорода не активированными НЛ доноров относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ.

При стимуляции нейтрофилов 03, наблюдали увеличение МПО-зависимой одномоментной и суммарной генерации активных форм кислорода по сравнению с контролем на 71% и 76%, соответственно (рис.8). НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами, инкубированными с рчГ-КСФ, увеличилось по сравнению с контролем на 75% и 62%, соответственно. Относительный вклад -Ог в общую генерацию активных форм кислорода не отличался от контроля.

Таким образом, наблюдали в равной степени достоверное увеличение как МПО-зависимой, так и НАДФН- зависимой генерации активных форм кислорода нейтрофилами, предварительно инкубированными с рчГ-КСФ.

Рис.8. Влияние рчГ-КСФ на одномоментное (а) и суммарное (б) образование активных форм кислорода нейтрофилами при стимуляции 03 для ЛХЛ и ЛЦХЛ относительно контроля (100%).

При стимуляции нейтрофилов, инкубированных с рчГ-КСФ, экзогенным активатором протеинкиназы С - ФМА выявили, что максимальная амплитуда и светосумма для ЛХЛ достоверно выше значений для контроля в 4 и 3 раза, соответственно (рис.9), а одномоментная и суммарная генерация супероксидного анион-радикала увеличена по сравнению с контролем, соответственно в 5 и 4 раза (рис.9).

А (л, ФМА)

А(лц, ФМА)

3(л ц. ФМА)

Рис.9. Влияние рчГ-КСФ на одномоментную и суммарную генерацию активных форм кислорода нейтрофилов при стимуляции клеток ФМА относительно контроля (100%) по (данным ЛХЛ и ЛЦХЛ.

Таким образом, суммируя полученные результаты, необходимо отметить, что рчГ-

КСФ не изменяет активность покоящихся нейтрофилов и усиливает метаболизм кислорода

b нейтрофилах при стимуляции опсонизированным зимозаном и ФМА. Это означает, что

Ьосле инкубации с рчГ-КСФ общая кислородзависимая антимикробная активность

Нейтрофилов достоверно увеличивается.

7.4. Образование активных форм кислорода нейтрофилами у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией при терапии гранулоцитарным колоииестимулирующим фактором и цефтриаксоном

Было проведено сравнительное изучение образования активных форм кислорода кйтрофилами периферической крови 100 доноров и 10 больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией, которые в рамках клинического исследования (раздел 6.2.) колучали антибиотикотерапию цефтриаксоном и терапию гранулоцитарным колонние-ртимулирующим фактором - филграстимом.

Больные находились в отделении химиотерапии ГКБ N33, где получали химиотерапию [ю схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) по поводу прогрессирования заболевания. Возраст больных составил 57,6 лет (45-65 лет)

В плане комплексного лечения 6 больных ранее получали лучевую терапию в дозе 20 íp, 4 больных - 40 Гр. Восемь больных ранее получали адъювантную химиотерапию по лхеме CAF в стандартных дозах.

Суммарное количество предшествующих курсов химиотерапии составляло 5-12 курсов, из них 3-5 курсов проводились с включением таксанов Предшествующий курс химиотерапии по схеме TAC осложнился нейтропенией IVct у 8 больных, III ст - у 2 больных

После очередного курса химиотерапии по схеме TAC у больных наблюдалась нейтропения III-IV ст и фебрильная нейтропения, протекавшая по типу лихорадки без установленного очага инфекции Больные получали антибактериальную терапию цефтриаксоном в дозе 2,0г в сутки внутривенно в течение 3-5 суток (в среднем - 3,9 суток) Одновременно с антибактериальной терапией больным начинали введение филграстима в дозе 5 мкг/кг до восстановления показателей гемограммы

В процессе терапии филграстимом и цефтриаксоном у пациентов наблюдалось постепенное увеличение абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови относительно начальных значений, которое превышало норму и достигало максимальной величины на 3 день лечения Через 144 часа после начала терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором абсолютное число нейтрофилов постепенно снижалось до нормальных показателей

До начала терапии средняя амплитуда и светосумма для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ нейтрофилов были снижены относительно нормы на 71%, 80% и 87%, 93% (р<0,05), соответственно (рис 10)

Рис 10 Изменение среднего значения амплитуды (а) и светосуммы (б) для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ в нейтрофилах больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров

♦Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки -р<0,05, ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

Через 24 часа после начала терапии образование активных форм кислорода не активированными нейтрофилами достоверно возросло по сравнению с начальными показателями Асп и Scn для JIXJI в 5,5 и 5 раз, соответственно, Асп для ЛЦХЛ в 5,5 раза В тоже время, суммарная генерация 0{~ имела только тенденцию к увеличению (рис 10 б)

Через 72 часа после начала терапии показатели для ЛХЛ продолжали увеличиваться Асп и Scn возросли относительно начальных показателей в 7,4 и 6 раз (р<0,05), соответственно Рост ЛХЛ наблюдался и через 144 часа светосумма и амплитуда для спонтанной ЛХЛ достоверно превышали начальные показатели в 6,5 и 9 раз (р<0,05) и были выше нормы на 29% и 165%, соответственно (рис 10)

Как видно из рис 10 6, суммарное образование не активированными нейтрофилами через 72 и 144 часа после начала курса терапии оставалось выше начального уровня в 2 раза (р<0,05), тогда как одномоментная генерация О2- снижалась по сравнению с параметрами в процессе лечения, но оставалась достоверно выше начальных значений в 2,8 раза (рис 10 а)

Таким образом, показатели хемилюминесценции не активированных нейтрофилов пациентов до начала терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном были достоверно снижены относительно нормы (рис 10), что свидетельствует о существенном уменьшении функциональной активности не активированных нейтрофилов пациентов после проведенных курсов химиотерапии и лучевой терапии В процессе терапии генерация активных форм кислорода увеличивалась После отмены препаратов, МПО-зависимое образование активных форм кислорода продолжало возрастать, и показатели для спонтанной ЛХЛ превышали значения для доноров Тогда как НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода не превышало показатели для нормы, но было выше начального уровня (рис 10) Следует отметить, что после окончания курса лечения наблюдалось сохранение эффекта проводимой терапии в течение нескольких дней, в основном для МПО-зависимого образования активных форм кислорода не активированными нейтрофилами

7.4.1. Действие терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами, стимулированными ФМЛП

Как видно из рис 11, до начала терапии максимальная амплитуда и светосумма для

индуцированной ЛХЛ были ниже нормы на 96% и 92% (р<0,05), а для индуцированной

ЛЦХЛ - на 70% и 69% (р<0,05), соответственно Таким образом, генерация активных форм

кислорода нейтрофилами больных, связанная с МПО и НАДФН-оксидазой, была значительно ниже нормы, и в большей степени обуславливалась снижением МПО-зависимой антимикробной активности

Через 24 часа после начала курса терапии наблюдалось достоверное увеличение максимальной амплитуды и светосуммы для ЛХЛ в 8,3 и 2,5 раза, соответственно, по сравнению с начальными уровнями, а светосуммы для ЛЦХЛ - в 2,6 раза (р<0,05) В тоже время, амплитуда для ЛЦХЛ не изменилась относительно исходных значений (рис 11а)

Рис 11 Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМЛП нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров ♦Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - р<0,05, ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

После завершения курса терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном светосумма для ЛХЛ не изменялась по сравнению со значениями, полученными во время проведения терапии, и достоверно превышала начальные показатели в 2,5 раза (рис 116), тогда как амплитуда для ЛХЛ возросла по сравнению с начальным уровнем в 25 раз и достигала значений ХЛ для доноров (рис 11 а) Через 144 часа после начала терапии МПО-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения 8ИНД и Аинд в 6 и 16 раз (р<0,05), соответственно, но оставались ниже показателей для нормы (рис 11)

Как видно из рисунка 11, одномоментное образование 02 нейтрофилами больных после завершения курса терапии продолжало увеличиваться и превышало начальные значения в 1,4 раза (р<0,05), а через 144 часа после начала лечения - в 1,7 раза (р<0,05) Тогда как суммарное образование 02~ через 72 часа после начала терапии не отличалось от начальных значений, а через 144 часа отмечалась тенденция к его увеличению (рис 116)

Полученные экспериментальные данные хемилюминесцентного анализа свидетельствуют о том, что при терапии с использованием колониестимулирующего фактора и цефтриаксона увеличивается МПО- и НАДФН-зависимая антимикробная активность нейтрофилов больных в ответ на ФМЛП Это происходит, предположительно, за счет изменения количества и/или активности рецепторов к ФМЛП После окончания терапии МПО- и НАДФН-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами превышала начальные уровни (рис 11), что указывает на сохранение эффекта терапии на реактивность нейтрофильных лейкоцитов в течение нескольких дней после ее окончания

7.4.2. Действие терапии с применением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами, стимулированными ФМА

Для оценки состояния сигнальных путей нейтрофильных лейкоцитов, связанных с участием протеинкиназы С (ПК-С) в регуляции активности НАДФН-оксидазы, нейтрофилы стимулировали ФМА - активатором ПК-С

При стимуляции ФМА нейтрофилов, взятых у больных до начала терапии, выявлялось снижение светосуммы и амплитуды для индуцированной ЛХЛ по сравнению с нормой на 95% (р<0,05) и 53% (р>0,05), а ЛЦХЛ - на 79% и 68% (р<0,05), соответственно, что указывало на уменьшение МПО- и НАДФН-зависимого образование активных форм кислорода (рис 12)

140 120 100

40 20 0

*—А(л, ФМА)

■ -А4ЛЦ.ФМА)

■ ' доноры

24 72 144 часы

окончание терапии

к-5(л,ФМА) ■ ^(лцФМА) ' " доноры

Рис 12. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМА нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров * Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - р<0,05 ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

Из рис 12 видно, что через 24 часа после начала терапии Аинд для ЛЦХЛ не изменялась относительно начального уровня, а 8ИНД для ЛЦХЛ имела тенденцию к увеличению по

сравнению с начальными значениями, тогда как Аинд и 8ИНД для ЛХЛ увеличивались в 2,3 и 8 раз, соответственно (р<0,05) После завершения терапии МПО-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами пациентов превышало исходные значения по светосумме для ЛХЛ в 8,4 (р<0,05), тогда как максимальная амплитуда не изменялась Через 144 часа после начала терапии Аинд и 8ИНД для ЛХЛ оставались выше начальных значений в 2,4 и 4 раза (р<0,05), соответственно, тогда как генерация 02~ через 24 и 72 часа снизилась до исходного уровня (рис 12)

Таким образом, в процессе терапии с использованием рчГ-КСФ и цефтриаксона НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода значительно не изменялось, тогда как МПО-зависимое увеличивалось в процессе терапии и после ее завершения оставалось выше начальных значений Анализ полученных данных свидетельствуют о том, что активность протеинкиназы С практически не изменяется под действием проведенной терапии и остается ниже нормы

7.4.3. Действие терапии с использованием гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора и цефтриаксона на генерацию АФК нейтрофилами, стимулированными опсонизированным зимозаном

Для изучения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофильных

лейкоцитов, связанной с фагоцитозом, клетки активировали опсонизированным

зимозаном, полученным из стенок дрожжей БассИаготусез сегемтае Как видно из рис 13

до начала курса терапии ЛХЛ и ЛЦХЛ нейтрофилов, стимулированных 03, были снижены

в равной степени 8ВНД и Аинд для ЛХЛ на 86% и 95% (р<0,05), а для ЛЦХЛ на 86% и 95%

(р<0,05), соответственно

ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции 03 нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров

* Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки -р<0,05, ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - р<0,05

Снижение МПО- и НАДФН-зависимого синтеза активных форм кислорода

нейтрофилами больных можно объяснить истощением резервных возможностей клеток на

фоне развивающейся патологии и проводимого противоопухолевого лечения Через 24

часа после начала курса лечения (рис 13) наблюдалось увеличение 8ИВД и Аинд

относительно начального уровня, для ЛХЛ в 2,4 и 6,4 раза (р<0,05), а для ЛЦХЛ в 2

(р>0,05) и 5,2 раза (р<0,05), соответственно

Через 72 часа после начала курса терапии МПО-зависимое образование активных

форм кислорода нейтрофилами продолжало увеличиваться - Аинд и 8ННД для ЛХЛ были

достоверно выше начальных значений в 9 и 2,9 раз, соответственно Следует отметить, что

после отмены препаратов (144 часа после начала терапии) максимальная амплитуда и

светосумма для ЛХЛ приближались к значениям для доноров и превышали начальные

данные в 13 и 5,3 раза (р<0,05), соответственно (рис 13)

В тоже время НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода через 72

часа после начала лечения снизилось относительно значений, полученных в процессе

терапии, но оставалось выше начальных величин Аинд и 8ИНД для ЛЦХЛ в 3 и 1,5 раза

(р<0,05), соответственно После отмены препаратов (144 часа после начала терапии)

одномоментная и суммарная генерация 02~ достоверно превышала начальные данные в 5

и 3,5 раза, соответственно

Полученные данные по хемилюминесценции свидетельствуют о том, что после

проведения химиотерапии отмечалось снижение общей способности нейтрофильных

лейкоцитов больных продуцировать активные формы кислорода в процессе фагоцитоза 03

по сравнению с контролем

После окончания курса лечения с использованием гранулоцитарного

колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с

фебрильной нейтропенией наблюдалось увеличение миелопероксидаз- и НАДФН-

зависимой антимикробной активности нейтрофилов Следует особо подчеркнуть, что

доводимая терапия в большей степени усиливала МПО-зависимую генерацию активных

юрм кислорода нейтрофилами пациентов

Таким образом, серия проведенных исследований свидетельствует в пользу того, что

арушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных

ейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных

осложнений у этих больных Методом хемилюминесценции показано, что функциональн активность нейтрофилов пациентов, ранее получавших химиотерапию, исходно снижена Проведение очередного курса усугубляет изменения и препятствует своевременном восстановлению, как числа, так и функциональной активности нейтрофильны лейкоцитов

При наличии у больного факторов риска развития инфекции, как-то высокомиелосупрессивная химиотерапия (при раке молочной железы - это комбинации включением доцетаксела, например, доцетаксел, циклофосфан, доксорубицин (TAC)) проведение химиотерапии по поводу прогрессирования основного заболевания предшествующая массивная химиотерапия (4 и более курсов), предшествующая глубока нейтропения при проведении той же схемы химиотерапии, а также напичи сопутствующих заболеваний, риск развития инфекции на фоне нейтропении резк возрастает

Как было показано в нашем исследовании, используемые в лечении фебрильной нейтропении антибиотики наряду с эрадикацией возможного возбудителя способны оказывать отрицательное действие на функциональную активность нейтрофилов Вот почему у больных, отягощенных факторами риска, было бы целесообразно включать в схему лечения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора Подобная тактика может позволить ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли Отбору больных, требующих использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции

ВЫВОДЫ:

1 Частота фебрильной нейтропении при стандартных режимах химиотерапии у больных солидными злокачественными опухолями с нейтропенией III-IV степени составляет 28,2% Достоверными факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись общее состояние по шкале ECOG, равное 2, гипопротеинемия/гипоальбуминемия, прогрессирование опухоли, наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких и анемии (для всех сравнений р<0,05), предшествующая нейтропения III-IV ст при проведении той же схемы химиотерапии (р<0,0001), использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (р<0,002) и > 4 курсов предшествующей химиотерапии (р<0,0001)

2 Частота бактериемий у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией составляет 10,0%-18,5% Наиболее частыми этиологическими агентами при бактериемии являлись коагулазо-негативные (35,7%) и золотистые стафилококки (21,4%) В отличие от онкогематологических пациентов, у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией реже высеваются резистентные микроорганизмы (метициллин-резистентные стафилококки, беталактамазо-продуцирующие кишечные палочки и синегнойные палочки)

3 Пероральная антибиотикотерапия амоксициллином/клавуланатом равноэффективна парентеральным схемам антибиотиков - комбинации цефтриаксона и амикацина либо монотерапии цефтриаксоном (100%, 96,6% и 100%, соответственно, р>0,05) Сопоставимая активность цефтриаксона в монотерапии и комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет использовать монотерапию при низком риске инфицирования синегнойной палочкой

4 По данным анкетирования пациентов 41,8% больных предпочитали парентеральную терапию, 13,4% - таблетированную терапию, а 44,8% больных не имели предпочтений по форме введения химиопрепаратов Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии, это позволяет учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотиков

5 Профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима, пегфилграстима) у больных с фебрильной нейтропенией было эффективно в 95,2% и 100% случаев, соответственно Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечено уменьшение длительности нейтропении с 5-7 суток (5,6 суток) до 3-5 суток (в среднем 3,8 суток) (р < 0,05)

6 Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (р<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов

7 Нарушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных осложнений При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (р<0,05) Максимальное снижение

кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов наблюдается н восьмые сутки после введения химиопрепаратов (максимальная амплитуда дл люминол-усиленной - и люцегинин-усиленной хемилюминесценции снижена п сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в 11 и 2,4 раза соответственно, р<0,05)

8 При in vitro исследовании влияния цефтриаксона на кислородзависимую активное нейтрофилов доноров отмечено существенное подавление антибиотико миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности (снижение максимально амплитуды и светосуммы люминол-усиленной (8л,оз=51%, Ал,оз=73%, р<0,05) люцегинин-усиленной хемилюминесценции (8лц,оз=68%, Алц,оз=71%, р<0,05) п сравнению с контролем) А при инкубации нейтрофилов доноров гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависим, одномоментная и суммарная генерация активных форм кислорода увеличивалась п сравнению с контролем на 71% и 76%, соответственно, НАДФН-зависимая-на 75°/ и 62%, соответственно (р<0,05)

9 Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропение способствует возрастанию образования активных форм кислорода (амплитуда дл люминол-усиленной хемилюминесценции увеличивалась по сравнению начальным уровнем в 25 раз и достигала значений для доноров) После отмень препаратов наблюдается сохранение эффекта проводимой терапии через 144 час после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных фор кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения Smu и Аинд в 6 16 раз (р<0,05) Показанием к сочетанному использованию антибиотиков колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличи факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогноз развития у пациента фебрильной нейтропении должен строиться, во-первых на оценке миелосупрессивности режима, а во-вторых, на наличии или отсутствии у больного факторов риска, которые могут усугубить состояние больного и привести к развитию тяжелой инфекции и/или смертельного исхода на фоне нейтропении

Несмотря на то, что у больных солидными злокачественными опухолями, в отличие от онкогематологических больных, риск развития фебрильной нейтропении (ФН), как правило, невысок, тем не менее, точный анализ самих осложнений и ситуаций, в которых они возникают, позволит выделить группу больных, являющихся наиболее уязвимыми в отношении инфекции

По данным нашего исследования достоверными факторами риска развития ФН являлись общее состояние >2 по шкале ECOG, равное 2 (55,9% против 36,8% в группах больных с и без фебрильной нейтропении, р<0,05), гипопротеинемия/гипоальбуминемия (44,1% против 24,8%, р<0,05), прогрессирование опухоли (64,7% против 46, 6%, р<0,05), наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких (20,6% против 6,0%, р<0,05) и анемии (38,2% против 20,7%, р<0,05)

Характеризуя проведенное лечение, можно отметить, что факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись предшествующая нейтропения III-IV степени при проведении той же схемы химиотерапии (61,7% против 18,9%, р<0,0001), использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (44,1% против 18,3%, р<0,002) и предшествующее проведение >4 курсов химиотерапии (70,6% против 31,0%, р<0,0001)

По литературным данным до 70% (а в нашем исследовании - 96,6%) эпизодов фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями протекают как лихорадка без установленного первичного очага В связи с этим особое значение приобретают посевы крови (из катетера и из периферической вены) Частота бактериемии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией колеблется от 10,0% до 18,5% Наиболее частыми ее возбудителями являются стафилококки (57,1%), реже -энтеробактерии (21,4%) и др Выделение из крови дрожжеподобных грибов рода Candida (14,3%) на фоне нейтропении у больных солидными опухолями ассоциируется с наличием центральных венозных катетеров и массивной антибиотикотерапией

Если при оценке по шкале Multinational association for supportive care m cancer (MASCC) больной имеет низкий риск развития инфекции (>21 балла), он может получать антибиотики как парентерально, так и per os Пероральная антибиотикотерапия (комбинация амоксициллина/клавуланата 625 мг><3 раза в сутки и ципрофлоксацина 500 мг*3 раза в сутки) равноэффективна парентеральной схеме антибиотиков (комбинация цефтриаксона 2гх1 раз в сутки и амикацина 15 мг/кг/сутки) (100% и 96,6%, соответственно, р>0,05) Сопоставимая активность цефтриаксона в дозе 2 г* 1 раз в сутки в монотерапии в сравнении с таковой комбинации цефтриаксона и амикацина (100% и

96,6%, р>0,05) позволяет использовать монотерапию цефтриаксоном в лечен фебрильной нейтропении в стационарах, где имеется низкий риск инфицирован синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa)

Использование пероральной схемы антибиотикотерапии удобно для больнь требующих лишь кратковременной госпитализации для оценки их общего состояния, ч позволяет продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением враче Кроме того, учитывая равную эффективность предложенных схем антибиотикотерапи можно учитывать предпочтение больным перорального или парентерального гг введения препаратов

Применение первичной профилактики колониестимулирующими фактора оправдано у больных с ожидаемой нейтропенией IV ст и/или фебрильной нейтропенией пациентов, у которых на фоне проведения предшествующего противоопухолевого лечеш развивались эпизоды нейтропении IV ст, что требуется в первую очередь для проведен химиотерапии в запланированных дозах Эффективность данного подхода использованием филграстима и пегфшпрастима - 95,2% и 100%, соответственн Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечалось уменьшение длительное! нейтропении в среднем с 5,6 суток до 3,8 суток (р < 0,05) Преимуществом пегфилграсти является однократное введение, что удобнее для больного и персонала

Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильн нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстр достичь нормализации температуры (р<0,05) и ускорить восстановление чис нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарнь колониестимулирующих факторов Однако, несмотря на достоверную разницу длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютнь значения периода лихорадки (в среднем 3,8 и 2,4 дня), быстрое восстановлен показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарног колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не може рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечен фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являютс больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы

При развитии глубокой нейтропении (III-IV ст) отмечается не только количественно уменьшение числа гранулоцитов, но и нарушение их функциональной активности Пр проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислород

нейтрофилами пациентов супреесирована по сравнению с донорами на 25-68% (р<0,05), а максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, также предрасполагающее к развитию инфекционных осложнений, наблюдается в среднем на восьмые сутки после введения химиопрепаратов

Данные in vitro исследования свидетельствуют о том, что антибиотик (в частности, цефтриаксон) способен вызывать существенное подавление миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности в нейтрофилах, а при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода увеличивается по сравнению с контролем более чем на 70% (р<0,05)

Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода в 25 раз с сохранением этого эффекта в течение нескольких дней (через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения 6-16 раз, р<0,05)

Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов Подобная тактика позволит ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли

Отбору больных, требующих использования в лечении фебрильной нейтропении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Таксотер в комбинации с адриабластином в лечении больных диссеминированным раком молочной железы // В сб «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» (Материалы 2-ой ежегодной российской Онкологической конференции, 8-10 декабря 1998 года), с 130 (Варламова С Е, Бяхов М Ю , Варлан Г.В , Валкин Д Л, Сотникова Е И)

2 Микробиологический мониторинг и его значение в онкологической клинике // Сб «Новое в онкологии», 2001, вып 5 , с 467-471 (Дмитриева НВ, Петухова ИН, Смолянская А 3, Варлан Г.В.)

3 Использование комбинации доцетаксела с доксорубицином в качестве I линии химиотерапии при диссеминированном раке молочной железы // В сб тезисов V Российской Онкологической конференции, Москва, 27-23 ноября, 200 1г, с 180 (Варлан Г.В., Варламова С Е, Школьник JIД)

4 Резистентность грамотрицательных возбудителей в онкологическом стационаре //Тезисы международной конференции «Хирургические инфекции профилактика и лечение», 29-30 мая 2003 г, с 15 (Волкова ЗВ, Петухова ИН, Варлан ГВ, Короткое А М„ Аверина Н А, Малеева О И, Дмитриева Н В )

5 Analysis and treatment of low-risk febrile neutropenia (LRFN) in cancer patients with solid tumours II 6-th Eur Congr Chemother and Infection, 1-3 December 2004, Paris, France, Abstr 699/98P (Varlan G.V, Averina N A , Petukhova IN, Dmitneva N V)

6 Фебрильная нейтропения (ФН) низкого риска развития инфекции больных раком молочной железы // Материалы VIII Российского Онкологического Конгресса, Москва, 23-25 ноября 2004 г, с 173 (Варлан Г.В , Аверина Н А, Петухова И Н , Дмитриева Н В)

7 Анализ и эффективность лечения фебрильных нейтропений низкого риска инфекции у больных солидными опухолями // «Сопроводительная терапия в онкологии», тезисы 2-ой Междунар конф «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии», Москва, 10-11 ноября 2004, N 1, с 4 (Варлан Г.В)

8 Изменение НАДФН-оксидазной и миелопероксидазной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы в процессе терапии таксотером в монорежиме // «Сопроводительная терапия в онкологии», тезисы 2-ой Междунар конф «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии», Москва, 10-11 ноября 2004, N 1, с 13 (Никифорова 3 Н, Шевченко В Е, Варлан Г.В., Аверина Н А, Арноцкая Н Е , Дмитриева Н В)

9 Антимикробная активность нейтрофилов у больных раком молочной железы при терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором // «Сопроводительная терапия в онкологии», тезисы 2-ой Междунар конф «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии», Москва, 10-11 ноября 2004, N 1, с 144 (Никифорова ЗН, Шевченко В Е, Варлан Г.В, Аверина Н А, Арноцкая Н Е, Дмитриева Н В )

10 Цитотоксическая миелосупрессия у больных солидными опухолями и фебрильная нейтропения низкого риска развития инфекции // «Сопроводительная терапия онкологии», 2005, N 1, с 11-16 (Варлан Г.В, Петухова ИН, Аверина НА Дмитриева Н В)

11 Резистентность микроорганизмов - возбудителей инфекций у онкологически больных //«Сопроводительная терапия в онкологии», 2005, N 1, с 17-25 (Дмитриев Н В, Петухова И Н , Багирова Н С , Варлан Г.В , Святославов Д В , Нуммаев Б Г Нисиченко Д В, Шильникова И И, Волкова 3 В)

12 Incidence and Treatment of Low-Risk Febrile Neutropenia (LRFN) in Cancer Patient with Solid tumours // Annals of Oncology, 2005, Vol 16, Suppl 2 (Abstr of ESM Scientific and Educational Conf, 2-5 June, 2005, Budapest, Hungary, Abstr N 183 (G Varlan)

13 Infectious complications associated with anticancer treatment // Annals of Oncology 2005, Vol 16, Suppl 2 (Abstr of ESMO Scientific and Educational Conf, 2-5 June, 2005 Budapest, Hungary, Abstr N 184P (N Dmitneva, G. Varlan, E Malysheva, В Nummaev D Sviatoslavov, D Nisitchenko I Petukhova, S Svindova)

14 Антибиотикотерапия (АБТ) фебрильных нейтропений (ФН) низкого риска инфекци // Тез VII Междунар конференции MAKMAX/ESCMID, 24-26 мая 2005, тез N 6

(Колобов С В , Школьник Л Д, Варлан Г.В, Аверина Н А , Петухова И Н, Дмитриева Н В )

15 Гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули-рующие факторы в антикандидозной активности нейтрофилов у онкогематологических больных //«Сопроводительная терапия», 2005, N2, с 34-38 (Никифорова 3 Н, Шевченко В Е , Дмитриева Н В , Арноцкая Н Е , Варлан Г.В , Аверина Н А, Огородникова Е В , Станьчик Т )

16 Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов больных раком молочной железы после адъювантной химиотерапии // «Сопроводительная терапия», 2005, N 3, с 34-39 (Никифорова ЗН, Варлан ГВ, Аверина НА, Шевченко В Е, Дмитриева Н,В , Арноцкая НЕ)

17 Образование активных форм кислорода нейтрофилами у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией при терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном // «Сопроводительная терапия», 2005, N3, с 40-46 (Варлан Г В, Аверина Н А, Никифорова 3 Н, Шевченко В Е, Дмитриева Н В , Арноцкая Н Е)

18 Характерные особенности фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями //«Ремедиум», 2006, N3, с 19-21 (Варлан Г В )

19 Снижение образования нейтрофилами активных форм кислорода под действием антибиотика цефтриаксона // В Сб «Клиническая медицина Центросоюза», Москва, 2006, с 55-57 (Варлан Г.В , Шевченко В Е )

20 Возможности лечения фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями // В Сб «Клиническая медицина Центросоюза», Москва, 2006, с 57-59 (Школьник Л Д, Аверина Н А , Варлан Г.В )

21 Нейтропения как осложнение цитотоксической химиотерапии у больных солидными опухолями частота возникновения, особенности течения, терапия и профилактика // «Вестник РОНЦ им Н Н Блохина РАМН», 2007, т 18, N2, с 4-9 (Варлан Г В )

22 Влияние химиотерапии на кислород-зависимую антимикробную активность (КЗАА) нейтрофилов у больных раком молочной железы // «Вестник РОНЦ им Н Н Блохина РАМН», 2007, т 18, N3, с 61-67 (Никифорова 3 Н , Варлан Г В , Шевченко В Е , Дмитриева Н В )

23 Изменение кислород-зависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы при терапии гранулоцитарным колоние-стимулирующим фактором и цефтриаксоном по поводу фебрильной нейтропении // «Вестник РОНЦ им НН Блохина РАМН», 2007,т 18, N4, с 29-36 (Варлан Г.В, Никифорова ЗН, Шевченко В Е , Дмитриева Н В )

24 Фебрильная нейтропения Рациональные подходы к профилактике и лечению // В кн «Инфекции в онкологии» под ред акад М И Давыдова, проф Н В Дмитриевой, Москва, «Практическая медицина», 2008 (Дмитриева Н В , Петухова И Н , Варлан Г.В)

25 Роль цитотоксической химиотерапии в развитии нейтропении у больных солидными опухолями // "Врач", 2007, N 5, с 10-12 (Варлан Г В)

26 Факторы и шкалы оценки риска развития инфекционных осложнений у онкологических больных (обзор литературы) II «Хирург», 2007, N 9, с 70-74 (Варлан Г.В , Петухова И Н, Школьник Л Д)

27 Роль колоние-стимулирующих факторов в лечении онкологических больных // «Хирург», 2008, N 1, с 9-15 (Варлан Г.В.)

Подписано в печать 26 02 08 Формат 60x84/16 Бумага офсетная

_Тираж 100 экз Заказ № 160_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Цитостатическая химиотерапия, используемая в лечении солидных опухолей, в том числе рака молочной железы, рака легкого и других злокачественных новообразований, способна вызывать нейтропению различной глубины и длительности. При использовании стандартных режимов химиотерапии частота нейтропении III-IV степени по разным данным составляет от 5 до 79%, в среднем 30-40% (Bow E.J., 1998; Viscoli С.& Castagnola Е., 2002; Lyman G.H., 2005).

Повышенный риск развития инфекции на фоне нейтропении обусловил выделение симптомокомплекса - фебрильной нейтропении (ФН), требующей применения системы лечебных и диагностических мероприятий и пристального внимания к больному ввиду повышенной частоты развития жизнеугрожающих осложнений и смертельного исхода. Микробиологически подтвержденные инфекции в период нейтропении наблюдаются у 8-32% больных, бактериемии -у 12-26% больных, а лихорадка, которая нередко является единственным признаком инфекции, - у 29-50% больных (Bow E.J., 1998; Talcott J.А. & Wingard J.R., 2003).

Фебрильная нейтропения является серьезным фактором, ограничивающим планируемую интенсивность противоопухолевой химиотерапии, и, как правило, требует отсрочки проведения очередного курса лечения или снижения доз цитостатиков, что сказывается на эффективности противоопухолевого лечения (Птушкин В.В., 2004; Dale D. et al., 2003; Lyman G.H. et al., 2005). В результате 20-летнего наблюдения больных, получавших адъювантную химиотерапию циклофосфамидом, метотрексатом, 5-фторурацилом (CMF) при ранних стадиях рака молочной железы, было показано, что больные, получившие свыше 85% запланированной интенсивности доз химиотерапии, имели лучшую безрецидивную (42% против

26%) и общую выживаемость (40% против 21%) (Bonadonna J. et al., 1995). A применявшиеся с адъювантной целью антрациклин-содержащие режимы химиотерапии уменьшают ежегодную летальность от рака молочной железы у женщин моложе 50 лет на 38% и у женщин старше 50 лет на 20% (Early Breast Cancer Trialists^ Collaborative Group, 2005).

Большинство больных с фебрильной нейтропенией требуют госпитализации для проведения немедленной клинической оценки и назначения эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра действия, чтобы снизить смертность, связанную с запоздалым лечением серьезных инфекций, возникших на фоне нейтропении (Caggiano V. Et al., 2005; Kuderer N.M. et al., 2004).

К основным факторам риска развития инфекции относится глубина и длительность нейтропении. Последняя вкупе с другими факторами позволяет отнести больного в группу высокого или низкого риска развития инфекции в соответствии со шкалой MASCC, которая с точностью прогноза, равной 91%, специфичностью 68% и чувствительностью 71%, позволяет выявлять больных с низким риском развития инфекции (Klastersky J. Et al., 2000).

Риск развития инфекционных осложнений у больных с нейтропенией обусловлен не только уменьшением абсолютного количества нейтрофильных лейкоцитов, но и нарушением функциональных свойств нейтрофилов (хемотаксис; фагоцитоз; нарушение экзогенной продукции ростовых факторов, таких как ИЛ-1, ИЛ-3, ГМ-КСФ, Г-КСФ; изменение активности ферментов; снижение образования активных форм кислорода (Flora S.J., 2007; Valko М. et al., 2006). Тем не менее, механизмы этих дисфункций и их роль в антимикробной активности нейтрофилов в настоящее время недостаточно ясны.

Антибиотикотерапия оказывает модифицирующее действие на функциональную активность нейтрофилов, активируя или угнетая их антимикробную активность (Bialasiewicz P. et al., 2000; Gressier В. et al., 1998).

При этом изменения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов под воздействием некоторых антибиотиков не всегда однозначны.

Несмотря на широкие клинические испытания, проводимые с начала 1970-х годов, единого режима эмпирической антибиотикотерапии, используемого в первой линии лечения фебрильной нейтропении, не существует. Специалисты согласны, что имеется ряд эффективных в контроле инфекции при нейтропении и минимально токсичных режимов антибиотикотерапии (Клясова Г.А. & Савченко В.Г., 1998; Buchheidt D. Et al., 2003; Crawford J., et al. 2004).

Выбор антибиотиков, основанный на данных о структуре инфекции и антибиотикочувствительности в конкретном лечебном учреждении, а также исключении развития возможной кумулятивной токсичности на фоне одновременного их использования с цитостатиками или другими антибиотиками, способствует эффективности, безопасности и минимизации стоимости лечения.

Появление современных пероральных антибиотиков широкого спектра действия дало основание у больных с фебрильной нейтропенией низкого риска развития инфекции применять внутривенную терапию с последующим переходом на пероральные антибиотики, либо сразу пероральную терапию (Дмитриева Н.В. & Петухова И.Н., 2003; Freifeld A., et al., 1999; Vidal L. Et al., 2004).

В последние 10-15 лет накоплен большой опыт использования колоние-стимулирующих факторов у больных с глубокой и фебрильной нейтропенией (Мелкова К.Н. и др., 2006; Aapro M.S. et al, 2006; Berghmans Т. Et al., 2002; Clark O.A. et al., 2005; Smith T.J. et al., 2006). Отмечено, что использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в качестве дополнения к антимикробной терапии достоверно снижало риск развития и фебрильной нейтропении (р<0,0001) и документированной инфекции (р<0,001) (Lyman G.H. et ah, 2002).

Показано, что колониестимулирующие факторы стимулируют функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов (усиливая их антителозависимую цитотоксичность по отношению к опухолевым клеткам; фагоцитоз бактерий и грибов; способствуя миграции нейтрофилов из периферической крови в очаги инфекции и воспаления (Alp Е. et al., 2004; Agalar С. et al., 2005; Bauhofer A. et al., 2004).

Миелоцитокины могут не только восстанавливать функции нейтрофильных лейкоцитов, но и увеличивать активность некоторых антибиотиков при инфекционных заболеваниях (Bauhofer A. et al., 2004; Ay din S. et al., 2005). Было установлено, что Г-КСФ может усиливать действие антибиотиков за счет повышения внутриклеточной концентрации антибиотика в нейтрофилах (Labro М.Т., 2000; Nelson S., 2001), что приводит к более эффективному лечению инфекций.

Несмотря на то, что на модели минимизации затрат было подсчитано, что использование колониестимулирующих факторов на 20-25% снижало суммарные затраты на лечение больных, у которых риск развития фебрильной нейтропении превышал 40% (Crawford J., et al., 2004), тем не менее при решении вопроса о применении колониестимулирующих факторов при фебрильной нейтропении до сих пор нередко, пользуются лишь экономическими соображениями (Lyman G.H. et al., 2004).

В связи с этим существует настоятельная необходимость тщательной оценки миелотоксического потенциала современных режимов химиотерапии, выявление групп больных, обладающих максимальным риском развития фебрильной нейтропении, что требует разработки и оценки современных подходов к использованию колониестимулирующих факторов в лечении инфекционных осложнений на фоне нейтропении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка стратегии антимикробной терапии и профилактики/лечения колоние-стимулирующими факторами больных солидными злокачественными опухолями с фебрильной нейтропенией.

ЗАДАЧИ:

1. Анализ частоты и факторов риска возникновения фебрильной нейтропении при стандартных режимах химиотерапии у больных раком молочной железы и другими солидными опухолями.

2. Сравнительный анализ этиологии инфекционных осложнений при фебрильной нейтропении низкого и высокого риска развития инфекции.

3. Сравнительная оценка в проспективном рандомизированном исследовании эффективности и безопасности парентеральных и пероральной схем антибиотикотерапии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией.

4. Анкетирование больных с целью изучения комплаэнтности и предпочтения больными пероральной или парентеральной схем антибиотикотерапии.

5. Проспективная оценка эффективности использования гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима и пегфилграстима) в профилактике фебрильной нейтропении.

6. Проспективное клиническое изучение эффективности использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в лечении фебрильной нейтропении в сочетании с антибиотиками.

7. Исследование кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы под действием химиотерапии.

8. Изучение влияния антибиотиков и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на кислородзависимую антимикробную активность нейтрофилов in vitro.

9. Оценка закономерностей изменения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов при сочетанной терапии гранулоцитарными колониестимулирующими факторами и антибиотиками с целью разработки подходов к рациональному использованию КСФ у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проанализирована частота развития фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями в зависимости от режима химиотерапии, проведен однофакторный анализ факторов риска развития фебрильной нейтропении, а также изучена этиологическая структура возбудителей инфекционных осложнений, развившихся на фоне нейтропении у больных солидными злокачественными опухолями.

В рандомизированном исследовании показана равная эффективность антибактериальной терапии цефтриаксоном с или без амикацина, что свидетельствует об эффективности и целесообразности использования монотерапии цефтриаксоном в условиях низкой частоты выявления синегнойной инфекции. Также в рандомизированном исследовании продемонстрирована равная эффективность парентеральной и пероральной антибиотикотерапии.

Впервые проведено анкетирование больных и оценка комплаэнтности, переносимости и предпочтения больными парентеральной или пероральной антибиотикотерапии.

Впервые получены и проанализированы результаты исследования образования активных форм кислорода нейтрофилами больных раком молочной железы на фоне химиотерапии, что позволило достоверно определить сроки наибольшей уязвимости больного в отношении развития инфекции на фоне нейтропении.

Предложено введение определения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов в алгоритм обследования больных с фебрильной нейтропенией.

В опытах in vitro выявлены характерные закономерности в изменении кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов доноров под действием антибиотиков и колониестимулирующих факторов.

Впервые показано стимулирующее действие гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на функциональную (антимикробную) активность нейтрофилов у пациентов раком молочной железы, обосновывающее их использование в профилактике и лечении фебрильной нейтропении. Показана целесообразность назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у больных с низкими показателями кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании результатов исследования разработана стратегия лечения больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией.

Показана эффективность как парентеральной, так и пероральной антибактериальной терапии фебрильной нейтропении, а также представлена субъективная оценка режимов антибиотикотерапии больными, позволяющая максимально учитывать их предпочтения.

Путем однофакторного анализа факторов риска определена группа больных, наиболее уязвимых в отношении развития инфекции на фоне нейтропении.

Выявлена равная клиническая эффективность профилактического использования гранулоцитарных колониестимулирущих факторов (филграстим, пегфилграстим), применение которых позволяет не только в полном объеме проводить химиотерапевтическое лечение, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни и отдаленных результатов лечения больных.

Путем анализа биохимических закономерностей в изменении кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией достоверно показана обоснованность назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при наличии у больных факторов риска.

Применявшиеся режимы антибиотикотерапии и использования колониестимулирующих факторов с целью профилактики и лечения фебрильной нейтропении низкого риска у больных солидными опухолями могут быть использованы в практике российских онкологических стационаров.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации использованы в практической работе отделения химиотерапии ГКБ N 33 г.Москвы.

По результатам диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Материалы диссертации доложены на 9 отечественных и зарубежных симпозиумах и конференциях: 1) V Российская Онкологическая Конференция, 21-23 ноября 2001 г., Москва; 2) Международная конференция «Хирургические инфекции: профилактика и лечение», 29-30 мая 2003 г., Москва; 3) 6-th European Congress of Chemotherapy and Infection, 1-3 December, 2004, Paris, France; 4) VIII Российский Онкологический Конгресс, 23-25 ноября 2004 г., Москва; 5) 2-ая Международная конференция «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии», 10-11 ноября 2004 года, Москва; 6) VII Международная конференция MAKMAX/ESCMID, 24-26 мая 2005 г., Москва. 7) ESMO Scientific and Educational Conference, 2-5 June, 2005, Budapest, Hungary; 8) Региональная конференция «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике», 20 марта 2007 г., Санкт

Петербург; 9) Региональная конференция «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике», 18 октября 2007г., Томск.

С целью практического внедрения в соавторстве с Дмитриевой Н.В. и И.Н.Петуховой написана глава «Фебрильная нейтропения. Рациональные подходы к профилактике и лечению» в издании «Инфекции в онкологии» под редакцией академика М.И.Давыдова, профессора Н.В.Дмитриевой, Москва, Практическая медицина, 2008.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ:

1. Частота фебрильной нейтропении при стандартных режимах химиотерапии у больных солидными злокачественными опухолями с нейтропенией III-IV степени составляет 28,2%. Достоверными факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись общее состояние по шкале ECOG, равное 2; гипопротеинемия/гипоальбуминемия; прогрессирование опухоли; наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких и анемии (для всех сравнений р<0,05); предшествующая нейтропения III-IV ст. при проведении той же схемы химиотерапии (р<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (р<0,002) и > 4 курсов предшествующей химиотерапии (р<0,0001).

2. Частота бактериемий у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией составляет 10,0%-18,5%. Наиболее частыми этиологическими агентами при бактериемии являлись коагулазо-негативные (35,7%) и золотистые стафилококки (21,4%). В отличие от } онкогематологических пациентов, у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией реже высеваются резистентные микроорганизмы (метициллин-резистентные стафилококки, беталактамазо-продуцирующие кишечные палочки и синегнойные палочки).

3. Пероральная антибиотикотерапия амоксициллином/клавуланатом равноэффективна парентеральным схемам антибиотиков — комбинации цефтриаксона и амикацина либо монотерапии цефтриаксоном (100%, 96,6% и 100%, соответственно, р>0,05). Сопоставимая активность цефтриаксона в монотерапии и комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет использовать монотерапию при низком риске инфицирования синегнойной палочкой.

4. По данным анкетирования пациентов 41,8% больных предпочитали парентеральную терапию, 13,4%) - таблетированную терапию, а 44,8% больных не имели предпочтений по форме введения химиопрепаратов. Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии, это позволяет учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотиков.

5. Профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима, пегфилграстима) у больных с фебрильной нейтропенией было эффективно в 95,2% и 100% случаев, соответственно. Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечено уменьшение длительности нейтропении с 5-7 суток (5,6 суток) до 3-5 суток (в среднем 3,8 суток) (р < 0,05).

6. Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (р<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов.

7. Нарушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных осложнений. При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (р<0,05). Максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов наблюдается на восьмые сутки после введения химиопрепаратов (максимальная амплитуда для люминол-усиленной — и люцегинин-усиленной хемилюминесценции снижена по сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в 11 и 2,4 раза, соответственно, р<0,05).

8. При in vitro исследовании влияния цефтриаксона на кислородзависимую активность нейтрофилов доноров отмечено существенное подавление антибиотиком миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности снижение максимальной амплитуды и светосуммы люминол-усиленной (8л,оз=51%, Ал, оз=73%, р<0,05) и люцегинин-усиленной хемилюминесценции (8лц,оз=68%, Алц,оз=71%, р<0,05) по сравнению с контролем). А при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая одномоментная и суммарная генерация активных форм кислорода увеличивалась по сравнению с контролем на 71%> и 76%, соответственно, НАДФН-зависимая-на 75% и 62%, соответственно (р<0,05).

9. Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода (амплитуда для люминол-усиленной хемилюминесценции увеличивалась по сравнению с начальным уровнем в 25 раз и достигала значений для доноров) После отмены препаратов наблюдается сохранение эффекта проводимой терапии: через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения Бинд и Аинд в 6 и 16 раз (р<0,05). Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогноз развития у пациента фебрильной нейтропении должен строиться, во-первых, на оценке миелосупрессивности режима, а во-вторых, на наличии или отсутствии у больного факторов риска, которые могут усугубить состояние больного и привести к развитию тяжелой инфекции и/или смертельного исхода на фоне нейтропении.

Несмотря на то, что у больных солидными злокачественными опухолями, в отличие от онкогематологических больных, риск развития фебрильной нейтропении (ФН), как правило, невысок, тем не менее, точный анализ самих осложнений и ситуаций, в которых они возникают, позволит выделить группу больных, являющихся наиболее уязвимыми в отношении инфекции.

По данным нашего исследования достоверными факторами риска развития ФН являлись общее состояние >2 по шкале ECOG, равное 2 (55,9% против 36,8% в группах больных с и без фебрильной нейтропении, р<0,05); гипопротеинемия/гипоальбуминемия (44,1% против 24,8%, р<0,05); прогрессирование опухоли (64,7% против 46,.6%, р<0,05); наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких (20,6% против 6,0%, р<0,05) и анемии (38,2% против 20,7%, р<0,05).

Характеризуя проведенное лечение, можно отметить, что факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись предшествующая нейтропения III-IV степени при проведении той же схемы химиотерапии (61,7% против 18,9%о, р<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (44,1%) против 18,3%), р<0,002) и предшествующее проведение >4 курсов химиотерапии (70,6% против 31,0%, р<0,0001).

По литературным данным до 70% (а в нашем исследовании - 96,6%) эпизодов фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями протекают как лихорадка без установленного первичного очага. В связи с этим особое значение приобретают посевы крови (из катетера и из периферической вены). Частота бактериемии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией колеблется от 10,0% до 18,5%. Наиболее частыми ее возбудителями являются стафилококки (57,1%), реже - энтеробактерии (21,4%) и др. Выделение из крови дрожжеподобных грибов рода Candida (14,3%) на фоне нейтропении у больных солидными опухолями ассоциируется с наличием центральных венозных катетеров и массивной антибиотикотерапией.

Если при оценке по шкале Multinational association for supportive care in cancer (MASCC) больной имеет низкий риск развития инфекции (>21 балла), он может получать антибиотики как парентерально, так и per os. Пероральная антибиотикотерапия (комбинация амоксициллина/клавуланата 625 мгхЗ раза в сутки и ципрофлоксацина 500 мгхЗ раза в сутки) равноэффективна парентеральной схеме антибиотиков (комбинация цефтриаксона 2г><1 раз в сутки и амикацина 15 мг/кг/сутки) (100% и 96,6%, соответственно, р>0,05). Сопоставимая активность цефтриаксона в дозе 2 гх 1 раз в сутки в монотерапии в сравнении с таковой комбинации цефтриаксона и амикацина (100% и 96,6%, р>0,05) позволяет использовать монотерапию цефтриаксоном в лечении фебрильной нейтропении в стационарах, где имеется низкий риск инфицирования синегнойной палочкой (Psendomonas aeruginosa).

Использование пероральной схемы антибиотикотерапии удобно для больных, требующих лишь кратковременной госпитализации для оценки их общего состояния, что позволяет продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением врачей. Кроме того, учитывая равную эффективность предложенных схем антибиотикотерапии, можно учитывать предпочтение больным перорального или парентерального пути введения препаратов.

Применение первичной профилактики колониестимулирующими факторами оправдано у больных с ожидаемой нейтропенией IV ст. и/или фебрильной нейтропенией у пациентов, у которых на фоне проведения предшествующего противоопухолевого лечения развивались эпизоды нейтропении IV ст., что требуется в первую очередь для проведения химиотерапии в запланированных дозах. Эффективность данного подхода с использованием филграстима и пегфилграстима - 95,2% и 100%, соответственно. Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечалось уменьшение длительности нейтропении в среднем с 5,6 суток до 3,8 суток (р < 0,05). Преимуществом пегфилграстима является однократное введение, что удобнее для больного и персонала.

Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (р<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов. Однако, несмотря на достоверную разницу в длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютные значения периода лихорадки (в среднем 3,8 и 2,4 дня), быстрое восстановление показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не можем рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечения фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являются больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы.

При развитии глубокой нейтропении (III-IV ст.) отмечается не только количественное уменьшение числа гранулоцитов, но и нарушение их функциональной активности. При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (р<0,05), а максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, также предрасполагающее к развитию инфекционных осложнений, наблюдается в среднем на восьмые сутки после введения химиопрепаратов.

Данные in vitro исследования свидетельствуют о том, что антибиотик (в частности, цефтриаксон) способен вызывать существенное подавление миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности в нейтрофилах, а при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода увеличивается по сравнению с контролем более чем на 70% (р<0,05).

Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода в 25 раз с сохранением этого эффекта в течение нескольких дней (через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения 6-16 раз, р<0,05).

Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов. Подобная тактика позволит ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли.

Отбору больных, требующих использования в лечении фебрильной нейтропении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции.