Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ИНФЕКЦИИ ДНК – ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ



На правах рукописи

МАКСУТОВА АЙНУР КАРАТАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ИНФЕКЦИИ ДНК - ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Новосибирск - 2009

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Самсонова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Тамара Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цырендоржиев Дондок Дамдинович

доктор медицинских наук, доцент

Карцева Татьяна Валерьевна

Ведущая организация: ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Защита состоится « 8 » декабря 2009 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 при Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117, тел./факс 8(383) 333-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦКЭМ СО РАМН.

Автореферат разослан « д » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.б.н.

Пальчикова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внутриутробные инфекции играют ключевую роль в структуре перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности, их частота не имеет тенденции к снижению (Дёмина Ю.А., 2006, Крыжановская И.О., 2006, Барашнев Ю.И. и др., 2006, Малиновская В.В., 2008, Kotiranta Ainamo А., 2006, Lanari M., 2006, Lawrence R.S., 2006, Ng P. et al., 2007, Bermejo-Martin J. et al., 2007). При проведении специальных исследований частота выявления только вирусных инфекций у умерших детей в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни достигает 88-92%. У большинства умерших детей имеются основания для выявления врожденного «хронического» генерализованного заболевания смешанной вирусной этиологии (Шарапова О.В., 2003, Крючко Д.С., 2006, Нисевич Л.Л., 2007). Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цитокиновой концепции патогенеза сепсиса, (впервые предложенным в 1991 г. R.C. Bone и W. Ertel), некоторые исследователи считают, что в основе прогрессирования системной воспалительной реакции при инфекции с развитием множественных органных и системных дисфункций находится несбалансированность системного воспалительного и противовоспалительного ответов (Иванов Д.О., 2002, Бочарова И.И. и др., 2002, Извекова И.Я., 2005, Александрова Ю.Н., 2007, Железникова Г.Ф., 2009, Kotiranta Ainamo А., 2006, Briassoulis G. et al., 2007). Вместе с тем, в результате многочисленных исследований установлено, что у новорождённых далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию (Володин H.H., 2001, Барашнев Ю.И. и др., 2006, Юдина Е.В., 2006, Вельтищев Ю.Е., 2007). Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, необходимых для формирования адекватного адаптивного иммунитета, системных механизмов естественной резистентности организма может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением (Володин H.H., 2000, Бочарова И.И. и др., 2002, Демьянов A.B., 2003, Сидорова И.С. и др., 2006, Прямкова Ю.В., 2007, Александрова Ю.Н., 2007). В ряде случаев определение цитокинов позволяет разграничить инфекционную и неинфекционную патологию, улучшает дифференциальную диагностику различных воспалительных заболеваний, а также дает возможность предсказать толерантность пациента к тому или иному методу терапии и заранее скорректировать план лечения (Лебедев В.Ф., 2002, Симбирцев A.C., 2002, Демьянов A.B., 2003, Москалец О.В., 2006, Нисевич Л.Л. и др.,

2006 Александрова Ю.Н., 2007, Железникова Г.Ф., 2007, Железникова Г.Ф., 2009, КоЛап А. й а1. 2006). Перечень нерешенных вопросов, связанных с проблемой перинатальных генерализованных инфекций чрезвычайно широк, что обусловлено отсутствием единого мнения в самом представлении о генерализованных инфекциях, как о воспалительном/противовоспалительном синдроме. Общего представления о характере системного воспалительного ответа, его структуре и участии в формировании ответной реакции организма на воспаление при инфекциях перинатального периода до сих пор не выработано. Отсутствуют также интегральные показатели, позволяющие осуществить общую оценку системного воспалительного ответа. В то же время исходы генерализованных неонатальных инфекций могут быть изменены в позитивную сторону при условии ранней и достоверной их диагностики, что, в свою очередь, возможно при понимании механизмов развития системного воспалительного ответа у детей периода новорожденное™.

Цель исследования: изучить особенности системного воспалительного ответа у детей с врожденными генерализованными ДНК-вирусными инфекциями (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа) в зависимости от гестационного возраста на момент рождения.

Задачи:

1. Оценить уровень цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-4) при врожденных генерализованных инфекциях у детей в зависимости от гестационного возраста, вида возбудителей и их ассоциации (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа).

2. Изучить клинико-лабораторные проявления системного воспалительного ответа у детей при врожденных генерализованных ДНК - вирусных инфекциях (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа) в зависимости от срока гестации к моменту рождения.

3. Вьивить особенности полиорганной недостаточности у новорожденных с проявлениями системного воспалительного ответа, обусловленного инфекциями ДНК - вирусной этиологии (ЦМВ, ВПГ 1, 2 типа) в зависимости от срока гестации к моменту рождения.

4. Изучить характер взаимосвязей между показателями гемограммы и цитокинами, показателями гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), антитромбин-Ш (АТ-Ш)) и синдромами

цитолиза (АсАТ, АлАТ), холестаза (щелочная фосфатаза (ЩФ)) у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК - вирусной этиологии.

Научная новизна. Изучено содержание провоспалительных (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6) и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у доношенных и недоношенных детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии в зависимости от их гестационного возраста на момент рождения. Выявлено, что уровень выработки противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии не зависит от гестационного возраста новорожденных, в то время, как уровень провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1Р) нарастает по мере увеличения их гестационного возраста. Наиболее выраженный провоспалительный цитокиновый ответ развивается при ассоциации вируса герпеса и цитомегаловируса.

Уточнена частота и структура фетопатий у детей с генерализованными врожденными инфекциями ДНК-вирусными в зависимости от гестационного возраста Показано, что у доношенных детей частота фетопатий выше, чем у недоношенных.

Проведен сравнительный анализ частоты выявления вирусных геномов из биологических сред (слюны, мочи, ликвора и крови) новорожденного с врожденными генерализованными инфекциями ДНК - вирусной этиологии (цитомегаловируса и вируса простого герпеса 1,2 типа) в зависимости от гестационного возраста. Показано, что чаще всего геном вирусов, как у доношенных, так и у недоношенных детей обнаруживался в моче. Это связано с периодом элиминации вирусов, которые циркулируют не только в крови, но и способны концентрироваться в тканевых компартментах, т.е., вследствие несовершенности сосудистого эндотелия у новорожденных детей геномы вирусов обнаруживаются в любых биологических средах организма. В целом частота выявления геномов вирусов преобладало у доношенных детей.

Впервые изучена степень выраженности и структура нозологических форм и полиорганной недостаточности у детей с генерализованными врожденными ДНК -вирусными инфекциями в зависимости от гестационного возраста. Показано, что у доношенных детей преобладало поражение двух систем организма (преимущественно дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), в то время как у

недоношенных детей отмечалось поражение трех и более систем (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной).

Впервые, путем проведения корреляционного анализа изучена зависимость между показателями гемограммы и цитокинами. Установлена достоверная прямая, тесная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов и ИФН-у, а также достоверная прямая, значительная корреляционная связь между уровнем моноцитов в крови и ИФН-у у доношенных детей, что является косвенным подтверждением вирусной этиологии инфекционного о процесса.

При проведении корреляционного анализа между показателями гемостаза (АПТВ, ПТВ) и синдромами цитолиза, холестаза, впервые, установлена прямая корреляционная связь разной степени значимости, определяемая степенью выраженности этих синдромов. При этом у недоношенных детей корреляционная связь была более устойчивой с синдромом холестаза.

Впервые выявлена зависимость вида возбудителя врожденной инфекции от гсстанионного возраста ребенка. Показано, что монош-русная (чаще ЦМВ) этиология заболевания преобладает у доношенных, у недоношенных детей чаще встречается ассоциированная вирусно-вирусная (ЦМВ и ВПГ) инфекция и контаминация различных нестерильных сред организма госпитальной флорой.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебные программы кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии Новосибирского Государственного Медицинского Университета, Карагандинского Государственного Медицинского Университета в лекционных курсах и практических занятиях по темам: «Воспаление», «Патофизиология внутриутробного развития», на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии Новосибирского Государственного Медицинского Университета в лекционном курсе и на практических занятиях по темам: «Инфекции плода и новорожденного», «Врожденные аномалии развития». Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений патологии новорожденных и недоношенных МУЗ ДКБ №4 им. Гераськова B.C., г. Новосибирска.

Практическая значимость. С точки зрения практической значимости, важно принимать во внимание то, что врожденные генерализованные инфекции ДНК-вирусной этиологии у детей с низким гестационным возрастом протекают тяжелее и клинически манифестируются в 3-х и более системах организма (дыхательной, ЦНС,

сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), в то время, как у доношенных, чаще ограничивается клинической манифестацией в пределах 2-х систем (дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), что связано со степенью зрелости организма. Показано практическое значение определения уровней провоспалительных цитокинов ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6 для диагностики ВУИ, ее этиологии (вирусная, бактериальная). Доказано, что преобладание уровня ИНФ-у над уровнями других провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) при врожденной инфекции у детей является маркером инфекции вирусной этиологии, что, в свою очередь, определяет необходимость проведения эмпирической терапии виростатиками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Системный воспалительный ответ у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) и снижением уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, что свидетельствует о наличие дисбаланса в цитокиновом профиле больных с ВУИ и сопровождается в клинике развитием полисистемных поражений (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной) и полиорганных дисфункций (ДН, ОПН, печеночной, сердечно-сосудистой, синдрома ДВС крови ) и зависит от гестационного возраста

2. Степень повышения провоспалительных цитокинов у новорожденных детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии определяется гестационным возрастом ребенка: у доношенных детей отмечено повышение ИФН-у в 1,3 раза, ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6 в 1,2 раза по отношению к недоношенным детям. ВУИ, обусловленная ассоциацией возбудителей (ЦМВ+ВПГ) сопровождается достоверным повышением уровня ИФН-у по отношению к моноинфекциям.

3. Степень выраженности и структура полиорганной недостаточности у детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии зависит от гестационного возраста ребенка: поражение 3-х и более систем организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), развитие шока и синдрома ДВС крови достоверно чаще отмечено у недоношенных детей, в то время как доношенным новорожденным свойственно вовлечение в процесс 2-х систем организма (дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной конференции студентов и молодых ученных «Авиценна -2009» (Новосибирск, 2009г.), на обществе педиатров и неонатологов (2008, 2009г.), на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМУ (Новосибирск, 2009г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литернтуры, главы с описанием материала и методов исследования, глав с описанием собственных исследований, главы с данными по корреляционному анализу взаимосвязей изучаемых параметров, а также обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает в себя публикации 135 отечественных и 125 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ историк болезни 137 новорожденных и проспективное наблюдение и обследование 120 новорожденных с манифестными формами врожденных генерализованных инфекций TORCH группы (ДНК - вирусной этиологии: цитомегаловирусной и герпес 1,2 типа), находившихся в отделениях раннего возраста и патологии новорожденных ГБУЗ «ГНОКБ», МУЗ ДКБ №4 им. B.C. Гераськова, а также истории болезни и родов их матерей. Проанализированы особенности течения заболевания, данные клинических, параклинических, инструментальных и иммунологических методов исследования у новорожденных по картам обследования, составленным на основе историй развития и болезни новорожденных, а также данные акушерского, гинекологического и соматического анамнеза матерей, сведения о течении настоящей беременности и родов. В проспективное исследование включены дети с проявлениями генерализованных ВУИ ДНК-вирусной (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1, 2 типа) этиологии в неонатальном периоде. Группы детей формировались в зависимости от гестационного возраста к моменту рождения, в частности, доношенные и недоношенные новорожденные. Дети от преждевременных родов, в свою очередь, разделены на подгруппы в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении. Таким

образом, из 137 больных с врожденными генерализованными инфекциями 35 детей (25,5%) родились доношенными с массой тела при рождении более 2500 граммов, 102 (74,5%) ребенка родились недоношенными, в том числе с низкой массой тела (НМТ) при рождении 57 (56%) детей, очень низкой массой тела (ОНМТ) 35 (34%) детей и 10 (10%) детей при рождении имели экстремально низкую массу тела (ЭНМТ). Средний гестационный возраст доношенных детей на момент рождения составил 38,5±0,2 недель, недоношенных детей с НМТ 33,6±0,3 недель, с ОНМТ 29,6±0,4 недель, с ЭНМТ 26,3±0,5 недель. При этом колебания среднего значения массы тела у доношенных новорожденных находились в пределах 3135±107г, у недоношенных детей с НМТ 1948±42г, с ОНМТ 1326±22г, с ЭНМТ 800±58г. Из 137 обследованных умерли в неонатальном периоде 15 детей, в том числе, 1 доношенный и 14 недоношенных. Из 120 проспективно наблюдаемых детей умерло 2 ребенка (1 доношенный и 1 недоношенный). В целом показатель летальности составил 6,6% детей, (2,1% среди доношенных и 9,3% среди недоношенных детей).

Средний возраст матерей со срочными родами составил 25,66±1,0 лет (колебания в пределах от 16 до 36 лет), паритет беременности находился в пределах 2,5±0,32 (от 1 до 9 беременностей), паритет родов составил 1,34±0,53 (от 1 до 3-х родов). Средний возраст матерей с преждевременными родами был в пределах 26,49±0,55 (от 16 до 41 лет), паритет беременности в анамнезе 3,2±0,24 (от 2 до 12), а паритет родов 1,63±0,09 с колебаниями от одних до шести родов. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у женщин, родивших детей с генерализованной ВУИ установлено, что ОАГА, УСВ, УПР, ИЦН, преждевременное излитие околоплодных вод превалировали у матерей, родивших недоношенных детей, а хроническая ВМИ и сероконверсия к возбудителям инфекций TORCH группы, гестоз II половины беременности чаще регистрировались у матерей, родивших доношенных детей. Дизайн исследования представлен на рис.1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы исследования: всем больным в комплексе обследования проведены анализы общеклинического характера: общий анализ крови с подсчётом количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, СРБ (количественным методом), уровень мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы). Исследование системы гемостаза представлено определением протромбинового времени (ПТВ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), антитромбина-Ш (AT-III), ортофенантролиновый тест (ОФТ), теста связывания стафилококков (ТСС), уровня фибриногена крови, у ряда больных исследование в динамике коагуляционного потенциала крови осуществлено по показателям MKT.

Забор крови у детей производился при поступлении в стационар в рамках клинико-лабораторного мониторинга за состоянием ребёнка в условиях профильных отделений. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НГМУ (протокол заседания этического комитета №8). С целью исключения участия в

генерализованном инфекционном процессе бактериальных возбудителей проводилось бактериологическое исследование различных сред организма, как нестерильных локусов, так и гемокультуры. Обследование проводилось на 2 сутки пребывания детей в ОРИТН и на 4-7 сутки в ОПН. Полученные результаты свидетельствовали о высоком уровне контаминации детей госпитальными возбудителями, при этом уровень и характер контаминации определялся условиями пребывания ребенка и не зависел от гестационного возраста, ни в одном случае не получено положительной гемокультуры, что и позволило исключить участие бактерий в развитии инфекционного процесса у детей.

Для определения содержания в сыворотке крови Ig М и G к возбудителям инфекций TORCH группы, а также к возбудителям хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза проведен ИФА стандартным методом. Для уточнения этиологии врожденной инфекции проведено обследование биологических сред ребёнка (кровь, слюна, моча, ликвор) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определение сывороточных медиаторов / цитокинов ИФН-у, ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-6 ИЛ-4 выполнялось твердофазным иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия) в лаборатории иммунологии и репродукции НЦ Клинической и экспериментальной медицины СО РАМН. Количественное содержание ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови выражали в пкг/мл. Всем больным проведено УЗИ - исследование головного мозга, органов брюшной полости и сердца. По показаниям проводили магнитно-резонансную томографию головного мозга и внутренних органов, электроэнцефалографию, эхокардиографию, допплерографию сосудов головного мозга и почек.

Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием набора программ «BIOSTAT» (версия 4.03). Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет: объема анализируемой группы - п, средних арифметических величин (М) и стандартной ошибки среднего (т). В таблицах данные приведены в виде М±т и % соотношениях. Оценка значимости различий двух независимых групп проводилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, при сравнении двух групп по качественному признаку с помощью критерия соответствия (Х2). Различия, имеющие вероятность ошибки р<0,05, считали статистически значимыми; с вероятностью ошибки р<0,01- очень значимыми. Далее такие ситуации

обозначали соответственно одной (*), двумя (**) звездочками. Проводили корреляционный анализ полученных результатов с вычислением коэффициента Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью подтверждения вирусной этиологии у детей с признаками манифестно текущей врожденной инфекции было проведено иммуногенетическое исследование (ПЦР), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота обнаружения геномов вирусов у детей с ВУИ по данным ПЦР (х2)

Геном возбудителя Гестационный возраст

Доношенные п=35 Недоношенные п=102

абс. отн. абс. отн.

ЦМВ+ВПГ 1,2,6 6 17% 14 14%

ВПГ 6 17% 11 11%

ЦМВ 10 29% * 13 13%

Итого 22 63% * 38 37%

Всего 6С\44%)

Всего детей 137(100%)

Примечания: * - р<0,05.

В целом частота выявления генома возбудителей у детей с манифестным течением ВУИ не превышает 44%. При этом достоверно (р = 0,015) чаще обнаруживалось присутствие геномов вирусов у доношенных детей (63%). Установлено также, что из ДНК вирусных инфекций у доношенных детей чаще обнаруживался геном ЦМВ (у 29%). В качестве материала для иммуногенетического исследования были использованы различные среды организма (слюна, моча, кровь, ликвор). Данные по частоте обнаружения геномов вирусов в указанных средах представлены на рис. 2.

Рис. 2. Частота обнаружения геномов вирусов в различных средах организма в зависимости от гестационного возраста детей

Таким образом, установлено, что частота обнаружения генома возбудителя в исследуемом материале определяется видом материала, взятом на исследование. На первом месте, среди исследуемых сред, находится моча - геном вирусов в ней обнаружен у 50 (36%) больных, далее следует кровь - в ней геном вирусов обнаружен у 20 (15%) больных, реже положительные результаты были получены при исследовании слюны (6% у доношенных и 2% у недоношенных) и ликвора (3% у доношенных и 5% у недоношенных). Установлено, также, что частота получения положительного результата в исследуемых средах зависит от гестационного возраста ребенка: достоверно (р<0,05) чаще геномы вирусов обнаруживались у доношенных детей.

Для подтверждения наличия и персистенции инфекции в постнатальном периоде проводилось также иммунологическое исследование методом ИФА в динамике наблюдения (через 2 недели). При иммунологическом исследовании крови наличие ^ М антител обнаружено только у 3 (9%) доношенных новорожденных, у недоношенных детей титр М антител к возбудителю не был получен ни в одном случае. В то же время нарастание титра 1§ в антител отмечено, в целом, у 74 (54%) больных с ВУИ, с достоверно большей частотой у доношенных детей. В частности, обнаружено нарастание титра в антител к ЦМВ, ВПГ у 29 (83%) доношенных и у 55 (54%) недоношенных детей. Так, у доношенных детей, при повторном исследовании через 2 недели уровень ^ в АТ к ЦМВ был в 2,12 раз выше относительно исходного уровня, у недоношенных в 2,2 раза. Уровень ^ в АТ к ВПГ у доношенных через 2 недели возрос в 3,1 раз, у недоношенных в 2,7 раза, что является свидетельством течения инфекционного процесса, находящегося в активной стадии и подтверждением указанной этиологии внутриутробного инфекционного процесса у этих детей. Наличие сероконверсии достоверно значимо р<0,05 преобладало в группе доношенных детей.

Общеизвестно, что в организме существует единая интегральная клеточно-гуморальная система защиты, включающая иммунитет, гемостаз и неспецифическую резистентность организма. Изменения в одном из функциональных звеньев этой системы влекут за собой сдвиги в других. В настоящем разделе представлены результаты определения про- (ИНФ-у, ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов у детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии в зависимости от их гестационного возраста на момент рождения. Сравнительные данные представлены на рис.3.

о доношенные □ недоношенные □ контроль

Рис. 3. Характеристика уровней провоспалителъных цитокинов и гротивовоспалительного цитокина ИЛ-4 у доношенных и недоношенных детей с ВУИ Примечания: * - р<0,05.

Было выявлено, что у доношенных детей с генерализованной ВУИ уровень ИФН-у в 4,7 раза выше, ИЛ-1(3 в 3,6 раза выше, ФНО-а в 2,6 раза выше, ИЛ-6 в 3 раза выше аналогичных показателей у здоровых детей. У недоношенных детей установлено повышение урозня ИФН-у в 4,2 раза выше показателя уровня ИФН-у здоровых детей, уровня ИЛ-1(3 в 3,0 раза, уровня ФНО-а в 2,2 раза, уровня ИЛ-6 в 2,5 раза выше аналогичных показателей у здоровых детей. Нормативные значения показателей цитокинов у здоровых доношенных детей (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-4) анализировались по данным Л.В. Кравченко 2008г., ИЛ-6 по данным \Vojszak, I. 2003г., ИЛ-10 - по данным Лиси А. 1996 г.

Таким образом, уровни провоспалителъных цитокинов ИФН-у, ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-6 как у доношенных, так и у недоношенных детей с ВУИ были достоверно выше (р<0,05) уровней аналогичных цитокинов у здоровых детей. Уровень же противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у доношенных детей в 4,9 раза ниже уровня ИЛ-4 у здоровых детей (р<0,05), а у недоношенных детей уровень ИЛ-4 в 4,3 раза ниже уровня аналогичного цитокина у здоровых детей (р<0,05). Полученные данные свидетельствует о выраженности провоспалительной активности ССВО и несостоятельности противовоспалительного ответа при врожденном инфекционном процессе вирусной этиологии.

Проведен также сравнительный анализ уровней провоспалительных цитокинов и противовоспалительного цитокина в зависимости от гестационного возраста, данные представлены в табл. 2. Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов имеет существенные (статистически значимые) колебания в зависимости

от гестационного возраста. В частности, отмечено, что у доношенных детей уровень ИФН-у, ИЛ-1р в 1,3 раза, ФНО-а в 1,3 раза и ИЛ-6 в 1,2 раза выше уровней аналогичных цитокинов у недоношенных детей. В то же время уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 не имел существенных колебаний и отличий в зависимости от гестационного возраста.

Таблица 2

Сравнительная характеристика уровней про- и противовоспалительных цитокинов в _зависимости от гестационного возраста (М ± т)_

Название показателей Гестационный возраст

Доношенные Недоношенные

ИФН-у, пг/мл 181,63 ± 7,79 ** 139,89 ± 4,63

ИЛ-1Р, пг/мл 109 ± 9,34 * 83,55 ±4,54

ФНО-а, пг/мл 29,89 ±2,16* 23,23 ± 1,54

ИЛ-6, пг/мл 32,24 ± 2,78 25,88 ±2,51

ИЛ-4, пг/мл 31,22 ±2,95 31,23 ±2,17

Примечания: * - р<0,05; **- р<0,01.

Таким образом, обнаружена зависимость выработки провоспалительных цитокинов от гестационного возраста. Вместе с тем у доношенных, как и у недоношенных детей преобладал провоспалительный компонент, что свидетельствует в пользу развития при врожденных ДНК-вирусных инфекциях ТЫ клеточного иммунного ответа

Данные по сравнительному анализу уровней цитокинов в сыворотке крови у доношенных и недоношенных детей в зависимости от этиологии инфекционного процесса представлены на рис. 4 и 5.

Рис.4. Сравнительная характеристика уровней цитокинов у доношенных детей в зависимости от этиологии ВУИ, Примечания:* -р<0,05.

) сз ЦМВ+ВПГ а ЦМВ 1ВПГ

Рис.5. Сравнительная характеристика уровней цитокинов у недоношенных детей в зависимости от этиологии ВУИ. Примечания: * - р<0,05.

Таким образом, при сравнении уровней цитокинов у доношенных детей в зависимости от этиологии установлено, что самый высокий уровень ИФП-у наблюдался при ассоциации ЦМВ+ВПГ, уровень ИФН-у был в 1,62 раза ниже при ЦМВ моноинфекции, в 2,3 раза ниже при герпетической этиологии инфекционного процесса (р<0,05). При сравнении моноинфекции ЦМВ и моноинфекции ВПГ у доношенных детей установлено достоверно значимое (р<0,05) повышение уровня ИФН-у в 1, 4 раз именно при моноинфекции ЦМВ. При сравнении других цитокинов в зависимости от этиологии достоверно значимых отличий не обнаружено.

Сравнительная характеристика уровней цитокинов в зависимости от этиологии ВУИ у недоношенных детей свидетельствует о том, что самый высокий уровень ИФН-у наблюдался при ассоциации возбудителей ЦМВ+ВПГ. При сравнении ЦМВ моноинфекции и ВПГ моноинфекции обнаружено достоверно значимое повышение уровня ИФН-у в 1,5 раза при ЦМВ моноинфекции. При сравнении других цитокинов в зависимости от этиологии достоверно значимых отличий не обнаружено.

В связи с тем, что ВУИ характеризуются разными вариантами течения в зависимости от гестационного возраста плода на момент инфицирования и проявляются, в том числе, наличием фетопатий в форме ЗВУР и ВПР, проведена оценка встречаемости ЗВУР плода и ВПР у этой категории больных в зависимости от их гестационного возраста. При анализе частоты регистрации ЗВУР не установлено статистических различий в зависимости от гестационного возраста. В то же время

достоверность различий установлена в частоте регистрации ВПР, так врожденные пороки развития выявлены у 19 (54%) доношенных и 34 (33%) недоношенных детей (р=0,046). Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота фетопатий и ВПР у детей с ВУИ в зависимости от гестационного возраста (у})

Характеристика Гестационный возраст

параметра Доношенные Недоношенные

п = 35 п= 102

ЗВУР 11 (31,4%) 31 (30%)

Всего 42 (31%)

ВПР 19 (54%)* 34 (33%)

Всего 53 (39%)

Всего детей 137 (100%)

Примечания: * - р<0,05.

Среди многих клинических признаков ССВО у детей в соответствии с критериями, принятыми на Критической Согласительной комиссии, предложена оценка температурной реакции ребенка. Характеристика встречаемости данного критерия у новорожденных детей довольно затруднительна в связи с наличием выраженной морфофункциональной незрелости у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, что практически исключает возможность использования данного параметра в качестве критерия ССВО. Об этом свидетельствуют полученные данные, так средняя температура тела, измеряемая в аксиллярной области, составила у доношенных детей 36,85±0,0610 С, у детей с низкой массой 36,72±0,0910 С, у детей с ОНМТ 36,73±0,11 г 0 С и ЭНМТ 35,71±0,31 I 0 С. Однако следует учитывать, что все дети с НМТ находились под источником лучистого тепла, а дети с ОНМТ и ЭНМТ в условиях инкубатора с сервоконтролем температуры тела.

При оценке ЧДЦ у детей с ВУИ наличие тахипноэ установлено у 16 (46%) и апноэ у 3 (9%) у доношенных детей, в то время, как у недоношенных тахипноэ регистрировалось в 73 (71,5%), а апноэ в 27 (26,5%) случаях наблюдения. Таким образом, при сравнении групп исследования установлено, что тахипноэ (р<0,01) и апноэ (р<0,05) достоверно чаще регистрировалось у недоношенных детей.

При анализе ЧСС установлено наличие тахикардии у 27 (77%) доношенных детей, брадикардии у 5 (14%). У недоношенных детей тахикардия регистрировалось реже у 55 (54%), а брадикардия значительно чаще - у 40 (39%) детей. Таким образом,

при сравнении двух групп установлено, что тахикардия достоверно чаще регистрировалась у доношенных детей (р<0,05), а брадикардия - у недоношенных детей (р<0,01). Признаки недостаточности периферического кровообращения были выявлены у 15 (42,5%) доношенных и у 99 (97%) недоношенных детей (р<0,01). Таким образом, среди клинических критериев ССВО отмечен существенный полиморфизм признаков, зависящий от гестационного возраста больных.

Клинический полиморфизм, как известно, в целом свойственен инфекционному процессу у новорожденных детей, что обусловлено рядом гомеостатических особенностей организма. В этой связи были также изучены основные манифестные клинические признаки текущего инфекционного процесса. В табл. 4 представлены «органные» проявления генерализованных ДНК - вирусных инфекций в зависимости от гестационного возраста детей при рождении.

Таблица 4

Структура «органных» проявлений ВУИ в зависимости от гестационного _возраста детей (у2)_

Характер поражения Гестационный возраст

Доношенные п=35 Недоношенные п=102

абс. отн. абс. отн.

Пневмония 23 66% 97 95%*

Фетальный гепатит, в т.ч. с явлениями холестаза 20 57% 82 80%**

Менингоэнцефалит 10 28,5% 63 62%**

Тубулоинтерстициальный нефрит 8 23% 45 44%*

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) 10 29% 31 30%

Тромбоваскулит 21 60% 54 53%

Гемангиоматоз 7 20% 12 12%

Кардит - - 5 5%

Сочетание поражения 2-х систем организма (дыхательной, ЦНС или желудочно-кишечного тракта) 11 31%** 3 3%

Сочетание поражения 3-х и более систем организма (дыхательной, ЦНС, сердечнососудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительиой и более) 24 69% 99 97%**

две 6 17% 47 46%**

СПОН 11 31% 54 53%*

В среднем с указанными синдромами на 1-го больного 0,48 1

Примечания: * -р<0,05; **-р<0,01.

Врожденная генерализованная инфекция у детей обеих групп преимущественно проявлялась в форме полиорганного поражения с вовлечением 2-х и более систем организма с преимущественным поражением легких, печени, ЦНС, сосудистого эндотелия и зависела от гестационного возраста детей. У недоношенных детей достоверно чаще регистрировались такие осложнения инфекционного процесса, как синдром ДВС крови у 46% и СПОН у 53% детей. При анализе характера структурных изменений в головном мозге, полученных по данным инструментальных методов исследования, у доношенных и у недоношенных детей преобладали внутричерепные кровоизлияния с лидирующими позициями внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), что расценивалось как признак текущего «системного» васкулита. Чаще они регистрировались у незрелых детей 69 (68%) (р0,01). Одной из стадий течения инфекционного процесса в головном мозге (менингоэнцефалита) являлось формирование множественных кист, причем, их наличие было выявлено с одинаковой частотой у доношенных и недоношенных детей, а множественные псевдокисты и ПВЛ чаще встречались у недоношенных.

Нарушения в системе гемостаза, в том числе, синдром ДВС крови, являются одним из атрибутивных признаков генерализованного инфекционного процесса. При исследовании системы гемостаза выявлено наличие у всех детей с ВУИ гипокоагуляционного статуса. Гипо коагуляция по микрокоагуляционному тесту (MKT), удлинение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и протромбинового времени (ПТВ), а также низкий уровень антитромбина -III (AT-I1I) достоверно преобладали (р<0,05) у недоношенных детей. Характеристика показателей гемостаза у детей с ВУИ в зависимости от гестационного возраста представлена в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика показателей системы гемостаза у детей с ВУИ в зависимости от _гестационного возраста (M=fcm)_

Показатели Гестационный возраст

Доношенные п=35 Недоношенные п=102

Гипокоагуляция по MKT, % 49,06±3,35 35,1±1,92**

Удлинение АПТВ, сек. 45,57±1,45 54,26±1,28**

Уровень ФБН, г/л 4362±212** 3299±108

Удлинение ПТВ, сек. 17,54±0,65 21,25±1,0*

Снижение уровня ATE III, % 53,91±3,41 46,76±1,81*

Примечания: * -р<0,05; **-р<0,01.

Для уточнения степени выраженности и характера течения воспалительного процесса у детей с ВУИ проведено исследование гематологических показателей, а именно, тромбоцитарного, лейкоцитарного и эритроидного ростков гемограммы (рис. 6).

Рис. 6. Характеристика лейкоцитарной формулы у детей с ВУИ в зависимости от гестационного возраста. Примечания: * - р<0,05.

Изменения эритроидного и тромбоцитарного ростков проявлялись анемией у 85% больных, (при этом у доношенных чаще регистрировалась анемия легкой и средней степени тяжести, у недоношенных тяжелой степени) и тромбоцитопенией у 8 (23%) доношенных и у 45 (44%) недоношенных детей.

Таким образом, изменения со стороны лейкоцитарного ростка крови менее динамичны и не отличаются большим постоянством. В целом, уровень лейкоцитов при манифестно текущих генерализованных ДНК - вирусных инфекциях, особенно у недоношенных детей, оставался в пределах возрастной нормы, либо характеризовался лейкопенией, что является косвенным свидетельством гипореактивности иммунной системы данной категории больных.

Биохимические показатели крови характеризовались значительным их варьированием, данные представлены на рис. 7.

Рис.7. Характеристика биохимических изменений в крови у детей с ВУИ в зависимости от гестационного возраста Примечания: * - р<0,05.

Обнаружено наличие гипопротеинемии у доношенных и недоношенных, при этом уровень снижения белка был достоверно ниже (р<0,01) у недоношенных 89 (87%) детей. Гипертрансаминаземия отмечена у 30 (86%) доношенных и у 76 (74,5%) недоношенных детей, при этом более существенной была реакция ACT. В частности ее высокий уровень отмечен у 30 (86%) доношенных и у 76 (74,5%) недоношенных детей. Отмечено также повышение уровня маркеров холестаза, в частности, повышение уровня щелочной фосфатазы отмечены у 34 (97%) доношенных и 101 (99%) недоношенных детей. Изменения данных показателей обусловлено наличием у больных фетального гепатита, сопровождавшегося развитием синдрома холестаза. О нарушении функции печени свидетельствует также выраженная гипербилирубинемия, преимущественно за счет увеличения фракции коньюгированного билирубина. В частности, она отмечена у 34 (97%) доношенных и 91 (89%) недоношенных детей. Повышение уровня креатинина (до 138,9±7,9 мкмоль/л) преобладало у недоношенных детей.

Наличие значительных отклонений в коагуляционном потенциале крови в сторону гипокоагуляции обосновало необходимость проведения корреляционного анализа между показателями гемостаза и поражений печени при ВУИ, в частности, синдромах цитолиза и холестаза, данные приведены на рис. 8, 9.

Рис. 8. Характеристика корреляционных связей АлАТ, АсАТ, и ЩФ с показателями гемостаза у доношенных детей

Рис. 9. Характеристика корреляционных связей АлАТ, АсАТ, и ЩФ с показателями гемостаза у недоношенных детей

Таким образом, при проведении корреляционного анализа между показателями гемостаза (АПТВ, ПТВ) и синдромами цитолиза и холестаза установлена прямая корреляционная связь разной степени значимости, определяемая степенью выраженности этих синдромов. При этом у недоношенных детей корреляционная связь была более устойчивой с синдромом холестаза.

Для изучения наличия и характера корреляционных связей между компонентами ССВО было проведено изучение зависимости между клеточными элементами лейкоцитарной формулы и цитокинами у доношенных и недоношенных детей. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Характеристика корреляционных связей между параметрами лейкоцитарной формулы и

Название цитокина Клеточные элементы лейкоцитарной формулы

Лейкоциты Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты

ИФН-у 0,7** -0,3* 0,08 0,6**

ИЛ-1Р -0,08 0,04 -0,06 -0,08

ФНО-а 0,14 0,03 -0,11 0,3*

ИЛ-6 -0,14 0,01 0,003 -0,006

ИЛ-4 -0,3* 0,13 -0,09 -0,13

Примечания: * - р<0,05; **- р<0,01.

Установлена достоверная прямая, тесная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов и ИФН-у, достоверная прямая, значительная корреляционная связь между уровнем моноцитов в крови и ИФН-у у доношенных детей, что является косвенным подтверждением вирусной этиологии воспалительного процесса У недоношенных детей значимых корреляционных связей между указанными показателями не было обнаружено.

ВЫВОДЫ

1. У детей (доношенных и недоношенных) с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии выявлено наличие дисбаланса в цитокиновом профиле, и преобладание ТЬ 1 компонента иммунного ответа. Что подтверждается повышением уровня провоспалительных (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-6) цитокинов и снижением уровня противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в сравнении с нормативными показателями.

а) Уровень провоспалительных цитокинов у доношенных превышает аналогичные показатели у недоношенных детей, в среднем в 1,2 раза. Зависимости уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 от гестационного возраста новорожденных не установлено.

2. Вирусно-вирусная ассоциация (цитомегаловирус, вирус простого герпеса) возбудителей у доношенных и недоношенных детей сопровождается более высокими уровнями выработки провоспалительных цитокинов, особенно ИФН-у, в сравнении с моновирусными инфекциями.

3. Частота развития при врожденной генерализованной инфекции полисистемных поражений (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), цитолитического, холестатического синдромов, нарушение

белоксинтетической функции печени, разнонаправленноеть изменений в гемограмме, нарушения в системе гемостаза, зависит от гестационного возраста детей. У доношенных детей количество вовлеченных в патологический процесс систем органов меньше, чем у недоношенных детей.

а) Врожденные генерализованные инфекции ассоциированы с развитием полиорганных дисфункций и / или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (дыхательной, острой почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности и синдрома ДВС крови) и зависит от гестационного возраста пациентов. У детей с малым гестационным возрастом СПОН проявляется вовлечением более 3-х систем организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), большей частотой регистрации токов, нарушениями витальных функций и более высоким уровнем летальности.

5. У доношенных детей более выражен ТЬ 1 иммунный ответ по сравнению с недоношенными, что связано с большей зрелостью системой организма доношенного ребенка и преобладанием количественного и качественного клеточного звена.

6. Степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с тяжестью текущего фетального гепатита как у доношенных, так и недоношенных. Это подтверждается обнаружением между показателями гемостаза (АПТВ, ПТВ) и синдромами цитолиза и холестаза установленных прямых корреляционных связей разной степени значимости, определяемых степенью выраженности этих синдромов. При этом у недоношенных детей корреляционная связь была более устойчивой с синдромом холестаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по уровню провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-6) в сыворотке крови необходимо использовать как дополнительный критерий в диагностике врожденных инфекций ДНК-вирусной (ЦМВ, ВПГ) этиологии у детей. При преобладании уровня ИНФ-у над уровнями других провоспалительных цитокинов рекомендовать назначение эмпирической терапии виростатиками.

2. Для верификации вида возбудителя (вирусы, бактерии) врожденной инфекции необходимо использовать в качестве критерия подтверждения вирусной этиологии определение уровня ИФН-у в сочетании с гемограммой крови, в частности, наличием ее изменений в виде лейкоцитоза и моноцитоза

3. При наличии у детей врожденных пороков развития, синдрома ЗВУР плода необходимо скрининговое иммунологическое, иммуногенетическое обследование на выявление персистирующей инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максутова А.К., Особенности содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у доношенных и недоношенных детей с внутриутробной генерализованной ДНК-вирусной инфекцией / А.К. Максутова, Т.В. Белоусова, E.H. Самсонова // Вестник новых медицинских технологий. - 2008.-Т. 15, №3. - С. 195-196.

2. Клинико-иммунологические маркеры генерализованных инфекций у новорожденных в зависимости от степени зрелости организма / А.К. Максутова, Т.В. Белоусова, E.H. Самсонова, А.Н. Трунов //Бюллетень сибирской медицины: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии и гемостазиологии". - 2008.-Т.7. - Прилож. 2. -С.72-78.

3. Клинико-патогенетические аспекты ДНК-вирусных инфекций у доношенных и недоношенных новорожденных детей / А.К. Максутова, Т.В. Белоусова, А. В. Ефремов, E.H. Самсонова // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал.-2008.-№3.- (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=282).

4. Максутова А.К. Механизмы изменения уровней сывороточных цитокинов IFN-y, II-lß, TNF-a, 1L-6, IL-4, и 1L-2 у недоношенных новорожденных детей с генерализованной внутриутробной инфекцией / А.К. Максутова, E.H. Самсонова, Т.В. Белоусова // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Новосибирск, 2009.-С.238-239.

5. Полянкина Л.Б. Современные тенденции в динамике ВПР за 1997-2007гг. / Л.Б. Полянкина, А.К. Максутова // Вестник РГМУ: Первый Объединенный научно-практический форум детских врачей: материалы конференции. - 2008.-№ 4 (63). -С. 20-21.

6. Максутова А.К. Изменения уровней содержания цитокинов IFN-y, 11-1 ß, TNF-a, IL-6, IL-4, и IL-2 у доношенных новорожденных детей с генерализованной внутриутробной инфекцией / А.К. Максутова // Городское здавоохранение: Материалы XTV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2009.- С.170.

7. Максутова А.К. Формирование синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у новорожденных с генерализованными инфекциями в зависимости от гестационного возраста / А.К. Максутова // Медицина и экология. - 2009. - № 2 (51). -

8. Максутова А.К. Диагностика этиологии ВУИ по ПЦР и ИФА методам исследования / А.К. Максутова // Авиценна - 2009: Материалы ежегодной конкурс -конференции студентов и молодых ученных. - Новосибирск, 2009. - С.236-237.

ВЖК- вкутрижелудочковое кровоизлияние ВМИ- внутриматочная инфекция ВПГ - вирус простого герпеса ВПР - врождённый порок развития ВУИ - внутриутробная инфекция

ДВС - диссеминированное внутрисосудисгое свёртывание

ДН - дыхательная недостаточность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИФН у - интерферон гамма

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

НМТ - низкая масса тела

НСГ - нейросонография

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологичеж'н анамнез

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТН - отделение реанимации интенсивной терапии новорожденных

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СРБ - С-реакгивный белок

УСВ - угроза самопроизвольного выкидыша

УПР - угроза преждевременных родов

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ХФПН- хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦМВИ- питомегаловирусная инфекция

ЦМВ- цитомегаловирус

ЭНМТ- экстремально низкая масса тела

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

Th 1 - Т-хелперы первого типа

ТЪ 2 - Т-хелперы второго типа

С. 52 - 55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Соискатель

Максутова А.К.

Подписано к печати 05.11.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа №519 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Актуальность темы.

Внутриутробные инфекции играют ключевую роль в структуре перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности, их частота не имеет тенденции к снижению [34, 63, 73, 108, 192, 202, 203, 206, 230]. При проведении специальных исследований частота выявления только вирусных инфекций у умерших детей в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни достигает 88-92%. По мнению JL JI. Нисевич и А. Г. Талалаева у большинства умерших детей имеются основания для выявления врожденного «хронического» генерализованного заболевания смешанной вирусной этиологии [64, 85, 133]. В Российской Федерации в структуре смертности новорождённых и детей раннего возраста сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает 3-4 место, составляя в среднем 4-5 случаев на 1000 живорождённых [94, 97].

Исследованиями последних лет показано, что сепсис — это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает полимикробная флора, выражающийся во взаимодействии системного воспалительного и противовоспалительного ответов с временным или устойчивым преобладанием одного из них [48, 129]. Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цито-киновой концепции патогенеза сепсиса, по R.C. Bone и W. Ertel впервые предложенным в 1991 г., некоторые исследователи считают, что в основе прогрессирования системной воспалительной реакции при инфекции, с развитием множественных органных и системных дисфункций находится несбалансированность системного воспалительного и противовоспалительного ответов [1, 42, 48, 49,116, 202, 210].

Однако; до настоящего времени причины данного дисбаланса чётко не обозначены, хотя- и установлен факт генетической предрасположенности к развитию сепсиса. Вместе с тем, в результате многочисленных исследований установлено, что у новорождённых детей далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию [11, 19, 108, 134]. Наряду с этим в последние годы отмечается значительный рост частоты внутриутробного инфицирования плода и новорождённого вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусом, а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, относящихся к категории персистирующих возбудителей [5, 22, 37, 65, 88, 188, 206]. Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, необходимых для формирования адекватного адаптивного иммунитета и системных механизмов естественной резистентности организма, может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением [1, 18, 33, 50, 94, 116].

В условиях анте- и интранатального инфицирования защитные системы плода и новорожденного оказываются неспособными к адекватному контролю инфекции, что способствует развитию тяжелых генерализованных форм заболевания, хронизации процесса, наступлению летального исхода и инва-лидизации детей. Имеется также мнение, что антенатальные вирусные инфекционные процессы могут быть причиной врожденного иммунодефицита и повышать риск интранатального бактериального или нозокомиального инфицирования, и приводить к развитию сепсиса [128, 227].

Таким образом, врожденная инфекция и неонатальный сепсис относятся к категории наиболее актуальных и дискуссионных проблем современной перинатальной медицины [227]. Новые вопросы в их диагностике и лечении возникают при использовании молекулярно-биологических и генетических исследований, при внедрении- которых значительно возросла их выявляе-мость, что позволило пересмотреть в целом взгляды на внутриутробную патологию плода и считать ее преимущественно инфекционной [79, 83, 115].

Наряду с этим, особенности неонатального SIRS изучены недостаточно и имеющиеся в доступной литературе сведения несут, порой, противоречивую направленность [1, 19, 76, 97, 109, 129, 135, 155].

Важной медицинской задачей является возможность прогнозирования состояния здоровья новорожденных [40, 216].

В ряде случаев, по данным литературы, определение цитокинов позволяет разграничить инфекционную и неинфекционную патологию, улучшает дифференциальную диагностику различных воспалительных заболеваний [1, 33, 41, 42, 79, 104, 201]. Важным практическим аспектом оценки цитокино-вого звена иммунного ответа является возможность предсказать толерантность пациента к тому или иному способу терапии и заранее скорректировать план лечения [41, 69, 70]. Целесообразен мониторинг динамики уровней отдельных критических цитокинов в ходе лечения, который позволяет своевременно установить наличие или отсутствие положительного клинического эффекта терапии [42, 238].

Перечень нерешенных вопросов, связанных с проблемой перинатальных генерализованных инфекций, чрезвычайно широк, что обусловлено отсутствием единого мнения на само представление о генерализованных инфекциях как о воспалительном/противовоспалительном синдроме.

Большая часть исследований системной воспалительной реакции при инфекционной патологии новорожденных посвящена изучению отдельных цитокинов и их влиянию на дисфункцию органов. Однако, общего представления о характере SIRS - ответа, структуре этого синдрома и его участие в формировании ответной реакции на воспаление при различной этиологии инфекционного процесса перинатального периода, до сих пор не выработано, отсутствуют также интегральные показатели, позволяющие осуществить общую оценку системного воспалительного ответа. В то же время, исходы системных неонатальных инфекций могут быть изменены в позитивную сторону при условии ранней и достоверной их диагностики, что,„в свою очередь, станет возможным при понимании механизмов формирования системного воспалительного ответа у данной возрастной категории пациентов. Цель исследования: изучить особенности системного воспалительного ответа у детей с врожденными генерализованными ДНК-вирусными инфекциями (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа) в зависимости от гестационного возраста на момент рождения.

Задачи:

1. Оценить уровень цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1 (3, ИЛ-6, ИЛ-4) при врожденных генерализованных инфекциях у детей в зависимости от гестационного возраста, вида возбудителей и их ассоциации (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа).

2. Изучить клинико-лабораторные проявления системного воспалительного ответа у детей при врожденных генерализованных ДНК - вирусных инфекциях (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа) в зависимости от срока гестации к моменту рождения.

3. Выявить особенности полиорганной недостаточности у новорожденных с проявлениями системного воспалительного ответа, обусловленного инфекциями ДНК - вирусной этиологии (ЦМВ, ВПГ 1, 2 типа) в зависимости от срока гестации к моменту рождения.

4. Изучить характер взаимосвязей между показателями гемограммы и ци-токинами, показателями гемостаза (активированное парциальное тром-бопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), антитром-бин-Ш (AT-III)) и синдромами цитолиза (АсАТ, АлАТ), холестаза (щелочная фосфатаза (ЩФ)) у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК - вирусной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Системный воспалительный ответ у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1 (3, ИЛ-6) и снижением уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, что свидетельствует о наличие дисбаланса в цитокиновом профиле больных с ВУИ и сопровождается в * клинике развитием полисистемных поражений (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной) и полиорганных дисфункций (ДН, ОПН, печеночной, сердечно-сосудистой, синдрома ДВС крови ) и зависит от гестационного возраста.

2. Степень повышения провоспалительных цитокинов у новорожденных детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии определяется гес-тационным возрастом ребенка: у доношенных детей отмечено повышение ИФН-у в 1,3 раза, ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6 в 1,2 раза по отношению к недоношенным детям. ВУИ, обусловленная ассоциацией возбудителей (ЦМВ+ВПГ) сопровождается достоверным повышением уровня ИФН-у по отношению к моноинфекциям.

3. Степень выраженности и структура полиорганной недостаточности у детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии зависит от гестаци-онного возраста ребенка: поражение 3-х и более систем организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевы-делительной), развитие шока и синдрома ДВС крови достоверно чаще отмечено у недоношенных детей, в то время как доношенным новорожденным свойственно вовлечение в процесс 2-х систем организма (дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).

Научная новизна.

Изучено содержание провоспалительных (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6) и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у доношенных и недоношенных детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии в зависимости от их гестационного возраста на момент рождения. Выявлено, что уровень выработки противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии не зависит от гестационного возраста новорожденных, в то время, как уровень провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1(3) нарастает по мере увеличения их гестационного возраста. Наиболее выраженный провоспалительный цитокиновый ответ развивается при ассоциации вируса герпеса и цитомегаловируса.

Уточнена* частота и структура .фетопатий у детей с генерализованными врожденными инфекциями ДНК-вирусными в зависимости от гестационного возраста. Показано, что у доношенных детей частота фетопатий выше, чем у недоношенных.

Проведен сравнительный анализ частоты выявления вирусных геномов из биологических сред (слюны, мочи, ликвора и крови) новорожденного с врожденными генерализованными инфекциями ДНК - вирусной этиологии (цитомегаловируса и вируса простого герпеса 1,2 типа) в зависимости от гес-тационного возраста. Показано, что чаще всего геном вирусов, как у доношенных, так и у недоношенных детей обнаруживался в моче. Это связано с периодом элиминации вирусов, которые циркулируют не только в крови, но и способны концентрироваться в тканевых компартментах, т.е., вследствие несовершенности сосудистого эндотелия у новорожденных детей геномы вирусов обнаруживаются в любых биологических средах организма. В целом частота выявления геномов вирусов преобладало у доношенных детей.

Впервые изучена степень выраженности и структура нозологических форм и полиорганной недостаточности у детей с генерализованными врожденными ДНК - вирусными инфекциями в зависимости от гестационного возраста. Показано, что у доношенных детей преобладало поражение двух систем организма (преимущественно дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), в то время как у недоношенных детей отмечалось поражение трех и более систем (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной).

Впервые, путем проведения корреляционного анализа изучена зависимость между показателями гемограммы и цитокинами. Установлена достоверная прямая, тесная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов и ИФН-у, а также достоверная прямая, значительная корреляционная связь.между уровнем моноцитов в крови и ИФН-у у доношенных детей, что является косвенным подтверждением вирусной этиологии инфекционного о процесса.

При проведении корреляционного анализа между показателями гемостаза (АПТВ, ПТВ) и синдромами цитолиза; холестаза, впервые, установлена прямая корреляционная связь разной степени значимости, определяемая степенью выраженности этих синдромов. При этом у недоношенных детей корреляционная связь была более устойчивой с синдромом холестаза.

Впервые выявлена зависимость вида возбудителя врожденной инфекции от гестационного возраста ребенка. Показано, что моновирусная (чаще ЦМВ этиология заболевания преобладает у доношенных, у недоношенных детей чаще встречается ассоциированная вирусно-вирусная (ЦМВ и ВПГ) инфекция и контаминация различных нестерильных сред организма госпитальной флорой.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенезе синдрома системного воспалительного ответа у новорожденных детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии в зависимости от гестационного возраста. Показана зависимость выраженности воспалительного ответа и структуры полиорганной недостаточности от гестационного возраста новорожденного с врожденной инфекцией ДНК-вирусной этиологией.

С точки зрения практической значимости, важно принимать во внимание то, что врожденные генерализованные инфекции ДНК-вирусной этиологии у детей с низким гестационным возрастом протекают тяжелее и клинически манифестируются в 3-х и более системах организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), в то время, как у доношенных, чаще ограничивается клинической манифестацией в пределах 2-х систем (дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), что связано со степенью зрелости организма. Показано практическое значение определения уровней провоспалительных цитокинов ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6 для диагностики ВУИ, ее этиологии (вирусная, бактериальная). Доказано, что преобладание уровня ИНФ-у над уровнями других провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) при врожденной инфекции у детей является маркером инфекции вирусной этиологии, что, в свою очередь, определяет необходимость проведения эмпирической терапии виро-статиками.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебные программы кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии Новосибирского Государственного Медицинского Университета, Карагандинского Государственного Медицинского Университета в лекционных курсах и практических занятиях по темам: «Воспаление», «Патофизиология внутриутробного развития», на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии Новосибирского Государственного Медицинского Университета в лекционном курсе и на практических занятиях по темам: «Инфекции плода и новорожденного», «Врожденные аномалии развития». Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений патологии новорожденных и недоношенных МУЗ ДКБ №4 им. Гераськова B.C., г. Новосибирска. Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на: ежегодной конкурс — конференции студентов и молодых ученных «Авиценна - 2009» (Новосибирск, 2009г), а также результаты исследования доложены на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ на соискание степени кандидата наук.

Объем и структура работы.

ВЫВОДЫ

1. У детей (доношенных и недоношенных) с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии выявлено наличие дисбаланса в цитоки-новом профиле, и преобладание Th 1 компонента иммунного ответа. Что подтверждается повышением уровня провоспалительных (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) цитокинов и снижением уровня противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в сравнении с нормативными показателями. а) Уровень провоспалительных цитокинов у доношенных превышает аналогичные показатели у недоношенных детей, в среднем в 1,2 раза. Зависимости уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 от гестационного возраста новорожденных не установлено.

2. Вирусно-вирусная ассоциация (цитомегаловирус, вирус простого герпеса) возбудителей у доношенных и недоношенных детей сопровождается более высокими уровнями выработки провоспалительных цитокинов, особенно ИФН-у, в сравнении с моновирусными инфекциями.

3. Частота развития при врожденной генерализованной инфекции полисистемных поражений (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), цитолитического, холестатического синдромов, нарушение белковосинтетической функции печени, разнонаправ-ленность изменений в гемограмме, нарушения в системе гемостаза, зависит от гестационного возраста детей. У доношенных детей количество вовлеченных в патологический процесс систем органов меньше, чем у недоношенных детей. а) Врожденные генерализованные инфекции ассоциированы с развитием полиорганных дисфункций и / или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (дыхательной, острой почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности и синдрома ДВС крови) и зависит от гестационного возраста пациентов. У детей с малым гестационным возрастом СПОН проявляется вовлечением более 3-х систем организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), большей частотой регистрации шоков, нарушениями витальных функций и более высоким уровнем летальности.

5. У доношенных детей более выражен Th 1 иммунный ответ по сравнению с недоношенными, что связано с большей зрелостью системой организма доношенного ребенка и преобладанием количественного и качественного клеточного звена.

6. Степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с тяжестью текущего фетального гепатита как у доношенных, так и недоношенных. Это подтверждается обнаружением между показателями гемостаза (АПТВ, ПТВ) и синдромами цитолиза и холестаза установленных прямых корреляционных связей разной степени значимости, определяемых степенью выраженности этих синдромов. При этом у недоношенных детей корреляционная связь была более устойчивой с синдромом холестаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по уровню провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) в сыворотке крови необходимо использовать как дополнительный критерий в диагностике врожденных инфекций ДНК-вирусной (ЦМВ, ВПГ) этиологии у детей. При преобладании уровня ИНФ-у над уровнями других провоспалительных цитокинов рекомендовать назначение эмпирической терапии виростатиками .

2. Для верификации вида возбудителя (вирусы, бактерии) врожденной инфекции необходимо использовать в качестве критерия подтверждения вирусной этиологии определение уровня ИФН-у в сочетании с гемограммой крови, в частности, наличием ее изменений в виде лейкоцитоза и моноцитоза.

3. При наличии у детей врожденных пороков развития, синдрома ЗВУР плода необходимо скрининговое иммунологическое, иммуногенетическое обследование на выявление персистирующей инфекции.