Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оптимального вида оперативного лечения больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента с нарушениями минеральной плотности костей

На правах рукописи

Вартанян Вачаган Владимирович

Выбор оптимального вида оперативного лечения больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента с нарушениями минеральной плотности костей.

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой стспсни кандидата медицинских наук

Тверь 2009

003461986

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре сердечно-сосудистой хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Казаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В Л. Киселев профессор, доктор медицинских наук П.О. Казанчян

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева, г. Москва

Защита состоится «/Ф » ¿1 ь^Отх. 2009 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета К 208.099.01 ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава РФ по адресу 170642, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии.

Автореферат разослан « £ у>С/?£X 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Мг

В.В. Мурга

Общая характеристика работы.

Введение.

Облитериругащим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Кошкин В.М. и соавт., 1997, Савельев B.C. и соавт., 1996). По данным J1.A. Боксрия и соавт. (1999), число больных с синдромом Лериша увеличивается с возрастом и составляет к 60-70 годам уже 5-7%. Лечебный прогноз у большинства пациентов неутешительный: ежегодный уровень числа ампутаций даже в развитых странах достигает 30 на 100000 населения (J. Feinglass и соавт., 1999, С. Ljunguian и соавт., 2000). В течение первого года с момента установления диагноза 25- 40% больных нуждается в высокой ампутации (Е.П. Бурлева и соавт., 1999, В.М. Кошкин и соавт., 1997), а госпитальная летальность после ампутации достигает 40-45% (Е.П. Бурлева, 2002, В Л. Леменев и соавт., 1989).

Многие технические вопросы реконструктивных операций у больных с окклюзией брюшной аорты и ее ветвей решены. Аорто-бедренные реконструкции в настоящее время считаются рекомендуемым стандартом при синдроме Лериша, так как приводят к хорошим ближайшим и отдаленным результатам. Пятилетняя проходимость аорто-бедренных реконструкций достигает 83-91,3% (П.О. Казаичян и соавт, 1999, G.E. Poulias и соавт, 1992), а дисятилетняя проходимость- 80,4% (G.E. Poulias и соавт, 1992). Наиболее частым осложнением аорто-бедренного шунтирования является тромбоз протеза (JI. Давидович и соавт, 1999, A.B. Покровский и соавт, 1996), который наблюдается в 15-42% (И.И. Затевахин и соавт., 1993). Однако существуют и другие осложнения, о которых отсутствуют сообщения исследователей- это костно-суставные, переломы костей. В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о взаимосвязи остеопоротических осложнений с ишемией у больных с атеросклеротическим поражением артерий (M. Laroche и соавт., 2003). Нет работ о взаимосвязи

между тяжестью остеопороза тазобедренного сустава и нарушением его кровоснабжения у больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента. В тоже время клиническая практика показывает, что после реконструктивных пластических операций у больных с синдромом Лериша нередки переломы костей нижних конечностей, в частности переломы шейки бедра.

Остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний 4 место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета, что является причиной переломов проксимального отдела бедренной кости (Л.Б. Лазебник и соавт, 2003). Переломы костей часто приводят к инвалидности и смертельным исходам, что и определяет клиническую значимость остеопороза (Е.А. Лепарский и соавт, 1998, В.М. Лирцман и соавт., 1997, A.J. Bailey и соавт., 1999). В США 20% этих больных умирают в первые 6 мес после перелома, 40% пациентов через 1 год после травмы самостоятельно не передвигаются (Л.И. Беневалевская, 1998, L.V. Avioli, 1988).

В настоящее время наиболее информативным методом диагностики нарушения минеральной плотности костей является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (И.И. Дедов и соавт., 2000, Н.В. Иванов и соавт., 2005, М.А. Макаров и соавт., 2000, М. Funke и соавт, 1995). Однако отсутствуют сообщения в современной литературе, указывающие на исследование остеопоротических изменений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, и нет работ о причинах переломов шейки бедра после реконструктивных операций у больных с синдромом Лериша, не выработана оперативная тактика.

Цель работы: улучшить результаты реконструктивных операций у больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента и тяжелыми нарушениями минеральной плотности костей.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту костно-суставных осложнений и переломов костей нижних конечностей у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента до и после выполнения реконструктивных операций.

2. Изучить особенности коллатерального кровообращения тазобедренного сустава у больных с различными вариантами атеросклеротического окклгозионно-стенотичсского поражения аорто-нодвздошно-бедренного сегмента.

3. Исследовать особенности нарушения минеральной плотности костей у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-нодвздошиого сегмента в зависимости от вариантов нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава.

4. Изучить взаимосвязь между состоянием микроциркуляции в проксимальном отделе бедренной кости и минеральной плотностью у больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента.

5. Разработать оптимальную тактику оперативного лечения пациентов с поражением аорто-подвздошного сегмента, нарушением кровообращения в тазобедренном суставе и низкой минеральной плотностью костей.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены костно-суставные осложнения в отдаленные сроки после реконструктивных операций у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Впервые выявлена прямая связь между характером остеопоротических изменений скелета, приводящих к перелому костей и тяжестью ишемии конечности.

Доказано, что больные с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента и нарушением коллатерального кровообращения в бассейне внутренней подвздошной артерии являются группой высокого риска остеопоротических изменений.

Впервые изучено состояние и пути коллатерального кровоснабжения тазобедренного сустава у больных с различными вариантами атеросклеротического поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Выявлены группы пациентов с критическим состоянием кровоснабжения тазобедренного сустава.

Впервые изучены особенности минеральной плотности костей скелета у пациентов с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента в зависимости от вариантов нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава. Выявлены группы больных с тяжелыми изменениями минеральной плотности костей.

Впервые выявлена прогностически значимая взаимосвязь между состоянием микроциркуляции в проксимальном отделе бедренной кости и минеральной плотностью костей у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента.

Впервые предложена оптимальная тактика хирургического лечения пациентов с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента, направленная на профилактику переломов шейки бедра. Впервые доказано, что наиболее тяжелые остеопоротические изменения в отдаленные сроки после реконструктивных операций наблюдаются у больных с И и Illa вариантами нарушения кровообращения в тазобедренном суставе.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования отмечено, что у 8,8% больных после выполнения реконструктивных операций на брюшной аорте

наблюдаются переломы костей различной локализации, в том числе у 3,2%-перелом шейки бедренной кости; у 16,8% пациентов - деформирующие остеоартрозы суставов нижних конечностей, а у 53% больных- клинические признаки остеопороза костей.

Нами разработаны ангиографические варианты нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава, имеющие важное прогностическое значение у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента.

Доказано, что наиболее информативным методом диагностики нарушения минеральной плотности костей у пациентов с окклюзией аорто-подвздошного сегмента является двухэнергетичсская рентгеновская абсорбциометрия. Наиболее важными критериями остеопороза является минеральная костная плотность и интегративные показатели- Т-критерий и 2-критерий.

Доказано, что наиболее информативны!« методом оценки микроциркуляции в шейке бедренной кости является лазердопплерфлоуметрия с определением исходного кровотока и пробы Вальсальвы. Впервые выявлена прямая зависимость между состоянием системы микроциркуляции в проксимальном отделе бедренной кости и нарушением минеральной плотности костей у больных с различной степенью нарушения коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе.

Впервые выявлено, что в группе пациентов с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошного сегмента, у которых выполнены шунтирующие операции с восстановлением кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии, через 1 год не наблюдаются костно-суставные осложнения, регистрируется улучшение показателей минеральной плотности костей. Доказано, что при выполнении реконструктивных операций без восстановления кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии, наблюдается высокая частота остеопоротических нарушений и переломов костей.

Предложена оптимальная хирургическая тактика у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента, направленная на профилактику переломов шейки бедра, путем восстановления магистрального кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии. Доказано, что для снижения риска развития остеопоротических изменений в тазобедренном суставе в отдаленном послеоперационном периоде, необходимо во время реконструктивных операций максимально восстанавливать кровоток в бассейне внутренней подвздошной артерии.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечнососудистой хирургии областной клинической больницы города Твери. Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2006,2007,2008), на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007,2008); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2006); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (2008). Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 180 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 7 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы включает 129 отечественных и 104 иностранных источников. Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них 8 в центральной печати

Содержание работы.

Обследовано 320 больных с атеросклеротической окклюзией магистральных артерий нижних конечностей, находившихся па лечении в отделении кардиохирургии Тверской областной клинической больницы. У 150 больных изучены ближайшие и отдаленные результаты и костно-суставные осложнения после реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях. Исследовано состояние магистральных артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента, участвующих в коллатеральном кровообращении тазобедренного сустава. Исходя из полученных данных, разработаны клинико-ангиографические варианты нарушения коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе, имеющие прогностическое значение. У 120 обследованных с окклюзией брюшной аорты изучено состояние минеральной плотности костей в зависимости от возраста пациентов, степени ишемии нижних конечностей, от ангиографических вариантов нарушения кровообращения в тазобедренном суставе. Исследовано состояние микроциркуляторного русла в проксимальном отделе бедренной кости у 38 пациентов с атеросклеротической окклюзией магистральных артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента. На заключительном этапе у 45 пациентов с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента изучено состояние минеральной плотности костей в отдаленные сроки после различных видов реконструктивных операций.

Для оценки состояния магистральных артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента использовали данные ангиографии, ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования. Состояние коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе при атеросклеротической окклюзии аорто-подвздошно-бедренного сегмента оценивали с помощью предложенной нами бальной системы. Для изучения минеральной плотности костей у обследованных пациентов использовалась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциомстрия. Состояние

микроциркуляции определяли на основании данных ультразвуковой лазердопплерфлоуметрии. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Windows Excel.

Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась в специально оборудованной рентгеноперационной на аппарате ОЕС 9800 plus фирмы General Electric, с компьютерной обработкой данных. Для исследования состояния артериального русла нижних конечностей применяли ультразвуковое дуплексное сканирование на аппарате Accuvix фирмы Medison. Использовали линейные датчики 5,5 и 7,5 мгц. Для диагностики состояния коллатерального кровообращения в конечности нами использовался метод ультразвуковой допплерографии. Обследовано 320 больных на аппарате "Биомед", фирмы "Биосс" (Россия) с компьютерным интерфейсом. Оценивали следующие показатели: вид кровотока, величина регионарного артериального давления и лодыжечно-плечевой индекс на берцовых артериях.

Для оценки функциональных резервов микроциркуляторного русла и капиллярной перфузии кожи в дооперационном периоде нами использовалась лазердопплерфлоуметрия. Исследования были проведены у 38 пациентов с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Systems Inc., США, с использованием датчика типа R.

Для оценки состояния минеральной плотности костей (МПК) у пациентов применяли метод диагностики остеопороза- двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию на аппарате Norland XR- 46 (США). МПК оценивалась в трех основных областях: в поясничном отделе позвоночника (L2-L4), в проксимальном отделе бедренной кости (целиком и по отдельным регионам: шейка, её наименее плотная часть-треугольник Взрда, вертельная область). Изучалось содержания минерала в костной ткани (ВМС), минеральная костная плотность (BMD) и интегративные показатели - Т и Z-критерии.

При изучении отдаленных результатов реконструктивных операций у пациентов с синдромом Лериша выявлено, что тромбозы протезов регистрировались в 23% случаев, а костно-суставные осложнения- в 16,8%. 8,8% пациентов в отдаленные сроки после реконструктивных операций перенесли переломы костей различной локализации, в том числе и перелом шейки бедра (3,2%), а у более половины больных (53%)- клинические признаки остеоиороза костей. Выявлена прямая связь между тяжестью остсопоротических изменений скелета, развитием переломов костей и тяжестью ишемии конечности и в частности с нарушением кровоснабжения тазобедренного сустава. Данная закономерность прослеживается у 60% больных после выполнения реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте при неадекватной рсваскуляризации бассейна внутренней подвздошной артерии и глубокой артерии бедра.

У 320 больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента произведено изучение ангиоархитектоники артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Выявлено, что у всех пациентов в той или иной степени регистрируется нарушение коллатерального кровоснабжения в тазобедренном суставе. Выявлены 3 группы пациентов с различной степенью нарушения коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе: Шациенты с "благоприятным" коллатеральным кровоснабжением тазобедренного сустава. У этих лиц регистрируются такие варианты поражения артерий, при которых кровоснабжение тазобедренного сустава страдает в минимальной степени, из-за хорошего развития анастомозов. II. Больные с "относительно благоприятным" коллатеральным кровообращением в тазобедренном суставе. У этих пациентов коллатеральное кровоснабжение тазобедренного сустава существенно снижено. III. Пациенты с "неблагоприятным" коллатеральным кровообращением, при котором коллатеральное кровоснабжение тазобедренного сустава через анастомозы значительно снижено. Выявлены прогностически значимые ангиографические варианты

11

нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава. Критическое состояние кровоснабжения тазобедренного сустава выявлено у лиц с "неблагоприятным" коллатеральным кровообращением в тазобедренном суставе (III группа). У больных с критической ишемией нижних конечностей преобладает III группа поражения (60,5%)- при которой значительно страдает коллатеральное кровоснабжение в тазобедренном суставе. Основными путями коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе при окклюзии аорто-подвздошно-бедренного сегмента являются коллатеральные анастомозы между ветвями нижней брыжеечной артерии, внутренней подвздошной, как со стороны поражения, так и из контрлатеральной, и из системы глубокой артерии бедра.

Проведенное исследование позволило доказать, что двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является информативным методом диагностики нарушения минеральной плотности костей у больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента. Наиболее важными критериями остеопороза является минеральная костная плотность, Т- и Z-критерий. У больных с окклюзией брюшной аорты регистрируется достоверное снижение минеральной плотности костей. Наиболее тяжелые изменения минеральной костной плотности имеют место у лиц в возрастной группе старше 60 лет, при наличии критической ишемией нижних конечностей. У пациентов с критическим состоянием коллатерального кровообращения тазобедренного сустава (III группа) наблюдаются наиболее тяжелые остеопоротические нарушения.

Прочность трубчатых костей зависит от минеральной плотности и состояния кортикального слоя, а в шейке бедра оно составляет 75% общей костной массы. Представляется весьма прогностически значимым исследование состояния микроциркуляторного русла в кортикальном отделе шейки бедренной кости у больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента. Однако сообщения на данную тему отсутствуют в современной литературе. У пациентов с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного

сегмента регистрируются низкие значения показателей микроциркуляции в проксимальном отделе бедренной кости и серьезные нарушения минеральной плотности костей. А именно, выявлено снижение показателей микроциркуляции- исходного кровотока на 38,9%, а пробы Вальсальвы на 37,9% (Р1<0,001), в сравнении с данными у здоровых добровольцев; и зарегистрировано снижение минеральной плотности у 95% обследованных, из них остеопения имела место у 39,5% больных, а остеопороз- у 55,3%. Диагностирована прямая зависимость между состоянием микроциркуляторного русла в бедренной кости и нарушением минеральной плотности костей у больных с различной степенью нарушения коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе. Критическое состояние микроциркуляции в шейке бедра и тяжелые остеопоротические нарушения имеют место у лиц с критической ишемией нижних конечностей, при наличии декомпенсированного коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе (III группа).

У 45 пациентов с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента изучено состояние минеральной плотности костей в отдаленные сроки после реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях (Таб.1.). Для этого больные были распределены на 2 группы в зависимости от вида выполненной реконструктивной операции. I группа пациентов- лица, у которых был восстановлен магистральный кровоток в бассейне внутренней подвздошной артерии; II группа- без восстановления кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии.

Наиболее тяжелые остеопоротические изменения диагностированы у лиц II и Illa вариантов нарушения кровообращения в тазобедренном суставе. Поэтому больные с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошного сегмента и нарушением коллатерального кровообращения в бассейне внутренней подвздошной артерии являются группой высокого риска остеопоротических изменений.

Таблица 1.

Реконструктивные операции на аорто-подвздошно-бедренном сегменте в обследуемых группах больных.

Вид операции ИБ степень ишемии Ш-ГУ степень ишемии Всего

I группа. 10 12 22

Одностороннее подвздошно-бедренное аллошунтирование 8 8 16

Односторонняя реконструкция подвздошно-бедренного сегмента с секвенциальным анастомозом с ВПА 2 4 6

II группа. Одностороннее подвздошно-бедренное аллопротезирование 11 12 23

Итого 21 24 45

В группе пациентов с синдромом Лериша, при выполнении шунтирующих операций с восстановлением кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии, регистрируются минимальные костно-суставные осложнения. При выполнении реконструктивных операций без восстановления кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии, наблюдается увеличение количества переломов костей в 3,86 раза, деформирующих остеоартрозов- в 2,4 раза, а признаков остеопороза - в 3,3 раза, в сравнении с лицами I группы. У больных с восстановлением кровотока в тазобедренном суставе наблюдается улучшение показателей минеральной плотности костей (Рис.1.).

Рисунок 1.

Показатели минеральной плотности костей до и после реконструктивных

операций.

Т fem neck МПК fem neck

0 1 гр до операции ■ irp после операции □ IIгр до операции О Игр после операции

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде после реконструктивных операций у 16,8% больных с синдромом Лериша регистрируются костно-суставные осложнения, из них - 8,8% пациентов перенесли переломы костей, в том числе 3,2%- перелом шейки бедра, а у 53% обследованных - клинические признаки остеопороза костей. При изучении ангиоархитектоники артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента у всех пациентов выявлено в той или иной степени нарушение кровоснабжения в тазобедренном суставе. Критическое состояние кровоснабжения тазобедренного сустава диагностируется у лиц с II1-IV степенью ишемии конечностей при "неблагоприятном" коллатеральном кровообращении в тазобедренном суставе (III вариант поражения). У больных с окклюзией брюшной аорты имеет место достоверное снижение минеральной плотности костей. Наиболее тяжелые изменения минеральной плотности

регистрируются у лиц в возрастной группе старше 60 лет, при наличии критической ишемии нижних конечностей и неудовлетворительном состоянии коллатерального кровообращения тазобедренного сустава (III вариант поражения). Имеется прямая зависимость между состоянием микроциркуляторного русла в бедренной кости и нарушением ее минеральной плотности. После выполнения шунтирующих операций с восстановлением кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии регистрируются минимальные костно-суставные осложнения, и наблюдается улучшение показателей минеральной плотности, а после операций без восстановления кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии, наблюдается высокая частота остеопоротических нарушений и переломов костей. Поэтому для снижения риска развития остеопоротических изменений в тазобедренном суставе необходимо во время реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте максимально восстанавливать кровоток в бассейне внутренней подвздошной артерии.

Выводы.

1. У 10% больных с синдромом Лериша наблюдаются деформирующие остеоартрозы суставов нижних конечностей, у 22%- переломы костей. После реконструктивных операций у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента костно-суставные осложнения регистрируются в 16,8%, из них переломы костей различной локализации - в 8,8%, в том числе и перелом шейки бедра (3,2%), у 16,8% пациентов диагностируются деформирующие остеоартрозы суставов конечностей, а у 53% больных - клинические признаки остеопороза костей.

2. У всех больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента регистрируется нарушение коллатерального кровоснабжения в тазобедренном суставе. Критическое состояние кровоснабжения тазобедренного сустава имеет место у лиц с

"неблагоприятным" коллатеральным кровообращением в шейке тазобедренного сустава (Ш группа ангиографических вариантов).

3. Наиболее тяжелые изменения минеральной плотности костей диагностируются у больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента в возрастной группе старше 60 лет, при наличии критической ишемией нижних конечностей и у лиц с критическим состоянием коллатерального кровообращения тазобедренного сустава (III группа).

4. У больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента регистрируется прогностически значимая прямая зависимость между состоянием микроциркуляторнош русла в бедренной кости и нарушением ее минеральной плотности. Критическое состояние микроциркуляции в шейке бедра и тяжелые остеопоротические нарушения имеют место у лиц с критической ишемией нижних конечностей, при наличии декомпенсированного коллатерального кровообращения в тазобедренном суставе (III группа).

5. У больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента для снижения риска развития остеопоротических изменений в тазобедренном суставе в отдаленном послеоперационном периоде, необходимо во время реконструктивных операций восстанавливать кровоток в бассейне внутренней подвздошной артерии.

Практические рекомендации.

1. У 10% больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента диагностируются деформирующие остеоартрозы суставов нижних конечностей, у 22%- переломы костей, что связано с нарушением минеральной плотности костей. Поэтому для диагностики остеопоротических изменений у этих пациентов целесообразно использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Наиболее важными критериями остеопороза является минеральная костная плотность, Т-критерий и Z-критерий.

2. Больные с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента в возрастной группе старше 60 лет, при наличии III-IV степени ишемии конечностей, с критически низким коллатеральным кровообращением тазобедренного сустава (III группа) имеют место тяжелые изменения минеральной плотности костей (Т-критерий < -2,5) и поэтому являются группой повышенного риска развития костно-суставных осложнений и переломов.

3. Для адекватной оценки состояния коллатерального кровообращения тазобедренного сустава у пациентов с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента целесообразно использовать разработанную бальную шкалу оценки.

4. Разработанные ангиографические варианты нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава целесообразно использовать при планировании того или иного вида реконструктивной операции. У пациентов с I группой вариантов имеет место хорошее коллатеральное кровообращение в тазобедренном суставе, при И, Illa, Шб вариантах -неудовлетворительное.

5. У больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента и нарушением минеральной плотности костей большое прогностическое значение имеет исследование состояния микроциркуляции в бедренной кости. Эти данные необходимо использовать у больных с синдромом Лериша в комплексе диагностики остеопоротических изменений, прогнозирования возможных переломов костей. Наиболее информативными показателями являются значения исходного кровотока и пробы Вальсальва.

6. После реконструктивных операций у больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента костно-суставные осложнения регистрируются в 16,8%, из них переломы костей различной

локализации - в 8,8%, в том числе и перелом шейки бедра (3,2%), у 16,8% пациентов наблюдаются деформирующие остеоартрозы суставов конечностей, а у 53% - клинические признаки остеопороза. Эти изменения связаны с нарушением кровообращения в тазобедренном суставе. Для предотвращения остеопоротических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, целесообразно во время реконструктивных операций реваскуляризировать внутреннюю подвздошную артерию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Показания к формированию артериовенозной фистулы при выполнении бедренно-табиального шунтирования аутовеной in situ у больных с критической ишемией нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Бобков В.В.- Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии.- г. Тверь, 2006- с. 271.

2. "Остеопороз у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей". Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев ВЛ., Кривова A.B., Казаков А.Ю., Федорова Н.Ю., Бозова Е.Ю. - Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии.- г. Тверь, 2006- с. 269-270.

3. "Показания к формированию артериовенозной фистулы при выполнении бедренно-тибиального шунтирования аутовеной по методике in situ у больных с критической ишемией". Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Львова И.А., Бобков В.В. - Ангиология и сосудистая хирургия.- №2,- 2007- с. 91.

4. "Особенности развития остеопороза у больных с синдромом Лериша". Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев ВЛ., Кривова A.B., Казаков А.Ю.,

Федорова Н.Ю., Бозова Е.Ю. - Ангиология и сосудистая хирургия,-№2.- 2007- с. 92-93.

5. "Нарушение минеральной плотности костей у больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента". Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев В .Я., Кривова A.B., Казаков А.Ю., Федорова Н.Ю., Возова Е.Ю. - Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН,- г. Москва,- 2007- с. 130.

6. "Критерии оценки тяжести остсопороза у больных с синдромом Лериша, влияющие на выбор оптимального вида реконструктивной операции". Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев В.Я., Кривова A.B., Казаков АЛО. - Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.- г. Москва.- Т.9.- №3.- 2008- с. 92.

7. "Остеопороз в костях нижних конечностей у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошного сегмента",-Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев В.Я., Кривова A.B., Казаков A.IO. -Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН - г. Москва.- Т.9.- №3,2008- с. 92.

8. "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента при наличии остеопороза".-Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев В .Я., Кривова A.B., Казаков А.Ю. -Ангиология и сосудистая хирургия.- Т.15, №2,- 2008.- с. 144-146.

9. "Костно-суставные осложнения после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте"".- Соавторы: Казаков Ю.И., Киселев В JL, Кривова A.B., Казаков А.Ю. Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.- г. Москва.- Т.9.- №6 - 2008- с. 114.

10."Состояние системы микроциркуляториого русла у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов",- Соавторы: Казаков Ю.И., Казаков А.Ю., Павлов Е.В., Хусейн С. Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН,-г. Москва,- Т.9.- №6,- 2008- с. 176.

Подписано в печать:

02.02.2009

Заказ № 1522 Тираж - 116 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru