Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография в оценке висцерального кровообращения при аорто-бедренных реконструкциях

о

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.8.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

МИЛЕНОК Дмитрия Владимирович

УДК 61в.132*61«.13Т.вЭ-0в9

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОЛПЛЕРОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИИ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ АОРТО-БЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ.

14.00.<4. Сердечно-сосудистая хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой нацени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена а Институте хирургии им.А.В.Виимевского АМН СССР

Н а у ч и м я руководитель!

Член-корреспондент АНН СССР, лауреат Государственной премии СССР, профессор Покровский A.B.

Официальные оппонент ui Доктор медицинских наук, профессор Белов В.В. Доктор медицинских наук, профессор Буянов В.И.

Ведущая организация - Московский ордена Трудового красного Знамени медицинский стоматологический институт им.Н.А.Сеыаико.

Я- SI

Зажита состоится *. ■........1990 года в

чесоа на васедамии специализированного совета (Д.ooi.ig.01) Института хирургии имени А.В.Вимневскопо АМН СССР.

АдресI пэовэ, иосюм, Б.Серпуховская ул., 17.

С диссертацией можно ознакомиться в еивлиотакв Института. Автореферат разослан *. . . "........ 1990 года.

Ученый секретарь специализированного ученого совет*

кандидат медицинских наук Самыхин n.M.

— •• - г -

■ ■' I

..,„,- ОЕИАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

.. ,i J

Актуальность продлены.

В последнее время прогрессивно воарастает количеств'.» аорто-ведренных реконструкция. Только в майей стране количества выполняемых аа год операция по поводу синдрома Лерима аа период с 1906 ПО 1987 Г.Г. увеличилось с Э.000 ДО 4.820 операции (Покровския A.B. и соавт., 1989).

Одними иа осложнения указанных операция, отличаюмихся тяжелым течением и высокой летальность« (от ЭЭ,Э до юо»), являются острые нарушения висцерального кровоовраиения. которые навлюдаются в 1,18-10* случаев поело аорто-ведренных реконструкция (Salth R., ЮОО; Young J.. 1983; Ottlngar L. at ■1.. 1972; Ernst е.. 1983). Значительно чаме, в 8 16* наблюдении после указанных оперативных вмемательств, имеются проявлении хронической авдоминальноя ииемии (Millar J.П. at al., 1988; Jacklsh G., 1972; Johnson W.C., 1974; Naraton A.. 1977).

Развитие нарувения висцерального кровоовраиения связывается с многими факторами: травма кимечиика, врмхеяки, висцеральных ветвея, необоснованное лигирование нижней врыжеечноя артерии и др. Однако, в последнее время среди причин на первыя план выдвинулся синдром "аорто-подвадонного обкрадывания' (aorto-lllac atoal »yndroae). Сто возникновение исследователи овъясняхгг перораспределением вольного потока крови в нижние конечности, ведумего к уменьнению кровоснавжения кимечмика (Лыткин И.И. и Соавт., 1980) Я1kka1аап N.. 1983; Zannlnl О. at al., 1973).

По данным литературы, среди вольных с окклвзируперши поражениями аорто-ведренного сегмента частота сочвтаннвго

поражения висцеральных артерий достигает 48-69,4» (Покровекия A.B. и соавт., 1989: Brost C.D., 1903). Ряд авторов (Connoly J. et al.. 1972; Rubertl V.. 1973) указывает на увеличение опасности развития имоиических нарушения кишечника после аорто-бедреных реконструкция при заведомо нарушенном висцеральном кровообращении.

Однако, частое бессимптомное течение абдоминальной ишемии, неопределенная клиническая картина, небольшой выбор диагностических методов затрудняют выявление данного заболевания и его осложнения после аорто-оедреных реконструкций. Это осложняет определение оптимальных профилактических мероприятий.

По настоямего времени наиболее распространенным методом оценки состояния висцеральных артерия является

рентгеноконтрастное ангиографическое исследование. Однако, оно характеризует только анатомическое состояние сосудистого поражения, сопровождается лучевой нагрузкой и не исключает осложнений. Немногочисленно сообщения о недавно появившемся методе - дуплексном сканировании, позволяющем неинвазивно и безопасно изучать гемодинамику висцеральных артерий, вселяют надежду на применение его в клинической практике.в

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы, для ее решения перед нами выли поставлены следуюиие цель и задачиi

Цель работы. Целью нашего исследования явилось совершенствование неинвазивных методе* диагностики состояния висцерального кроаооерадомня и изучение «го изменения после ворто-бедренных реконструкций.

Задачи исследования.

1.Изучить возможности ультразвуковых методов исследования в оценке гемодинаыического состояния висцеральных артерия брюиноя аорты.

2.Исследовать состояние висцеральных артерия при атеросклеротических окклюз ируюиих поражениях брюшной аорты и подвздошных артерия.

3.Изучить изменения висцерального кровообращения после аорто-бедренных реконструкция.

4.С гемодинамических позиция разработать показания к реваскуляризаиии висОеральных артерия при реконструкции аорто-бедренного сегмента.

Научная новизна работы.

1.Впервые изучены возможности современного неинвазивного ультразвукового метода исследования - дуплексного сканирования я диагностике атеросклеротического поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

2.Изучены возможности использования интраопераиионной ультразвуковой допплерографии в определении окклвзирувмего поражения нижней брыжеечной артерии.

3.Предложен новый комплекс ультразвуковых методов для определения функционального состояния межбрыжеечного коллатерального кровообрамения, результаты которого определяют оперативную тактику по отноыению к нижней брыжеечной артерии.

4.Впервые неинвазивно произведена количественная оценка изменений кровотока в чревном стволе и верхней брыхеечгюй артерии после аорто-бедренных реконструкция.

Практическая значимость раооты.

Ценность работы заключается в улучшении диагностики окклюэируомих заболевания висцеральных артерия Орсаной аорты. Разработаны диагностические критерии метода дуплексного сканирования в оценке нарушения гемодинамики по чревному стволу и верхней брыхеечноя артерии, метода интраоперационноя ультразвуковой допплерографии в определении стеноза нижней брыжеечной артерии. Это позволило внедрить их а клиническую практику, продемонстрировать высокую частоту сочотанного атеросклеротического окклюзируюмего поражения висцеральных артерий и аорто-подвздомного сегмента, подтвердить развитие синдрома "аорто-подвздомного обкрадывания" после аорто-бедренных реконструкций.

Предложен комплекс ультразвуковых методов исследования для оценки функционального состояния межбрыжеечного коллатерального русла. На его основании доказаны небезопасность лигирования нижней брыжеечной артерии, определены показания к ее реваскуляризации.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости учитывать состояние гемодинамики висцерального кровообрамения и принимать соответствуйте мероприятия при выполнении аорто-бедренных реконструкция.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых по современным проблемам реконструктивной хирургии (Москва, 1988); Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дому, 1989)I научно-практической конференции отделений хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Вижневского АМН СССР

(1990).

Пуоликаиии. По теме диссертации опубликовано S печатных работ. Обуем и структура работы. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследования, заключения, выводов и практических рекомендация. Иллюстрированный материал содержит / рисунков и I ¿J таблиц. Указатель литературы включает 4в работ отечественных и 179 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Клинический материал.

Работа основана на обследовании 30 практически здоровых лиц и 5 2 больных с атеросклеротическим окклюзируюиим поражением брюшной аорты и подвздошных артерий, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Вишневского АНН СССР за период с апреля 1988 года по февраль 1990 года.

Все пациенты были мужского пола, возраст большинства составил от 51 до во лет (4е,2*).

В клиническую группу включались вольные страдающие атеросклеротическим поражением брюшной аорты и подвздошных артерий. Большинство пациентов (88,Т*) имели хроническую ишемия нижних конечностей IM-IV степени (по классиф. А.В.Покровского).

Ив сопутствующих заболеваний хроническая сосудисто-мозговая недостаточность была у 20 (39«) больных , иаемическал болезнь, сердца у 22(42.3*) больных, артериальная гипертеизия у Т (13,8«) больных , язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки у 10 (Ю.2Ч) больных.

При сборе анамнеза у 8 (15,4*) больных выявлены симптомы

хронической абдоминальной имении. В данной группе у 9 (в2.3«) пациентов боли в животе носили неопределенный характер, имелись периодические явления дисфункции кишечника. Наиболее характерная картина ишемии кишечника у одного больного проявлялась чувством "переедания" после принятия невольного количества пики, неустойчивостью стула и прогрессирующим похуданием. Распределение больных по степени хронической абдоминальной ишемии (по классиф. A.B.Покровского) представлено на рис 1.

Аускультативно систолический шум в эпигастральной области при наличии выраженных стенозов висцеральных артерий выл выявлен в 20« наблюдений. При поражениях чревного ствола (ЧС> систолический шум выслушивался в 27* случаев, при пораженииях верхней брыжеечной артерии (ВБА) - в 31* и при сочетанных поражениях указанных артерий - в 30«.

Таблица 1.

Характер оперативного вмешательства

1 Вид операции (Количество операций! * 1

I Аорто-обмебедренное двусторон-1 1 нее аллошунтирование 1 1 10(2) I I 50 1

1 Аорто-глубокобедренное дву- 1 1 стороннее аллошунтирование 1 « 6(1) 1 1 28 1

1 Резекция аорты и аорто-обие- 1 1 бедренное двустороннее алло- 1 1' протезирование I 1 2(2) 1 1 I 6 1 1

1 Резекция аорты и аорто-глубо- 1 I кободренное двустороннее 1 1 аллопрстезирование 1 1 3 1 I » 16 1 1

1 Всего I 20 (6) 1 100 1

Примечание: (х) - количество вндартерактоыия из нижней брыжеечной ■артерии.

И* ©биего числа вольных вши выделена отдельная клиническая

группа из 20 человек, которым вило произведено двустороннее аорто-бедренное алломунтировамие или аллопротевирование. Виды оперативного вмешательства представлены в таблице 1, О этоп клинической группе мм анализировали изменения висцерального кровообранения, обусловленные перестройкой гемодинамических параметров в брюшной аорте после аорто-бодренных реконструкция.

Учитывая отсутствие патогноыоничных признаков хронической абдоминальной ишемии, мы акцентировали наши исследования на изучении гемодиНамических характеристик висцеральных артерия как наиболее достоверно отражающих кровоснабжение и степень иыемических нарушения органов брюшноя полости. Методы исследования.

Исследование методом дуплексного сканирования (ЛС) проводили на аппарате *ш»Г-400" фирмы "01а>оп1с>" /США/, используя секторальные датчики с частотой излучения з,5КГц и 5КГц.

Метод ДС представляет совой комбинацию ультразвукового сканнера, работаюяего в реальном маемтабе времени, с импульсным, атрофированным по диапозону и направленным по действию ультразвуковым допплеровским датчиком со спектральным анализом.

Ультразвуковое сканирование информировало об анатомическом состоянии сосуда (диаметр, пломадь поперечного сечения, толщина стенок).

Для анализа допплеровских сигналов производили запись частот в виде спектрограммы. При интерпритации данных спектрального анализа допплеровских сигналов использовали качественную и количественную характеристики. Качественная характеристика спектрограммы включала оценку огибаюмея спектрограммы, величины спектрального расыирения и уровня диастолического кровотока.

Одновременно прослумивали звуковой допплеровский сигнал на слух, учитывая, что высота тона зависит от скорости кровотока.

Для преобразования величины допллеровского смешения а значения скорости кровотока измеряли угол между ультразвуковым пучком и кровеносным сосудом. Общепризнано, что для точной количественной оценки кровотока величина указанного угла не должна превымать во градусов.

Вычисления линейной и объемной скоростей кровотока выполняли на основании компьютерного анализа трех и более последовательных спектральных кривых.

Окончательные вычисления производились с помоиыо компьютера аппарата, который в итоге на дисплее показывает следупаие

параметры! диаметр сосуда в см, лломадь его поперечного сечения в »

см , линейную скорость кровотока в см/с и объемную скорость кровотока ■ мл/мин.

Исследования гемодинамического состояния нижней брыжеечной артерии (НБА> производили методом интраопераиионноя ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследование выполнялось по обкепринятой методике на аппарате DOP-84 фирмы "Mira Electronic«" (Франция) ультразвуковым непрерывным допплеровским датчиком частотой В КГц. Перед исследованием датчик стерилизовали по общепринятой методике в параформалиновой камере в течении 40 минут. Диагностическими критерями были: наличие звукового сигнала, характер допплерограммы, , значение линейной скорости кровотока.

Для определения функционального состояния межврмжеечного анастомоза, мм разработали и апробировали комплекс ультразвуковых

методов. - ' Он основывается на суммировании результатов двух . методов ! дуплексного сканирования и иитраопервиионной ультразвуковой допплерографии.

Первоначально, в предоперационном периоде методом ДС оценивали состояние гемодинамики ВБЛ, и тем самым исключали из Причин нефункционирования межбрнжеечного анастомоза окклюзию ВБЛ.

Следующий »тап исследования выполняли методом УЭДГ во время операции. После мобилизации терминального отдела аорты ' определяли степень атеросклеротического поражения НБА.

Основной целью являлось изучение ретроградного кровотока в НБА через 3 минуты после полного пережатия выие ее устья аорты. При состоятельности межбрыжеечного коллатерального кровообращения после прекращения кровотока по терминальному отделу аорты ив НБА должен быть ретроградный кровоток. Полное пережатие аорты исключает ив источников обратного кровотока сосудистые бассейны малого таза и нижних конечностей. Следовательно, его единственным источником может быть межбрыжеечиое коллатеральное русло ив бассейна BSA. Таким образом, отсутствие ретроградного кровотока, при исключении окклюзии ВБА и НБА, свидетельствует о неудовлетворительном функциональном состоянии можбрмжвечного анастомоза. Полученные результаты верифицировали с данными о состоянии ретроградного кровотока из НБА, выявленными во время аортотомии.

Рентгеноконтрастная ангиография брюшного отдела аорты и подвздошных артерий выполнялась по обмепринятой методике черев транслюмбальную пункция аорты.

Радиола отопнов исследование артериального и портального кровотоков печени производили на гамма-камере "Pho ОАИИА-IV"

11 -

99а

фирмы "вваг1(СНА) с использованием радиоиндикатора Тс -фитат в количество 18 5МЬ^. Диагностическим критерием метода, учитывая двойственный характер кровоснабжения печени, являлось процентное соотношение артериальной и портальной частей от общего печеночного кровотока.

Статистическую обработку количественных показателей проводили на микро-ЭВМ фирмы "Чат»«" /Австралия/ с использованием пакета статистических программ "Микростат" с определением средних значений /М/ и средней ошибки /а/. Достоверность различия показателей определяли с использованием г-критерия Спю лента с достоверностью р < о,оз.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ. Результаты метода дуплексного сканирования висцеральных артерия у здоровых лиц.

С целью отработки метода дуплексного сканирования висцеральных артерия и определения параметров нормы нами било обследовано зо здоровых лиц в возрасте от 17 до 50 лет (в среднем 35+1,5 лет). Из них 1в мухчии и 12 женщин.

Исследования проводились натощак, после Ю минутного состояния покоя в положении обследуемого лежа на спине с приподнятой под углом в 30 градусов головой. Датчик располагался по средней линии живота на 2-3 см каудальнее мечевидного отростка. ЧС визуализируется на уровне XII грудного и I поясничного позвонков в виде отходящего под тупым углом от передней поверхности аорты сосуда. Ниже ЧС, на 1-2 см, в виде четко контурируемого сосуда отходит каудально под острым углом к аорте ВБА. Визуализировать НБА не удалось аследствии ее малого

диаметра и прикрытия газами кишечника. Получить визуализацию проксимальных висцеральных артерия удалось у всех обследованных здоровых лиц. Полученные данные диаметра просвета ЧС и ОНА приведены в таблице 2.

По данным спектрограммы кровоток .ЧС характеризовался высокой, быстро поднимающейся пиковой систолической скоростью с медленно падаюмей примерно до 1/3 максимальной величины систолы, сохраняюнеяся до конца сердечного цикла диастолической скоростью. Характер кривой частот свидетельствует о низком периферическом сопротивлении в его бассейно.

Характер кровотока по DCA отличается несколько мсньыоя пиковой систолической скоростью и наличием перед пологой диастолической кривой кратковременной реверсированной волны.

Под систолическим пиком висцеральных артерия имеется чистое "окно" спектральных частот, свидетельствующее об отсутствии в сосудах кровотока с низкой скоростью. Полученные гемодинамические параметры ЧС и ОБА представлены в таблице 2.

. Таблица 2.

■ Гемодинамические параметры ЧС и ВЕЛ у здоровых лиц.

1 ! Диаметр 1 ___Средняя скорость___!

1 Артерия 1 (мм) 1 линейная 1 1 объемная 1

1 1 1 (см/с) 1 1 (мл/мин) I

1 ЧС ! 1 8,2«0,2 ! 20,60,0 I ! 649*25,4 I

1 ОБА I 1 Т.1*0,2 1 16,6*0,6 1 39St20.5 1

Препятствовать выполнению ДС могут повышенно развитая жировая клетчатка, наличие больного количества газа в кимечнике, различные анатомические аномалии, рубцы после операция на органах брюмноя полости.

Распределение больных по степени хронической абдоминальной ишемии

48%

'34%

- без ишемии степень

-ая степень I I 3-я степень

Рис. 1.

Частота и степень сочетанного поражения висцеральных артерия и аорто-подрздошного сегменте

чс

34,6%

36,5% 28,9%

ВБА 3.8% 42,3%

38,5% 15,4%

КЖШ- окклюзия

шша- стеноз более 60%

I.. 1- стеноз менее 60%

Е22Э- отсутствие поражения «ис- 2.

Изменение обьемноя скорости кровотока по ЧС и ВБА после аорто-бедренных реконструкций

Рис. 3.

1,л лпопоттпг» щшршшшшщ после Лдо операций операций

Результаты метода дуплексного сканирования висцеральных артерия при атеросклеротическом поражении аорто-подвздоыного сегмента.

В доступной нам литературе отсутствуют сообщения ов изучении методом ДС нарушений гемодинамики висцеральных артерия при их атеросклеротическом поражении. Данное обстоятельство диктовало необходимость исследования возможностей использования указанного метода в диагностике наличия, локализации и степени атеросклеротического поражения ЧС и ВБА.

Диагностическими критериями метода ДС являются визуализация просвета артерий, спектральный анализ и объемная скорость кровотока.

Визуализация при ультразвуковом сканировании неизмененного просвета артерии, обычной толщины ее стенки свидетельствовали О нормальном состоянии сосуда. Ультразвуковая картина утолиения стенок артерии, повышения их зхоплотности свидетельствовали об поражении их атеросклеротическим процессом.

При отсутствии атеросклеротического поражения спектрограммы кровотока ЧС и ВБА не отличались от таковых у здоровых лиц. По данным метода ДС, из 52 обследованных пациентов отсутствие атеросклеротического поражения ЧС выявлено у 15 (28,9k), ВБА - в (15,4* ) больных.

Наличие стеноза висцеральных артерия менее 50* обуславливало нарушение ламинарного характера кровотока. На спектрограмме вто проявлялось сдвигом допплероаских частот, приводимого к уменьшению спектрального "окна" под систолическим пиком. Характер огиваюмея кривой не изменялся.

При выполнении количественной оценки гомодинамических

параметров при стенозах висцеральных артерия менее 6 0« не отмечено значительного отличия линеяноя и объемной скоростей от нормальных показателей (таблица з).

Таблица 3.

Показатели скорости кровотока при гемодинаыически незначимом стенозе ЧС и ВБА

1 1 Диаметр 1 ___Скорости кровотока____1

! Артерия 1 (ми) Г линейная ! объемная 1

! ! 1 (см/с) 1 (мл/мин) 1

! ЧС 1 в,ОМ,9 ! 19,4*1,1 1 586*27,3 !

1 ВБА 1 в,9*2,0 I 18,1*0,7 I 371*21,7 1

Сравнительный анализ результатов ультразвукового сканирования, спектрального анализа и ангиографического исследования позволил определить основные критерии метода дуплексного сканирования для диагностики стенозов ЧС и ВБА менее во*. В наших наблюдениях выявлено!

1.Сужение просвета артерия менее 6ох.

2.Повышение эхоплотности стенок ЧС и ОБА.

3.Показатели линейной и объемной скорости кровотока по ЧС и ВБА практически не отличались от нормальных значения.

4.Дистальнее участка стеноза на спектрограмме регистрировалось спектральное расширение в период систолы, но не до полного исчезновения спектрального "окна" под систолическим пиком.

По данным метода ОС, из В2 обследованных больных гемодинамически незначимый стеноз ЧС выявлен в 1» (36,6*) случаях, ВБА - 20 (38,6*).

Гемодинамически значимый стеноз висцеральных артерия диагностируется методом ультразвукового сканирования при сугеним

просвета артерий волее во*, что не всегда выполнимо. По нашему мнении, при указанной степени стеноза висцеральных артерий целесообразнее акцентировать внимание на спектральном анализе. Исходя из зтого, при наличии гемодинаыически значимого стеноза мы успоыно произвели спектральный анализ кровотока у большинства больных, и только у трех пациентов стеноз висцеральных артерий более во« был диагностирован исключительно ангиографическим методом. Показатели спектрограммы при стенозе более 60« определяются турбулентным характером кровотока, что не позволяет произвести измерение объемной скорости кровотока.

Проведенный анализ результатов ультразвукового сканирования, спектрального анализа и ангиографического исследования позволил определить основные критерии метода ЛС для диагностики стенозов ЧС и ВБА более 60«. Нами выявлено!

1.Ультразвуковое сканирование стеноза просвета артерии более СО«.

2.Расширение спектра допплеровских сигналов обуславливающих исчезновение "окна" под систолическим пиком.

3.Увеличение пиковой систолической скорости более «КГц. «.Возрастание пиковой диастолическоя скорости. •.Полное изменение формы огибаюмей кривой.

Из 62 больных методом ЛС гемодинамически значимый стеноз ЧС был выявлен у 1» (34,6«), ВБА у 2? (42,3«).

Отсутствие при ультразвуковом сканировании изображения висцеральных артерия является диап.зстическим признаком окклюзии. . Невозможность регистрации допплеровского сигнала из сосуда подтверждает его окклюзию. Однако, по данным метода ДС была ошибочна диагностирована окклюзия чревного ствола в двух

наблюдениях, верхней ври*вечной артерии - в одном. Данные факты приводят к выводу, что при данных ДС об окклюзии висцеральной артерии, для окончательного подтверждения диагноза следует выполнять рентгеноконтрастное ангиографииескоо исследование.

Анализ результатов метода ДС и рентгеноконтрастной ангиографии позволил определить основные критерии для диагностики окклюзии висцеральных артерия. В намих наблюдениях выявлено! 1.Отсутствие изображения артерии или участка ее просвета при ультразвуковом сканировании.

2.Невозможность регистрации допплеровского сигнала от окклюзированных артерий из-за отсутствия по ним кровотока.

Использование метода ДС позволило диагностировать окклюзию ВБА у 2 (3,8*) больных.

Таблица 4.

Частота и характер множествеиных поражений ЧС и ВБА.

Верхняя 1 Чревныя ствол 1 брыжеечная!___________________________ артерии, 1 норма 7стенов<80*!стёноз>б0*7ою<люзия!~ "Всего" 7

норма 1 4 (Т.в») « 2 (3.8*) 1 2 О,8*)) 1 в (1в.4*)1

стеноз<80*1 8 (1в,4*)110 (1»,2*>| 2 <Э,в*)| 120 (38,В*)1

стеноз>во*| 3 (5.8*К 1 • (11,5*)! 13 (28*) I 122 (42,3*)1

окклюзия 1 1 % (1.»*) I 1 (1.9*)! ! 2 (Э.в*)|

Всего 115 (28,9*) 119 (38,8*)118 (34,8*)! 152 (100*)!

Выполненные методом ДС исследования выявили признаки атеросклеротического поражения стенок ЧС у 37 (71,1*) больных, ВБА - У 44 (в*,в*) (табл. 4, рис. 2). Внимание клиницистом уделяется больше наличию гемодинаыичвски значимых стенозов, твлгажихся признаками возможных имемичесхих нарушения органом

пимеварения. По нашим данным, станов волее 60% ЧС обнаружен в 34,6«, ВБЛ - в 4 2,3к наблюдений, причем множественное поражение овоих сосудов было у каждого четвертого больного. Полученные данные о высокой частоте сочетанного атеросклеротического поражения висцеральных артерия и аорто-подвздошного сегмента согласуются с результатами других исследователей {Курбангалиев С.М. мсоавт., 1976) Абулов М.Х., 1900; Покровский A.B., 19в9> Oraft R., Ив пол О., 1901; Setko J., 1003 И ДР.).

Необходимо отметить, что, несмотря на ~высокую частоту сочетанного атеросклеротического поражения висцеральных артерия, при физикальнои осмотре только у 8 больных были выявлены симптомы хронической абдоминальной ишемии. У данных пациентов имелось множественное гемодинамически значимое поражение ЧС и ВБА. Однако, из 13 больных с данной степенью стеноза обеих артерий у других Б пациентов заболевание протекало асимптомно, что свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях абдоминального кровообращения.

Метод ДС, благодаря ряду своих преимуыеств, создал реальную угрозу клинической монополии рентгеноконтрастного

ангиографичоского метода в диагностике состояния висцеральных артерия брюыноя аорты. В отличии от ангиографии, которая по сообшениям исследователей (Неугодов Ю.В., 1968; Do ley S.J. et al.. 1977; Collier P.E., 1908) при изучении висцеральных ветвей не исключает различных осложнения, метод ДС отличается неинвазивностью, безопасностью и возможностью многократного повторения.

Метод ДС незаменим в скрининге окклюзируюыих заболевания

с

всицеральных ветвея. Однако, в случае ультразвуковой диагностики

гемодинамически значимого стеноза или окклюзии висцеральных артерий, ввиду невольной вероятности ошибочных результатов, в комплекс исследования необходимо включать рентгеноконтрастное ангиографическое исследование ерюиноя аорты в боковой проекции. Результаты метода интраоперационной ультразвуковой догтплерограФии нижней арыгеечноя артерии. В доступной нам литературе отсутствуют сообщения, раскрывающие полностью возможности ультразвуковых методов в оценке- гемодинамического состояния НБА, неизвестны ультразвуковые диагностические критерии ее стеноза. Учитывая значимость НБА в абдоминальном кровообращении, высокую частоту ее поражения, мы исследовали возможность применения УЗДГ в оценке гемодинамики указанной артерии.

Исследование гемодинамического состояния НБА методом интраоперационной УЗДГ во время аорто-бедренных реконструкций было выполнено у 20 больных .

Отсутствие атеросклеротического поражения, по данным допплерграммы, подтвержденное визуализационными данными во время аортотомии, было выявлено у з больных. При отсутствии поражения НБА аналоговая кривая характеризовались четко выраженным поступательным кровотоком в период систолы и диастолическоя скоростью, составляющей • примерно 1/4 пиковой систолической высоты1 линейная скорость составила 11,7*1,8 см/с.

Стеноз НБА был диагностирован методом УЗДГ и подтвержден визуально после аортотомии у 12 больных. При стенозе НБА на допплорограмме отмечалось уменьмение уровня диастолическоя составляющей скорости, изменение формы огибающей волны а аил»

»»круглонил систолического пике, снижение линейной скорости кровоток* до • ,3*0,6 см/с.

Таолица в.

Характер сочетанного атеросклеротического поражения НПА и аорто-ведренного сегмента.

I Характер поражения I_____Состояние Ц § А_______

I аорты и I вёз 7 стеноз I окклюзия-

I подвздошных артерий Iпоражения

Всего

I Окклюзия морги I

I Окклюзия подвздом- I I ных артерий I

11

I Стеноз подвздошных I I артерий I

I Всего

13(13«) I 1 я(60%)

3 (23«) 120(100*)!

Окклюзия нижней брыжеечной артерии на основании отсутствия звуковой и графической регистрации допплеровского сигнала непульсирования артерии во время пальпации сила диагностирована у 8 вольных.

Выполненные исследования выявили высокую частоту (85*) сочетанного поражения НБА и аорто-подвздошного сегмента (таблица 5), причем прослеживается определенная взаимосвязь между степенью поражения инфраренального отдела аорты и НБА.

Результаты комплекса ультразвуковых методов исследования в диагностике функционального состояния межерыжеечного анастомоза■

Определение функционального состояния межерыжеечного коллатерального кровооврамения выло произведено у 17 вольных с окклюзируюмими поражениями подвздошных артерий. Больные с

4

высокой окклюзией брюшной аорты в исследование не включались, ввиду очевидности наличия окклюзии НЕЛ.

В пооперационном периоде ' при обследовании методом ДС окклюзия ВБА была диагностирована методом ДС и подтверждена при ангиографическом исследовании у одного больного. У двух больных методом интраоперационной УЭДГ была диагностирована окклюзия НБА.

Во время выполнения аорто-бедренных реконструкций после пережатия аорты удовлетворительный ретроградный кровоток из НБА по данным метода УЗДГ был обнаружен у 12 больных, что подтвердилось визуальной оценкой во время аортотомии. При анализе удовлетворительного ретроградного кровотока на слух звуковой допплеровский сигнал имел низкую частоту частоту, допплерограмма характеризовалась волнообразными пиками. Линейная скорость обратного кровотока была в диапазоне 2-4 см/с.

Отсутствие ретроградного кровотока, ввиду невозможности его регистрации методом УЭДГ, выявлено у 2(11,вх) больных, что подтвердилось во время аортотомии.

Основным преимумеством предлагаемого метода является использование его на начальном втапе оперативного вмемательства, до выполнения аортотомии. Это позволяет заранее выяснить необходимость реваскуляриааиии НПА, и, соответственно, определить оптимальную локализация аортотомичвского разреза. В отличии от предложенных ранее методов, в намем варианте исследование ретроградного кровотока после пережатия аорты исключает га источников коллатерального кровоснабжения толстого кимечиика сосудистые бассейны малого таза. В отличии от методом, ивучамвег ретроградное артериальное давления а !ЕА, емапжфугадгх допплеровсхий сигнал из стенки юосечниха или брмхеяхи после

пережатия артерии, нам метод Солее прост в исполнении и вкономичен во времени. Он не требует выполнения травматичных манипуляция в устье НБА, выведения я рану толстого кишечника, поиска мелких сосудов я кишке или врыхеяке.

Изменения висцерального кровообращения

после аорто-Содранных реконструкция.

К несомненным достоинствам метода ПС относится возможность динамичного исследования висцерального кровооорамения. Это позволило нам неинаазивно и безопасно производить сравнение гемодинамических параметров ЧС и ВБА до и после выполнения аорто-ведренных реконструкция.

В клиническую группу вошли 20 вольных с атеросклеротическим поражением инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. Пациентам по показаниям выли выполнены различные виды аорто-ведронных реконструкция (табл.1).

Первоначально исследования ЧС и ВБА методом ДС производились до операции. Повторное изучение выполнялось всем вольным на 14-21 сутки после операции, когда у них на фоне обвего удовлетворительного состояния стабилизировались показатели центральной гемодинамики, возвраыались к исходному величина артериального давления и пульса.

Сравнение линейной и объемной скоростей кровотока предоставилось возможным только в случаях, когда висцеральные артерии выли непоражены или имели гемодинамически незначимый стеноз. В наших наблюдениях сравнение объемной скорости кровотока до и после операции выло произведено по ЧС у 17 больных, по ВБА -у 13.

Таблица в.

Гемодинаыическив параметры ЧС и ВБА после аорто-ведренных реконструкций.

1 1 Артерия ! 1 Время 1 1 измерения 1 1 1 Диаметр (мм) __Объемная линейная (см/с) скорость_____I Т объемная I 1 (мл/мин) 1

1 IЧревный 1 до I 1 операции 1 7,6+0, в 22,1*1,2 I 1 1 604+37,9 1

Iствол 1 (п«17) 1 после 1 ! операции! Т.4±0, 7 1в, 6*1,3 1 I 1 468+42,3 !

1 1Верхняя !брыжеечная Iартерия 1 (п* 13) 1 до 1 ! операции 1 в,7*0, S 17,4+0,9 1 I 1 378+31,4 1

1 после 1 1 операции I 6,8+0, 4 10,6+1,1 1 1 1 226+36,7 I

* Анализ данных метода ОС ов исходном состоянии висцеральных артерий в группе оперированных вольных, по сравнению с основной клинической группой, не отметил значительных различий по значениям гемодинамических параметров.

Выполненные после аорто-ведренных реконструкций методом ДС исследования, как видно из таблицы в, не выявили изменения анатомического состояния висцеральных артерия.

Сравнение спектрограмм после операции по сравнению с исходными не выявило различия в характере огиваюмей кривой, ширине частот яопплеровского сигнала, величине "окна" под систолическим пиком.

Сравнительный анализ 'количественных данных свидетельствует, что в ближайшем послеоперационном периоде после аорто-ведренных реконструкций происходят изменения гемодинамических параметров ЧС и ВПА (тавл.б, рис. Э). Линейная скорость кровотока после операции уменьшилась в ЧС на 3,8*0,2 см/с, в ВБА - на 6,8+0,3 см/с. Это повлекло же совой снижение величины объемной скорости

кровотока ■ ЧС на 116*6,2 мл/мин (1».2*), в ВБЛ на 152113,9 мл/мнн (40,2*). Достоверное снижение кровотока в проксимальных висцеральных артериях выявлено у 60* больных. Таким образом, полученные методом ДС данные подтверждают развитие после аорто-бедренных реконструкция синдрома "аорто-подвздошного

обкрадывания".

Сравнительные исследования радиоизотопным методом печеночного кровотока после аорто-бедренных реконструкция выполнены у 11 больных. Проведенные до операции исследования выявили, что артериальная часть от общего кровотока печени составила 28,9<1,5*, портальная часть кровотока - 71,1¿1,6*.

Исследования, выполненные на 14-21 сутки после аорто-бедренных реконструкция, установили снижение артериальной части печеночного кровотока до 2 2,1 «.1,5* и увеличение портальной до 77,9*. 1,6*. т.е. отметили снижение артериального притока на

б,а«о,5*.

Полученные данные об уменьшении кровотока по печеночной артерии Свидетельствуют об уменьшении кровообращения в бассейне питающего ее ЧС. Учитывая, что до операции артериальная часть кровотока печени составляла в среднем 2в,9*, то ее снижение на

в,в* свидетельствует, что в бассейне ЧС кровообращение соответственно снизилось на 23,6*.

Из основных факторов, влияющих на пропорциональное соотношение артериального и портального кровотоков печени, можно не учитывать послеоперационные изменения показателей центральной гемодинамики. Таким образом, наиболее вероятной причиной уменьшения кровотока в печеночной артерии и, соответственно, в

ЧС могут вить изменившиеся гемодинамические параметры в врюмноя аорте. Анализ полученных радиоизотопным методом данных подтверждает развитие после аорто-ведренных реконструкция синдрома "аорото-подвздошного обкрадывания* и по количественной оиенке не противоречит результатам ультразвуковых методов исследования.

Изучение методом интраоперационной - УЗПГ изменений гемодинамических параметров НЕА после аорто-ведренных реконструкция выло выполнено у 15 вольных.

Первое исследование выполнялось после мобилизации терминального отдела аорты. Повторное измерение производилось на заключительном «тале оперативного вмешательства после пуска кровотока по бранмам протеза, перед жаииванием заднего листка врюнины.

При сравнительном анализе учитывалось исходное состояние НЕА, выполнение во время операции ее реваскуляризации, На первом •тале .исследования методом УЗДГ ив выло выявлено поражения НБА ■ 3 наблюдениях , ■ 12 - имелся стеноз ■ устье сосуда.

Возможность развития окклюзии одной и* брыжеечных артерий при выраженном поражении другой в перспективе представляет угрозу развития имеыичесхих осложнения киыечмика. Исходя ив данного положения, вндартервктомия ив стеновированноя НБА выл« выполнена ■ I случаях при гемодинамически значимом стенозе ВБА и в 1 - при окклюзии ВБА.

Опасность окклюзии стеноаиромнного устья НБА при неудовлетворительном функциональном состоянии мехвркжеечного анастомоза, свидетельствующего об отсу швии резервной компенсации кровоток* ив сосудистого бассейна BEA, обусловила

необходимость выполнения андартерзктомии у 2 вольных.

Следует отметить, что у данных Б вольных после пуска кровотока по бифуркационному протезу исключается из источников коллатерального кровоснабжения левой половины толстого кишечника сосудистый бассейн внутренних подвздошных артерий. Ретроспективный анализ, учитывающий наличие синдрома "аорто-подвздоыного обкрадывания", также подтвердил целесообразность произведенных вндартерэктомий из НБА.

У 10 больных, которым не выполнялась реваскуляризация НБА, при сравнении характера аналоговых кривых до и после аортобедренных реконструкций не было выявлено выраженных отличий от исходных данных.

После выполнения зндартерэктомии из НБА, ликвидирующей поражение сосуда, отмечалось улучшение характера допплерограммы, приближающейся к нормальным показателям.

Линейная скорость кровотока в НБА после аорто-ведренных реконструкция, при отсутствии вмешательств на интактном сосуде у 3 больных достоверно уменьшилась с 11,711,8 см/с до 7,111,2 см/с, т.е. снизилась на 4,С см/с (за.з*).

После выполнения зндартерэктомии у 3-х вольных показатели линейной скорости кровотока практически не изменились, у 2-х больных произошло увеличение в пределах 2-3 см/с.

Полученные результаты свидетельствуют, что после аортобедренных реконструкций происходит уменьшение линейной скорости кровотока в НБА, что, по-видимому, обусловлено развитием синдрома "аорто-подвздошного обкрадывания". Однако, реваскуляризация НБА приводит к компенсации данного гемодинамического нарушения, и,

следовательно, предупреждает возможные ииркуляторные расстройства в толстом кишечнике.

На основании анализа выполненных исследований, учитывая высокую частоту поражения ВБА, возможность несостоятельности межбрыжеечного анастомоза, развитие синдрома "аорто-подвздошного обкрадывания", мы определили следующие показания к реваскуляризаиии стенозированной нижней брыжеечной артерии¡

- наличие окклюзии или стеноза более 60* верхней брыжеечной артерии í

- неудовлетворительное функциональное состояние межбрыжеечного анастомоза.

Совокупный анализ результатов трех различных методов исследования! ПС, УЭДГ, радиоиэотопного исследования кровотока печени выявил, что после аорто-бедренных реконструкций происходит достоверное уменьшение висцерального кровообращения, т.е. возникает синдром "аорто-подвздошного обкрадывания". Однако, несмотря на высокую частоту сочетанного атеросклеротического поражения висцеральных артерий, развитие синдрома "аорто-подвздошного обкрадывания", мы не встретились после операция с острыми ивемическими нарушениями кишечника. это свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях висцерального кровообращения, правильно выбранной оперативной тактике по отношению к НВА.

Остается открытым вопрос по определение оперативной тактики по отношению к проксимальным висцеральным артериям. Исходя из полученных нами данных о развитии после аорто-бедренных реконструкция синдрома "аорто-подвздошного обкрадывания", можно предположить, что при гемодинамически ■начином стжюзе проксимальных висцеральных артерия возможно критическое

уменьшение объемной скорости кровотока с очевидной угрозой развития хронических имемических нарушений кишечника. Вероятность развития данного осложнения повышается при сопутствующих нарушениях центральной гемодинамики, что является не исключением у данной категории вольных. В связи с втим, мы разделяем точку зрения Покровского A.B. и соавт. (1989) о необходимости коррекции кровотока по проксимальным висцеральным артериям при наличии симптомов хронической абдоминальной имении, о целесообразности при ассимптомном течении реваскуляризаиию указанных артерий выполнять при вазоренальной гипертонзии, требуюмея коррекции почечного кровотока, и также в случаях, когда проксимальные висцеральные ветви находятся в зоне оперативного вмешательства, выполняемого по поводу поражения самой аорты.

Подводя итоги, можно с уверенностью сказать, что высокая информативность безопасных ультразвуковых методов, полученные нами первые успешные результаты их клинического применения помогут в дальнейших исследованиях при определении оптимальной оперативной тактики по отношению к проксимальным висцеральным артериям.

ВЫВОДЫ.

1.По данным метода дуплексного сканирования у здоровых лиц объемная скорость кровотока по чревному стволу составляет 649*25,4 мл/мин, по верхней брыжеечной артерии - 39S«20,S мл/мин.

2.При атеросклеротическоы окклюзируюасм поражении аорто-подвздошного сегмента отмечается высокая частота сочетанного поражения висцеральных артерия. Гемодинамически значимый стеноз чревного ствола наблюдается в 34,6* случаев, верхней брыжеечной

артерии ■ 42,3* и ее окклюзия «3,8* случае».

3.При стенозах менее во* объемная скорость кровотока по чревному стволу составляет 886*27,3 мл/мин, по верхней брыжеечной артерии зт1+21,Т мл/мин. При ультразвуковом сканировании отмечается сужение просвета артерии. На спектрограмме регистрируется спектральное расширение в период систолы без повышения пиковых частот.

4.При стенозах более 80* проксимальных висцеральных вещей на спектрограмме отмечается расширение спектра частот допплеровского сигнала в период систолы и диастолы ■ сочетании с увеличением пиковых частот.

В.При интраоперашонной ультразвуковой допллврографии стеноз нижней брыжеечной артерии характеризуется уменьшением уровня диастолической составляемой скорости, изменением формы огибаюией волны, снижением линейной скорости кровотока до (,3*0,8 см/с. Стеноз нижней брыжеечной артерии наблюдается ■ во*, в окклюзия - в 2В* наблюдений.

в.При атеросклеротическом поражении аорто-подазломкого сегмента в 11,8* случаев встречается неудовлетворительное состояние межбрыжеечного анастомоза, что является показанием к реваскуляризации стеновированной нижней брыжеечной артерии.

7.После аорто-бедренных реконструкция в 80* случаем развивается синдром "аорТо-под»вдойного обкрадывания", который подтверждается ультразвуковыми методами исследования. При втом объемная скорость кровотока снижается по чревному стволу на 118*8,2 мл/мин (10.1*), по верхней брыжеечной артерии ив 1(2111,« мл/мин (40,1*), а линейная скорость кровотока в нижней брмя—чмой артерии уменьшается на 4,(11.0 см/с (38,3*).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для скрининга гемодинамически значимых поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии всем вольным с атеросклеротическим заболеванием аорто-подаздойного сегмента необходимо обследование этих сосудов и кровотока в них методом дуплексного сканирования. При наличии физикальных и ультразвуковых признаков их поражения показано ангиографическое исследование в двух проекциях.

2.При аорто-ведренных реконструкциях, целесообразно проведение оценки ультразвуковыми методами функционального состояния межбрыжеечного анастомоза. Отсутствие после пережатия аорты ретроградного кровотока в нижней брыжеечной артерии, при проходимой верхней брыжеечной артерии, является признаком неудовлетворительного функционального состояния межбрыжеечного анастомоза.

3.При выполнении аорто-ведренных реконструкция следует стремиться к сохранению кровотока в нижней брыжеечной артерии. Показанием к реваскуляризации стенозированноя нижней брыжеечной артерии являются: окклюзия или стеноз более 60* верхней брыжеечной артерии и неудовлетворительное функциональное состояние межврыжеечного анастомоза.

Список равот опубликованных по теме диссертации.

1.Дуплексное сканирование висцеральных артерия врююноя аорты. // В кн.I"Современные проблемы реконструктивной хирургии". - Москва. - 1»вв. - с.162.

2.Применение дуплексного сканирования висцеральных артерий для диагностики сочетанных атеросклеротических поражения врюшноя

аорты. // В кн.i"Актуальные проблемы ангилогин". - Москва-Ростов-на-Дону. - 1989. - с.81-82, (соавт. Кунцевич Г.И.).

3.Неинвазивная диагностика заболеваний брюшной аорты и ее висцеральных ветвеп у вольных пожилого и старческого возраста. // В кн.¡"Актуальные проблемы ангилогии". - Москва-Ростов-на-Дону. -1989 - с.60-51, (соавт. Мальцев В.А., Саламов A.C., Ермолок P.C., Таыенов Д.К.)•

4.Показания и методы реваскуляризации висцеральных ветвей при аорто-бедренных реконструкциях. // Вестник хирургии. - 1990. N3. -с.3-9, (соавт. Покровский A.B., Казанчян П.О., Юдин в.И., Хабриев Т.А.).

6.Спектральный анализ кровотока висцеральных артерий при сочетанном атеросклеротическом поражении бровной аорты. // Сборник трудов молодых ученых^ "Актуальные проблемы частной хирургии". - 1990, (принято ■ печать).

Л-17279.Подписаио » печать 16/У - 90 г» Отпечатано в ПК НПО "Союзмвдинформ?

Заказ 551. Тирах 100 на.