Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Профилактика и хирургическое лечение ишемических расстройств левой половины ободочной и прямой кишок при резекции аневризм инфраренального сегмента брюшной аорты

На правах рукописи ■

Устюжанинов Александр Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК ПРИ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА БРЮШНОЙ

АОРТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003481770

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Яицкий Николай Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Немков Александр Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский

Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Аневризма инфраренального сегмента аорты (АИСА), нередко в сочетании с таковой общих подвздошных артерий (ОПА), является самым распространенным типом истинной аневризмы, возникновение которой обусловлено, преимущественно, неспецифическими дегенеративными изменениями исходно пораженной атеросклерозом ее стенки. Она представляет собой опасность из-за высокой склонности к разрыву с общей летальностью 80-90 %, показатели которой остаются без существенных изменений (Цакадзе JI.A., 1970; Спиридонов A.A., Клионер Л.И., 1996; Седов В.М. и соавт., 1996; Покровский A.B., Богатов Ю.П., 2004; Cronenwett J.L., Krupski W.C., 2000; Carroccio A., Hollier L.H., 2004). В последнее время отмечается реальный рост числа больных АИСА в связи с увеличением продолжительности жизни и появлением информативных методов диагностики - ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и мультиспиральной компьютерной томоангиографии (МСКТ) (Покровский A.B., Богатов Ю.П., 2004; Казанчян П.О, 2002; Хубулава Г.Г, 2009; Peterson BG., Pearce N., 2004). Основными методами лечения являются резекция аневризмы с внутримешковым протезированием или выключение её из кровотока путем эндоваскулярного протезирования с помощью стент-графта (Белов Ю.В., 2000; Бокерия JI.A. и соавт., 2003; Moore W.S. et al., 1999; Parodi J.C., Ferreira L.M., 2004; Veith F.J., Ohki T., 2004). Несмотря на большой опыт лечения, серьезные послеоперационные осложнения наблюдаются у 20-27 % больных с летальностью в ранние сроки после операции от 2 до 10 %, а при разрыве аневризмы от 30 до 70 % (Петровский Б.В. и соавт., 1985; Покровский A.B., Богатов Ю., 2004; Diehl J.T. et al., 1983; Huber T.S.et al., 1995).

Одним из опасных осложнений является острая артериальная ишемия левой половины ободочной, преимущественно сигмовидной, а также прямой кишок, обозначаемая в литературе как ишемический колит (ИК), который выявляется с частотой от 2 до 12 % и более, особенно при разрыве аневризмы, и сопровождается крайне высокой летальностью. Развитие ИК связывают, в основном, с выключением из кровотока нижней брыжеечной артерии (НБА) и внутренних подвздошных артерий (ВПА) и другими причинами (Седов В.М. и соавт., 2001; Покровский A.B. и соавт., 2004; Moore S.W., 1954; Smith R.F., Szilagyi D.E., 1966; Ernst C.B., 2000). Подобное происходит у части больных с аневризмой в связи с эндопротезированием аорты стент-графтом, когда закрываются устья проходимых НБА и ВПА направленно или случайно (Rhee R.Y. et al., 2002; Axelrod DJ et al., 2004;). Отмечается оживленное обсуждение ряда важных вопросов, касающихся целесообразности выполнения катетерной абдоминальной аортографии (АА) и выбора операционного доступа (Hirsch А.Т. et al., 2006), надлежащей оценки кровоснабжения толстой кишки, необходимости восстановления кровотока в НБА и ВПА, ранней диаг-

ностики ИК и лечебной тактики при этом осложнении (Zelenock G.B. et al., 1989). Достоверность показателей жизнеспособности толстой кишки, устанавливаемая на основании клинического и допплеровского методов, а также регистрации среднего артериального давления (САД) в НБА, которое должно быть не менее 40 мм рт. ст., вызывает сомнение, поэтому рекомендуются дальнейшие исследования (Schiedler M.G. et al., 1987; Killen D.A. et al., 1999). Следует отметить, что во время операции метод УЗДС не нашел пока применения в оценке гемодинамики в НБА и ВПА, также детально не изучены показатели среднего артериального давления (САД) в ВПА с помощью интраоперационной электроманометрии (ИЭМ), значение которых в оценке кровоснабжения органов малого таза и толстой кишки играют большую роль (Connolly J.E. et al., 1996; Batt M. et al., 2001). Применительно к проблеме ИК после аневризмэктомии необходимо топографо-анатомическое изучение возможных вариантов строения НБА и межартериального анастомоза (дуга Риолана) на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки (Miller R.E., Knox W.G., 1966).

Таким образом, ввиду противоречивости мнений относительно профилактики, диагностики и лечения ИК до, во время и в ранние сроки после операции, требуется дальнейшее и углубленное изучение этого важного вопроса сосудистой и абдоминальной хирургии.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и общих подвздошных артерий при ее резекции на основе изучения и идентификации факторов риска, способствующих развитию ишемических расстройств левой половины ободочной и прямой кишок.

Задачи исследования.

1. Изучить варианты анатомического строения нижней брыжеечной артерии и анастомозов между ее восходящей ветвью и левой ветвью средне-толстокишечной артерии.

2. Изучить анатомические, клинические, ангиографические и местные гемодинамические факторы риска, оказывающие влияние на возникновение ишемического колита до, во время и в ранние сроки после операции.

3. Определить клиническое значение интраоперационных данных дуплексного ультразвукового сканирования и электроманометрии нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий после аневризмэктомии в оценке адекватности кровоснабжения левой половины ободочной кишки.

4. По данным ретроспективного анализа уточнить причины имевшего место ишемического колита, у части оперированных больных послужившего причиной летальных исходов.

5. Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ишемического колита при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий.

Научная новизна.

Доказано, что резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий нередко связана с серьезными осложнениями, среди которых ишемический колит при его клинических проявлениях был выявлен у 10 % больных и в том числе у 3,1 % трансмуральный с летальным исходом.

Возникновение ишемического колита имеет очевидное значение как причина послеоперационных осложнений и летальных исходов, и частота его за последнее время мало изменилась.

Обоснована диагностическая и прогностическая значимость объективных методов исследования - интраоперационной прямой электроманометрии и ультразвукового дуплексного сканирования внутренних подвздошных и нижней брыжеечной артерии в оценке адекватности кровоснабжения левой половины ободочной и прямой кишок.

На основании топографо-анатомического исследования выявлены варианты строения нижней брыжеечной артерии и анастомозов между её ветвью и таковой средне-толстокишечной артерии, которые следует учитывать во время операции в этой области.

Практическая значимость работы.

Разработан протокол ведения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты в сочетании с таковой подвздошных артерий, который предусматривает выявление больных высокого риска относительно возможного возникновения ишемического колита с помощью всестороннего клинического обследования, данных ультразвукового дуплексного сканирования, мультиспиральной томоангиографии, а также катетерной абдоминальной аортографии. Для предупреждения ишемического колита во время операции наряду с клинической оценкой необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование и измерение артериального давления во внутренних подвздошных артериях и нижней брыжеечной артерии.

Показано, после резекции аневризмы необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение кишечника и органов малого таза путем включения в кровоток одной или обеих внутренних подвздошных артерий и/или нижней брыжеечной артерии с последующим контролем циркуляции крови в них с помощью ультразвукового сканирования и/или электроманометрии.

При малейших клинических проявлениях ишемического колита, особенно у больных высокого риска, необходимо немедленное выполнение ректосигмоскопии, и при обнаружении интрамурального поражения показана релапаротомия, резекция некротизированного сегмента кишки с наложением колостомы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Профилактика ишемического колита основывается на клинических и ангиографических данных. Необходима интраоперационная оценка кровоснабжения кишечника и органов малого таза с помощью достаточно информативного ультразвукового

дуплексного сканирования и/или прямой электроманометрии в общих подвздошных артериях и нижней брыжеечной артерии.

2. При резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий необходимо учитывать варианты строения нижней брыжеечной артерии и состояние артериальной дуги Риолана.

3. Восстановление кровотока по одной или обеим внутренним подвздошным артериям и в нижней брыжеечной артерии является одной из основных профилактических мер ишемического колита после резекции аневризмы.

4. Диагностика ишемического колита должна основываться на клинико-лабораторных данных и результатах ректосигмоскопии, а в случае обнаружения интрамурального поражения показана релапаротомия и резекция некротизированной части ободочной кишки с наложением колостомы. При легкой и средней степени ишемического колита необходимо проведение консервативного лечения.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования.

Автор разработал протокол ведения таких больных, принимал непосредственное участие в дооперационном их обследовании, при выполнении оперативных вмешательств и в лечении после операции.

Прошел курс обучения на цикле по ультразвуковой диагностике и получил соответствующий сертификат. Овладел и внедрил метод ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты и ее ветвей, включая нижнюю брыжеечную и подвздошные артерии, во время операций на этих сосудах в клиническую практику. Произвел ретроспективный анализ лечения больных после аневризмэктомии и статическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Хирургического Общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), научной сессии СЗО РАМН «Атеросклероз: проблемы и решения» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, 2008) и научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 118 иностранных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В период с 1982 по август 2008 года были обследованы и оперированы 160 больных с АИСА и подвздошных артерий, из них у 91 (56,9 %) в сочетании с аневризмой одной или обеих ОПА. Мужчин было 141 (88,1 %) и женщин 19 (11,9 %) в возрасте от 40 до 81 года, средний возраст 65±0,7 лет.

У 143 (89,4 %) больного аневризма была диагностирована на догоспитальном этапе, у 17 (10,6 %) выявлена случайно, из них у 7 (4,4 %) во время операции по поводу окклюзионно-стенозирующего поражения аорто-подвздошного сегмента.

Предоперационное обследование проводилось согласно протоколу ведения таких больных. Учитывалась клинические симптомы, свидетельствующие о наличии АИСА и другие возможные при этом сопутствующие заболевания, которые могли оказаться дополнительным фактором риска при выполнении оперативного вмешательства.

При объективном обследовании больного особое внимание уделялось обнаружению аневризмы, ее локализации, размерам, уровню верхнего полюса и определению болезненности при ее осторожной пальпации, а при аускультации выявлению систолического шума. Оценивалось состояние бедренных, подколенных артерий на предмет аневризмы или окклюзии, а также определялась пульсация периферических артерий на уровне голени и стопы. При проявлениях хронической ишемии нижних конечностей измерялся лодыжечно-плечевой индекс. Осуществлялась оценка экстракраниальных артерий и артерий верхних конечностей.

Лабораторные методы исследование крови с обязательной оценкой показателей гемостаза.

Диагностика АИСА и оценка всех её характеристик (локализация, распространённость, диаметр, длина, форма), а также отношение к аневризме почечных артерий и их состояние. Состояние непарных висцеральных, подвздошных артерий, бедренно-подколенного сегмента определялось с помощью УЗДС и катетерной АА и у части больных до 2005 года с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА). С 2005 года в диагностике аневризм применяли МСКТ.

Комплексное УЗДС проводили на диагностических системах «Mark-600», «HDI-3000» фирмы «ATL» и «Voluson 730», «Vivid 7» фирмы «General Electric» (США) с использованием механического ротационного трехэлементного датчика с углом сканирования в секторе 90°, частотой ультразвука 3 МГц и электронного конвексного с частотой 2-4 МГц. Применяли двухмерный (в реальном масштабе времени) и допплеровский режимы работы прибора.

Рентгеноконтрастная катетерная АА выполнялась на ангиографическом комплексе «Innova 3100» фирмы «General Electric»

(США) или МСКТ (диагностическая система «Asteion» фирмы «Toshiba» (Япония)).

Для оценки кровоснабжения левой половины ободочной и прямой кишок у 41 больного использовали интраоперационную электроманометрию (ИЭМ) НБА и ВПА. Измерение производилось прямым катетеризационным способом путем пункции указанных артерий на аппарате DRG Instruments model 4001 (USA), а с 2007 года выполняем интраоперационное УЗДС аппаратом LOGIQ Book ХР (General Electric 2005г.) в B-режиме и с применением допплеровского сигнала для определения ПССК (22 больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинического исследования

При поступлении состояние 145 (90,6 %) больных было удовлетворительным, у 9 (5,6 %) средней тяжести в связи с предразрывной ситуацией и у 6 (3,8 %) тяжелым вследствие разрыва аневризмы и кровопотери.

Ведущими клиническими симптомами, свидетельствующими об АИСА и подвздошных артерий, было наличие пульсирующего болезненного опухолевидного образования в надчревной и околопупочной областях у 107 (66,9 %). Ощущение боли в животе отмечалось у 75 (46,9 %) больных и в поясничной области у 49 (30,6 %). Латентное течение без клинических проявлений аневризмы наблюдалось у 53 (33,1 %).

Различные сопутствующие заболевания и дополнительные факторы риска, которые могли оказать неблагоприятное влияние на исход операции резекции аневризмы, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания и некоторые факторы риска

Заболевания и факторы риска Число больных (N -160) Абс. М±м (%)

Генерализованный атеросклероз 132 (82,5±3,0 %)

Гипертоническая болезнь 131 (81,9±3,0 %)

Ишемическая болезнь сердца 132 (82,5±3,0 %)

Аритмия 17 (10,6±2,4 %)

Ишемическая болезнь головного мозга 30 (18,8±31 %)

Ишемическая болезнь органов пищеварения 13 (8,1 ±2,2 %)

Хроническая почечная недостаточность 20 (12,5±2,6 %)

Сахарный диабет 8 (5,0±1,7 %)

Обструктивная болезнь легких 78 (48,8±4,0 %)

Возраст старше 70 лет 45(28,1±3,6 %)

Ожирение 25 (15,6±2,9 %)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 24 (15,0±2,8 %)

Злокачественная опухоль 6 (3,8±1,5 %)

Курение табака 94 (58,8±3,8 %)

У подавляющего большинства больных был выявлен распространенный атеросклероз с поражением нескольких артериальных бассейнов. Ишемическая болезнь сердца была диагностирована у 132 (82,5±3,0%) больных из 160, у 41 (25,6%) был острый инфаркт миокарда. В связи с этим у двух больных произведено аортокоронарное шунтирование и у одного ангиопластика коронарных артерий со стентированием. Курение табака в течение многих лет до 20-40 сигарет ежедневно было отмечено у 59% больных.

Клинические симптомы, такие как ощущение дискомфорта и боль в животе после приема пищи, ограничение в количестве принимаемой пищи и потеря массы тела, подозрительные относительно хронической ишемии органов пищеварения были отмечены у 13 (8,1 %) больных из 160. У 9 (5,6 %) больных наблюдались расстройства стула в виде запора в течение двух - трех дней и периодически умеренно выраженное вздутие живота на протяжении последних одного - двух лет. У этих больных интраоперационно была обнаружена долихосигма.

Согласно известной классификации (Покровский A.B., Богатов Ю.П., 2004; Crawford E.S. et al., 1967), в зависимости от локализации аневризмы были выделены две группы больных. В I группу были включены 69 (43,1 %) больных с аневризмой только инфраренального сегмента аорты и II составили 91 (56,9 %) больных с аневризмой этого сегмента аорты и одной или обеих подвздошных артерий.

Для выявления АИСА, определения ее локализации и размера, оценки состояния её ветвей и планирования операции были произведены следующие исследования (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных АИСА аорты и подвздошных артерий по

виду выполненных аппаратных исследований

Название исследования Число больных (п-160)

УЗДГ 142 (88,8 %)

Катетерная АА 116(72,5%)

МРА 23 (14,4 %)

МСКТ 35(21,9%)

Аортоартериография в различных ее модификациях выполнена 145 больным (90,6 %). У 3 больных аневризма была верифицирована только с помощью УЗДС. У 15 (9,4 %) больных, оперированных в экстренном порядке в связи с подозрением на разрыв аневризмы и наступившим разрывом, ангиографическое исследование не удалось произвести в связи с тяжелым состоянием и необходимостью неотложного вмешательства.

Следует отметить, что существенных различий, касающихся частоты окклюзионно-стенозирующих поражений этих артерий по данным ангиографии и интраоперационной ревизии не установлено, за исключением лишь НБА. Ввиду ее малого диаметра у 17 (10,6%)

больных не удалось точно выявить стеноз устья НБА, что было уточнено визуально и мануально после вскрытия аневризматического мешка.

Обобщенная частота окюпозионно - стенозирующих поражений непарных висцеральных, подвздошных артерий и глубокой артерии бедра (ГАБ) у 145 больных из 160 с АИСА и подвздошных артерий по данным аортографии и интраоперационного исследования представлена в табл. 3.

Таблица 3

Суммарная частота окклюзионно-стенозирующего поражения непарных висцеральных, подвздошных артерий и ГАБ при АИСА и подвздошных артерий (п = 145)

Артерии I тип (п - 64) II тип (п-81) итого (п - 145)

Изолированное поражение 4 (6,3 %) 5 (6,2 %) 9 (6,2 %)

ЧС стеноз 3 (4,7 %) 8 (9,9 %) 11 (7,6 %)

окклюзия 1(1,6%) 3 (3,7 %) 4 (2,8 %)

ВБА стеноз 3 (4,7 %) 0 3 (2,1 %)

окклюзия 1 (1,6%) 1 (1,2%) 2(1,4%)

НБА стеноз 27 (42,2 %) 34 (42,0 %) 61 (42,1 %)

окклюзия 16 (25,0 %) 22 (27,2 %) 38 (26,2 %)

ВПА одна стеноз 5 (7,8 %) 9(11,1 %) 14 (9,7 %)

окклюзия 11 (17,2%) 10(12,3%) 21 (14,5%)

ВПА две стеноз 10(15,6%) 5 (6,2 %) 15 (10,3 %)

окклюзия 11 (17,2%) 4 (4,9 %) 15 (10,3 %)

НПА одна стеноз 6 (9,4 %) 9(11,1 %) 15 (10,3 %)

окклюзия 9(14,1 %) 2 (2,5 %) 11 (7,6%)

НПА две стеноз 14(21,9%) 6 (7,4 %) 20 (13,8 %)

окклюзия 3 (4,7 %) 0 3 (2,1 %)

ГАБ одна стеноз 6 (9,4 %) 5 (6,2 %) 11 (7,6%)

ГАБ две стеноз 7(10,9%) 1(1,2%) 8 (5,5 %)

Окклюзия или гемодинамически значимый стеноз ЧС был у 10,4 % больных, ВБА у 3,5 %, и более чем у половины больных (68,3 %) НБА. Обе ВПА были поражены почти у одной пятой части таких больных (20,6 %) и одной ВПА почти у одной четвертой (24,2 %). Обе НПА у 15,9 % и одна НПА у 17,9 %. ГАБ были поражены значительно реже - обе у 5,5 % и одна у 7,6 %.

Таким образом, по данным предоперационной ангиографии среди 145 ряд больных рассматривались нами как больные высокого риска относительно возможного развития ИК при резекции АИСА. В частности у 61 больного НБА была проходима, у 17 больных аневризмы ОПА распространялись до устья ВПА и у 11 больных были аневризмы ВПА, а у 19 больных гемодинамически значимые стенозы НПА и ОБА.

По данным УЗДС, МСКТ, катетерной АА, ревизии брюшной аорты и её ветвей во время операции из 160 больных АИСА была выявлена у 69 (43,1 %), в сочетании с аневризмой одной ОПА у 26 (16,3 %), и обеих - у 65 (40,6 %), у 2 (1,3 %) обеих ВПА и у 9 (5,6 %) одной ВПА, у 2 (1,3 %) - НПА и у 4 (2,5 %) - бедренной артерии.

Аневризмы ОПА локализовались на всем протяжении у 46 (28,8 %) больных и только в проксимальном сегменте у 19 (11,9 %) больных.

В плановом порядке оперировано 145 (90,6 %) больных, в экстренном 15 (9,4 %).

Показанием к резекции АИСА и подвздошных артерий или эндоваскулярному протезированию у 160 больных явились:

1) Наличие аневризмы с ее клиническими проявлениями в виде боли в животе и/или в спине и пульсирующее болезненное при пальпации образование независимо от его диаметра - 107 (66,9 %).

2) Предразрывное состояние аневризмы, характеризующееся увеличением ее диаметра и усилением интенсивности боли в последнее время у 9 (5,6 %) больных.

3) Разрыв аневризмы у 6 (3,8 %) больных.

4) Диаметр аневризмы аорты 4,5 - 5,0 см и более и общих подвздошных артерий 2,0 см и более при отсутствии их клинических проявлений.

5) Сочетание АИСА и подвздошных артерий с окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий, ЧС и ВБА, а также аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей с связи с необходимостью восстановление кровотока в них.

При плановой операции подготовка больного к резекции АИСА была стандартной, однако в клинике в последнее время опорожнение кишечника от содержимого осуществлялось с помощью фортранса, как мера профилактики возможно развития ИК.

Оперативным доступом у 159 больных была полная срединная лапаротомия и у одного больного - левосторонняя торакофренолюм-ботомия по X межреберью в связи с непосредственной близостью

почечных артерий к верхнему полюсу аневризмы. У одного больного с АИСА и левой ОПА вначале была произведена эмболизация проходимых НБА и левой ВПА, а затем выполнено эндопротезирование аорты.

Иссечение аневризмы передней стенки аорты с последующим анастомозом с протезом в этом месте по типу конец в бок аорты выполнено у 14 (8,8 %) больных. Дистальный анастомоз был наложен у 5 больных до одной бедренной артерии, у 9 больных до обеих бедренных артерий.

У 7 (4,4%) больных выполнены сочетанные реконструктивные сосудистые операции, такие как шунтирование ЧС и ВБА у 2-х больных, шунтирование одной почечной артерии - у 3-х и билатеральное шунтирование - у 2-х больных.

Типы протезирования инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий резекции АИСА в зависимости от локализации уровня дистального анастомоза представлены в табл. 4.

Таблица 4

Типы протезирования инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий после аневризмэктомии в зависимости от уровня дистального анастомоза (N-160)

Тип протезирования I Группа (п - 69) II Группа (п-91) Итого (п- 160)

Аорто-аортальное 10 (14,5 %) 0 10 (6,3 %)

Аорто-общеподвздошное 14 (20,3 %) 5 (5,5 %) 19(11,9%)

Аорто- наружноподвздошное 5 (7,2 %) 52 (57,1 %) 57 (35,6 %)

Аорто-бедренное 25 (36,2 %) 17(18,7%) 42 (26,3 %)

Аорто-бедренное и общеподвздошное 3 (4,3 %) 0 3 (1,9 %)

Аорто-бедренное и наружноподвздошное 4 (5,8 %) 4 (4,4 %) 8 (5,0 %)

Аорто общенаружноподвздошное 4 (5,8 %) 12 (13,2 %) 16 (10,0 %)

Аорто-бедренное односторонее 4 (5,8 %) 0 (0 %) 4 (2,5 %)

Эндопротезирование аорты и ОПА 0 (0 %) 1 (1,1 %) 1 (0,6 %)

У 159 больных были применены различные методы хирургической профилактики ишемических расстройств левой половины ободочной кишки, которые представлены в табл. 5.

Таблица 5

Методы хирургической профилактики ишемических расстройств левой половины ободочной кишки (N-159)

Методы хирургической профилактики Число больных

Имплантация НБА в протез 26 (16,4 %)

Шунтирование ВПА от бранши протеза 2 (1,3 %)

Восстановление кровотока по ВПА 131 (82,4 %)

У 131 (82,4 %) больных после резекции АИСА и подвздошных артерий с их протезированием кровоток был сохранен по обеим или хотя бы одной ВПА. Из них у 40 (30,5 %) больных кровоток в ВПА восстановлен в антеградном направлении, у 91 (69,5 %) - в ретроградном, и ещё у одного больного при эндопротезировании аорты был сохранен антеградный кровоток в правой ВПА. Шунтирование ВПА от бифуркационного протеза было выполнено у 2 (1,3 %) больных.

У 28 (17,6 %) больных восстановить кровоток в ВПА не представилось возможным из-за их окклюзии или аневризматических изменений. Проходимая НБА была дотирована у 27 (17,0 %) больных.

26 (16,4 %) больным с целью профилактики артериальной ишемии левой половины ободочной и прямой кишок произведена имплантация НБА в основную браншу сосудистого протеза по Каррелю с использованием при этом части стенки аневризматического мешка в виде заплаты. Проходимость НБА в различные сроки послеоперационного периода удалось проследить у 19 больных, причём у всех проходимость её была сохранена, а признаков формирования ложной аневризмы в зоне сосудистого анастомоза не установлено.

После резекции аневризмы, восстановления кровообращения в нижних конечностях и стабилизации гемодинамики проводилась клиническая оценка жизнеспособности кишечника и левой половины ободочной и прямой кишок и УЗДС в области дистальных анастомозов и ВПА, как включённых, так и выключенных из кровотока, а затем осуществлялась электроманометрия НБА и ВПА путем их пункции.

При проведении ИЭМ определялись показатели САД, рассчитываемые по формуле:

Ра = Р<1 + (Р,-Р<1)/3, где (Ра - САД, Р5 - систолическое АД, Ра - диастолическое АД) (Фолков Б., Нил Э., 1976), и нижнебрыжеечно-аортального индекса (Эрнст К., 2002). Кроме этого для оценки гемодинамики в бассейне обеих ВПА мы рассчитывали внутреннеподвздошно-аортальный индекс (ВПАИ). При САД в НБА менее 40 мм рт ст, и ВПАИ менее

0,4,- высокий риск развития ишемического колита (A.B. Покровский, 2004; C.B. Ernst, 1977; 2004).

Измерение САД в НБА было произведено у 28 больных из 41, из них у 13 до и после имплантации её в протез, у трех до и после лигирования проходимой НБА, у 6 сразу после дотирования проходимой НБА, у 6 при окклюзии ее устья, а также у 32 больных в ВПА (в одной - у 11, в обеих - у 21). У 22 пациентов отмечена хорошая проходимость НБА, а величина САД в этих наблюдениях была выше 40 мм.рт.ст. Еще у 11 больных выявлена окклюзия устья НБА с сохраненной проходимостью ее ствола и величинами САД в нем выше 40 мм рт. ст. И только у 8 пациентов вся НБА была стенозирована и артериальное давление в ней не регистрировалось. Вместе с тем кровоток по одной или обеим ВПА, по данным определения в них САД и индекса, был восстановлен у 34 из 41 больных; у 19 - в антеградном направлении и у 25 - в ретроградном. Лишь у 7 больных кровоток в ВПА не восстановлен из-за их двухсторонней окклюзии, причем у 5 из них с целью профилактики ишемического колита произведена имплантация НБА в основную браншу сосудистого протеза, а двум больным имплантация НБА не производилась в связи с ее малым диаметром и окклюзией устья при хорошо выраженной большой дуги Риолана, а САД в НБА после протезирования аорты составляло 74 и 75 мм рт. ст., соответственно.

Имплантация проходимой НБА в сосудистый протез была произведена 13 больным, а еще 2 - проксимальный анастомоз протеза сформирован таким образом, что устье проходимой НБА осталось выше сформированного аортального анастомоза.

Колебания величин САД (в мм рт. ст.) в НБА и ВПА до и после протезирования аорты (п - 41) представлены в табл. 6.

Таблица 6

Колебания величин САД (в мм рт. ст.) в НБА и ВПА до и после

протезирования аорты (п - 41)

Локализация измерения До После

Min-Мах M ± m Min - Мах M ± m

НБА (45,0 - 93,0) 70,6 ± 2,0 (29,0-84,0) 61,0 ±3,0

ВПА прав. (55,0-102,0) 76,8 ± 3,2 (36,0-101,0) 73,0 ±4,1

лев. (52,0-97,0) 76,0 ± 3,4 (42,0-89,0) 70,4 ± 2,8

У 39 больных САД в НБА и/или в ВПА было выше 40 мм рт. ст. до и после резекции АИСА и подвздошных артерий с её протезированием. У одного больного после протезирования аорты САД в проходимой НБА оказалось 29 мм рт. ст., но учитывая малый ее диаметр и САД в ВПА, примерно равное системному, имплантация НБА не проводилась. Еще у одного больного с окклюзией НБА САД в правой ВПА после протезирования аорты равнялось 38 мм рт. ст., а САД в левой ВПА было равно системному.

Послеоперационное течение у двух больных осложнилось транзиторной формой ишемического колита.

У одного больного (№16) устье проходимой НБА было окюпозировано, в связи с чем она перевязана. При этом САД в обеих проходимых ВПА, кровоток по которым был сохранен, равнялось системному. Оперативное вмешательство сопровождалось кровопотерей около 1500 мл.

У другого больного (№18) обе ВПА были окклюзированы, НБА небольшого диаметра, устье ее стенозировано, а ретроградный кровоток резко ослаблен. Больному произведена эндартерэктомия из устья НБА с имплантацией её в основную браншу сосудистого протеза по Каррелю в виде заплаты из стенки аневризматического мешка. В раннем послеоперационном периоде произошел тромбоз имплантированной НБА, что было подтверждено данными УЗДГ и МСКТ.

22 пациентам выполнена интраоперационная УЗДГ с определением ПССК в НБА и обеих ВПА до и после выполнения резекции АИСА и подвздошных артерий с их протезированием. Всем этим больным также была выполнена ИЭМ.

Из 160 больных с АИСА и подвздошных артерий, перенесших реконструктивные сосудистые вмешательства или эндопротезирование в раннем послеоперационном периоде ИК развился у 16 (10,0 %), причём у 5 (3,1 %) из них в форме трансмуральной ишемии левой половины ободочной кишки с летальным исходом (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика больных с ишемическим инфарктом

левого фланга ободочной кишки (N-5)

№ б-х Пол Возр. Причины Начало (сутки) Локализация

1 М 49 Перевязка НБА, неадекватный коллатеральный кровоток от ВПА и ВБА 5 Весь левый фланг

2 М 76 Те же и долихосигма 3 Долихосигма

3 м 56 Атероэмболия из аорты выше ЧС, окклюзия НБА и ВПА 6 Сигмовидная и прямая кишка

4 м 79 Разрыв аневризмы, гиповолемия и гематома брыжейки сигмовидной кишки 4 Сигмовидная и подвздошная кишка

5 м 66 Предразрывная аневризма, долихосигма, копростаз 4 Долихосигма

У И (6,9 %) пациентов после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий в силу ряда причин развилась транзиторная форма ишемического колита, первые

клинические проявления которого в виде неустойчивого жидкого стула, в ряде случаев с примесью крови, и болевого абдоминального синдрома в левой мезогастральной области, начавшегося на 2 - 8 сутки послеоперационного периода, продолжались в течение 5-17 суток.

Основной причиной развития транзиторной формы ишемического колита у 6 (3,8 %) больных явилась атеросклеротическое поражение НБА или обеих ВПА с невозможностью восстановить по ним магистральный кровоток, разрыв аневризмы и кровопотеря выключение из кровотока правой ВПА и проходимой НБА у 1 (0,6 %) больного, перевязка проходимой в НБА при у 2-х (1,3 %), тромбоз имплантированной НБА у 1 (0,6 %) больного, и еще у 1 (0,6 %) с целью эндопротезирования аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий первым этапом была выполнена эмболизация проходимой левой ВПА и следующим этапом, при имплантации стент-графта, была выключена из кровообращения проходимая НБА.

Из 160 больных, в раннем послеоперационном периоде от различных осложнений умерли 26 (16,3 %) больных, причем у 5 (3,1 %) причиной смерти явилась острая ишемия левой половины ободочной кишки, а у 36 (22,5 %) пациентов наблюдались различные осложнения в послеоперационном периоде, из которых у 11 (6,9 %) они были обусловлены транзиторным ИК.

Таким образом, в структуре послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений ишемическое поражение левой половины ободочной и прямой кишок составляет у 1/5 (19,2 %) и 1/3 (30,6 %) часть, соответственно.

Из 11 пациентов, перенесших транзиторную форму ИК жалоб, указывающих на нарушение моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки в отдаленном послеоперационном периоде не установлено, что у четырёх подтверждено данными эндоскопического исследование левой половины ободочной кишки в сроки от 15 до 59 месяцев, не выявившего признаков рубцевания или стриктуры.

Результаты топографо-анатомического исследования

При исследовании топографо-анатомических особенностей кровоснабжения левой половины ободочной кишки, выполненных на 20 небальзамированных трупах, путем введение красящего вещества в ствол НБА и люминесценции брыжейки ободочной кишки, в соответствии с данными А.Ю. Созон-Ярошевич (1922) установлено 3 типа строения НБА:

I тип - магистральный, основной ствол НБА делится на две ветви.

II тип - смешанный, разновидность магистрального строения с визуализацией двух ветвей и поперечным анастомозом между ними.

III тип - рассыпной, при котором имеет место деление ствола на три ветви.

Также установлено три варианта формирования анастомозов между восходящей ветвью НБА и таковой средне-толстокишечной артерии на уровне селезеночного угла ободочной кишки (рис. 1).

Вариант №1 (п-11) Вариант №2 (п - 5) Вариант №3 (п - 2)

Рис. 1. Варианты формирования анастомозов (п -18) на уровне селезеночного угла ободочной кишки по данным наливки сосудистого русла НБА

При 1 варианте анастомоз представлен одиночным крупным артериальным сосудом, для 2 варианта характерно наличие 2-х и более мелких артериальных коллатералей, а 3 вариант характеризовался полным отсутствием коллатеральных анастомозов. Выявлено, что при рассыпном типе НБА может быть полное отсутствие коллатеральных анастомозов на уровне селезеночного угла ободочной кишки, что наблюдалось в 2 случаях. Это может иметь существенное значение в выработке мер профилактики развития ишемического колита при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий.

ВЫВОДЫ

1. По данным топографо-анатомического исследования строение нижней брыжеечной артерии было преимущественно по магистральному (60 %) или рассыпному типу (35 %) и реже по смешанному (5 %). Анастомоз между ее восходящей ветвью и таковой средне-толстокишечной артерии отсутствовал в 11,1 % случаев и был представлен несколькими мелкими сосудами в 27,8 %.

2. На основании клинических проявлений и последующей ректосигмоскопии, данных релапаротомии и секционного исследования ишемический колит был выявлен у 10 % больных, из них у 3,1 % трансмуральный с летальным исходом и у 6,9 % транзиторный легкой и средней степени после резекции аневризмы и эндоваскулярного протезирования.

3. Среди факторов риска возникновения ишемического колита, нередко в сочетании их у отдельного больного, были обнаружены: разрыв аневризмы, выключение из кровотока проходимой нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий, тромбоз имплантированной нижней брыжеечной артерии, атероэмболия, кардиореспираторная недостаточность, кровопотеря и гиповолемия, долихосигма и копростаз.

4. Интраоперационное измерение артериального давления с помощью электроманометрии и ультразвуковое дуплексное сканирование нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий является эффективным методом исследования, позволяющим судить об адекватности кровоснабжения левой половины ободочной кишки после аневризмэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика ишемического колита после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты или эндоваскулярного протезирования должна основываться на идентификации высокого риска больных, прецизионной хирургической технике, знании кровообращения кишечника и предупреждении нарушений его кровоснабжения или сохранения путем включения в кровоток внутренних подвздошных или имплантации нижней брыжеечной артерии.

2. Необходимо всестороннее клиническое обследование и катетерная биплановая абдоминальная аортография наряду с другими методами визуализации для выявления аневризмы и оценки состояния парных и непарных висцеральных, а также всех подвздошных артерий и коллатералей для определения показаний к реваскуляризации желудочно-кишечного тракта и типа дополнительного вмешательства.

3. В связи с необходимостью объективной оценки кровоснабжения кишечника во время аневризмэктомии и возможного выполнения дополнительной сосудистой операции на ветвях аорты следует признать целесообразным и оправданным срединный трансабдоминальный доступ.

4. После резекции аневризмы аорты и подвздошных артерий и их протезирования, стабилизации гемодинамики и гемостаза, факторами риска возникновения ишемического колита являются: цианоз, атония, отсутствие перистальтики левой половины ободочной кишки, исчезновение пульсации артерий ее брыжейки, среднее артериальное давление в нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях ниже 40 мм рт.ст и индекс между давлением в этих сосудах и в аортальном протезе менее 0,4.

5. При малейшем подозрении на возможную недостаточность кровоснабжения левой половины ободочной кишки должна быть выполнена дополнительная реваскуляризация путем имплантации нижней брыжеечной артерии ¿'или включение в кровоток приемлемым способом хотя бы одной внутренней подвздошной артерии. Результат такого вмешательства должен быть проконтролирован электроманометрией и ультразвуковым дуплексным сканированием этих сосудов.

6. После аневризмэктомии одна или обе внутренние подвздошные артерии должны быть сразу включены в антеградный, что предпочтительнее, или ретроградный кровоток. В противном случае необходима имплантация нижней брыжеечной артерии в протез. Перевязка ее допустима при среднем артериальном давлении в ней и во внутренних подвздошных артериях не менее 40 мм рт. ст. При этом пиковая систолическая скорость кровотока в последних должна регистрироваться и быть не более 80-140 м/с.

7. При трансмуральном ишемическом колите показана релапаротомия, резекция инфарцированного сегмента ободочной кишки и наложение колостомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Бедров АЛ, Устюжанинов A.C. Профилактика ишемических расстрйств левого фланга ободочной кишки при резекции аневризмы инфраренапьного сегмента аорты // Медицинский академический журнал. - 2007. - № 1.-С. 150-157.

2. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Бедров А.Я., Устюжанинов A.C., Карев A.B., Сперанская A.A., Перлей В.Е., Гичкин А.Ю. Профилактика ишемического поражения левой половины ободочной кишки при резекции аневризмы брюшной аорты // Достижения и перспективы хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора H.A. Яицкого / Под ред. проф. В.М. Седова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008. - С. 20-23.

3. Устюжанинов A.C., Алимхаджиев И.А., Врабий A.A. Роль интраоперационной допплерографии в оценке проходимости нижней брыжеечной артерии и внутренних подвздошных артерий при резекции аневризмы брюшной аорты // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СП6ГМУ\, 2009. - С. 48-49.

4. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Бедров А.Я, Устюжанинов A.C. Роль интраоперационной электроманометрии в оценке кровоснабжения левой половины ободочной кишки при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты // Актуальные направления современной кардио - торакальной хирургии: Сборник тезисов международного конгресса (июнь, 2009). - СПб.: 2009. - С. 108.

5. Рябиков М.А., Устюжанинов A.C., Алимхаджиев И.А. Топографо-анатомическое исследование межбрыжеечного анастомоза на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). -СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. - С. 47.

6. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Бедров А.Я, Устюжанинов A.C. Сонографическая оценка проходимости нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты // Актуальные направления современной кардио - торакальной хирургии: Сборник тезисов международного конгресса (июнь, 2009). - СПб.: 2009. - С. 109.

7. Моисеев А.А, Устюжанинов A.C., Цветкова Е.А. Применение интраоперационной электроманометрии для выявления риска ишемического поражения левой половины ободочной кишки при резекции аневризмы брюшной аорты // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). -СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. - С. 45.

8. Михайлова М.В., Алимхаджиев И.А., Устюжанинов A.C., Врабий A.A. Ультразвуковое сканирование в диагностике атеросклеротических окклюзионно-стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий и оценке результатов их оперативного лечения // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. - С. 44-45.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 13.10.2009 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1310/1 от 13.10.2009 г., тир. 100 экз.

Актуальность проблемы

Аневризма инфраренального сегмента аорты (АИСА), нередко в сочетании с аневризмой общих подвздошных артерий (ОПА), является самым распространенным типом истинной аневризмы, возникновение которой обусловлено, преимущественно, неспецифическими дегенеративными изменениями исходно пораженной атеросклерозом стенки аорты. АИСА представляет собой опасность из-за высокой склонности к разрыву с общей летальностью 80-90 %, показатели которой остаются без существенных изменений (Цакадзе Л.А., 1970; Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1996; Седов В.М. и соавт., 1996; Покровский А.В., Богатов Ю.П., 2004; Cronenwett J.L., Krupski W.C., 2000; Carroccio A., Hollier L.H., 2004). В последнее время отмечается рост числа больных АИСА в связи с увеличением продолжительности жизни и появлением информативных методов диагностики - ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и мультиспиральной компьютерной томоангиографии (МСКТ) (Казанчян П.О., 2002; Покровский А.В., Богатов Ю.П., 2004; Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б., 2009; Peterson BG., Pearce N., 2004). Основными методами лечения являются резекция аневризмы с внутримешковым протезированием или выключение её из кровотока путем эндоваскулярного протезирования с помощью стент-графта (Белов Ю.В., 2000; Бокерия JI.A. и соавт., 2003; Moore W.S. et al., 1999; Parodi J.C., Ferreira L.M., 2004; Veith F.J., Ohki Т., 2004). Несмотря на накопленный опыт лечения, серьезные послеоперационные осложнения наблюдаются у 20-27 % больных с летальностью в ранние сроки после операции от 2 до 10 %, а при разрыве аневризмы от 30 до 70 % (Петровский Б.В. и соавт., 1985; Покровский А.В., Богатов Ю., 2004; Diehl J.T. et al., 1983; Huber T.S.et al., 1995).

Одним из опасных осложнений является острая артериальная ишемия левой половины ободочной, преимущественно сигмовидной, а также прямой кишок, обозначаемая в литературе как ишемический колит (ИК), который выявляется с частотой от 2 до 12 % и более, особенно при разрыве аневризмы, и сопровождается крайне высокой летальностью. Развитие ИК связывают, в основном, с выключением из кровотока нижней брыжеечной артерии (НБА) и внутренних подвздошных артерий (ВПА) и другими причинами (Седов В.М. и соавт., 2001; Покровский А.В. и соавт., 2004; Moore S.W., 1954; Smith R.F., Szilagyi D.E., 1966; Ernst С.В., 2000). Подобное происходит у части больных с аневризмой в связи с эндопротезированием аорты стент-графтом, когда закрываются устья проходимых НБА и ВПА направленно или случайно (Rhee R.Y. et al., 2002; Axelrod DJ et al., 2004;). Отмечается оживленное обсуждение ряда важных вопросов, в частности, касающихся целесообразности выполнения катетерной абдоминальной аортографии (АА) и выбора операционного доступа (Hirsch А.Т. et al., 2006), надлежащей оценки кровоснабжения толстой кишки, необходимости восстановления кровотока в НБА и ВПА, ранней диагностики ИК и лечебной тактики при этом осложнении (Zelenock G.B. et al., 1989). Достоверность показателей жизнеспособности толстой кишки, устанавливаемая на основании клинического и допплеровского методов, а также регистрации среднего артериального давления (САД) в НБА, которое должно быть не менее 40 мм рт. ст., вызывает сомнение, поэтому рекомендуются дальнейшие исследования (Schiedler M.G. et al., 1987; Killen D.A. et al., 1999). Следует отметить, что во время операции метод УЗДС не нашел пока применения в оценке гемодинамики в НБА и ВПА, также детально не изучены показатели САД в ВПА с помощью интраоперационной электроманометрии (ИЭМ), значение которых в оценке кровоснабжения органов малого таза и толстой кишки играют большую роль (Connolly J.E. et al., 1996; Batt M. et al., 2001). Так же необходимо топографо-анатомическое изучение возможных вариантов строения НБА и межартериального анастомоза (дуга Риолана) на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки (Miller R.E., Knox W.G., 1966).

Таким образом, ввиду противоречивости мнений относительно профилактики, диагностики и лечения ИК до, во время и в ранние сроки после операции, требуется дальнейшее и углубленное изучение этого вопроса сосудистой и абдоминальной хирургии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и общих подвздошных артерий при ее резекции на основе изучения и идентификации факторов риска, способствующих развитию ишемических расстройств левой половины ободочной и прямой кишок.

Задачи исследования

1. Изучить варианты анатомического строения нижней брыжеечной артерии и анастомозов между ее восходящей ветвью и левой ветвью средней толстокишечной артерии.

2. Изучить анатомические, клинические, ангиографические и местные гемодинамические факторы риска, оказывающие влияние на возникновение ишемического колита до, во время и в ранние сроки после операции.

3. Определить клиническое значение интраоперационных данных дуплексного ультразвукового сканирования и электроманометрии нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий после аневризмэктомии в оценке адекватности кровоснабжения левой половины ободочной кишки.

4. По данным ретроспективного анализа уточнить причины ишемического колита у части оперированных больных, послужившего причиной летального исхода.

5. Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ишемического колита при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий.

Научная новизна

Доказано, что резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий нередко связана с серьезными осложнениями, среди которых ишемический колит при его клинических проявлениях был выявлен у 10 % больных и, в том числе, у 3,1 % трансмуральный с летальным исходом.

Возникновение ишемического колита имеет очевидное значение как причина послеоперационных осложнений и летальных исходов, и частота его за последнее время мало изменилась.

Обоснована диагностическая и прогностическая значимость объективных методов исследования — интраоперационной прямой электроманометрии и ультразвукового дуплексного сканирования внутренних подвздошных и нижней брыжеечной артерии в оценке адекватности кровоснабжения левой половины ободочной и прямой кишок.

На основании топографо-анатомического исследования выявлены варианты строения нижней брыжеечной артерии и анастомозов между её ветвью и левой ветвью средней толстокишечной артерии, которые следует учитывать во время аневризмэктомии.

Практическая значимость работы

Разработан протокол ведения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты в сочетании с таковой подвздошных артерий, который предусматривает выявление больных высокого риска возникновения ишемического колита с помощью всестороннего клинического обследования, данных ультразвукового дуплексного сканирования, мультиспиральной компьютерной томоангиографии, а также катетерной абдоминальной аортографии. Для предупреждения ишемического колита во время операции наряду с клинической оценкой, необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование и измерение артериального давления во внутренних подвздошных артериях и нижней брыжеечной артерии.

Показано, что после резекции аневризмы необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение кишечника и органов малого таза путем включения в кровоток одной или обеих внутренних подвздошных артерий и/или нижней брыжеечной артерии с последующим контролем циркуляции крови в них с помощью ультразвукового сканирования и/или электроманометрии.

При малейших клинических проявлениях ишемического колита, особенно у больных высокого риска, необходимо немедленное выполнение ректосигмоскопии и при обнаружении интрамурального поражения показана релапаротомия, резекция некротизированного сегмента кишки с наложением колостомы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Профилактика ишемического колита основывается на клинических и ангиографических данных. Необходима интраоперационная оценка кровоснабжения кишечника и органов малого таза с помощью достаточно информативного ультразвукового дуплексного сканирования и/или прямой электроманометрии в общих подвздошных артериях и нижней брыжеечной артерии.

2. При резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий необходимо учитывать варианты строения нижней брыжеечной артерии и состояние артериальной дуги Риолана.

3. Восстановление кровотока по одной или обеим внутренним подвздошным артериям и в нижней брыжеечной артерии является одной из основных профилактических мер ишемического колита при резекции аневризмы.

4. Диагностика ишемического колита должна основываться на клинико-лабораторных данных и результатах ректосигмоскопии, а в случае обнаружения трансмурального поражения показана релапаротомия и резекция некротизированной части ободочной кишки с наложением колостомы. При легкой и средней степени ишемического колита необходимо проведение консервативного лечения.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор разработал протокол ведения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты, принимал непосредственное участие в дооперационном их обследовании, при выполнении оперативных вмешательств и в лечении после операции.

Прошел курс обучения на цикле по ультразвуковой диагностике и получил соответствующий сертификат. Овладел и внедрил в клиническую практику метод интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты и ее ветвей, включая нижнюю брыжеечную и подвздошные артерии. Произвел ретроспективный анализ лечения больных после аневризмэктомии и статическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Хирургического Общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), научной сессии СЗО РАМН «Атеросклероз: проблемы и решения» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт- Петербург, 2008) и научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009» (Санкт- Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 118 иностранных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 10 рисунками.

106 выводы

1. По данным топографо-анатомического исследования строение нижней брыжеечной артерии было преимущественно по магистральному (60 %) или рассыпному типу (35 %) и реже по смешанному (5 %). Анастомоз между восходящей ветвью и левой ветвью средней толстокишечной артерии отсутствовал в 11,1 % случаев и был представлен несколькими мелкими сосудами в 27,8 %.

2. На основании клинических проявлений и последующей ректосигмоскопии, данных релапаротомии и секционного исследования ишемический колит был выявлен у 10 % больных, из них у 3,1 % трансмуральный с летальным исходом и у 6,9 % транзиторный легкой и средней степени после резекции аневризмы и эндоваскулярного протезирования.

3. Среди факторов риска возникновения ишемического колита, нередко в сочетании их у отдельного больного, были обнаружены: разрыв аневризмы, выключение из кровотока проходимой нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий, тромбоз имплантированной нижней брыжеечной артерии, атероэмболия, кардиореспираторная недостаточность, кровопотеря и гиповолемия, долихосигма и копростаз.

4. Интраоперационное измерение артериального давления с помощью электроманометрии и ультразвуковое дуплексное сканирование нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий является эффективным методом исследования, позволяющим судить об адекватности кровоснабжения левой половины ободочной кишки после аневризмэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика ишемического колита после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты или эндоваскулярного протезирования должна основываться на идентификации больных высокого риска, прецизионной хирургической технике, знании кровообращения кишечника и предупреждении нарушения его кровоснабжения путем включения в кровоток внутренних подвздошных артерий или имплантации нижней брыжеечной артерии.

2. Необходимо всестороннее клиническое обследование и катетерная абдоминальная аортография в двух проекциях наряду с другими методами визуализации для выявления аневризмы и оценки состояния парных и непарных висцеральных, а также всех подвздошных артерий и коллатералей для определения показаний к реваскуляризации желудочно-кишечного тракта и типа дополнительного вмешательства.

3. В связи с необходимостью объективной оценки кровоснабжения кишечника во время аневризмэктомии и возможного выполнения дополнительной сосудистой операции на ветвях аорты следует признать целесообразным и оправданным срединный трансабдоминальный доступ.

4. После резекции аневризмы аорты и подвздошных артерий и их протезирования, стабилизации гемодинамики и гемостаза, факторами риска возникновения ишемического колита являются: цианоз, атония, отсутствие перистальтики левой половины ободочной кишки, исчезновение пульсации артерий ее брыжейки, среднее артериальное давление в нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях ниже 40 мм рт. ст и индекс между давлением в этих сосудах и в аортальном протезе менее 0,4.

5. При малейшем подозрении на возможную недостаточность кровоснабжения левой половины ободочной кишки должна быть выполнена дополнительная реваскуляризация путем имплантации нижней брыжеечной артерии и/или включение в кровоток приемлемым способом хотя бы одной внутренней подвздошной артерии. Результат такого вмешательства должен быть проконтролирован электроманометрией и ультразвуковым дуплексным сканированием этих сосудов.

6. После аневризмэктомии одна или обе внутренние подвздошные артерии должны быть сразу включены в антеградный, что предпочтительнее, или ретроградный кровоток. В противном случае необходима имплантация нижней брыжеечной артерии в протез. Перевязка ее допустима при среднем артериальном давлении в ней и во внутренних подвздошных артериях не менее 40 мм рт. ст. При этом пиковая систолическая скорость кровотока в последних должна регистрироваться и быть не более 0,80-1,40 м/с.

7. При трансмуральном ишемическом колите показана релапаротомия, резекция инфарцированного сегмента ободочной кишки и наложение колостомы.