Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Показания к одноэтапной цистэктомии с илеонеоцистопластикой и её особенности

Інститут урології та нефрології АМН України

РГП ол

І 2 . , ' На правах рукопису

ДЕНИСЕНКО Сергій Вікторович

ПОКАЗАННЯ ДО ОДНОЕТАПНОЇ ЦИСТЕКТОМІЇ З ІАЕОНЕОЦИСТОПААСТИКОЮ ТА ЇЇ ОСОБЛИВОСТІ

14. 01. 06 - Урологія АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1997

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконана у клініці пластичної та відновлювальної урології ііісти’ урологи та нефрології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук Стаховський Е. О.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жила В. В. доктор медичних наук Кліменко І. О.

Провідна установа:

Національний медичний універсітет

ім. О. О. Богомольця

Захист відбудеться року на засіданні спеціалізованої вч<

ради Д. 50. 11. 01 в Інституті урології та нефрології АМН України адресою: 254053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України.

Автореферат розісланий " " С-С-СС^сР

1997

Р-

Вчений секретар спеціалізованої ради, доктор медичних наук

М. І. Бойко

Актуальність проблеми

В структурі урологічних захворювань онкологічні хвороби займають З місце. Значний відсоток (50 — 72 %) серед новоутворень сечової системи складає рак сечового міхура ( О. Ф. Возіанов, А, М. Романенко, І. О.

Клименко, 1994; В. С. Карпенко і співавт., 1986 ).

Актуальність проблеми покращення діагностики та лікування раку сечового міхура зумовлена тенденцією до зростання захворюванності як у промислово-розвинутих країнах (Morgan R. W. 1978; Siiverberg Е., Boring С. С., Squires Т. S. 1990), так і в Україні.

До 2002 року в Україні прогнозується збільшення захворюваності в 1, 4 рази, розповсюдженості — в 2, 9 рази, смертності — в 2, 8 рази (О. Ф. Возіанов, Л. П. Павлова, 1992).

Незважаючи на підвищення якості діагностики раку • сечового міхура, 40—50 % хворих поступають у спеціалізовані лікувальні заклади з 3 — 4

стадіями захворювання (Б. П. Матвеев, 1988). У цих випадках результати

органозберігаючих операцій маловтішні: п'ятирічне виживання складає від 25 % до 50 % (В. И. Шипилов 1983; М. И. Гойхберг, 1985; D. G. Skinner, 1984), а частота рецидивів коливається від 50 до 90 %, у тому числі на

протязі першого року після лікування — у 50 % (Б. П. Матвеев, 1990).

Дані обставини диктують необхідність пошуку більш ефективних

методів лікування раку сечового міхура. Одним з таких напрямків е радикальна цистектомія, що виконується на ранніх стадіях раку сечового міхура.

Радикальне лікування пухлин сечового міхура тісно пов"язане з проблемою відведення сечі. Відведення сечі після цистектомії — важливий та суперечливий розділ практичної урології, про що свідчить велика кількість методів деривації сечі, більшість яких призводить до інвалідизації та

соціальної дезадаптації.

У зв’язку з цим, перспективним напрямком є підвищення рівня діагностики раку сечового міхура, розробка нових та удосконалення існуючих методів відведення сечі після цистектомії, метою яких є збереження або покращення якості повноцінного життя.

Значна частота раку сечового міхура, висока питома вага ного серед причин смерті, незадовільні віддалені результати лікування визначають пошук нових переспективних шляхів і напрямків його ранньої діагностики та лікування.

Мета та задачі дослідження

Мета роботи — підвищити ефективність лікування хворих на інвазивний рак сечового міхура шляхом одноетапної цистектомії і створення тонкокишкового ортотопічного міхура. Розробити показання до операції.

Для досягнення поставленої мети передбачалось вирішити наступнГ

задачі:

1. Розробити алгоритм діагностики раку сечового міхура у хворих, що підлягають цистектомії з ілеонеоцистопластикою;

2. Визначити показання до одночасної цистектомії з ілеонеоцистопластикою та етапність її виконання;

3. Вивчити анатомо-морфо-функціональний стан сечовивідних шляхів до операції та в ранньому післяопераційному періоді;

4. Вдосконалити методику цистектомії та розробити технічні вимоги до ілеонеоцистопластики;

5. Встановити особливості інтенсивної терапії у післяопераційному

періоді.

Наукова новизна

1. На основі сучасних методів досліджень розроблено алгоритм діагностики раку сечового міхура та його поширення.

2. Встановлено варіанти анатомо-морфо-фуикціональних змін в сечовивідних шляхах у хворих на рак сечового міхура, що потребують цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

3. Розроблено показання до одночасної цистектомії з ілеонеоцистопластикою, визначено особливості її виконання та вивчено особливості перебігу післяопераційного періоду.

4. Обгрунтовано доцільність використання інтестинального заміщення сечового міхура після цистектомії.

5. Розроблено заходи профілактики післяопераційних ускладнень.

6. Розроблено нову модифікацію формування ілеального сечового міхура після цистектомії.

7. Вивчено найближні результати у хворих після ілеоцистопластики та розроблено принципи їх соціальної реабілітації.

Особливості методичного підходу полягають у комплексному використанні найсучасніших діагностичних методів (загальноклінічних, біохімічних, рентгенрадіологічних, морфологічних) у хворих, що потребують цистектомії та артифіціального заміщення сечового міхура, у до- та післяопераційному періоді.

Теоретичне значення дисертації

Вивчено фізіологічні та патофізіологічні процеси у реконструйованій сечовивідній системі після видалення сечового міхура та заміщення його тонкою кишкою.

Основні положення, які виносяться до захисту.

1. Діагностика раку сечового міхура повинна бути комплексною і передбачати вивчення поширеності (стадії) пухлинного процесу і стану сечовидільної та чоловічої статевої системи, паравезикальних органів, лімфатичних вузлів.

з

2. Розроблена нова модифікація формування ідеального сечового міхура, меньш травматична та простіша від існуючих.

3. Одноетапна цистектомія з ілеонеоцистопластикою, в модифікації клініки пластичної та відновлювальної урології покращує результати лікування та відновлює соціальну адаптацію хворих на рак сечового міхура.

Практична цінність роботи

1. Визначені показання та протипоказання до ілеонеоцистопластики.

2. Обгрунтована схема підготовки хворих до цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

3. Розроблена методика ретроградної цистектомії.

4. Одержані дані про причини та характер ускладнень хірургічного лікування хворих з пізніми стадами року сечового міхура засобом цистектомії та ілеонгоцистопластики.

5. Встановлені особливості післяопераційних ускладнень та розроблені міри щодо їх профілактики.

6. Розроблена модифікація формування ідеального сечового міхура

7. Вивчена динаміка функції нирок та сечовивідніх шляхів до - та після формування ідеального сечового міхура.

8. Встановлені критерії оцінки результатів ілеонеоцистопластики та вивчені найближчі результати.

Апробація

Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на:

1. Науково-практичних конференціях урологів Інституту урології та нефрології АМН України (1997);

2. 2 з'їзді урологів Казахстану ( Алмати, 1995 );

3. В клініці пластичної і відновлювальної урологіі Інституту урології та нефрології АМН України;

4. Науково-практичних конференціях урологів Києва та області (1996, 1997);

5. Засіданнях наукового товариства хірургів (1996, 1997).

Конкретний особистий внесок дисертанта у розробку наукових результатів.

Дисертант приймав участь у розробці алгоритма обстеження хворих на інвазивний рак сечового міхура та нової модифікації ілеонеоцистопластики. Автор курирував хворих сам під контролем наукового керівника: самостійно проводив обстеження, передопераційну підготовку, приймав участі» в операціях, вів спостереження в післяопераційному періоді. Лабораторні та інструментальні обстеження були виконані спільно з фахівцями відповідного профілю.

Інтерпретація одержаних результатів та висновків проводилась разом з науковим керівником.

Обсяг і структура дисертації

Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках машинописного тексту та включає вступ, аналітичний огляд наукових джерел, 4 розділи власних досліджень, заключения, висновки, практичні рекомендації, вказівник літератури та дані про впровадження.

Робота ілюстрована 14 таблицями та ЗО малюнками. Вказівник літератури містить 222 джерела.

Клінічний матеріал і методи дослідження

В основу дисертації покладено результати комплексного клінічного обстеження і оперативного лікування 29 хворих на інвазивний рак сечового міхура. В роботі вивчали клінічні прояви захворювання у цих пациєнгів, а також аі іатомо - морфо-фуі ікц оі іальні зміни в сечовивідних шляхах до- та після оперативного лікування.

Вік пациєнтів коливався від 41 до 80 років, але більшість пацієнтів (55+7 %) були у віці від 50 до 60 років. В активному працездатному віці було 18 хворих (61±6 %).

До поступлення в клініку 12 пацієнтам раніше були виконані резекція стінки сечового міхура 6 чоловік (20± 6 %), довічна цистостомія 5 чол. (17+4 %) або нефросгомія 1 чол. (3±3 %).

Клінічна картина захворювання, тяжкість змін в сечовивідних шляхах у цих хворих, диктували необхідність оперативного втручання — цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

Результати власних досліджень та їх обговорення

З січня 1993 року, в клініці пластичної і відновлювальної урології Інституту урології та нефрології АМН України при лікуванні інвазивного раку сечового міхура методом вибору є одночасна цистектомія з ілеонеоцистопластикою.

Діагностичні заходи передбачали вивчення скарг, анамнезу життя і захворювання, об'єктивного статусу. В обсяг лабораторного обстеження входили загальні аналізи сечі, крові, печінкові проби, визначення в сироватці крові вмісту електролітів, бїіку, сечовини і креатиніну, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних лікувальних засобів.

Всім хворим в обов'язковому порядку виконували рентгенологічні дослідження органів грудної клітки, УЗД, екскреторну урографію, цистоскопію, КТ.

Провідним симптомом пухлини сечового міхура була макрогематурія (100 %), яка у двох випадках викликала тампонаду сечового міхура згортками крові. У 24 хворих (83±7 %) мала місце дізурія, що у 17 (59+9 %) випадках супроводжувалася піурією. Больовий синдром проявлявся тупими болями внизу живота (76+8 %), що посилювалися при сечовипусканні. Болі в ділянці крижів мали місце у 8 хворих (28±8 %) і були зумовлені обструкцією інтрамурального відділу одного з сечоводів. В пізніх стадіях раку сечового міхура з'являлися симптоми ХНН — 13 чол. (43+9 %). Явища ниркової недостатності мали місце

при двобічному порушенні уродинаміки або відсутності функції однієї з нирок. Вивчення сумарної очисної функції нирок дозволило встановити латентну стадію ХНН у 7 хворих (24±3 %) та компенсовану — у 6 (20±6 %).

Тривалість захворювання коливалась від 5 місяців до 4 років (1,5±0,4 року), що свідчить про суттєві недоліки діагностики раку сечового міхура.

Слід зазначити, що використання нової діагностичної техніки дозволило з високим ступенем точності визначити стадію, локалізацію і розповсюдженість пухлинного процесу.

УЗД використовували як скрю сиг-засіб, для виявлення пухлин сечового міхура, визначсілія їх розмірів і локалізації. Необхідно проте зазначити, що УЗД дозволяє діагностувати і має цінність при пухлинах сечового міхура понад 1 см в діаметрі.

Основне значення при оцінці анатомо-функціональних змін в верхніх сечовивідних шляхах відіграє екскреторна урографія. На підставі її даних можна зробити висновки про секреторну функцію паренхіми нирок, екскреторну діяльність миски і сечоводу, їх розміри, тонус та скорочувальну здатність. Під час екскреторної урографії всім хворим було виконано нисхідиу цистографію.

Аналіз отриманих екскреторних урограм показує, що у 16 хворих (56±6 %) пухлинний процес викликав порушення функції верхніх сечовивідних шляхів. Уретерогідронефроз визначався у 9 пацієнтів (31+9 %), в тому числі однобічний

— у 5 (17+7 %) і двобічний — у 4 (15+7 %). В 7 випадках (24±3 %) була відсутня функція однієї з нирок.

За даними нисхідної цистографії зниження ємкості сечового міхура виявлено у 14 хворих (48±7 %), мікроцист — у 6 (20+6 %). У 9 хворих (31+9%) ємкість міхура була в межах норми. Дефекти контрастування, характерні для пухлин сечового міхура, мали місце в усіх спостереженнях.

Наявність уретерогідронефрозу, а тим більше відсутність функції однієї із нирок (уретерогідронефроз 5 ст.), за даними екскреторних урограм, не є

протипоказанням до виконання цистеткомії з ілеонеоцисгопласгикою, якщо показники сумарної функції нирок в межах норми або не перевищують стадію компенсації.

Важливе значення при діагностиці раку сечового міхура надавали цистоуретроскопії з постійним зрошенням. Це ендоскопічне дослідження найбільш доступне і дозволяє в більшості випадків найшвидше встановити діагноз. Воно було використане у всіх хворих і мало на меті визначити локалізацію пухлини, обсяг ураження сечового міхура, ступінь втягнений в пухлинний процес його шийки і простатичної частини уретри. Тільки відсутність пухлинного процесу в задній частині уретри дозволяла виконати ілеонеоцистопластику.

У 24 хворих (83±7 %) була використана комп'ютерна томографія черевної порожнини і малого тазу. Комп'ютерна томографія дала змогу вивчити локалізацію, структуру, розміри і ступінь інвазії пухлини в стінку сечового міхура та навколишні органи і тканини, тобто, установити стадію захворювання.

Цінність КТ зростає при інвазивних або поширених ураженнях стінки сечового міхура та метастазах в лімфовузли, бо дозволяє встановити глибину

інфільтрації стінки, наявність та ступінь збільшення регіонарних лімфовузлів, а також віддалених лімфатичних вузлів.

Важливе те, що КТ дає можливість визначити щільність тканини збільшеного лімфатичного вузла, на підставі чого висловити припущення про запальний чи метастатичний характер процесу. Точність методу обмежена при оцінці стану хворих з пухлиною в стадії рТЗВ в порівнянні з даними, що одержують при локалізації пухлини тільки в сечовому міхурі.

Порівняльна оцінка стадій раку сечового міхура установлених за даними клінічних досліджень і гістологічного аналізу після операції показує, що незважаючи на використання нових діагностичних засобів, точно встановити стадію і розповсюдженість ракового процесу вдається не в усіх випадках, а тому й обрати адекватну лікувальну тактику не завжди легко.

Аналіз результатів власних клінічних досліджень у хворих, які піддавались цисгектомії з ілеонеоцистопдасшкою дозволив сформулювати алгоритм діагностики раку сечового міхура. Він складається з слідуючих етапів обстеження: виченння симптоматики та лабораторних даних —>УЗД —> екскреторна уроірафія з ішсхідною цисгографіею —> цисгоуретроскоггія —> комп'ютерна томографія або мапіітно-резонансна томографія.

В результаті проведеного комплексу досліджень у хворих, включених в це дослідження, були встановлені такі стадії захворювання: Т2М0Х0 — У З

(10±6%), Т2№Х0 — у 1 (3±3 %), ТІШХО — у 13 (43+0 %), ТЗЬІІХО — у 3 (10+6 %), ТЗИ2Х0 у 2 (7+5 %), Т4МХ0 у 4 (14±7 %), Т4ШХ0 — у

З (10+6%) пациентів.

Після обстеження, уточнення стадії захворювання і відповідної підготовки була виконана радикальна цистектомія з формуванням сечового міхура із клубової кишки (ілеонеои^ктопластика). Радикальна цистектомія передбачає видалення сечового міхура, передміхурової залози, сім'яних міхурців, передміхурових відділів сечоводів, парієтальної очеревини і тазових лімфатичних вузлів. Операція виконувалась в один етап.

Враховуючи ряд анатомо-функціональних особливостей клубової кишки, для формування артифіційного ортотопічного сечового міхура використовували її ізольований сегмент довжиною 40 — 60 см. (45±6). Вибір саме клубової кишки зумовлено наступними обставинами:

• збереження повноцінної травної функції шлунково-кишкового тракту після видаленя 40—60 см клубової кишки;

• відсутність значного впливу метаболітів сечі на ідеальний сегмент кишки.

Внаслідок тривалого контакту сечі з слизовою оболонкою Ідеального резервуару, у 2 хворих виникли порушення електролітного обміну, обумовлені реабсорбцією хлору і натрію з секрецією калію і бікарбонатів, які в свою чергу привели до виникнення гіперхлоремічного метаболічного ацидозу.

У інших хворих, ці метаболічні порушення завдяки адаптаційним процесам, які відбуваються в тонкокишковому трансплантаті внаслідок зміни його функції і постійного контакту з сечею, були відсутні.

Як показали гістологічні дослідження стінки кишкового трансплантату, відбувається трансформація слизової оболонки кишкового сечового міхура в бік її потоншення, зменшення абсорбуючої площі, зниження васкуляризації.

Крім того, перевагу клубовій кишці для формування міхура віддавали з таких причин: клубова кишка добре рухома, має більший діаметр порівняно з іншими відділами тонкого кишечника, анатомічно близько розташована до

порожнини малого таза.

Протипоказаннями до використання клубової кишки є: хвороба Крона, виразковий коліт, променеве ураження кишки.

Принципи підготовки хворих до операції зумовлені слідуючими

особливостями операції цисгеткомії з ілеонеоцистопластнкою:

• використанням для реконструкції сечових шляхів тонкої кишки, що містить різноманітну патогенну і умовнонопатогенну флору, яка досить легко і швидко може включитися в рановий процес і визначити хід загоювання рани та наслідки лікування;

• метаболічними порушеннями, пов'язаними з властивістю, артифіційного сечового міхура щодо всмоктування, площею його слизової оболонки, що контактує з сечею і тривалістю ретенції міхурного вмісту. Абсорбція хлоридів, сечовини та іонів натрію і водню може бути причиною гіперхлоремічного ацидозу, особливо у випадках порушення функції нирок.

Виходячи з викладеного вище, основною особливістю лікування даної

категорії хворих є профілактика і боротьба з гнійно-септичними ускладненнями і

метаболічними порушеннями. При цьому, важливого значення необхідно надавати:

1. Корекції виявлених до операції явищ ХНН, порушень обмінних процесів, гіпопротеінемії і анемії, що сприяє підвищенню імунологічної реактивністі організму хворих.

2. Враховуючи, що у 16 % хворих з пухлинами сечового міхура спостерігаються функціональні порушення з боку нирок і печінки, для зменшення операційного ризику і профілактики гепато-ренального синдрому проводять заходи, спрямовані на усунення цих порушень.

3. В комплекс передопераційної підготовки повинна бути включена вітамінотерапія.

4. Ретельному очищенню ШКТ від вмісту з метою запобігання массивного інфікування черевної порожнини, рани та артифіційного сечового міхура.

Використання антибактеріальної і антисептичної терапії є доцільним для санації гострих і хронічних вогнищ інфекції, лікування супутніх захворювань.

Задачі передопераційної підготовки та її обсяг повинні відповідати важкості стану пацієнта. Енергійна підготовка значно знижує ризик оперативного втручання, поширеного і травматичного. Тривалість підготовки визначається індивідуально і продовжується від декількох діб до місяця. В окремих важких випадках навіть інтенсивна і різнопланова терапія не дає потрібного ефекту і хворих необхідно оперувати за життєвими показаннями. Видалення патологічно зміненого

сечового міхура і відновлення функції нирок — найбільш ефективний засіб в боротьбі з анемією, гіпопротеїнемією та метаболічними порушеннями.

Цистектомію, як перший етап операції, починали з білатерального видалення тазових лімфатичних вузлів. Останні були видалені у 28 хворих, а у 2 з них тазова лімфаденектомія була доповнена видаленням поодшюкіх парааортальних вузлів. При тазовій лімфаденектомії видаляли лімфатичні вузли навколо загальних та зовнішніх здухвинних судин.

Важливе значення під мас лімфаденектомії, має перев'язка всіх лімфатичніх протоків, що попереджує лімфорею і служить профілактикою втрати білків в післяопераційному періоді і формування лімфоцеле. Збільшені парааортальні лімфовузли видаляли з трансабдомінального доступу шляхом розтину париєтальної очеревини.

Після видалення лімфовузлів шовковими лігатурами перев'язували внутрішні здухвинні артерії, облітеровану пупочну і верхні міхурові артерії, виділяли сечоводи. На відміну від традиційної методики, цистектомію виконували ретроградним шляхом. Після радикальної цистектомії виконуємо ревізію органів черевної порожнини і визначаємо наявність збільшених парааортальних лімфовузлів.

Відступивши приблизно на ЗО см від ілеоцекального кута, для формування ідеального сечового міхура мобілізували тонкокишечний трансплантат довжиною 40

— 60 см. З метою уникнути порушення функції Баугінієвоі заслінки і ряду метаболічних змін залишали інтактними не менше 30 см термінального відділу тонкої кишки. Вибір інтестинального сегменту здійснювали після вивчення мезентерію за допомогою трансіллюмінації (для збереження васкуляризації), з врахуванням ступеня його рухомості в черевній порожнині та довжини, достатньої для анастомозування з уретрою без натягнення. Безперервність кишечника відновлювали анастомозом кінець-в-кінець до початку формування артифіційного сечового міхура. Дефект брижі ретельно вшивали. Мобілізований кишечний трансплантат на протязі дістальних 40 — 50 см розтинали по протибрижевому краю. Із детубуляризованної клубової кишки формували сечовий міхур, який анастомозували з сечовипускним каналом. Сечоводи пересаджували в резервуар без антирефлюксного захисту. Сформований тонкокишковий сечовий міхур дренували катетером Фолея, а нирки — уретеральними дренажами, які разом з катетером Фолея виводили по уретрі або на передню черевну стінку. Останньому варіанту віддавали перевагу і використали у 22 випадках.

В роботі було використано три методи ілеонеоцистопластики. Кожна з них має свої переваги і недоліки, що визначається вимогами, які ставляться до артифіційного інтестинального сечового міхура:

1. Артифіційний міхур повинен виконувати функції накопичування, утримання і евакуації сечі.

2. Ємкість сечового міхура повинна бути достатньою (не меншою від 300 мл).

3. В стінці інтестинального сечового міхура не повинні бути координовані, синхроні скороченя.

4. Артифіційний сечовий міхур повинен мати форму сфери а тиск в ньому, при відсутності сечі, повинен бути нижчим від напруги стінки міхура.

5. Абсорбція і реабсорбція не повинні порушувати гомеостаз в організмі.

Для утворення артифіційного сечового міхура об'ємом 300 — 500 мл використовували, як правило, кишковий трансплантат довжиною 40 — 50 см.

Створення сечового міхура ємкістю 300 — 500 мл, забезпечує задовільне функціонування зовнішнього сфінктера уретри та підтримаїшя низького тиску в резервуарі, що є профілактикою міхурово-урстральї юго рефлкжсу та зберігає акт сечовипускання.Останній. звичайно, визначається не тільки ємкістю сечового міхура але й збереженням зовнішнього сфінктера.

У 6 хворих сечовий міхур було сформовано за методикою Скіннера, що заключається в резекції 40 — 50 см клубової кишки, її детубуляризації та асиметричному зшиванні. Суттєвий недолік цього способу в тому, що сформувати за ним Ідеальний міхур у вигляді кулі надзвичайно складно, а це приводить до зниження ємкості і збільшення частоти сечовипускань.

Операція з використанням методики ілеонеоцистопласгики за Студером була виконана у 3 хворих Вона полягала в наступному; після резекції 60 см клубової кишки виконували її детубулярнзацію на протязі детальних 40 см., з яких і формували сечовий міхур. В проксимальну частину недетубуляризованної клубової кишки імплантували сечоводи по типу кінець - в - бік без антирефлюксного захисту.

Недоліком цієї операції є те, що вона потребує резеціювання не меньше 60 см клубової кишки. Це загрожує розвитком ряду метаболічних порушень. Пересадка сечоводів в недетубуляризовану частину кишки не дозволяє виконати ендоскопічне розсічення уретероідеального анастомозу в разі його стенозу.

Недоліки методик Скіннера і Студера та ускладнення після них, змусили нас шукати новий спосіб формування ідеального сечового міхура. В результаті пошуку було розроблено власну модифікацію ілеонеоцистопластки названу способом клініки пластичної і юдновлювальної урології (double U). Цей спосіб полягає в наступному.

Після реэекцй відтинку клубової кишки довжиною майже 40 см. відновлюємо цілісність тонкого кишечника над брижею трансплантату по типу кінець - в - кінець. Резекований ссгмснт складали навпіл і розтинали по протибрижовому краю. Медальні краї зшивали безперервним серозно-м'язовим швом. Наступним етапом детубуляризоваиий трансплантат знову складали вдвічі, на медальний край накладали безперервний шов з метою формування задної стінки ідеального міхура. Сечоводи пересаджували у задню стінку сечового міхура без антирефлюксного захисту. Відступивши 1. 5 см від нижнього куга міхура, що формується, створювали його передню стінку. Задню уретру аіасгомозували з отвором, створеним в ділянці нижнього куга шва передньої стінки артифіційного міхура. Анастомоз накладали за допомогою 5 — 6 окремих шив.

Переваги розробленої в клініці методики полягають в наступному:

1. Артифіційний сечовий міхур має найкращі уродинамічні показники (низький тиск, достатній об'єм, мала частота спонтанних скорочень) порівняно з іншими способами.

2. Методика дозволяє зформувати міхур кульовидної форми ємкістю до 500 мл. з відтинку клубової кишки довжиною 40 см;

3. Технічна простота виконання дозволяє значно скоротити витрати часу при формуванні міхура;

4. Низький тиск в Ідеальному міхурі не потребує виконання антирефлюксної імплантації сечоводів;

5. Спосіб передбачає профілактику розвитку електролітних порушень і в разі розвитку уретероілеального стенозу його ендоскопічне лікування.

Післяопераційні ускладнення були пов' язані безпосередньо з видаленням сечового міхура. Ушкодження прямої кишки мало місце в 2 випадках і було викликане втягненням в рубцово-спайковий процес паравезикальної жирової клітковини та прямої кишки, після перенесених раніше резекцій стінки міхура з пухлиною та курсу післяопераційної променевої терапії (у 1 хворого). Ускладнення було усунене під час операції перед формуванням ідеального сечового міхура. Дефект прямої кишки зашили двухрядним швом з наступною екстраперитонізацією. В обох випадках цілісність та прохідність кишки була відновлена. Отже, плануючи операцію цистектомію, слід пам'ятати, що ймовірність виникнення ускладнень при видаленні міхура збільшується у хворих, що вже оперувалися раніше або одержували променеву терапію з приводу раку сечового міхура.

Радикальна цистектомія з ілеонеоцисгопластикою складається із послідовних 6 етапів:

1. Видалення лімфатичних вузлів.

2. Цистопростатовезікулектомія.

3. Резекція клубової кишки та відновлення безперервності тонкого кишечника.

4. Формування ілеального сечового міхура.

5. Імплантація сечоводів в артифіційний сечовий міхур.

6. Накладення уретровезикального анастомозу.

Модифікація заміщення сечового міхура, що розроблена в клініці, є відносно простою, малотравматичною і патофізіологічно обгрунтованою.

Видалений сечовий міхур у всіх випадках був підданий макро- і мікроскопічному дослідженню. Макросмзшчно численні пухлини сечового міхура були виявлені у 23 випадках (79±9 %), поодинокі — в 6 (2016 %). При гістолотному аналізі перехідікжлггиший рак сечового міхура мав місце у 27 хворих (93+1 %). Неднфера ірйоваї шй рак з інфільтратишвім ростом — у 2 (6+8 %). Дослідження передміхурової залози показало у 4 хворих (13±7 %) проростання пухлини сечэвого міхура. Гістологічна картина була характерною для перехідаоклпиннот раку передміхуроюі залози. Пухлини найчастіше вражають сечомхуровий трикутник і шийку міхура, чим пояснюється часте втягування в процес шийкової (ітрамуральної) частини уретри. В наших спостереженнях це мало місце у 5 хворих (17±7 %). Проростання пухлини в сім'яні міхурці і парієтальну очеревину — ми не спостерігали.

Гістологічне дослідження лімфатичних вузлів дозволило визначиш наявність метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах у 8 (28±8 %) і парааортальних у 3 хворих (10+3 %).

В заключення треба зазначити, що пистсктомія з ілеонеоцистопластикою, безсумнівно, е найбільш оптимальною формою тривалого відведення сечі і ефективним засобом реабілітації хворих на рак сечового міхура.

Перебіг післяопераційного періоду визначається анатомо-функціональними змінами сечовивідних шляхів, наявністю супутніх захворювань, тривалістю операції, крововтратою та інтраопераційними ускладненнями.

Основне завдання післяопераційного періоду — профілактика можливих ускладнень та підтримка компенсаторних можливостей органів і систем. З цією метою застосовуємо комплекс спеціальних заходів, що включає корекцію водно-електролгпюї та кислотно-лужної рівноваги, лікування сечової інфекції і ХНН, профілактику загострення супутніх захворювань, стимуляцію діурезу і функції ШКТ.

Крім загальних принципів, у веденні післяопераційного лікування після одночасної цистектомії з ілеонеоцистопластикою € ряд особливостей. Вони зумовлені:

• тривалістю і травматичністю оперативного втручання;

• використанням для реконструкції сечових шляхів тонкої кишки, що містить різноманітну патогенну і умовнопатогенну флору;

• метаболічними порушеннями, пов'язаними з властивістю артифіційного сечового міхура щодо всмоктування(абсорбція хлоридів, сечовини та іонів водню, може бути причиною гіперхлоремічного ацидозу, особливо в випадках порушення функції нирок), площею слизової оболонки, що контактує з сечею, та тривалістю ретенцїї міхурового вмісту.

Все наведене вище обумовлює особливості лікування даної категорії хворих, які полягають перш за все в профілактиці та боротьбі з гнійно-септичними ускладненнями та метаболічними порушеннями. При цьому першорядне значення мас:

1) виконання операції з ретельним гемостазом і прагненням до мінімальної травматизації тканин.

2) додержання всіх правил асептики та ефективне дренування операційних ран.

3) для постійного зрошення і туалету зформованого резервуару використали 3 % МаСІ або дистильовану воду. Важливе значення має контроль прохідності уретеральних дрепажів.

4) продовження коригуючої інфузійної, загальнозміцнюючої та антисептичної терапії має на меті зниження ступеня вираження гіперхлоремічного метаболічного ацидозу, який характеризується гіперхлоремією, гіперамонемією, гіперсульфатемією, збільшенням осмолярності та уремією з нормальною креатинінемією і тенденцією до розвитку гіпокальцемії, гіпофосфоремії і гіпомагнеземії.

В післяопераційному періоді необхідно проводити корекцію кислотно-лужної рівноваги, електролітів, гіпопротеїнемії та показників крові.

Особливої уваги заслуговує боротьба з парезом ШКТ.

Застосування інтенсивної терапії є профілактикою післяопераційних 1 ускладнень, забезпечує швидку реабілітацію хворих після цистекомії з ілеонеоцистопластикою і, зрештою, кінцевий успіх операції. В 11 випадках післяопераційний період протікав без ускладнень. Кількість ліжко-днів пісял операції коливалась від 15 до 27 діб і всередньому складала 21,1±1,1.

Виняток склали 3 пацієнти з важкими післяопераційними ускладненнями, що знаходились в клініці відповідно 37, 40 і 44 доби.

В післяопераційному періоді спостерігали такі ускладнення: нагноєння рани — у 8 хворих ( 28±8 %), парез кишечника — у 5 (17+7 %), неспроможність між-кишкового анастомозу та перитонит — у 1 (3±3 %), часткова неспроможність швів ідеального сечового міхура — у 5 (17+7 % ), лімофрея — у 4 (13+8 %), метаболічний ацидоз — у З (10±3 %). Як видно з наведеного переліку найчастішими ускладненнями раннього післяопераційного періоду були нагноєння післяопераційної рани і тривале динамічне порушення функції ШКТ. Останнє частіше с наслідком тривалості і травматичіюсті операції, а в рад випадків — загострення ХНН та інтоксикації. Відсутність перистальтики на протязі 5 діб розглядали як післяопераційне ускладнення. Комплексне консервативне лікування дозволило відновити перистальтику кишечника у 4 хворих. В одному випадку виникла неспроможність міжкишкового анастомозу та перитоніт, що привели до повторного оперативного втручання — ілеостомії. Всупереч активному лікуванню, що проводилось, септичний стан, який супроводжувався анемією, і прогресивно погіршувався призвів до летального кінця. Часткова неспроможність швів ідеального сечового міхура виникла на 5 — 7 добу і проявлялася помірним виділенням сечі через післяопераційну рану чи контрапертуру. Причиною цього ускладнення стала обструкція дренажа сечового міхура слизом, що привело до підвищення тиску в ньому і просоченню сечі крізь лінію швів. Профілактикою виникнення цього ускладненя є ретельне спостереження за дренажними трубками та туалет зформованного резервуару.

Виділення сечі з рани слід диференціювати з післяопераційною лімфореєю. Таке ускладненя буле зумовлено неадекватною перев'язкою лімфатичних протоків під час видалення лімфатичних вузлів.

Загострення пієлонефриту і ХНН мали місце у хворих після видала іня уретеральних дренажів. Ці ускладнення зустрічалися, як правило, у хворих з інфекцією в сечовивідних шляхах та порушенням (або відсутністю) функції нирок і сечоводів.

Метаболічний ацидоз спостерігали у хворих з порушенням функції обох нирок і ХНН після ілеоцистопластики по Студером, у яких довжина використаного кишечного трансплантата складала 60 см.

Таким чином, в післяопераційному періоді мали місце одне чи більше ускладнень у 14 пацієнтів (48 %), це подовжувало час видужання, а в ряді випадків було причиною повторної операції.

Всі хворі, що вивчались, знаходяться на централізованому обліку і за ними ведеться ретельне диспансерне спостереження.

Із 29 хворих, підданих циегектомїї а ілеонеоцистопластикою, віддалені наслідки в терміни від 3 місяців до 3 років вивчені у 23 (79±7 %). Контрольне

обстеження пацієнтів проводилося: кожні 3 місяці на протязі перших 2 років і кожні 6 місяців — на протязі наступних 2 років.

При п^юму вивчали: ранні (загальні та спорней) і пізні ускладнення, стан верхніх сечових шляхв, рівень утримання се% а також частоту виникнсзпія рецидивів захворювати в тазу і уретрі. Аналіз результатів цих досліджаа показав, що на протязі перших 6 місяців відновились функції ідеального сечового міхура, нирок і сечоводів, а також проявились всі ускладнення, обумовлені анатомо-фунмдошлышми зшіами і помилками оперативней техніки.

Для оцінки віддалених результатів була розроблена чотирьохбальна система, яга включала такі градації відмінні, добрі, задовільні та незадовільні. Обов'язковою умовою позитивного результату вважали припинення прогресуючого погіршення функції нирок і сечовивідних шляхів, відновлення акту сечовипускання.

Позигивішй результат (відмінний, хороший, задовільний) був одержаний у 24 хворих (92+5 %), хоч вони за своїм вихідним станом, стадією захворювання, поширенням пухлинного процесу, анатомо-фуїпшіональними змінами в нирках і сечовивідних шляхах були не однорідні, а від цього, звичайно, залежали і віддалені результати.

Таким чином, результати лікування місцевопоширених, рецидивних, множинних форм інфільтративного раку сечового міхура в стадії Т2—Т4 традиційними методами залишаються незадовільними. У понад 50 % хворих виникають рецидиви, порушується функція верхніх сечовивідних шляхів, розвивається ХНН, наростає інтоксикація, що приводить до летального кінця. В противагу цьому, цистектомія з ілеонеоцистопластикою в таких випадках є найбільш оптимальним методом радикального лікування, методом вибору і практично повної соціальної реабілітації хворих, методом, що суттєво покращує якість їх життя

ВИСНОВКИ

1. В клінічному перебігу раку сечового міхура відстуні патопюмонічні симптоми, тому для клінічної діагностики та динамічного спостереження за хворими на рак сечового міхура розроблений алгоритм, який складається з вивчення симптоматики та лаьораторних даних, ультрозвукового дослідження, екскреторної урографїї та низхідної цисгографії, цистоуретроскопії, комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії.

2. Видужання хворих на рак сечового міхура повинно передбачати не тільки клінічне видужання, але й повну соціальну і трудову адаптацію. Ідеальним методом медичної реабілітації хворих на рак сечового міхура підданих цистектомії є ілеонеоцистопластика яка передбачає збереження цілістності сечових шляхів та акта сечовипускання.

3. Цистектомія з ілеонеоцистопластикою показана хворим на рак сечового міхура, вона дає можливість вилікувати пацієнта, покращити функцію нирок та уродинамику або усунути ускладнення раку сечового міхура — макрогематурію, дізурію, мікроцист та інш.

4. Аналіз клінічного матеріалу вказує, що порушення функції верхніх сечовивідних шляхів та хронічня ниркова недостатність 1—2 стадії, які мале місце відповідно у 55 % та 45 % випадків не є протипоказанням до радикальної цистеткомії з ілеонеоцистопластикою. Протипоказанням до ілеонеоцистопластики також являються: супутня патологія в стадії декомпенсації, рак передньої черевної стінки, наявність метастазів у віддалених органах та системах, розповсюдження раку сечового міхура на сечовипускний канал, хвороба Крона, виразковий коліт, променеве враження органів малого тазу та топкого кишечника.

5. Радикальна цистектомія передбачає видалення сечового міхура, передміхурової залози, простатичної частини уретри, сім'яних міхурців, міхурової парієтамлюї очеревсни і тазової лімфаденекгоміі. Ефективність 1\сопсоцнсгоп.\астики залегкить від стадії раку сечового міхура, функціонального стану нирок, верхніх сечовивідних шляхів, загального стаїїу хворого і в більшості випадків (92+5 %) дає позитивний результат.

6. Клубова кишка завдяки власним анатомо-морфо-функціональним особливостям найбільш придатна до заміщення сечового міхура.

7. Ілеонсоцистопластика в модифікації клініки пластичної і відновлювальїіої урології (сіоиЬІе-и) є ефективним методом заміщення сечового міхура, відновлює уродинаміку та акт сечовипускання. Створення детубулізованого ідеального міхура з низьким тиском і ємкістю 330— 500 мл забезпечує необхідний об'єм сечовипускання та запобігає виникненню міхурово-сечоводного рсфлюксу.

8. Особливістю післяопераційного лікування хворих з артифіційним ідеальним сечовим міхуром є профілактика та лікування гнійно-септичнних ускладнень і метаболічного ацидозу.

9. Проблема використання ортотолічного гонкокишкового сечового міхура

— потребує подальшого глибокого вивчення та розробки.

ВПРОВАДЖЕННЯ

Розроблені в дисертації рекомендації по обстеженню хворих на рак січового міхура, нова методика формування тонкокишкового сечового міхура після радикальної цистсктомії, впроваджено в урологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні, обласному онкологічному диспансері, клінічній лікарні № 25 і в клініці пластичної та

відновлювальної урології Інституту урології та нефрології АМН України.

Список друкованих робіт по темі дисертації:

1. Денисенко С. В. Особенности послеоперационного периода у

больных после одномоментной цистектомии с илеонеоцистопластикой //

Материалы 2 конгресса урологов Казахстана (8—10 декабря 1995), Алматы.— С. 100—101.

2. Денисенко С. В., Стаховський Е. О. Одноетапна цистектомія з

ілеонеоцистопластикою // Вісник наукових досліджень.— 1997, № 4—5. — С. 46—50.

3. Денисенко С. В., Стаховський Е. О. Сучасні тенденції розвитку

проблеми реконструкції сечовивідних шляхів після цистектомії / / Вісник

наукових досліджень.— 1997, № 4—5. — С. 50—54.

4. Денисенко С. В., Стаховський Е. О. Одноетапна цистектомія з

ілеонеоцистопластикою. Особливості післяопераційного періоду, ускладнення та шляхи їх профілактики // Вісник наукових досліджень.— 1997, № 4—5. —

С. 54—59.

5. Stakhovsky Е., Denisenko S. Lower urinari tract reconstruction after cystectomy. // Abstr. 3 Euro-American conference on urological diseas. 10—13 octobcr 1996. Athens. Greece. P. 238—239.

6. Возіанов О. Ф., Стаховський Е. О., Денисенко С. В.

Ілеонеоцнстопластика після радикальної цистектомії // Тези доповідей 9 з"їзду онкологів України. Вінниця, 1995 р. — С. 326—327.

7. Стаховский Э. А. Денисенко С. В„ Беспалов А. А., Трещинская Л. И. Особенности послеоперационого периода после цистектомии с илеонеоцистопластикой // Труды 28 межрегиональной конференции урологов. Днепропетровск. 1995.—С. 103—104.

8. Денисенко С. В., Яковлев П. А. Сечовипускання та нетримання сечі після заміщення сечового міхура ідеальним сегментом // Праці 1 Міжнародного медичного Конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль. 16—18 травня

1997 p. — С. 156.

9. Яковлев П. А., Денисенко С. В. Анатомо-функціональні особливості ідеального сечового міхура // Праці 1 Міжнародного медичного Конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль. 16—18 травня 1997 р.— С. 157.

АННОТАЦИЯ

Денисенко Сергей Викторович

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОЭТАПНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С ИЛЕОНЕОЦИСТОПЛАСТИКОЙ И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.06 — урология. Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1997.

В диссертации разработаны: алгоритм диагностики инвазивного рака мочевого пузыря, методика радикальной цистпростатсктомии и формирования ортотопического тонкокишечного мочевого пузыря (илеонеоцистопластика) в один этап. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных подвергающихся цистектомии с илеонецистопластикой.

ANNOTATION

Denisenko Serhey Victorovich

THE PECULIARITIES AND INDICATIONS OF ONE-STACE CYSTECTOMY WITH ILEONEOCYSTOPLASCTICS Dissertation confirming the Ph.D. thesis on specialization № 14.01.06. — Urology. Institute of Urology and Nephrology of Academy of Medical Sciences, Kyiv, Ukraine, 1997. Scientific supervisors: Prof. E.O. Stakhovsky.

This dissertation is devoted to the urinary diversion after the radical cystectomy in the patients with invasive tumor of bladder. The modification of construction of ileal neobladder has been developed.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: рак сечового міхура, діагностика, цистектомія, відведення січі, ілеонеоцистопластика.