Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сравнительная оценка результатов радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения в лечении инвазивного рака мочевого пузыря

На правах рукописи

003402848

ВАСИЛЬЕВ Олег Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ И ЦИСТЭКТОМИИ СПАСЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

12 г-;ся

Санкт-Петербург 2009 г.

003482848

Работа выполнена на кафедре урологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «_» _ 2009 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент М.О. Мяспикова

Коган Михаил Иосифович

Ткачук Владимир Николаевич Петров Сергей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря (РМП) - заболевание, имеющее код С67 в МКБ-10 - второе по распространенности после рака простаты злокачественное новообразование мочеполовой системы (Carroll P. R., 2005; H.A. Лопаткин, 2007) и 1-е место (70%) среди новообразований мочевых путей (В.И. Чиссов и соавт., 2004). В России отмечается устойчивый рост заболеваемости РМП: за период 1995-2005 гг. этот показатель увеличился на 58,6% - с 5,76 до 9,14 случаев на 100000 населения (в среднем за период 2001-2005 гг. - 8,50 случаев на 100000 населения). Смертность в России от РМП в 2002 г. составила 7467 человек (H.A. Лопаткин, 2007), а в 2006 г. - 7126 человек: 2,83 на 100000 мужчин и 0,78 на 100000 женщин (И.В. Чернышев и соавт., 20086). Согласно классификации TNM, утвержденной Международным Противораковым Союзом (UICC) в 1997 г., к инвазивным РМП относятся все опухоли, начиная со стадии Т2, характеризующей опухолевую инвазию поверхностного (Т2а) или глубокого (Т2Ь) мышечного слоя (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; H.A. Лопаткин, 2007). По сводным статистическим данным, если 5-летняя продолжительность жизни больных РМП при стадии Т1 составляет 70-100%, то при Т2 - 60-70%, при ТЗ - 30-50%, а при Т4 - только 0-10% (Б.П. Матвеев и соавт., 2001; P.C. Walsh, 1998; EAU, 2005). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов - ЕАУ (О.Б. Карякин, 2007), лечение инвазивных форм РМП направлено на лечение локальной опухоли и лечение метастатической болезни. Стандартным видом лечения инвазивных РМП (T2-4bN0M0) является радикальная цистэктомия (РЦ), что не исключает применения органосберегающих программ лечения РМП (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Э.Н. Ситдыков и соавт., 2003; H.A. Лопаткин, 2004; Б.П. Матвеев и соавт., 2005), которые вместе с лучевой, неоадъювантной и адъювантной химиотерапией считаются оправданными альтернативами в определенных клинических случаях (О.Б. Карякин, 2007).

Одним из исходов органосберегающих программ лечения ЕАУ называет спасительную цистэктомию (СЦ), которая может быть предпринята при прогрессировании болезни или неэффективности органосохраняющих методов лечения РМП. Несмотря на имеющиеся рекомендации и результаты многочисленных исследований в России, и зарубежом, многие аспекты лечения инвазивного РМП являются дискуссионными (H.A. Лопаткин и соавт., 2004).

Целыо настоящей работы является повышение эффективности

лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Для достижения

поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать клиническую оценку больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.

2. Изучить интраоперационные характеристики и непосредственные результаты лечения рака мочевого пузыря у больных, подвергнутых первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.

3. Сравнительно оценить деривацию мочи у больных после первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.

4. Определить онкологическую эффективность первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.

Научная новизна работы

1. Впервые дана всесторонняя клиническая оценка течения инвазивного рака мочевого пузыря при его лечении радикальной цистэктомией и цистэктомией спасения.

2. Доказано, что общая и канцерспецифическая выживаемость (расчётная 5-летняя) больных перенесших первичную цистэктомию достоверно выше при локалыю-инвазивном раке мочевого пузыря в сравнении с больными стадией рТ2 после цистэктомии спасения, тогда как при стадиях рТЗ-4 имеют место более высокие показатели общей и канцерспецифической выживаемости в группе пациентов после цистэктомии спасения.

3. Наиболее достоверными факторами, определяющими прогноз профессии инвазивного РМП, являются: стадия (Т), степень дифференцировки (в), наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы (К) и морфологический тип опухоли.

4. Доказано, что общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость через 10 лет наблюдения уравниваются после первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.

5. Определено, что больным, подвергнутым радикальной цистэктомии, чаще выполняются ортотопические методы деривации мочи, тогда как в группе больных перенесших цистэктомию спасения чаще производятся гетеротопические, альтернативные методы отведения мочи и отведение мочи в кишечник.

Практическая значимость работы

1. Пациенты с локально-инвазивным раком мочевого пузыря должны подвергаться первичной радикальной цистэктомии как можно раньше,

так как радикальное лечение обеспечивает наиболее высокие показатели канцерспецифической выживаемости.

2. При неэффективности органосохраняющих методов лечения и/или прогрессии инвазивного рака мочевого пузыря на фоне лучевой и химиотерапии показано выполнение цистэктомии спасения в радикальном объеме.

3. Мониторинг пациентов после радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения должен быть максимально интенсивным в течение первых 2-х лет после операции, так как именно в этот период имеет место наибольшее количество случаев местного рецидива и метастазирования.

4. Приоритетным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения должна считаться ортотопическая кишечная цистопластика.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным поводом к выявлению инвазивного рака мочевого пузыря является обследование пациентов по поводу макрогематурии (89,0% случаев). В этой связи имеет место преобладание местнораспространенных форм рака мочевого пузыря над мышечно-инвазивными.

2. Общая продолжительность манифестированного проявления заболевания - от начала макрогематурии до выполнения операции радикальной цистэктомии - достоверно дольше в группе пациентов, подвергнутых цистэктомии спасения: 57,9±7,2 месяца против 13,7±2,6 месяцев в группе первичной цистэктомии.

3. Пациенты, подвергшиеся первичной радикальной цистэктомии, характеризуются в большинстве своем мышечно-инвазивными опухолями (56,2%) с преобладанием низкодифференцированных гистологических типов (43,8%) и многофокусных поражений (48,3%), наличием регионарных метастазов в 29,8% случаев.

4. Среди пациентов, подвергнутых цистэктомии спасения, преобладающим является местно-распространенный рак мочевого пузыря (52,3%), умеренной (49,2%) и низкой (43,1%) дифференцировки с поражением регионарных лимфатических узлов N1 - 13,8% и N2 — 18,5%. Субтотальное и тотальное поражение мочевого пузыря имеет место в 52,3% случаев.

5. Выявлена взаимосвязь между площадью поражения опухолью мочевого пузыря и ее дифференцировкой.

6. Осложнения рака мочевого пузыря значительно чаще определяются у больных в группе цистэктомии спасения (72,3% случаев) в сравнении с первичной цистэктомией (55,1%). Наиболее часто встречается гидронефроз - 42,7% при первичной цистэктомии и 50,8% при цистэктомии спасения, двусторонний гидронефроз в 14,6% случаев при первичной цистэктомии против 26,2% в группе цистэктомии спасения, анемия в 23,6% при первичной цистэктомии и 30,8% у больных перенесших цистэктомию спасения, хроническая почечная недостаточность у 9% группы ПЦ против 29,2% ЦС и микроцист в 33% случаев, который встречается в 5 раз чаще среди пациентов группы цистэктомии спасения.

7. Ортотопические методы деривации мочи у пациентов перенесших первичную цистэктомию выполнялись более чем у половины пациентов (56,2%), тогда как у пациентов группы цистэктомии спасения наибольшее количество составляли гетеротопические, альтернативные и методы деривации мочи в кишечник (63,1%).

8. Лучшие показатели пятилетней общей и онкоспецифической выживаемости определяются у пациентов перенесших первичную радикальную цистэктомию при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, чем у больных после цистэктомии спасения. Логично предположить, что по мере увеличения доли больных подвергнутых радикальной первичной цистэктомии будут улучшаться и показатели выживаемости при радикальном хирургическом лечении инвазивного рака мочевого пузыря.

Внедрение результатов исследования в практику

Выполнение радикальной первичной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря является приоритетным методом лечения и внедрено в практику урологического отделения Клиники РостГМУ, отделения рентгенэндохирургических методов лечения ОКДЦ г. Ростова-на-Дону, урологического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. заседании АУД (Ростов-на-Дону, 16.02.2007 г., 19.02.2009 г.);

2. V Съезде АУД (Ростов-на-Дону, 30.11.2007 г.);

3. Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 29.05.2008 г.);

4. Конференции Российского общества онкоурологов в Южном Федеральном округе (Ростов-на-Дону, 19.09.2008 г.);

5. IX Российской школе оперативной урологии «От трудных болезней к излечивающим операциям» (Ростов-на-Дону, 28.11.2008 г.);

6. Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 15.05.2009 г.);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 4 - в центральной и 3 - в местной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 135 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 87 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации намеченной программы использованы результаты обследования и стационарного лечения 154 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (РМП рТ2-4), на кафедре урологии РостГМУ, в урологическом отделении Ростовской больницы скорой медицинской помощи №2 им. В.И. Ленина и урологическом отделении Клиники РостГМУ. Всем этим пациентам в период 1996-2006 гг. была выполнена радикальная цистэктомия.

Группой риска заболеваемости раком мочевого пузыря являются пациенты в возрасте 31-78 лет, пик заболеваемости отмечен в возрастной группе больных от 60 до 69 лет (35,8%). Из общего количества пациентов мужчин было 91,6%, женщин соответственно - 8,4%.

В общей структуре наблюдавшихся пациентов превалировали больные РМП в стадии рТ2 (52,6%): рТ2а - 26,0% и рТ2Ь - 26,6%. Больных со стадией рТЗ было 24,6%: 13,6% с рТЗа и 11,0% с рТЗЬ. а доля больных в стадии рТ4 - 22,8%, однако в ней выделялась группа больных с рТ4а (20,2%) - третья по представительности среди других стадий опухолевого процесса.

Одиночные (N1), метастатически пораженные ЛУ определялись у 23 больных (14,9%) и у 24 (15,6%) больных определялась стадия поражения лимфатических узлов N2. По гистологической градации у больных инвазивным РМП чаще всего отмечались случаи умеренно-

и низкодифференцированного рака — соответственно 44,8% (G2) и 43,5% (G3). Рак «in situ» (Tis) по результатам патоморфологического исследования встречался у 22 (14,3%) из 154 больных, а плоскоклеточный рак выявлялся у 25 (в 16,2% случаев). По площади поражения поверхности мочевого пузыря опухолевым процессом чаще всего встречались многофокусные очаги развития РМП - у 69 (44,9%) пациентов, а также субтоталыюе поражение площади МП - у 57 (37,0%) больных. Редко выявлялись монофокусные опухоли - у 9 пациентов (5,8%). Тотальное поражение площади МП встречалось в 12,3% случаев. При монофокусном и многофокусном поражении мочевого пузыря более 50% составляли опухоли в стадии Т2а и Т2Ь. При субтотальном поражении мочевого пузыря преобладали местнораспространенные опухоли в стадии ТЗа (21,1%) и стадии Т4а (28,1%), тогда как при тотальном поражении отмечено преобладание опухолей в стадии Т4а (42,1%).

Среди осложнений РМП 1-е место занимал гидронефроз: он выявлялся у 71 (46,1%) пациентов, на 2-е месте следовала анемия, которая выявлялась у 41 (26,6%) больных. Хроническая почечная недостаточность разной степени отмечалась у 27 (17,5%) больных и микроцист - у 23 (14,9%) пациентов.

У всех пациентов проводились общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок и белковые фракции, электролиты, щелочная фосфатаза и т.д.) и ее свёртывающей системы. Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) проводили путем тщательного полипозиционного исследования мочевого пузыря, использовались линейные и конвексные датчики с частотой 3,5-5 МГц в режиме серой шкалы (B-режим). Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) производили с использованием высокочастотных ректальных датчиков (5-10 МГц) с линейной сканирующей поверхностью или секторных и биплановых датчиков с возможностью импульсной и цветной допплерографии. У 123 (79,9%) больных опухоли имели вид внутрипросветного образования по типу «цветной капусты», у 8 (5,2%) -инфильтрирующие опухоли, проявляющиеся диффузным утолщением стенки МП.

Для оценки характера кровотока в стенке МП, определения васкуляризации опухоли и вовлеченных в опухолевый процесс близлежащих тканей использовали технологии ультразвуковой ангиографии в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Применение УЗ-ангиографии выявило у 123 (79,9%) пациентов гиперваскуляризацию опухолевой ткани, причем у половины (67) этих

больных действительно было отмечено повышение максимальной скорости кровотока. По данным УЗИ, инвазия опухоли МП в паравезикальную клетчатку была выявлена у 6 (3,9%) пациентов, в предстательную железу у 13 (8,4%) и поражение устья мочеточников определялось у 34 (22,1%) пациентов. Гидронефроз, по данным УЗИ, был выявлен у 72 (46,8%) пациентов. Увеличение лимфоузлов при УЗИ было выявлено только у 5 (3,24%) пациентов (метастазы подтверждены при морфологическом исследовании). Рентгеновская компьютерная томография (KT) была выполнена 97 (63,0%) пациентам на мультисрезовом компьютерном томографе «МХ-8000 IDT» Philips (Голландия) в два этапа. На первом осуществлялось нативное сканирование органов малого таза. Обработка изображений проводилась на рабочей станции «Extended Brilliance Workspace» с использованием программ мультипланарной (MPR) и объемной реконструкции (Volum Rendering). На втором этапе проводилось болюсное усиление с применением контрастного препарата с содержанием йода не менее 350 мг/мл (Омнипак, Nicomed Amersham», Норвегия) и с толщиной среза 1 мм (коллимация 16x1,5). Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась 55 (35,7%) больным на аппарате «Tomikon S 50 Avanse» (Bruker, Германия).

Опухоли размерами 2 см и менее были выявлены в 7 (4,6%) случаях. Распространение опухоли за пределы адвентициальной оболочки МП по данным КТ/МРТ было определено у 32 пациентов, 17 из них имели морфологическое подтверждение - из всех 52 морфологически подтвержденных подобных случаев (чувствительность - 61,5%, специфичность - 32,7%). Распространение опухоли на предстательную железу по данным KT (МРТ) было определено у 22 пациентов, морфологически инвазия опухоли в предстательную железу установлена у 35 больных. Увеличение регионарных лимфатических узлов, определяемое по KT (МРТ) у 34 больных (1-2 см - 20, более 2 см - 14 пациентов), в 16 случаях выявило метастатическое их поражение (из 48 выявленных морфологически). По нашему мнению, значительных различий в объёме и достоверности данных, полученных при выполнении МРТ и KT, не было. Рентгенографическое исследование и KT лёгких выполнялись у всех пациентов по стандартной методике: метастазы в легких не были определены ни у одного пациента, а в 4 случаях при KT легких определялись посттуберкулезные склерозированные очаги. Уретроцистоскопия, ТУР-биопсия опухоли МП и рандомизированная щипковая холодная биопсия неизменной слизистой МП и простатического отдела уретры, а также бимануальная пальпация выполнялись всем больным.

Результаты исследования обработаны с помощью модулей статистической программы 6.0. Степень достоверности различий

между средними и относительными величинами определялась по I-критерию Стьюдента. Различия в распределениях по нескольким градациям признаков оценивались, используя абсолютные значения частот, по критерию Фишера «Хи-квадрат» в модуле непараметрической статистики в программе 81айзНса 6.0. В этом же модуле программы методом «четырехпольной таблицы» с помощью набора критериев непараметрической статистики оценивались различия в распределениях альтернативных признаков в группах ПЦ и СЦ. Показатели выживаемости оценивали методом Каплана-Мейера, а также используя таблицы времен жизни. Для сравнения пациентов из групп ПЦ и СЦ по срокам выживаемости (общей, безрецидивной и канцерспецифической) применялся непараметрический критерий и Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований

Из 154 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (РМП рТ2-4) 89 (57,8%) больным радикальная цистэктомия выполнялась в качестве приоритетного метода оперативного лечения (первичная цистэктомия - ПЦ), а остальным 65 (42,2%) больным она выполнялась как спасительная цистэктомия (СЦ) после признания неэффективными предшествующих органосохраняющих методов лечения. Сравнение результатов радикального лечения в этих двух группах - ПЦ и СЦ - и составило основу наших исследований.

Несмотря на отсутствие различий в среднем возрасте больных (таблица 1), в группе СЦ наибольшее представительство имели лица в возрасте 50-59 лет (36,9%), а в группе Г1Ц - в возрасте 60-69 лет (37,1%). Мужчины-больные составили 9/10 всего контингента больных, при этом статистически достоверных различий в тендерном составе групп ПЦ и СЦ выявлено не было.

В группе ПЦ 56,2% больных имели стадию рТ2 РМП и лишь 43,8% -рТЗ-4 (таблица 2), тогда как в группе СЦ стадии рТ2 РМП выявлялись у 47,7% больных, а у остальных 52,3% - рТЗ-4 РМП. Вдвое реже, чем в группе ПЦ, встречались в группе СЦ случаи РМП в стадии РТ2а (16,9% против 32,6%) и в 1,5 раза чаще - в стадии рТ2Ь и рТ4а.

Таблица 1

Возрастно-половая структура пациентов групп ПЦ и СЦ

№№ Показатели ПЦ СЦ

абс. % абс. %

1. По возрасту:

1.1 До 39 лет 5 5,6 2 3,1

1.2 40-49 лет 20 22,5 11 16,9

1.3 50-59 лет 26 29,2 24 36,9

1.4 60-69 лет 33 37,1 22 33,9

1.5 70 лет и старше 5 5,6 6 9,2

1.6 Средний возраст, лет 56,6±1,0 57,5±1,1

2. По полу:

2.1 Мужчины 83 93,3 58 89,2

2.2 Женщины 6 6,7 7 10,8

Таблица 2 Распределение пациентов из групп ПЦ и СЦ по критериям рТ и pN

Ле№ Показатели ПЦ СЦ

абс. % абс. %

1. рТ2 50 56,2 31 47,7

2. рТЗ 23 25,8 15 23,1

3. рТ4 16 18,0 19 29,2

4. pNO 63 70,8 44 67,7

5. pNl 14 15,7 9 13,8

6. pN2 12 13,5 12 18,5

У 63 (70,8%) больных группы ПЦ и у 44 (67,7%) больных группы СЦ поражение регионарных ЛУ не выявлялось (N0).Одиночные (N1), пораженные опухолью ЛУ определялись у 14 (15,7%) больных группы ПЦ и у 9 (13,8%) больных группы СЦ. В группе СЦ была наибольшая доля больных, имеющих стадию поражения ЛУ "N2: 18,5% против 13,5% в группе ПЦ.

По гистологической градации (таблица 3) у больных в группах ПЦ и СЦ чаще всего отмечались случаи умеренно- (с грейдом G2 - у 41,6% и 49,2% больных) и низко дифференцированного рака (с грейдом G3 - у 43,8% и 43,1% пациентов соответственно). Рак «in situ» (Tis) в группе ПЦ встречался несколько чаще - в 18,0% случаев, в группе СЦ - вдвое реже (9,2%; р>0,05), зато плоскоклеточный рак среди пациентов ПЦ встречался вдвое чаще, чем в группе СЦ - 21,3% против 9,2% соответственно (р<0,05).

Таблица 3

Распределение пациентов групп ПЦ и СЦ по гистологическим данным

№№ Показатели ПЦ СЦ

абс. % абс. %

1. Грейд Gl 2 2,2 3 4,6

2. Грейд G2 37 41,6 32 49,2

3. Гревд G3 39 43,8 28 43,1

4. Грейд G4 11 12,4 2 3,1

5. Рак «in situ» (Tis) 16 18,0 6 9,2

6. Плоскоклеточный рак 19 21,3 6 9,2

В группах ПЦ и СЦ чаще встречались многофокусные очаги РМП (у 48,3% и 40,0% пациентов) и субтотальное поражение площади МП (у 34,8% и 40,0% больных соответственно); тотальное поражение площади МП встречалось в обеих группах сравнения одинаково часто - в 12,3%-12,4% случаев.

Монофокусное Многофокусное Субтотальное Тотальное

001

IG2 HG3

BG4

Рис. 1. Степень дифференцировкн (в) и площадь поражения стенки мочевого пузыря опухолью.

Было отмечено (Рисунок 1), что с увеличением площади поражения опухолью стенки МП уменьшается количество высокодифференцированных

опухолей с 10% (монофокусное поражение) до 0% (тотальное поражение) и возрастает выявляемость низкодифференцированных опухолей - с 40% (монофокусное поражение) до 57,9% (тотальное поражение). При многофокусном и субтотальном поражении стенки МП реже встречаются анапластические опухоли (6,1-6,8%). Количество умеренно-дифференцированных опухолей составляло от 26,3% до 52,5% при всех размерах поражения стенки МП.

Таблица 4

Осложнения основного заболевания у больных в группах ПЦ и СЦ

№№ Показатели ПЦ СЦ

абс. % абс. %

1. % больных с осложнениями по основному заболеванию 49 55,1 47 72,3*

2. В том числе: ХПН 8 9,0 19 29,2 *

3. Анемия 21 23,6 20 30,8

4. Микроцист 5 5,6 18 27,7*

5. Гидронефроз (1-й 2-сторонний) 38 42,7 33 50,8

6. Гемоглобин (г/л) (средние) 130,2±2,3 119,5±2,9 *

Патологическая пораженность сопутствующими хроническими заболеваниями в группе больных СЦ была выше, чем в группе ПЦ: 275,4±20,6 против 203,4±15,1 случаев на 100 больных соответственно (р<0,05). Среди хронических заболеваний лидировали осложнения РМП, которые достоверно чаще выявлялись в группе СЦ: у 72,3% больных против 55,1% в группе ПЦ (таблица 4). Среди этих осложнений особенно выделялись различия в частоте ХПН (29,2% против 9,0%) и микроциста (27,7% против 5,6%), которые соответственно в 3 и в 5 раз чаще встречались в группе СЦ.

По данным клинического анамнеза, до радикальной цистэктомии 40 (61,5%) больных в группе СЦ подвергались операциям парциальной резекции и 39 (60,0%) больных - трансуретральной резекции МП. Лучевая терапия (ЛТ) как предшествующее лечение проводилась у 31 (47,7%) больных, системная химиотерапия - у 20 (30,8%) пациентов и в 2 случаях (3,1%) в качестве иммунотерапии применялась БЦЖ-терапия.

В нашем исследовании учитывалась общая продолжительность манифестированного проявления заболевания - от начала макрогематурии до госпитализации больного на операцию РЦ: средние величины этого показателя в группе ПЦ (13,7±2,6 мес.) совпадали со сроками постановки диагноза РМП, а в группе СЦ включали период предшествующего лечения - 57,9±7,2 мес.

В обеих группах сравнения чаще всего выполнялись ортотопические методики деривации мочи (таблица 5), причем в группе ПЦ эти способы отведения мочи применялись заметно чаще - у 56,2% больных против 36,9% в группе СЦ. На втором месте по частоте выбора в группе ПЦ следовали гетеротопические способы деривации мочи (у 20,2% больных), а в группе СЦ - альтернативные методы отведения мочи (27,7% больных).

Таблица 5

Варианты операций по отведению мочи у больных в группах ПЦ и СЦ

JVÜ№ Показатели ПЦ СЦ

абс. % абс. %

1 Ортотопические методы 50 56,2 24 36,9

1.1 В т.ч. чаще всего: Studer 31 34,9 9 13,8*

1.2 Ортотоп. сигмоцистопластика 19 21,3 13 20,0

2. Гетеротопические методы 7 7,9 7 10,8

2.1 В т.ч. чаще всего: Hemi Kock pouch 7 7,9 4 6,2

3. Деривация в кишечник 18 20,2 16 24,6

3.1 В т.ч. чаще всего: Mainz pouch II 9 10,1 7 10,8

4. Альтернативные методы 14 15,7 18 27,7

4.1 В т.ч. чаще: Уретерокутанеостомия 12 13,5 11 16,9

В ходе проведения РЦ выявлялись случаи рака предстательной железы (РПЖ) в разной стадии опухолевого процесса - у 18 (20,2%) больных в группе ПЦ и у 10 (15,4%) больных в группе СЦ. Заметно реже в группах ПЦ и СЦ и с одинаковой частотой - 9,0®/о и 9,2% соответственно -выявлялась инвазия РМП в уретру. У 2 больных из каждой группы (у 2,2% и 3,1% соответственно в ПЦ и СЦ) были обнаружены метастазы в протоки предстательной железы. Всего онкоурологические осложнения РМП по этим трем позициям были выявлены в группе ПЦ у 25 (28,1%) больных, а в группе СЦ - у 17 (26,2%) больных - при отсутствии достоверных различий между группами (р>0,05).

Техника первичной радикальной цистактомии Продольный срединный доступ на передней брюшной стенке без вскрытия париетальной брюшины.

1. Забрюшинный этап операции:

1.1 Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (выполняется при помощи биполярных ножниц LigaSure и попеременного использования клепатора).

1.2 Выделение и пересечение мочеточников (проводится с использованием биполярных ножниц LigaSure) с последующей их интубацией одноконцевыми стентами Pigtail Ch №7-8.

1.3 Рассечение внутритазовой фасции.

2. Этап цистэктомии:

2.1. Вскрытие париетального листка брюшины, мобилизация мочевого пузыря.

2.2. Поэтапное пересечение боковых сосудистых ножек мочевого пузыря аппаратом 1л§а8иге.

2.3. Мобилизация, перевязка и пересечение дорзального комплекса, с последующим пересечением уретры.

2.4. Пересечение боковых сосудистых ножек предстательной железы (у мужчин) или рассечением задней стенки влагалища (у женщин) и нижнепузырных сосудистых ножек при помощи прямых режущих ножниц LigaSure.

3. Завершающий этап операции: Гемостаз. Дренирование малого таза. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Техника цистэктомии спасения Продольный срединный доступ на передней брюшной стенке - срединная лапаротомия со вскрытием париетальной брюшины.

1. Внутрибрюшной этап операции:

1.1. Мобилизация мочевого пузыря (производится острым путем при помощи прямых тупоконечных ножниц). Визуальное и мануальное исследование мочевого пузыря и органов малого таза для определения их мобильности и степени распространенности рака мочевого пузыря.

1.2. Двусторонняя тазовая регионарная лимфаденэктомия проводится острым путем, диссекцией рубцово-измененных тканей и фиброза жировой околососудистой клетчатки (после предшествующих оперативных вмешательств и лучевой терапии). При наличии пакетов лимфатических узлов плотно спаянных с подвздошными сосудами переходят к этапу цистэктомии.

2. Этап цистэктомии:

2.1. Поэтапное пересечение боковых сосудистых ножек мочевого пузыря (производится при помощи наложения Федоровских зажимов и пересечением между ними сосудистых ножек с последующим их лигированием (Викрил 1)).

2.2. Мобилизация и перевязка дорзального комплекса, пересечение уретры технически не отличается от таковой при выполнении первичной цистэктомии.

3. Пересечение боковых сосудистых ножек предстательной железы и нижнепузырных сосудистых ножек (производится путем попеременного наложения Федоровских зажимов).

4. Диссекция мочеточников проводится в отличие от техники при первичной цистэктомии после этапа выполнения цистэктомии (тупоконечными прямыми ножницами путем высечения мочеточников из рубцовых тканей с последующим их дренированием).

5. Завершающий этап операция: Гемостаз. Дренирование малого таза. Послойное ушивание лапаротомной раны.

После проведенной РЦ в группах ПЦ и СЦ у 26 (29,2%) и 25 (38,5%) больных отмечались ранние послеоперационные осложнения (РПО).

100% п

ПЦ

СЦ

83 Другие ранние послеоперационные осложнения

Ш Нагноение операционной раны

Ш. Несостоятельность уретрорезервуароанастомоза

И Несостоятельность межкишечного анастомоза

I Перитонит, эвентерация кишечника

Рисунок 2. Структура осложнений в раннем периоде после РЦ.

При этом в группе ПЦ было 36 случаев РПО (в среднем 40,4±6,7 случаев на 100 прооперированных больных), а в группе СЦ - 29 (или 44,6±8,3 случаев РПО на 100 больных). Чаще всего (рисунок 2) в группе ПЦ встречались нагноения послеоперационной раны (22,2%), перитониты и эвентерация кишечника (19,4%) и несостоятельность межкишечного анастомоза (19,4%). В группе СЦ на 1-м месте (20,7%) из РПО стояла несостоятельность межкишечного анастомоза, на 2-м месте (13,8%) -перитониты, эвентерация кишечника, а 3-4-е места поделили нагноения операционной раны и несостоятельность уретерорезервуароанастомоза (по 10,3% от всех случаев РПО).

Как правило, возникшие РПО приводили к увеличению продолжительности госпитализации больного - в среднем на 35%. В группе СЦ у больных с РПО признаки ХПН, анемии были выражены сильнее, чем у остальных пациентов этой группы. У больных с РПО общая продолжительность жизни снижена в среднем на 27% в группе ПЦ и на 43% в группе СЦ - по сравнению с больными без РПО после РЦ. Средняя безрецидивная продолжительность жизни у больных с РПО в группе ПЦ снижена на 26%, а в группе СЦ - на 50%, по сравнению с пациентами без РПО; «канцерспецифическая» продолжительность жизни больных с РПО в группе ПЦ меньше на 6%, а в группе СЦ - на 25% по сравнению с остальными больными из этих групп. Таким образом, РПО чаще встречаются при выполнении цистэктомии спасения, чем при первичной цистэктомии и это отражается на результатах лечения.

Всего за время наблюдения за 139 пациентами (т.е. за исключением 15 больных, выбывших из-под наблюдения) после операции РЦ умерло 66 пациента - 47,5±4,2%, при этом в группе ПЦ (таблица 6) умерло 34 (41,5±5,4%) из 82 больных, а в группе СЦ - 32 (56,1 ±6,5%) из 57 пациентов (р<0,05).

Таблица 6

Общая выживаемость больных РМП после РЦ (в % к наблюдавшимся)

№ Сроки наблюдения ПЦ СЦ

Умерли Живы Умерли Живы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1. рТ2 14 29,2 34 70?8 15 51,7 14 483

2. рТЗ 9 50,0 9 50,0 6 50,0 6 50,0

3. рТ4 11 68,7 5 31,3 И 68,7 5 31,3

В группе ПЦ 20,7% всех больных (50,0% умерших) скончались от прогрессирования РМП и еще 20,7% наблюдавшихся больных этой группы - от сопутствующих хронических заболеваний и их осложнений.

В группе СЦ от прогрессирования РМП умерло 32,1% наблюдавшихся больных (56,3% всех умерших в этой группе) и еще 25,0% пациентов этой группы (43,7% всех умерших в группе СЦ) скончались от других причин.

Наибольшее количество умерших от рака мочевого пузыря приходится на первый и второй годы после оперативного лечения.

Соотношение умерших и выживших в группах сравнения по каждой стадии заболевания в большинстве случаев было сопоставимым.

При стадии РМП рТ2 соотношение умерших и выживших в группе ПЦ составило 14:34 (29,2%:70,8%), а в группе СЦ- 15:14 (51,7%:48,3%). В обеих группах при стадии рТЗ соотношение умерших и выживших пациентов, из числа наблюдавшихся было равным (9:9 в группе ПЦ и 6:6 в группе СЦ, т.е. как 50,0%:50,0%), а при стадии рТ4 в обеих группах одинаковыми оказались даже абсолютные числа умерших и выживших с одинаковым их долевым соотношением 68,7%:31,3%. Все это позволяет считать более эффективной ПЦ для лечения ранних стадий инвазивного рака - рТ2а и рТ2Ь, при более поздних стадиях РМП эффективность ПЦ и СЦ по соотношению умерших и выживших пациентов оказывается сопоставимой.

При этом в группах ПЦ и СЦ сопоставимыми были средняя продолжительность жизни умерших до летального исхода (16,4±2,9 и 16,4±3,3 мес.), средняя продолжительность жизни наблюдавшихся больных (36,7±3,3 и 35,0±4,7 мес.) и средняя продолжительность жизни пациентов, перенесших РЦ по поводу инвазивного РМП и выживших на момент окончания исследования, (51,6±4,5 и 59,3±7,8 мес. соответственно). Сопоставимыми (р>0,05) также оказались средние сроки проявления отдаленных метастазов у 15 больных в группе ПЦ (19,0±3,4 мес.) и у 10 больных в группе СЦ (15,0±4,2 мес.), время появления местных рецидивов заболевания в группе ПЦ (у 8 больных — 25,8±6,4 мес.) и в группе СЦ (у 12 больных - 22,4±5,5 мес.), и в целом средняя безрецидивная продолжительность жизни больных в группах ПЦ и СЦ после РЦ (35,3±3,4 мес. и 32,4±4,6 мес. соответственно).

100,0 г 82,6

40,0 20,0 0,0

80,0 60,0

■ _/и,и ,7 О ___

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

5,6

Рис. 3. Общая выживаемость больных инвазивным РМП после РЦ.

100,0 80,0 60,0 67,: 40,0 20,0 0,0

79,1

60,5

50,1

49,1'

43,9

38,8

32,7

31,1

23,9

18,6

17'' 15,0 о 1 —

-,-,---г г '

12 24 —ПЦ —

36 ■СЦ

48 60

72

84 96

18,1_ 108

—5,4 120

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость больных иивазнвным РМП после РЦ.

В определенной мере это подтверждается показателями общей, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости больных, рассчитанных для всего контингента групп сравнения (рисунки 3-5): значения критерия и Манна-Уитни, соответствующие низким уровням достоверности (р>0,05), подтверждают исходную гипотезу об отсутствии существенных различий между результатами первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.

Рис. 5. Канцерспецифическая выживаемость больных инвазивным РМП после РЦ.

Вместе с тем количество отдаленных осложнений, их характер и частота различались в группах сравнения, влияя на результаты лечения, а также на качество жизни больного и общий прогноз выздоровления (таблица 7).

Таблица 7

Осложнения в отдаленном периоде наблюдения у больных после РЦ

№ № Виды осложнений ПЦ (п=87) СЦ(п=62)

абс. % абс. %

1. Онкологические осложнения 23 26,4 23 37Д

1.1. Метастазы 15 17,2 10 16,1

1.2. Рецидив заболевания 7 8,0 12 19,4*

2. Другие осложнения основного заболевания, обусловленные РЦ 18 20,7 23 37,1*

2.1. ХПН, ОПН и гидронефроз 6 6,9 10 16,1

2.2. Нарушения отведения мочи 8 9,2 5 8,1

3. Кишечные осложнения 5 5,7 3 4,8

4. Общие системные осложнения 4 4,6 8 12,9

5. Прочие отдаленные осложнения 6 6,9 6 9,7

6. Всего отдаленных осложнений (с частотой случаев на 100 больных) 56 64,4 ± 8,6 63 101,6± 12,8*

* - р<0,05

Из анализа данных таблицы 7 следует, что общая частота осложнений течения заболевания в отдаленном периоде наблюдения в группе СЦ была в среднем в 1,5 раза выше, чем в группе ПЦ - 101,б±12,8 против 64,4±8,б случаев на 100 наблюдавшихся больных соответствующей группы (р<0,05). Отметим вдвое большую частоту проявлений рецидивов РМП в группе СЦ - 19,4% против 8,0% в группе ПЦ (р<0,05). Другие осложнения основного заболевания, связанные с функцией мочевыделения и отведения мочи (признаки ХПН и гидронефроза, случаи пиелонефритов и камней в мочевыводящих путях), также почти вдвое чаще встречались в отдаленном периоде наблюдения у больных группы СЦ: 37,1% против 20,7% в группе ПЦ (р<0,05).

Почти втрое чаще в группе СЦ встречались осложнения со стороны основных систем организма пациентов - 12,9% против 4,6% в группе ПЦ (р>0,05). К этим осложнениям были отнесены случаи острой сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения, анемии и кахексии.

Таким образом, несмотря на сходный характер кривых основных показателей выживаемости больных в группах ПЦ и СЦ, необходимо

учитывать повышенную частоту ранних и отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов из группы «спасительной» цистэктомии, что следует считать фактором риска ухудшения течения заболевания, качества жизни пациента и общего прогноза результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Преобладание местнораспространенных форм рака мочевого пузыря (52,3%) и длительные сроки его манифестации (57,9 месяцев) у пациентов, подвергнутых цистэктомии спасения, указывают на несвоевременность радикального хирургического лечения.

2. Чем больше площадь поражения мочевого пузыря опухолью, тем выше доля местнораспространенных опухолей. С увеличением площади поражения опухолью стенки МП уменьшается количество высокодифференцированных опухолей, но возрастает выявляемость низкодифференцированных и анапластических опухолей.

3. При выполнении цистэктомии спасения увеличивается длительность операции (3-4 часа) по сравненшо с таковой при первичной цистэктомии (1-1,5 часа) и объем кровопотери - 500 мл при цистэктомии спасения, против 150 мл при первичной радикальной цистэктомии.

4. Развитие ранних послеоперационных осложнений имеет место чаще у пациентов подвергнутых цистэктомии спасения, с преобладанием в их структуре инфекционно-воспалительных осложнений (55,1%), которые снижают общую продолжительность жизни пациентов на 43%, против 27% группы первичной радикальной цистэктомии и удлиняют сроки госпитализации на 35%.

5. Преимущественным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии как в группе пациентов после первичной цистэктомии (56,2%), так и в группе больных после цистэктомии спасения (36,9%) является ортотопическая кишечная цистопластика, которая обеспечивает больным наиболее высокое качество жизни.

6. Наибольшая эффективность первичной цистэктомии отмечена при лечении ранних стадий инвазивного рака - Т2а и рТ2Ь, при местнораспространенных формах рака мочевого пузыря (рТЗ, рТ4) эффективность первичной цистэктомии и цистэктомии спасения оказывается сопоставимой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При локальном мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря радикальная цистэктомия должна быть первой линией лечения.

2. Выполнение радикальной циетэктомии спасения показано при неэффективности органосохраняющих методов лечения и/или прогрессии инвазивного рака мочевого пузыря после лучевой и химиотерапии.

3. Интенсивный мониторинг (первый год - каждые 3 месяца, второй год - каждые 6 месяцев) пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной циетэктомии необходим в первые два года (наивысшая онкоспецифическая летальность), а затем он должен осуществляться ежегодно на протяжении всей жизни.

4. Деривация мочи после радикальной первичной циетэктомии и циетэктомии спасения должна преимущественно осуществляться методом ортотопической кишечной цистопластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выбор метода деривации мочи у больных с инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной циетэктомии. - II Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы. «Актуальные вопросы медицины» - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 28.

2. Сравнительная оценка радикальной и циетэктомии спасения в лечении инвазивного рака мочевого пузыря (соавт.: Коган М.И.). - // Сборник к дню науки хирургии - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 57.

3. Анализ выживаемости после циетэктомии спасения (соавт.: Коган М.И.). - // Тезисы материалов XI Всероссийского Съезда урологов. -Москва, 2007.-С. 481.

4. Ортотопическая кишечная цистопластика после радикальной циетэктомии (соавт.: Коган М.И., Мариков A.B.). - // «Consilium medicum» том 10, №4 - М., 2008. - С. 9 - 11.

5. Летальность при 100 последних случаях радикальной циетэктомии (соавт.: Коган М.И., Мариков A.B.). - // «Онкоурология» №4 - М., 2008.-С. 71-74.

6. Ортотопическая сигмоцистопластика в радикальном лечении рака мочевого пузыря (соавт. Перепечай В.А., Коган М.И., Мационис А.Э., Повидайте П.Е., Келина И.М., Димитриади С.Н.). - // Сборник научно-

практических работ Южного окружного медицинского центра -Ростов-на-Дону, 2008. - С. 7-11.

7. Сравнительная клиническая оценка больных подвергнутых первичной радикальной цистэктомии (ПЦ) и цистэктомии спасения (СЦ) при инвазивном раке мочевого пузыря (соавт.: Коган М.И.). - // Материалы Российской научной конференции с международным участием -Саратов, 2009. - С. 386-387.

8. Онкологические результаты после первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения при инвазивном раке мочевого пузыря и наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы (соавт. Коган М.И.).- // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов - Москва, 2009. - С.81.

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 20.10.09. Усл. печ. 1,5. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 991/09. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8. Издательство СПбГМУ

Рак мочевого пузыря (РМП) - заболевание, имеющее код С67 в МКБ-10 - второе по распространенности после рака простаты злокачественное новообразование мочеполовой системы (Carroll P. R., 2005; H.A. Лопаткин, 2007) и 1-е место (70%) среди новообразований мочевых путей (В .И. Чиссов и соавт., 2004). В США в год диагноз РМП ставится у 56,9 тыс. больных (в 2001 г. - около 53,4 тыс. человек, по данным Malcovich S., 2006), что в среднем в 4,5 раза больше, чем уровень заболеваемости РМП в России (H.A. Лопаткин, 2007). В России в относительных показателях отмечался устойчивый рост заболеваемости РМП: за период 1995-2005 гг. этот показатель увеличился на 58,6% — с 5,76 до 9,14 случаев на 100000 населения (в среднем за период 2001-2005 гг. — 8,50 случаев на 100000 населения). Смертность в России от РМП в 2002 г. составила 7467 человек (H.A. Лопаткин, 2007), а в 2006 г. - 7126 человек: 2,83 на 100000 мужчин и 0,78 на 100000 женщин (И.В. Чернышев и соавт., 20086).

Согласно классификации TNM, утвержденной Международным Противораковым Союзом (UICC) в 1997 г., к поверхностным РМП относятся папиллярная неинвазивная опухоль (Та), рак «in situ» (Tis) — «плоская» опухоль «на месте» и рак, прорастающий из слизистой через собственную пластинку в подслизистый слой (Т1). Все последующие категории Т относятся к инвазивным РМП, начиная с Т2, характеризующей опухолевую инвазию поверхностного (Т2а) или глубокого (Т2Ь) мышечного слоя (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; H.A. Лопаткин, 2007). Категория Т2 (мышечно-инвазивный РМП) в основном определяет II стадию опухолевого процесса и соответствует стадии В американской (Jewett-Strong-Marshall) классификации РМП (D.G. Skinner, 1977).

По сводным статистическим данным, 5-летняя продолжительность жизни больных РМП при стадии Т1 составляет 70-100%), Т2 — 60-70%), при ТЗ

- 30-50%, а при Т4 - только 0-10% (Б.П. Матвеев и соавт., 2001; P.C. Walsh, 1998; EAU, 2005). Даже при явно запоздалой выявляемости Т4 РМП в 1112%, средняя летальность от РМП на 1-м году выявления вдвое превышает этот показатель (26,1%), что свидетельствует о недостатках в стадировании процесса (О.И. Аполихин и соавт., 2008). В этой связи H.A. Лопаткин с соавт. (2006) указывает, что только совершенствование лечения за счет лучшей комбинированной и комплексной терапии способно повысить выживаемость больных лишь на 3-7%, тогда как ранняя выявляемость РМП позволяет повысить частоту выживаемости сразу на 50-60%. Все это ставит проблему обеспечения доступности для населения квалифицированных и унифицированных диагностических исследований, направленных на выявление РМП, с доступностью последующей специализированной лечебной помощи.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов — ЕАУ (О.Б. Карякин, 2007), лечение инвазивных форм РМП направлено на лечение локальной опухоли и лечение метастатической болезни. Стандартным видом лечения инвазивных РМП (T2-4bN0M0) является радикальная цистэктомия (РЦ). Однако наличие в арсенале врача РЦ не исключает применения других программ лечения РМП (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Э.Н. Ситдыков и соавт., 2003; H.A. Лопаткин, 2004; Б.П. Матвеев и соавт., 2005), среди которых ЕАУ упоминает спасительную цистэктомию (СЦ). Цистэктомия спасения может быть предпринята при прогрессировании болезни или неэффективности органосохраняющих методов лечения РМП, которые вместе с лучевой, неоадъювантной и адъювантной химиотерапией могут считаться оправданными альтернативами в определенных клинических случаях (О.Б. Карякин, 2007). Несмотря на имеющиеся рекомендации и результаты многочисленных наблюдений и исследований в России и зарубежом, многие аспекты лечения инвазивного РМП являются дискуссионными (H.A. Лопаткин и соавт., 2004). Вместе с тем следует констатировать, что прогресс урологии, анестезиологии и реаниматологии в последние десятилетие существенно уменьшил опасности, связанные с РЦ и улучшил исходы лечения за счет значимого снижения частоты послеоперационных осложнений (с 35% до 10%) и операционной летальности (с 20% до 2%), увеличения продолжительности и существенного повышения качества жизни (J.E. Gshwend et al., 2000; J.P. Stein et al., 2001). Именно поэтому радикальная цистэктомия общепризнанна как приоритетный метод выбора при лечении инвазивного РМП и находит все большее применение — как первичная цистэктомия, так и цистэктомия спасения.

Цели и задачи исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Дать клиническую оценку больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.

2. Изучить интраоперационные характеристики и непосредственные результаты лечения рака мочевого пузыря у больных подвергнутых первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.

3. Сравнительно оценить деривацию мочи у больных после первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.

4. Определить онкологическую эффективность первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.

Научная новизна работы

1. Впервые дана всесторонняя клиническая оценка течения инвазивного рака мочевого пузыря при его лечении радикальной цистэктомией и цистэктомией спасения.

2. Доказано, что общая и канцерспецифическая выживаемость (расчётная 5-летняя) больных перенесших первичную цистэктомию достоверно выше при локально-инвазивном раке мочевого пузыря в сравнении с больными стадией рТ2 после цистэктомии спасения, тогда как при стадиях рТЗ-4 имеют место более высокие показатели общей и канцерспецифической выживаемости в группе пациентов после цистэктомии спасения.

3. Наиболее достоверными факторами, определяющими прогноз прогрессии инвазивного РМП, являются: стадия (Т), степень дифференцировки (О), наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы (1\[) и морфологический тип опухоли.

4. Доказано, что общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость через 10 лет наблюдения уравниваются после первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.

5. Определено, что больным, подвергнутым радикальной цистэктомии чаще выполняются ортотопические методы деривации мочи, тогда как в группе больных перенесших цистэктомию спасения чаще производятся гетеротопические, альтернативные методы отведения мочи и отведение мочи в кишечник.

Практическая значимость работы

1. Пациенты с локально-инвазивным раком мочевого пузыря должны подвергаться первичной радикальной цистэктомии как можно раньше, так как радикальное лечение обеспечивает наиболее высокие показатели канцерспецифической выживаемости.

2. При неэффективности органосохраняющих методов лечения и/или прогрессии инвазивного рака мочевого пузыря на фоне лучевой и химиотерапии показано выполнение цистэктомии спасения в радикальном объеме.

3. Мониторинг пациентов после радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения должен быть максимально интенсивным в течение первых 2-х лет после операции, так как именно в этот период имеет место наибольшее количество случаев местного рецидива и метастазирования.

4. Приоритетным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения должна считаться ортотопическая кишечная цистопластика.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным поводом к выявлению инвазивного рака мочевого пузыря является обследование пациентов по поводу макрогематурии (88,96% случаев). В этой связи имеет место преобладание местнораспространенных форм рака мочевого пузыря над мышечно-инвазивными.

2. Общая продолжительность манифестированного проявления заболевания — от начала макрогематурии до выполнения операции радикальной цистэктомии достоверно дольше в группе пациентов подвергнутых цистэктомии спасения - 57,9±7,2 месяца против 13,7±2,6 месяцев в группе первичной цистэктомии.

3. Пациенты, подвергшиеся первичной радикальной цистэктомии, характеризуются в большинстве своем мышечно-инвазивными опухолями (56,2%) с преобладанием низкодифференцированных гистологических типов (43,8%) и многофокусных поражений (48,3%), наличием регионарных метастазов в 29,8% случаев.

4. Среди пациентов, подвергнутых цистэктомии спасения, преобладающим является местно-распространенный рак мочевого пузыря (52,3%), умеренной (49,2%) и низкой (43,1%) дифференцировки с поражением регионарных лимфатических узлов

N1 - 13,8% и N2 - 18,5%. Субтотальное и тотальное поражение мочевого пузыря имеет место в 52,3% случаев.

5. Выявлена взаимосвязь между площадью поражения опухолью мочевого пузыря и ее дифференцировкой.

6. Осложнения рака мочевого пузыря значительно чаще определяются у больных в группе цистэктомии спасения (72,3% случаев) в сравнении с первичной цистэктомией (55,1%). Наиболее часто встречается гидронефроз - 42,7% при первичной цистэктомии и 50,8% при цистэктомии спасения, двусторонний гидронефроз в 14,6% случаев при первичной цистэктомии против 26,2% в группе цистэктомии спасения, анемия в 23,6% при первичной цистэктомии и 30,8% у больных перенесших цистэктомию спасения, хроническая почечная недостаточность у 9% группы ПЦ против 29,2% ЦС и микроцист в 33% случаев, который встречается в 5 раз чаще среди пациентов группы цистэктомии спасения.

7. Ортотопические методы деривации мочи у пациентов перенесших первичную цистэктомию выполнялись более чем у половины пациентов (56,2%), тогда как у пациентов группы цистэктомии спасения наибольшее количество составляли гетеротопические, альтернативные и методы деривации мочи в кишечник (63,1%).

8. Лучшие показатели пятилетней общей и онкоспецифической выживаемости определяются у пациентов перенесших первичную радикальную цистэктомию при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, чем у больных после цистэктомии спасения. Логично предположить, что по мере увеличения доли больных подвергнутых радикальной первичной цистэктомии будут улучшаться и показатели выживаемости при радикальном хирургическом лечении инвазивного рака мочевого пузыря.

Внедрение результатов исследования в практику

Выполнение радикальной первичной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря является приоритетным методом лечения и внедрена в практику урологического отделения Клиники РостГМУ, отделения рентгенэндохирургических методов лечения ОКДЦ г. Ростова-на-Дону, урологического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Заседании Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону, 16.02.2007 г., 19.02.2009 г.)

2. V Съезде Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону, 30.11.2007 г.)

3. Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 29.05.2008 г.)

4. Конференции Российского общества онкоурологов в Южном Федеральном округе (Ростов-на-Дону, 19.09.2008 г.)

5. IX Российской школе оперативной урологии «От трудных болезней к излечивающим операциям» (Ростов-на-Дону, 28.11.2008 г.)

6. Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 15.05.2009 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 4 - в центральной и 3 - в местной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 135 отечественных и 125 зарубежных источников.

157 ВЫВОДЫ

1. Преобладание местнораспространенных форм рака мочевого пузыря (52,3%) и длительные сроки его манифестации (57,9 месяцев) у пациентов подвергнутых цистэктомии спасения указывают на несвоевременность радикального хирургического лечения.

2. Чем больше площадь поражения мочевого пузыря опухолью, тем выше доля местнораспространенных опухолей. С увеличением площади поражения опухолью стенки МП уменьшается количество высокодифференцированных опухолей, но возрастает выявляемость низкодифференцированных и анапластических опухолей.

3. При выполнении цистэктомии спасения увеличивается длительность операции (3-4 часа) по сравнении с таковой при первичной цистэктомии (1-1,5 часа) и объем кровопотери - 500 мл при цистэктомии спасения, против 150 мл при первичной радикальной цистэктомии.

4. Развитие ранних послеоперационных осложнений имеет место чаще у пациентов подвергнутых цистэктомии спасения, с преобладанием в их структуре инфекционно-воспалительных осложнений (55,1%), которые снижают общую продолжительность жизни пациентов на 43%, против 27%) группы первичной радикальной цистэктомии и удлиняют сроки госпитализации на 35%.

5. Преимущественным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии как в группе пациентов после первичной цистэктомии (56,2%), так и в группе больных после цистэктомии спасения (36,9%) является ортотопическая кишечная цистопластика, которая обеспечивает больным наиболее высокое качество жизни.

6. Наибольшая эффективность первичной цистэктомии отмечена при лечении ранних стадий инвазивного рака - рТ2а и рТ2Ь, при местнораспространенных формах рака мочевого пузыря (рТЗ, рТ4) эффективность первичной цистэктомии и цистэктомии спасения оказывается сопоставимой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При локальном мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря радикальная цистэктомия должна быть первой линией лечения.

2. Выполнение радикальной цистэктомии спасения показано при неэффективности органосохраняющих методов лечения и/или прогрессии инвазивного рака мочевого пузыря после лучевой и химиотерапии.

3. Интенсивный мониторинг (первый год — каждые 3 месяца, второй год — каждые 6 месяцев) пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии необходим в первые два года (наивысшая онкоспецифическая летальность), а затем он должен осуществляться ежегодно на протяжении всей жизни.

4. Деривация мочи после радикальной первичной цистэктомии и цистэктомии спасения должна преимущественно осуществляться методом ортотопической кишечной цистопластики.

159