Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Одноэтапная цистэктомия и ректицистопластика у больных с поздними стадиями рака мочевого пузыря

ДОНЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. ГОРЬКОГО

На правах рукописи С Е Р Н Я К Юрий Петрович

ОДНОЭТАПНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ И РЕКТОЦИ СТО ПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ СТАДИЯМИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДОНЕЦК - 1990

Работа выполнена на базе клиник онкологии и урологии.До иецкого медицинского института им. М. Горького.

Научный руководитель — Заслуженный деятель нау ки УССР, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Бондарь.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятел! науки УССР, лауреат Государственной премии УССР, доктор ме дицинских наук, профессор В. С. Карпенко; доктор медицински: наук, профессор Б. П. Матвеев.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практн ческой ценности диссертации — МОНИКИ.

Защита состоится «............» ............................................................ 1991 год;

в............ часов на заседании специализированного совета (

при Киевском научно-исследовательском институте урологии ! нефрологии по адресу: 252053, г. Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9-А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан ........... 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Д. А. СЕЙМИВСКИ1

-

зтегявл?

«ГЕН,5

' ««'• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ^'Ц^руальность темы. Рак мочевого пузыря занимает ведущео

есто в структуре онкоурологической заболеваемости и имеет яв-ув тенденцию к росту. Так, количество больных раком мочевого узыря с 1986г. по 1987г. увеличилось на 4,5$ и по Советскому осзу на конец 1987г. составило 65056 больных. Среди причин мерти от онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря также тоит на первом месте (В.П.Матвеев, 1988).

В настоящее время органосохраняющея тактика лечения рака очевого пузыря с применением методов системного воздействия на пухолевый процесс является основополагающей.

Однако, результаты лечения рака мочевого пузыря, как под-[еркивалось на УШ Пленуме Всесоюзного общества урологов в 1988г., стаптся неудовлетворительными. Причиной этому, с одной стороны, [Вляется поздняя выявляемость рака мочевого пузыря С^—Т^ диаг-юстируются только в 43,7$ случаев), с другой стороны то, что [рименение методов системного воздействия на опухоль вместе с фганосохраняющей операцией не исключает возникновение рециди-юв и прогрессирования опухолевого процесса, что приводит в коечном итоге к гибели больных, как правило, вследствие развития ючечной недостаточности. Данное обстоятельство диктует необхо-(имость выполнения цистэктомии, как радикального метода лечения, юсле неэффективных органосохраняющих операций.

Наряду с органосохраняющей тактикой лечения рака мочевого . тузыря, ряд исследователей отдают предпочтение цистэктомии даже з ранних стадиях развития опухоли ( БЪок1а е-ь а1.,198Б;Равапо Р., [988).

. Таким образом, количество больных, которым необходимо выполоть цистэктомию, остается большим, что определяет актуальность

проблемы| возникающей в связи с этой операцией.

Наиб<?лее сложным вопросом, возникающим с удалением мочевого пузыря, является выбор метода отведения мочи. Дискуссия по этому поводу далеко не окончена, несмотря на то, что проблема имеет богатую историю. После использования различных методов отведения мочи остается высокой летальность, часто обостряется пиелонефрит, прогрессирует почечная недостаточность, возникают другие осложнения. В связи с этим является весьма актуальным дальнейшее совершенствование технических приемов, разработка новых операций, обеспечивающих адекватную деривацию мочи и профилактику осложнений.

Нет единого мнения по поводу этапности хирургического лечения больных раком мочевого пузыря методом цистэктомии с применением какого бы то ни было способа деривации мочи (исключая уретерокутанеостомию),

.Считая наиболее перспективным использование изолированной прямой кишки для отведения мочи после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря мы изучали и совершенствовали в эксперименте и клинической практике этот метод деривации мочи.

Цель и задачи исследования. Цель - улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с поздними стадиями рака мочевого пузыря методом цистэктомии и ректоцистопластики. Для етого определены следующие задачи:

•• изучить причины и характер осложнений после цистэктомии м формирования ректального мочевого пузыря;

- разработать и внедрить в клиническую практику новый спосо формирования ректального мочевого пузыря, позволяющий уменьшить количество осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов;

- определить втапность выполнения цистэктомии и ректоцистопластики.

Научная новизна исследований. Методом математического моделирования разработана новая модель ректального мочевого пузыря, позволяющего исключить рефлексирование мочи в верхние мочевыводящие пути.

Применение нового способа формирования ректального моче- • вого пузыря привело к уменьшении количества осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.

Способ формирования мочевого пузыря признал изобретением.

Обоснована возможность одноэтапного лечения больных с запущенными стадиями рака мочевого пузыря методом цистэктомии и ректоцистопластики, что позволяет улучшить результаты лечения.

На защиту выносятся:,

1. Новый способ формирования ректального мочевого пузыря.

2. Доказательства положения о том, что применение данного способа формирования мочевого пузыря одноэтапно с цистэктомией

у больных раком мочевого пузыря улучшает результаты лечения этой категории больных.

Практическая ценность работы:

1. Даны сведения о причинах и характере осложнений хирургического лечения больных с поздними стадиями рака мочевого пузыря методом цистэктомии и ректоцистопластики.

2. Разработан способ формирования ректального мочевого пузыря, позволяющий проводить одноэтапное лечение методом цистэктомии и ректоцистопластики бальных с распространенными формами рака мочевого пузыря, снизить количество осложнений ближайшего

и отдаленного послеоперационных периодов.

3. Прослежены динамика изменения функции почек и Еерхних

ц,

моче выводящих путей при различных методиках формирования ректаль лого мочерого пузыря.

Настоящая работа выполнена на базе клиник онкологии и урологии Донецкого мединститута им.М.Горького.

Внедрение результатов работы. Лечение больных поздними стадиями рака мочевого пузыря методом цистэктомин и новой методики ректоцистопластики внедрено в урологических отделениях Донецкого областного клинического онкологического диспансера и областной клинической больницы имени И.И.Калинина. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах онкологии и урологии Донецкого медицинского института.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на Ш1 съезде урологов ГДР (Галле, 1936), XX съезде урологов ПНР (Катовице, 1988), УШ Пленуме Всесоюзного научного общества уроло гов (Вильнюс, 2988), совместном заседании областного научного урологического и онкологического обществ (Донецк, 1969, 1990), IX конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Амстердам, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 - в центральной прессе и 3 в зарубежной; одчо авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (I глава), общей характеристики обследованных больных, методик исследования (П-глава), экспериментального исследования по изучению способа формирования ректального мочевого пузыря (Ш глава), анализа клинических наблюдений (1У глава), заключения, выводов, внедрения результатов исследования, списка литературы, включающего 65 отечественных и 79 зарубежных источников, приложения. Иллюстративный материал включает 36 рисунков и 16 таблиц.

Материалы и методы исследования. Материалы, представлению в работе, основываются на изучении результатов лечения 99 Зольных запущенными стадиями рака мочевого пузыря, лечившихся <етодом цистэктомии и ректоцистопластики в клинике онкологии и фологии Донецкого медицинского института им.А.М.Горького с 1964 ю 198Э годы.

Возраст больных варьировал от 38 лет до 71 года. Причем, • ¡4% больных находилось в возрасте от 61 до 70 лет. У данной ка-'егории больных часто встречались сопутствующие заболевания сер-1ечно-сосудистой системы и легких. Женщин было 9, мужчин - 90. >ак мочевого пузыря в стадии Тд№охМ0 диагностирован у 73 боль-|ых, Т4№хМ0 у 26.

При гистологическом исследовании опухолей большинства больнее (81,45%) выявлен переходноклеточный рак мочеиого пузыря.

У всех больных рак мочевого пузыря, осложнился циститом. Иронический пиелонефрит диагностирован у 81 пациента, что пришло к развит™ латентной и компенсированной стадии хронической ¡очечной недостаточности (ХПН) (по классификации Н.А.Лопаткина, :.Н.Кучинского, 1973) соответственно у 13 (13,1%)' и у 14 (14,1%) ольных.

Нормальные показатели гемоглобина и эритроцитов крови отме-:ены только у 18 (18,2%) больных. У остальных пациентов была меренно выраженная и выраженная анемия.

Исходя из цели и задач исследования, все больные разделены а две группы в зависимости от примененной методики формирования ектального мочевого пузыря. Первую грушу составил 81 больной, оторому выполнена цистэктомия и формирование ректального моче-ого пузыря с пересадкой мочеточников по методике Сог<1от.ег.

Возникшие в послеоперационном периоде у 44 (54,3%) больных

осложнения, приведшие к смерти 15 (16,5%) были связаны с особенностями методики формирования ректального мочевого пузыря.

Исследования возможных причин осложнений произведено на математической модели гидродинамического состояния использованной методики ректоцистопластики. Расчеты производились по программа на языке "Фортран" для ЭВМ ЕС-1045. В уравнениях учитывались компоненты скорости движения жидкости, давления внутри полости, компоненты внешней силы, приложмшой к полости при мочеиспускании, несжимаемости жидкости и граничные условия обтекания. Математическое моделирование позволило создать гидродинамическую модель ректального мочевого пузыря, при которой устранена возможность рефюэксирования мочи г мочеточники. На основании теоретических исследований предложен новый способ формирования ректального мочевого пузыря.

Экспериментальная апробация операции произведена на 28 •беспородных собаках обеих полов.

Новая методика использована у 18 больных раком мочевого ■ пузыря. Они составили вторую группу.

Распределение больных на две группы дало нам возможность произвести сравнительную оценку двух способов формирования ректального мочевого пузыря.

Согласно методики анализа дихотомических наблюдений (А.Афифи, С.Эйэен) была выполнена оценка максимального правдоподобия изучаемых признаков в двух группах больных (МП-оценка) Р Р - ч/п

/ где ч - частота встречаемости осложнений в группе больных, п - число наблюдений С помощью бинаминального распределения Ьп (1, р) * (*-) Г4 (1 - р)п_±'

я

использовались таблицы математической статистики (Л.Н.Большева и Н.Б.Смирнова, 1965) при уровне значимости Ь »0,05 (9556) вычислено значенио Р, что дало возможность считать полученные результаты значимыми.

Исследование больных состояло из общепринятых клинических методов обследования:

Степень нарушения гомеостаза оценнналась по показателям ■ кислотно-щелочного состояния крови (АЗИВ-2), данным осмолярности плазмы крови (криоскоп Бекмана). Содержание основных электролитов в плазме крови исследовалось методом плазменной фотометрии (калий, натрий), титроиетрическим методом (кальций, магний) и хлор по методу Ливенсона (м/моль/л). Мочевина крови определялась по КоЕарскому, креатинин по Попперу, общий белок - биурето-вын методом, белковие фракции методом электрофореза на бумаге. Всем больным производилась цистоскопия.. Экскреторная урография выполнялась в до- и послеоперационном периоде по традиционной инфузионной методике.

Рентгенологическое исследование мочевого пузыря осуществлялось: у 96 больных - нисходящая цистография, у 75 пациентов -полицистография, у 12 человек - пневмоцистография с томографией мочевого пузыря и у 3 пациентов произведена восходящая цистография.

В послеоперационном периоде у 64 больных выполнена восходящая рактоцкстография для определения емкости ректального мочевого пузыря, а также наличие заброса контрастного вещества в мочеточники. У 45 (45,5$) больных произведена радиоизотопная ренография. Ее проводили 4-х канальной радиометрической установкой (ВНР) в положении больного сидя с помощью раствора натрия 0-йодгиппурата, меченого йодом, -13.

Всем 99 больным произведена рентгенография органов грудной клетки с целью выявления метастатического поражения сопутствующе!

патологии легких.

Ультразвуковое исследование мочевого дузыря выполнено 15

больным. Исследование производилось на аппарате фирмы "Aloka" ssd 630 с помощью секторного, линейного, конвенского и ректального' датчиков. С диапазоном частот от 2,5 до 7,5 МГц.

Рентгеновская компьютерная томография мочевого пузыря произведена у 7 патентов. Исследование произведено на аппарате СТ-9000 фирмы "Igeneral electric".

Полученные результаты и ах обсуждение., 81 больному выполняли пистэктомию и формирование мочевого пузыря с пересадкой мочеточников по методике Cordonnier (1973). Возникшие в послеоперационном периоде в 44 (54,3%) больных осложнения, приведшие к смерти (18,5;?) были связаны с методикой формирования ректального мочевого пузыря.

Исследование причин осложнений произведено на математическо модели гидродинамического состояния попользованной методики ракт шстопластики.

Математические расчеты выявили, что при отсутствии погружен ной в просвет кишки части мочеточника, заброс мочи ретроградно обязателен и вытекает из конструктивных особенностей методики, чем, по-видимому, объясняется обострение пиелонефрита у 39 больных. Математическое моделирование позволило создать гидродинамическую кодель ректального мочевого пузыря, при которой устранена возможность рефлкксирования мочи в мочеточники.',

• На основе математических исследований предложен новый спосс формирования ректального кочевого пузыря.

Экспериментальная апробашя одерашш произведена на 28 бесг

родных собаках обеих подов, показала хорошую функцию ректального кочевого пузыря и отсутствие анатомофункшональных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей.

В клинической практика 18 больным ректопистопластика при цистэктомии выполнена по новой методике.

Техника операции

Нижне-срадишшя лапаротомия. После выполнения шстэктомии в просвет мочеточников вводят соответствующего диаметра полиэтиленовые трубки. Производят формирование туннеля для низведения сигмоеидной кишки на промежность кпереди от прямой кишки, между волокнами мыши диафрагмы таза, слизистой анального канала и сфинктерами.

После формирования туннеля для низведения кишки приступают к формированию ректального мочевого пузыря. Ректосигмоидный отдел толстой кишки прошивают двумя рядами механических швов. Пересекают между ними кишку, дистальянй и проксимальный конда обрабатывают Ь% спиртовым раствором йода. Рассекают париетальную брюшину на уровне ректосигмоидного отдела. Отслаивают брюшину по направлению к мочеточникам и мобилизуют их внэбрюшинно, затем мочеточники подводят с обеих сторон к боковым станкам прямой кишки, поворачивают в проксимальном направлении и фиксируют в месте изгиба к -боковым стенкам прямой кишки 2-3 узловыми кет-гутовыми швами. Отсекают углы механического шва прямой кишки, затем мочеточники рассекают вдоль на протяжении 0,5-1 см о таким расчетом, чтобы размеры отверстия в прямой кишке и размеры концов мочеточников были полностью сопоставимы. Сопоставляются слизистые оболочки мочеточников и прямой кишки 4-5 узловыми кетгутовими швами, после чего инвагинируют чаоть культи прямой кишки до уровня фиксации мочеточников к боковым стенкам. Узло-

выми кетгутовымп швами последовательно сшивают ооприкаоающиеоя стояки инвогииата, укрывают мочеточниково-прямокишечные анастомозы листками брюшины, выделенными при мобилизации мочеточников.

Со стороны промежности кпереди до анального канала олизис-тую прямой кишка рассекают и отслаивают от сфинктеров и оба канала соединяют. Сигмовидную кишку низводят на промежность, Отдельными шелковыми швами фиксируют кишку к коже промежности. Срединную рану послойно ушивают наглухо. Ложе мочевого пузыря дренируется чарев уретру и через запирательное отверстие по методике Буядьского.

Сигмовидная юшка низведена на промежность у 7 больных, у II наложена колостоыа в связи с выявлением во время операции нарушения кровообращения мобилизованной части толстой кишки.

Вое изучаемые больные равделонц на две группы в зависимости от вида примененной методики ректоцистодластики. Анализ клинического материала проведен в сравнительном аспекте между зтшли группами. 52% больных первой группы и 56$ второй находилось в воорасте от 61 до 70 лет. В первой группе мужчин было 72 (68,9$), во второй - все IЬ была мужчины.

Во второй группе больных стадия заболевания Тч встретилась у 44,5% больных, а в I- у 22,2??.

При гиотологическом исследовании у 73% больных первой группы и у 88,9% второй обнаружен переходно-клаточный рак.

В дервой груше больных в 60,3$ имелось поражение шайки мочевого пузыря с перегодом на одну из стенок у 45,7%. Во второй группе шеечноа поражение отмечено у 63,3%, а цероход опухоли на одну из стенок у 44,4% больных.

Тотальное, поражение обнаружено у 19,7% больных первой группы и у 16,7% больных второй.

У воех наших больных рак мочевого пувыря ооложнилоя циститом. Хронический пиелонефрит диагностирован у 66 (81,55?) пациентов в первой группа и у 15 (83,32) второй. Односторонняя уратеро~ шюдоэктазия диагностирована у 20 (24,7#) больных первой группы и 6 (33,3£) - второй, а двусторонняя у 21 (25,б£) первой и 3 (16,655) второй.

Изменения в почках и иочавшюдящих путях приведи к развитию латентной стадии ХПН у 10 (12,3^) и компенсированной отадди у 12 (14,850 больных парвой группы. Во второй группе патентов латвят-ная стадия ХПН диагностирована у 3 (16,6$) и компенсированная у 2 {11,1%) больных.

У большинства больных обеих групп имелась различная возрастная патология. Наиболее часто встречался атерооклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, соответственно у 64,1% и у 61,1$ больных. Кроме того, имадоя хронический бронхит у 17,2 и у 5,5% пациентов.

Грубых нарушений гоыеостаэа в предоперационном периода нэ било. Отмечена анамия у 1/3 больных обеих группах, с гипопро- . таинзмией у 65% - 66,7£ пациентов.

Пр-'.веденная сравнительная общекшшичеокая характеристика демонстрирует, что основное различие ыежду группами заключается в распространенности опухолевого процесса. Во второй группе (Зольных раком мочевого пузыря стадия Тч встречается в 2 раза чаща. Остальные параметры практически одинаковы. Из 81 больного первой группы ректошстопластика произведена одномоментно с цистэктоыией у 17 (21%), Средняя продолжительность рзктоцастопластика составила 4,5 часа, пдстэктомия - 40 шшут. ,

Учитывая продолжительность рвктоцистоплаотики, значило ль-ность операционной травмы, тяжесть контингента больных, выпол-

нание одноэтапного хирургического лечения признано нами рискованным у 57 пациентов (70,3$). Хирургическое лечение осуществлялось у них двухэтадно. У 46 (56,8$) больных первым этапом выполнялась ректошстопластика, второй этап - цистэктомия производятся в среднем черев 5 месяцев. За это время больные получали курс талегамматерапии на опухоль и пути лимфооттока в суммарной дозе 86 Грей.

Выполнение цистэктомия вторым этапом оказалось не возможным у 8 (9,8$) больных вследствие прогрессирования ракового процесса, что обнаруживалось при лапаротомяя.

У II (13,5$) больных выполнение пистэктомии проходило с большими трудностями, что не позволило выполнить ректошсто-пластяяу одномоментно с шютэктомией. 4 (6,4%) из них выполнение вторым этапом ректошстопластика оказалось не возможным из-за быстрого прогрессирования пиелонефрита и развития ХПН.

Выполнение ректошотопластики первым этапом является предпочтительным, так как ликвидируется дизурия, улучшается отток мочи из почек и их функшя.

Из 18 больных второй группы у 15 (83,3$) человек проведено одноэтапное хирургическое лечение и лишь у 3 (16,7 ) пациентов первым этапом произведена шстэктомия.

Следует подчеркнуть, что предлагаемая наш методика ректо-цистопластики позволяет выполнить хирургическое лечение у большинства больных с поздними стадиями рака мочевого пузыря одно-этапно, в основном за счет сокращения временя операции. Длительность ректошотопластики и шстэктомии в этой группе больных составила в среднем 3,5 часа.

Для определения преимуществ и недостатков обеих методик ректошотопластики проведен анализ осложнений и причин леталь-

ности в ближайшем н отдаленном послеоперационном периодах.

Наиболее частым осложнением в обеих группах было обострение пиелонефрита, перешедшее в остро-гнойное воспаление почек с уросепсисом, у 10 больных первой группы. Несостоятельность мочв-точниково-кишечного анастомоза имелась у четырех пациентов первой и у одного больного второй группы. Несостоятельность прямой кишси, развившаяся вследствие ее некроза привела к смерти еще двух больных (по одному из каадой группы).

Таким образом, количество осложнений и летальность, связанных с методикой ректоцистопластики в первой группе составили 54,3% и 18,556, а во второй группе уменьшилось до 44,4% и 5,5%,

Из 14 больных первой группы, умерших в отдаленном периоде после операции, у 9 пациентов причиной смерти явилось прогрес-сирование опухолевого процесса.

3 больных умерло от причин, не связанных с основным заболеванием и проведенным хирургическим лечением.

От прогрессирования пиелонефрита и ХПН умерло 2 больных первой группы.

Во второй группе больных через 6 месяцев умерло трое (20%) пациентов, двое от прогрессирования опухолевого процесса, один -рт острой сердечно-сосудистой недостаточности. За остальными больными этой группы проводится наблюдение. У больных обеих групп отмечена хорошая резервуарная функция ректального мочевого пузыря. Наличие пузырно-мометочникового рефлекса у двух больных первой группы связано с особенностями формирования моче-точниково-кишечного анастомоза.

Особенности новой методики ректоцистопластики, заключающиеся в возможности надежного дренирования мочеточников, достаточной площади соприкосновения анастомозируемых участков прямой

кивки и мочеточников, наличии аффективного антирефлюксного механизма, позволяют устранить в отдаленном послеоперационном периоде возникновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов и стриктур анастомозов.

ВЫВОДИ

1. Хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря методом цистэктомии я ректоцистоплаетикм показано при стадии Тэ»0_2А и ТЛ"о • локализаЦии опухоли в шейке и в зоне устьев мочеточников, без выраженных нарушений гомеостаза. Латентная и компенсированная стадия ХИН не являются противопоказанием к этому виду лечения.

2. Отведение мочи в изолированную прямую кишку обеспечивает адекватную уродинамику верхних мочевыводящих путей.

3. Математическое моделирование гидродинамического состояния ректального мочевого пузыря показало, что для устранения возможности рефлюксирования мочи в мочеточники необходимо погружение мочеточников в полость ректального мочевого пузыря не менее, чем на 5 см и наличие относительно жесткого участка кишки между ними.

Экспериментальная апробация новой методики ректоцисто-пластики подтвердила верность теоретических предпосылок и выявила , что' данная операция полностью не исключает возможность развития восходящего пиелонефрита, но сводит эти изменения к минимуму.

4. Разработанная новая методика ректоцистопластики позволяет сократить время операции, уменьшить количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 54,3% до 44,4% и снизить летальность с 18,5% до 5,5%.

Особенности новой методики ректоцистопластикн, заключающейся в возможности надежного дренирования мочи, достаточной площади соприкосновения анастомозируемых участков прямой кишки и мочеточников, наличии аффективного антирефлюксного механизма, позволяют устранпть в отдаленной послеоперационном периоде возникновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов и стриктур анастомозов.

5, Сокращение продолжительности операции до 3,5 часов позволяет в большинстве случаев проводить хирургическое лечение больных с поздними стадиями рака мочевого пузыря методом цист-эктомии и ректоцистопластикн в один этап, что является предпочтительным с онкологических позиций, исключает анестезиологический

и хирургический риск повторных операций.

6. В отдаленном послеоперационном периоде основной причиной летальных исходов у больных после цистэктомии и ректоцистопластикн является прогрессирование рака мочевого пузыря.

7. После формирования ректального мочевого пузыря имеющееся дооперационное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функциональные изменения со стороны почек на фоне хронического пиелонефрита в сроки до одного месяца усугубляются с постепенным улучшением к трем и нормализацией в большинстве случаев к шести месяцам.

8, Полученные хорошие результаты экспериментального и клинического изучения новой методики ректоцистопластини позволяют рекомендовать ее к широкому клиническому использованию.

Практические рекомендации,

I. Ректоцистоплестика должна выполняться у больных раком мочевого пузыря в стадии Т3, Тч при тотальном, субтотальном, шеечном поражении мочевого пузыря опухолью. Одно- и двухсторон-

нив уретеропиелоэктомии на фоне латентной и компенсированной стадий ХПН не являются противопоказанием к данной операции.

2. Одноэтапное выполнение цистэктомии и ректоцистопластики является предпочтительным в анестезиологическом, хирургическом и онкологическом аспектах.

3. При новой методике ректоцистопластики за счет инвагинаци-онного характера анастомоза создаются более благоприятные условия для заживления сопоставляемых тканей, что повышает механическую прочность мочеточниково-кишечного соустья в ближайшем послеоперационном периоде. Это позволяет устанавливать постоянный интубационный дренаж, что не только уменьшает количество обострений пиелонефрита, но и в случае его возникновения препятствует переходу в острогнойное воспаление с генерализацией инфекции. Хорошие условия для заживления сшиваемых тканей и наличие постоянного надежного дренажа мочеточника являются факторами значительно снижающими возможность развития несостоятельности анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде и обеспечивает надежный ангирефлвксный механизм в отдаленном послеоперационном периоде.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Пути развития методов отведения мочи в изолированную прямую кишку при запущенном раке мочевого пузыря// Тез. док. УШ Пленум Всесоюзного науч.общ.урологов - Вильнюс, 1988;-

С.159-160 (в соавт.).

2. К вопросу о цистэктомии у больных раком мочевого пузыря// Тез. док.обл.науч.конф.- Донецк, 1988.-С.72 (в соавт.).

3. Ректоцистопластика при суправезикальной деривации мочи// Урология и нефрология.- 1989.-№&.-С.9-12 (в соавт.).

4. Die Prophylaxe und Behandlung der chronischen Pyelonephritis bei verschiedenen Methoden der supravesikalen Harnderivation // 18 Urologenkongreß der DDR. — Berlin, 1986. — S. 202.

5. Two-phose treatment of the infiltrating bladder carcinoma through cystectomy, performance of sigmoid anus and ureterorectostomy // 20 Jubileuszowv zjazd Naukowy. — Katowice, 1988. — P. 121.

6. Rectocystoplastics in patients with advanced cancer of the bladder // Europ. Urol. — 1990. — Vol. 18, suppl. 1. — P. 462.

ИЗОБРЕТШИЕ

1. Способ формирования искусственного мочевого пузыря. А. с. 1475604 СССР МКИ А61 В17/00 (в соапт.).

Подп. в печать 14.01.91. Формат 60Х84'/1б- Бумага типограф. Офсетная печать. Усл. печ. л. 0,93. Усл. кр.-отт. 1,16. Уч.-изд. л. 0,74. Тираж 100 экз. Зак. 4-6С08. Бесплатно.

Киевский научно-исследовательский институт урологии II нефрологии 252053, г. Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9-А

ДМАПП, 340030, Донецк, ул. Артема, 96