Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Радикальная цистэктомия и ортотопическая цистопластика с сохранением ткани предстательной железы

На правах рукописи

ВОСКРЕСЕНСКИЙ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ И ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ЦИСТОИЛАСТОКА С СОХРАНЕНИЕМ ТКАНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068184

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академик им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ком яков Борис Кириллович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпилепя ЕвгешшСеменович

доктор медицинских наук, доцент Калинина Светлана Николаевна

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. акад. И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится апреля 2007 года в /У ^ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова,

Автореферат разослан 7 о марта 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Pax мочевого пузыря (РМП) занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований у мужчин, уступая лишь раку легкого, простаты и толстой кишки. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации РМП находится на 8-м месте у мужчин и 18-м у женщин. Комплексный анализ динамики роста заболеваемости новообразованиями мочевого пузыря показал увеличение общего ее прироста у мужчин и женщин' соответственно на 13,4 и 12,3% [Яненко Э.К. и соавт. 1998, Чиссов В.И. и соавт. 2001, Матвеев Б.П. и соавт. 2001].

В настоящее время методом выбора хирургического лечения мышечио-инвазивного РМП является радикальная цистэктомия (РЦ) с ортотопической цистопластикой. Вместе с; ростом заболеваемости РМП увеличилось и количество мужчин молодого возраста, для которых кроме излечения от тяжелого заболевания, большое значение имеет качество жизни [Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002]. Наиболее частыми отдаленными осложнениями у мужчин " перенесших РЦ с ортотопической цистопластикой являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Существует мнение, что перечисленные проблемы не зависят от метода цистопластики, а связаны с повреждением сосудисто-нервных пучков и/или удалением предстательной железы. Переходно-клеточный РМП редко и медленно распространяется за пределы предстательной железы, поэтому выполнение нервосберегающей РЦ многим показалось вполне оправданным хирургическим вмешательством [Комяков Б.К. и соавт. 2004, 2006].

В 1987 году P.C. Walsh предложил метод РЦ с сохранением сосудисто-нервных пучков. Выполнение у мужчин нервосберегающей цистэктомии с целью сохранения половой функции и удержания мочи до сих пор носит дискутабельный характер. Первые сомнения были высказаны в 1988 году T.R.Pritshett et al., которые исследовали адекватность нервосберегающей РЦ на трупах. Они пришли к выводу, что эта техника не соответствует отологическим принципам, так как при се использовании могут оставаться лимфатические узлы позади мочевого пузыря. Однако, согласно исследованиям

M.P.Schoenberg. et al., [1996], при тщательном отборе пациентов такая вероятность сводится к минимуму. По данным Американской урологической ассоциации через 15 месяцев после операции в этой группе больных показатель удержания мочи достигает 90% и только на 10% выше при пересечении нервных пучков [Studer U.E. et al., 2000, 2204, 2005]. Многие авторы считают, что следует избегать нервосберегающей техники у больных РМП в стадии Т4 -ТЗ с поражением его задней стенки и без качественной интраоперационной биопсии [С.Б. Петров и соавт., 2002, Комяков Б.К. и соавт., 2004, Hautmann R.E., 2003]. Неполное удаление простаты сопряжено с риском рецидива РМП и симультантного рака предстательной железы (РПЖ). По данным J.A.Freemann et al. [1999], частота распространения переходнс-клеточного рака в уретру составляет 0,7-18%. Согласно данным Европейской ассоциации урологов уретральные рецидивы возникают в 5-13% случаев. T.Lebret et al. [1988] отмечал отсутствие уретрального рецидива в течение 10 лет у пациентов, которые были подвергнуты цистэкгомии, когда в резецированном участке простатической уретры, не было обнаружено опухоли.

До появления ПСА, когда основным ориентиром было пальцевое .ректальное исследование J.N. Kabalin et al. [1989] выявил скрытый рак простаты у 38% больных после цистопростатэктомии. По данным С.В Одинцова и соавт. [2003] РМП в 18% сочетается с РПЖ. При тщательном отборе пациентов G. Е. Vallancien et.al. [2002] после «щадяхцей» цистэктомии уретральные рецидивы и РПЖ обнаруживают у 2% и 3% больных соответственно в течение 38 месяцев наблюдения.

Причиной социальной дезадаптации мужчин после РЦ является не только инконтиненция, но и высокая частота эректильной дисфункции. Так C.B. Brendler et al. [1990] сообщили, что после нервосберегающей цистопростатэктомии потенция сохранилась у 64%, а при оставлении простаты у 82 % пациентов.

Таким образом, решение вопроса о целесообразности сохранения ткани предстательной железы при РЦ следует рассматривать с двух позиций. С одной стороны соответствие данной операции принципам онкологической хирургии, а с другой, влияние ее на качество жизни, прежде всего на континенцию и эректильную функцию. Отсутствие однозначного взгляда на эту проблему делает данную работу весьма актуальной.

Цель диссертационной работы: изучить результаты радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы у мужчин больных раком мочевого пузыря с позиций онкологических принципов и целесообразность ее в плане качества жизни.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий с целью отбора пациентов для РЦ с сохранением апикальной части предстательной железы, установить показания и противопоказания к данному оперативному вмешательству.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты РЦ с сохранением ткани предстательной железы.

3. Оценить риск развития рецидивов рака мочевого пузыря и симультанного рака простаты у мужчин после РЦ с сохранением предстательной железы.

4. Изучить выживаемость пациентов после цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы в сравнении со стандартной РЦ.

5. Разработать новый способ ортотопической гастроцистопластики после

. РЦ-

6. Оценить качество жизни пациентов после РЦ с сохранением ткани предстательной железы.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка результатов РЦ и ортотопической цистопластики с полным удалением предстательной железы и сохранением ее ткани. Разработан алгоритм обследования больных и подготовки их к операции. В результате анализа большого клинического материала определены показания и противопоказания к РЦ с частичным или полным сохранением предстательной железы. Разработан новый способ гастроцистопластики после РЦ (патент № 2294156 от 27.02.2007 г.). Изучена частота рецидивов рака мочевого пузыря, выживаемость больных и наличие симультанного рака предстательной железы, выработаны критерии и сроки наблюдения за мужчинами больными раком мочевого пузыря перенесшими РЦ и ортотопическую цистопластику с оставлением апикальной части предстательной железы. Изучено качество жизни, прежде всего континенция и половая функция, мужчин, которым выполнена РЦ и ортотопическая

цистопластика с сохранением ткани предстательной железы в сравнении с пациентами, которым выполнена стандартная РЦ.

Практическая значимость работы. Установлена возможность сохранения всей или части предстательной железы при цистэктомии у мужчин по поводу рака мочевого пузыря. Доказано, что РЦ с сохранением апикальной части предстательной железы не противоречит принципам онкологической хирургии и изучаемая методика позволяет существенно улучшить отдаленные результаты столь сложной и травматичной операции. В первую очередь это отражается на сохранении сексуальной функции мужчин. Разработан новый способ создания ортотопического резервуара из сегмента желудка, позволяющий улучшить уродинамические показатели таким образом созданного артифициального мочевого пузыря.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Всю или часть предстательной железы целесообразно оставлять у молодых пациентов с локализацией опухоли вдали от шейки мочевого пузыря, в стадии не более Т2 и степени дифференцировки 01-2, с отсутствием отсевов в шейке мочевого пузыря, уретре, интрапростатической инвазии и ПСА менее 4нг/мл. В таких случаях данное оперативное вмешательство можно расценивать как радикальное.

2. Предложенный новый метод гастроцистопластики позволяет улучшить уродинамические показатели артифициального мочевого пузыря у мужчин.

3. При простатосберегающей цистэктомии не ухудшаются ближайшие и отдаленные результаты. Осложнения операции, летальность, уродинамика артифициального мочевого пузыря не отличаются от аналогичных показателей после стандартной радикальной цистэктомии.

4. Пятилетняя онкоспецифичная выживаемость, частота местных и отдаленных метастазов РМП при РЦ и ортотоической цистопластике с сохранением ткани предстательной железы соответствует аналогичным показателям после стандартной РЦ.

5. Частота обнаружения симультанного РПЖ после РЦ и ортотопической цистопластики с сохранением ткани предстательной железы не превышает аналогичный показатель после РЦ с полным удалением простаты.

6. Качество жизни мужчин больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой находится в прямой зависимости от сохранения ткани предстательной железы.

Внедрение.

Разработанная в диссертации методика радикальной цистэктомии с сохранением апикальной части предстательной железы вне,арена в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №2, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, городского онкологического диспансера, клиники урологии государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы» (Уфа, 2001); 11-й Международной научно - практической конференции (Харьков, 2003); 5-й Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003); конференции в честь 10-летия городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 2003); 12-й научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием «Здоровье мужчины» (Харьков, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); 4-м Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005); 3-й международной конференции

«Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной, урологии» (Санкт-Петербург, 2006); 14-й научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); 5-й региональной научно-практической конференции урологов- Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2006); 887-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2006); 1-м конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2006), заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 22 на^ные работы, в том числе 1 статья в журнале входящем в список изданий рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 363 источников, из них 125 отечественных и 238 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 127 мужчин больных раком мочевого пузыря, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1996 по 2005 годы. В исследование вошли мужчины от 32 до 72 лет (средний возраст - 58,3±7,9 года) со сроком наблюдения до 10 лет. Всем пациентам была выполнена РЦ с ортотопической цистопластикой различными: сегментами желудочно-

кишечного тракта. Гастроцистопластика произведена - 13(10,2%), илеоцистопластика - 109(85,8%) и сигмоцистопластика - 5(3,9%) больным. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от объема хирургического вмешательства. В первую группу вошли 70 мужчин относительно молодого возраста (32-69 лет, средний возраст 55,3±7,5 года), которым при цистэктомии была сохранена вся или часть предстательной железы (простатосберегающая РЦ - ПРЦ)- Вся предстательная железа была сохранена у 7(10,0%) из них. Вторую группу составили 57 мужчин в возрасте 39-72 года (средний возраст 60,6±7,3 года). Им была выполнена стандартная РЦ (СРЦ). Переходноклеточный рак установлен у 126 больных и только в одном случае выявлена плоскоклеточная карцинома. При анализе распределения больных по системе рТИМ и гистопатологической градации опухоли оказалось, что в 84,3% случаев опухолевый процесс не распространялся за пределы МП и в 11,0% случаев степень инвазии соответствовала рТ1, 58,3% - рТ2, 9,4% - рТЗ и 7,1% - рТ4. Поражение лимфоузлов выявлено у 14,2% пациентов, отдаленные метастазы отсутствовали. Большинство больных (86,6%) имели высоко- или умереннодифференцированную форму РМП. В результате обследования перед операцией ни у одного из пациентов не было получено клинических и гистологических данных за распространение опухоли в уретру или простату.

Всем больным были выполнены клинические, лабораторные, рентгенологические, радиологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследования. Использовались лабораторные клиренс-тесты, бимануальная пальпация, экскреторная урография с нисходящей цистографией, ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов таза, цистоскопия под наркозом с ТУР-биопсией, статическая и динамическая сцинтиграфия, уродинамические исследования: урофлоуметрия, микционная цистометрия с элетромиографией, уретропрофилометрия и определение давления в точке подтекания ГУЪРР). Функция удержания мочи оценивалась по классификации МсСшге и Наштапп. Для оценки половой функции использовалась шкала НЕБ (Международный индекс эрекгилыюй функции). В основу исследования качества жизни больных после РЦ были взяты опросные листы 2 ЕСЖТС (2Ь<2-С30 и 4 РАСТ-О. Сравнительный анализ количественных переменных проводили методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средняя продолжительность операции составила в первой группе больных 286+14 минут и во второй группе - 295±12 минут, кровопотеря соответственно составила 928,5+420,5 мл и 956,7+415,5 мл. Послеоперационный койко-день в первой группе был 18,5±1,6 дня, во второй -16,4±1,2 и послеоперационная летальность составила 2,4%: в первой группе умерло 2(2,9%) и во второй - 1(1,8%) пациент. Причинами послеоперационной летальности явились тромбоэмболия легочной артерии (2) и сепсис.

При анализе отдаленных осложнений оказалось, что общее количество их меньше в группе больных, которым была выполнена простатоеберегающая РЦ. Обращает на себя внимание, что в этой группе ни разу не выявлена стриктура или несостоятельность анастомоза между уретрой и артифициальным мочевым пузырем. Это, по нашему мнению, связано с тем, что при данной операции значительно проще и быстрее создается их широкое и надежное соединение. Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были обострение хронического пиелонефрита (ХП), хроническая почечная недостаточность (ХПН) и метаболический ацидоз.

Таблица 1

Отдалённые осложнения после радикальной цистэктомии с ортотопической

цистопластикой

Отдаленные осложнения Количество больных

ПРЦ (п=68) СРЦ (п=56)

абс % абс %

Спаечная кишечная непроходимость 3 4,4 2 3,6

Стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза .3 4,4 2 3,6

Стриктура уретроцистоанастомоза ■ - - 2 3,6

Камни ортотопического мочевого пузыря 1 1,5 4 7,1

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обострение ХП и ХПН 7 10,3 4 7,1

Кишечный свищ : - 1 1,8

Метаболический ацидоз 3 4,4 5 8,9

Всего 17 25,0 20 35,7*

*р<0,05

В целом в различные сроки после операции умерли 23 (18,1%) больных. Летальность в группе с сохранением простаты составила- 12(17,1%) и в группе с полным ее удалением - 11(19,3%). Причины летальности в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины летальности после радикальной цистэктомии с ортотопической

цистопластикой в отдаленном периоде.

Причины летальности ПРЦ (п=70) СРЦ (п=57)

абс. % абс. %

Прогрессирование опухолевого процесса 8 11,4 10 17,5

Другие заболевания 2 2,9 - -

Всего 10 14,3 10 17,5

Как следует из таблицы, основной причиной смерти стало прогрессирование опухолевого процесса, которое имело место у 8 (11,4%) пациентов в первой группе и у 10 (17,5%) во второй.

Общая пятилетняя выживаемость в первой группе составила - 82,9%, онкоспецифичная - 88,6% а во второй соответственно 78,95% и 80,7%. Статистически значимых отличий по отдаленным онкологическим показателям не выявлено. Полученные результаты отражены в таблице 3.

Таблица 3

Частота рецидивов РМП, синхронного РПЖ и выживаемость в течение

10-летнего периода наблюдения

Варианты Рецидивы Синхронн Выживаемость

цистэктомии ый рак

Местные Отдален- простаты Онкоспеци- Общая

ные фичная

ПРЦ (п=70) 4 (5,7%) 4 (5,7%) 1 (1,4%) 62 (88,6%) - 58 (82,9%)

СРЦ (п=57) 7 (12,3%) 3 (5,3%) 1 (1,8%) 46 (80,7%) 45 (78,95%)

Всего (п=127) 11 (8,7%) 7 (5,5%) 2 (1,6%) 109 (85,8%) 104 (81,9%)

Исследование уродинамики проводилось через 3, б и 12 месяцев после РЦ с ортотопической цпсто пластикой. Результаты удержания мочи представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели континенции в различные сроки после: радикальной цистэктомии с

ортотопической цистопластикой.

Характер континенции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

ПРЦ СРЦ ПРЦ СРЦ ПРЦ. СРЦ

Дневная континенция 80,1% 79,3% 85,3% . 85,1% 93,5% 93,1%

Ночная континенция 12,5% 12,6% 27,9% 27,6% 47,5% 48,3%

Из таблицы 4 видно, что показатели дневной континенции несколько лучше у больных при сохранении апикальной части простаты, однако эта разница статистически недостоверна. В показателях ночной континенции различий практически не отмечено.

Уродинамически стрессовое недержание мочи обычно наблюдалось в случае снижения максимального уретрального давления закрытия ниже 30-35 см водн.ст. и уменьшения значения функциональной длины уретры более чем в половину от исходного значения по данным профилометрии. Это может быть связано с удалением части проксимальной уретры, с денервацией ее оставшегося участка и нарушением автономной иннервации. Недостаточность сфинктера была диагностирована при внутрипузырном давлении подтекания ниже 60-70 см водн.ст. При ургентном недержании имело место значительное повышение внутрирезервуарного давления (свыше 80 см водн.ст.) в момент перистальтического сокращения стенки резервуара. Данный вид недержания лежит в основе энуреза у пациентов после ортотопической цистопластики. Результаты уродинамических исследований у мужчин после РЦ и ортотопической цистопластики приведены в таблице 5, из которой видно, что статистически значимых отличий основных показателей уретральной функции у больных с сохраненной тканью предстательной железы и с полным ее удалением не выявлено. Следует отметить, что единственное отличие (статистически незначимое) в том, что при сохранении апекса функциональная длина уретры несколько больше.

Таблица 5

Показатели уродинамики нижних мочевых путей в зависимости от техники операции и метода

цистопластики через 3, 6 и 12 месяцев

Метод "\цистопластики Показатель уродинамики Гастроцисто-пластика по БиМег по НаШтапп образная пластика

ПРЦ (п=7) СРЦ (п=5) ПРЦ (п=35) . СРЦ («=12) ПРЦ (п=15) СРЦ (№=13) ПРЦ (п=18) СРЦ (п=16)

3 месяца:

Максимальное уретральное давление закрытия в покое, см Н20 55,8± 9,1 56,2± 10,6 55,9± 9,6 53,6+ 11,8 54,1+ . 13,7 52,3± 12,4 58,3+ 12,2 55,2± 8,2

Максимальное уретральное давление закрытия при напряжении сфинктера, см Н20 Т05,3± 21,2 104,5± 16,8 104,8± 16,4 105,8± 14,8 107,3+ 12,7 104,3+ . 13,5 108,5± 18,2 106,1 ± 12,7

Функциональная длина уретры, мм 88,2± 19,5 81,8+ 17,2 88,2+ 25,1 81,5± 18,7 87,1± 18,4 82,8± 16,4 92,5± 24,9 85,5± 22,7

6 месяцев:

Максимальное уретральное давление закрытия (в покое), см Н20 59,1+ 11,2 57,3+ 12,4 57,2± 14,2 58,3+ 11,9 58,3± 13,9 59,3+ 15,1 58,4± 15,1 58,1± 10,2 г

Максимальное уретральное давление закрытия при напряжения сфинктера ,см Н20 106,7± 12,7 105,6+ 16,4 106,1+ 12,8 105,3+ 14,7 106,4± 12,4 107,2± 14,8 106,2± 17,2 106,6± 16,2

Функциональная длина уретры, мм 88,3+ 23,9 82,2+ 16,3 ■ 89,8± 22,5 82,9± 19,2 89,8± ' 24,6 81,2+ 18,2 91,6+ 19,3 85,8± 18,9

12 месяцев

Максимальное уретральное давление закрытия в покое, см Н20 61,2± 15,2 60,3+ 14,4 58,5± 15,2 59,8+ 12,1 58,5± 16,2 60,2± 14,2 59,2± 17,8 62,5± 19,1

Максимальное уретральное давление закрытия при напряжении сфинктера, см Н20 107,2+ 11,2 106,5+ 17,4 105,4± 15,7 106,3± 18,7 106,8+ 21,2 107,5+ 18,2 107,2± 14,3 106,8+ 14,7

Функциональная длина уретры, мм 89,1± 21,2 82,1± 15,9 88,1± 14,4 81,5+ 17,5 88,1+ 20,2 82,2± 17,2 92,1+ 22,2 83,8± 19,2

Характер кривой уретропрофилометрии после выполнения' цистпростатэктомии несколько менялся. У мужчин до операции перед основным подъемом кривой >ретрального давления имелась «ступенька», которая характеризует длину простатической части уретры. После выполнения РЦ отмечалась короткая «ступенька» у тех мужчин, которым была сохранена апикальная часть простаты. При тотальном удалении предстательной железы «ступеньки» не определялось. Кроме того, максимальное уретральное давление закрытия уменьшалось, что приводило к снижению амплитуды кривой.

С целью улучшения уродинамических показателей артифициального мочевого пузыря после РЦ нами предложен новый способ гастроцистопластики. (патент № 2294156). Технический результат настоящего изобретения состоит в создании резервуара низкого давления и достаточной емкости за счет реконфигурации лоскута, взятого из большой кривизны желудка. В результате создания сферической формы резервуара снижается риск развития пузырно-мочеточннкового рефлюкса, пиелонефрита и прогрессирования почечной недостаточности. Этот результат достигается тем, что после вскрытия сальниковой сумки выполняется мобилизация желудка и формируется сосудистая ножка трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от правых желудочно-сальниковых артерий и вен к пилорическому отделу желудка. Затем производится полусферическая резекция большой кривизны желудка от кардиального до пилорического отдела. В желудке устанавливаются назогастральный и назоеюнальный зонды, после чего его дефект ушивается двухрядным швом. Желудочный трансплантат проводится через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза. Нижняя треть лоскута, имеющая треугольную форму, загибается кверху и соединяется двумя непрерывными швами с краями его средней трети. В дистапьной части образовавшегося купола делается отверстие для анастомоза с уретрой. Мочеточники имплантируются в сформированный резервуар по типу «конец в бок». Один мочеточник интубируется внутренним стептом, другой - интубатором, который по уретре вместе с катетером Фолея выводится наружу. При ушивании оставшегося дефекта верхней трети сегмента желудка на передней поверхности созданного резервуара образуется У-образный шов. В полость малого таза с двух сторон устанавливаются дренажи, подводится дренаж к сальниковой сумке. Данным

способом нами прооперировано 5 мужчин. У всех получены хорошие результаты уродинамических показателей и континенции.

Оценка эректальной функции проводилась на основании суммарного балла международного индекса эректилыюй функции (НЕБ) до- и через 6 и 12 месяцев после операции. У всех пациентов, которым была выполнена стандартная цистопростатэктомия, отмечалась 100% -ая потеря эректальной функции. Из 70 пациентов первой группы 5 человек имели низкий ПЕР и не настаивали на сохранении эрекции. Простатосберегающая цистэктомия им была выполнена с целью улучшения континенции. Из оставшихся 65 пациентов до операции 47(72,3%) имели ПЕР более 26 баллов, что соответствовало нормальной эректальной функции. У 18(27,7%) больных показатель ПЕР составлял 10-25 баллов и отражал умеренную степень эректальной дисфункции. После операции 45(69,2%) пациентов предъявляли единственную жалобу - на отсутствие эякуляции, (ПЕР более 26). Умеренное снижение потенции отмечали 12(18,5%) больных, что заключалось в уменьшении частоты возникновения эрекции при сексуальной стимуляции до половины случаев или невозможности сохранять эрекцию до окончания полового акта (ПЕР 10-25 баллов). Тяжелая степень эректальной дисфункции (ПЕР менее 10 баллов) отмечалась у 8(12,3%) человек. Таким образом, 57(87,7%) пациентов были удовлетворены качеством сексуальной функции после операции с сохранением апикальной части предстательной железы.

ВЫВОДЫ .

1. Выполнение радикальной цистэктомии и ортотопической цистопластики с сохранением ткани предстательной железы возможно у пациентов молодого возраста с локализацией опухоли вдали от шейки мочевого пузыря, ее стадии не выше Т2 и степени дифференцировки С1-2, отсутствием отсевов в шейке мочевого пузыря, уретре, интрапростатической инвазии и уровнем простатоспецифического антигена менее 4нг/мл.

2. Разработанный нами новый способ гастроцистопластики с реконфигурацией желудочного резервуара позволяет улучшить показатели уродинамики артифициального мочевого пузыря.

3. Сохранение ткани предстательной железы не ухудшает результаты РЦ. Ближайшие и отдаленные осложнения, летальность, уродинамические

показатели соответствуют таковым при стандартной радикальной цистэктомии.

Онкоспецифичная пятилетняя выживаемость пациентов после простатосберегающей цистэктомии и частота развития местных и отдаленных рецидивов соответствуют таковым после стандартной радикальной цистэктомии.

Частота обнаружения симультанного рака предстательной железы после радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы не превышает таковую после стандартной радикальной цистэктомии. Таким образом данное оперативное вмешательство выполненное по показаниям можно считать радикальным.

Качество жизни мужчин после простатосберегающей радикальной цистэктомии значительно выше, чем у пациентов с полностью удаленной простатой. Так показатели континенции и эректильная функция становятся существенно лучше. У 88% больных сохраняется адекватная эрекция и возможность осуществления полового акта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Индивидуальный подход, основанный на тщательном отборе и подготовке каждого больного к простатосберегающей цистэктомии, строгом соблюдении показаний и противопоказаний к ней позволяет добиться хороших функциональных результатов хирургического лечения рака мочевого пузыря у мужчин.

У больных с сохраненной всей или частью простаты значительно проще и быстрее создается широкий и надежный анастомоз между уретрой и артифициальным мочевым пузырем, в месте которого крайне редко возникает несостоятельность швов, а в дальнейшем рубцовая стриктура. Ортотопическая цистопластика после радикальной цистэктомии является лучшим методом деривации мочи. Предложенный нами модифицированный способ гастроцистопластики позволяет добиться лучших показателей уродинамики артифициального мочевого пузыря, поэтому его целесообразно использовать в урологической практике. Радикальная цистэктомия с сохранением ткани предстательной железы должна входить в арсенал хирургического лечения больных раком мочевого пузыря. Любое уменьшение стандартного объема вмешательства

посредством сохранения ткани простаты приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов.

5. Удаление мочевого пузыря в пределах здоровых тканей с сохранением апикальной части простаты не влечет за собой ухудшения онкологических результатов операции.

6. Больные после радикальной цистэктомии при любом методе операции должны находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов С.И., Горелов А.И., Новиков П.Б., Воскресенский М.А., Гулиев Б.Г., Фадеев В.А., Сергеев A.B., Эль-Атар Т. Результаты радикальной цистэктомии // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2001. - С. 207-208.

2. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Идрисов III.H., Прохожее А.Ю., Воскресенский М.А., Сергеев A.B., Фадеев В. А., Эль-Атар Т., Оде М. Ближайшие результаты радикальных цистэктомий. // Урология. -2003, №4.-С. 15-18.

3. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Сергеев A.B., Фадеев В.А., Прохожев А.Ю., Воскресенский М.А., Рябинов Е.В., Оде М., Эль-Атар Т. Контипентные бесфистульные методы деривации мочи после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря: Материалы 11-й Международной научно - практической конференции -Харьков, 2003. - С. 90.

4. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Рябинов Е.В., Оде М., Эль-Атар Т., Дорофеев С.Я. Пластика мочевого пузыря сегментом желудка после радикальной цистэктомии: Материалы 11-й Международной научно - практической конференции - Харьков, 2003. -С. 116.

5. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Сергеев A.B., Фадеев В.А, Прохожев А.Ю., Рябинов Е.В., Оде М., Эль-Атар Т. Радикальная цистэктомия: ближайшие результаты операции у 136 больных // Современные направления в диагностике,

лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Выпуск П1. С-Пб., издательство «Ольга», 2003. - С. 225-227.

6. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев

B.А., Сергеев A.B., Прохожев А.Ю., Целесообразность сохранения предстательной железы при радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 5-й Всероссийской научно - практической конференции с международным участием - Обнинск, 2003. - С. 72-73.

7. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Горелов С.И., Гулиев Б.Г., Сергеев A.B., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Прохожев А.Ю., Оде М., Эль-Атар Т.Опыт 165 радикальных цистэктомий II Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 5-й Всероссийской научно - практической конференции . с международным участием -Обнинск, 2003. С. 74-75.

8. Комяков Б.К., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Гулиев Б.Г., Атмаджев Д.Н. Целесообразность сохранения простаты при радикальной цистэктомии // Здоровье мужчины: материалы трудов 12-й научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием - Харьков, 2004. - С. 509-513.

9. Комяков Б.К., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Сергеев A.B., Бурлака О.О., Носиров Д.Б. Особенности радикальной цистэктомии у мужчин // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Здравоохранение Башкортостана. №3, 2005. С.192-193. .

Ю.Комяков Б.К., Новиков /v.M., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Эль-Аттар Т.Х., Бурлака О.О. Радикальная пистэктомия с сохранением апикальной части предстательной железы // Диагностика и лечение рака мочевого пузыря: 4-й Международный урологический симпозиум - Нижний Новгород 2005. - С. 49-50.

11.Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Сергеев A.B., Атмаджев Д.Н., Эль-Аттар Т.Х., Бурлака О.О., Воскресенский М.А. Десятилетний опыт радикальной цистэктомии // Диагностика и лечение рака мочевого пузыря: 4-й Международный урологический симпозиум - Нижний Новгород 2005. -

C. 47-48.

12.Хомяков Б.К., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А. Результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря в зависимости от степени резекции предстательной железы // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний: Материалы Российской онкологической конференции. - Санкт-Петербург 2005. - С. 37-38.

13.Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев A.B., Строкова Л.А., Воскресенский М.А., Короходкина М.В. Выбор метода деривации мочи после радикальной цистэктомии // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний: Материалы Российской онкологической конференции. -Санкт-Петербург 2005. - С. 43-45.

14.Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Эль-Атгар Т.Х. Возможность" сохранения ткани предстательной железы при радикальной цистэктомии. Материалы 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва 2005. - С. 310.

15.Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Строкова JI.A., Сергеев A.B., Атмаджев Д.Н., Воскресенский М.А. Отдаленные результаты исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой. // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - СПб. - 2-3 марта 2006. - С.21-22.

16.Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А. Кириченко O.A. Влияние апикальной части простаты на континенцию и половую функцию у больных после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой. // Современные достижения онкоурологии. Материалы трудов 14-й научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. Харьков - 25-26 мая 2006. С. 202-204.

17.Новиков А.И., Сергеев A.B., Воскресенский М.А., Кириченко O.A., Носиров Д.Б. Отдаленные осложнения после радикальной цистэктомии. // Современные достижения онкоурологии. Материалы трудов 14-й научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. Харьков - 25-26 мая 2006. С. 193-196.

18.Новиков А.И., Воскресенский М.А. Простатосберегающая цистэктомия при раке мочевого пузыря. // Актуальные вопросы детской и взрослой урологии. Материалы трудов 5-й региональной научно-практической конференции урологов Сибири. Томск - 14-15 сентября 2006. С. 56-59.

19.Новиков А.И., Воскресенский М.А., Носиров Д.Б. Результаты простатосберегающей цистэктомии при раке мочевого пузыря за десятилетний период наблюдения. //Материалы 1-го конгресса Российского общества онкоурологов. Москва - 4-5 октября 2006. С. 103-104.

20.Новиков А.И.,. Атмаджев Д.Н., Кириченко O.A., Сарычев C.B., Воскресенский М.А. Метаболические изменения после ортотопической реконструкции мочевого пузыря. // Труды Городской многопрофильной большп^ы № 2. Выпуск 5. Санкт-Петербург - 2006. - С. 174-177.

21.Новиков А.И., Воскресенский М.А., Фадеев В.А., Атмаджев Д.Н., Кириченко O.A. Сексуальная реабилитация мужчин после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря. // Труды Городской многопрофильной больницы № 2. Выпуск 5. Санкт-Петербург - 2.006. - С. 180-182.

22.Воскресенский М.А. Социальная адаптация мужчин после цистэктомии при раке мочевого пузыря. // Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей. Материалы научно-практической конференции. Санкт-Петербург - 29 ноября 2006 года. - С. 20..

Изобретение

1. Комяков Б.К., Новиков А.Й., Фадеев В.А., Атмаджев Д.Н., Воскресенский М.А., Сергеев A.B., Эль-Аттар Т.Х., Зубань О.Н. Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря. // Патент № 2294156 от 27.02.2007 г.

Список условных сокращений.

РМП - рак мочевого пузыря

РЦ - радикальная цистэктомия

ТУР - трансуретральная электрорезекция

РПЖ — рак предстательной железы

СРЦ - стандартная радикальная цистэктомия •

ПРЦ - простатосберегающая радикальная цистэктомия

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать«.ОЗ.о? Формат 60x84'/ц.

Объем 1 пл._Тираж юо экз._Заказ № 185

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б