Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Показания и выбор метода декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

РГ6 им

2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.366—003.7-06—089.819

ПАНЬКОВ Александр Геннадьевич

ПОКАЗАНИЯ И ВЫБОР МЕТОДА ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993 г.

О/

%

ч«

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Панцырев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. И. Филимонов

доктор медицинских наук, профессор М. В. Данилов

Ведущее учреждение: Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в « » часов на заседании специализированного Ученого Совета Д-084.1404 при Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор А. П. Чадаев

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность раюти Острый холецистит остается одной иь актуальных проблем абдоминальной хирургии. Это обусловлено прогрессирующим ростом заболеваемости этой патологией, увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста, все еще высокой послеоперационной летальностью /В. М. Буянов и соавт. ,1986; А.С.Ермолов и соавг. ,3987; В. В. Родионов и соавт., 1989; И tí.Панцырев и соавт. ,1990 и др./.

Принципы диагностики и лечения острого холецистита неоднократно обсуждались на представительных стендах и конференциях, на страницах хирургических журналов. Большинством авторов в настоннре время признается активно-выжидательная тактика. Последняя на баае достижений современной хирургии и анестеаио-логии позволила аначительно уменьшить частоту осложнений и летальности при лечении острого холецистита /П. М. Постолов и соавт. ,1986; П. А. Иванов и соавт. ,1988; Г. И. Гальперин и соавт., 1988; N. Bhanmik, 1982; М Fox et al., 1984 и др./.

Нэсмотря на это, заметного улучшения непосредственных результатов лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста не произошло. Наличие выраженной сопутствующей патологии, часто запушенные формн ваболевания приводят к тому,, что послеоперационная летальность в атой группе больных остается высокой и достигает 10,6-26,4Z /И. И. Затевахин и соавт. ,1986;В.К. Гостищэв и соавт. ,1985;0. С. Кочнев,1987 и до/.

Внедрение в клинику эндоскопической техники, ультразвука, компьютерной томографии позволило пересмотреть ряд вопросов, касаюв1ихся диагностики и тактики лечения острого холецистита Динамическое наблюдение за развитием изменений в желчном пузн-

ре с помощью лапароскопии и ультразвука с достаточной степенью точности позволяют определить прогрессирует или регрессирует воспаление, что очень важно для выбора дальнейшей тактики. Эти же методы способствовали внедрению в клиническую практику новых подходов к выполнению декомпрессивных операций на желчном пузыре / микрохолецистостомия под контролем лапароскопии и со-нографии/. Большинству иа ник после коррекции сопутствующей патологии выполняются санирующие операции - холецистэктомия, при необходимости вмешательства на протоках.

Вместе с тем имеется группа больных, которой проведение больших по обтему операций невозможно даже после купирования воспаления в желчном пузыре. В егом случае спасительной для них оказалась хирургическая холецистоетомия, но не та, что выполнялась в вынужденных условиях, когда уже интраоперационно выяснялась невозможность провести холецистэктомию, а холецистоетомия, запланированная заранее как окончательный метод лечении / Ю.И. Панцырев и соавт. ,1986; КХ М. Дедерер, 1987 и др./. Выполняется она под местной анестезией иа небольшого доступа в нравом подреберье с обязательным удалением конкрементов.

Таким образом, предложенные в последние годы оперативные вмешательства на желчном пузыре сделали возможным успешное хирургическое лечение острого холецистита у самого тяжелого контингента больных.

Анализ литературы показал, что большинство авторов отдают приоритет той декомнрессивной операции, которой они хорошо овладели и широко используют. В нашей клинике с 198? года проводятся различные виды декомпрессивных вмешательств на желчном пузыре при остром холецистите, что и определило направление исследовательской работы.

- 3 - '

цель исслеювшя - оценка различных видов декомпреесив-ных операций в существуацэй системе лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском ( показания и сроки выполнения, выбор метода оперативного вмешательства, организация ведения послеоперационного периода).

задачи иссшлрвания:

1. Оценить эффективность ультразвуковой диагностики сте-пепени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и роль ультразвука в определении срока выполнения операции.

2. Определить показания к выполнению больным острым холециститом декоштрессивных операций на желчном пузыре.

3. Обосновать выбор метода декомпресеивиых операций: мик-рохолецистосто'мии, евдие^я хирургическая холецистостомия в рааличных группах больных.

4. Цювести анализ эффективности рааличных декомпрессив-ных операций, ослоетений, связанных с операцией, динамики купирования воспалительного процесса, непосредственных результатов.

научная НОВИЗНА. В работе впервь» представлена комплексная оцэнка рааличных декомпрееемвных опе{>ацнй ( лапароскопической и ультразвуковой микроходецистостоыи, щэдяшрй хирургической хохещстоатоыт) при лечении острого холецистита у больных с высоким операционпо-анестезиологическим риском. Обоснованы показания к выбору метода декомпрессивной операции в различных группах больных острым холециститом.

Равработала методика оценки операционно-анестёаиологи-ческого риска у больных е острым холециститом, позволяющая выделить группу пациентов, которой необходимо выполнение декомпрессивной операции и определить тип ее: микрохолецистостомия

или хирургическая холецистостомия.

На основании разработанных ультразвуковых критериев степени выраженности воспалительных изменений в желчном пуаыре предложи тактический подход к определению срока выполнения операции и метода декомпрессии. Предложен метод ультразвуковой оценки динамики купирования воспалительного процесса в желчном пузыре после его декомпрессии.

практическая ценность. Предложенный подход к определению показаний и выбору метода декомпрессивной операции при остром холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологи-ческим риском позволил значительно улучшить непосредственные результаты хирургического, лечения этой патологии. Кроме того он позволяет не просто увеличить оперативную активность при остром холецистите у (Зольных пожилого и старческого возраста, а обеспечивает полную санацию желчных путей, предупреждает возникновение у этих пациентов осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью.

Оптимизирована хирургическая тактика, конкретизированы сроки оперативных вмешательств на основании разработанных критериев для ультразвуковой оценки степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и динамического ультразвукового исследования.

внедрение в клитшеснус практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городских клинических больниц МН 17 и 31 г. Москвы.

апробация равоты. Основные положения работы доложены на:

— VII съезде хирургов Молдовы (ноябрь 1991г.Кишинев)

- научной конференции кафедры госпитальной хирургии N 2 с проблемной научно-исследовательской лабораторией гастро-

- 5 - '

знтерологки ( 29.12.92 г.)

публикация. ГЬ материалам диссертации опубликовано 2 научных работы.

структура и овьем диссертация. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; изложена на 181 странице машинописи, иллюстрирована 20 таблицами и 9 фотографиями, Бибшшографический указатель вюзочает 290 отечественных и 110 иностранных источников.

клиническая характеристика вольных я методы исследования.

В представленной исследовании проведен анализ лечения больных с острым холециститом, которым были выполнены различные декошрессивннэ вмешательства в период с 1987 по 1991 год в налей клинике, число их составило 281 человек.

Всего за этот период в клинике по поводу острого холецистита в неотложном порядке оперирован 1291 пациент.

Число декомпрессииих операций и процент их ко всем неотложным оперативным вметательствам при остром холецистите предстален в таблице N 1.

Сюда не включены пациенты, у которых на фоне острого холецистита имелась протоковая патология (механическая желтуха, гнойный холангит, острая блокада теркшального отдела холедо-ха) и последняя превалировала в клинической картине, что потребовало выполнения первичной декомпрессии протоков посредством ЭШТ, а в последствии, при необходимости, декомпрессии келчного-пузыря.

Контингент больных был представлен в основном пациентами пожилого и старческого возраста Как видно из таблицы N 2, наибольший процент (Бб%) в группе больных, которым выполнена де-

Таблица N 1

Число декомпрессивньк операций на желчном пузыре в разных возрастных группах.

Возраст больных Число экстренных и срочных операций Декомпрессивные операции

абс. число x

До 60 лет 60 - 74 года 75лет и старше 547 Б04 240 19 126 138 . 3,6 25,0 156,6

ВСЕГО 1291 281 21,8

Таблида N г

Пол и возраст больных, подвергнутых декомтрес-сивным операциям по поводу острого холецистита

ПОЛ ВОЗРАСТ ИТОГО

Др 60 лет 60-74 года 75 лет и старше

яенщнн Уужчины 13 6 101 25 114 22 228 63

всего 19 126 136 281

компрессия желчного пузыря, занимали лица в возрасте 75 лет и старше. Из этого числа больных значительно превалировали лица «энского пола - 228, мужчин было 53 человека, соотношение 4,3 : 1,0.

Из 281 пациента 103 (36,72) появление болевого приступа в правом подреберье отметили впервые. У 76 (27,0%) - длительность заболевания превышала два года, у БЗ (18,9*) - ока достигала 5 лет, а у 49 пациентов (17,4%) - более 5 лет.

• Сроки госпитализации, по нашим данным, выглядели следующим образом. Только 87 пациентов (30,9Х) .были доставлены скорой помощью или обратились самостоятельно в первые 12 часов от начала болевого приступа. В течение первых двух суток госпитализировано 125 больных (44,5Х). Остальные 69 (24,6%) - поступили в стационар позднее 3 суток.

Клиническая картина острого холецистита, в большинстве случаев, проявлялась типичными для данного заболевания симптомами. Так из 273 больных, доставленных в стационар врачами скорой помощи, в 230 случаях (84, SX) острый холецистит был диагностирован на догоспитальном этапе. В приемном отделении клиники диагноз острого холецистита был установлен у 253 пациентов (90,ОХ). У остальных больных - верифицирован в процессе наблюдения с привлечением инструментальных методов диагностики.

Кроме того, у 38 острый холецистит протекал на фоне желтухи различной степени выраженности, однако, последняя по отношению к острому воспалении в желчном пузыре имела второстепенное значение. У 22 больных воспалению иэлчиого пузыря сопутствовал острый панкреатит.

Оояутствужщая патология, представленная различными, как

- в -

правило, терапевтическими страданиями в выраженной форме имела место у всех анализируныых пациентов. Общая структура ее представлена в таблице N 3.

Таблица N 3

Общая структура заболеваний ( 281 больной )

ЗАБОЛЕВАНИЯ ■ ЧИСЛО ВОЛЬНЫХ %

Сердечно-сосудистая система:

Иоемическая болезнь сердца 277 98,6

Острый инфаркт миокарда 4 1.4

Шстинфарктный карднсклеров 50 17,7

Гипертоническая болезнь 227 80,7

Органы дыхания 245 87,2

Печень 12 4,3

Мэчевыделительная система 18 6,4

Сахарный диабет 32 11.3

Ожирение 118 41,9

Прочие 17 6,1. ,

ИТОГО: на 1 Сольного в среднем приходилось 3,6 заболевания

Подводя итог анализу сопутствующей патологии, мы отметили, что у больных старте 60 лет сопутствующие заболевания представлены в виде полиорганной патологии, от 2 до 10 и более сочетаний. Последние в большей степени выражены и часто декомпенсированные особенно в группе больны* старта 75 лет.

петом/ исслеювшя, использованные в работе, представлены обпр клиническими (лабораторные данные. ЭКГ, рентгенография грудной клетки) и специальными методами (ультразвук, лапароскопия. оценка дебита желчи, фистулография, ЭРПХГ).

Лабораторное исследование проводится всем больным, поступающим в клинику с картиной острого холецистита, и состоит из клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (об!ций белок, билирубин и его фракции, амилаза, палочная фосфэтаза, трансферазы, тимоловая проба, аиектролиты и протромбин, мочевина и креатинин, сахар крови).

Ультразвуковое йссягяопаквэ больных острым холециститом целенаправленно проводится с 1986 года Последнее выполнялось на ультразвуковых сканерах PIKER L.S.- Б000 и ALOKA SSD - 280. Специальная подготовка перед исследованием не проводилась. Ло 1989 года исследование, как правило, заключалось а констатации, факта острого холецистита с предположительны;! указанием формы холецистита ( катаральный, флегшновпый, гангренозный).

С 1989 года в навей клинике разработана и внедрена в практическое применение количественная оценка степени выраженности воспалительных изменений в иэлчном пузыре при остром холецистите, учитывают суммарную оценку различных ультразвуковых критериев острого воспаления в иелчном пузыре, выраженну» в виде коэффициента воспаления ( т. е. суммы баалов ).

За основу были взяты следующие признаки острого холецистита, характеризуют воспалительный процесс в иэлчном пузыре, и, по нажму мнению, дающие возможность охарактеризовать степень его: 1. размеры келчного пузыря, 2. толщина стенки, 3. характеристика структуры стенки, Б. наличие окклюзии, 6. иего-могеняость пувырноЯ яелчи, 7. наличие перипроцесса, 8. наличие

жидкости в перипузырном пространстве или перивезикального абсцесса (ПВА).

Каждому из этих признаков, в зависимости от специфичности его, для определения степени воспаления желчного пузыря, был дан цифровой коэффициент. Далее выработана цифровая шкала, на основании которой патологический процесс в желчном пузыре был разделен на 5 групп соответственно морфологическим изменениям. Для оценки степени воспалительных изменений в желчном пузыре была создана таблица, учитываюсь лабораторные и соног-рафические данные (Таблица N S),

Данный подход к ультразвуковому исследованию использован у 126 пациентов анализируемой группы. Сонография не выполнялась лишь в исключительных случаях. Как правило, исследование выполняется в первые часы поступления больного в стационар и повторяется через сутки после проведения курса консервативной терапии.

Лапароскопия для диагностики острого холецистита и его осложнений в настоящее время в нашей клинике используется редко. Основными показаниями для применения ее считаем оценку распространенности перитонита, неинформативность данных уль-тразвукавого исследования и невозможность проведения его.

Лапароскопию выполняем со общепринятой методике под местной анестезией, в ряде случаев с потенцированием. Оптимальным доступом считаем верхнюю правую точку Калька Для исследования применяем лапароскопы фирмы "OLYMPUS" (Япония).

Операцжжнэ-аиестезиологкчоскому риску, как прогнозу неблагоприятного исхода оперативного лечения, который позволяет избрать наиболее приемлемую для больного лечебную тактику, мы уделяем повышенное внимание.

- и

Таблица N 5. Таблица оценки степени выраженности острого холецистита

Яабораторно-соно- Сумма Патологичес- Группа

графкческие кри- Балл баллов кий процесс больных

терии воспаления

Температура 1 2 - 3 Печеночнач колика Г

Лейкоцитоз 1

Здвиг влево 2 Острый холецистит

йэлемия. 3 4 - 8 С катаральный) И

Размеры пузыря: Острый холецистит с

цо 10 см 1 9 - 17 выраженными воспали-

10 - 12 см 2 тельными изменениями III

5олее 18 см 3 (флегмонозный)

Толщина стенки: ' Острый холецистит с

цо Б мм 1 выраженными воспали-

5 - 7 мм 2 18 - 23 тельными изменениями IV

Золее7 мм 3 и . гаривеэикадьным

ае прослеживается 4 инфильтратом (флег-

Злоистость стенки 2 мона с инфильтратом)

Экклшия пузыря 3

^гомогенность Острый холецистит с

7увырной желчи 2 24 - 29 выходом процесса 8а V

1ерипроцесс 3 стенку язлчного пузы-

[ЮА, свободная кид-ть 3 ря (гангрена, перит-т)

- 12 -

В клинике применяется методика определения степени опера-ционно-аяеетезиологическюго риска, основанная на выделении 6 степеней риска, учитывающих воераст больных, характер патологии билиарной системы и ее осложнений, выраженность сопутствующей патологии, срочность оперативного вмешательства. Каждая группа факторов оценивается по трехбалльной системе. Степень операционно-анестезиологического риска предусматривает вероятность неблагоприятного исхода операции. Операционно-анестезио-логический риск оценивается из расчета риска выполнения типичной операции - холецистзктомии, поэтому в предложенной методике объем оперативного вмешательства не учитывается.

йжомиросскзныв операции на желчном пузыре, применяемые в клинике, ш разделаем на два типа: хирургическая холецистосто-мия с холецистолитотомией и микрохолецистостоыия, выполняемая под контролем лапароскопии или сонографии. Все эти виды оперативных вмешагелств проводились под местной анестевией. При выполнении хирургической холецистостомии и лапароскопической никрохолецистостомии местная анестезия дополнялась нейролепта-налгезией.

Хирургическая холецистостомии выполняется из небольшого (б - 8 см) доступа в правом подреберье в области проекции дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. В последнее время для более точного подхода к желчному пузырю, когда последний не пальпируется, до выполнения операции определяется проекция пузыря при сонографии и делаются отметки на коже передней брюшной стенки. Подробно методику выполнения этой операции описывать не будем, так как она подробно изложена в ранних публикациях клиники.

Лапароскопическую микрохолециотостомию выполняем по еле-

дуюе*зй методике. После проведения лапароскопии и оценки иитра-абдоминальной ситуации проводим пункцию желчного пузыря через край печени троакаром , диаметр которого 5 мм. По извлечению стилета по тубусу троакара в просвет желчного пувнря вводится полихлорвиниловый дренаж длиной 350 мм. и диаметром 26-30 мм. Запас длины способствует окручиванию дренака в полости желчного пузыря, что предупреждает его самопроизвольное отхождение.

Микрохолещстостомия под контролем сонографии проводилась с иепольвовакием ультразвукового сканера ALOKA SSD - 280 в реальном масштабе времени, линейным датчиком 3,5. Пункция и дренирование лелчного пувыря выгонялись стилет-катетером для дренирования физиологических и патологических полостей по ти-ny"MAL!K0T", выпускаемым Горьковским филиалом ШКУЭКРАН". Поема удаления стилета на конце катетера образуются лепестки, препятствующие выхождению катетера из просвета гелчного пузыря.

Па&ггу ндет для оценки состояния келчного пуацря в послеоперационном периоде отводим немало валиое значение. Последний шкет указать на наличие фиксированного в пайке конкремента, т.е. на нераврешшшуюся оикяюзию, а так яв на имешутося протоковую патояогип

Чрее&яжугшуэ хош$яяотси?т-шгрг$э выполняем в обява-тельном порядка веек пациентам, которым проведены декемп-рессивные операции иа желчном пувыре. Исследование проводится в рентгенкабинете под контролем злекгроинооптического преобразователя рентгеновских лучей. По дренажу в просвет пувыря вводи« 10.0 ма £0Х водораствориыого контраста (верография, триом-браст), оцениваем Содеркимое его и сообщение с общим делчнш протоком. Далее дополнительно вводим 15,0 - 20,0 мл контраста

и оцениваем состояние протоков, динамика поступления контраста в двенадцатиперстную кишку. Производится серия рентгенограмм. результату совстввтых исследований

Эф^ектишюсть ультразвуковой оценки степени вцра*ендастм воепалительиьк изменений в желчном пузыре.

Ультразвуковая оценка степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре при остром холецистите по разработанной в клинике методике проведена у 126 из 281 пациентов.

Результаты первично проведенного ультразвукового исследования представлены в таблице Н 6.

Повторное ультразвуковое исследование выполнено 63 пациентам, из них у 29 человек отмечена отрицательная динамика течения воспалительного процесса в желчном пузыре, у 34 - ультразвуковая картина оставалась прежней.

У 87 из 126 больных были сопоставлены ультразвуковой и интраоперационный ( при лапароскопической микрохолецистостомии и хирургической холецистостокии) диагнозы.

Из 87 пациентов, у которых проведено сравнение сонографи-ческого диагноза с интраоперационным, у 74 больных данные ультразвука расценены как информативные. Точность диагностики составила 86.21.

Сравнивая периоды работы до и после внедрения в клинику методики оценки Степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, основанной на выделении специфических ультразвуковых критериев воспалительного процесса, мы отметили, что результативность правильной диагностики формы воспаления в желчно« пузыре значительно повысилась и составила 86,22, тогда как на первых этапах она составляла 61,5%.

Таблица N 6 Характер патологии при первичном ультразвуковом исследовании в разных возрастных группах ( 126 больных)

ВОЗРАСТ /лет/

ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИИ ВСЕГО

ДО 60 60-74 75 и ст

40РМА ХОЛЕЦИСТИТА:

Хронический холецистит - - 4 4

Острый холецистит - 21 28 49

Острый холецистит с выраженными 2 23 26 Б1

воспалительными изменениями

Острый холецистит с выраженными 1 4 13 18

воспалительными изменениями и

инфильтратом

Острый холецистит с выходом - 2 г 4

воспаления за стенку Ш

•• 126

БЙЛИАРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ' 1 б 11 17

ЖШЕДОХОЛИТ ИАЗ . 1 2 8 11 .

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ - 2 2 4

Кроме того,. систематическое использование ультразвукового исследования позволило нам выделить средн больных острым холециститом две группы; первая - больные с острым " обратимым" и вторая - с острым " необратимым и холециститом.

К пациентам с острым " обратимым "холециститом мы относим

тех, у которых при УЗК выявляется острый холецистит или острый холецистит с выраженными воспалительными изменениями. По нашим данным, у этих больных под воздействием консервативной терапии острые воспалительные изменения в желчном пузыре могут разрешиться. Последнее обстоятельство подтверждается клиническими данными и результатами контрольного ультразвукового исследования.

' В тех случаях, когда при ультразвуковом исследовании выявляется острый холецистит с выраженными воспалительными изменениями и инфильтратом или с выходом воспалительного процесса за стенку желчного пузыря мы считаем, что проведение консервативной терапии бессмысленно, так как воспалительные изменения в желчном пузыре приобретают " необратимый " характер.

Выделение этих двух групп больных позволило нам внести некоторые коррективы в хирургическую тактику и, в частности, в определение сроков выполнения декоипрессивных операций.

Показающ к ояэрацша я сршщ Едошавджо.'

ГЬкааания к оперативному лечению острого холецистита и сроки выполнения операций в нашей клинике базируются на принципах активно-выжидательной тактики.

Сроки выполнения оперативных вмешательств в разных вов-растных группах представлены в таблице N 7.

Характер и динамика воспалительного процесса в иелчноы пузыре, а отсюда покаэания к операции и сроки ее выполнения ранее оценивались наш только на основании клинико-лабораторных данных.

С 1990 года при обосновании показаний к оперативному лечению острого холецистита и сроков его выполнения мы придаем, большое значение данным ультразвукового исследования.

Таблица К 7

Сроки выполнения операций в разных возрастных группах.

ВОЗРАСТ СРОКИ ОПЕРАЦИИ ИТОГО

Экстренные Срочные

До 60 лет 60 - 74 года 75 лет и старше 3 9 7 16 116 130 19 125 137

ВСЕГО 19 262 281

Срок операции с учетом клинико-ультразвуковых данных определяем, исходя из следующих позиций:

- экстренную операцию считаем показанной пациентам, у которых по клинико-сонографическим данным имеется острый холецистит с выходом воспалительного процесса за стенку желчного пузыря с наличием свободной жидкости, т. е. перитонита. В анализируемой группе больных подобные изменения' выявлены у 3 пациентов. Для них были обоснованы показания к экстренной операции. Расхождений в показаниях к операции между клиническими.и ультразвуковыми данными у этих пациентов не было.

- срочные операции: показания к ним и время их выполнения так же определяются на основании клинико-ультразвуковых д ч-ных. При обосновании времени срочной операции считаем, что ведущим является выделение по результатам ультразвукового исследования среди больных острым холециститом пациентов с " необратимым "и " обратимим '* холециститом. Первые нуждаются в

проведении операций в течение ближайших 24 часов. Вторым пациентам считаем показанным проведение консервативной терапии в течение 24 часов с последующем контрольным УЗ И. При сохранении прежней сонографической картины или при появлении признаков прогресса воспалительного процесса больным в первые часы после контрольного УЗИ выполняем оперативное вмешательство. В случае разрешения воспаления по клиническим и ультразвуковым данным или наметившейся положительной динамике продолжаем консервативное лечение до полного купирования острого холецистита

В течение;первых 24 часов после УЗИ нами оперировано 16 пациентов. У 3 из них ведущими в обосновании срока операции были ультразвуковые данные при относительно спокойном течении ввболевания клинически (отсутствие выраженной болезненности в правом подреберье и признаков интоксикации).

После проведения консервативной терапии и контрольного УЗИ, показавшего ее неэффективность, оперировано 49 пациентов. При этом у 2 больных показания к операции основывались на данных ультразвука.

Выбор метода декомлреосианой операции.

Декомярессивные операции яа желчном пузыре, имеющиеся в арсенале клиники представлены 2 типами оперативных вмешательств: щэдящзй хирургической холецистостомией, выполняемой из небольшого лаларотомного доступа под местной анестезией с потенцированием к микрохолецистостомией, выполняемой под контролем УЗИ или лапароскопии

Выбор хюа декомпрессивной операция проводили исходя из следующих позиций.

Ыикроюлециетостоыии при остром холецистите показана больным с IV степень» операционно-анестезиологического риска

т. е. при возможности в дальнейшем выполнить санируговд атак лечения - холецистэктомию. 1Гри наличии бескаменного холецистита считаем возможным выполнение иикрохолецистостомш у больных с любой,высокой степенью операционно-анеетезиологического риска.

Хирургическая холецистостомия показана больным с V-VICTe-пенью операционно-анестеаиологичеекого риска и при технической невозможности провести микроходецистостомию. ХСТ является у этой группы больных окончательным этапом санации желчного пузыря

Шкрохолецютостомкя проведена 185 пациентам. Из них 65-под контролем УЗЙ и 119 - под контролем лапароскопии. В процессе отработки методик были выявлены и обоснованы показания к каждому из этих видов микрохолецистостомии.

Микрохолецистостомия под контролем УЗИ в 24 наблюдениях выполнена по поводу острого холецистита(II диагностическая группа), в 26 - по поводу острого холецистита с выраженными воспалительными изменениями (Ш диагностическая группа) и в 6 - по поводу острого холецистита с выраженными воспалительными изменениями и инфильтрагомСIV диагностическая группа). В б случаях острому холециститу сопутствовала неполная механическая желтуха фи наличии данных о выходе воспаления аа стенку желчного пузыря (V диагностическая группа) УМХСТ не выполняли.

Микрохолецистостомия под контролем лапароскопии в 25 случаях выполнена по поводу острого катарального холецистита, в 92 - острого флегмонозного холецистита и в 2 - гангренозного холецистита В связи с наличием в 30 наблюдениях местного перитонита и в 3 - диффузного проведено дополнительное дренирование бркшой полости. У 20 пациентов острый холецистит протекал на фоне неполной и у 2 на фоне полной механической желту-

хи.

При оценке обшэго состояния больных нами было выявлено, что непосредственно после проведения декомпрессии большинство больных - 84.6% отметили значительное улучшение состояния, выражающееся, прежде всего, в исчезновении или значительном уменьшении болевого синдрома в правом подреберье. На 2 сутки после декомпрессии желчного пузыря субъективно чувствовали себя хорошо 136 (73,5/0 пациентов, к 4 суткам улучшение состояния отметили еда 36 (9,4%) больных, у 7 (3,7%) сохранялись умеренные боли в области дренажа.

Оценка динамики купирования воспалительного процесса в желчном пузыре по температурному и лейкоцитарному факторам показала следующее. Температура тела нормализовалась к 3 суткам у 73,1% больных, к 4 суткам ев^э у 10,2% и к 5 суткам - у 6,72 пациентов. В 3,4% наблюдений субфебрилитет сохранялся до 10 суток. Аналогичная динамика откачена при анализе показателей лейкоцитов в периферической крови.

Таким обрааом, эффективность микрохолецистоетоши в купировании острого холецистита составила 88,9%

При чресфистулыюй холе цистохолангиографии выявлено: у 12 пациентов наличие бескаменного холецистита и у 25 патология протоков( холедохолиткаа - 24, в Б случаях сочетающийся со • стенозом ТОХ , изолированный стенов ТОХ - 1). В 3 наблюдениях неинформативность данных фистулографни по отношение» к протокам потребовала выполнения ЭРПХГ, при которой во всех случаях был выявлен холедохолитиаа.

Наличие патологии протоков явилось основанием для выполнений ЭПЗТ 28 пациентам. Последняя позволила успеино разрешить патологию протоков у 27 больных. У одного пациента из-за наян-

чия крупного конкремента в холедохе эндоскопическая экстракция, его не удалась.

Послеоперационные осложнения при микрохолецистостоиии отмечены у 15 пациентов. Характер их представлен в таблице N 7. Иэ них хирургические осложнения составили 4,ЗХ и осложнения не связанные с операцией 3,8%.

Легальные исходы после мирохолециетостомии имели место у 7 пациентов (3,8%). Причины летальных исходов представлены в таблице N 7. В одном случае причиной летального исхода послужила неэффективность микрохолециетостомы.

Таблица N 7.

Характер осложнений после кикрохолецистосгомии (185 пациентов).

ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО xx

ХИРУРГИЧЕСКИЕ: 8 4,3

несостоятельность микрохолециетостомы 0 0

кровотечение иэ места пункции печени 0 0

выпадение дренажа из желчного пузыря • 8/1 4,3

НВХЯРУРГОТЕСКИЕ: 7 3,8

острая сердечно-сосудистая недостаточность 1/1 0,5

тромбоэмоблия легочной артерии 1/1 0,5

пневмония 2/1 1.1

острое нарушение мозгового крообращения 2/2 1.1

желудочно-кишечное кровотечение 1 0,5

* в знаменателе указано число летальных исходов. Шсле купирования воспаления в желчном пузыре и стабили-

гации общего состояния 93 пациентам выполнена холецистэктомия в отсроченном и 9 больным - в плановом порядке. Таким образом в 60,7% после микрохолецистостомии был выполнен санирующий этап лечения. У 31Х пациентов тяжесть сопутствующей патологии не позволила выполнить санирующую холецистэкгомию.

Хирургическая холециатостомия выполнена у 96, наиболее тяжелых по сопутствующей патологии, пациентов. Интраоперационно у 3 больных выявлен острый катаральный холецистит, у 89 -флегмонозный холецистит и у 10 - гангренозный холецистит. У 24 пациентов холецистит был осложнен местным и у 2 - диффузным перитонитом. В 5 наблюдениях отмечено наличие перивевикального абсцесса Б этих ситуациях помимо холецистостомии проведено дренирование брюшной полости. У 16 пациентов операция проведена на высоте механической желтухи.

У 91,22 пациентов к 3-5 дню отмечено полное разрешение клинико-лабораторных показателей воспаления и холеыии. У остальных больных последние сохранялись более- длительное время из-за наличия субкомпенсированной печеночной недостаточности или развития воспалительного процесса в ране.

Ц>и чресфистульной жолецистохолангиографии у 9 пациентов выявлен резидуадьный холецистолитиаз и у 20 патология протоков: холедохолитиаз 18, в 4 случаях сочетающийся с папиллосте-нозом и изолированный папиллостеноз у 2 пациентов.

У 8 пациентов резидуальный холецистолитиаз устранен через сформированную стому обычными каынеловками, в одном случав потребовалось выполнение холецистоскопии. Таким образом, во всех случаях " забытые" камни были удалении.

Патология протоков у всех пациентов устранена посредством ЭПСТ. у 4 эндоскопическое вмешательство предпринималось дважды.

- 23 -

Образовавшийся после холецистостомического дренажа свищ самостоятельно закрылся до 1Б дня после операции у 63 больных, до 20 дня у 18 и 15 пациентов были выписаны с функционирующим свищом, с тенденцией к его закрытии

Послеоперационные осложнения при хирургической холе-цистостомии отмечены у 21 пациента . Из них у 10. АХ хирургические и у 11,4Х не связанные о операцией {таблица N 8).

Таблица N 8

Х&ракгер осложнений после хирургической холецистостомии (96 больных).

ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО XX

ХИРУРГИЧЕСКИЕ: 10 10,4

Несостоятельность холецистостомы г 2,1

Нагноение п/операционной рани 8 8,3

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ: 11/7 11.4

Инфаркт миокарда 3/1 3,1

Остров нарушение мовгового крово-

обращения 2/1 • 2,1

Тромбоэмболия легочной артерии 1/1 1.0

Шевмония 2/1 2,1

Желудочно-кишечное кровотечение

из острых язв 2/2 2,1

Острая почечная недостаточность 1/1 ,0

* в знаменателе указано число летальных исходов Послеоперационная летальность составила 7.3% (7 пациентов ). Причины ее представлены в таблице N 8.

В Ы В О а и

1. Среди больных острым холециститом отмечается увеличение лиц пожилого и старческого возраста. ЛЬ нашим данным, из общего числа больных (2263) пациенты пожилого возраста (60 -74 года) составили 38,2% и старческого возраста (76 лег и старше) - 22,5%.'- Большинство этих пациентов обременено тяжелой сопутствующей патологией, что приводит к. возрастанию степени операционно-анестезиологического риска, предельно высокие степени операционно-анестезиологического риска (V и VI) были отмечены у 50,8% наших пациентов.

Это обстоятельство обосновывает поиски нетрадиционных подходов к хирургической тактике - изучение эффективности малотравматичных декомпрессивных операций при остром холецистите.

2. В группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском особо важную роль в уточнении и определении сроков выполнения операции, наряду с клинике-лабораторными данными, играет ультразвуковое исследование. Разработанная в клинике ультразвуковая симеотика патологического процесса в желчном пузыре при остром холецистите позволила нам обосновать дифференцированный подход к выбору сроков неотложной операции в зависимости от выраженнсоти воспалительных изменений в желчном пузыре.

Эффективность ультразвуковой оценки степени выраженности воспалительного процесса, по нашим данным, составила 86,2%.

3. Нами определены показания к выполнению различных типов декомпрессивных операций.

Микрохолецистостоюоо считаем показанной пациентам с IV степенью операционно-анестеэиологического риска, которым посла

купирования воспалительного процесса в желчном пузыре будет возможно выполнение санирухщэй холецистэктомии. Этот тип декомпрессии выполнен нами в 65,8% из обшэго числа больных.

Хирургическую холецистостомию считаем операцией выбора для пациентов, которым выполнение санирующего этапа лечения невозможно даже после полного разрешения воспаления в желчном пузыре (V или VI степень олерационно-анестезиологического риска). Данный тип декомпрессивной операции выполнен наш в 34,2X случаев.

4. Практически важной деталью работы явилось уточнение показаний к двум известным видам микрохолецистостомии (лапароскопической и ультразвуковой).

Лапароскопическую микрохолецистостомию считаем показанной при остром холецистите, осложненном местным или диффузным перитонитом, у пациентов с недостаточной визуализацией желчного пузыря при УЗЯ, а также при анатомической особенности, заключающейся в отсутствии контакта желчного пузыря с печенью (наличии так называемой "брыжейки" желчного пузыря).

Ультразвуковая микрохолецистостомия показана при наличии спаечного процесса в верхних этажах брюшной полости и противопоказаний к пневмоперитонеуму со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Среди общего числа микрохолецистостомий в 36,7% выполнена ультразвуковая и в 64,3% - лапароскопическая микрохолецистостомия.

5. Оба вида микрохолецистостомий, по нашим данным, оказались эффективными вмешательствами, обеспечивающими купирование воспалительного процесса в желчном пузнре в 98,9% случаев. Не было отмечено осложнений, связанных непосредственно с техникой

микрохолецистостомии. Послеоперационные осложнения встретились в 4,3% наблюдений. Летальность после микрохолецистостомии составила 3,8%. В 60,72 случаев ыикрохолецистостомия в последующем завершилась санирующей холециетэкгомией. Летальных исходов после нее не отмечено.

6. ХЬлецистостоиия с использованием щздящте технических приемов, в отличие от традиционной холецистостомии, является действительно малотравматичной и переносимой операцией у больных с крайне высокой степень» операционно-анестезиологического риска.

Эта операция, как заранее запланированная и выполняемая по четким показаниям, эффективна с точки зрения купирования воспалительного процесса у 100% больных и имеет сравнительно небольшой процент (10,4%) осложнений, связанных с операцией.

Пэлная санация желчного пузыря (холецистолитотомия) была достигнута в 100% случаев, из них в 90,6% наблхщений во время операции и у остальных - в послеоперационном периоде через сформированную стому. Летальность после этого типа декомпрессии составила 7,3%.

7. Итак, апробированные в настоящей работе некоторые новые диагностические и тактические подходы позволят более успешно решать сложную проблему лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, сводя до минимума число послеоперационных осложнений и детальности. По нашим данным, из 281 пациентов умерло 16, что составило 4,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РКСОИЗДЩШ

1. Среди больных острым холециститом следует выделять группу пациентов, у которой необходимо необходимо отказаться от традиционной холецистактомки в пользу малотравматичных де~ компрессивных операций.

2. Определяя показания к операции и сроку ее выполнения необходимо наряду с клинико-лабораторными данню/и учитывать результаты ультразвукового исследования. Ш результатам соног-рафии среди больных острым холециститом следует наделять пациентов с "обратимым" и "необратимым" холециститом. Первым показано проведение консервативной терапии с оценкой ее эффективности и контрольным УЗИ. Вторые нуждаются в проведение оперативного вмешательства в ближайшие часы после исследования.

3. фи выборе метода декомпрессивной операции следует исходить из следующих поэиций: микрохолецистостомия показана пациентам, которым после купирования воспалительного процесса в желчном пузыре и стабилизации состояния будет возможным выполнение санирующей холецистэктомии. При отсутствии такой возможности показана щадяизя хирургическая холецистостомия.

4. Среди методов микрохолецистостомии предпочтение следует отдавать ультразвуковой микрохолецистостомии. Абсолютным показанием для выполнения лапароскопической микрохолецистостомии необходимо считать наличие перитонита, так как последняя молет быть дополнена дополнительным дренированием бршной э-дости.

5. При выявлении в послеоперационном периоде патологии протоков необходимо проводить ее коррекцию путем эндоскопической папиллосфинктеротомии.

- 28 -

СГОЮОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TESES ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение декомпресеивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни. В кн: Тезисы докладов VII съезда хирургов Шадовы. Кишинев, 1991, - С. 266 { соавторы - йМ.Пзнцырев, А. Ю. Коновалов, А. А. Будвинский ).

2. Применение декомпресеивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни. Взстник хирургии. 1992. - С. 32 - 39. { соавторы - Ю. М. Панцире в, А. ».Коновалов ).

Подписано а печать_199_г._________ Зак. 3¿f6 Тир./00

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»