Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

1<Г)

' На правах рукописи

0034ТЬ ^о

СОЛОМАХИН АНТОН ЕВГЕНЬЕВИЧ 2 7 ДБ) 2С"(

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003475758

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Защита состоится «_»_2009 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

Актуальность темы: В последние годы пристальное внимание хирургов приковано к вопросу улучшения результатов лечения больных преклонного возраста с острым калькулезным холециститом (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2003). Данная патология по-прежнему является наиболее распространенной в повседневной работе. Причем встречается она чаще именно среди пациентов пожилого и старческого возраста. Последние два десятилетия ознаменованы существенными переменами в лечении острого холецистита (Брискин Б.С. и соавт., 2004). Это стало возможным за счет внедрения новых технологий, оборудования, позволяющих пересмотреть сложившиеся представления о тактике ведения (Pisanu A et al, 2001). Широкое использование ультразвукового исследования дало возможность практически безошибочно устанавливать форму воспаления желчного пузыря даже при стертой клинической симптоматики заболевания уже на ранних этапах обращения больных за помощью и дифференцированно подойти к решению тактических вопросов.

В группе больных с острым калькулезным холециститом и тяжелой соматической патологией в настоящее время хорошо зарекомендовало себя многоэтапное лечение с применением методик декомпрессии желчного пузыря на первом этапе оказания помощи (Баранов Г.А. и соавт., 2007; Гуляев A.A., 1996; Шорох С.Г. и соавт., 2005; Berger H et al, 1989). Однако остается открытым вопрос выбора варианта окончательного лечения.

Желание повысить хирургическую активность и, вместе с этим, и число радикально пролеченных пациентов с острым калькулезным холециститом даже с тяжелой соматической патологией заставило хирургов применять в повседневной работе не только традиционную открытую холецистэктомию, но и искать альтернативные решения. Шире у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском стала применяться видеолапароскопическая холецистэктомия и вмешательство из «мини доступа» (Кузнецов H.A. и соавт., 2003; Половков A.C., 2004; Тотиков В.З. и соавт., 2005; Штофин С.Г. и соавт., 2006). Данные операции пленили хирургов своей малой инвазивностью, хорошей переносимостью пациентами, возможностью ранней активизации, что особенно важно в группе больных пожилого и старческого возраста. Тем не менее, в литературе авторы подчеркивают имеющиеся проблемы в послеопераци-

онном периоде, что подчеркивает неудовлетворенность применения холецистэкто-мии.

В последние годы в литературе приходиться сталкиваться с упоминанием о разработке и практическом применении методик неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1999 Михайлусов C.B. и соавт., 2006;). Это, прежде всего, методики санации желчного пузыря через сформированную фистулу (Карташов A.B. и соат., 2007; Мейлах Б.Л. и соавт., 2005; Asfar S. Et al, 1989). Рассматриваются вопросы извлечения конкрементов из полости пузыря, варианты облитерации его полости (Охотников О.И. и соавт., 2006). Однако не создается впечатления о широком применении методик, о ясности вопроса их радикализма и эффективности у больных с отягощенным соматическим статусом. Практические врачи ведут поиск места методик неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита, приемлемых и доступных в повседневной работе. Получение же обнадеживающих результаты первого опыта их внедрения у пациентом с высоким операционно-анестезиологическим риском подчеркивает актуальность проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском.

ЗАДАЧИ:

1. Определить обоснованность проведения радикального лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске.

2. Уточнить технические аспекты практического проведения методики чресфистуль-ной санации желчного пузыря после микрохолецистостомии при остром флегмоноз-ном холецистите.

3. Сравнить результаты практического применения макрохолецистостомии, холеци-стэктомии и чресфистульной санации желчного пузыря у пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA).

4. Оценить эффективность практического применения неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске.

Научная новизна. Разработана и внедрена в повседневную работу методика неоперационного хирургического лечения острого холецистита у лиц с высоким операци-онно-анестезиологическим риском. В рамках активной тактики ведения больных с острым воспалением желчного пузыря калькулезной природы сформулированы показания к проведению методики. Уточнены технические аспекты санации желчного пузыря в комплексном многоэтапном лечении пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA). Определен алгоритм оказания помощи, облегчающий достижение желаемого результата. На основе оценки результатов лечения больных острым холециститом проведен анализ ошибок, осложнений. Отмечены преимущества методики чресфистульной санации желчного пузыря при остром флег-монозном калькулезном холецистите перед открытой и лапароскопической холеци-стэктомией. Обоснована рациональная схема лечения деструктивного острого холецистита у соматически отягощенных больных.

Практическая ценность. Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения острого каль-кулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. Даны четкие рекомендации по применению методики чресфистульной санации желчного пузыря в рамках многоэтапной тактики. На основе комплексного подхода к лечению приведен рациональный вариант радикального лечения острого холецистита. Вследствие анализа клинического материала, определены ценность и место многоэтапной методики хирургического неоперационного лечения острого калькулезного холецистита у лиц с IV ст. операционно-анестезиологического риска (по ASA). На основе аргументации четких показаний к применению чресфистульной санации желчного пузыря и деталей техники представлена рациональная схема ведения пациентов и преимущества ее перед открытой и видеолапароскопической холецистэктомиями. Проведено сравнение результатов применения различных вариантов радикального лечения. Обоснована целесообразность использования дифференцированного подхода.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. профессор В. А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА (ректор, академик H.H. Володина) на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач, к.м.н. Э.И. Николаева).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Течение острого холецистита у соматически отягощенных больных сопровождается высокой частотой рецидивов с развитием, в том числе, перитонита.

2. В лечении больных с острым калькулезным холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска необходимо искать пути радикального лечения после купирования воспаления в желчном пузыре на фоне микрохолецисто-стомии.

3. Чресфистульная санация желчного пузыря при флегмонозном калькулезном холецистите является доступным для практического применения и эффективным методом хирургического лечения.

4. Для достижения наилучших результатов лечения острого калькулезного холецистита неоперационная санация желчного пузыря через сформированную фистулу (микро и макрохолецистостому) должна включать в себя извлечение конкрементов и облитерацию просвета органа с обязательной эндоскопической коррекцией патологии билиарного тракта и большого дуоденального сосочка.

5. Неоперационный способ хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском можно считать альтернативой открытой и лапароскопической холецистэктомии.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на: научно-практической конференции Городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова в 2007 г.; IX Международной конференции хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ. Омск. 2004 г.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе варианты лечения больных острым холециститом внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 60 рисунками и 11 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 164 отечественных и 102 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Характеристика больных. В работе представлены результаты лечения 318 пациентов с острым флегмонозным калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском (IV ст. по ASA). Они разделены на группы. (Рис.1) I группу составили больные (77 человек), которым произведена микрохолецистосто-мия (МХС). После стабилизации состояния они выписаны из стационара. Во II группу включены 23 больных с макрохолецистостомией и последующей чресфистульной санацией желчного пузыря (ЧФСЖП). В III и IV группы вошли оперированные после МХС с помощью открытой (ОХЭ) и видеолапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) (соответственно 35 и 27 пациентов). V группа - это больные (156 человек), окончательным методом лечения которых явилась ЧФСЖП, после МХС (41 - на этапе освоения методики и 115 - основная анализируемая группа).

Хирургическое лечение острого калькулезногохолецестита у больных с высоким опера ционно-анестезиологическим риском

Тактика хирургического

лечения (группы больных) (п=318)

r 1 группа ( \ ( \

Выписанные из II группа III группа

стационара после ЧФСЖП МСХ + ОХЭ

МСХ (п=179) (n=3S)

1, (п=77) ) V /

Этап освоения методики после МСХ (п=41)

Основная группа (п=138)

-с

После макростомы (п=23)

| После микростомы (п=115) |

IV группа МСХ + ЛХЭ (п=27)

Рис. 1 Тактика хирургического лечения группы больных с острым калькулезным холециститом (п=318). Критериями исключения из исследования служили: наличие не корригируемой с

помощью лечебной дуоденоскопии патологии со стороны билиарного тракта и боль-

шого дуоденального сосочка, перитонит, билиодигестивные свищи, панкреонекроз и заболевания, в том числе, со стороны органов желудочно-кишечного тракта, требующих специального хирургического лечения.

Женщин в представленной группе было 226 (71,1%), мужчин - 92 (28,9%) различного возраста (от 52 до 98 лет). До 65 лет пациенты составили 11,3% (36 человек), от 65 до 75 - 59,7% (190), старше 75 - 28,9% (92). Средний возраст больных составил 74,5±8,6 года. В группах оперированных и подвергнутых ЧФСЖП статистических различий по возрасту не выявлено. Соответственно, до 65 лет, от 65 до 75 и старше 75 лет их было 14,5% и 1,1% (р=0,638); 38,7% и 53,6% (р=0,060); 46,8% и 35,2% (р=0,143).

Все больные госпитализированы в стационар в экстренном порядке в различные сроки от момента ухудшения состояния: в первые 72 часа - 213 человек (67%), на 4-5 сутки - 74 (23,3%) и позднее 5-х суток - 31 (9,7%). (Рис. 2)

Хирургическое лечение острого калькулезногохолецестита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

Давность заболевания(п=318)

я 1 сутки (п=92) в 2-3 сутки (п=121) ; 4-5 сутки (п74) 8 Позднее 5 суток (п=31)

Рис. 2 Давность заболевания больных с острым калькулезным холециститом.

276 (86,8%) пациентов поступили в стационар с острым холециститом повторно. Причем для 56 человек - настоящая госпитализация оказалась третьей. 42 больным ранее производилась МХС. Лишь в 28 случаях - ранее предлагалась операция по поводу калькулезного холецистита, от которой они отказались. 19 пациентов из 318 (6%) ранее по поводу желчнокаменной болезни к врачам не обращались.

Несмотря на подтверждение у всех больных представленной группы флегмонозной формы ОКХ, клиническая картина не всегда имела типичные для данной формы клинические проявления. Боль в правом подреберье различной интенсивности отмечали 91,2% пациентов. Почти в 7% случаев боли локализовались за грудиной. Почти у каждого десятого было чувство тяжести в правом подреберье. Лишь в 57 % наблюдений имела место лихорадка. У 85,5% больных отмечены различной степени выраженности диспепсические явления. При физикальном обследовании желчный пузырь паль-паторно определялся в 68,2% случаев. В 275 случаев (86,5%) отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки, в 46 (14,5%) - инфильтрат в правом подреберье.

75 больных (23,6%) ранее оперированы на органах брюшной полости (32 - при патологии органов верхнего этажа).

В 134 случаях (42,1%) отмечено ожирение III-IV ст. (у оперированных - в 41,9%, у больных с ЧФСЖП - в 43,6%) (р=0,939)).

Острому холециститу чаще всего сопутствовала патология сердечно-сосудистой и легочной систем. Различные формы ишемической болезни сердца подтверждены в 85,8% случаев, гипертоническая болезнь - в 68,9%. Почти у половины пациентов верифицированы заболевания дыхательной системы (46,9%) и ЦНС (41,5%). Почти у каждого пятого (20,4%) подтвержден инсулинозависимый сахарный диабет и патология почек (22,6%) и в 6,9% - ревматизм. 17 человек из 318 больных (5,3%) переведены в хирургическое отделение стационара из отделений терапевтического и неврологического профиля, куда они были госпитализированы с клинической картиной декомпенсации соматических заболеваний. На фоне указанной патологии в результате совместного осмотра больных терапевтом, эндокринологом, неврологом и анестезиологом и отмечена высокая степень операционно-анестезиологического риска.

Статистически достоверных различий в группах больных, перенесших холецистэк-томию и ЧФСЖП, по частоте выявления различной соматической патологии не отмечено (ИБС (р=0,389), ГБ II-III (р=0,948), заболеваний органов дыхания (р=0,673), сахарного диабета II типа (р=0,895), заболеваний почек (р=0,830), ревматизма (р=0,942), заболеваний ЦНС (р=0,946)).

Таким образом, как видно из представленных данных, группы больных представлены достаточным количеством пациентов, что позволяет предполагать достоверность полученных в работе данных.

Методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы BIOSTAT (Стентон А. Гланц).

Оценивались лабораторные показатели анализа крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, белок, билирубин, амилаза, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, мочевина, креатинин). Биохимические исследования крови проводились на анализаторах: автоматический «Марс» (Корея), автоматический Cobas Emira Roch (Швейцария), фотометрический ФП - 901 Labsystems (Финляндия). Клинические анализы крови получены при использовании: «Cobas Micros - 18», «Abx» (Швейцария), «КХ -21» (Япония). Подсчет лейкоцитарной формулы производился с помощью микроскопии.

Подтверждение факта инфицирования желчи достигалось с помощью бактериологических исследований (полуколичественного анализа), в том числе «Автоматизированного рабочего места микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия)) и системы микробиологического мониторинга «Микроб» (СМММ и СМММ-2) и «Микроб-Автомат».

Ультразвуковые исследования органов брюшной полости проводились в режиме серой шкалы и реального времени на аппаратах Aloka SSD-630, Aloka SSD-1100 и Toshiba SSA-550A (Япония). Диагностика патологии желчного пузыря основывалась на ранее разработанной эхсемиотике (Васильев В.Е. и соавт., 1989; Михайлусов C.B., 1996; Постолов П.М., 1990; Ротонов О.П. и соавт., 1989; Шантуров В.А., 1986). Всего выполнено 2297 исследований.

Дренирующие чрескожные манипуляции под контролем ультразвука проводились при помощи специального пункционного линейного датчика 3,5 Мгц (UST - 501 8Р -3,5). Их произведено 397.

Применялись рентгенологические исследования - ретроградная панкреатохолангио-графия (65 наблюдений), фистулография (398 наблюдение), обзорная рентгенография грудной (422 случая) и брюшной полости (46 человек), рентгеноскопия желудка (63 человека) на аппаратах с электронно-оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия).

В план обследования больных включены такие эндоскопические методы как эзофа-гогастродуоденоскопия (у 318 человек) аппаратами "JF-20", "JF-1T30", "GF-10", "JF -

В4", "GIF РЗ", "GIF Q" фирмы "Olympus" (Япония) и лапароскопия (у 12) с помощью комплекта инструментов фирмы "STORZ" (Германия).

Особенности проведения обследования больных, хирургических манипуляций и оперативных вмешательств у больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-хирургическим риском.

Неинвазивное ультразвуковое исследование проводилось сразу при госпитализации больных в стационар без предварительной подготовки с соблюдением принципов полипозиционности с обязательным осмотром желчного пузыря (ЖП) (стенки, содержимого, перипузырной клетчатки), билиарного тракта и других органов. При этом гипертензия в ЖП выявлена в 95% случаев, признаки перипузырного инфильтрата в 34,9%. Выбиралось место введения первого троакара при запланированной ЛХЭ у оперированных и не оперированных. Перед ОХЭ отмечали проекцию ЖП на брюшную стенку, что учитывалось при выборе разреза брюшной стенки, уменьшая травматичность предстоящего доступа. Возможность получения достоверной информации о содержимом ЖП (наличии свободной части органа от конкрементов) позволяла оценить перспективность пункционного дренирования (микрохолецистосто-мии).

Диагностическая лапароскопия вынужденно проведена лишь в 12 наблюдениях из 318 (3,8%) из-за несоответствия клинических, ультразвуковых данных и тяжести состояния больных, а также при невозможности осуществления УЗИ по техническим причинам. В 5 случаях проведение исследования приостановлено из-за ухудшения состояния на фоне пневмоперитонеума. В 7 случаях из 12 оценить состояния стенки желчного пузыря не представлялось возможным на фоне перипузырного инфильтрата. Все это подчеркивает ограниченные возможности лапароскопии у соматически отягощенных больных с ОКХ.

Из 318 наблюдений анализируемой группы в 295 (92,8%) в качество первого этапа лечения ОКХ успешно произведена пункционная микрохолецистостомия (МХС) под контролем ультразвука под местной анестезией с помощью зонтичных стилет-катетеров. В 23 наблюдениях (7,2%) осуществлена макростомия «на протяжении». Подобная тактика была связана с тем, что в 3-х случаях по техническим причинам выполнить МХС не представилось возможным, в 8 - попытка пункционного дрени-

рования оказалась неэффективной, в 12 - просвет ЖП был полностью выполнен конкрементами. При проведении МХС у соматически отягощенных пациентов следует отметить ряд особенностей. Для достижения высокой точности дренирования желчного пузыря манипуляция проводилась под постоянным визуальным контролем на экране монитора ультразвукового прибора с помощью пункционного датчика по заданной фиксированной траектории. Оптимальная траектория проведения дренажа (стилет-катетера) выбиралась при перемене положения тела больного (на спине, на левом боку). При этом учитывается несколько моментов:

а) проведение дренажа должно осуществлялось через край печени для исключения подтекания содержимого пузыря в свободную брюшную полость;

б) обязательно учитывался поперечный размера ЖП по траектории дренирования. Это расстояние было не менее 35 мм, что позволяло избежать повреждения задней стенки его при проведении стилет-катетера;

в) для адекватной декомпрессии дренаж устанавливался в свободную от конкрементов часть просвета ЖП;

г) при дренировании ЖП предпочтение отдавали проведению стилет-катетера в правом подреберье (237наблюдений). В 66 случаях дренаж проведен вынужденно через межреберные промежутки;

д) после дренирования вводили по катетеру физиологический раствор и констатировали факт наличия вихревых движений жидкости в полости ЖП, что подтверждало правильность установления дренажа;

е) после дренирования проводили микробиологическое исследование желчи для идентификации флоры и определения чувствительности ее к антибактериальным препаратам;

ж) в процессе лечения полость ЖП промывалась растворами антисептиков.

Соблюдение указанных принципов в представленной группе позволило избежать

развития фатальных осложнений. В процессе лечения после дренирования желчного пузыря проводили фистулографию для получения информации о состоянии внепече-ночного желчного дерева.

Видеолапароскопическая холецистэктомия стала последним этапом лечения 25 больных на основе соблюдения принципов вмешательства, разработанных при лечении хронической формы холецистита. Использована лапароскопическая стойка (ви-

деокамера: Olympus OTV-S7V, Storz Telecam DX-Pal 20232020; осветитель: Olympus CLV-S40, Olympus CLV-S; монитор: Sony PVM-20M7MPE; инсуффлятор: Olympus A5646-1; коагулятор: ValeyLab Force 300; аквапуратор: Dufner Dilavator type 5100). В 19 наблюдениях вмешательство произведено под эндотрахеальным наркозом, в 6 -под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с потенцированием. У 6 пациентов, перенесших ранее вмешательства на органах брюшной полости, первый троакар проведен в точке, оптимально выбранной при УЗИ, в стороне от места фиксации петель кишечника к брюшной стенке. При этом инструмент вводился слева в эпигастрии (2 больных), в мезогастрии слева (2 человека), и справа в мезогастрии (2 больных). У больных с избыточной массой тела троакар для видеокамеры вводится по средней линии на 5 - 15 см выше пупочного кольца (8 наблюдений), что способствовало улучшению обзора брюшной полости, в том числе подпеченочного пространства. У ранее оперированных больных модифицирована и топография введения других инструментов. Перед ЛХЭ с помощью УЗИ контролировалась выраженность спаечного процесса. Из-за спаек от ранее перенесенных оперативных вмешательств после ультразвукового исследования изменены были места введения 2-го инструмента (2 больных), 3-го (2), 4-го (1), 2 и 3 (1). Максимальное давление карбоксиперитоне-ума, с точки зрения профилактики развития сердечно-легочных осложнений и дыхательной недостаточности, у соматически отягощенных больных соответствовало 7 -8 мм. рт. ст. В процессе проведения ЛХЭ у пациентов с высоким операцинно-анестезиологическим риском на первых этапах не было случаев ятрогенного повреждения органов брюшной полости. В 1 случаях (4 %) отмечено кровотечение из места введения лапароскопа, которое остановлено без лапаротомии.

Перед введением инструментов в брюшную полость производилось отсечение дренажа (микрохолецистостомы) у кожи больного снаружи. С учетом имеющейся предварительной декомпрессии желчного пузыря ни в одном наблюдении интраопе-рационно не потребовалось его пункции.

При ЛХЭ соблюдались принципы послойного выделения стенки желчного пузыря из инфильтрированных тканей, «сухого» операционного поля, препаровки малыми порциями, «стаскивания» тканей с пузыря вниз и в сторону.

В 5 случаях из 25 при плотном инфильтрате в шейке желчного пузыря и трудностях идентификации элементов треугольника Кало произведена холецистэктомия

«от дна». Особенностью препаровки в данной ситуации являлся более тщательный гемостаз. Выделение желчного пузыря из ложа осуществлялось с четкой ориентацией на его стенку, а удаление его - через эпигастральную рану. При крупных конкрементах проводилась механическая литотрипсия (12 наблюдений), а в 8 случаях - расширение раны для удаления желчного пузыря. Перед удалением инструментов производилась санация брюшной полости, туалет ее.

Открытая холецистэктомия (ОХЭ) (35 человек) в 12 наблюдениях произведена под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с потенцированием, в остальных случаях (23) - под эндотрахеальным наркозом (в 28 - «от шейки», в 7 - «от дна»). Во всех случаях разрез кожи производился параллельно правой реберной дуге над местом проекции ЖП на брюшную стенку.

Чресфистульная санация желчного пузыря (ЧФСЖП1 после микрохолецистостомии в основной группе производилась, исходя из разработанных принципов на этапе освоения методики (41 больной). Все этапы ЧФСЖП проводились под местной анестезией. Больным после МХС должна выполняться рентгенологическая фистулография для оценки проходимости пузырного протока, состояния билиарного тракта и сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, перспективности ЧФСЖП. При отсутствии убедительной информации о состоянии желчного дерева (в том числе при «отключенном» ЖП) следует проводить ретроградную панкреатохолангиогра-фию. Методика может быть применима лишь в ситуациях, когда возможна эндоскопическая коррекция патологии холедоха и большого дуоденального сосочка. Для создания адекватного доступа к просвету желчного пузыря должно проводиться последовательное бужирование дренажного канала (после стабилизации соматического статуса больного) с помощью металлических гильз диаметром от 0,5 до 2 см с учетом положения тела при пункционном дренировании желчного пузыря и его траектории. Особенностью техники выполнения бужирования свищевого хода явились: в катетер (МХС), находящийся в желчном пузыре, устанавливали металлический стилет, который фиксировали на корзинке. Стилет исключал возможность повреждения дренажа краем вводимой гильзы, и обеспечивал необходимую траекторию канала. Это способствовало направленности бужирования и снижению травматичности процедуры. Введение металлической гильзы в полость желчного пузыря осуществлялось по дренажу со стилетом медленными, дозированными вращательными движениями, кон-

тролируя действия на экране монитора ультразвукового прибора. После установления факта «провала» гильзы в полость желчного пузыря она извлекалась. По ходу оставленного в желчном пузыре стилет-катетера по каналу и заданной траектории устанавливается силиконовый дренаж, соответствующий диаметру металлического бужа. Дренаж из полости желчного пузыря (микрохолецистостома) удаляется. Количество бужирований зависит от размеров конкрементов в полости ЖП с учетом запланированного извлечения камней различного размера. После создания адекватного доступа к просвету ЖП осуществляется эндоскопическое исследование через фистулу с помощью холедохоскопа. При этом оценивается размер и количество конкрементов, перспективность их удаления, состояние слизистой ЖП, устья пузырного протока и характера содержимого. Выявление детрита, фибрина осуществляется санация полости пузыря под визуальным контролем. Обязательным этапом ЧФСЖП считается извлечение конкрементов. Для этого использовали холедохоскоп или операционный лапароскоп. Мелкие единичные конкременты извлекались корзинкой Дормиа. При наличии множественных, либо крупных конкрементов возможно эффективное применение операционного лапароскопа, с помощью которого удаляются конкременты жестким манипулятором. Для фрагментации камней значительных размеров выполняется механическое разрушение камней (щипцами), либо электролитотрипсия (монополярным коагулятором). Коагулятор с тонким заостренным (в виде тонкой пластины) концом подводится под контролем видеоскопии непосредственно к крупному конкременту. В режиме коагуляции (8 мА) осуществлялась фрагментация крупных конкрементов, с последующим удалением осколков. После этого прибегали к конечному этапу чресфистульной санации: коагуляции слизистой оболочки органа с помощью электрохирургического блока Р50-2, работающего в режиме 3-4-8 мА. При этом применяется как мягкий холедохоскоп, так и операционный лапароскоп. Перед коагуляцией, прежде всего, идентифицируется устье пузырного протока, которое выглядит в виде овального или округлого углубления в области шейки желчного пузыря. Коагуляция осуществляется, начиная с устья пузырного протока по стенкам органа спиралевидными движениями. Одним из критериев эффективности коагуляции является прекращение поступления желчи по дренажу после нескольких сеансов, после чего стенки желчного пузыря выглядят в виде участков посткоагуляционного некроза. Со стенок желчного пузыря при холецистоскопии берется материал для гистологическо-

го исследования, что позволяет контролировать адекватность коагуляции. При этом в материале отсутствовали клетки эпителия ЖП. После прекращения поступления желчи по дренажу выполняется коагуляция слизистой всего желчного пузыря также по спирали. Эффективность ЧФСЖП, оценивается по нескольким критериям:

1). По дренажу не поступала желчь;

2). При контрольном УЗИ полость желчного пузыря не визуализировалась;

3). При фистулографии контрастировалась только дренажная трубка;

4). Результат гистологического исследования - грануляционная ткань.

Результаты исследования.

Микрофлора и антибактериальная терапия при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии.

Провели микробиологические исследования желчи, полученной на первичном этапе сразу после декомпрессии желчного пузыря, с оценкой не только характер флоры, но и определением чувствительность ее к антимикробным препаратам (АМП) в 226 наблюдениях.

Анализируя результаты первичных микробиологических исследований, проводимых в 90-тые годы (121 случай) и с 2000 года (у 105 больного). В желчи чаще всего определялась Escherichia coli (E.coli). Подобный результат получен, соответственно, в 63 наблюдениях из 121 (52%) и в 50 из 105 (47,6%) (р=0,594). Всего Е. coli обнаружена в 113 случаях из 226 (50%). В последние годы значительно реже выявлялась Klebsiella pneumoniae. Всего ее получили в 36 случаях из 226 (15,9%). Данный микроорганизм обнаружен в желчном пузыре, соответственно, у 30 больных из 121 (24,8%) и у 6 из 105 (5,7%) (р>0,001). Как известно, оба микроорганизма являются грамотрицательными палочками и относятся к факультативным анаэробам. Помимо этого из наиболее часто встречающейся флоры следует выделить Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus feacalis. Данные результаты посевов получены, соответственно, в различные периоды времени, в 9 наблюдениях (7,4%) и в 7 (6,7%) (р=0,972) и в 7 (5,8%) и 6 (5,7%) (р=0,778).

В 90-е годы в 47,9% наблюдений (в 58 из 121 случаев) верифицирована ассоциация микроорганизмов. При этом получен положительный результат на наличие анаэробов у 87 больных (71,9%). Почти в 2/3 наблюдений (у 54 пациентов) степень выраженно-

сти анаэробного компонента в исследуемом содержимом ЖП пузыря была высокой, в остальных - присутствие анаэробов определялось на основании следовых концентраций их метаболитов. В последние семь лет подобная ситуация отмечена в 23 наблюдениях (21,9%) (р>0,001).

С 2000 года ассоциации, состоящие из двух микробов, выявлены в 152 наблюдениях (67,3%). Подтверждены случаи обнаружения и 3-х микроорганизмов при первичном бактериологическом исследовании желчи (у 33 человек (14,6%)) и даже четырех - у 13 (5,7%). В подобных ситуациях отмечается особая тяжесть течения заболевания. Содержимое ЖП в этих наблюдениях характеризовалось гнилостным запахом, наличием гнойно-геморрагического компонента, а также пузырьков газа, диагностированных при УЗИ.

Степень микробной обсемененности желчи составляла у всех пациентов 10-10ш микробных тел в 1 мл желчи. Причем показатель от 106 до 108 выявлен в 178 случаях (78,8%). Наиболее высокая степень микробной обсемененности желчи (Ю10) отмечена в 19 случаях (8,4%).

Чувствительность высеваемой аэробной флоры к антибиотикам in vitro в 90-е годы составила к полимиксину в 113 случаях из 121 (93,4%); канамицину - в 107 (88,4%); гентамицину- в 111 (91,7%); цефалотину- в 98 (81%); тетрациклину - в 83 (68,6%).

В 90-е годы в схему лечения ОКХ параллельно с проведением дренирующих ЖП манипуляций первично включали аминогликозиды. Дальнейшая же коррекция осуществлялась с учетом данных бактериологических исследований. С целью оценки эффективности лечения была проанализирована динамика степени микробной обсемененности желчи. После МХС с последующим использованием АМП на 3-й сутки от начала лечения выявлено, что снижение степени микробной обсемененности до 103-104 тел в 1 мл желчи отмечено у 67 больных из 106 (63,2%). В группе пациентов, у которых при промывании ЖП использован физиологический раствор, на 3-й сутки подобный результат получен лишь в 2 наблюдениях (13,3%) (р>0,001). На 5-е сутки после дренирования степень микробной обсемененности, равная ЮМО* тел в мл желчи, отмечена, соответственно, у 96 больных (90,6%) и у 7 (46,7%) (р>0,001). Сопоставление полученных данных позволило установить достоверное снижение степени бактериохолии при использовании для промывания полости ЖП растворов АМП.

Данные бактериологического исследования позволили сделать вывод о необходимости введения антибиотиков в ЖП в течение не менее 5 дней с обязательным бактериологическим исследованием. Так, на 3 сутки лечения бактериальная обсеменен-ность желчи 103-104 тел в мл с использованием аминогликозидов в лечении после дренирования ЖП составила 63,2%, на 5-е сутки - 90,6% (р>0,001)

Как уже упоминалось, при первичных бактериологических исследованиях желчи при ОКХ с 2000 года также чаще всего идентифицирована Е. coli. Наиболее высокими оказались показатели чувствительности микроба к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Она составила, соответственно, к цефтазидиму - 93,7%, цеф-триаксону - 95,3%, цефатоксиму - 94,3%, цефепиму - 98,5% и ципрофлоксацину -94,3%.

Исходя из данных микробиологического исследования и предыдущего опыта, мы постепенно отказались от широкого первичного применения аминогликозидов. После дренирования ЖП больным парентерально назначали цефалоспорины III и IV поколения и фторхинолоны. Местно (в полость желчного пузыря по дренажу) стали широко использовать диоксидин. При подобном подходе на 3 сутки лечения на фоне микрохолецистостомии бактериальная обсемененность желчи I О3-104 тел в мл отмечена в 89 случаев из 105 (84,8%), на 5-е сутки - в 101 (96,2%) (р=0,010). С учетом полученных результатов очевидными оказались преимущества подобного подхода в лечении.

Рассматривая эффективность различных схем ведения больных, обращает на себя внимание тот факт, что значимое снижение бактериальной обсемененности желчи при остром калькулезном холецистите у соматически отягощенных больных на 3-й сутки после МХС чаще отмечается при использовании цефалоспоринов, фторхиноло-нов с местным применением диоксидина, по сравнению с аминогликозидами. Соответственно, процент наблюдений в различных группах составил 84,8% и 63,2% (р>0,001). Что касается 5-х суток от начала лечения, в указанных группах результаты оказались статистически достоверно не различимыми. Бактериальная обсемененность желчи составила 103-104 тел в мл при использовании аминогликозидов в 90,6% случаев, а цефалоспоринов и фторхинолонов - в 96,2% (р=0,172). Однако, принимая во внимание, побочные эффекты аминогликозидов (нефротоксичность), мы считаем, что у соматически отягощенных больных от их приема следует отказаться. Это подчер-

кивает и тот факт, что в анализируемой всей группе больных с ОКХ и высокой степенью операционно-анестезиологического риска, в 72 наблюдениях из 318 (%) отмечены исходно манифестирующие проявления патологии почек.

Все выше изложенное позволило нам сделать вывод об эффективности многоэтапного лечения острого калькулезного холецистита у соматически отягощенных больных.

Таким образом, антибиотиками выбора в лечении соматически отягощенных больных с острым калькулезным холециститом, следует считать цефалоспорины Ш-1У поколения и фторхинолоны, а также местное применение диоксидина на фоне мик-рохолецистостомии.

Особенности течения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операциопно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии и отказе от радикального лечения.

Для оценки особенностей течения калькулезного холецистита у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, в лечении которых использована консервативная терапия и микрохолецистостомия, мы попытались проследить судьбу 77 больных, выписанных из стационара после успешного купирования острых явлений и эндоскопической санации желчного дерева. Это были больные, преимущественно в возрасте от 65 до 75 лет (90,9%), в основном - женщины (70%). Основная часть из них госпитализирована в первые трое суток от момента появления клинических симптомов холецистита (55 (71,4%)). Пациентов, обратившихся за помощью в более поздние сроки, было всего 22 (28,6%) (р>0,001). Давность заболевания в 6 случаях была более 5 суток (7,8%).

Из 77 больных 72 (93,5%) госпитализированы в хирургический стационар с острым холециститом повторно. Причем в 12 случаях из 72 (16,7%) ранее уже производили больным микрохолецистостомию, а десяти пациентам (13,9%) предлагали оперативное вмешательство по поводу калькулезного холецистита. Опыт предыдущей госпитализации и эффективное купирование воспаления в желчном пузыре во многом послужили причиной отказа больных от дальнейшего хирургического лечения.

Из наиболее часто встречающихся клинических проявлений ОКХ были боль в правом подреберье в 84,4% наблюдений, чувство тяжести в правом подреберье - в 75,3% и лихорадка - в 45,5%. При физикальном обследовании обращает на себя внимание

то, что у 30 больных из 77 наблюдалось ожирение III-IV ст. (39%). Пальпаторно в 38 наблюдениях (49,4%) определялось дно желчного пузыря, в 62 (80,5%) - напряжение мыщц передней брюшной стенки и в 9 (11,7%) - инфильтрат в правом подреберье без четких границ.

В группе неоперированных соматически отягощенных больных с острым кальку-лезным холециститом отмечена различная частота выявления сопутствующей патологии. Чаще всего верифицированы различные формы ИБС (в 84,4% случаев), гипертоническая болезнь II-III ст. (66,2%) и заболевания органов дыхания 40,3%). Почти в 20% течение ОКХ осложнено инсулинозависимым сахарным диабетом.

В 21 наблюдении (27,3%) выявлено сочетание заболеваний, осложняющих течение ОКХ и принятие тактических решений. А 17 человек (22,1%) ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Причины отказа от дальнейшего лечения после микрохолецистостомии в представленной группе больных были различными. Чаще всего сам больной (35 наблюдений -45,5%) отказывался от дальнейшего лечения после стихания острых явлений. В остальных 42 наблюдениях (54,5%) решение о выписке пациента из стационара было принято в результате проведенного консилиума, состоящего из врачей различного профиля, ввиду выраженной соматической патологии.

В 8 случаях из 77 представленной группы успешно завершена эндоскопическая санация билиарного тракта с помощью эндоскопической папиллосфинктротомии (ЭПСТ) при верифицированном холедохолитиазе (у 5) и стенозе дистального отдела холедоха (у 3), верифицированных при фистулографии, после МХС.

После успешно проводимой консервативной комплексной терапии на фоне МХС и коррекции соматической патологии перед выпиской из стационара в 42 случаях (54,5%) дренаж из желчного пузыря удален. 35 больных (45,5%) отпущены из клиники с дренажом.

Для оценки особенностей течения ОКХ у соматически отягощенных неоперированных больных мы проследили их судьбу в течение 3-х лет после выписки из стационара. При этом мы получили следующие результаты. Из 77 больных, выписанных из стационара после купирования острых явлений калькулезного холецистита и дренирования желчного пузыря, нам удалось проследить судьбу 70 пациентов (90,9%). В течение года после выписки из нашей клиники повторно госпитализированы с реци-

дивом воспаления в желчного пузыря в хирургическое отделение ГКБ №15 имени О.М. Филатова 20 человек (26%). Повторно обратились за помощью, но в другое лечебное учреждение, в течение первого года с явлениями острого калькулезного холецистита еще 15 больных (19,5%). Еще 15 пациентов из 77 (19,5%) госпитализированы с явлениями ОКХ в хирургические отделение различных стационаров в течение 2-3 лет. Судьбу 7 больных (9,1%) после выписки из нашего стационара нам проследить не удалось. В течение первых трех лет после купирования острых явлений в желчном пузыре умерли по различным причинам (в результате декомпенсации соматической патологии) 10 человек (13%). Не отмечено рецидива ОКХ в течение первых трех лет после выписки из хирургического отделения нашей клиники лишь в 10 случаях (13%).

Таким образом, из 70 больных, у которых удалось проследить течение ОКХ после выписки из стационара, рецидив заболевания наступил в 50 наблюдениях (71,4%), что наблюдается значительно чаще, чем безрецидивное течение (соответственно, в 50 случаях из 70 и в 20 из 70 (28,6%) (р>0,001)).

Из 35 больных, выписанных из стационара с дренажом, в 12 наблюдениях (34,3%) дренаж переставал функционировать, что требовало амбулаторного обращения пациентов к врачам за помощью с целью промывания катетера. У 10 человек (28,6%) дренаж выпал из полости желчного пузыря течение первых 3-6 месяцев после выписки из стационара. В 13 случаях (37,1%) в сроки от 3 до 8 месяцев дренаж функционировал удовлетворительно и требовал лишь дополнительной фиксации его к коже передней брюшной стенки.

Рассматривая течение ОКХ у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, выписанных из стационара с МХС (I подгруппа) и без дренажа в ЖП (II подгруппа), мы обратили внимание на несколько особенностей. Прежде всего, пациенты I подгруппы в течение первого года повторно госпитализированы реже (11 человек из 35 (31,4%)), по сравнению, с 24 больными из 42 (57,1%) II подгруппы (р=0,043). Также выявлены статистически достоверные различия по количеству наблюдений с рецидивом острого холецистита в последующие 2-3 года после выписки в подгруппах. У больных, выписанных из стационара с МХС, рецидив диагностирован чаще (в 13 случаях из 35(37,1%)), чем у выписанных без МХС - (в 2 наблюдениях из 42(4,8%)) (р>0,001).

Очень важной особенностью течения ОКХ у соматически отягощенных больных, выписанных из стационара после купирования воспаления в желчном пузыре с использованием МХС, является тот факт, что у 9 из 50 повторно госпитализированных (18%) течение холецистита осложнилось перитонитом.

Не отмечено рецидива заболевания у больных, выписанных с МХС в 3 наблюдениях (8,6%о), без МХС - в 7 (16,7%) (р=0,477). Помимо этого 4 человека I подгруппы (11,4%) и 6 (14,3%) II подгруппы умерли в течение первых трех лет от декомпенсации соматических заболевания (р=0,975). (Рис 3.)

Особенности течения острого калькулезного холецистита у больных, выписанных после микрохолецистостомии (в течение трех лет) __(п^77)__

юле* ' ' ------------------Рецидив в течение года

У

Процент осложнен Процент рецидива в течение года

Рис. 3 Особенности течения острого калькулезного холециститау больных, у больных выписанных после микрохолецистостомии ( в течение трех лет п=77)

В первые 3 года у соматически отягощенных больных, выписанных из стационара после купирования острых явлений холецистита на фоне консервативного лечения, статистически достоверных различий в частоте рецидива заболевания не отмечено. У пациентов, выписанных с МХС он был у 24 из 35 (68,6%), без МХС - у 26 из 42 (61,9%) (р=0,711).

Таким образом, в группе неоперированных больных с высоким операционно-анестезиологическим риском преобладали женщины. Это подчеркивает большую частоту встречаемости острого калькулезного холецистита у лиц данного пола. Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. 93,5% больных, по данным анамнеза, уже повторно госпитализированы в стационар с ОКХ. Рецидив воспаления в

желчном пузыре калькулезной природы отмечается в достаточно высоком проценте наблюдений (71,4%) в течение первых трех лет после первично купированного процесса. Причем в 18% случаев рецидив осложняется перитонитом. Это неизбежно приводит к необходимости принятия вынужденного повторного решения тактических вопросов у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Причем в первый год после выписки из стационара рецидив чаще возникает у пациентов, отпущенных после купирования воспаления без микрохолецистостомы. В течение же 3 лет рецидив отмечается более чем у половины больных как при наличии МХС при выписке, так и без нее. Высокий операционно-анестезиологический риск у пациентов подчеркивает тот факт, что почти каждый десятый из них в течение первых трех лет умирает от декомпенсации соматической патологии. Все выше указанное заставляет искать пути проведения радикального лечения в данной группе больных уже при первичном обращении в стационар с острым калькулезным холециститом. Результаты хирургического многоэтапного лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким онерационно-анестезиологическим риском.

В нашем исследовании мы оценили значимость многоэтапного хирургического лечения заболевания с помощью ЧФСЖП у соматически отягощенных больных (138 человек - 23 после макростомии и 115 - после МХС) и сравнили полученные результаты с оперированными после МХС (62 больных) (ОХЭ (35 человек) - и ЛХЭ (27)). Средний возраст пациентов, у которых применялась ЧФСЖП составил 73,3±9,4 (после МХС - 74,37±8,861, после макростомии - 68,85± 10,85) (р>0,001)).

Методика ЧФСЖП проводилась согласно принципам, разработанным на этапе освоения методики, включала в себя бужирование дренажного канала (после МХС), извлечение конкрементов и облитерацию просвета его. Расширение дренажного канала осуществлялось с соблюдением траектории, выбранной при установке МХС. Из 115 наблюдений в 91,3% оно проводилось в положении больного на боку, у остальных -на спине. Начинали этапы ЧФСЖП после стабилизации состояния больных (не ранее 19 суток от момента поступления больного в стационар). 15 человек временно были переведены из хирургического отделения в терапевтические и неврологическое. Количество бужирований свищевого хода было различным (от 2 до 5). Двух бужирова-ний оказалось достаточно у 32 (27,8%), 3-х - у 74 (64,3%), 4-х - у 5 (4,3%), 5-ти - у 4 (3,5%). Чаще всего использовано три бужирования. Интервал между сеансами состав-

лял от 1 до 5 дней. После макрохолецнстостомии ни в одном наблюдении из 23 не потребовалось бужирования свищевого хода.

Обязательным этапом лечения больных с ОКХ и высоким операционно-анестезиологическим риском явилась эндоскопическая коррекция патологии билиар-ного тракта и большого дуоденального сосочка. Холедохолитиаз, стеноз дистального отдела холедоха и парафатеральный дивертикул верифицированы в 50 случаях из 200 (25%). В группе больных, в лечении которых использовалась неоперационная санация желчного пузыря (ЧФСЖП), она выявлена в 30 наблюдениях из 138 (21,7%), у оперированных - в 20 из 62 (32,3%) (р=0,158). Группы больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском оказались сопоставимы по сопутствующей патологии билиарного тракта. Контроль за состояние били-арного тракта проводился с помощью фистулографии, а при ее неинформативности -РПХГ.

Из 138 наблюдений, когда проводилось эндоскопическое извлечение конкрементов из полости желчного пузыря (с помощью холедохоскопа и лапароскопа) после МХС с бужированием свищевого хода, а также после макростомии потребовалось различное количество манипуляций (от 1 до 6). После МХС подобный этап лечения был обязательным во всех наблюдениях, после же макростомии - лишь в 2 наблюдениях из 23 (8,7%): в 1 случаев за 1 сеанс, в другом - за 2. После макростомии это потребовалось из-за того, что во время операции удалить все конкременты из желчного пузыря не удалось. Таким образом, эндоскопическое удаление конкрементов произведено в 117 наблюдениях. При крупных конкрементах проводилась механическая или электролитотрипсия. Для извлечения всех камней из ЖП к ней пришлось прибегнуть в 14 случаях из 138 (10,1%): у 13 пациентов после МХС (11,3%) и у 1 - после макрохолецнстостомии (4,3%) (р=0,528). Из 115 случаев проведения ЧФСЖП после микрохолецистостомии удалено различное количество камней (от 1 до 250). Крупные были у 44 пациентов (38,3%), мелкие - у 71 (61,7%).

В 18 наблюдениях из 138 с ЧФСЖП (13%) для улучшения идентификации слизистой желчного пузыря и оценки его содержимого потребовались дополнительные санация ЖП под визуальным (эндоскопическим) контролем (у 16 пациентов после МХС и бужирования дренажного канала (13,9%) и у 2 после макростомии (8,7%) (р=0,735)).

С целью облитерации желчного пузыря во всех 138 наблюдениях производили последовательную электрокоагуляцию его слизистой - «от устья пузыря» (от 1 до 7 сеансов). Так из 138 больных эффект облитерации просвета желчного пузыря достигнут после 2 сеансов в 59 наблюдениях (42,8%), 3 - 4 - в 57 (41,3%), 5 и более - в 7 (5,1%). От 1 до 3 сеансов коагуляции для облитерации просвета ЖП потребовалось после МХС в 90 случаях из 115 (78,3%), после макростомии - в 21 из 23 (91,3%) (р=0,249). Более трех сеансов проведено, соответственно, в 25 и 2 наблюдениях. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что для достижения облитерации наружного желчного свища технические особенности его формирования не имеют принципиального значения. Критерием эффективности коагуляции является прекращение поступления желчи по дренажу. Стихание воспаления в ЖП подтверждалось результатами гистологических исследований, проводимых при эндоскопическом осмотре просвета. В процессе же сеансов облитерации обнаруживали исчезновение признаков слизистой оболочки либо бесструктурные массы и грануляционную ткань.

При анализе отдаленных результатов ЧФСЖП в течение 8 лет рецидивов острого холецистита не отмечено. В нашу клинику ни разу не обращались больные представленной нами основной группы по поводу острого холецистита. Мы проследили судьбу 48 человек из 138 (34,8%), оставшихся в живых и у которых выполнены все этапы методики. У 12 их них облитерация желчного пузыря после удаления конкрементов выполнена после макрохолецистостомии, у 36 - после МХС. Результаты оценивались в период от 1 года до 3-х лет от момента выписки пациентов из стационара. Всем этим больным проведено контрольное ультразвуковое исследование печени. При УЗИ на месте желчного пузыря определялась лишь линейная плоская плотная структура без эхонегативных и эхопозитивных включений, что свидетельствовало об облитерации желчного пузыря с образованием соединительной ткани на его месте и отсутствии рецидива камнеобразования.

Сравнение результатов применения ЧФСЖП и холецистэктомии у больных с острым калькулезных холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском.

Из 200 больных анализируемой группы этапы радикальное хирургическое лечение начаты к концу третьей недели от момента поступления в стационар в 63 случаях (31,5%). Причем среди оперированных в указанные сроки оно проведено лишь 1,6%

(1 человек из 62). Пациентов, у которых использована ЧФСЖП в первые три недели от момента госпитализации, было 62 из 138 (44,9%) (р>0,001). В основном и холеци-стэктомия, и ЧФСЖП осуществлена на 22-28 сутки от момента госпитализации (95 больных из 200 (47,5%)). ОХЭ и ЛХЭ проведены преимущественно позднее четырех недель (33 из 62 (53,2%)), ЧФСЖП - лишь в 9 случаях из 138 (6,5%) (р>0,001).

Для оценки результатов применения различных вариантов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезологическим риском мы проанализированы частоту встречаемости осложнений со стороны брюшной стенки, брюшной полости (местных), а также системных, возникших в процессе применения методики неоперационной санации и в послеоперационном периоде (после холецистэктомии).

Всего осложнения со стороны брюшной стенки выявлены в 14 наблюдениях из 200 (7%): при ЧФСЖП после МХС - 5,2% (нагноение раны и кровотечение, не потребовавшее гемотрансфузии), при ЧФСЖП после макростомии - в 8,7% (нагноение раны) (р=0,871). В послеоперационном периоде после холецистэктомии нагноение раны, кровотечение из раны, а также эвентрация диагностированы в 6 случаях из 62 (9,7%). Кровотечение, возникшее в ходе ЛХЭ, не потребовало конверсии. Причем осложненное течение наблюдалось после ОХЭ у 5 пациентов из 35 (14,3%), после ЛХЭ - у 1 из 27 (3,7%) (р=0,335). Сравнивая полученные результаты в группах больных, перенесших холецистэктомию и ЧФСЖП, мы не выявили статистически достоверных различий. После ОХЭ и ЛХЭ осложнения встречались в 6 случаях из 62 (9,7%), после ЧФСЖП - в 8 из 138 (5,8%) (р=0,487)).

В группе больных с высоким операцинно-анестезиологическим риском в 12 случаях из 200 (6 %) в процессе лечения выявлены осложнения со стороны брюшной полости . Причем при ЧФСЖП они встретились значительно реже (в 1 случае из 138 (0,7%)), чем после холецистэктомии (в 11 из 62 (17,4%)) (р>0,001). Мы проанализировали отдельно частоту встречаемости таких осложнений, как подпеченочная гематома, интраабдоминальный абсцесс и желчеистечение из брюшной полости при различных вариантах лечения. Гематома при проведении ЧФСЖП встретилась лишь у 1 больного (0,7%), после же холецистэктомии - у 4 из 62 (6,5%) (р=0,056). Гнойник подпеченочного пространства и желчеистечение из брюшной полости при проведении ЧФСЖП не встретились ни в одном наблюдении. В послеоперационном же пе-

риоде они диагностированы, соответственно, в 8,1% наблюдений (р=0,004) и в - 3,2% (р=0,176). Сравнивая частоту встречаемости указанных осложнений при проведении различных способов удаления желчного пузыря (ОХЭ и ЛХЭ), ни по одному показателю мы не встретили статически достоверных различий. Подпеченочная гематома диагностирована после ОХЭ и ЛХЭ, соответственно, в 2,9 % и 11,1% случаев (р=0,429), подпеченочный абсцесс - в 8,6 % и 7,4 % (р=0,826) и желчеистечение из брюшной полости - в 2,9 % и 3,7 % (р=0,591).

Таким образом, с учетом меньшего процента развития интраабдоминальных осложнений при лечении больных с острым калькулезным холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска с помощью ЧФСЖП, предпочтение следует отдать именно ей, по сравнению, с холецистэктомией.

Системные осложнения диагностированы у 18 человек из 200 (9%). В 7 случаях (3,5%) в процессе лечения выявлена пневмония, в 5-ти тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей (2,5%). Также диагностированы острый инфаркт миокарда (в 2-х наблюдениях (1%)), острое нарушение мозгового кровообращения (в 2-х (1%)) и тромбоэмболия легочной артерии (в 2-х (1%)), несмотря на профилактические мероприятия развития легочных и тромбоэмболических осложнений на фоне комплексной терапии. Всего после холецистэктомии осложненное течение послеоперационного периода было в 16 наблюдениях (25,8%), в процессе же ЧФСЖП - в 2-х (1,4%) (р=0,000). Это подчеркивает преимущества неоперационной методики лечения острого калькулезного холецистита. Что касается оценки частоты встречаемости различных осложнений, то следует отметить тот факт, что не выявлено достоверных статистических различий в развитии острого инфаркта миокарда (р=0,854), ТЭЛА (р=0,176) и ОНМК (р=0,176). В процессе проведения этапов ЧФСЖП отсутствовала необходимость соблюдения постельного режима, каких либо ограничений. Это, по видимому, и отразилось на частоте развития пневмонии и тромбозов вен нижних конечностей у оперированных и неоперированных пациентов. После холецистэктомии, данные осложнения выявлены, соответственно: пневмония - в 6 наблюдениях (9,7%), при ЧФСЖП - в 1 (0,7%) (р=0,006); венозные тромбозы - в 5 (8,1%) и ни у одного при ЧФСЖП (р=0,004).

Таким образом, общее число осложнений в процессе лечения подчеркивает преимущества неоперационного способа лечения. Так, по сравнению с ЧФСЖП после

ОХЭ осложнения встречаются в 34,3% случаев (р>0,001), после ЛХЭ - в 14,8% (р=0,005).

Летальность. Из 138 больных, перенесших ЧФЭС, умерло 2 (1,4%). Одна пациентка погибла от повторного (пятого) инфаркта миокарда. В другом случае смерть наступила от крупозной пневмонии с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Летальность при открытой холецистэктомии (ОХЭ) (при ASA 4 ст.) составила 17,1% (6 из 35), при ЛХЭ - 11,1% (3 из 27) (р=0,760). Летальность в процессе лечения при использовании ЧФСЖП оказалась значительно ниже, чем при холецистэктомии (соответственно, 1,4% (умерло 2 больных из 138) и 14,5% (умерло 9 больных из 62) (р=0,76)). (Рис 4)

Летальность у больных после чресф истульной санации желчного пузыря и после холецистэктомии

Рис. 4 Летальность у больных после чересфистулыюй санации желчного пузыря и после холецистэктомии.

Таким образом, ЧФСЖП позволяет избавить стариков и пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями от необходимости повторной госпитализации в хирургические стационары с острым холециститом и рецидива заболевания. Накопленный опыт, низкая летальность, которая ниже чем при традиционном лечении тяжелого контингента больных, позволяют рекомендовать методику ЧФСЖП к широкому применению по строгим показаниям у пациентов, для которых традиционное хирургическое лечение непереносимо.

Выводы.

1. Рецидив острого калькулезного холецистита у больных с высоким операцион-но-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии в первые три год наступает в 71,4% случаев, причем в 18% течение заболевания осложняется перитонитом. Это требует поиска путей проведения радикального лечения при первичном обращении пациентов за помощью.

2. Наилучший эффект купирования бактериохолии при остром калькулезном холецистите достигается парентеральным применением после микрохолецистостомии цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов и местно (в полость желчного пузыря) - диоксидина.

3. Условиями проведения чресфистульной санации желчного пузыря являются извлечение всех конкрементов, санация и облитерация просвета органа с обязательной успешной санацией желчных протоков с помощью эндоскопических методик (ЭПСТ, литоэкстрации).

4. Метод чресфистульной санации желчного пузыря при остром флегмонозном холецистите (как после микрохолецистостомии, так и после макростомии) является методом радикального неоперационного хирургического лечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

5. Применение чресфистульной санации желчного пузыря, по сравнению с холе-цистэктомией, не приводит к увеличению местных осложнений со стороны брюшной стенки (соответственно, 5,8% и 9,7% (р=0,487)). Значительно реже диагностируются интраабдоминальные осложнений (0,7% и 17,4% (р>0,001)).

6. ЧФСЖП сопровождается меньшим количеством так и системных осложнений в процессе лечения, по сравнению с открытой и видеолапароскопической холе-цистэктомией у лиц высоким операционно-анестезиологическим риском (соответственно, в 1,4% и 25,8% наблюдений (р>0,001)).

7. Применение методики чресфистульной санации желчного пузыря приводит к летальному исходу у больных с острым калькелузном холециститом и опера-ционно-анестезиологическим риском IV ст. (по ASA) лишь в 1,4% случаев, что значительно ниже, чем при ОХЭ и ЛХЭ (соответственно, в 17,1% и 11,1% наблюдений).

Практические рекомендации.

1. При первичной госпитализации больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском после осуществления микрохолецистостомии необходимо проведение радикального лечения во избежание рецидива заболевания.

2. Для осуществления чресфистульной санации желчного пузыря при остром калькулезном холецистите с извлечением всех конкрементов и облитерациией просвета органа необходимо проведение коррекция патологии желчного дерева и большого дуоденального сосочка с помощью лечебной дуоденоскопии.

3. Для облитерации просвета желчного пузыря в процессе лечения калькулезного холецистита (после микрохолецистостомии и макростомии) возможно использование электрокоагуляции, проводимой с помощью холедохоскопа.

4. Метод чресфистульной санации желчного пузыря следует расценивать как радикальный метод лечения флегмонозной формы калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском.

5. Чресфистульную санацию можно рекомендовать в качестве альтернативы открытой и лапароскопической холецистэктомии в лечении острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Кан В.И., Шевченко М.В., Балкизов 3.3., Соломахин А.Е. Острый холецистит у пожилых и стариков. Клиническая геронтология. Том 12, №6, 2006г., с.40-46.

2. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Поликарпова C.B., Рог A.A., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Антибактериальная терапия острого калькулезного холецистита, осложненного инфильтратом. Общая реаниматология. 2007. Том III, № 5-6, с. 172-177;

3. Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Авакумов А.Г., Соломахин А.Е., Хоконов М.А., Шевченко М.В. Неоперационный метод радикального лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. 22-24 октября. 2007. М. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Том XVII, №5, 2007, с. 146.

4. Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Кан В.И., Александрова Е.Г., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Лапароскопическая холецистэктомия в многоэтапном лечении острого калькулезного холецистита. Приложение №2. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 6-8 октября, 2008, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5, Том XVIII, 2008, с. 122;

5. Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Особенности течения острого калькулезного холецистита после успешного купирования воспаления. Вестник РГМУ. 2008, №6, М, с. 16-19.

6. Ступин В.А., Михайлусов C.B., Мударисов P.P., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Александрова Е.Г., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Видеолапароскопия в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом. Вестник РГМУ, №1, 2009, с. 15-18

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №824 Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Актуальность темы: В последние годы пристальное внимание хирургов приковано к вопросу улучшения результатов лечения больных преклонного возраста ОКХ [102]. Данная патология по-прежнему является наиболее распространенной в повседневной работе. Причем встречается она чаще именно среди пациентов пожилого и старческого возраста. Последние два десятилетия ознаменованы существенными переменами в лечении острого холецистита [12]. Это стало возможным за счет внедрения новых технологий, оборудования, позволяющих пересмотреть сложившиеся представления«■ о тактике ведения [244]. Широкое использование ультразвукового исследования дало возможность практически безошибочно устанавливать форму воспаления желчного пузыря даже при стертой клинической симптоматике заболевания-уже на ранних этапах обращения больных за помощью и дифференцированно подойти к решению тактических вопросов.

В группе больных ОКХ и тяжелой соматической патологией в настоящее время хорошо зарекомендовало себя многоэтапное лечение с применением методик декомпрессии желчного пузыря на первом этапе оказания помощи [6, 39, 160, 178]. Однако1 остается открытым вопрос выбора варианта окончательного лечения.

Желание повысить хирургическую активность и, вместе с этим, и число радикально пролеченных пациентов ОКХ даже с тяжелой соматической патологией заставило хирургов применять в повседневной работе не только традиционную ОХЭ, но и искать альтернативные решения. Шире у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском стала применяться ЛХЭ и вмешательство из «мини» доступа [73, 117, 150, 161]. Данные операции пленили хирургов своей малой инвазив-ностью, хорошей переносимостью пациентами, возможностью ранней активизации, что особенно важно в группе больных пожилого и старческого возраста. Тем не менее, в литературе авторы подчеркивают имеющиеся проблемы в послеоперационном периоде, что подчеркивает неудовлетворенность применения холецистэктомии.

В последние годы в. литературе приходиться сталкиваться с упоминанием о разработке и практическом применении методик неоперационного хирургического лечения ОКХ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [92, 157]. Это, прежде всего, методики санации желчного пузыря через сформированную фистулу [63, 79, 173]. Рассматриваются вопросы извлечения конкрементов из полости пузыря, варианты облитерации его полости [115]. Однако не создается впечатления о широком применении методик, о ясности вопроса их радикализма и эффективности у больных с отягощенным соматическим статусом. Практические врачи ведут поиск места методик неоперационного хирургического лечения ОКХ, приемлемых и доступных в повседневной работе. Получение же обнадеживающих результаты первого опыта их внедрения у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском подчеркивает актуальность проблемы.

С целью улучшения результатов лечения больных ОКХ и высоким операци-онно-анестезиологическим риском в настоящей работе были поставлены следующие задачи:

1". Определить обоснованность проведения радикального лечения острого калькулез-ного холецистита при высоком операционном риске;

2. Уточнить технические аспекты практического проведения методики чресфистуль-ной санации желчного пузыря после микрохолецистостомии при остром флегмоноз-ном холецистите;

3. Сравнить результаты практического применения макрохолецисгостомии, холеци-стэктомии и чресфистульной санации желчного пузыря у пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA);

4. Оценить эффективность практического применения неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске. Научная новизна. Разработана и внедрена в повседневную работу методика неоперационного хирургического лечения острого холецистита у лиц с высоким операци-онно-анестезиологическим риском. В рамках активной тактики ведения больных с острым воспалением желчного пузыря калькулезпой природы сформулированы показания к проведению методики. Уточнены технические аспекты санации желчного пузыря в комплексном многоэтапном лечении пациентов с IV степень операционно-анестезиологического риска (по ASA). Определен алгоритм оказания помощи, облегчающий достижение желаемого результата.

На основе оценки результатов лечения больных острым холециститом проведен анализ ошибок, осложнений. Отмечены преимущества методики ЧФСЖП при остром флегмонозном калысулезном холецистите перед открытой и лапароскопической холецистэктомией.

Обоснована рациональная схема лечения деструктивного острого холецистита у соматически отягощенных больных.

Практическая ценность. Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения ОКХ у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. Даны четкие рекомендации по применению методики ЧФСЖП в рамках многоэтапной тактики. На основе комплексного подхода к лечению приведен рациональный вариант радикального лечения острого холецистита. Вследствие анализа клинического материала, определены ценность и место многоэтапной* методики хирургического неоперационного лечения, ОКХ у лиц с IV ст. операционно-анестезиологического риска (по ASA), аргументированы четкие показания к применению ЧФСЖП и детали техники. Представлена рациональная. схема ведения пациентов, и преимущества ЧФСЖП перед ОХЭ и ЛХЭ. Проведено сравнение результатов применения различных вариантов радикального лечения. Обоснована целесообразность использования дифференцированного подхода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных ОКХ при наличии тяжелой соматической патологии при отказе от радикального лечения после купирования острых явлений в большинстве случаев отмечается рецидив заболевания;

2. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения пациентов ОКХ и высоким операционно-анестезиологическим риском заставляет вести поиск альтернативных холецистэкгомии способов лечения в отсроченном периоде;

3. Для увеличения количества больных, подвергнутых радикальному хирургического лечению, при имеющейся тяжелой соматической патологии необходимо соблюдение принципов дифференцированного подхода и многоэтапное™;

4. Одним из эффективных способов радикального хирургического лечения острого флегмонозного калькулезного холецистита является ЧФСЖП через сформированную желчную фистулу после микро- и макрохолецистостомии.

Работа выполнена в-клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф., профессор В. А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ (рекгор, академик Н.Н. Володин) на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач, к.м.н. Э.И. Николаева).

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе варианты лечения больных острым холециститом внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на:

- IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Омск. 2004 г.; иаучно-пракгической конференции Городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова в 2007 г.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатные работы, из них: 4 в центральной печати, 1 - в сборнике.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 таблицей, 54 рисунками и 11 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 164 отечественных и 102 - иностранных.

113 Выводы.

1. Рецидив острого калькулезного холецистита у больных с высоким операцион-но-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии в первые три год наступает в 71,4% случаев, причем в 18% течение заболевания осложняется перитонитом. Это требует поиска путей проведения радикального лечения при первичном обращении пациентов за помощью.

2. Условиями проведения чресфистульной санации желчного пузыря являются извлечение всех конкрементов, санация и облитерация просвета органа с обязательной успешной санацией желчных протоков с помощью эндоскопических методик (ЭПСТ, литоэкстрации).

3. Метод чресфистульной санации желчного • пузыря при остром флегмонозном холецистите (как после микрохолецистостомии, так и после макростомии) является методом радикального неоперационного хирургического лечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

4. Применение чресфистульной санации желчного пузыря при ОКХ у больных с операционно-анестезиологическим риском IV ст по ASA, по сравнению с холе-цистэктомией, не приводит к увеличению местных осложнений со стороны брюшной стенки (соответственно, 5,8% и 9,7% (р=0,487)), значительно реже диагностируются интраабдоминальпые (0,7% и 17,4% (р=0,001)) и системные осложнения в процессе лечения (в 1,4% и 25,8% (р=0,001)).

5. Применение методики чресфистульной санации желчного пузыря приводит к летальному исходу у больных острым калькелузном холециститом и операци-онно-анестезиологическим риском IV ст. (по ASA) лишь в 1,4% случаев, что значительно ниже, чем при ОХЭ и ЛХЭ (соответственно, в 17,1% и 11,1% наблюдений).

Практические рекомендации.

1. При первичной госпитализации больных острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезилогическим риском (IV ст по ASA) после мик-рохолецистостомии необходимо проведение радикального лечения во избежание рецидива заболевания.

2. Чресфистульную санацию желчного пузыря при остром калькулезном холецистите необходимо проводить у пациентов после стабилизации состояния, эффективной декомпрессии желчного пузыря при условии успешной коррекции патологии желчного дерева и большого дуоденального сосочка с помощью лечебной дуоденоскопии.

3. Обязательными этапами чресфистульной санации желчного пузыря после мик-рохолецистостомии и макрохолсцистостомии должны быть извлечение конкрементов (с бужированием дренажного канала после пункционного дренирования желчного пузыря), облитерации просвета с помощью эндоскопической электрокоагуляции слизистой.

4. Метод чресфистульной санации желчного пузыря следует расценивать как радикальный метод лечения флегмонозной формы калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском.

5. Чресфистульную санацию можно рекомендовать в качестве альтернативы открытой и лапароскопической холецистэктомии в лечении острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.