Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор адекватной лечебной тактики при остром холецистите у лиц высокого операционного риска

со

од

О ».гг> '■'■"’Л5

.1 1; • Г 11

На правах рукописи

П Р И В А л О В

Л л о к с с й В я .л ер ь е» п ч

ВЫБОР АДЕКВАТНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У ЛИЦ ВЫСОКОГО

ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени - кандидата медицинских наук

Челябинск — !У96

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии (ректор — проф. Шамуров Ю. С.) на базе Челябинской городской клинической больницы № 1 (гл. врач — Алексеев Н. А.).

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Фокин А. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Совцов С. А.,

доктор медицинских наук, профессор Цейликман Э. Г.

Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия.

Защита состоится «_ _________ 1997 г.

в /<^' часов на заседании диссертационного совета Д-084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_ _Ж» _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский В. Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острый уппе! мстит является одним из наиболее частых хирургических |>Ч>. |. , И уступ010!и'.’м лишь острому

—ту-м огт,- поиоКипа тл1ггнга прм послелнем однозначна. ТО ПОИ

*”■ I ч,1)\.[)-гтг * г~л ;:%“*?тег ~ .•» уопрцнегитс** имр^т тр ипм инки»

< I! ПОИ;, ' ; «рОКТСЧМч г-См^ч.Т, фОЧС^ую ПЗТОЛОГИЮ С /1 С-КО '/>('■ ■ М 'С -1 ■ 1*'. : ■

. ' | ч : , ■ .м;*.'/.* И '• ? V Ь'Лтср; .т.— Г-г:П'!‘ЛС‘Г''!'И,1Т Г’-Т^

(ч , '’.1'- '>;■,) \у м-;ГГ< 1 С‘/ о-Ь •; (С А С.-СЫ;0;-., ои /" м !>-:;* с- 1. о .

1991). Поэт му результаты лечения острого холецистита из удовлетворяют

ЬлпцррмигТПО У^ПКПГЛН И"»!*! 1УН*11Д)) 11ИИК1>» И СиаВ).. 19с<1. ,.А.

сопнт., 1992, Н. ЭсИиШе о1 а!.. 1994).

Возникновение острого холецистита в настоящее время

рассматривается исходя из концепции желчной гипертензии (Б.А. Королев, Д.Л. Ликовский, 1985, 1990). В этой связи патогенетически обоснованной является ранняя декомпрессия желчного пузыря (Б.А. Королев, Д.Л. г;.....-гг,-Г! .(ппг^г:! '!0Г“-1' К. ?!.. '1?9“ .г ^ Р^'^-.мпи ,-Л

I II,г ■ ; :-г |,ч:к. и,\'; .:(>! ПРО! \ пы , '•

манипуляция при механической желтухе, о лечении острого холецистита

О пиилс/^пп^ |и^и1 V 1М* 1и «гм

мапоимвпзивныо иэтоды лочонкя. При хронических формах ;;:ел' токамочной 6с« юлш л&пароскспичсскгя хопеиис;7 омия,

ят.ТЙПНаТИООИ ТПЛПНиИ'.ЧНОИ ОТКРЫТОИ операцию, оопипптемип 1М щщит»

лапаротомии (М.И. Прудков, 19S3, В.П. Стрекаловский с соант., I994 В.В. Грубник с соавт., 1996, O.N. Panton et а)., 1995, V.W. Vanek et al., 1095). Все большее признание получает эндоскопическая папиллосфинктеротомия, которая широко применяется при лечении патологии онепеченочных желчных протоков (Н. Schutte et al., 1994, S.A Coheri et ai., 19S5, T. Moilang et al., 1995). Однако эти вмешательства при остром холецистит^, особенно у лиц высокого операционного риска, используются недостаточно широко. Отсутствуют четкие показания и противопоказания, не определена последовательность и очередность выполнения малоинвазизных методик на разных этапах лечения. Исходя из вышеизложенного, сформулирована ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

выработать адекватную лечебную тактику при остром холецистите у пациентов высокого операционного риска, позволяющую улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность. .

Для реализации этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить возможность применения чрескожной чреспечемочной пункции

желчного пузыря с формированием временной микрохолецистостомы под контролем ультразвукового исследования для быстрого купирования приступа острого холецистита. '

2. Уточнить и отработать показания и противопоказания к чрескожному чреспеченочному дренированию «алчного пузыря.

3. Обосновать использование чрескожного чраспеченочмсго дренирования желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования для эффективной предоперационной подготовки пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

4. Оценить возможность применения современных малоинвазивных хирургических методов лечения при остром холецистите у больных высокого операционного риска.

5. Отработать варианты дифференцированной лечебной тактики при остром ітпистиге "МП <-■ р «ми! 'тісплі!г,г;,п:: і',1; рискям пг'спч декомпрессии

'Л-ПЧРЫХ М'-ТсН.

МГ/’ПіЛМіїОГ^ІпіІА: " ' " ‘ ’

[і раооіе ''Я сог'ыис!' и» н,ьгл;л< птнериэлэ ьі'.-і. м

• . і.'ТО ••ГІХІЧЇГ ЧіГ“ і ОСТ І, МГ ;С!уО>Кі’'Й ' РЄСП-ЗЧЄНОЧ.ІОЙ П>;ИКІ..Ч'И геп'їного

ііуоЬіря ;юд і;сі і ірсг.^:.. >пьтразиуковогс исследования о формирогірние--і::" !и1и:;^о*о''.-ъ1!исгоитомы •’пп купирования приступа оар'.го

холецисіиіа. .

Г^срг^г”:1:1 ппруплм к выбооу адекватной

дифференцированной кечоСной гашиші г.р.і острой "с/г?!;ист'гп? у п<*и высокого операционного риска.

Предлагаемая активная хирургическая тактика, быстрое устранение желчной гипертензии, адекватная предоперационная подготовка на фонз купированного приступа острого холецистита, в ряде случаев - отказ от операции вообще в пользу консервативного лечения - все это способствует

ь-Л-ЛЫ-ЮТи у бс’ІМІЬІХ И1;, СОЧОг"'• п::срг'1 [ІЇОі.'іі.'Л О \’ '.'СПОХМ^ИЦН і; у.П'.'Ч|і‘г;н„і;0 результат; О іі Я~Ч ';|-М 'і

!1С -1! к-Ш: і ‘іл ?І піідчиі^ссть работ ы

! Пг-.-ііс^Г'Лсіі:»! чоткиз :ст*,>ь’рчоонофосіи^і-ски;-. кріто^и і”--і Р---Г-'. '.обг^чаинон^сго /олем.и'летіГ-’. і-огогоіг1 ро1 ■■■ і э>-

'1 ПО'Іі■нсигя-.ат-'ч ' рагіИЄ''і Де \П''ППЄСГ.І.И Ж0Г"МПГС. 'п<~л уі’.ьГі.іззуо'.-г-іо гесгсдоЕ-.іиі.-і

о Роїпябптяііл этапная дифференцированная тактика лечения острого

3. У пациентов с чрезвычайно высоким операционни-аі-івсгочиопогичпским сиском пведложена консервативная тактика лечения , . ; --Т----: ;——тг\пи*п т/гшппнать ОСТОЫЙ

летальности у этой тяжелой и прогностически неблагоприятной категории больных. . •

4. Показана важная роль ранней малоинвазивной декомпрессии желчного пузыря путем чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии

о предотвращении развития «синдрома взаимного отягощения», снижении летальности и послеоперационных осложнений у больных острым холециститом в сочетании с сахарным диабетом.

5. Обобщен первый опыт применения современных малоинвазивных

оперативных методик при остром холецистите у пациентов высокого риска и обоснована возможность их применения после предварительного купирования приступа путем микрохолецистостомии под контролем ультразвукового исследования. •

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: .

Практическое внедрение разработанной лечебной тактики при остром холецистите у пациентов высокого операционного риска в клинике общей хирургии на базе Челябинской городской клинической больницы №1 позволило улучшить результаты лечения и уменьшить число осложнений, добиться снижения общей латальности до 4,6%, -послеоперационной - до 5,1%. .

По теме исследования внедрено одно рационализаторское прадгожеикг- «Способ щадящего этапного лечения острого холецистита у пожилых и соматически отягощенных больных», выданное Челябинской государстве: :кгй медицинской академией. Изданы методические рекомендации «Чрескожная чреспечс ночная декомпрессия желчного пузыря под ко< 'тролем ультразвукового сканирования при остром холецистите и желчной гипортс-нзии». ■

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основн^.з положения работы представлены на региональной медицинской конференции «Новые технологи в медицине» (Трехгсрный, 1936), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1035), III

Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), 1-м Пленуме

Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Ташкент, 1996), Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1996).

Материалы диссертационной раОогы "обсуждсны на - заседании областного научно-практического общества хирургов 20.11.06, совместном '.,і'.:-?/'г<нпп кафедр госпитальной, факультетской и общей хкрурпт Челябинской государственной медицинской академии 6.12.96.

Псего по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ

* Чрсс;;с:-;:нос •іреспєченсчное дренирование желчного пузыря под

контролем ультразвукового исследования с фсршрепзничм посменной микрохолецистостомы является эффективным и малотравматичным вмешательством для купирования приступа острого холецистита. .

• Активная хирургическая тактика при остром хо.чзцистите после

ранней декомпрессии желчного пузыря.и адекватной предоперационной

і

подготовки наиболее оправдана у больных высокого операционного риска. .

Обоснована возможность поимен^ния современных щядянгд; оо'іг-іг-їьноіх ггеторук у больных острым холециститом с высокие риском с ‘-ри успот'ч рамнепз ку.п-ірозаппя приступа.

‘ >• о крайней степенью соматической «тягощенности и

•Тїі ‘-»иио ?.ь:ссу№ олерзи’’снУї>м - отказ от операці-, і в пользу

. Г. .-Г/---,Г--.;..іЄГЗ ЛЄЦ'ЄЧіП |-,:.'Г..ро ссрг-./'роаш-ия {.регзенней Ми*миХС/.СЦЙС'.'0С701.!Ы ПОД уГ^рЗЗЯуГ.СЧЫП .(ОНТрОЛеМ. г-гаУ!ггуой И пв-ЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

. 'ч ;ч; 'С/ 'ОмьЮИРГ О ТАКС Г.', VI ССОТОИТ ИЗ

введения, шести глав, заключения, выеодоа, практических рекомендац^;, литературного указателя; иллюстрирована 5 рисунками, 14 диаграммами, 38

• ■ ... Г. г..~ \ 1 и 1 '

ссг2:-:;ан',-= ;-у.зоты

гссос'Лон анализ рогугьтатсг речения 767 больных острым ЧОмСЦИСГИГСМ С ЕЬ'СОКИМ риском операции, наХОДИОЦіИУСЯ но лечении в

Челябинской городской типической больнице №1 с 1986 по 1995 гг. Критерием отбора больных для исследования был возраст старше 60 лег и тяжелые фоновые заболевания, определявшие высокий операционный риск Все больные разделены на три группы: основную (151 пациент, лечившийся с применением ранней декомпрессии желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования), группу сравнения (89 пациентов, у которых реализована «традиционная» активно-выжидательная лечебная тактика). В третьей группе изучены результаты лечения 27 больных, оперативное пособие которым выполнено с применением современных щадящих малоинвазивных оперативных методик.

Соотношение женщин и мужчин было 190 к 77. По возрасту больные распределились следующим образом (табл. №1):

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу в клинических группах

Возраст Пол 1 группа (осноанак) II группа (сравнения) Ш группа (новые технологии) ИТОГО

60-75 лет - «ОН 70 42 20 132 183

_ муж 27 18 6 51

76-90 лет жен 36 19 1 со ю 82

муж 17 9 ка 26

старее »» 1 1 *8 2 2

50 лэт му;;: м т 14 «а

ВСЕГО 151 '89 27 267

Основную патологию у большинства пациентов отягощали различные фонойыо зз&олеоеник. одно - у Ъ2 (12%), два - у 85 (31,8%), три и болаа - V

139 (52%). Не имели фоновой патологии только 11 пациентов старческого

возраста (^,5%). Характер фоновых заболеваний предстазлен в табл. N92:

1§бпииа_2

Ооаозап патология у сольных остпыгл калькулезным

холе петитом

5 ■ ' " 1 Фоновые ззболован"я '.Солмчгг.ТЕО В том числе С І декомпенсацией : функций ;

[!Ез?ите‘’Ч9«| *5ол«иь сердпа (ИБО і!*!! ^ункиипняльнмх к-іассоь ыо КС?, 1979), в т ч с лшокирдио<)14строфией, постинфиркткым кардиосклерозом, нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксигиачьная тахикардия) 213 (82,2%) ^7 °°/ > I «і/ /бі і ;/;./// ст.

гипертоническая болезнь (ГБ) различных степеней (по классификации ВОЗ, 1979) 104 (38,9%) 92 (34,4%) (ІІ-І!) ст.)

хронические неспецпфические заболевания лггккх с дыхательной недостаточностью С-ІІ ст. 58 (о г 7од\ (“•г •••: 27 (10,1%) ДНІ-'Іст.

ІОЖИМИКС РРЛЛІЇ’ГИІ.Ї.Ї СТЄГ.’Є!ЇЄН і і 30 І 11 (4,1%) | {11,2%) І і

|гахзриіл& днаЗет ї-їі типа 30 {11,2%) 15 {5,6%} п

і .хроинчссісіт іеЛОІ.ефріїТ с хрошпсской [почечной недостаточностью О-ІІ ст. 19 (7,1%) 7(2,1і%) ХПНПст. |

і і це&гбрьш'сьулпрп&а па гологмя Оирушенш; І мозгового крозообрагцсгшя, тяжелые (последствия инсульта) (7,1%)

Іггр™"? «Вптопппа!! ҐІГтіІИЧеСКШІ КОЛКТ, 22 (8,2%) * |

балл оценки риска о основной группе (7,0±0,3) не отличался от такового с группе сравнения (6,8+0,4) и в группе больных с малоинвазивными оперативными вмешательствами (6,0±0,3), что свидетельствует об однородности сформированных для исследования групп больных как пс характеру основного заболевания, так и по характеру и тяжести фоновой патологии. Риск анестезии по Г.А. Рябову (1937) у всех больных относился к III ВС - IV ВС степеням.

При поступлении больных обязательно проводилось общеклиническоз обследование. При этом особое внимание обращали на температурную реакцию, тахикардию, выраженность болевого синдрома. При оценке локального статуса сажное значение придавали напряжению мышц брюшной стенки в правом подреберье и наличию пальпируемого болезненного дна желчного пузыря. Всем больным проводили исследование общего анализа крови, С ллирубина, щелочной фосфатазы, уровня сахара крови и мочи. Обследование .сердечно-сосудистой системы обязательно включало электрокардиографию, контроль артериального давления, осмотр

ТбрЗПО^Ти.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, сивпа^зяочнух желчных путей • выполнено у 100% пациентов. При этом особо;, внимание обращалось на монографические проявления желчной гипертензии, -шпрпженность» желчного пузыря, увеличение его в размерах, рапиирзн.^ .магистральных и в'ттрипеченочных желчных протоков. Клинические и ультрасонографическиэ признаки желчной гипертензии (болевой синдром в правом подреберье, пальпируемое дно желчного пузыря, увеличение желчного пузыря в размерах и его «напряженность», по данным ультразвукового исследования) объединены в синдром «обтур „ционного» холецистита, являющийся показанием к ранней декомпрессии жел-.ного пузыря под контролем эхографии. Частота

встречаемости симптомов «обтурационного холецистита» приведена в табл. ?* ‘

Табптя 3

Попуипашп «0бтур^ц»01Ш0п>хЬддцнст»гга» в етщ|»чдс:;;ге группах

- - .. ««В-,1. 1 ГРУППЫ

основная сразнония спримеияичем ■ мяпоихпазипиых методик

Бел’л 151 {100%) 89 (100%) 26 (98,3%)

Пяпк.пиоуемое дно «нцчншо пузыря 107 (70,5%) ■ 57 (64%) 5 (18,5%)

Напряженность желчного пузыря 99 (65,6%) 12(13,5%) 12 (40%)

Увеличение пузыря в размерах 117 (77,5%) 57 (В4£Щ, 19 (63,3%)

"яя декомпрессии желчной системы использовали «реско; .нов

м:.>/сг'е“е-ноччоз дрениосзгние желчного пу:.ырл. которое поозодипи под 'ч '.:гно~1 йпостег^еп путем пункции грудной стенки п а-9 мегхр&бирье справа 110 пер.";Д;;ой ПСДМЫШеЧНСЙ лпьии. Дяя-эт г.гпз продзигопэсь сквозь

■ V' ;-!х::му 1! ложе мэл^ного п г»го просрет Пог<г'-еиив ►■глы

н.) .г;з:;г!х момипуляи-’ч •'.рнтрс'г.,.1;;&!‘ 5П ;ь нз г»р*не дисппся

''.'■."и’г.у^ойо’с олп.зрата Через лрссхет игл-.| в полость --ч-’лчиого пузыря вводилась полихлорвиниловая трубка, завершая тем самым формирование

. ' ' , .1.. -1 ч",-^ОС'.'С /‘л:

1чРс™.^ с1:л.:н^;.:0кс,?.:лгл"с.'! ;:м -.оп^ц^стмг,]»

показаниями для формирования микрохслецистостсмы считали:

• острый бескаменный холзцистят,

-• . :о ::ог;е1 м;'’слсм!<: аз гиг » пстоый пакхсеатит.

• опухоли панкреатодуоденальной зоны с дистальной формой блока (опухоли головки pancreas, опухоли большого дуоденального сосочка, опухоли дистального отдела общего желчного протока),

• стриктуры дистального отдела общего желчного протока.

Рассмотрение этих показаний выходит за рамки целей настоящей работы.

Противопоказания к микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем в настоящее время значительно сужены и включают.

• подвижный желчный пузырь на «брыжейке» (из-за опасности попадания иглы и микроирригатора в свободную брюшную полость),

• глубокие деструктивные изменения желчного пузыря, наличие ультразвуковых признаков перипузырного абсцесса.

• конкременты в желчном пузыре, полностью выполняющие его просвет (когда нет места для введения иглы и проведения дренажа).

По данной методике микрохолецистостомия выполнена у 163 пациентов (151 больной основной группы и 12 больных в группе оперированных с применением щадящих малоинвазивных оперативных методик). В группе сравнения дренирование желчного пузыря не произведено по следующим причинам категорический отказ больных, наличие противопоказаний и по «техническим причинам».

Продолжительность дренирования желчного пузыря составила от 1 до 38 суток, в среднем 3,8±1,7 суток.

Дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования явилось высокоэффективным . вмешательством для купирования приступа острого холецистита. После пункции у пациентов, как правило, уже на столе стихали боли, улучшалось общее состояние, снижалась температура. Быстро наступали положительны о изменения в общем анализе крови, ликвидировалась желтуха. Эффективность пункции составила 92,2% у больных основной группы и 100% - в группе оперированных .с применением щадящих малоинвазивных оперативных мегод-*к. Неэффективной пункция желчного пузыря под ультразвуковым

контролем оказалась у шести (3,9%) пациентов, что выразилось в ,. , .-.чески полном сохрписп'М исходной клинической картины, несмотря нл технически правильное пр>. зс-д^ние манипупяции. Эю потреосьлло Г'меишельп г.) ь 'роки от 2 до' 15 *:пгсо. с госг!пл\'!''!Ги**

о,ч>1..|,рИЯ1иЫ1Л ИСХОДОМ №и:.|./ч; а.» Ы |ИСЛ ОСГОМЯЯ ПОД 1,011, 1^ ;1ЙМ М X О г’; 1 Г!'!;;..,

I >1.чпин 1 !11.1.1:г);пь врет-'! .пг-я д полнительном оослодоййни;! болопы:: 'ро! ра/у а '■ холанпюминфе^.тографш;

* V1 ’ОУ< Ч >щ». •• л ОХО! «ачП -.ОфафПЯ;. коррекции ьыяьпен^ой фОпОЬОЙ

и дЦ.фысп;сной предоперационной иодюювки.

Вопьн * чстпп больных хорошо перенесли дренирование желчного пул»!»!, однако у С пацнЕллоо (3,9%) возникли осложнения. з 2 ггучэпх явившиеся причиной летального и хода (1,2%). Структура осложнений пункции желчного пузыря под ультразвуковым контролем представлена в табл. N24: . ' .

, . Таблица 4

Структура и исходы осложнений после пункции желчного пузыря

II о а. 5ШЛЗIР 32 !Г/ ^ зым контро пам

Клп-гк.- | Меропрктмн ('О ,-:,/.я|11Ч«Ы 1 ! ПИкй'-ДЛфШ

1 1

Результи'

>! -1 1.зооодь\ "г* ] ;; :п!‘-.м,- !

____________|

печсчи в месте ее пункции

1.

Холецистгчтсьтя, | Ре^сс клиники

СЛИЯЦ'/гЧ б(‘К-ШНГЙ ,

ПОЛОС-.! И |

>

с;: ОД

1 |1в||ЦЮроцип

желчного пузыря I и петель

! емагечинча

Хспециятэпомии.

! Р-'1 лГШ»

(ЮСЛЗОПОраЦИО» №'1

кропоточо1?ил

^ЫЗДОрГ'НП ч.

Смг?П7Ь Ц1 'I 1 С71м'

от

сердочиой

ушиганиз ран

кишечника, санация

брЮШНСД ПОПОСТИ

Прогресс »<|>оаяи.*.

клиники перкто»«*та я язленяях |

| прогрессирования I й тоитонита и с

I полиорганной ^

Ланмый осложнен!!! имели МвСТО О ПврИОД освоетиг И и!рсши1пп

и\:.-1ч !;• 10. *‘ог> ” • - ? •' -

И

Сформированная микрохолецистостома давала возможность не только адекватно дренировать желчный пузыре, но и промывать его'полость растворами антисептиков, что способствовало быстрой ликвидации воспалительных явлений в стенке пузыря. Посевы отделяемого из желчного пузыря с оценкой микробного спектра произведены у 33 больных. При этом в материале от 17 пациентов роста из получено, в 21 посеве выделенная флора распределилась следующим образом: Е. Coli - 12, Clebsiella - 1, Proteus - 8.

Фистулохолецистохолангиография через микрохолецистостому произведена у 49 пациентов (32,4%), что позволило не только уточнить характер имеющейся патологии (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка и пр.), ко и определить дальнейшую тактику лечения. Кроме того, чрескожная чреспеченочная фистулохолецистохолангиография, что очень важно, дает возможность отказаться от интраоперационной холангиографии, которая, удлиняя продолжительность ' операции, увеличивает риск вмешательства у больных с тяжелыми фоновыми .'С'Золпози.'чми. Ретроградную холангиоплнкреатографию выполняли при подозрении па сопутствующую патологию магистральных желчных протоков (3,3%), '-:тй позволило у 8,1% больных провести коррекцию ее путем ЭНДОС Ors'A'-S ;:;ОЙ ПЛПИЛЛОТОМИИ.

продолжительность предоперационного периода составила в о&нозно*. груме 3,8±1,7 суток, в группе сравнения 3,6±3,4 суток. Г'юлойдтсльнз, применение чрескожной микрохолецистостомии под контролом эхографии из припало к удлинению предоперационного периоде и нс явилось основанием для отсрочки операции. ' -

В группе сравнения былп роалязозана традиционная актионо-оыжидательная тск^ка лечения без ранней малоинвазисной декомпрессии желчного пузыря. Эффективность, инфузпспно-трансфузионной терапии для купирования приступа острога холецистита у больпих стой группы была

значительно ниже, чем □ основной, и составила 47,2%. Кроме того, на фоне (а •..*;'с го у 'ччгти больных группы -сравнения заболевание

; •■•си .гзг:р созвинаться' появились отсутстоосаеший при поступлении

la'-;-' -горпяом, сравнительный анализ течения предопеопцяоы'ого по-:\о показал высокую эффективность чрзсюгя'ой «респеченочной МИКриХОпсфЮТОСТСГ.и'П под ультразвуковым контролем для купирования г. •• р."!.", • о;роге KorvLuiCTHTo. полноценного обследсе'н'ня больных и проведения комплексной предоперационной подготовки-.

| «ишлмвпой 1.рьдал:к;п,С’'*.-'!0'П>*о дг>Рнипоеания, по нашему мнению, следует считать срок в 2-3 суток, что соответствует гиторг.т’/рн^!*’ дчнным (В.И. Юхтин и соавт., 1996, R. D'Ambrosio et al„ 1995). Е -/от срок мы считали наиболее благоприятным для операции, так как количество послеоперационных осложнений при увеличении продолжительности дренирования желчного пузыря свышэ 3 суток значительно возрастало, что 9 Tafifl N25!

1ssjjp:ja.a

- 7сIi-^;:r зависимости о1._сорк»^а

■ .,.’5 ;L- *•' i-.

12VJdv.-i.-2. ,'^iH

|КОЛ!1ЧССТВО I I

sa .3 ■::* ш % i -v v * •«.. -

Однако у некоторых сольных с тяжелым общи?* состоянием И декомпенсирсегниыт фоновыми заболегсииями провести полноценную

г г.'дгсгсь:-.д суток ^-x-.-'so г1.т"0пт-:г;;тлс~?>

У тякчх пациентов продопми;&<и.'йг<г> Аг-1"',ðà 1"-1Я хс-гкисг-]

пузыря увеличивалась. При этом актизное дренирование с промывший-« желчного пузыря антисептиками и достигаемая в этих условиях компенсация основных жизненных функций организма способствовали улучшению обш^ю состояния и снижению операционного риска. ’ .

Оперативное лечение проведено у 90,6% пациентов основной группы, у 83,2% пациентов группы сравнения и у всех 27 больных группы оперированных с применением малоинвазивных методик. Большая часть оперативных пособий произведена в первые трое суток после поступления (график №1):

Все три кривые на графике имеют пик, соответствующий 1-му - 3-му дням с последующим равномерным убыванием, что отражает активный характер хирургической тактики во всех клинических группах.

Структура оперативных вмешательств в клинических группах отражена в таб. №3: '

ГоаФик 1

Распределение больных по срокам операции

35 т количество больных 30 .

Основная группа ‘“-‘^“"•Группа сравнения

- д- "ГЛалоинвслшная"

Пт - *.*пТ

4 £

4

О 14

1

2

А

5

С 7 0 5

•'!|^! явных пм0111лтелм:-,м)

■ руппы

{ 4 ОСНПЛИЯМ 1 1 С()иЧнемнк О ПрН?ЛрМ(‘'Н“'М 1 1 М-4!Ч»И|Н1аЗ^НМ.-,и | методик \

•> ' иягом'- • 1 102 53

V . ЗМОУ!'.1 дренирование холедоха 12 з

( Х<.}.* Ци оТ аК10 */>; и *. холедоходуоденостоглия 11 V/

Холецистэктомия + эндоскопическая палиллотомия 6 - -

Эндоскопическая папиглотомия + холоцистзктомия 5 - . -

; (•••-•г-пярОТОМИЯ. ,-:и*г ; зкго^..,11 - ч - оо *-+ . 1

ч

УАп.-,чл<.1Л!<тс«ией (197 - 83,1%). Расширение :ке

магистральных протоках приводило к увеличению ,;оличестоа послеоперационных осложнений (14,4% грстг.о 7.в,С%). Причем на фоне

вмешательства на желчных внепеченочных протоках, была заметно меньше, чем в группе сравнения (10 и 16,6% соответственно).

Методом выбора для коррекции протоковой патологии у больных острым холециститом высокого операционного ’ риска мы. считаем эндоскопическую папиллотомию, которая- нашла широкое распространение для лечения хронической желчнокаменной болезни (B.C. Савельев и соавт., 1995, Н. Schutte et al., 1994, Т. Morlang et a!., 1995). Причем на фоне предварительной декомпрессии билиарной . системы применение эндоскопической папиллотомии наиболее предпочтительно и в зависимости от конкретной клинической ситуации она может быть произведена в до- или послеоперационном периоде, т. е. II или III этапом лечения. Такая трехэтапная лечебная тактика (м и крохол е ци сто сто м и я под контролем эхографии, холецистэктомия и эндоскопическая папиллотомия) была реализована у 11 больных основной клинической группы (8,1% всех оперированных). У 6 пациентов при этом эндоскопическая папиллотомия произведена о качестве III этапа лечения (после холецистэктомии), у 5 - как II этап (до операции - холецистэктомии). Осложнение при такой тактике имело место у одного больного (нагноение раны). Летальных исходов не было.

Различные осложнения в послеоперационном периоде имелись как б основной, так и о сравнительной клинической группах. Однако предоперационная подготовка с применением м и к р о х о л е ц и ст о ст о м и и под контролем ультразвукового исследования в основной rpvnne позволила снизить долю послеоперационных осложнений до 20,6% (протиз 42% в группе сравнения).

Структура и частота послеоперационных осложнений о главных клинических группах представлена б табл. N27:

у. ■' —:ЧлЧ:'л.;ич ".

,,..... ' 1 Основная группа | * иу,.,,^ ^

1 Илгноония р, м .

_ . . . . |ПоддиафрагмС1лопц.« ч а о/, ' '' 4.и 7о и

: ’ п а % -

С^.дгчко-еосудистпя н&дсэтатэ'шость ^.,0 Уи -<,< II й

ЖСЛЧ!!1.1Й псрнтопит \ 2,7 % |

Кровотечения о брюшную полость - 1,35% |

Несостоятельность холгдоходуоденоаиастомоза, перитонит - 1,35% 1

. , ...ТПТС"""''-'*- “* 7,9 % !

-

■' г;. ■. • • 1, :.ч,..Л л й'');- 1! . / -мн-. '-г--.1 Гс ■

МвНЬШЗ НОЗОПО! ичск,М1Л -«1.;...^, П ГГ ' -ТГ*Г: !). ;1 ^ '! г;* 1 *• 5 ■ И'.\

- - -л-..., гр1(„пау Яыпа по осзх случаях ниже 3 основной

предоперационной подготовки, правильным выбором оптимальны* 1,^0 ^■Г;_рт!и >.,Г.'!;Г.ТП:0Й ПО'^бЧПЙ тактикой.

“г”....... ” ™»’И г. очень ВЫСОКОЙ

Результаты лечения таких больных отражены втабл №8: ,

Таьтща 8

Наибопаи важные показатели у неопевипопанимх больных

Основная группа (П-16) Группа сравнении -(п=1^ |

% неоперирооанных больных 9,9 % 16,8 % !

Средняя продолжительность лечения(дни) 17,7±2,8 9,4±3,1 |

Средний возраст больных (годы) 70,9±1,5 75,4*2,1 |

Летальность (абс.) ■ ■ - о • 4 й л

В основной группе повышение качества предоперационной’подготоБки за счет ранней декомпрессии желчной системы позволило снизить процент несперироаанных из-за соматических противопоказаний до 9,9% против 16 8% группе сравнения. И хотя продолжительность лечения в основной фуг.не усотлчивалась, (см. табл. 6), отсутствие летальных исходов у §0Л1НЫ;' этс'> группы (с ранней .'•экж.прессией) подтвердило верность оыо'р^ н й цруи тактики. При атои» необходимо отметить, что средний аозрчст пс-опй,сированных больных в основной группе был даже выше, чем г'1>раеьягег что на могло не оказывать влияния на исходы лечения.

Оп.;<аг; , тапьность в группе сравнения составила 13,5% (12 больны.,), в основной группе - 4,6% (7 больных). Умершие пациенты и осн; зной группе были несколько старше, чем о сравнительной (средний возраст 79,9±3,1 года и 70,2±2,7 лот соответственно (р<0,05)).

По характеру фоновых соматических заболеваний умершие были сопоставимы. Ссо пациенты имели 3 и более тяжелых и большей частью декомпенсированных фоновых заболеваний.

Среди умерших в основной группе холедохолитиаз у 1 пациента сопутствовал острому флегмонозному и у 1 - острому гангренозном1/ холециститу, что, безусловно, являлось отягощающим фактором. Среди умерших с группе сравнения доля осложненного протоковой патологией холецистита была значительно больше - 5 пациентов из 12, что. несомненно, повлияло на тяжесть состояния и исход лечения в целом.

Средняя длительность предоперационного периода у умерших в обеих клинических группах составила 3,5±0,9 суток в основной группе и 1,4±0,6 в группе сравнения (р<0,05). Данное различие обусловлено исходной тяжестью состояния п&циатор второй группы, что диктовало неотложность оперативного вмешательства при невозможности проведения декомпрессии желчных путей из-за противопоказаний. .

Анализ характера и объема оперативных вмешательств у умерших в обеих клинических группах показывает, что доля операций на протоках в группе сравнения была выше, чем в основной (18,4% и 8,3% соответственно). Расширение обьемэ оперативного вмешательства за -мет травматичных манипуляций на магистральных желчных лротохах в группе сравнения на фоне неликвидированной желчной гипертензии было неоправданным и, безусловно, повлияло на показатели летальности. В дальнейшем тактика у тахих больных была изменена - после предварительной декомпрессии желчного пузкоя объем оперативного вмешательства старались ограничивать холецистэктомией и дренированием внепеченочиых ;кзг*!кьк протоков с последующей эндоскопической гйпиллосфинктеротс'иией в послооперационном периоде для коррекции протоковой патологии.

В группе больных, лечившихся с применением щадящих оперативных методик, летальных исходов не было. Все бопьныл пссло операции зыписаны домой с аыздсрозлением.

Сочетание острого холецистита и сахарного диабета в последнее время встречается все чаще (Б.М. Даценко и соавт., 1991, Т.М. File-Jr. et al., 1994) и привлекает внимание как хирургов, так и эндокринологов. Сахарный диабет, по мнению большинства авторов, относится к числу наиболее неблагоприятных отягощающих факторов при остром холецистите (Р.А. Нихинсон и соавт., 1989, А.А. Сысолятин и соавт., 1989, Б.М. Газетов, А.П. Калинин, 1991). В этой связи нами отдельно проанализированы результаты лечения 30 больных острым холециститом в сочетании с сахарным диабетом из обеих главных клинических групп. Характер и тяжесть диабета отражены в табл. №9: ,

, Таблица 9

Распределение больных в зависимости от типа и степени тяжести сахарного диабета

Степень тяжести 1тип II тип Итого I

Легкая / " 3 3 6

Средняя ^ ) - 14 . 5 19

J Тяжелая 1 4 1 5

Всего 21 9 30 -

Анализируя результаты лечения острого холецистита в сочетании с сахарным диабетом у лиц старше 60 лет, нами установлено, что у 86,7% больных наряду с декомпенсацией сахарного диабета одновременно имелись деструктивные- и осложненные формы острого холецистита, что является подтверждением развития «синдрома в:.; имного отчгощения».

При клинико-ультрасонографическом обследовании у 21 пациента выявлена клиника «обтурационного холецистита» и выставлены показания к ранней микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем. Последняя была -ооизведена тотчас при поступлении по принятой в клинике методике. Осложнений при выполнении микрохолецистостомии не было. При анализе

тем°ния ппепстепациониого периода у этих больных нами установлена ссч:;гч -'.Т1 :м;ост!з пу‘м.;,;'И келчч'ло пу^Ь';-’,-- т* гол^ко для р2,1:лг,го лпмлтупа ОСТООГО холецистита, НО _ И ДЛ^1 1СЧ2ИЫЛ

1'. I. ГЛР1-' г.-; г ' • ’ V . !

I пу"’ '* Г’*!! ^ п^'Г1МП#эмсиргтаМНЫМ сахарным диаиеюм удсии^и

; .«.м С‘>- и*с('С и<;":'?нлг! . л; '• <л, ;ч ^

~"ч,:Г',,!4Ч /та^п Мб 10%'

Г- '/■ и ‘ ;Л

Уровни гликемии у больных острым хорециститом_.в_сочетан11.и с

РЯУДИНЫ РЛ Д П(дии I ч> |«|

Исходная гликемия 13,В ± 1,3 ммоль/л

Гликемия посла чрескожного дренирования жалчного пузыря под ультразвуковым контролем 8,1 ±1,6 шлоль/л ■ ■

Гликемия поело “классического” консораативного - лечения 10,3 ±1,2 ммоль/л

1.;1е;;^г;епг:л':с!:пог: п^дг-ло^^и, п пг'п';;лс; -ого ^

■.•!■> локомг^'^сс^!' у О^ньны:- •: снч.М'Ьк-- ' ,апа „;о. .,-м: о;.,'.., !; гч'пом по оин;„'УЛ' (.к^'м.^-льной гзуач,:.,/

!>( Г; .'И0 2,/ли,9 • 1 3,010,"’ Сур г.,с ОСГЛЗгГСГееЧИ'. (р'-0,Г5П}1 /.'гг. м «с:;

^Г-сгсягсмьстг-с1 ^БЛЗ'-но !>сойеннос;;:мп т&ч-;.: ■ ^бол^о^с^н п

н» ..оу'.'/г/.мосгыя горрелн'Г снхг-гныи цигостэ (псдСч'и .<(• I

сахарсс*иалающк.-: препарате я, ^зрс:юд на крсстой п;:суг-;■.. и ” п.)

р.тпуктура оперативных вмешательств и их объем у больных с

основной, так и о сравнительной клинических фуппьл.

Большая продолжительность послеоперационного периода (23,8±3,7 _.----- ■з^о 1 ,Л 14 ^+?? гиток соответственно (р'0,05)), ,%!о::;ет бьпь

ппгпяпрнил ЖеПЧНОГО ПУЗЫРЯ, амлюоип .• „....

декомпенсация сахарного диабета .в послеоперационном периоде наступила у каждого четвертого больного, причем еа частота после- ранней предоперационной декомпрессии была ниже, чем без таковой (10,0 и 16,6% соответственно). Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют

об эффективности активной этапной хирургической тактики у лиц с сопутствующим сахарным диабетом.

Предлагаемая нами активная хирургическая тактчка после ранней декомпрессии желчного пузыря позволила избежать летальных исходов у больных острым холециститом в сочетании с сахарным диабетом в основной клинической группа. В то же время в группе больных с традиционной тактикой лечения имел место один летальный исход. Причина смерти - не разрешившийся после консервативной терапии холангит и механическая желтуха. Послеоперационный период у этого больного протекал тяжело, с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности.- - -

Подводя итоги результатов лечения острого холецистита у больных группы высокого операционного риска, необходимо отметить, что основные неходкие показатели о главных клинических группах (предоперационный г:ойкс-д=г:ь, возраст, степень операционного риска). были сопоставимы (диаф?№ 1). Показатели же, отражающие качество и результаты печения, аначич^дьнс. отличаются (дкаф.№, 1): в основной группе общая, послесн^ргцизнкая летальность и процент послеоперационных осложнений йыли н-чме. Ч го касается неоперированных больных, то их доля а основной :, yrifie а летальных исходов у них не было.

У больных, оперированных с применением малоинзазивных огю; этивных методик, так же не отмечено осложнений и летальных исходоа. Однако, учитывая небольшоз число наблюдений, эти,результаты являются предварительными и требуют уточнения с накоплением клинического матери ..ла.

Диаграмма 1 -гт~яч псч^чч бппм>ых в клинических группах

■ тмсисми!* (Ч)

I !

I !

Ас 10,3 з,? ;

N. /! |\/Д4

ГПУПП» БОЛЬНЫХ,

V ? Г СНЬ^^^НеЩ \Г^\*Н1КШЛ | «Д, гыиуд >ИБ.!Ь!Х

У ЦЕНЩИК

. . ' 1 ^ : • -л-, !.по«?»*р1?Роалнпы/ ^ | • - ••; *

о»$ш V*лгтлльчость№ ^ \ 5 X -■' .• \^ '*

.•т. г •;-■«•-:ч- V^оп^кшл.тк ,д6'..; Уу^гупп»СИЮ1«ИШ

-: у;:>л>'ч ,ч--изг1.:,о'”>1 • *• ^ '„г*-

опггацишкь'й 1-и«'к 1Бямпы>’'-*/%. ! /

- ■; '• л' ПСНОЗГ.ЛЯ ГРУППА ПРЕДОРЕРАНИОШИ 'И КО((КО-Д/е^„ ------- ~----

Г?!.у. г оРразсгл кн-чпт иезуг^ттоп прос-оде^нот испкмопачиг. позволяет сформулировать следующие положения по выбору хирургический

- г->- .1 П^ТрС 1 '■'ОГ^Щ'С.ЩГО V ^’.'Я •?•}-»-'-•!■• Г' 1'{ •' п СМ*?П' 1! Ч^’П! «ЛГ-?

1. У больных острым холецистит н(>п -Л<Уг'-''-'У'•;-

?!“*пточокомплекса показана ранняя чрескожная чреспеченочная

•■■■_. •., -•—;------ ”"*-тмчяикпппт СКПНИСОВаНИЯ. КЭК

операционно-анестезиологического риска у таких пациентов . * предпочтительна реализация активной хирургической тактики (с

оперативным вмешательством в объеме холецистэктомии через 2-3 суток

после дренирования желчного пузыря). За это время, как правило, удается

провести обследование больных, коррекцию фоновой патологии и

эффективную предоперационную подготовку.

2. При наличии протоковой патологии (холедохолитиаз, холангит), осложняющей течение острого холецистита, расширение объема операции за счет вмешательства на магистральных желчных протоках не всегда целесообразно, так как оно сопряжено с увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности. Методом выбора в этих условиях является эндоскопическая папиллосфинктеротомия, которая должна выполняться, в зависимости от конкретной клинической ситуации, в до- или послеоперационном периоде.

3. У лиц, тяжесть состояния которых обусловлена декомпенсацией фоновых заболеваний, оперативное вмешательство после купирования приступа острого холецистита путем микрохолецистостомии может быть отсрочено до улучшения общего состояния. При этом наряду с интенсивным лечением фоновой патолог» и необходимо проводить санацию желчного пузыря через микрохолоцистостому.

4. У больных, риск операции для которых остается чрезвычайно высоким,

несмотря на проводимые мероприятия, наличие микрохолаиистостомы позволяет вообще отказаться от опасной для жизни операции, а длительное дренирование желчного пузыря позволяет ликвидировать воспалительные изменения 8 НЕ.ГА ..

О гневные положения предлагаемой тактики иллюстрированы схемой 1:

сесія"

■ИЛЛрОСяОП»

Г-^лЛ

~ецастито у лиц с зь с с ким . ■ : "їа^ :?w н: - -ясьс:

с,ч »f J

зітстїггом с высокшл рас.ч і

ЛЕЬ.И ЖОЛС1ІИСТВТ

.кіГй •

С ХОПШС>С IK И >ОЦ, №С*«Н91ч£С*С 1} К О'ДОЙ, пола* и л

K-i.r*ar,j,. - п ’ лз'-сї, C'.D^^rТЗУГГпК,!

J -...

МИКрОХОЛЄЦІ С X ГОМИЯ V

I фистулохпз г о рафмс->

преобладай** КЛИНИКИ острог-ХОЛЪЦИС »т$

□

хояау истз ктс ш:я (“классическая" пли иалоинвазмвньп)

паг.илпотомия

прес;.-. . —--j ^

В. г . **

hpcto ч си

_ 1

«ДОС/:. >>хач 5

папи .. ‘ Jf- <я I

ХОЛЄІІл с .

("класса »■ і

і їй ка/ >«- г вч-'-5} !

. . —

КЛ '.си-еск.а:

г ^-осс.опкчсс.кая

-и ь.ииидестуяа ■I ЛИ. Прудкову

1. Ранняя малоинвазиаиая чрс-скожная чреспеченочная пункция желчного

пузыря под ультразвуковым котролем с формированием временной микрохолецисгостомы является высокоэффективным способом купирования приступа острого холецистита. ,

2. Показанием к чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под

контролам эхографии является симптомокомллекс острого обтурационного холецистита и билиарная гипертензия с дистальног. формой блока. .

3. Формирование временной микрохолецистостомы путем чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря поззоляет после снятия приступа быстро и эффективно провести предоперационную подготовку и реализовать в последующем активную хирургическую тактику при остром холецистите у лиц высокого операционного риска.

4. Применение чрескожнс ”1 чреспеченочной пункции желчной пузыря при остром холецистите в ранние сроки у лиц с сопутствующим сахарным диабетом позволяет разорвать «порочный круг» и уменьшить тяжесть разе.;ва ощегося при этом синдрома взаимного отягощения.

5 У лиц с' крайне высоким операционным риском чрескожное чреспоченочное дренирование гелчного пузыря под ультразвуковым кон-ролзм позволяет на только купировать приступ острого холецистита, но ч погуще отказаться от опасной для жизни операции без риска гяж-гпых г'-г .»кнений и летальных исходов. .

с- Предложенная активная хирургическая тактика после адекватного дрен .реванш! жзлчного пузыря под контролем эхографии позволила снизить послеоперационную летальность у лиц пожилого и старческого возраста с 10,0 до 5,1%.

7 Применений малнравмагичных оперативных методик (лапароскопическая хопециотактсмия, холецистэктомия из мииилапаротомного доступа гю М И Поу.Л1:пг.«. '|1Лос':огн',мг.скгдя папиляосфинкгсоотомия) пси остоом

—.... .. (т„Пц,уу пожилого гчозпаста оправдано при условии

•' ... и . 1 ь : .,■ ;ч оо г",го : ;ч'СР/па.

АК Р':КОИЬ!ДАЦИИ ' ' ‘ .........

1 Чрескожное чреспвчемичное Аренироеаііке. л.Чл! МОГО пулы;-» ; ;• */і і;-і • .;овг,го нссп-’;псду«т грот7«т :цм ц-ан-м-и кж,і і..мий о возможно ранние сроки ^сразу Гір/і

' І ! ■>- ИЦЫИ период после ЧПЄСКОМН' 'ІГЧ-' 1'ЄЧОНОЧНОГО

іренирования желчного пузыря под ультраівукСі»и:л „сигролс.и ;ю «кмі.жносіи и««м' и;рй.іичиаать 3 сутками, тау *аіг г.орвьииение этого ;рока приводит к увеличению количесгва осложнений и нецелесообразна

3. Для дополнительного обследования и уточнения характера

зсновного заболевания необходимо использовать

^истулохолецистохолангиографию через микрохолецистостому. '

4. Тактикой выбора при остром холецистите у больных высокого

операционного риска является: ■

■ куг(Юи'шите ссгрого ::р::с г у па г-том чрескожной

і.итссі с‘.п., і о : і '.о; ■ ■ ;У.'ЛгМ улітр. 1 цп ні: .

•• і.-ія • осл.? п," .і/па:.. '.-.і ; г.-^тХіораї г і ю ’ і; ;г;п

травматичной эндоскопической папиллосфинктеротомией, проводимо» до

отказ ОТ операции вообще у ООЛЬНЫХ С К|деИпсп С<СП«;;ы1( ОГ.^р2Ц:1С.. ! анестезиологического риска с санацией желчного пузыря через ....,тп»лпм1илтпптму и коисеовативным лечением.

~5>!'Г'*н«ныь1Х пол названием «малоиньазшьал «;:рург:'. л»

мииилапаротсмного доступа по М.и. прудксву; при ос1ром лог.£иг;с..г:с у

лиц высокого операционного риска обосновано при условии ранней эффективной декомпрессии желчного пузыря. •

Список работ, опубликованных по томо диссертации

1. Сапрыкин А.А., Школеико В.Е., Привалов А.В, Губиицкий А.Е. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины/ Сб. научн. труд. Челябинской городской клинической больницы №1.- Челябинск, 1995,- С.109-111.

2. Привалов А.В., Привалов В.А. Хирургическое лечение острого холецистита у пожилых на фоне сахарного диабета. В кн.: Актуальные проблемы эндокринологии/ Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда эндокринологов,- М., 1995.-С. 88.

3. Привалов В.А., Сапрыкин А.А., Шрамченко В.А., Привалов А.В., Губиицкий А.Е., Школенко В.Е. Современные тенденции в лечении желчнокаменной болезни// Вести медицины.-Челябинск, 1995.- №10,-с.10-12.

4. Сапрыкин А.А., Губиицкий А.Е., Привалов А.В. Ошибки, опасности,

осложнения лапароскопической холецистэктомии (анализ 83 операций). В кн.: Оказание специализированной неотложной помощи при неотложных состояниях/ Тез. дот. Пленума Межведомственного совета по проблемам скорой медицинской помощи. Том 95.- М.: Изд. НИИ скорой помощи им. Н.Н Сы-и-.фосовского, 1995,- С.70-7Э. ..

5. Пр-галоз А.В. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под

ультразвукового сканирования в лечении острого холецистита. В кп.: Но-'ыо технологии о хирургии/ Тез. докл. Всероссийского аилиазнума.- Уфа-Кумертау, 199Q.- С.102-104.

G llpvibanar &.Л., Сапрыкин А.Д., Привалов А.В., Губиицкий А.Е. Новые 7«<H>.-n:rf4us l ; одним желчнокаменной болезни. В кн.: Новые технологии в *в,чь!•*:!---/ Груды научной конференции.- Трехгорный, 1896.- С.44-47.

7. Сеприкин А.А., Шхоп^кко В.Е., Пршжоп А.В. Опыт «открытой ,'pniii жзлчиокамешюй болезни/ Тез. гокл. 0-го Bl .^российского съезда хирургов,- Краснодар, 1995.- С.308-389.

а Сапрыкин А.А., Ш^олзнко В.Е, Фастакоссшй В.В., Привалов А.В. Лечение х^ич^ольменноп ootKsatm путгогд «открытой» лапароскопии. В кн.: Новые технологии с хирургии/ 'lea. доил. Всероссийского симпозиума,- Уфа-Ку: С. (."'Г 107.