Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Новые малоинвазивные методы лечения острого холецистита (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Сидорук Анастасия Александровна

НОВЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА (клннико-экспсрименталыгое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

005550214

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии №2 (заведующий кафедрой д.м.н., профессор И.Е. Хатьков). ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" (ректор - Заслуженный врач РФ д.м.н., профессор, О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Чудных Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Научный консультант:

Кулезнёва Юлия Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Официальные оппоненты:

Шаповальянц Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Гуляев Андрей Андреевич, доктор медицинских иаук, профессор, руководитель лаборатории новых хирургических технологий Отдела профилактики и лечения хирургических заболеваний ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава РФ.

Защита состоится «_»_года в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http//dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острый холецистит остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии. Заболеваемость острым холециститом по-прежнему остается на высоком уровне - 20-25% пациентов хирургических отделений (Васильев В.В., 2001; Галлингер Ю.И., 2002). Количество деструктивных форм заболевания у пациентов старшей возрастной категории нередко превышает 40% (Ермолов A.C., 2005). Уровень послеоперационной летальности у данной категории больных остается высоким и достигает при операциях на высоте приступа 20% (Капралов C.B., 2010; Altmeir G., 2001), а при наличии у пациентов тяжелой сопутствующей патологии послеоперационная летальность превышает 40-50% (Затевахин И.И., 2000; Тагиева М.М., 1998). Однако в случае выполнения оперативного вмешательства в отсроченном или плановом порядке после дообследования больных и коррекции сопутствующих заболеваний уровень послеоперационной летальности может быть значительно снижен — не превышает 0,5-1% (Кузнецов H.A., 2000).

Для больных пожилого и старческого возраста в связи со значительной ролью сосудистого фактора в развитии острого холецистита характерно раннее и особенно быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке желчного пузыря нередко в сочетании с атипичной клинической картиной, затрудняющей диагностику заболевания и влияющей на дальнейшее лечение (Жидков С.А., 2005; Затевахин И.И., 2005).

С целью снижения уровня послеоперационной летальности при диагностировании у пациента пожилого или старческого возраста с сопутствующими заболеваниями острого деструктивного холецистита целесообразно проведение двухэтапного лечения с применением различных видов декомпрессии желчного пузыря (лапароскопическая холецистостомия, через минидоступ, под УЗ-контролем) (Коровин А.Я., 2005; Ichikawa M., 1996) и вторым этапом - отсроченной холецистэктомии (Капралов C.B., 2010; Жидков С.А., 2005).

В случае наличия у пациентов тяжелых некорригируемых заболеваний и сохранения высокого операционно-анестезиологического риска выполнение декомпрессии желчного пузыря рассматривается как окончательный метод лечения острого холецистита. Однако наличие и длительное стояние холецистостомической трубки само по себе снижает качество жизни больных, а также может способствовать развитию осложнений. Нередко после декомпрессионной санации желчного пузыря развиваются повторные приступы острого холецистита и могут формироваться наружные желчные свищи.

Одним из способов завершения холецистостомии является облитерация просвета желчного пузыря, что равносильно удалению органа и предотвращает развитие осложнений. Существуют физические и химические методы мукоклазии желчного пузыря. "Отключение" желчного пузыря для исключения воздействия повреждающих факторов на желчные протоки производят эндоскопически путем диатермокоагуляции, инфильтрацией спирто-новокаиновой смесью или во время лапароскопической холецистостомии (Гуляев A.A., 1998; Никуленков С.Ю., 1998). Однако ни один из ранее описанных методов не является достаточно эффективным и безопасным способом облитерации полости желчного пузыря, нередко они приводят к развитию различных осложнений.

Анализ данных литературы показывает, что проблему совершенствования лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп следует признать актуальной и нерешенной в современной неотложной абдоминальной хирургии. Поэтому необходим поиск иных щадящих миниинвазивных методов лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп, выполнение радикального оперативного лечения, которым невозможно в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском. Эти положения определили цель настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста путем разработки и внедрения новых миниинвазивных методов.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм у больных острым холециститом с использованием миниинвазивных декомпрессионных вмешательств под УЗ-контролем.

2. Дать оценку эффективности применения чрескожных вмешательств под УЗ-контролем у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.

3. В эксперименте с использованием патоморфологического метода исследования изучить биологическую совместимость биодеградирующего материала "ММ-гель".

4. Оценить возможность облитерации желчного пузыря путем применения «ММ-геля» в эксперименте на кроликах.

5. Разработать и внедрить в практику миниинвазивные вмешательства под УЗ-контролем с целью облитерации желчного пузыря путем введения «ММ-геля».

Научная новизна

Проведен комплексный анализ и сравнительная оценка результатов применения, характера и тяжести осложнений после традиционных и миниинвазивных вмешательств у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Обоснована целесообразность и дана оценка эффективности чрескожных миниинвазивных методов для декомпрессии желчного пузыря и купирования воспаления в комплексном лечении острого холецистита, как в качестве окончательного хирургического лечения, так и в виде подготовки к операции посредством снижения операционно-анестезиологического риска.

5

Впервые с целью облитерации полости желчного пузыря был в эксперименте, а затем в клинике использован синтетический биодеградирующий материал "ММ-гель".

Практическая значимость Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм у больных острым холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Применение миниинвазивных методов декомпрессии желчного пузыря у больных острым холециститом способствует ранней их активизации, не требует значительных материальных затрат, позволяет значительно снизить риск интраоперационных осложнений, осложнений связанных с применением общей анестезии, что в конечном итоге способствует снижению летальности у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Чрескожные миниинвазивные методы декомпрессии желчного пузыря выполняемые под УЗ-контролем, могут быть выполнены в любом случае, независимо от анатомических и конституционных особенностей и тяжести состояния больного.

2. Использование пункций желчного пузыря с целью его санации позволяет выполнять эти манипуляции под местной анестезией, не влияет на качество жизни больных, позволяя избегать длительного стояния холецистостомы и связанных с ней осложнений.

3. Минимальное количество осложнений, развивающихся при миниинвазивных вмешательствах, не приводят к тяжелым осложнениям и не являются фатальными.

4. Имплантация в полость желчного пузыря «ММ-геля» может служить методом выбора лечения направленного на облитерацию его полости и являться безопасной альтернативой традиционной операции.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

на:

1. Научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы» (7 декабря 2011г., г. Москва),

2. На 2686 заседании Московского общества хирургов «Миниинвазивные технологии в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском» (6 декабря 2012г., г. Москва),

3. XXXIX научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (5-6 марта 2013г., г.Москва);

4. 4-й Международной конференции "Biomaterials and Nanobiomaterials: Recent Advances and Safety and Ecology Issuess" (5-12 мая 2013г., г.Ираклион, Греция);

5. Заседании кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова совместно с научными сотрудниками МКНЦЦНИИГ 13.03.2014г.

Степень лнчного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более 80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с острым холециститом; участии в миниинвазивных вмешательствах у большей части больных, вошедших в исследование (в качестве оперирующего хирурга или ассистента); личном участии в экспериментальной части работы in vivo; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы 81%.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в тезисах и 2 журнальных статьях. Все статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук («Эндоскопическая хирургия» и «Диагностическая и интервенционная радиология»).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 68 Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 13 таблицами и 2 диаграммами. Библиографический указатель включает 192 литературных источников, из которых 129 отечественных и 63 иностранных. Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии №2 МГМСУ на базе ГКБ № 68 (гл. врач -И.Г. Галь).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основано на результатах хирургического лечения 337 больных острым холециститом (ОХ) пожилого или старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском, находившихся на лечении в ГКБ №68 г. Москвы в период с 2005 по 2011г. Была использована активно-выжидательная тактика с применением различных

декомпрессионных методов лечения, регламентированная приказами Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа оперативного лечения. Основную группу пациентов (I группа) составили 181 человек, которым были выполнены миниинвазивные методы лечения ОХ под УЗ-контролем. Группу сравнения пациентов (II группа) составили 156 человек, которым производили традиционные операции: холецистэктомия, формирование холецистостом (лапароскопически, открыто).

Основную массу больных обеих групп составили пациенты женского пола пожилого возраста, средний возраст больных составил 69,7 ± 2,3. Соотношение мужчин и женщин в I группе было 1: 3,4, а во II группе 1: 3,6 (табл.1).

Таблгща 1

Распределение больных по возрасту и полу (классификация ВОЗ, 1963г.)

возрастная группа (ср. возраст) состав ср. возр. абс. %

осн. срав. осн. срав. осн. срав. осн. срав.

м ж м ж

пожилые, 6074 30 79 28 95 65,7 64,4 109 123 60,2 78,8

старческий, 7589 10 59 6 25 81,6 77,8 69 31 38,1 19,9

долгожители, >90 1 2 0 2 91,7 93,0 3 2 1,7 1,3

всего 41 140 34 122 72,0 67,4 181 156 100 100

Средний срок от момента начала заболевания до госпитализации в I группе составил 3,9 ±2,1, а во II группе — 4,3 ± 1,3 дня.

Клиническая картина у больных обеих групп характеризовалась

выраженным полиморфизмом и проявлялась как в виде латентных и

атипичных форм заболевания, имевшихся у 126 (37,4%) больных, так и в

9

виде тяжелых осложнений (абсцессы, перитонит)- 23 (6,8%). У больных наблюдались различные сочетания характерных признаков ОХ: болевой синдром- 248 (73,6%), лихорадка- 194 (57,6%), пальпируемый ЖП-112 (33,2%) и т.п.

В первые сутки от момента поступления пациентам выполняли стандартные общебольничные исследования. Рещающее значение в установке диагноза, определении показаний к оперативному лечению и оценке его эффективности принадлежало УЗИ.

При анализе исходных лабораторных данных в обеих группах был выявлен лейкоцитоз крови (в I группе - 13,5 тыс.; во II группе - 16,2 тыс.), незначительная билирубинемия (в I группе - 16,6 ± 7,7 мкмоль/л; во II группе - 16,9 ± 7,1 мкмоль/л), явления печеночно-почечной недостаточности. Уровень общего белка во II группе был достоверно ниже (I гр. - 76,7; II гр. -

70.0 ммоль/л), а уровень АлАТ был достоверно выше в I группе (I гр. - 86,1 ±

76.1 МЕ/л; II гр. - 80,9 ± 74,9 МЕ/л).

При обследовании у пациентов были выявлены различные сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2тип, ИБС, гипертоническая болезнь 2-Зст, бронхиальная астма, ОНМК и др. У всех больных имелось более одного сопутствующего заболевания: по два заболевания у 34 (18,8%) больных основной и у 40 (25,8%) больных группы сравнения, по 3 заболевания у 55 (30,4%) основной и у 50 (32,6%) группы сравнения; у остальных - 92 (50,8%) в основной и у 90 (42,3%) в группе сравнения -4 и более. Статистически значимых различий в обеих группах по возрасту, времени госпитализации, сопутствующим заболеваниям выявлено не было (р > 0,05).

При оценке операционно-анестезиологического риска была использована классификация Американской Ассоциации Анестезиологов физического состояния пациента (American Society of Anesthesiologists -ASA, 1963).

Оперативное вмешательство в среднем было выполнено в основной группе через 3 суток, а в группе сравнения через 5,1 суток от момента госпитализации.

Из 181пациентов основной группы анестезиологическое пособие было применено у 7 (3,9%) больных, из которых в 5 случаях (2,8%) - внутривенная анестезия в сочетании с местной инфильтрационной анестезией. Виды выполненных оперативных вмешательств выполненных в основной группе представлены в таблице 2.

Таблгща 2

Виды оперативных вмешательств (основная группа)

Вид вмешательств Всего пациентов

Абс. %

ЧПЖП 127 70,2%

ЧЧМХС 20 11,1%

Двукратная пункция и > 16 8,8%

ЧПЖП + пункция/ др. абсцесса 4 2,2%

ЧЧМХС + пункция/ др. абсцесса 6 3,3%

ЧЧМХС + пункция/ др. бр. полости 3 1,7%

ЧПЖП + ЧЧМХС 3 1,7%

ЧПЖП + ЧЧМХС + хэ 1 0,6%

ЧПЖП +ВЛХ 1 0,6%

Итого 181 100%

В группе сравнения анестезиологическое пособие было использовано у 152 (97,4%) пациентов {табл. 5).

Одним из разделов исследования стало изучение эффективности применения «ММ-геля» с целью облитерации полости желчного пузыря (ЖП). С этой целью выполнены экспериментальный и клинический разделы исследования.

Исследуемый материал — макропористый полимерный гидрогель "ММ-гель" был получен методом сшивки модифицированного поливинилового спирта (концентрация полимера 5 масс. %) в присутствии инициирующей системы перекись водорода - аскорбиновая кислота и очищен кипячением в дистиллированной воде. Полимер был предварительно очищен от низкомолекулярных примесей и подвергнут стерилизации нагреванием (РХТУ им. Д.И. Менделеева, патент № 2328313 от 10.07.2008).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств в группе сравнения

Вид оперативного вмешательства Всего пациентов

Абс. %

ХЭ, из них: 89 57,1

-с тампонированием ложа ЖП 5 3,2

- с последующей релапаротомией 4 2,6

- вскрытием абсцесса брюшной полости 1 0,6

Диагностическая лапароскопия 11 7,1

с переходом на:

-ХЭ 4 2,6

- лхс 3 1,9

ВЛХ, из них: 53 33,9

- с релапароскопией 2 1,3

Открытая ХС 5 3,2

итого 156 100%

Экспериментальный раздел исследования был проведен на четырех группах животных (кролики породы «советская шиншилла») по 5 животных в каждой. Одна группа животных являлась контрольной и три — основными (были выведены из эксперимента на различных сроках). Первая группа была выведена из эксперимента через 1 месяц, вторая через 2 месяца, третья через

3 месяца. Всем животным основной группы под визуальным контролем проводили клипирование пузырного протока или шейки ЖП танталовой клипсой с последующим введением в полость пузыря смеси «MM-геля» с аскорбиновой кислотой 5% и перекисью водорода 3% в объеме ~ 14Ед, с последующей герметизацией места введения викрилом. Кроме того одна группа была контрольная (5 шт.). У животных этой группы выполнялось клипирование ЖП, но без имплантации «ММ-геля».

Работу с животными проводили в соответствии с требованиями Международного Хельсинского Соглашения о порядке проведения экспериментальных работ.

Оценку результатов осуществляли посредством клинических наблюдений и серии гистологических исследований.

Клинический раздел исследования проведен у 11 больных (6,1%) основной группы с ОХ, которым под УЗ-контролем в полость ЖП был имплантирован «MM-гель». В данную группу вошли преимущественно пациенты старческого возраста женского пола с наличием конкрементов в желчном пузыре (54,5%). Соотношение мужчин к женщинам составило 1: 2,7. Средний возраст пациентов -75,6 ± 8,2 лет. Больные были оперированы, в среднем на 3 сутки от момента госпитализации (от 0 до 5дней). Все хирургические вмешательства были выполнены под местной инфильтрационной анестезией.

Оценку результатов осуществляли посредством клинических и лабораторно-инструментальных исследований.

Группировка данных и все статистические расчеты выполнялись с использованием прикладного пакета "Windows 2000/Windows ХР, MS Excel, version 7.0». Для оценки данных использовали дескриптивный анализ, для сравнения групп - Mann-Whitney U Test, таблицы сопряженности, для оценки эффективности лечения - Wilcoxon matched paris test. Степень достоверности принималась меньше либо равной 0,05. Проводили определение среднего квадратичного отклонения (а).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показанием к выполнению пункционной санации ЖП под УЗ-контролем являлся некупирующийся консервативной медикаментозной терапией приступ ОХ у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Декомпрессионную пункцию ЖП производили через пункционную иглу с последующим промыванием полости пузыря и введением антибиотиков.

При выборе доступа в ЖП руководствовались двумя принципами:

1. траектория пункции должна проходить через прослойку печени

толщиной не менее 1см.

2. пункцию желательно выполнять в области тела ЖП в направлении,

перпендикулярном его стенке.

У большинства больных вмешательство осуществляли по передней или средней подмышечной линии межреберным или подреберный доступом.

Показанием к повторной пункционной санации ЖП являлись сохраняющиеся клинические, лабораторные и инструментальные (УЗИ) признаки ОХ в случае отсутствия эхо-признаков паравезикального абсцесса, а также густого трудноотмываемого содержимого (микролиты).

В случаях невозможной санации ЖП через просвет пункционной иглы вмешательство было изменено на его дренирование.

Показаниями к чрескожному дренированию ЖП являлись:

1. неэффективность пункционной санации ЖП

2. густое «неотмываемое» содержимое ЖП (гной, множественные мелкие

конкременты)

3. паравезикальный абсцесс

4. дефект стенки ЖП

5. признаки билиарной гипертензии

Дренирование ЖП осуществляли одномоментно комплексом стилет-

катетер, либо по методике Сельдингера.

14

При выборе доступа для дренирования руководствовались теми же принципами, что и при пункционной санации ЖП - траектория дренирования должна была проходить через паренхиму печени.

Модификация дренажа зависела от содержимого ЖП. Если содержимым пузыря являлся жидкий гной без плотных включений, устанавливали дренаж диаметром 8-19Рг типа Пиг-тейл. В случае наличия в полости ЖП микролитов и плотных сгустков желчи и фибрина, были использованы дренажи типа «корзинка» диаметром 12-14БГ (в отдельных случаях — до 18Рг).

После выполнения дренирования ЖП отмечали улучшение клинических проявлений, «положительную» визуальную характеристику отделяемого из ЖП, эхографическую картину. В большинстве случаев (75%) при остром обтурационном холецистите при контрольной фистулографии через 2-4 дня после операции выявляли разблокирование ЖП. Дренаж удаляли на 8-12 сутки после вмешательства.

В ходе исследования в 4 (2,2%) случаях в связи с наличием абсцессов или жидкостных скоплений выполнили пункционную санацию ЖП с одномоментным дренированием или пункцией абсцессов. В 6 (3,3%) случаях санация полости абсцесса была выполнена одномоментно с ЧЧМХС. В 3 случаях потребовалось выполнить несколько (2-3) пункционных санаций паравезикальных абсцессов.

Всего в I группе за рассматриваемый период было выполнено 231 различных миниинвазивных вмешательств под УЗ-контролем. В ходе исследования была выполнена 171 пункционная санация ЖП под УЗ-контролем больным ОХ (рис.1).

Положительный клинический эффект после выполнения однократной пункционной санации ЖП был достигнут у 127 (70,2%) пациентов (п=181). В 4 (2,2%) случаях были выполнены дополнительные вмешательства (пункции или дренирования абсцессов), 16 (8,8%) больным потребовалось выполнить повторную пункционную санацию ЖП под УЗ-контролем. В связи с

15

неэффективностью пункционной санации ЖП 3 (1,7%) пациентам в ходе исследования было выполнено дренирование ЖП под УЗ-контролем. ЧЧМХС была выполнена 32 (17,7%) больным ОХ. Клинический эффект после выполнения дренирования ЖП был достигнут у 20 (11,1%) больных. В 9 (5%) случаях потребовалось применить дополнительные вмешательства (пункции или дренирования абсцессов).

Рис. 1. Эхогралша при пункционной санации ЖП (стрелкой указан кончик

иглы в просвете ЖП)

После стихания острого воспаления в ЖП 11 пациентам I группы была выполнена облитерация полости ЖП «ММ-гелем».

При изучении осложнений, выявленных в I группе, было установлено, что основная их часть приходилась на случаи с использованием дренирования ЖП под УЗ-контролем (табл.4).

Таблица 4

Характеристика осложнений миниинвазиеных вмешательств

Вид осложнения ЧПЖП ЧЧМХС Всего

Миграция ХС - 3 (1,7%) 3 (1,7%)

Желчеистечение 1 (0,6%) - 1 (0,6%)

Вагусная реакция - 3 (1,7%) 3 (1,7%)

Летальный исход 2(1,1%) - 2(1,1%)

Итого 3 (1,7%) 6 (3,3%) 9 (5%)

Наиболее частым осложнением ЧЧМХС являлась миграция дренажа из полости ЖП, оно было выявлено в 3 (1,7%) случаях. В 1 (0,6%) случае через 3 дня после удаления мигрировавшей холецистостомы пациенту была выполнена повторная пункционная санация ЖП под УЗ-контролем.

При анализе выявленных в ходе исследования осложнений, было установлено, что при использовании традиционных вмешательств у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском их количество более, чем в 2 раза превысило осложнения в группе с применением миниинвазивных методов (табл.5).

Таблица 5

Осложнения вмешательств в основной и группе сравнения

Виды осложнений Осн.гр. (абс. /%) Гр. сравн. (абс. / %)

Кровотечение - 2(1,3%)

Образование абсцесса - 2(1,3%)

Желчеистечение 1 (0,6%) 3 (1,9%)

Эвентрация после ХЭ - 1 (0,6%)

Нагноение п/о раны - 5 (3,2%)

Миграция ХС 3 (1,7%) -

Вагусная реакция 3 (1,7%) -

Летальный исход 2(1,1%) 7 (4,5%)

Всего 9 (5%) 20(13,2%)

Причиной повторного оперативного вмешательства с использованием

традиционных методов лечения в основной группе послужило 1 (0,6%)

осложнение, остальные были излечены миниинвазивно, 1 (0,6%) пациенту в

связи с неэффективностью миниинвазивного лечения была выполнена

традиционная холецистэктомия.

В группе сравнения повторно были оперированы 8 (5,1%) больных в

связи с: кровотечением после ВЛХ-1 (0,6%) и после открытой ХЭ-1 (0,6%);

желчеистечением в брюшную полость после ВЛХ—1 (0,6%), после открытой

ХЭ - 2 (1,3%); эвентрацией после ХЭ- 1 (0,6%); абсцессами- 2 (1,3%)

17

пациента. Нагноение послеоперационной раны было отмечено у 5 (3,2%) оперированных пациентов.

Уровень послеоперационной летальности в группе сравнения более чем в 3 раза превысил показатели основной группы (1,1%) и составил 4,5% (р < 0,05).

При оценке эффективности использования различных методов лечения ОХ было отмечено снижение койко-дня в I группе до 15,3 суток по сравнению со II группой — 19,2 суток (р < 0,05). Преимущественно уменьшение сроков госпитализации происходило за счет пациентов, по отношению, к которым были применены пункционные санации ЖП, у них он составил 9,1 день, а при использовании ЧЧМХС-16,2 дня (р < 0,05).

Сравнение основных параметров исследуемых групп представлено на диаграмме 1.

40 30 20 10 0

основная ЧЧМХС ЧПЖП группа группа сравнения

¡•1 п\о осложнения и средний к\д ^ летальность

Диаграмма 1 Сравнение показателей лечения ОХ у больных обеих групп

В качестве второго этапа лечения плановая операция была предложена 96 (53%) больным основной группы, из них в течение года были оперированы 28 пациентов (29,2%): традиционная ХЭ - 5 (17,9%); ВЛХ-23 (82,1%). В группе сравнения оперативное лечение в плановом порядке было

предложено 7 пациентам, из которых 3 были оперированы. Летальные случаи в обеих группах не отмечены.

При изучении отдаленных результатов было установлено, что в течение первых 6 месяцев после лечения повторная госпитализация в связи с рецидивом ОХ потребовалась 3 (1,7%) больным основной и 4 (2,6%) больным группы сравнения. Пациентам, ранее входившим в основную группу, повторно были выполнены пункционные санации ЖП под УЗ-контролем, в одном случае пациентке была выполнена облитерация полости ЖП «ММ-гелем». Во время повторной госпитализации 2 пациентам, ранее входившим в группу сравнения, была выполнена ВЛХ, остальным воспаление было купировано консервативной терапией.

Экспериментальной частью исследования стало изучение эффективности использования с целью облитерации ЖП «ММ-геля» in vivo. Данная часть исследования выполнялась на базе и в условиях вивария МГМСУ.

Для исследования вопроса об эффективности применения пористого сшитого поливинилового спирта — "ММ-гель" с целью облитерации ЖП в комплексном лечении ОХ были выполнены серии экспериментов на четырех группах животных (кролики породы «советская шиншилла») по 5 животных в каждой. Одна группа животных являлась контрольной и три - основными (были выведены из эксперимента на различных сроках). Оценку результатов осуществляли посредством клинических наблюдений и серии гистологических исследований.

После вывода из эксперимента путем введения летальной дозы миорелаксанта осуществляли патологоанатомическое исследование. Вскрывали брюшную полость, проводили макроскопическую оценку органов, иссечение участка печени с прилегающим к ней ЖП с последующей декапитацией животного.

При гистологическом исследовании область ЖП, макроскопически представляющая из себя рубец длиной 2 см, на поперечном разрезе

19

представлена полостью 0,5 см и 0,3 см с коллагенизированными фиброзными стенками и частично сохраненной эпителиальной выстилкой. В просвете полости опущенный некротизированный эпителий, детрит, бесструктурные массы, синтетический материал -«ММ-гель» не визуализируется {рис.2а).

В стенке частично облитерированного ЖП отмечается частичное и местами полное замещение мышечной оболочки фиброзной тканью. В мышечной оболочке исчезает разделение на пучки за счет фиброзирования межмышечных пространств, теряется структурность мышечного слоя (рис.26). Снижается васкуляризация за счет облитерирования капилляров во всех слоях стенки. Отмечается выраженная атрофия слизистой оболочки.

Рис.2 а - поперечный срез макропрепарата. ЖП частично облитерирован, замещен фиброзной тканью (указан стрелками), б - стенка пузыря представлена грубой фиброзной тканью с частично слушенным эпителиальным слоем. Мышечная оболочка не визуализируется. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 1:100 На сохранных участках слизистая представлена одним слоем кубического эпителия без подлежащей рыхлой соединительной ткани. Эпителиальный слой лежит непосредственно на фиброзированной стенке. Прилежащий слой печеночной ткани с гидропической дистрофией гепатоцитов. Тем не менее, большая часть печени обычного строения, без воспалительной инфильтрации портальных трактов и долек, с полным сохранением архитектоники.

В результате данного исследования было установлено, что практически полная биодеградация «ММ-геля» и замещение его разрастаниями плотной фибропластической ткани и облитерацией полости ЖП происходит в течение 3 месяцев после имплантации препарата в полость ЖП.

С целью облитерации ЖП в ходе исследования биодеградирующий имплантат «ММ-гель» был использован у 11 пациентов.

В связи с наличием у всех пациентов ОХ первым этапом была выполнена ЧЧМХС под УЗ-контролем под местной анестезией. Вторым этапом лечения являлась имплантация «ММ-геля» в полость ЖП.

При выявлении связи ЖП с внепеченочными желчными протоками, следующим этапом являлось "отключение" ЖП. При отсутствии поступления контрастного вещества в общий желчный проток «отключение» пузыря не требовалось. «Отключение» ЖП осуществляли установкой в пузырный проток через двухпросветный катетер баллонного катетера (рис.З).

Рис.3 Рентгенограмма ЖП с имплантированным «ММ-гелем», раздутый баллонный катетер в пузырном протоке (показан стрелкой) Перед облитерацией ЖП «ММ-гелем» предварительно проводили обработку слизистой ЖП 96% этиловым спиртом. При ОКХ и выявлении в полости ЖП мелких конкрементов и сладжа осуществляли их размывание и удаление через холецистостому (по возможности). В связи с наличием одиночных конкрементов в ЖП у 2 (18,2%) больных был использован контактный литотриптор.

Для оценки влияния гидрогеля на организм проводили клинико-инструментальное наблюдение за пациентами. При анализе лабораторных данных после введения импланта было отмечено снижение уровня лейкоцитов крови (р < 0,05), снижение гемоглобина и эритроцитов отмечено не было. В биохимическом анализе крови достоверно ниже был уровень креатинина, трансаминаз и глюкозы (р < 0,05). При контрольном УЗИ воспалительной реакции со стороны ЖП отмечено не было.

Удаление холецистостомы осуществляли (в среднем) на 2 сутки после имплантации «ММ-геля».

Ни один из случаев применения в клинике «ММ-геля» не явился причиной приведших к тяжелым осложнениям, потребовавшим повторного оперативного вмешательства. В данной группе пациентов послеоперационной летальности не было.

Средний койко-день у данной группы больных составил 14,3 суток.

Для изучения отдаленных результатов имплантации «ММ-геля» в полость ЖП в постгоспитальном периоде было проведено наблюдение за 6 больными (54,5%) через 1, 3, 6, 12 месяцев путем повторных вызовов в клинику, телефонного анкетирования, УЗИ в динамике. Рецидивы заболевания за рассматриваемый период отмечены не были.

При контрольном эхографическом исследовании (через 6-12 мес.) у пациентов после имплантации в полость ЖП «ММ-геля» отмечается тенденция к значительному уменьшению размеров его полости (рис.4), что может свидетельствовать об эффективности использования данного метода для облитерации ЖП.

ч

ВЛХ Выписка

Диагностика ОХ. дсюЬследование. определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению- консервативная терапия

риск 1-3

перитонит

Нет перитонита

Дренирование ЖП под УЗ-контролем

Облитерация полости ЖП «ММ-гелем»

риск 4-5

Госпитализация

Рис.4 Эхограмма ЖП через год после имплантации «ММ-геля» В ходе клинического этапа исследования в основной группе был разработан и внедрен в практику алгоритм лечения больных ОХ с высоким операционно-анестезиологическим риском (рис. 5).

холецнстэктомня лапаротомия

Терапия эффективна

Пункция ЖП под УЗ-контролем

Компенсация общего

состояния

Выписка

Рис.5 Алгоритм лечения больных ОХ пожилого и старческого возраста

Таким образом, поскольку выполнение традиционных оперативных вмешательств у больных ОХ с высоким операционно-анестезиологическим риском связано с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, использование миниинвазивных манипуляций под УЗ-контролем привлекает внимание относительной простотой выполнения, экономичностью, малотравматичностью и эффективностью применения. Декомпрессионные вмешательства под УЗ-контролем могут быть рассмотрены как подготовительный этап к радикальной операции, а также как самостоятельный окончательный метод лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста предполагает в случае высокого операционно-анестезиологического риска применение двухэтапной тактики лечения с использованием декомпрессионных вмешательств под УЗ-контролем с возможной холецистэктомией в отсроченном порядке. Подобная тактика позволила снизить летальность с 4,5% до 1,1%, а число послеоперационных осложнений - с 8,3% до 3,9%.

2. В 81,8% случаев купирование острого холецистита было достигнуто пункционными санациями желчного пузыря. Использование чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии потребовалось в 18,2% случаев. При использовании пункционных санаций процент осложнений (0,6%) и средний койко-день (9,1) достоверно ниже, чем при дренировании желчного пузыря (3,3% и 16,2 соответственно), р<0,05.

3. Изучение влияния применения «ММ-геля» на организм экспериментального животного подтвердило биологическую инертность и совместимость с окружающими тканями.

4. При морфологическом исследовании результатов использования «ММ-геля» в эксперименте выявлено замещение полости желчного пузыря соединительной тканью с полной облитерацией его просвета в течение 3 месяцев.

5. Использование «ММ-геля» с целью облитерации полости желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском является возможным альтернативным способом лечения острого холецистита, однако внедрение его в повседневную практику требует дополнительного усовершенствования методики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным острым холециститом необходимо проводить полноценное обследование с целью уточнения диагноза, распространенности процесса, для определения тактики лечения с учетом уровня операционно-анестезиологического риска больного.

2. При определении высокого операционно-анестезиологического риска у пациентов старшей возрастной категории и невозможности выполнения радикального оперативного лечения в данную госпитализацию метод декомпрессии необходимо выбирать в пользу миниинвазивных вмешательств под УЗ-контролем.

3. При выборе метода декомпрессии желчного пузыря с использованием миниинвазивных вмешательств под УЗ- контролем предпочтение следует отдавать санационной пункции в связи с относительной простотой ее выполнения, экономической дешевизной, а также как наименее дискомфортную и «легко» переносимую для пациента.

4. Изучение осложнений возникающих при использовании миниинвазивных вмешательств под УЗ- контролем позволяет свести риск их возникновения к минимуму.

5. Перед применением «ММ-геля» с целью облитерации желчного пузыря большое внимание следует уделить определению показаний и противопоказаний к возможному радикальному оперативному лечению пациента в плановом порядке.

6. С целью «отключения» пузырного протока при облитерации полости желчного пузыря «ММ-гелем» может быть применен разработанный в клинике миниинвазивный метод с использованием баллонного катетера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хатьков, И.Е. Новые малоинвазивные методы лечения больных острым холециститом. / И.Е.Хатьков, С.М.Чудных, Ю.В.Кулезнева, М.И.Штильман, А.А.Сндорук // Эндоскопическая хирургия.- 2012,- №1,-С.3-8.

2. Чудных, С.М. Чрескожные ультразвуковые вмешательства у больных острым холециститом с высоким операционным риском. / С.М.Чудных, Ю.В.Кулезнева, М.И.Штильман, А.А.Сидорук, А.А.Артюхов // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2012. -Том 6,- №4,- С. 51-57.

3. Chudnykh, S.M. New minimally invasive methods of treatment of acute cholecystitis with use of modified PVA / S.M.Chudnykh, D.E.Lisovyy, Yu.V.Kulezneva, A.A.Sidoruk, A.A.Artyukhov, M.I.Shtilman // 1st Russian -«Hellenic Symposium on Polymeric Biomaterials and Bionanomaterials: Recent Advances Safety and Toxicology Issues». - Crete-Greece, Heraklion, 2013.-P.23.

Подписано в печать:

23.05.2014

Заказ № 10039 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru