Показания и возможности использования хирургических лазеров при полипозных риносинуситах

Джоши, Премал Кумар

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Показания и возможности использования хирургических лазеров при полипозных риносинуситах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Джоши, Премал Кумар Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Показания и возможности использования хирургических лазеров при полипозных риносинуситах

На правах рукописи

ДЖОШИ ПРЕМАЛ КУМАР

ПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ ПРИ ПОЛИПОЗНЫХ РИНОСИНУСИТАХ

Специальность 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель-

Академик, РАМН, доктор медицинских наук, профессор Овчинников Юрии Михайлович

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор Наседкин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация - Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится < >2005 г. в-часов

на заседании диссертационного совета К 224.006.01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ,117513, Москва, ул. Бакулева, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан < > 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Л.И. Колесова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Полипозный риносинусит - широко распространённое хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, проявляющееся образованием и ростом отёчных полипов, инфильтрированных преимущественно эозинофилами (Лопатин А.С. 2003). Данное заболевание, не являющееся угрожающим для жизни, тем не менее значительно ухудшает качество жизни, отрицательно сказывается на всех аспектах деятельности пациента.

Этиология и патогенез полипозного риносинусита, несмотря на интенсивные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, остаются недостаточно изученными. До сих пор отсутствует единая точка' зрения на то, являются полипы полости носа самостоятельной нозологической формой или их рост обусловлен проявлением какой-либо системной патологии.

По данным эпидемиологических исследований полипы в полости носа в человеческой популяции при обследовании обнаруживаются в 0,05 - 1,1 % случаев (Ланцов А.А. и др. 1999г., D. Slolbova 1982, Лопатин А.С. 2003). Необходимо учитывать, чтолэти цифры отражают только клинически выраженные случаи, реальная же распространённость полипозного риносинусита по данным аутопсии значительно выше - до 25 % (P.L. Larsen и М. Tos 1995).

- - Проблема лечения пациентов полипозным риносинуситом до настоящего времени является весьма актуальной. Это связано не только с большой распространённостью и ростом числа случаев данного заболевания среди населения (Рязанцев СВ. 1991), но и отсутствием в

арсенале врачей радикальных методов ее лечения. Практически все используемые в настоящее время способы лечения полипозного риносинусита как хирургические, так и медикаментозные, дают значительный процент рецидивов в достаточно короткие сроки.

Основными факторами, обуславливающими клиническую картину данного заболевания, являются затруднение носового дыхания и блок соустий параназальных синусов с полостью носа. Учитывая патогенез полипозного риносинусита, в первую очередь в лечении должны использоваться терапевтические методы

В настоящее время наиболее эффективно с целью уменьшения степени выраженности патологических проявлений и профилактики рецидивов полипозного процесса используются системные и топические кортикостериды (Holmgren 1С, Karlsson G. 1996; Лопатин AC 2003; Lund VJ. 2002) В „литературе встречаются данные о использовании при полипозном риносинусите противовоспалительного препарата фенспирид (Самолазова С Г. и др. 1999; Носуля Е.В. и др. 2002)

Существующие антилейкотриеновые и антигистаминные препараты малоэффективны и не оказывают существенного воздействия на размеры полипов полости носа (Овчинников А Ю и др. 2001; Лопатин А.С. 2003)

При подтверждении, сенсибилизации организма бактериальными или грибковыми антигенами показана специфическая иммунотерапия (Marby -R.H др. 1998, Филатов ВФ, Филатов СВ. 1999), однако в настоящее время данный метод применяется редко. До сих пор достоверно не доказана .эффективность противогрибкового лечения полипозных риносинуситов, использование иммуномодуляторов. Несмотря на совершенствование известных и поиск новых методов медикаментозного лечения носовых полипов, во многих случаях врачи вынуждены прибегать к хирургическим вмешательствам.

Арсенал хирургических пособий при полипозных риносинуситах в настоящее время достаточно скуден. В основном проводится полипотомия носа носовыми петлями и щипцами, а также с использованиями дебридера и различные виды полисинусотомии. Во всех этих случаях хирург сталкивается с трудностями при удалении полипов в анатомически узких пространствах, с выраженной в той или иной степени травматизацией окружающих тканей, с невозможностью радикального удаления мелких полипов и полипозно-измененной слизистой оболочки пазух и полости носа.

Внедрение лазерных технологий в медицинскую практику позволяет производить ряд хирургических вмешательств, в том числе и удаление полипов полости носа, менее травматичным и инвазивным способом. Особенно это актуально при сочетании полипозного риносинусита с соматической патологией, в частности, с бронхиальной астмой.

Использование излучения хирургических лазеров для удаления полипозной ткани является современным перспективным методом. С целью деструкции полипов полости носа (внутритканевая лазерная деструкция - LITT) использовалось излучение Nd.YAG-лазера с длиной волны 1064 нм (Плужников М.С., 1999). Описано также комбинированное лечение полипозных риносинуситов с применением лазера на иттирий-алюминиевом гранате с неодимом (Джандаев С.Ж. 2000). Однако оптимальным по данным литературы является использование в этих целях излучения ИАГ-гольмиевого лазера (Наседкин А.Н., Ворожцов А.А. и др. 1998). Определённый интерес представляет применение излучения полупроводникового, лазера на эрбий-активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм для абляции полипов полости носа.

До настоящего времени сведений в литературе о деструкции полипозной ткани лучом волоконного лазера нет. Излучение такого

лазера помимо высокого ' поглощения в воде характеризуется пониженным поглощением в гемоглобине Благодаря этому можно ожидать, что при облучении будут меньше повреждаться кровенаполненные ткани, что является положительным моментом при воздействии на полипы полости носа Длина волны 1,56 мкм привлекательна также и тем, что она наиболее безопасна для глаз (Boulnois J L 1986, Bagratashvih V.N et al 2000, A. V.Bolshunov et al, 2001)

Преимуществами лазерной полипотомии носа по сравнению с традиционными методами хирургического вмешательства являются (Плужников М С ,1990).

1 Бескровность операции даже у больных с грубыми нарушениями свертывающей системы крови, а значит, отсутствие необходимости тампонировать полость носа, что имеет принципиальное значение для больных с сопутствующей патологией бронхиального дерева.

2 Возможность оперировать соматически отягощенных больных, когда традиционная хирургия не применима в связи с выраженной травматичностью

3. Хорошая переносимость метода, возможность оперировать в том числе и в амбулаторных условиях.

4 Возможность локального приложения и точного дозирования хирургического воздействия

5. Асептическое действие лазерного излучения.

6. Небольшая выраженность реактивных явлений в послеоперационном периоде, связанная со слабым и кратковременным характером экссудативной фазы воспаления после воздействия лазерного излучения (Елисеенко В И , Лебедева НА 1988)

Технические характеристики излучения высокоэнергетических лазеров позволяют испарить полипозную ткань в полости носа и в

области естественных соустий синусов практически полностью, не повреждая окружающие ткани. Реактивные явления после воздействия лазерным излучением минимальны, в связи с этим достаточно быстро наступает восстановление функции после вмешательства.

Методика лазерной полипотомии носа нуждается в дальнейшей разработке, оценке отдалённых результатов, сравнительном анализе применения различных видов лазерного излучения для деструкции полипов полости носа и околоносовых пазух.

Цель исследования.

Выявить особенности лазерной полипотомии носа с обоснованием возможностей применения излучения хирургических лазеров различных длин волн у больных с полипозными процессами в полости носа и околоносовых пазухах, разработать методику применения излучения хирургических лазеров при различных формах полипозных риносинуситов.

Задачи исследования.

В соответствии с целью исследования конкретные задачи сводились к следующему:

1) В экспериментальных условиях изучить влияние излучения различных видов хирургических лазеров на ткань полипов полости носа.

2) Провести сравнительный анализ воздействия излучения ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне на полипозную ткань полости носа..

3) Изучить возможность использования высокоэнергетического •лазерного излучения для деструкции полипозной ткани в области соустий околоносовых пазух с полостью носа.

4) Оценить преимущества и особенности лазерной полипотомии носа в сравнении с традиционными способами хирургического лечения данной патологии.

5) Оценить отдалённые результаты лечения больных с полипозным риносинуситом с использованием излучения хирургических лазеров.

6) Определить показания к использованию излучения хирургических лазеров при полипозных риносинуситах.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И. М. Сеченова, номер государственной регистрации 01200-11-0481, «Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух и гортаногдотки и уха», на базах кафедры болезней уха, горла и носа и лаборатории экспериментальной патоморфологии ММА имени И. М. Сеченова.

Научная новизна работы.

Впервые в хирургическом лечении, полипозного риносинусита использовано излучение полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм, разработана методика его применения.

Изучены сравнительные возможности использования ИАГ-гольмиевого и волоконного лазера с целью деструкции полипозной ткани полости носа, изучены возможности - использования высокоэнергетического лазерного излучения при деструкции полипов в области соустий околоносовых пазух с полостью носа.

Практическая ценность работы.

В результате комплекса проведенных исследований показана возможность и целесообразность применения излучения хирургических лазеров для деструкции полипов полости носа и в области соустий околоносовых пазух, определены показания и способы лазерной полипотомии с использованием излучения ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне.

Применение данного метода позволяет значительно уменьшить травматичность и количество осложнений в результате хирургического вмешательства, ограничить противопоказания к оперативному лечению и увеличить период ремиссии у больных полипозным риносинуситом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Экспериментальное подтверждение возможности использования излучения ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне для деструкции полипов носа и безопасности для окружающих структур и тканей.

2. Лазерная полипотомия носа представляет собой альтернативный метод хирургического лечения больных полипозным риносинуситом, эффективность которого обусловлена достижением относительно длительной ремиссии.

3. Одними из главных преимуществ лазерной полипотомии носа, обусловленными свойствами излучения, являются малая инвазивность, бескровность, хорошая переносимость воздействия даже у больных с отягощенным терапевтическим анамнезом.

4. В зависимости от характера и выраженности полилозного процесса для абляции патологической ткани могут быть применены хирургические

лазеры различных длин волн, излучение которых хорошо поглощается водой и осуществляет деструкцию тканей с минимальным инвазивным действием на окружающие структуры.

5. Использование гибких световодов и эндоскопической техники позволяет производить деструкцию полипозной ткани в области соустий околоносовых пазух.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены.

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова.

2. На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области.

3. На Российской конференции оториноларингологов, г.Москва, 18-19 ноября 2003 года.

4. На международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении»; г. Москва, 7-8 октября 2004 года.

Внедрение в практику.

Метод испарения полипозной ткани с помощью излучения хирургических лазеров широко используется в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова, в оториноларингологическом отделении Тульской областной больницы.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 99 страницах машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 209 источников, в том числе 127 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 5 таблицами.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, отражающие её содержание и полученные результаты.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В экспериментальном разделе работы оценивались результаты воздействия излучения лазеров различных длин волн на полипозную ткань в условиях in vitro. В качестве источников излучения использовались наиболее часто применяемые в оториноларингологии типы хирургических лазерных приборов - Nd:YAG-, Ho.YAG- и полупроводникового на Ег-активированном волокне лазеров с длинами волн, равными соответственно 1,06, 2,09 и 1,56 мкм.

Воздействие лазерного излучения на удалённые петлёй носовые полипы проводилось в контактном режиме. Оценка глубины проникновения излучения в ткань полипа проводилась на основании макроскопических изменений с использованием бинокулярной лупы Heine HRP-Lyppen (увеличение х 4) и геометрической линейки. Констатировался только факт наличия деструкции ткани, степень её выраженности не учитывалась, так как известно, что глубина проникновения излучения зависит от длины волны и вида (то есть оптических свойств) объекта, а не от мощности воздействия. Произведена статистическая обработка результатов морфологического исследования - доказана

статистическая достоверность результатов исследования глубины макроизменений.

Таблица 1. Глубина макроизменений в носовых полипах в зависимости от вида лазерного излучения.

количество проведенных опытов вид лазерного излучения средняя мощность излучения (Вт) длительность импульса /частота (мкс/Гц) глубина макроизменений (мм) экспозиция (сек)

6 NdYAG 6 Режим непрерывные 5-7 15

10 Ho:YAG 6 500/10 менее 1,0 15

14 полупро- водни-ковый лазер на Ег-активированном волокне 6 500/10 * 1,0-1,5 15

Было проведено исследование нативных удаленных петлёй образцов полипозной ткани (всего 12 препаратов) с целью уточнения особенностей и типа гистологического строения полипов полости носа.

Затем была изучена микроструктура полипозной ткани после воздействия на нее излучения хирургических лазеров и проведен сравнительный анализ полученных результатов в зависимости от длины волны лазерного излучения

Значительная глубина распространения излучения, риск повреждения окружающих структур полости носа, околоносовых пазух и близлежащих областей являются основными сдерживающими факторами применения излучения YAG-Nd лазера (длина волны 1,06 мкм) в целях деструкции полипов полости носа.

Выраженное испарение полипозной ткани достигается при применении излучения УЛв-Ио лазера (длина волны 2,09 мкм). Относительно небольшая глубина проникновения данного вида излучения в биологические ткани оптимальна при воздействии на полипы полости носа мелких и средних размеров.

Излучения полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне (длина волны 1,56 мкм) распространяется в полипозной ткани на глубину до 1,5 мм, что является оптимальными при проведении лазерного воздействия на полипах крупных размеров с хорошо сформировавшейся ножкой. Данным видом лазерного излучения также может осуществляться деструкция мелких и средних полипов.

Таким образом, проведенные морфологические исследования подтверждают, что в результате воздействия излучением ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне на полипозную ткань носа минимален риск повреждения окружающих тканей. Это позволяет выполнять деструкцию практически всех имеющихся в полости носа полипов, в том числе и находящихся в узких анатомических пространствах.

По данным результатов гистологических исследований зона некротических изменений после воздействия излучением УЛв-№ лазера распространяется на глубину до 7 мм, ИАГ-гольмиевого - 0,7 - 0,9 мм, полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне - до 1,5 мм

Полученные результаты дополняют теоретическое обоснование преимуществ использования данных видов лазерного излучения с целью удаления полипов полости носа по сравнению с некоторыми другими видами хирургических лазеров.

ИАГ-гольмиевый и полупроводниковый на эрбий-активированном волокне лазеры с длинами волн соответственно 2,09 и 1,56 мкм, по своим физическим характеристикам являются оптимальными для использования в ринохирургии, в частности, в целях деструкции полипозной ткани полости носа То есть эти лазерные аппараты работают в импульсном режиме,

совместимы с эндоскопической техникой, снабжены гибкими оптическими световодами. Излучение данных оптических квантовых генераторов хорошо поглощается водой, является безопасным для пациента и обслуживающего персонала. Используемые приборы относительно недороги и просты в обслуживании и эксплуатации.

Это подтверждается также проведенными нами экспериментальными исследованиями in vitro.

МЕТОД ЛАЗЕРНОЙ ПОЛИПОТОМИИ НОСА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИПОЗНЫМИ РИНОСИНУСИТАМИ.

В клинике болезней уха горла и носа ММА имени И. М. Сеченова деструкция полипозной ткани полости носа с помощью излучения хирургических лазеров произведена 102 пациентам, страдающим полипозным риносинуситом. Использовалось излучение YAG-Ho и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне соответственно в 48 и 54 клинических случаях. Из исследования были исключены пациенты, которым требовалось также проведение и других хирургических вмешательств в полости носа - операций на перегородке носа и на носовых раковинах. В исследуемых группах не было больных с гнойными процессами в пазухах, так как лечение таких больных не входило в задачи настоящей работы.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось стандартное клиническое обследование - оториноларингологический осмотр (передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия и отоскопия), общие анализы крови, мочи, коагулограмма, определение свёртываемости и времени кровотечения, анализы крови на RW, ВИЧ, HCV, Hbs, определялись группа крови и резус-фактор, проводилось рентгенологическое исследование или компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, риноманометрия, исследование мукоцилиарного транспорта, ЭКГ, консультация терапевта и, при необходимости, функция внешнего дыхания.

В 34-х случаях было произведено исследование назальной слизи на наличие эозинофилов. Эозинофилы были обнаружены во всех препаратах в количестве от значительного до единичных в поле зрения.

Таблица 2. Распределение пациентов полипным риносинуситом по возрасту.

Возраст пациентов Количество операций, выполненные лучом ИАГ-гольмиевого лазера всего ( м/ж) Количество операций, выполненные лучом полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне всего (м/ж)

20-29 лет 3(2/1) КО/1)

30 - 39 лет 8 (5/3) 16 (8/8)

40 - 49 лет 17 (9/8) 18 (10/8)

50 - 59 лет 11 (6/5) 10 (6/4)

60-69 лет 8 (3/5) 6(3/3)

Старше 70 лет 2 (1/1 ) 3 (2/1)

По данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии во всех клинических случаях отмечались изменения в околоносовых синусах, выраженные в той или иной степени - от

пристеночного утолщения слизистой оболочки до полного заполнения пазух полипозной тканью, у 3-х пациентов выявлены кисты верхнечелюстных пазух.

По данным риноманометрии, произведенной на аппарате «Риноспир-164» перед хирургическим вмешательством, у всех больных отмечалась выраженная в разной степени назальная обструкция Исследование мукоцилиарного клиренса всем больным проводилось за день до хирургического вмешательства с использование сахаринового теста. Среднее время составило 15,7 ±0 9 сек Нормой по исследованиям, проведенным ранее на кафедре болезней уха, горла и носа ММА им И М Сеченова считается 9,7 ±0 8 сек

Только 46 пациентам из 102 прооперированных нами с использованием излучения хирургических лазеров, ранее проводилось консервативное лечение с использованием топических кортикостероидов Все пациенты периодически принимали антигистаминные препараты Системные кортикостероиды эпизодически использовали 54 пациента.

Специальной предоперационной подготовки больным в ходе наших исследований не проводилось, за исключением случаев назначения и (или) увеличения доз препаратов по поводу сопутствующих заболеваний, в частности, бронхиальной астмы (35 пациентов) и хронической ишемической болезни сердца (16 пациентов) Всем пациентам с бронхиальной астмой в день операции однократно назначались системные кортикостероиды - преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг.

В случае необходимости накануне и перед операцией назначались седативные препараты. В нашей работе это потребовалось 43 пациентам.

В качестве анестезиологического пособия использовали местную аппликационную анестезию 10% раствором лидокаина, либо инъекции раствора ультракаина Д - С ( ультракаина Д - С форте ) поднадкостнично в основание крючковидного отростка и в область прикрепления средней носовой раковины, либо сочетание аппликационной и инфильтрационной местной

анестезии указанными выше препаратами. Первым способом анестезия была проведена 62 больным, вторым - 15, третьим - 20.

В пяти случаях хирургическое вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом, учитывая пожелания больного (2 случая) и соматический статус пациентов (3 случая).

Осложнений связанных с анестезией зафиксировано не было ни в одном случае.

Хирургические вмешательства осуществлялись с использованием эндоскопической техники.

Использование ИАГ-гольмиевого лазера в целях деструкции полипозной ткани полости носа имеет ряд особенностей Несомненно, положительными моментами данного аппарата являются наличие гибкого кварц-полимерного волокна, что позволяет подводить лазерное излучение непосредственно к полипозной ткани, импульсный режим работы, обеспечивающий минимальный нагрев окружающих структур, значительное поглощение водой энергии излучения.

В клинике болезней уха, горла и носа ММА с использованием излучения ИАГ-гольмиевого лазера нами было прооперировано 48 пациентов с полипозным риносинуситом. Техника операции была следующей - после анестезии проводилось поступательное введение световода в рабочем состоянии в ткань полипа, начиная с его дистальных отделов до ножки. 12 пациентом'сразу после анестезии был произведен надлом средней носовой раковины' и смещение её медиально. В процессе хирургического вмешательства на биоткань осуществлялось воздействие лучом лазера с параметрами излучения: энергия 1,8 -2.5 Дж, частота - 5 Гц, длина волны -2,09 мкм. Продолжительность экспозиции определялась размерами полипа и составляла 1 - 8 секунд.

Выбор энергии излучения зависел от степени выраженности отёка полипозной ткани, оценка проводилась визуально, чем большее количество жидкости содержалось в ткани, тем было выше значение энергии излучения

лазера. Это обусловлено тем, что часть энергии расходуется на испарение воды и только после этого лазерное излечение воздействует непосредственно на биомолекулы

У всех 48 пациентов удалось полностью испарить полипозную ткань в полости носа Осложнений во время хирургических вмешательств и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось

Воздействие излучения ИАГ-гольмиевого лазера приводит к образованию акустической и ударной волны, как бы «взрывающей» ткани, что приводит к достаточно быстрой деструкции ткани полипов носа, однако значительно затрудняет визуальный контроль, особенно при использовании эндоскопической техники. Значительное количество мелких фрагментов биоткани и продуктов ее деструкции под действием акустической волны распределяется в полости носа на достаточно продолжительное время (до десятков секунд) и препятствует достаточному обзору в области воздействия, особенно при работе с эндоскопом, что создаёт дополнительные сложности при работе в близких к соустьям с околоносовыми пазухами областям, повышает риск травматизации окружающих тканей в анатомически узких пространствах

Однако эти отрицательные моменты не являются принципиальными и не умаляют достоинств метода испарения носовых полипов лучом ИАГ-гольмиевого лазера. Все пациенты отметили хорошую переносимость, безболезненность и бескровность проведенного вмешательства. Ни в одном случае не пришлось прибегать к тампонаде полости носа, что значительно улучшило качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде.

Положительными особенностями излучения с длиной волны 1,56 мкм является то, что помимо высокого поглощения в воде оно характеризуется пониженным поглощением гемоглобином. Доказано наличие коагулирующего эффекта, строгой локальности воздействия, ограниченной глубины проникновения, щадящее взаимодействие данного вида излучения с окружающими тканями. К числу достоинств относятся также наличие гибкого

световода, возможность импульсного режима работы, благодаря котором> уменьшается нагрев окружающих тканей, простота и экономичность прибора ЛПС-1,56.

В ЛОР-клинике ММА произведено воздействие на полипозную ткань лучом волоконного лазера 54 больным. Параметры излучения были следующими - мощность - 4 - 6 Вт, режим импульсный 500мс через 200мс. Длительность экспозиции зависела oт размеров и типа полипа и составляла в среднем 10 - 12 сек на каждый биологический объект. Чем большее количество жидкости содержалось в ткани полипа, тем большими были экспозиция и мощность воздействия.

Испарение крупных полипов занимает значительно большее время В данных ситуациях оптимальны коагулирующие свойства волоконного лазера. Особенно эффективным при воздействии излучения полупроводникового на эрбий-активированном волокне лазера является введение световода через ткань полипа в область его ножки в зоне соустьев с синусами. Это позволяет вызвать деструкцию полипозной ткани достаточно глубоко, что удлиняет период повторного роста полипа

Однако даже минимальные реактивные явления требуют проведения тщательного ухода за полостью носа после операции Ежедневно всем пациентам врач производил туалет полости носа в течение 3-7 дней с использованием физиологического раствора. 15 пациентам потребовалась анемизация слизистой оболочки полости носа 0,1%-ым раствором нафтизина У 8 человек в послеоперационном периоде был использован ринофлуимуцил

В послеоперационном периоде в ранние сроки больным назначались антигистаминные препараты, местно - водно-солевые растворы, осмотическое давление которых равно осмотическому давлению плазмы крови (физиологический раствор, физиомер, Aqua maris и тому подобные), эреспал Антигистаминные препараты получали все больные в течение 10-30 дней, эреспал - 43 человека в дозе 160 мг в сутки от 2-х недель до 6-ти месяцев.

Интраназальные топические стероиды использовались всеми пациентами после стихания реактивных явлений в полости носа Обычно это происходило на 3 - 6 сутки после операции Курс лечения составил один месяц в 86 случаях, от 2-х до 6-ти месяцев - в 16 случаях 46 пациентов применяли топические кортикостероиды курсами в течение года от 2-х до 4-х раз

Общее состояние больных после операции было удовлетворительным и все пациенты через 1 - 2 часа после вмешательства могли быть отпущены на амбулаторный режим Реактивные явления в полости носа характеризовались минимальными или умеренными проявлениями и были представлены отёком слизистой оболочки, фрагентами некротизированной полипозной ткани и экссудатом После полного испарения полипозной ткани при воздействии излучения ИАГ-гольмиевого лазера носовое дыхание в послеоперационном периоде было не затруднено или наблюдалась незначительная степень назальной обструкции После воздействия излучения полупроводникового лазера на ЕгЛактивированном волокне затруднение носового дыхания у больных сохранялось в течение 3-х - 5-ти дней до полного очищения полости носа от некротизированной полипозной ткани При этом очищение полости носа от обработанных лазерным излучением полипов не сопровождалось никакими субъективными и объективными отрицательными моментами

В послеоперационном периоде на 4 - 6 сутки 14-ти пациентам было проведено повторное хирургическое вмешательство - испарение полипов из полости носа Мы предполагаем, что в одних случаях это связано с неполной деструкцией полипозной ткани во время первого вмешательства, а в некоторых - с выпадением полипов из пазух в полость носа в послеоперационном периоде после ликвидации блока соустьев Из них 6 пациентов были оперированы лучом ИАГ-гольмиевого лазера, 8 - лучом полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне

Недостаточный уход за полостью носа в раннем послеоперационном периоде и, возможно, излишний прогрев тканей во время операции привели к образованию синехий полости носа у пяти пациентов в сроки 7-15 дней после

вмешательства. У всех больных синехии образовались между нижней и средней носовыми раковинами. Синехии были рассечены лучом хирургического лазера через 30 - 45 дней после полипотомии.

74 человека после лазерной полипотомии наблюдались в течение года и более, 39 из них были прооперированы лучом ИАГ-гольмиевого лазера, 35 -полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне.

В ходе исследования мы проводили сравнение результатов лечения больных с использованием излучения хирургических лазеров и после традиционных методов хирургических вмешательств. Контрольная группа была набрана на основании архивных данных клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова за период 1998 - 2002 годы. Всем пациентам контрольной группы была произведена полипотомия носа с использованием носовых петель и щипцов. Консервативное лечение в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой и контрольной групп было аналогичным.

' Ни у одного из пациентов, оперированных нами с использованием излучения хирургического лазера не было отмечено осложнений местного или общего характера во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. В контрольной группе на фоне традиционного хирургического лечения различные интра- и ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 16 % случаев. Имели место такие осложнения как интраоперационные кровотечения, потребовавшие введения тампонов в полость носа, ухудшение соматического статуса во время операции и в раннем послеоперационном периоде, сосудистые реакции на использования большого количества местного анестетика. Многие пациенты отрицательно относились к такому способу удаления полипов, некоторые отмечали сохранение значительных болевых ощущений во время операции.

Общее состояние больных после лазерной полипотомии было удовлетворительным, практически никто из пациентов не нуждался в дальнейшем пребывании в стационаре. После традиционного вмешательства

более половины прооперированных должны были находиться под наблюдением врача.

После воздействия излучения ИАГ-гольмиевого лазера носовое дыхание в послеоперационном периоде было свободным или незначительно затруднённым. После воздействия излучения полупроводникового лазера на Ег-активированном волокне затруднение носового дыхания у больных сохранялось до 5-ти дней. Это было связано с постепенным очищением полости носа от обработанных лазерным излучением полипов; данный процесс не сопровождался никакими субъективными и объективными отрицательными моментами. В контрольной группе после традиционной полипотомии длительность и выраженность реактивных явлений была значительно выше. Этим пациентам требовался более продолжительный уход за полостью носа.

За год наблюдений рецидив полипозного процесса отмечен у 23 пациентов из 74, что составляет 31%. А в контрольной группе после традиционной полипотомии - у 54-х пациентов из 100 (54%). Наличие рецидива полипозного процесса в исследуемой и контрольной группах фиксировалось по данным передней риноскопии. В основной группе по данным эндоскопического, исследования с использованием жёстких эндоскопов с углом зрения 0° и 30° рецидив полипозного процесса был отмечен у 34 пациентов (46%). Аналогичного исследования в контрольной группе не проводилось, но даже на фоне обычного осмотра без использования эндоскопической техники процент рецидивов в контрольной группе был выше - 54%.

Повторная операция в связи с блокадой среднего носового хода, полипными массами или с назальной обструкцией понадобилась всего 10 из 74 пациентов основной группы, что составляет меньший процент - 13,5%, в сравнении с. аналогичными цифрами у больных после традиционных вмешательств - 26 из 100 (26%).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о несомненных преимуществах лазерной полипотомии носа по сравнению с традиционными способами хирургического лечения

ВЫВОДЫ.

1) Экспериментальное подтверждена возможность использования излучения ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне для деструкции полипов носа и безопасность данных видов излучения для окружающих структур и тканей.

2) Одним из способов удаления полипов из полости носа может быть лазерное воздействие: высокоэнергетические лазеры (УЛв-Ио лазер и полупроводниковый лазер на эрбий-активированном волокне) оказались эффективными в лечении больных полипозным риносинуситом

3) Преимуществом УЛв-Ио лазера и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне является возможность точного подведения излучения к желаемой области полипа

4) Полное одномоментное удаление полипов может быть использовано при необтурирующих полипах полости носа

5) Удаление полипов может осуществляться двумя способами - абляция полипозной ткани и деструкция ножки полипа в области соустьев с околоносовыми синусами

6) Показаниями к применению лазерной полипотомии могут быть случаи отягощенного соматического анамнеза - бронхиальной астмы, сердечнососудистой патологии, нарушения системы свертывания крови

7) Ближайшие и отдаленные результаты лазерной полипотомии носа свидетельствуют о преимуществах данного метода по сравнению с традиционными способами хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Использование излучения хирургических лазеров при полипозных риносинуситах практически не имеет противопоказаний, данный метод может применяться как в условиях стационара и поликлиники.

2) Лазерная полипотомия возможна на фоне как аппликационной, так и инфильтрационной анестезии, оптимальным является использование эндоскопической техники.

3) В некоторых случаях для улучшение обзора среднего носового хода в начале операции необходимо смещение средней носовой раковины к перегородке носа.

4) Для испарения мелких множественных полипов оптимально использование излучения УЛв-Ио лазера.

5) Испарение крупных полипов целесообразно лучом полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне. Особенно эффективным является введение световода через ткань полипа в область его ножки в зоне соустьев с синусами. Это позволяет вызвать деструкцию полипозной ткани достаточно глубоко, освобождает выводные отверстия околоносовых пазух, способствует налаживанию вентиляции пазух, создает благоприятные условия для послеоперационного медикаментозного лечения.

6) Выбор значения энергии излучения любого типа лазера зависит от степени выраженности отёка полипозной ткани, чем большее количество жидкости содержится в ткани, тем выше должно быть значение энергии излучения лазера.

7) Лазерное воздействие требует проведения тщательного туалета полости носа после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Опыт применения излучения Er-волоконного лазера в лечении пациентов с полипозным риносинуситом. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов (18-19 ноября 2003г.) г.Москва. - с.110. /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Никифоровой Г. Н., Свистушкиным В. М. Джоши П.К.

2) Опыт применения излучения полупроводникового лазера на эрбий активированном волокне в лечении больных полипозным риносинуситом // Лазерная медицина. - Том 8, Выпуск 3. - 2004. - с.86. /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Никифоровой Г. Н., Свистушкиным В. М. Джоши П.К.

3) Применение хирургических лазеров разных длин волн при лечении больных полипозным риносинуситом. Материалы конференции в С-Петербурге 7- 9 декабря 2004 /В соавт. с Овчинниковым Ю. М., Никифоровой Г. Н., Свистушкиным В. М Джоши П.К.

Подписано в печать 10.022005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 50

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, влЛЗ. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

1570

Оглавление диссертации Джоши, Премал Кумар :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Полипозный риносинусит: современные аспекты этиопатогенеза и лечения.

1.1.1. Концепция возникновения и развития полипозного процесса в околоносовых пазухах и в полости носа.

1.1.2. Разнообразные способы хирургического лечения полипозного риносинусита в настоящее время.

1.1.3. Медикаментозное лечение как альтернативный способ полипотомии носа.

1.2. Использование хирургических лазеров в ринологии в настоящее время.

1.2.1. Сравнительный анализ воздействия излучения хирургических лазеров различных длин волн на биологические ткани.

1.2.2. Перспективы, особенности и результаты использования полупроводниковых волоконных лазеров в медицине.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И ИССЛЕДОВАНИЯ.

МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительный анализ свойств хирургических лазеров применительно к воздействию на структуры полости носа и околоносовых пазух.

3.2. Изучение влияния лазерного излучения разных длин волн на полипозную ткань.

3.3. Обоснование возможности применения излучения УАв-Но и полупроводникового на эрбий активированном волокне лазеров при полипозных процессах в полости носа и околоносовых пазухах.

ГЛАВА 4. МЕТОД ЛАЗЕРНОЙ ПОЛИПОТОМИИ НОСА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИПОЗНЫМИ РИНОСИНУСИТАМИ

4.1. Характеристика больных и методы обследования.

4.2. Предоперационная подготовка и методы обезболивания.

4.3. Операции в полости носа и околоносовых пазухах при помощи изучения УАО-Но лазера.

4.4. Применение полупроводникового на эрбий активированном волокне лазера у больных с полипозных риносинуситом.

4.5. Послеоперационное ведение больных.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

5.1 Ближайшие и отдаленные результаты лазерной полипотомии носа.

5.1.1. Особенности раннего и позднего послеоперационного периода у больных полипозных риносинуситом после лазерного воздействия.

5.1.2. Отдалённые результаты лечения больных полипозных риносинуситом по данным эндоскопических и функциональных исследований.

5.2. Оценка результатов лазерной полипотомии носа в сравнении с традиционными методами хирургического лечения больных.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Джоши, Премал Кумар, автореферат

Актуальность темы исследования.

Полипозный риносинусит - широко распространённое хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, проявляющееся образованием и ростом отёчных полипов, инфильтрированных преимущественно эозинофилами (Лопатин A.C. 2003). Данное заболевание, не являющееся угрожающим для жизни, тем не менее значительно ухудшает качество жизни, отрицательно сказывается на всех аспектах деятельности пациента.

Этиология и патогенез полипозного риносинусита, несмотря на интенсивные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, остаются недостаточно изученными. До сих пор отсутствует единая точка зрения на то, являются полипы полости носа самостоятельной нозологической формой или их рост обусловлен проявлением какой-либо системной патологии.

По данным эпидемиологических исследований полипы в полости носа в человеческой популяции при обследовании обнаруживаются в 0,05 - 1,1 % случаев (Ланцов A.A. и др. 1999г., D. Slolbova 1982, Лопатин A.C. 2003). Необходимо учитывать, что эти цифры отражают только клинически выраженные случаи, реальная же распространённость полипозного риносинусита по данным аутопсии значительно выше - до 25 % (P.L. Larsen и М. Tos 1995).

Проблема лечения пациентов полипозным риносинуситом до настоящего времени является весьма актуальной. Это связано не только с большой распространённостью и ростом числа случаев данного заболевания среди населения (Рязанцев C.B. 1991), но и отсутствием в арсенале врачей радикальных методов её лечения. Практически все используемые в настоящее время способы лечения полипозного риносинусита как хирургические, так и медикаментозные, дают значительный процент рецидивов в достаточно короткие сроки.

В настоящее время наиболее эффективно с целью уменьшения степени выраженности патологических проявлений и профилактики рецидивов полипозного процесса используются системные и топические кортикостероиды (Holmgren К., Karlsson G. 1996; Лопатин A.C. 2003; Lund V.J. 2002). В литературе встречаются данные о использовании при полипозном риносинусите противовоспалительного препарата фенспирид (Самолазова С.Г. и др. 1999; Носуля Е.В. и др. 2002).

Существующие антилейкотриеновые и антигистаминные препараты малоэффективны и не оказывают существенного воздействия на размеры полипов полости носа (Овчинников А.Ю и др. 2001; Лопатин A.C. 2003).

При подтверждении сенсибилизации организма бактериальными или грибковыми антигенами показана специфическая иммунотерапия (Marby R.H др. 1998; Филатов В.Ф., Филатов C.B. 1999), однако в настоящее время данный метод применяется редко. До сих пор достоверно не доказана эффективность противогрибкового лечения полипозных риносинуситом, использование иммуномодуляторов. Несмотря на совершенствование известных и поиск новых методов медикаментозного лечения носовых полипов, во многих случаях врачи вынуждены прибегать к хирургическим вмешательствам.

Использование излучения хирургических лазеров для удаления полипозной ткани является современным перспективным методом. С целью деструкции полипов полости носа (внутритканевая лазерная деструкция - LITT) использовалось излучение Ыс1:УАО-лазера с длиной волны 1064 нм (Плужников М.С., 1990). Описано также комбинированное лечение полипозных риносинуситом с применением лазера на иттирий-алюминиевом гранате с неодимом (Джандаев С.Ж., 1990). Однако оптимальным по данным литературы является использование в этих целях излучения ИАГ-гольмиевого лазера (Наседкин А.Н., Ворожцов A.A. и др. 1998). Определённый интерес представляет применение излучения полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм для абляции полипов полости носа.

До настоящего времени сведений в литературе о деструкции полипозной ткани лучом волоконного лазера нет. Излучение такого лазера помимо высокого поглощения в воде характеризуется пониженным поглощением в гемоглобине. Благодаря этому можно ожидать, что при облучении будут меньше повреждаться кровенаполненные ткани, что является положительным моментом при воздействии на полипы полости носа. Длина волны 1,56 мкм привлекательна также и тем, что она наиболее безопасна для глаз

Вои1по18 1986, Ва^авЫН У.Ы. е! а1. 2000, А. У.ВоЫшпоу е! а1., 2001).

Преимуществами лазерной полипотомии носа по сравнению с традиционными методами хирургического вмешательства являются (Плужников М.С.,1990):

1. Бескровность операции даже у больных с грубыми нарушениями свертывающей системы крови, а значит, отсутствие необходимости тампонировать полость носа, что имеет принципиальное значение для больных с сопутствующей патологией бронхиального дерева.

2. Возможность оперировать соматически отягощенных больных, когда традиционная хирургия не применима в связи с выраженной травматичностью.

3. Хорошая переносимость метода, возможность оперировать в том числе и в амбулаторных условиях.

4. Возможность локального приложения и точного дозирования хирургического воздействия.

5. Асептическое действие лазерного излучения.

6. Небольшая выраженность реактивных явлений в послеоперационном периоде, связанная со слабым и кратковременным характером экссудативной фазы воспаления после воздействия лазерного излучения. (Елисеенко В.И., Лебедева Н.А. 1988).

Технические характеристики излучения высокоэнергетических лазеров позволяют испарить полипозную ткань в полости носа и в области естественных соустий синусов практически полностью, не повреждая окружающие ткани. Реактивные явления после воздействия лазерным излучением минимальны, в связи с этим достаточно быстро наступает восстановление функции после вмешательства.

Цель исследования.

Задачи исследования.

В соответствии с целью исследования конкретные задачи сводились к следующему:

2) Провести сравнительный анализ воздействия излучения ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне на полипозную ткань полости носа.

3) Изучить возможность использования высокоэнергетического лазерного излучения для деструкции полипозной ткани в области соустий околоносовых пазух с полостью носа.

6) Определить показания к использованию излучения хирургических лазеров при полипозных риносинуситах.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И. М. Сеченова, номер государственной регистрации 01-20011-0481, «Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух и гортаноглотки и уха», на базах кафедры болезней уха, горла и носа и лаборатории экспериментальной патоморфологии ММА имени И. М. Сеченова.

Научная новизна работы.

Впервые в хирургическом лечении полипозного риносинусита использовано излучение полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм, разработана методика его применения.

Изучены сравнительные возможности использования ИАГ-гольмиевого и волоконного лазера с целью деструкции полипозной ткани полости носа, изучены возможности использования высокоэнергетического лазерного излучения при деструкции полипов в области соустий околоносовых пазух с полостью носа.

Практическая ценность работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальное подтверждение возможности использования излучения ИАГ-гольмиевого и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне для деструкции полипов носа и безопасности для окружающих структур и тканей.

4. В зависимости от характера и выраженности полипозного процесса для абляции патологической ткани могут быть применены хирургические лазеры различных длин волн, излучение которых хорошо поглощается водой и осуществляет деструкцию тканей с минимальным инвазивным действием на окружающие структуры.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова.

2. На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области.

3. На Российской конференции оториноларингологов, г.Москва, 1819 ноября 2003 года.

Внедрение в практику.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 99 страницах машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 209 источников, в том числе 127 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 5 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Показания и возможности использования хирургических лазеров при полипозных риносинуситах"

выводы.

2) Одним из способов удаления полипов из полости носа может быть лазерное воздействие: вьгсокоэнергетические лазеры (УАО-Но лазер и полупроводниковый лазер на эрбий-активированном волокне) оказались эффективными в лечении больных полипозным риносинуситом.

3) Преимуществом УАв-Но лазера и полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне является возможность точного подведения излучения к желаемой области полипа.

4) Полное одномоментное удаление полипов может быть использовано при необтурирующих полипах полости носа.

5) Удаление полипов может осуществляться двумя способами -абляция полипозной ткани и деструкция ножки полипа в области соустьев с околоносовыми синусами.

6) Показаниями к применению лазерной полипотомии могут быть случаи отягощенного соматического анамнеза - бронхиальной астмы, сердечно-сосудистой патологии, нарушения системы свертывания крови.

7) Ближайшие и отдалённые результаты лазерной полипотомии носа свидетельствуют о преимуществах данного метода по сравнению с традиционными способами хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

4) Для испарения мелких множественных полипов оптимально использование излучения УАв-Но лазера.

7) Лазерное воздействие требует проведения тщательного туалета полости носа после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Джоши, Премал Кумар

1. Абабий И.И., Гагауз A.M. Лечение вазомоторного и гипертрофического ринита у детей с использованием Yag-NA лазерного луча в контактном режиме. // Рос. Ринол. -1996. № 2-3. - С.70-70.

2. Авакян С.М. Лечение больных хроническими полипозными риносинуитами. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней -1982. -№3.-С. 13-15.

3. Агеева С.А.и др. 2001, Международная конференция «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века», г.Санкт-Петербург. Тезисы, часть 1, стр. 222-223.

4. Агеева С.А., Минаев В.П., 2003. Национальный медицинский каталог. М.: Издательская группа «БДЦ-пресс» с.62-68.

5. Алексеев C.B. Применение лазеров в медицине. // В кн.: Влияние лазерного излучения на здоровье человека.- Л.,- 1985,- с.З- 7.

6. Альтшулер Г.Б., Ерофеев A.B., Ильясов И.К., Приходько К.В. Исследование взаимодействия излучения Но YAG лазера с мягкими биотканями. // Письма в ЖТФ.- 1994,- т. 20,- выпуск 15- с. 50- 55.

7. Арефьева H.A., Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Уфа, БГМУ, - 1997. - 120с.

8. Арефьева H.A., Янборисов Т.М., Арон A.M., Баймухомедова Д.В. Глюкокортикостероиды в лечении полипоза носа (Методические рекомендации для врачей). Уфа.: Б.и., -1997. - 21с.

9. Армичев A.B., Гапонцев В.П., Минаев В.П., Пантелеев A.M. с соавт. Портативные лазерные скальпели ЛС- 0,97 и ЛС- 1,56. // В Кн.: Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000 /

10. Материалы третьего Международного симпозиума/. Санкт- Петербург, 2000-с. 11.

11. Быкова В.П. с соавт. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса по данным световой и электронной микроскопии. //Российская ринология. 1995. - № 3-4. - с. 48-59.

12. Байбеков И.М., Назыров Ф.Г., Ильханов Ф.А., Мадартов K.M. и соавт. Морфологические аспекты лазерных воздействий,- М., 1996. 208 с: 9.

13. A.B.Басков и др., 2001, Вопросы нейрохирургии №3.

14. Безчинская М. Я., Александров М.Т. Применение лазеров в медицине. // Вестник оториноларингологии -1985. № 5. - С. 65-71.

15. Берлиен X.- П., Мюллер Г.И. Прикладная лазерная медицина /Перевод с немец.- М,: АО Интерэксперт, 1997,- 357 с.

16. Василенко И.П. Комплексное противорецидивное лечение хронического полипозного синусита. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М„ 2002. 24 с.

17. Воржева И.И., Черняк Б. А., Ильина Л.С. Клиническая эффективность Беконазе в лечении аллергических ринопатий. Тезисы ГГ конгресса Российского общества ринологов, Сочи, 1996. // Рос. ринол. № 2-3.-1996.-С. 25-26.

18. Ворожцов A.A. Применение гольмиевого лазера в коплексном лечении хронического полипозного риносинусита. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. - 21 с.

19. Гапонцев В.П., Минаев В.П., Савин В.И., Самарцев Н.Э. Квантовая электроника, 32, №11(2002), с. 1003-1006.

20. Гаращенко Т.И., Володченков В.П., Алейников B.C., Масычев В.И. Использование высокоэнергетического лазера на парах меди в ринохирургии у детей. // Рос. ринол. -1993. Приложение № 1. - С. 57-58.

21. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Минаев В.П., 2001, Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей. Пособие для врачей, (Тверь: ООО «Губернская медицина»).

22. Гельфонд и др., 2001г. Применение полупроводниковых лазеров в дерматологии и косметологии. Пособие для врачей. (Санкт-Петербург: Издательство СПбГМУ).

23. Голубев B.C., Лебедев Ф.В. Физические основы технологических лазеров. М.: Высшая школа, 1987,- 192 с.

24. Гольдштейн М.А. Консервативное лечение больных при полипозных этмоидитах. //Журн, ушн., нос. и горл. бол. -1982. № 3. - С. 61-62.

25. Гольмиевый лазер в медицине. Под редакцией С.В.Грачёва Москва, 2003 «Триада X». 240с.

26. Гофман В.Р., Киселев A.C., Герасимов К.В. Риноманометрия в диагностике хронических ринитов. // Рос. ринол. 1994. - Приложение № 2. - С. 8-9.

27. Грачев C.B., Наседкин А.Н., Прохоров A.M. Экспериментально-клиническое обоснование применения новых хирургических лазеров. //

28. The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. -Техника, 1997.- с. 66.

29. Грачев C.B., Лощенов В.Б., Наседкин А.Н. Приоритетные направления лазерной медицины в ММА им. Сеченова. // Лазерная медицина. 2000. -Т.4, вып. 4. - С. 5-8.

30. Грубник Б.В., Шипулин П.П., Поляк С.Д. Лазеры в медицинской практике. М., 1992.- с. 151 152.

31. Дагадин Г.Ю. Клиническое применение ИАГ- Nd лазера в отриноларингологии. // Вестник оториноларингологии.- 1995.-№ 3- с. 5556.

32. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая ринометрия. Тезисы II конгресса Российского общества ринологов, Сочи, 1996. // Рос. ринол. №2-3.-1996.-С. 48-49.

33. Елисеенко В.И., Лебедева H.A. Особенности воспалительной реакции в процессе заживления лазерных ран. // Тезисы Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине.- Самарканд, 18-20 октября 1988. -Москва, 1988. С. 512-514.

34. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Селин В.Н., Чканников А.Н. Гольмиевый лазер новые возможности в хирургии ЛОР - органов. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1996.- № 3- 4 .- с. 9495.

35. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Чканников А.Н., Селин В.Н., Ашуров З.М. и соавт. Возможности и перспективы применения гольмиевого лазера в оториноларингологии. //The 1-st International Congress Laser and Health 97: Тез. докладов. - Техника, 1997.- с. 22.

36. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Применение хирургического гольмиевого лазера в оториноларингологии: Методические рекомендации. М.: МОНИКИ, 1995. -16 с.

37. В.М.Зуев, А.И.Ищенко, Т.А.Джибладзе 2001 г, Научно-информационный сборник «Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний» (Москва, Лазерная ассоциация), 3, с.71-73.

38. Киселев A.C., Букреев А.Н. значение некоторых рентгенологических признаков в эндоназальной хирургии. // Российская ринология 1994. - Приложение №2.-С. 11-11.

39. Козлов В.И. Развитие лазерной медицины в России.// The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. Техника, 1997. - с. 93- 95.

40. Козлов B.C. Некоторые детали функциональной эндоназальной хирургии. //Российская ринология -1993. -Приложение № 1. С. 42

41. Конов В.И., Силенок A.C., Царькова О.Г., Цветков В.Б., Щербаков И.А. Экспериментальное моделирование воздействия гольмиевого лазера на биоткани. // Новое в лазерной медицине ихирургии: Материалы Международной конференции,- М., 1990.- с. 47 -48.

42. Куров П.В. Эффективность применения ИАГ-неодимового лазера при лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Автореферат диссертации . кандидата медицинских наук,- Москва, -1993,- 18 с.

43. Лазеры в клинической медицине. Руководство для врачей под редакцией Плетнева С.Д. М., 1996.- 432 с.

44. Ланцов A.A., Рязанцев C.B., Цецарский Б.М., Кошель В.И. Эпидемиология полипозных риносинуситов. С-Петербург, 1999, с 6 17.

45. Леонтьева Т.Н. Лечение хронического полипозного этмоидита электрокоагуляцией. //Вестник оториноларингологии -1988. № 4. - С. 4245.

46. Леонтьева Т.Н. Разработка и обоснование новых противорецидивных методов лечения хронического полипозного синуита. // Дисс. . доктора. Медицинских наук.-М.-1988. 484с.

47. Лимановский С.С. Функциональная хирургия носа и околоносовых пазух.// Российская ринология,- 1996.- № 2- 3- с. 87.

48. Лопатин A.C. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Диссертация .доктора медицинских наук,- Москва, 1998,- 283 с.

49. Лопатин A.C. Общая и местная кортикостероидная терапия в лечении хронического синусита. //Российская ринология -1997. №1. - С. 9-15.

50. Лопатин A.C. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинусита. //Российская ринология -1996. № 2-3.-С. 31-32.

51. Лопатин A.C., Пискунов Г.З. Функциональная эндоскопическая ринохирургия с использованием микродебрайдера. // Российская ринология 1996. -№2-3.-С. 90-91.

52. Лопатин A.C. Лечение полипозного риносинусита. Медицинская библиотека сервера MedLinks, 2003.

53. Мазуркевич Е.А., Грязнухин К.Е., Грязнухин Э.Г., Анисимов А.И. и соавт. Применение хирургических лазеров в травматологии и ортопедии.// Лазер и здоровье 99: Материалы Международного конгресса.- М., 1999,- с. 83.

54. К.В.Минкевич, Н.Е.Проценко, 2001 Применение диодного лазера в гинекологии. Практическое руководство.,(Санкт-Петербург: Издательство СПбГМУ).

55. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев C.B. Полипозные риносинуиты. -Т.: Медицина, 1990. 152с,

56. Наседкин А.Н. Экспериментально клиническое обоснование применения новых хирургических лазеров.// The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. - Техника, 1997.- с. 107- 109.

57. Наседкин А.Н., Грачев C.B., Зенгер В.Г., Лесков И.В., Исаев М.П. и соавт. Физические аспекты воздействия лазерного излучения высокой энергии различных длин волн на биоткани.// Новости оториноларингологии и логопатологии.- 1998.- № 3- с. 108- 110.

58. Наседкин А.Н., Грачев C.B., Зенгер В.Г., Шестаков A.B., Исаев М.П., Галаев А.Г. Экспериментально клиническое обоснование применения хирургического гольмиевого лазера в оториноларингологии.// Лазерная медицина.- 1997,- том 1.- вып. 2- с. 18- 22.

59. Наседкин А.Н., Грачев С.В., Лесков И.В. и др. Физические аспекты воздействия лазерного излучения высокой энергии различных длин волн на биоткани. // Новости оториноларингологии и логопатии. -1998.-№3.-С. 108-110.

60. Никонов H.A., Бакулина A.C., Неровный А.И. Оценка эффективности криодеструкции при лечении аллергических ринитов и полипозных синуситов. //Рос. ринол. -1998. № 2. - С. 13-14.

61. Носуля Е.В., Ким И.А., Березова Н.Ю. Российская ринология, 2002; 2: 131 -5.

62. Овчинников Ю.М., Миргани Ф.А. Верхние дыхательные пути и бронхиальная астма. // Вести, оторинолар. 1984. - № 1. - С. 77-81.

63. Овчинников А.Ю, Овчаренко С.И.,.Чичкова Н.В, Гуменюк В.А. Лечение полипозной формы аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой. Ж. Врач. 1999. № 12. стр. 26-29.

64. Овчинников А.Ю, Овчаренко С.И., Чичкова Н.В., Гуменюк В.А. Лечение полипозной формы аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой. Ж. Врач. 1999. № 12. стр. 26-29.

65. Овчинников А.Ю.,.Гуменюк В. А. Выбор терапии при аллергическом риносинусите. Русский медицинский журнал. 2000. №4. стр. 198-200.

66. Овчинников Ю.М.,.Овчинников А.Ю, Гуменюк В.А. Насобек в противорецедивном лечении аллергического риносинусита. Тезисы научно-практической конференции «Москва-Тула 55 лет сотрудничества» 2002. стр.214-215.

67. Овчинников Ю.М., Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Чичкова Н.В., Гуменюк В.А. Местная стероидная терапия в лечении аллергического риносинусита и бронхиальной астмы. Тезисы 4 конгресса Российского общества ринологов.2001. № 2. стр.139.

68. Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Чичкова Н.В., Гуменюк В.А. Топические глюкокортикостероиды в лечении аллергического риносинусита. Ж. Вестник оториноларингологии. 2001. №4. стр. 51-53.

69. Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Воспаление после операций в полости носа и околоносовых пазухах. Необходимость медикаментозного регулирования. Ж.Российска я оториноларингология. 2004. №1 стр. 139-142.

70. Пискунов Г.З. Состояние и перспективы развития эндоскопической и микроскопической эндоназальной хирургии.// Российская ринология,-1998.-№ 2- с. 62.

71. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух (Пособие для врачей). -М.:Б.и., 1992.-34с.

72. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Щадящее лечение полипозного синусита. Вестн. оторинолар. 1987. - № 3. - С. 49-53.

73. Пискунов Г.З. Состояние функциональной эндоскопической и микроскопической ринохирургии в России.// Российская ринология.-1998,-№ 1-е. 35-37.

74. Пискунов С.З. Некоторые анатомофизиологические проблемы функциональной риносинусохирургии. // Российская ринология.-1998,- № 2.-с. 62.

75. Плужников М. С., Рязанцев C.B., Головач Г.Г., Накатис Я.А., Коссовой A.JI. Полипозные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при астматической триаде. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1984. -№3. С. 1-6.

76. Плужников М.С., Березин Ю.Д., Иванов Б. С. Лазерный коагулятор в оториноларингологии. // Вестник оториноларингологии. -1986. № 6. - С. 68-72.

77. Плужников М.С., Рязанцев C.B., Джандаев С.Ж. Лазерная коагуляция носовых полипов. //Применение лазеров в хирургии и медицине. / Под ред. O.K. Скобелкина. -М.: Медицина, 1988 -ч.2. С 244245.

78. Плужников М.С., Рязанцев C.B., Иванов Б.С., Джандаев С.Ж. Применение НИАГ-лазера при комплексном лечении больных полипозным синуитом. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1990. -№3. с. 1-5.

79. Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз A.M. Лазеры в ринофарингологии. Кишинев: Штиинца, 1991.- 157 с.

80. Плужников М.С. Высокоэнергетический лазер в хирургии (Современное состояние проблемы).// The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. Техника, 1997.- с. 112- 116.

81. Плужников М.С. Лазерная медицина и оториноларингология.// Актуальные проблемы современной ринологии: Материалы конференции, посвященной 5-летию Российского общества ринологов,- М., 1997.- с 2325.

82. Полякова Т.С., Бондарева Г.П., Челядинова Е.В. Полипозный риносинусит. // Вестник оториноларингологии 1998. - № 2. - С. 52-56.

83. Портенко Г.М., Абрамов С.А. Об аутоиммунном механизме патогенезе полипозных риносинуитов. // Вестник оториноларингологии -1985. -№4.-с. 29-32.

84. Портенко Г.М., Михирева М.М., Пономарева Л.И. Юркин С.А. Коррекция среднего носового хода в сочетании с физическими методами как способ противорецидивного лечения полипозного риносинусита. Российская ринология -1993. -Приложение № 2. С. 49-50.

85. Рихельсон Г., Лопатин A.C. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка.// Российская ринология.- 1994. № 4- с. 33-47.

86. Рошаль Л.М. и др., 2002, Тезисы. Симпозиум Эндоскопическая хирургия у детей, с. 123-125, Уфа.

87. Рошаль Л.М и др. Национальный медицинский каталог №2, 2003г. М.: Издательская группа «БДЦ-пресс». 2003 , стр. 207-209.

88. Рябцева O.A. Комбинированное (хирургическое и иммунокорригирующее) лечение полипозных риносинусигов. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 2002. -16 с.

89. Рязанцев C.B. Полипозные риносинуиты у больных с бронхообструктивным синдромом. // Автореф. дисс. . доктора медицинских наук. -Л.-1991.-28 с.

90. Рязанцев C.B. Полипозные риносинуситы у больных с бронхообструктивным синдромом. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. - № 3. - С. 46-55

91. Самолазова С.Г., Рязанцев C.B., Полевщиков A.B. Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999; 4 (20): 29-30.

92. Сватко Л.Г.,Батыршин Р.У., Красножен В.Н., Латыпов Р.В. Послеоперационное ведение больных полипозным гаймороэтмоидитом, перенесших эндоскопические операции. // Российская ринология 1997. - № 2. -С. 47-47.

93. Серебряник М.Н. Особенности заживления кожных ран, нанесенных СОг лазером.// Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине,- М., 1988.- с. 553- 555.

94. Скобелкин O.K. Достижения лазерной хирургии и проблемы лазерной медицины. // Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине.- М., 1988.- с. 3-5.

95. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии,- М.: Медицина, 1989,- 256.с.

96. Скобелкин O.K., Цыганова Г.И., Базаитова Л.В., Картусова Л.Н. Новые направления и тенденции развития лазерной медицины.// Новые направления лазерной медицины: Материалы Международной конференции.-М., 1996,-с. 3-7.

97. Солдатов И.Б. Использование СОг-лазера для лечения хронического тонзиллита.// Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. докл. Международного симпозиума,- М., 1989.- часть 2.- с. 251 253.

98. Солдатов И.Б., Храппо Н.С., Беликова H.H., Коренченко C.B. Использование лазеров для лечения заболеваний уха и верхних дыхательных путей.// Методические рекомендации.- Самара, 1992,- 20 с.

99. Солдатов И.Б., Храппо Н.С., Щербаков В.А. Вариант классификации полипозного синусита. // Рос. ринол. 1997. - № 2. - С. 16.

100. Солдатов И.Б., Храппо Н.С., Тарасова Н.В. О недостатках традиционной носовой полипотомии. // Современные тенденции развития здравоохранения, Тезисы ХХХП научно-практиченской конференции. Ульяновск, 1997, С. 106-107.

101. Трофименко C.JT. О тактике местных вмешательств при хронической полипозно-аллергической риносинусопатии. // Рос. ринол. 1993. -Приложение № 1. - С. 54-55.

102. Трофименко С.Л. К лечению полипозный риносинусопатии при астматический триаде. // Росийская ринология 1996. - № 2-3. - С. 40.

103. Фаянс A.A., Цецарский Б.М., Кошель В.И., Махлиновская Н.В., Манукян Д.Э. К вопросу о лечении рецидивирующих полипозных риносинуситов. // Российская ринология -1996. № 2-3. - С. 140-141.

104. Филатов В.Ф., Филатов C.B. Полипозный этмоидит // Вестник оториноларингологии 1999. - № 2. - С. 11-14.

105. Хмельницкая Н.М., Ковалева J1.M. Патогенез полипозных форм синусита у детей. // Российская ринология -1994. № 1. - С. 19-25.

106. Чканников А.И., Наседкин А.Н., Самбулов В.И. Голъмиевый лазер в транстимпанальной хирургии гломусных опухолей. // Актуальные вопросы научно практ. оториноларингологии: к 100-летию со дня рожд. проф. Соболя И.М.- Ставрополь, 1997.- с. 136- 139.

107. Чичкова Н.В., Овчаренко С.И., Овчинников А.Ю., Гуменюк В.А., Опаленова В.А. Аколат в лечении больных аллергческим риносинуситом и бронхиальной астмой. Тезисы 10 национального конгресса по болезням органов дыхания. 2000. стр.26.

108. Чичкова Н.В., Овчаренко С.И., Овчинников А.Ю., Гуменюк В.А. Сравнительная эффективность применения назонекса и аколата в лечении больных назальным полипозом. Тезисы II национального конгресса по болезням органов дыхания. 2001, стр.224.

109. Шинаев А.Н. Возможность применения гольмиевого лазера при JIOP-заболеваниях. Автореферат диссертации . кандидата медицинских наук,-Москва, 1999.-24 с.

110. Щербаков В.А. Полипоз полости носа : классификация, диагностика, лечение. //Дисс. . канд. мед. наук. Самара.-1998. - 171с.

111. Юнусов A.C., Тарасова Г.Д. Полипозный риносинуит : использование терапевтического лазера. //Рос. ринол. -1997. № 2. - С. 54.

112. Янборисов Т.М. Особенности эндонозальной этмоидотомии в лечении рецидивирующего полипоза носа. // Рос. ринол. -1994. Приложение № 2. - С. 69-70.

113. Allen G. W., Adrian J.С. Effects of carbon- dioxide Laser Radiation on Bone an initial Report.// Military Medicine.- 1981,- Vol. 146,- N. 2.- p. 120 123.

114. Anders J.O., Pietson S., Staupendahl G. Critical evalution of indications for the holmium- YAG laser and the neodimium YAG laser in orthopedic surgery based on an in vitrostudy.// Biomed. Tech. Borl.- 1999.-Vol. 44.-N.4.- p.83- 86.

115. Bachert C et al//ACI International 1999 V 11 p 130.

116. Bagratashvili V.N. et al., 2000, Proceedings of SPIE , 3914, 102-109.

117. Bernstein J.M., Gorfien J., Noble B. Role of allergy in nasal polyposis: a review. // Otolaryngol. Head Neck Surg -1995. -Vol. 113, N 6. -P.724-732.

118. Boulnois J.L., 1986, Laser Med.Sci. 1 47-66.

119. Bolshunov A.V.et al., 2001, 10th International Laser Phisics Workshop (LPHYS'01) Moscow, july 3-7, Book of abstracts, 993999133.

120. Braun J.J., Haas F., Conraux C. Polyposis of the nasal sinuses. Epidemiology and clinical aspects of 350 cases. Treatment and results with a follow-up over 5 years on 93 cases.// Ann Otolaryngol Chir Cervicofac -1992. Vol.109, N4: -P. 189-199.

121. Buchelt M., Papaionnou T., Fishbein M. et al.// Lasers Sugr. Med. 1991.-Vol. 11.-p. 271-276.

122. Burtonwurater N., Lust G. Fibronectin and Water- content of articularcartilage Explants after partial Depletion of Proteoglycans.// J. of Ortopaedic Research.- 1986.- Vol. 4,- N. 4.- p. 437- 445.

123. Campbell A, Michel FB, Bremard-Oury C, Crampette L, Bousquet J. Overview of allergic mechanisms. Ebastine has more than an antihistamine effect.// Drugs -1996 N52- Suppl 1:15-19.

124. Casper G.D., Hartman V. L., Mullins L.L. Laser assisted disc decompression: an alternative treatment nodality in the Medicare population.// J. Okla. State. Med. Assoc.- 1996.- Vol. 89.-N. 1.- p. 11-15.

125. Cherry P.M. Holmium YAG laser to treat astigmatism associated with myopia or hyperopia.// J. Refract Surg.- 1995.- Vol. 11.- n. 3.- p. 349- 357.

126. Cecchetti W. et al., 1996, SPIE View, 7-11-sept.

127. Clark T. Effect of beclomethasone dipropionate delivered by aerosol in patient with asthma // Lancet. -1972, N1 . P. 1-4.

128. Clement PA, van der Veken P, Verstraelen J, Buisseret T, Cox A, Frecourt N, Kaufinan L, Derde MP. Recurrent polyposis nasi. Documentation.// Rhinol Suppl. -1989. N8 -P.5-14.

129. Coromula J, Sauret J: Nasal mucociliary clearance in patients with nasal polyposis. ORL -1990. Vol.52 -P.311-315.

130. Crockett D.M., Reynolds B.N. Laryngeal laser surgery.// Otolaryngol. Clin. North. Amer.- 1990.- Vol. 23.- p. 49- 66.

131. Dalez D., Lemagne J.M. Transcanalicular dacryocystorhinostomy by pulse Holmium YAG laser.// Bull. Soc. Beige. Ophtalmol.- 1996,- Vol. 263,- p. 139- 140.

132. Das A.K., Chiura A., Conlin M. J. et al. Treatment of biliary calculi using Holmium YAG laser.// Gstrointenst. Endosc.- 1998,- Vol. 48,- N. 2,- p. 207- 209.

133. Dawes P., Bates G., Watson D„ Lewis D., Lowe D., Drake-Lee A.B. The role of bacterial infection of the maxillary sinus in nasal polyps.// Clin Otolaryngol -1989 Oct. -Vol.14, N5. -P447-450.

134. Dostalova T., Jelinkova H., Krejsa O. et al. Noncontact Er- YAG laser ablation: clinical evalutation.// Clin. Lasr Med. Surgery.- 1998,- Vol. 16,- N. 5,- p. 273- 282.

135. Drutman J., Harnsberger H.R., Babbel R.W., Sonkens J.W., Braby D. Sinonasal polyposis: investigation by direct coronal CI.II Neuroradiology -1994 Allg; -Vol.36, N6. P.469-472.

136. Elbrond 0., Felding J.U., Gustavsen K.M. Acoustic rhinometry used as a method to monitor the effect of intramuscular injection of steroid in the treatment of nasal polyps.//J Laryngol Otol -1991. -Vol.105, N3. -P. 178-180.

137. Fang S.Y., Shen C.L., Ohyama M. Presence of neuropeptides in human nasal polyps.//Acta Otolaryngol (Stockh) -1994. -Vol.114, N3. -P.324-328.

138. Fanton G.S. Shoulder arthroscopy using the Ho YAG laser method. State of the art 1994.// Orthopad.- 1996,- Vol. 25,- N. 1.- p. 75- 83.

139. Frenklel S., Small P., Rochon L., Cohen C., Darragh D., Black M. Nasal polyposisa multidisciplinary study.// J Otolaryngol. -1982. -Vol.11, N4.-P.275-278.

140. Gamache F.W., Morgello S. The Histopatological effect of the C02 versuc the KTP laser on the brain and spinal cord: a canine model.// Neurosurgery.- 1993.-Vol. 32.- p. 100- 104.

141. Gosepath Y., Hoffman F., Schaefer D., et al. ORL 1999; 61: 146-50.

142. Gould D.L. Retrograde flexible ureterorenoscopic Holmium YAG laser lithotripsy:n the new gold standart.// Techn. Urol.- 1998.- Vol. 4.- N. 1.- p. 22- 24.

143. Hallen H., Graf P., Juto J.E. The nasal reactivity in patients with nasal polyps.// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec -1994 Sep;56(5) -P.276-278.

144. Hellquist H.B. Nasal polyps update. Histopathology.// Allergy Asthma Proc. -1996 Sep. 17(5) -P.237-242.

145. Holmberg K., Juliusson S., Balder B., Smith D.L., Richards D.H., Karlsson G. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis.// Ann Allergy Asthma Immunol 1997 May;78(3) -P.270-276.

146. Holmberg K., Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management?// Clin Exp Allergy -1996 May;26 Suppl 3:23-30.

147. Horan P. J., Popovic N.A., Islinger R.B. et al. Acute and long- term response of the meniscus to partial meniscectomy using the holmium YAG laser.// Arthroscopy.- 1999,- Vol. 15,-N. 2,- p. 155- 164.

148. Jones N. Lasers in rhinology.// ENT News.-1999.- Vol. 8,- N. 4,- p. 13.

149. Jordan R., Cummins C., Burls A. Laser resurfacing of the skin for the improvement offacial acne scarringi a sistematic review of the evidence.// Br. J. Dermatol.- 2000,- Vol. 142,- N. 3,- p. 413- 423.

150. Kanai N., Denburg J., Jordana M., Dolovich J. Nasal polyp inflammation. Effect of topical nasal steroid.// Am J Respir Crit Care Med -1994 Oct; -Vol. 150, N4.-P. 1094-1100.

151. Klapan I., Culo F., Culig J., Bukovec Z., Simovic S., Viseslav C., Risavi R., Zeljko B., Sprem N., Miljenko V. Arachidomc acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic value.//Am J Otolaryn. 1995-N6. -P.396-402.

152. Klossek J.M., Feger B., Fontanel J.P. Therapeutic approach for nasal sinus polyposis.//AUerg Immunol (Paris) -1990 Feb;22(2). -P.45-49.

153. Kozak F.K., Mahony J.B., Chernesky M.A., Newhouse M.T., Dolovich J., Hitch D.A., Rossman C.M. Nasal polyposis: in search of a viral etiology using DNA hybridization.//J Otolaryngol 1991 Dec; -Vol.20, N6. -P.404-407.

154. Ktajina Z., Markov D. A. contribution to the etiopathogenesis of nasal polyps. ActaMed Croatica-1997; 51(3) -P. 167-170.

155. Kuhn A.G., Arnold W. Expression of vasoactive intestinal peptide, substance P and bombesin-flanking peptide in nasal polyps.// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec -1996 Jul,58(4). -P.229-232.

156. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma.// Allergy AsthmaProc -1996 Sep.l7(5). -P.243-249.

157. Larsen P.L., Tos M. //Rhinology 1995, V. 33, P. 130.

158. Leyser S., Konig H.J., Meyer D. Photoablation of meningomas and ^urinomas by Holmium YAG laser radiation.// Neurol. Res.- 1999.- Vol. 21. N. 1.96- 98.

159. Lildholdt T., Rundcrantz H., Bende M., Larsen K. Glucocorticoid ment for nasal polyps. The use of topical budesonide powder, intramuscularlethasone, and surgical treatment.// Arch Otolaryngol Head Neck Sutg -1997rol.l23.N6.-P.595-600.

160. Lund V J Meadina R ed. Nasal polyposis, Zagreb, 2002. 107- 13.

161. Mantoni M., Larsen P., Hansen H., Tos M., Berner B., Orntoft S. Coronal paranasal sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery.// Eur 96; -Vol.6, N6. -P.920-924.

162. Maran G. D., Lund V. J. Clinical Rhinology, Stuttgarn. NY 1990. P94 Vlarby R L Marple B F Folker R J Marby C S Otolaryngol Head Neck 19: 648-51.i 96

163. Klapan I., Culo F., Culig J., Bukovec Z., Simovic S., Viseslav C., Risavi R., Zeljko B., Sprem N., Miljenko V. Arachidomc acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic value.//Am J Otolaryn. 1995-N6. -P.396-402.

164. Klossek J.M., Feger B., Fontanel J.P. Therapeutic approach for nasal sinus polyposis.// AUerg Immunol (Paris) -1990 Feb;22(2). -P.45-49.

165. Kozak F.K., Mahony J.B., Chernesky M.A., Newhouse M.T., Dolovich J., Hitch D.A., Rossman C.M. Nasal polyposis: in search of a viral etiology using DNA hybridization.//J Otolaryngol 1991 Dec; -Vol.20, N6. -P.404-407.

166. Ktajina Z., Markov D. A. contribution to the etiopathogenesis of nasal polyps. ActaMed Croatica-1997; 51(3) -P.167-170.

167. Kuhn A.G., Arnold W. Expression of vasoactive intestinal peptide, substance P and bombesin-flanking peptide in nasal polyps.// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec -1996 Jul,58(4). -P.229-232.

168. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma.// Allergy AsthmaProc -1996 Sep.l7(5). -P.243-249.

169. Larsen P.L., Tos M. //Rhinology 1995, V. 33, P. 130.

170. Leyser S., Konig H.J., Meyer D. Photoablation of meningomas andneurinomas by-Holmium YAG laser radiation.//Neurol. Res—1999.- Vol. 21--N. 1.---p. 96- 98.

171. Lildholdt T., Rundcrantz H., Bende M., Larsen K. Glucocorticoid treatment for nasal polyps. The use of topical budesonide powder, intramuscular betamethasone, and surgical treatment.// Arch Otolaryngol Head Neck Sutg -1997 Jim;-Vol.l23.N6.-P.595-600.

172. Lund V J Meadina R ed. Nasal polyposis, Zagreb, 2002. 107- 13.

173. Mantoni M., Larsen P., Hansen H., Tos M., Berner B., Orntoft S. Coronal CT of the paranasal sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery.// Eur Radial -1996; -Vol.6, N6. -P.920-924.

174. Maran G. D., Lund V. J. Clinical Rhinology, Stuttgarn. NY 1990. P94

175. Marby R L Marple B F Folker R J Marby C S Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 648-51.

176. Maune S, Rath NF, Gorogh T, Steinert R. Genetic disposition to chronic polypoid sinusitis and alpha 1-proteinase inhibitor deficiency types.// HNO 1995 Sep; -Vol.43, N9. -P.537-539.

177. Min YG, Kim YJ, Yun YS Distribution of eosinophil granule proteins in nasal mucosa of atopic patients with nasal polyposis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1996 Mar; -Vol.58, N2. - P.82-86.

178. Mygind N, Lildholdt T. Nasal polyps treatment: medical management.// Allergy Asthma Proc -1996 Sep; -Vol. 17(5). -P.275-282.

179. Mould A. W., Matthaei K. I., Young I. G., Foster P. S. Clin Invest 1997; 99: 1064-71.

180. Ossoff R.H., Torivmi D.M., Duncavage J.A. The use of laser in head and neck surgery.// Otolaryngology Head and Neck surgery.- Chicago: Year Book Medical, 1987.-p. 217-240.

181. Park H.S., Jung K.S., Shute J., Roberts K., Holgate S.T., Djukanovic R. Allergen-induced release of GM-CSF and IL-8 in vitro by nasal polyp tissue from atopic subjects prolongs eosinophil survival.// Eur Respir J. -1997. -Vol.10, N7. -P.1476-1482.

182. Pastorello E.A., Jncorvaia C., Riario-Sforza G.G., Codecasa L., Menghisi

183. V., Bianchi C. Importance of allergic etiology in nasal polyposis.// Allergy Proc. -1994 May; -Vol.15, N3. -P.151-155.

184. Pierce M.C. et al., 1999, Laser in Surgery and Medicine, 25, 407-413.

185. Ponikau Y. U., Sherris D. A., Kern E. B. et al. Mayo Clin Proc 1999; 74: 877-84.

186. Panvar S.S., Martin F.W. Trans- nasal endoscopic Holmium YAG laser correction of choanal atresia.// Laryngol. Otol.- 1996,- Vol. 110,- N. 5,- p. 429- 431.

187. Schuman J.S., Stinson W.G. Hutchinson B.T. et al. Holmium laser sclerostomy. Success and complication.// Ophthamology.- 1993.- Vol. 100,- N. 7,- p. 1060-1065.

188. Serrano E., percodani J., Yardeni E. et al. The Holmium Yag laser for treatment of inferior turbinate hypertrophy.// Rliinology.- 1998,- Vol. 36,- N. 2,- p. 7780.

189. Shroff S. Watson G. M., Parikh A. et al. The Holmium Yag laser for ureteric Stones.// Br. J. Urol.- 1996.- Vol. 78.- N. 6.- p. 836- 839.

190. Stein E., Sedlacec T., Fabian R.L. et al. Acute and chronic Effects of bone Ablation with a pulsed holmium laser.// Laser in Surg, and Med.- 1990.- Vol. 10,- N. 4.-p. 384-388.

191. Strong M.S., Vanghan C.W., Healy G.B. Reccurent respiratory papillomatosis. Managment with the C02 laser.// Ann. Otol. / St. Louis/.- 1976,- Vol. 85.-N. 4,- p. 508- 516.

192. Sasaki Y, Nakohara H. Innervation of human nasal polyps.// Rhinology -1985 Sep; -Vol.23(3). -P.195-199.

193. Schultze-Werninghaus G. The sinusitis-bronchial syndrome from the internal medicine-pneumologic viewpoint-comment on therapeutic procedure.// Pneumologie -1994 Feb; -Vol.48, N2. -P.99-102.

194. Serrano E., Pessey J.J., Lacomme Y. Medical treatment of nasosinusal polyposis.// Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) -1989; -Vol. 110, N1 . -P.81-87.

195. Settipane GA Allergy Epidemiology of nasal polyps. Asthma Proc 1996 Sep. -Vol. 17, N5. -P.231-236.

196. Shatkin J.S., Delsupehe K.G., Thisted R.A., Corey J.P. Mucosal allergy in the absence of systemic allergy in nasal polyposis and rhinitis: a meta-analysis.// Otolaryngol Head Neck Surg. -1994 Nov; -Vol.lll(5). -P.553-556.

197. Slater A., Smallman L.A., Logan A.C., Drake-Lee A.B. Mucociliary function in patients with nasal polyps.// Clin Otolaryngol. -1996 Aug; -Vol.21, N4. -P.343-347.

198. Sorensen H, Rovsing H, Pedersen CB. Roentgenography of paranasal sinuses during treatment of nasal polyposis.// Arch Otolaryngol -1978. -Vol. 104, N10. -P.606-607.

199. Stammberger H., Hawke, M,, Practical Endoscopic of Nose, Sinuses and Anterior Skull Base. Verlang Martin Dunitz, London, 1996.

200. Stierna PL. Nasal polyps: relationship to infection and inflammation.// Allergy Asthma Proc -1996. -Vol.17, N5. -P.251-257.

201. Takamura H, Takasaki K, Tsurumoto H, Kanda Y, Kobayashi T, Yoshimi R. Histological and immunohistochemical study of nasal polyps. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho -1996. -Vol.99, N9. -P.I 172-1 175.

202. Tos M., Mogensen C. Pathogenesis of nasal polyps.// Rhinology -1977 Jun. -Vol. 15, N2. -P.87-95.

203. Wei N., Detauter S.K., Erlichman M.S. The holmium YAG laser in office based arthroscopy of the knee: Comparison with standart interventional instruments in patients with arthritis.// J. Rheumatol.- 1997,- Vol. 24,- N. 9,- p. 1806- 1808.

204. Zachary C.B. Modulating the Er- YAG laser.// Laser in Surg, and Med.-2000,- Vol. 26,- N. 2,- p. 223- 226.