Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

в» ^

^ , На правах рукописи

Слесаренко Александр Станиславович

Лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Б.В.Крапивин

Официальные оппоненты :«

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.М.Буянов

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Луцевич

Ведущая организация : НИИ хирургии им. А.В.Вишневского

РАМН.

Защита состоится"..............."...................................." 1996 г. в ".........." час. на

заседании специализированного совета №5 (К 084.14.01) в Российском государственном медицинском университете по адрессу : 117869, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "..........."..................................................1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Д.П.Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Язвенная болезнь .двенадцатиперстной кишки является чрезвычайно распространенной патологией и составляет по данным

A.G.Johnson (1994) 10% всех заболеваний органов пищеварения. В связи с этим, проблема ее лечения остается одной из самых актуальных задач в гастроэнтерологии, которая, несмотря на появление новых Противоязвенных препаратов и совершенствование хирургических методов, еще далека от окончательного решения.

Лечение блокаторами Н2 рецепторов гистамина оказалось эффективным лишь при регулярном ихприменении. Прекращение приема препаратов приводит к р.ецидиву заболевания у 10% больных уже через месяц и почти у 100% - через 1,5 года (Johnson A.G. 1994). Количество же классических осложнений язвенной болезни, даже на фоне комплексного медикаментозного лечения не имеет тенденции к снижению (Чичков Ю.Ф.,1989, Пеев Б.И.,1991,Саге11а G.et. al. 1987, Shumpelick V. Winkelman D. 1988). По мнению М.Н.Королева с соавт. 1995, C.Schweizer 1986, даже относительно успешное медикаментозное лечение язвенной болезни не предотвращает развития ее осложнений, а .только отодвигает их на более отдаленный срок и более старший возраст, значительно увеличивая риск от экстренного оперативного вмешательства. Операционная летальность в этих случаях остается высокой, несмотря на совершенствование реанимационно-анестезиологического пособия и оперативной техники (Чичков Ю.В. 1989, Кульчиев A.A. 1994).

В настоящее время проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки широко рассматривается и с социально-экономической стороны вопроса. По мнению Ю.М.Полоуса и

B.А.Шидневского (1986), М.И.Кузина с соавт. (1991), B.Pyrn et al. (1990), J.B.McKernan et al. (1992) стоимость хирургического лечения в несколько раз ниже затрат на длительное (практически пожизненное) медикаментозное лечение и частое обследование, доступные далеко не всем больным.

• В связи с этим, А.А.Шалпмов (1980), В.П.Петров с соавт. (1995), И.Н.ПиКсин с соавт. (1995), A.Cuschieri (1992) вполне справедливо

призывают к хирургическому лечению дуоденальных язв, не дожидаясь развития осложнений.

Развитие хирургии дуоденальной язвы всегда основывалось на достижениях в изучении ее патофизиологии. Современная концепция ее патогенеза построена с учетом наиболее обоснованных теорий яз-вообразования и объясняет их развитие с точки зрения нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты (Богер М.М. 1986). Исходя из этого, Ю.М.Панцырев с соавт. (1979, 1983, 1992), В.ИБелоконев (1982), В.Н.Чернышев с соавт. (1993), А.С.Толстокоров

(1994) подчеркивают необходимость индивидуализированного выбора метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, учитывая корригирующие свойства самых разных операций.

Все имевшиеся до последнего времени виды хирургического лечения дуоденальных язв выполнялись путем срединной лапарото-мии, которая сама по себе представляет значительную травму для пациента. Послеоперационный парез кишечника, длительный болевой синдром, требующие медикаментозной стимуляции перистальтики и применения наркотических анальгетиков - самые демонстративные последствия лапаротомии.

Как показано в работах А.Р1ег е1. а1. (1994), >7.Вах1ег, Р О'Очлтуег

(1995) в послеоперационном периоде основные резервы организма затрачиваются именно на заживление лапаротомной раны, чем и объясняется длительность периода реабилитации после "открытых" операций.

Появление в арсенале хирургов лапароскопической техники расширило не только оперативные возможности, но и показания к хирургическому лечению многих заболеваний, в том числе и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако, все еще не определены четкие показания и противопоказания к лапароскопической ваготомии, не решены вопросы выбора операционного доступа для этой операции, отсутствуют общепризнанные технические принципы ее выполнения и не проанализированы ее результаты. Поэтому для дальнейшего развития минимально инвазивной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чрезвычайно важно проведение широких клинических исследований.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования является улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем внедрения метода лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии. Этого предполагалось достичь решением следующих задач:

1. Выбор метода хирургического пособия поставить в зависимость от причины язвообразования и характеристик секреторной и моторно - эвакуаторной функций желудка.

2. Обосновать и клинически проверить правильность теоретических выводов о показаниях и противопоказаниях к выбору методов лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии.

3. Изучить непосредственные результаты после лапароскопических ваготомий и определить критерий выбора оптимального способа их выполнения для каждого конкретного больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Детализировать технику различных лапароскопических вариантов проксимальной желудочной ваготомии.

Научная новизна.

Дано физиологическое обоснование выбору методов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании особенностей этиологии и патогенеза язвообразования. Подобный подход позволил индивидуализировать варианты лечения и показать целесообразность применения лапароскопических методик проксимальной желудочной ваготомии. Для выполнения этих операций создана универсальная схема операционного доступа и разработана поэтапная техника лапароскопических манипуляций с учетом индивидуальных конституционально-анатомических особеннностей пациентов. Проведен анализ непосредственных и ближайших результатов лапароскопических операций. Доказана эффективность патогенетически обоснованного выполнения малоинвазивных хирургических методов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и некоторых ее осложнений.

Практическая значимость.

Доказаны преимущества индивидуального выбора варианта оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основании определения фазы течения заболева-

ния и типа желудочной секреции. Определены показания и противопоказания к применению оперативных методов • лапароскопической ваготомии как при неосложненной форме язвенной болезни, так и при ее осложнениях.

Разработка техники выполнения лапароскопических вариантов проксимальной желудочной ваготомии позволила индивидуализировать применение каждого из них с учетом конституциональных особенностей пациента и топографо-анатомических особенностей зоны операции. Создание универсальной схемы операционного доступа позволило совершенствовать технику лапароскопического манипулирования, избегая развития осложнений, и, тем самым, улучшило результаты лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, подлежащие защите.

1. Целесообразность индивидуализированного подхода в выборе метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по этиологическим и патогенетическим признакам язво-образования.

2. У пациентов с высокой кислотопродукцией в первой фазе желудочной секреции при отсутствии гастродуоденальной дисмото-рики операцией выбора является лапароскопйческая проксимальная желудочная ваготомии.

3. Успех лапароскопической операции зависит от правильного операционного доступа, правильного выбора варианта лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии и совершенной поэтапной техники ее выполнения,

4. Индивидуализированный выбор варианта лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии обусловлен конституциональными особенностями пациента и топографо-анатомическими особенностями зоны операции.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиниках хирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (ГКБ№50 и ГКБ№54 г.Москвы) и факультетской хирургической клинике Саратовского государственного медицинского университета. Материалы диссертации используются в лекциях и

практических занятиях по хирургии на факультете усовершенствования врачей РГМУ и лечебном факультете СГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на международной конференции "Развитие эндоскопической хирургии" (Москва, 1995), 8-ом Всероссийском Съезде хирургов (Краснодар, 1995). Диссертация апробирована на конференции кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей РГМУ.

Публикации по теме диссертации.

Положения диссертации опубликованы в журнале "Хирургия" (1995), материалах международных конференций "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва-Видное, 1994), "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1995), "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны" (Москва, 1995), 8-го Всероссийского Съезда хирургов (Краснодар, 1995).

Всего по теме диссертации опубликовано восемь работ в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования.

В основу работы положен анализ клинического обследования и лечения 154 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной йишки, подвергшихся оперативному лечению с марта 1993г. - времени производства нами первой лапароскопической ваготомии.

Клиническая характеристика больных в зависимости от формы язвенного процесса представлена в таблице №1.

Обследование больных, наряду с распространенными клиническими, биохимическими, рентгенологическим, эндоскопическим методами, включало в себя специальные методы исследования. Секреторную функцию желудка изучали с помощью аспирационно-титрационных тестов Холландера и Кея, а также с помощью раздельной внутрижелудочной рН-метрии. Моторно-эвакуаторная функция желудка оценивалась методом радиоизотопной сцинтигра-фии.

Таблица №1. Клиническая характеристика язвенного процесса у наблюдаемых пациентов.

Характеристика язвы Количество больных %

Хронически рецидивирующая 64 41,6

Перфоративная 46 29,9

Кровоточащая 34 22,1

Стенозирующая 10 6,4

Итого: 154

Состояние защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки определяли по уровню фукозы в желудочном соке по методике 2.В1БскЬе, КБИеШеБ.

Анализ результатов обследования и выбор метода оперативного лечения.

В задачи данного исследования было поставлено конкретизировать выбор вида хирургического пособия в зависимости от причин язвообразования и характеристик секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка у каждого пациента и найти в этой цепочке место для оптимального применения такого метода как лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия. Для этого всем больным проводилось комплексное обследование, включающее в себя определение фазы течения язвенной болезни и изучение основных функций желудка. При изучении секреторной функции желудка особое значение придавалось раздельному изучению фаз желудочной секреции, что позволило на основании количественных характеристик выделить несколько типов желудочной секреции у наших больных (Таблица№2).

Принимая во внимание корригирующие свойства разноообраз-ных операций, мы определили, что для снижения кислотопродукци в первой фазе желудочной секреции (астенический и нормальный тип секреции) идеальным методом является проксимальная желудочная ваготомия (ПЖВ) как операция, снижающая кислотно-пептическую агрессию и сохраняющая на прежнем уровне факторы защиты. Из таблицы№2 видно, что при возбудимом типе желудочной секреции требуется коррекция обеих фаз кислотообразования.

Таблица№2. Типы желудочной секреции.

Тип секреции Дебит/час соляной кислоты п

I фаза II фаза

Нормальный 1,1-4,1 1,1 - 5,9 12

Астенический более 4,1 менее 5,9 28

Возбудимый более 4,1 более 5,9 49

Инертный менее 4,1 более 5,9 ю

Тормозный менее 1,1 менее 1,1 3

Итого: 102

У этой категории больных наиболее часто встречались органические изменения в виде стенозов и пенетраций. Поэтому оптимальным вариантом операции у пациентов этой группы мы считали ан-тральную резекцию желудка с селективной ваготомией (АР с СВ), Позволяющую адекватно снизить кислотопродукцию в обеих фазах желудочной секреции й ликвидировать органические изменения. Наш опыт показал, что рациональным вариантом операции при возбудимом типе желучной секреции может быть проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой (ПЖВ с ПП) или даже изолированная ПЖВ в случаях, когда стенозирование носит воспалительный характер (отечный стеноз) и ликвидируется в процессе медикаментозного лечения, либо когда органические изменения в области язвы отсутствуют, а дебит/час соляной кислоты в 1-ой и И-ой фазах не превышает соответственно 6,0 и 12,0 ммоль/час. При инертном типе желудочной секреции наиболее патогенетически обоснованным считали выполнение дистальной резекции 2/3 желудка (ликвидация гастрино-продуцирующей зоны). Тормозный тип секреции встречался редко. При нем имели место явления хронического нарушения дуоденальной проходимости с выраженным дуоденогастральным ре-флюксом. Операции в этих случаях были направлены на ликвидацию язвы и причин нарушения дуоденальной проходимости. Характер выполненных плановых операций представлен в таблице№3.

В хирургическом лечении перфоративных пилородуоденальных язв мы являемся принципиальными сторонниками органосохраняю-щих и, в то же время, радикальных операций.

Таблица№3. Характер плановых операций.

Вид операции п

I. Лапароскопическая проксимальная 40

желудочная ваготомия

II. "Открытые операции":

1. - проксимальная желудочная ваготомия; 10

2. - проксимальная желудочная ваготомия 11

с пилоропластикой;

3. - селективная желудочная ваготомия 31

с антральной резекцией желудка

4. - дистальная резекция 2/3 желудка 16

Итого: 108

При выборе вида операции мы исходили из принципа, что в каждом конкретном случае выбор хирургического вмешательства должен быть индивидуальным в зависимости от степени операционного риска и основных клинических факторов, которыми считали степень распространенности перитонита, локализацию и морфологическую характеристику язвы, сочетание с дуоденальной непроходимостью и степень выраженности сопутствующей патологии. Характер операций при перфоративной язве представлен в таблице №4.

При внедрении нового метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, каким является лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия (ЛПЖВ), для избежания его дискредитации, мы постарались четко выделить показания и противопоказания к его применению, учитывая функциональные возможности этой операции. ЛПЖВ воздействует на первую (нейрорефлекторную) фазу желудочной секреции м, лишь незначительно, влияет на вторую (гуморальную) фазу. Поэтому выполнение этой операции должно иметь успех у пациентов с высокой кислото-продукцией в первой фазе желудочной секреции. Сохранение иннервации антрального отдела и привратника предусматривает и сохранение дооперационного уровня моторно-эвакуаторной функции же-

лудка. Поэтому такая операция должна производиться больным с ненарушенной моторно-эвакуаторной функцией желудка, не требующей операционной коррекции.

Таблица№4. Характер операций при перфоративной язве

Вид операции п

I. Лапароскопическое ушивание перфорации с оментопексией и проксимальной желудочной ваготомией 7

п. 1. 2. 3. "Открытые операции": - проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой; - стволовая ваготомия с пилоропластикой; - селективная ваготомия с антральной резекцией желудка; 19 12 8

Итого: 46

Противопоказания к ЛПЖВ мы разделили на этиологические и функциональные. К первым были отнесены состояния кислотопро-дукции, требующие коррекции И-ой или обеих фаз желудочной секреции и все язвы непептической этиологии. Функциональные противопоказания -были, в свою очередь, разделены на общие, сходные с противопоказаниями к любой полостной операции и связанные с нарушениями общего состояния больного и местные, осложняющие проведение лапароскопической операции. К ним мы отнесли спаечный процесс, развившийся после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости и анатомические аномалии в зоне операции (деформации желудка, спленомег'алия и др.).

Следуя этим теоретическим выводам, мы отобрали 40 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, для которых патогенетически обоснованным методом хирургического лечения стала ЛПЖВ. Кроме того, в 7-и случаях мы использовали ЛПЖВ в сочетании с лапароскопичеким ушиванием перфорации у пациентов с пер-форативными пилородуоденальными язвами, локализующимися на передней стенке привратника или двенадцатиперстной кишки при явлениях местного или диффузного перитонита. У части больных

симультанн о выполнялись другие лапароскопические операции (Таблица№5).

Таблица№5. Характер лапароскопической операции в зависимости от формы язвенной болезни и сопутствующей патологии

Показания к операции Операция п

- хронически рецидивирующая ЯБДК ЛПЖВ 16

- ЯБДК со стенозированием ЛПЖВ+ЭБДП. 2

- ЯБДК с кровотечением ЛПЖВ 8

- перфоративная язва ЛПЖВ+ЛУП 7

- ЯБДК и рефлюкс-эзофагит ЛПЖВ+ЛФП 5

- ЯБДК и хронический калькулезный ЛПЖВ+ЛХЭ 9

холецистит

Итого: 47

ЛПЖВ - лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия;

ЭВДП - эндоскопическая баллонная дилятация привратника;

ЛУП - лапароскопическое ушивание перфорации;

ЛФП - лапароскопическая фундопликация;

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия.

Техника операции ЛПЖВ и ее анализ.

Так как даже патогенетически обоснованная операция при технических погрешностях в ее выполнении не способна обеспечить положительный результат лечения, то мы сочли необходимым тщательно детализировать технику выполнения ЛПЖВ на всех ее этапах. Совершенствуя технику, мы большое внимание уделили выбору операционного доступа - точкам введения троакаров, от которого зависит создание хорошей экспозиции зоны операции и свободное манипулирование инструментами. Без этого добиться хороших результатов практически невозможно, а скомпрометировать метод очень легко. Поэтому мы разработали схему введения троакаров для выполнения ЛПЖВ, основываясь на следующих принципах:

и

1. Соответствие количества, вида и функционального значения используемых инструментов характеру и объему планируемой операции.

2. Удобство обзора и манипулирования инструментами в зави- ' симости от органотопографии зоны операции.

3. Безопасность введения троакаров как в плане повреждения внутренних органов, так и сосудов передней брюшной стенки.

4. Конституциональные особенности пациента.

5. Принцип "разумной достаточности" диаметра троакаров. Вышеизложенные принципы и первый опыт использования

различных вариантов расположения троакаров привели к созданию схемы, применяемой нами в настоящее время ГРис.№1).

1 .. 1 1.ДСта л

1. 10-мм. троакар для лапароскопа.

2. Два 12-мм. операционных троакара.

3. 10-мм. троакар для зажима Бебкока.

4. 10-мм. троакар для печеночного ретрактора.

5. Дополнительный 5-мм. троакар.

Созданная схема оказалась эффективной и универсальной для всех производимых нами вариантов ваготомий. Этот доступ оказался также удобным для выполнения в случае необходимости симультанных операций - фундопликации, холецистэктомии, ушивания перфорации и оментопексии.

В хирургическом лечении 47 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы использовали три варианта ЛПЖВ : классическая двусторонняя селективная проксимальная ваготомия (9 операций), передняя селективная проксимальная ваготомия с задней стволовой ваготомией (35 операций) и аппаратная вертикальная линейная резекция передней стенки желудка с задней стволовой ваготомией (3 операции). При этом оказалось, что каждый вариант ваго-томии имеет свои преимущества и недостатки в плане техники выполнения. Так, лапароскопическая двусторонняя селективная проксимальная ваготомия оказалась весьма трудоемкой, особенно на этапе диссекции сосудисто-нервных пучков по задней стенке желудка. Так как при этой операции практически полностью разрушается связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода, то во избежании образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и развития рефлюкс-эзофагита, необходимо выполнение фундопликации. Все это требует большого количества времени и делает операцию очень длительной (в нашем исполнении средняя продолжительность операции - 5,5 часов).

Задняя стволовая ваготомия значительно упрощает операцию и снижает риск развития осложнений, коррекция которых на задней стенке желудка особенно трудна. Кроме этого, сохраняется хорошее кровоснабжение малой кривизны желудка за счет сосудов, идущих в толще малого сальника. Процедура пересечения заднего ствола блуждающего нерва была нами модифицирована у 5 пациентов тщательной диссекцией в дистальном направлении и селективном пересечении только заднего желудочного нерва Латарже с сохранением ветвей, идущих к поджелудочной железе и кишечнику.

Аппаратная вертикальная линейная резекция передней стенки желудка к техническим преимуществам задней стволовой ваготомии прибавила быструю, сравнительно простую и надежную денервацию передней стенки кислотопродуцирующей зоны желудка. Однако, по нашему мнению, без дополнительной диссекции пищевода по перед-

ней и левой его стенкам, остается риск сохранения "криминальных" нервных ветвей Грасси. Недостатком операции является ее очень высокая себестоимость из-за использования дорогостоящих сшивающих аппаратов.

Технические особенности каждой операции мы попытались выгодно использовать в каждой конкретной ситуации и для этого выделили некоторые критерии выбора варианта ваготомии. Основным критерием мы считаем топографо-анатомические особенности зоны операции, из которых на первое место ставим характер ветвления блуждающих нервов. Если передний блуждающий нерв был представлен одним стволом, то лучшим методом денервации кислотопро-дуцирующей зоны по передней поверхности желудка мы считали ее селективное проксимальное скелетирование. Если же он был представлен двумя и более стволами, то,во избежании их пересечения или сохранения секреторных нервных волокон, мы избегали диссек-ции зоны пищеводно-желудочного перехода и отдавали предпочтение интрамуральному способу денервации - вертикальной линейной резекции передней стенки желудка. Этот же вид денервации производился при выраженности малого сальника, когда было невозможно дифференцировать передний нерв Латарже и затруднялось клипи-рование сосудисто-нервных пучков. При хорошей идентификации заднего ствола блуждающего нерва и нерва Латарже, производили селективную проксимальную ваготомию по задней стенке желудка. Если же задний нерв представлен несколькими стволами, то, для более надежной денервации кислотопродуцирующей зоны по задней поверхности желудка, пересекали их все как можно выше на задней стенке пищевода. При спаечном процессе, ограничивающем подвижность желудка, выполнение селективной проксимальной ваготомии по задней стенке желудка считали нецелесообразным.

Из остальных критериев выбора вида операции мы учитывали трудоемкость способа ваготомии, связанную с длительностью операции и анестезиологического пособия, а также собственную оснащенность, так как вертикальную линейную резекцию передней стенки желудка, производили только при наличии эндоскопических сшивающих аппаратов и сменных кассет к ним.

Оценка результатов лечения

Правильность теоретических выводов о выборе метода операции и качество технических разработок новых видов малоинвазивно-го хирургического лечения были проверены результатами обследования прооперированных больных. При этом, оценивая непосредственные результаты хиургического лечения, мы обращали внимание на преимущества и недостатки методов малоинвазивной хирургии по сравнению с открытыми операциями.

Благодаря применению индивидуального патогенетически обоснованного подхода к выбору метода операции, удалось добиться положительного результата у абсолютного большинства (98,0%) пациентов - 151-го из 154. Положительным результатом мы считали нормализацию секреторной функции желудка при достоверном снижении кислотопродукции (Таблица№6), быстрое заживление язв и сохранение или восстановление нормальной эзофагогастродуоденаль-ной моторики.

Таблица№6. -Секреторная функция желудка до и после операции у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

(М±ш).

Показатели кислотопродукции Вид оперативного вмешательства БКП до операции БКП после операции % снижения МКП ДО операции МКП после операции % снижения

1. ЛПЖВ (п-40) 4,15+0,5 р<0,05 1,08+0,34 р<0,05 74% 11,2+0,9 р<0,05 4,25+0,22 р<0,0о 62%

2. ПЖВ (п-10) 4,15+0,5 р<0,05 0,87+0,12 р<0,05 79% 11,2+0,9 р<0,05 3,92+0,15 р<0,05 65%

3. ПЖВ с ПП или СВ с АР (п-42) 6,7+0,4 р<0,05 1,07+0,05 р<0,05 84% 19,1+0,5 р<0,05 4,58+0,15 р<0.05 76%

Непосредственные результаты после лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии оценивались нами у 45 из 47 пациентов по следующей градации:

- Отличный результат: отсутствие' болевого синдрома через двое суток после операции, заживление язвы к 12 дню при эндоско-

' пическом контроле, достоверное снижение кислотопродукции: БКП более чем на 70%, МКП - на 60% или увеличение показателей рН-метрии более чем в 2,5 раза и отсутствие клинического проявления гастро- и дуоденостаза, подтвержденное рентгенологическим или радиоизотопным исследованиями.

- Хороший результат: отсутствие болевого синдрома через двое суток после операции, заживление язвы к 12 дню при эндоскопическом контроле, снижение БКП на 60% и более, МКП более чем на 50% или увеличение рН желудочного сока более чем в 2 раза при рН -метрии, отсутствие клинических проявлений гастро- и дуоденостаза через 5 суток после операции, подтвержденное рентгенологическим или радиоизотопным исследованиями.

- Удовлетворительный результат: снижение БКП менее чем на 60%, МКП - менее чем на 50% или увеличение показателей рН-метрии менее чем в 2 раза по сравнению с дооперационными, проявление функционального гастро- и дуоденостаза средней и тяжелой степени.

- Неудовлетворительный результат: отсутствие достоверного снижения кислотопродукции и развитие "острых" язв и эррозий, грубое нарушение гастродуоденальной непроходимости.

Получено 27 (60%) отличных, 10 (22,3%) хороших, 5 (11,1%) удовлетворительных и 3 (6,7%) неудовлетворительных результатов. К неудовлетворительным результатам были отнесены 3 неадекватные ваготомии, не приведшие к снижению кислотопродукции. Результаты операций у 2-х пациентов, которым была произведена лапаротомия, из-за развившихся интраоперационных осложнений не оценивались нами в этой группе. Тем не менее, следует отметить, что все основные этапы операции в этих случаях были произведены полностью лапароскопически, а вынужденные вмешательства заключались только в остановке кровотечения. Результаты снижения кислотопродукции у этих пациентов (БКП - на 73% и на 69%, МКП - ка 66% и на 61%) можно оценить как отличные.

Три неудовлетворительных результата мы склонны объяснять не техническими возможностями ваготомии, а недостатком опыта производства подобных операций (все неудачные операции были произведены в самом начале освоения метода), повлекшим за собой технические и тактические ошибки во время операции и пренебре-

жением в этих случаях интраоперационными методами контроля полноты ваготомии. Неудачи, связанные с возникшими интраоперационными осложнениями, ставшими причиной перехода к лапарото-мии, мы также связываем с отсутствием опыта лапароскопического манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Недостатком лапароскопической ваготомии остается ее высокая себестоимость, связанная с использованием дорогостоящей аппаратуры и инструментов. Тем не менее, мы посчитали необходимым ориентироваться на положительные стороны применения малоизва-зивных методов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений.

Благодаря современной электронно-оптической аппаратуре и микрохирургическому инструментарию, которые продолжают совершенствоваться, лапароскопическая ваготомия имеет очень широкие оперативные возможности. Поэтому, при их использовании с применением аподактильной прецизионной техники, качество выполнения видеоэндоскопической операции не уступает обычной, а при росте опыта хирургов, даже превосходит ее. Наряду с этим, аподактильная инструментальная техника и абактериальная среда способствуют быстрому восстановлению перистальтики и сводят к минимуму риск развития гнойно-септических осложнений. Отсутствие лапаротомного разреза и почти полное сохранение мышечно-апоневротического слоя, обеспечивают гладкий послеоперационный период без выраженного болевого синдрома, раннюю активизацию пациентов без риска развития легочных осложнений, минимальный риск нагноения кожных разрезов, отсутствие послеоперационных грыж и эвентраций и хороший косметический эффект. При этом значительно сокращается время пребывания пациента в стационаре и период его реабилитации.

Таким образом, лапароскопическая техника, основываясь на принципе патогенетической обоснованности в выборе метода оперативного лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеет право применения и дальнейшего развития для улучшения качества лечения больных этим заболеванием.

ВЫВОДЫ

1. Успех хирургического лечения язвенной болезни двенадца перстной кишки зависит от индивидуализированного подход; выбору оперативного метода с учетом его наиболее выражен? корригирующих свойств у конкретного больного в зависимости фазы клинического течения заболевания и состояния секретор и моторно-эвакуаторной функций желудка.

2. Лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия явля ся операцией выбора в хирургическом лечении пациентов с вь: кой кислотопродукцией в 1-ой фазе желудочной секреции и н мальной моторно-эвакуаторной функцией желудка, не требуют хирургической коррекции.

3. Выбор варианта лапароскопической проксимальной желудоч! ваготомии зависит от топографо-анатомических особенностей зс операции (вариант ветвления блуждающих нервов, степень вы женности малого сальника), наличия специального инструмента] (эндоскопических сшивающих аппаратов), трудоемкости onepai (длительность операционного времени и анестезиологического собия) и опыта оперирующего хирурга.

4. Результат операции лапароскопической проксимальной желуд ной ваготомии во многом зависит от правильно выбранного one ционного доступа - точек введения, троакаров, оптимального п бора инструментов и их правильного использования.

5. Лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия - ра, кальная операция, обеспечивающая при совершенном ее выпол нии положительные результаты и характеризующаяся минима. ной травматичностью и микрохирургической прецизионност: определяющими минимальную травматичность, короткий пос. операционный период и период реабилитации, хороший космети ский эффект. Эти факторы подчеркивают целесообразность П] менения и дальнейшего развития этой операции для улучшен качества лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперст! кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выборе оптимального варианта хирургического лечения венной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо ориенти]

ваться на характер желудочной секреции. Для снижения кислотности в первой фазе желудочной секреции наиболее рациональной операцией будет являться лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия. Высокая кислотопродукция во второй (гастринной) фазе требует хирургического унесения гастринпроду-цирующей зоны. При• высокой кислотопродукции в обеих фазах секреции, оптимальным вариантом операции является селективная ваготомия с антральной резекцией желудка.

2. При рассыпном типе, ветвления переднего блуждающего нерва и при выраженности малого сальника, не позволяющего идентифицировать передний ствол и нерв Латарже, для обеспечения более надежных функциональных результатов следует отдавать предпочтение интрамуральным методам денервации - вертикальной линейной резекции передней стенки желудка или серомиотомии. Проксимальная желудочная ваготомия по задней стенке желудка целесообразна только при хорошей' идентификации заднего нерва Латарже.

3. Условия для выполнения малоинвазивных лаапроскопических методов при перфоративных пилородуоденальных язвах должны оцениваться при мониторной лапароскопии. ЛПЖВ в сочетании с ушиванием перфорации и оментопексией целесообразно использовать при локализации перфоративной язвы на передней стенке привратника или двенадцатиперстной кишки при явлениях местного или диффузного перитонита.

4. Для достижения положительных результатов и снижения риска развития интраоперационных осложнений, при выполнении лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии, необходимо соблюдать следующие технические принципы и приемы :

- оптимальный выбор точек для введения инструментов;

- использование специальных инструментов : печеночного ретракто-ра, мягкого зажима Бэбкока;

- правильная экспозиция на этапах операции, созданная разнонаправленной тракцией;

- мобилизация сосудисто-нервного пучка в 10 мм от стенки желудка

- мобилизация переднего листка малого сальника от проксимальной веточки "гусиной лапки" нерва Латарже снизу вверх, а заднего листка - сверху вниз;

- обязательное клипирование сосудисто-нервного пучка перед пересечением;

- обработка бессосудистых участков малого сальника и дна желудка с использованием биполярной коагуляции;

- доступ.к заднему стволу блуждающего нерва через бессосудистую зону малого сальника с ориентиром на правую ножку диафрагмы;

- проведение интраоперационного контроля полноты ваготомии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическая ваготомия // Мат. 3-ей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии." Москва-Видное, 1994, стр. 136, в соавт. с А.С.Балалыкиным, А.Ф.Поповым, А.А.Болдижаром, АВ.Цветковым;

2. Эндоскопические принципы лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой/У Мат. 3-ей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" Москва-Видное, 1994, стр.155, в соавт. с АФ.Поповым, А.С.Балалыкиным, Т.В.Ивановой, СА.Курдо, С.Н.Малахановым, А.В.Оноприевым, Б.Х.Оразалиевым, АА.Гайдуковым;

3. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни // Хирургия №5, 1995, стр. 330, 331, в соавт. с А.С.Балалыкиным, Б.С.Брискиным, А.А.Корниенко, А.М.Камневым, А.Ф.Поповым;

4. Возможности лапароскопического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений // Мат. 8-го Всероссийского Съезда хирургов. Краснодар, 1995, стр. 330, 331, в соавт. с А.С.Балалыкиным, А.АКорниенко, А.Ф.Поповым, А.М.Камневым, Е.В.Юлаевой;

5. Методы и исходы оперативного лечения дуоденальных язв // Мат. ' 8-го Всероссийского Съезда хирургов. Краснодар, 1995, стр. 261, 262, в соавт. с С.М.Скопцом, М.Д.Скопцом, Н.М.Амировей;

6. Индивидуальный выбор способа операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Мат. 8-го Всероссийского Съезда хирургов. Краснодар, 1995,стр. 277, 278, в соавт. с АС.Толстокоровым, В.В.Алиповым;

7. Новые методы в хирурги^ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Мат. Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" Санкт-Петербург, 1995, стр. 62, 63, в соавт. с А.С.Балалыкиным, А.Ф.Поповым, А.А.Корниенко, Е.В.Юлаевой, А.М.Камневым, Д.А.Орловым;

8. Одномоментные лапароскопические операции у пациентов с соче-танной билиарной и гастродуоденальной'патологией // Мат. Меж. дународной конференции "Новые технологии в диагностике и в

хирургии органов бшцюпанкреатодуоденалъной зоны" Москва, 1995,стр. 161-163, в соавт. с А.С.Балалыкиным, А.Ф.Поповым, А.А.Корниенко, ЕЛЗ.Юлаевой, А.М.Камневым, Д.А.Орловым;