Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные эндохирургические методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом

На правах рукописи

КУЗИНА ОЛЬГААЛЕКСАНДРОВНА

Малоинвазивные эндохирургические методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском Государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (Ректор - академик РАМН, профессор Николай Дмитриевич Ющук).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

КузеевРашид Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шаповалъянц Сергей Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

Ведущее учреждение: Российский Государственный УниверситетДружбыНародов

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в

14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02. при Московском Государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, УРТАЕВ

профессор Бексолтан Махарбекович

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность исследования

Последние десятилетия характеризуются статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Гринберг А.А. 1998; Панцырев Ю.М. 1999; Кузеев Р.Е. 2000; Емельянов С.И. 2002; Затевахин И.И. 2003; Melotti G. et Minero M. 1995; Machado M. 1996; Rogers et all. 1998.) . Это приводит к увеличению числа больных с осложненными формами данной патологии. Пилородуоденальные рубцово-язвеннные стенозы являются одними из тяжелых осложнений язвенной болезни, которые встречаются у 5-15% больных с данной патологией (Калиш Ю.И. 1995; Праздников Э.Н. 1995; Панцырев Ю.М. 1997; Наумов Б.А. 1999; Станулис А.И. 2001, 2003.) В традиционной, «открытой» абдоминальной хирургии операцией выбора при пилородуоденальных стенозах на протяжении последних десятилетий заслуженно считаются органосохраняющие операции, включающие в себя тот или иной вариант ваготомии с пилоропластикой или антрумэктомией (Гринберг А.А. 1985,1990,1995; Панцырев Ю.М.1979, 1991, 1995; Брискин Б.С. 1985,1998; Козлов ВА. 1995; Луцевич Э.В. 1998, 1999, 2001; Станулис А.И. 2003).

Внедрение видеоэндохирургических методов открыло новые подходы в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной

пилородуоденальным стенозом. В литературе имеются сообщения о применении видеолапаросокпической двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии и пилоропластики из минидоступа (Кубышкин В. А. 1995; Емельянов С.И. 1998,2002; Кочуков В.П. 2001; Кириакиди С.Ф., Ботов А.В. 2002). Э.В. Луцевич и соавт. (1998, 2001) используют в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки видеолапароскопическую селективную

проксимальную ваготомию. Сажин В.П. и Федоров А.В. (1999), Балалыкин А.С и соавт. (2000) сообщают о

рос национальная

библиотека

I, STS&tl

выполнении при дуоденальной язве одного из вариантов лапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией. Станулис А.И. и Кузеев Р.Е. (2003) используют в лечении резистентной формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки видеолапароскопическую медикаментозно - термическую селективную проксимальную ваготомию. По нашему мнению, дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной

пилородуоденальным стенозом кроются в разработке и применении малоинвазивных эндохирургических методов, выполняемых при сочетании видеолапароскопических приемов (тот или иной способ ваготомии) и малоинвазивных хирургических технологий (минилапаротомный доступ для пилоропластики или антрумэктомии). Однако в доступной литературе подобные данные носят единичный характер, остаются не ясными вопросы выбора метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом с

использованием видеолапароскопических приемов и минилапаротомного доступа, показания и противопоказания к данным операциям. Не получили должного отражения особенности влияния этих способов на. желудочную секрецию, моторику и эвакуацию, на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, продолжительность периода реабилитации, на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Указанные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнённой

пилородуоденальным стенозом, за счет разработки и применения малоинвазивных эндохирургических методов.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать основные методы малоинвазивных эндохирургических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

2. Внедрить в клинику разработанные методики малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с язвенными пилородуоденальными стенозами.

3. Оценить влияние указанных методов на секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка, на непосредственные и отдаленные результаты лечения в сравнении с традиционными, «открытыми» способами.

4. Обосновать показания и противопоказания к применению малоинвазивных эндохирургических методов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

Научная новизна исследования

Разработаны и внедрены в клиническую практику видеолапароскопическая медикаментозно - термическая селективная проксимальная ваготомия в сочетании с минилапаротомией и пилоропластикой, а также видеолапароскопическая двусторонняя стволовая

поддиафрагмальная ваготомия с антрумэктомией из минидоступа в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнённой

пилородуоденальным стенозом.

Исследовано влияние этих способов на моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка, изучены отдаленные и непосредственные результаты лечения данной категории больных, определены показания и противопоказания к малоинвазивным эндохирургическим

операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

Практическая ценность исследования

В результате проведенного исследования были разработаны основные технические аспекты выполнения

малоинвазивных эндохирургических вмешательстве при язвенных пилородуоденальных стенозах. Показано, что эти методы связаны с незначительным увеличением времени операции, приводят к снижению частоты и тяжести интраоперационных осложнений, их применение приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению послеоперационных осложнений, и сокращению периода послеоперационной реабилитации. Доказано, что выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению кислотопродуцирующей функции и восстановлению моторно-эвакуаторной деятельности желудка у большей части больных, сопровождается существенным улучшением

непосредственных и отдаленных результатов лечения в сравнении с традиционными, «открытыми» способами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивные эндохирургические вмешательства при язвенных пилородуоденальных стенозах не связаны с существенным увеличением времени операции, сопровождаются снижением частоты и тяжести интраоперационных осложнений, в сравнении с традиционными, «открытыми» хирургическими способами.

Применение данных методов приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению частоты развития послеоперационных осложнений, и значительному снижению длительности периода послеоперационной реабилитации.

2. Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных, и сопровождается существенным улучшением

непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с язвенными пилородуоденальными стенозами.

Внедрен нерезультатов

Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы. Результаты исследования используются в процессе преподавания хирургических болезней студентам 3, 4, 5, 6 курсов, интернам и клиническим ординаторам на кафедре факультетской хирургии №2 МГМСУ

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции хирургов «Проблемы неотложной хирургии в клинической практике», Мытищи 2001 г., на Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии», Москва 2001 г., на 6-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 2002 г., на Всероссийской научно -практической конференции, посвященной юбилею проф. Брискина Б.С., Москва 2003 г., и на международном симпозиуме посвященном юбилею академика РАН Савельева B.C., Москва 2003 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация носит клинический характер, изложена на 152 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 46 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 118 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Содержаниеработы

Клинический материал настоящего исследования составили данные о 113 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной

пилородуоденальным стенозом. Больные находились в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 70 с 1995 по 2003 годы. Больных мужского пола было 75 (66,4%), женского - 38 (33,6%). Средний возраст больных составил 44±3,4 года (рис. 1).

Язвенный анамнез (рис. 2) прослеживался в сроки от 5 до 10 лет у 19(16,8%), от 11 до 15 лет - у 69 (61,1%) и свыше 15 лет у 25 (22,1%) больных. Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 11,64+4,5 года.

Рис. 2. Распределение больных по длительности язвенного анамнеза

25(22,1%) 19(16,8%)

^5-10лет 011-15 лет Пболее15лет

Методы обследования больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки включали общеклинические, лабораторные, рентгенологические, >льтразв>ковые и лиоскопические, а также способы исследования кислотопродуцир} ющей и моторно-эвакуаторной ф\нкции жел\дка.

Компенсированный пилород>оденальный стеноз был диагностирован у 51(45,1%) больного, с>бкомненсированный у 48(42,3%), декомпенсированный - в 14 (12,6%) наблюдениях (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по стадиям пилородуоденального язвенного стеноза

Стадия стеноза Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Абс. 51 48 14

Отн.(%) 45,1 42,3 12,6

Из 113 больных с различными стадиями пилородуоденального язвенного стеноза 68 пациентам, составившим контрольную группу, выполнены традиционные оперативные вмешательства при

лапаротомии, а. 45 больным, составившим основную группу, малоинвазивные эндохирургические операции, включающие в себя лапароскопические варианты ваготомии с пилоропластикой или антрумэктомией из минидоступа.

Непосредственные результаты лечения оценивались нами по частоте развития послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня,

продолжительности периода реабилитации, результатам исследования в послеоперационном периоде желудочной секреции, моторики и эвакуации, а так же данным эзофагогастродуоденоскопии. Отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оценивались нами по схеме ^юк

Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической СПВ мы применяли 6 портов, вводимых в брюшную полость.

Левая доля печени отводится вправо и вверх печеночным ретрактором. Двумя мягкими зажимами захватывается передняя стенка желудка ближе к малой кривизне, в области субкардии и нижней трети тела желудка. Этими зажимами желудок отводится влево и вверх. Затем вскрывали малый сальник, отступя от малой кривизны желудка на 1,5-2 см. Сформированное «окно» в малом сальнике расширяется вверх вплоть до кардии и вниз до

антрального отдела желудка. Далее мягкими зажимами захватываются края малого сальника в бессосудистых участках со стороны малой кривизны желудка и осуществляется тракция влево и вверх, что позволяет визуализировать элементы заднего блуждающего нерва. Затем в брюшную полость устанавливается шприц-электрод, при помощи которого в зону проекции кислотопродуцирующих ветвей заднего блуждающего нерва под давлением вводится раствор, состоящий из 33% этилового спирта, 0,5% новокаина, 2% NaCl, последний компонент необходим для создания в формируемом инфильтрате гиперионной среды, с тем, чтобы последующее электротермическое воздействие было ограничено только зоной введения смеси. Эта манипуляция начинается на 1-1,5 см выше «гусиной лапки» нерва Латерже, и продолжается вплоть до кардии. Следует отметить, что разработанный нами шприц-электрод позволяет тот час после введения раствора и создания инфильтрата в каждой конкретной точке произвести одномоментную электрокоагуляцию. Электротермическое воздействие проводилось поэтапно монополярной электрокоагуляцией модулированным

переменным током мощностью 250 Вт (мощность на выходе 40 Вт), частота 1760 кГц, период импульса 15 микросекунд. Продолжительность воздействия 10 секунд в каждой точке. Для полноценной обработки клетчатки малого сальника по его задней поверхности необходимо использовать 8-9 точек введения раствора и коагуляции, при этом, точечные участки введения раствора сливаются в единый инфильтрат, распространяющийся от антрального отдела желудка до кардии. Обработка передней стенки так же начиналась на 1 -1,5 см выше «гусиной лапки» нерва Латерже и заканчивалась в области кардии. Как правило, для адекватной обработки ветвей переднего блуждающего нерва, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка достаточно 7-8 точек создания инфильтрата и электрокоагуляции. Затем визуализируются веточки блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по передней

полуокружности кардии. Указанные ветви также подвергаются медикаментозной обработке с последующей электрокоагуляцией. Наиболее часто для этого достаточно 45 точек. На этом видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия завершена.

Положение больного на операционном столе, точки введение и число портов, расположение операционной бригады для выполнения двусторонней стволовой поддиафрагмальной лапароскопической ваготомии не отличается от таковых, при производстве видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии. После выделения и пересечения переднего блуждающего нерва над пищеводом фрагмент его в обязательном порядке иссекали для последующего гистологического исследования. Тракцию желудка осуществляли влево и вниз, что позволяло приступить к выделению заднего (правого) ствола n. Vagus. Для этого, мы дополнительно выполняли "выворачивание" задней стенки абдоминального отдела пищевода. Сочетание этих приемов позволяет в большинстве случаев визуализировать задний ствол и приступить к его диссекции. После выделения заднего ствола осуществляется его клиппирование и пересечение, фрагмент нерва направляется для гистологического исследования.

При выполнении дренирующей желудок операции в сочетании с тем или иным способом ваготомии у больных с язвенными пилородуоденальными стенозами мы отдавали предпочтение пилоропластике по Финнею. После

выполнения лапароскопической стволовой или селективной проксимальной ваготомии область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки тупым и острым путем выделялась из периульцерозных сращений и рубцов. Затем мы определяли зону проекции привратника на переднюю брюшную стенку. В этой области выполняли продольную минилапаротомию протяженностью 5-6 см. Предварительное проецирование пилородуоденальной зоны на переднюю брюшную стенку, на наш взгляд, является

обязательным, так как позволяет выполнить разрез наименьших размеров и, при этом, существенно улучшить интраоперационную экспозицию и минимизировать технические трудности, связанные с ограниченностью операционного поля. Затем пилородуоденальная область выводилась в операционную рану. При этом дополнительно пересекались и лигировались периульцерозные сращения и рубцы, ограничивающие подвижность пилородуоденалыюй зоны. Пилоропластику по Финнею выполняли двумя рядами отдельных узловых синтетических швов, создавая пилородуоденальное соустье шириной 3-4 см.

При выполнении антрумэктомии, после двусторонней стволовой поддиафрагмальной или селективной ваготомии мы выделяем из рубцовых сращений пилородуоденальную область и по вышеописанным принципам производим минилапаротомию с ревизией пилородуоденальной зоны. На следующем этапе производим пересечение

гастродуоденального перехода в области стеноза. Данный технический прием позволяет выполнить мобилизацию антралыюго отдела желудка не прибегая к расширению операционного доступа. Этот этап начинался с мобилизации большой кривизны. При этом поэтапно большая кривизна антрального отдела желудка выводится в рану, ее сосуды пересекаются и лигируются. Мобилизация большой кривизны завершается по достижении водораздела системы левой и правой желудочно-сальниковой артерий. Аналогичным образом осуществляли мобилизацию малой кривизны желудка, вплоть до «Гусиной лапки» нерва Латерже. Антрумэктомия выполняется при помощи аппаратов УКЛ-40 или УКЛ-60, после чего малая кривизна желудка перитонизируется отдельными узловыми швами из синтетического шовного материала на атравматической игле.

Затем проводили формирование

гастродуоденоанастомоза двумя рядами отдельных узловых синтетических швов на атравматической игле, диаметр анастомоза составлял 3-3,5 см. После этого осуществляли контроль за гемостазом и выполняли дренирование брюшной полости (подпеченочного пространства) через отдельный

прокол передней брюшной стенки силиконовым дренажом. Минилапаротомный разрез ушивали послойно.

В контрольной группе, из 68 больных, стволовая ваготомия и пилоропластика произведена 22, селективная ваготомия и пилоропластика выполнена 19, СПВ в сочетании с пилоропластикой - 18. Стволовая или селективная ваготомия и антрумэктомия производилась 9 пациентам. В-основной группе из 45 больных, лапароскопическая стволовая ваготомия и пилоропластика из минидоступа произведена 17, видеолапароскопическая медикаментозно-термическая СПВ и пилоропластика из минидоступа выполнена 21, стволовая или селективная ваготомия в лапароскопической модификации и антрумэктомия из минидоступа в 7 наблюдениях. В контрольной группе из девяти антрумэктомий в 6 наблюдениях были произведены операции в модификации Ру, а в 3 - по первому способу Бильрота. В основной группе все антрумэктомии выполнялись по Бильрот 1. Таким образом, характер оперативных вмешательств в сравниваемых группах был равноценен (табл.2).

Следует отметить, что средняя продолжительность лапароскопической ваготомии в сочетании с пилоропластикой из мини доступа составила 119,4± 14,5 мин, а лапароскопической ваготомии с антрумэктомией 158,3±13,4 мин. Данные показатели при использовании традиционных, «открытых» операций составляют 91,2±9,2 и 124,6±8,7 мин соответственно. При использовании стандартных, «открытых», методов оперативных вмешательств нами были отмечены следующие интраоперационные осложнения: в одном наблюдении при выполнении двусторонней стволовой ваготомии имело место повреждение капсулы селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии. Развитие данного осложнения мы связываем с избыточной тракцией и натяжением большой кривизны желудка, необходимой для идентификации переднего ствола блуждающего нерва.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств у больных с пилородуоденальными язвенными стенозами_

Группа больных Характер операции Абс. число

Ств. Ваготомия, пилоропластика 22

* о я Селект. Ваготомия, пилоропластика 19

§ СПВ, пилоропластика 18

1 Ств. Ваготомия, антрумэктомия 5

Селект. ваготомия, антрумэктомия 4

о ВЛ стволовая ваготомия,пилоропластика из минидоступа 17

о о а ЗЛ СПВ, пилоропластика из минидоступа 21

§ ЗЛ стволовая ваготомия,антрумэктомия из минидоступа 4

ЗЛ селективная ваготомия, антрумэктомия из минидоступа 3

ВСЕГО ИЗ

У одного больного в ходе мобилизации малой кривизны, при выполнении, антрумэктомии, развилось кровотечение из левой желудочной артерии, связанное с соскальзыванием лигатуры. Данное интраоперационное осложнение было устранено повторным взятием левой желудочной артерии на зажимы и лигированием последней. В период освоения видеолапароскопической

медикаментозно-термической СПВ у 2 больных в результате повреждения мелких сосудов малой кривизны желудка мы сталкивались с образованием гематом малого сальника. Компрессия гематомы при помощи тупфера в течение 10 минут приводила к ее стабилизации, после чего операция была продолжена. В ходе выполнения

видеолапароскопической медикаментозно-термической СПВ нами было отмечено одно интраоперационное осложнение, связанное с дефектом хирургической техники во время

вскрытия малого сальника. При этом была повреждена ветвь левом желудочной артерии до 1,5 мм в диаметре, идущая от малой кривизны желудка к прекардиальной клетчатке. В этой ситуации потребовалась конверсия доступа, была произведена лапаротомия и остановка кровотечения. После этого операция была продолжена в обычном порядке.

Таким образом, частота интраоперационных осложнений в контрольной группе составила 2,9%, а в основной 2,2%. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных контрольной группы характеризовалось следующими особенностями: нагноения и серомы послеоперационной раны развились у 3 пациентов (4,4%). Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки осложнила течение послеоперационного периода в 2 наблюдениях (2,9%). У одного из этих больных (1,45%) затем развилась несостоятельность малой кривизны желудка. Оба пациента оперированы повторно, и после длительного стационарного лечения были выписаны с выздоровлением. Послеоперационная пневмония была диагностирована в 1 наблюдении (1,45%). Явления постваготомического гастростаза имели место у 4(5,9%) больных, все они получали консервативное лечение, что привело к восстановлению желудочной моторики и эвакуации

В ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы нами было отмечено четыре осложнения: у одного пациента образовалась гематома в зоне расположения троакара в параумбиликальной области с ее последующим нагноением (2,2%). Рана была разведена, проведено местное лечение по общим принципам ведения гнойных ран, наступило выздоровление. В 3 (6,7%) наблюдениях, у больных развились явления постваготомического гастростаза, которые были купированы консервативными мероприятиями. Других осложнений послеоперационного периода, а также летальных исходов нами не отмечено.

Таким образом, течение послеоперационного периода в основной группе характеризовалось снижением тяжести и частоты послеоперационных осложнений с 16,1% до 8,9%. Нами отмечено, что при использовании малоинвазивных эндохирургических операций, имелась небольшая продолжительность послеоперационного койко-дня (10,5±4,6 дня) в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями (18,7±5,4 дня).

Обращает на себя внимание тот факт, что применение малоинвазивных эндохирургических вмешательств при пилородуоденальном стенозе сопровождалось значительным сокращением периода реабилитации по сравнению с таковым после традиционных, «открытых» операций, который составил 17,3±3,4 и 31,5±5,6 суток соответственно.

Следует отметить, что при использовании малоинвазивных эндохирургических методов в послеоперационном периоде отмечалась существенная редукция кислотообразования, достигающая в базальную фазу 58,5±5,4%, а в стимулированную фазу 46,9±4,7%.

При изучении отдаленных результатов лечения нами отмечено, что после малоинвазивных эндохирургических операций (рис.3.) у больных с язвенными

пилородуоденальными стенозами отличные результаты получены у 21 (46,6%), хорошие результаты - у 17 (37,8%), удовлетворительные - у 6 (12,8%) и неудовлетворительные -у 1 (2,8%) больного. Проявления демпинг-синдрома, диареи, рефлюкс-гастрита отсутствовали. Вместе с тем, у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, после традиционных, «открытых» оперативных вмешательств (рис.4.), отличные результаты получены у 25 (36,8%), хорошие - у 26 (38,2%), удовлетворительные - у 15 (22,1%), и неудовлетворительные - у 2 (2,9%) пациентов.

Рис.3. Отдаленные рез-тылечения язвенной болезниДПК, осложненной стенозом, в основной группе

17(37,8%)

НОотл. 13 хор. С]удовл. Пнеуд

Рис. 4. Отдаленные рез-тылечения язвенной болезниДПК, осложненной стенозом, в контрольной группе

26(38,2%)

ЕЕотл. Шхор. Пудовл. Пнеуд

Следует отметить, что при исследовании желудочной секреции, моторики и эвакуации в отдаленном послеоперационном периоде статистически достоверных различий в сравниваемых группах нами не обнаружено.

Рецидив язвенной болезни (неудовлетворительный результат) диагностирован у одного больного основной группы (частота рецидива 2,8%), и у 2 пациентов в контрольной группе (частота рецидива язвообразования составила 2,9%).

Заслуживает внимания тот факт, что существенное снижение качества жизни у больных контрольной группы было связано с собственно выполненной лапаротомией. Так, у двух больных, перенесших нагноение раны с ее вторичным заживлением сформировались послеоперационные вентральные грыжи, потребовавшие в одном случае грыжесечения с пластикой собственными тканями, а в другом - с использованием полипропиленового аллотрансплантата. В одном наблюдении у больного данной группы отмечено появление тяжелой спаечной болезни, по этой причине больной был дважды оперирован с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» через 1 год и 1,5 года после ранее выполненного вмешательства.

Таким образом, проведенный анализ

непосредственных и отдаленных результатов применения малоинвазивных эндохирургических методов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом показал, что использование этих способов приводит к снижению частоты и тяжести интраоперационных осложнений, сокращению койко-дня и длительности послеоперационной реабилитации. Эти методы являются технически не сложными оперативными вмешательствами, не сопровождаются увеличением времени оперативного вмешательства. Для их выполнения не требуется специального дорогостоящего оборудования, что делает выполнение этих операций возможным в широкой сети хирургических стационаров. В ближайшем послеоперационном периоде малоинвазивные

лапароскопические методики отличаются минимальным

числом послеоперационных осложнений и отсутствием летальности, а также адекватным снижением показателей агрессивности кислотно-пептического фактора и не сопровождаются повышением частоты развития моторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде эти способы характеризуются адекватным и длительным снижением желудочной кислотопродукции, не сопряжены с повышением частоты поставаготомических синдромов, и сопровождаются хорошими и отличными результатами у большей части оперированных больных, существенно превосходя по этим показателям традиционные, «открытые» методы хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Применение малоинвазивных эндохирургических методов у больных с пилородуоденальными язвенными стенозами, в сравнении с традиционными, «открытыми» способами, не связано со значительным увеличением продолжительности оперативного вмешательства и сопровождается снижением частоты интраоперационных осложнений с 2,9% до 2,2%.

2. Малоинвазивные эндохирургические методы характеризуются уменьшением частоты (с 16,1% до 8,9%) и тяжести послеоперационных осложнений. Их применение сопровождается сокращением койко-дня с 18,7±5,4 до 10,5±4,6 суток и периода реабилитации с 31,5±5,6 до 17,3±3,4 суток.

3. Лечение пилородуоденальных язвенных стенозов при помощи малоинвазивных эндохирургических операций сопровождается адекватным снижением желудочной секреции, достигающей в базальную фазу 58,5±5,4%, а в стимулированную 46,9±4,7% и приводят к восстановлению нормальной моторно-эвакуаторной функции у 65,5% больных.

4. В отдаленном периоде применение малоинвазивных эндохирургических методов характеризуется отличными и

хорошими результатами у 46,6% и 37,8% больных, при традиционных, «открытых» операциях данные показатели составляют 36,8% и 38,2% соответственно.

5. Показанием к использованию малоинвазивных эндохирургических операций является наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной компенсированным, субкомпенсированным и

декомпенсированным пилородуоденальным стенозом. Данные методы противопоказаны при наличии ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а так же других противопоказаний к видеолапароскопическим вмешательствам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода малоинвазивного эндохирургического вмешательства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом должен осуществляться на основании предоперационных данных эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, изучения желудочной секреции, внутрижелудочной РН-метрии, желудочной моторики и эвакуации.

2. Видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия выполняется путем введения в зону расположения секреторных ветвей блуждающего нерва раствора, состоящего из 33% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% хлористого натрия с последующим электротермическим воздействием, осуществляемым по ходу малой кривизны с частотой модулированного переменного тока 1760 кГц, мощности на выходе 40 Вт, с длительностью периода импульса 15 микросекунд и времени воздействия в каждой точке в течение 10 секунд.

3. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии необходимо использовать экранированный

электрод, позволяющий одномоментно с введением спирто-новокаиново-гипсрионной смеси осуществлять

электрокоагуляцию в зоне создаваемого инфильтрата, не затрагивая соседние органы и ткани.

4. После выполнения видеолапароскопической ваготомии необходимо осуществить лапароскопическое проецирование пилородуоденальной зоны на переднюю брюшную стенку, что позволяет оптимизировать локализацию и протяженность минилапаротомного доступа.

5. В качестве дренирующей желудок операции, производимой из минидоступа у больных с пилородуоденальными язвенными стенозами, предпочтительно выполнять пилоропластику по Финнею, что обеспечивает оптимальный размер создаваемого соустья и способствует раннему восстановлению функции гастродуоденального перехода.

6. При выполнении антрумэктомии из минидоступа на первом этапе целесообразно осуществить пересечение двенадцатиперстной кишки в пилородуоденальной зоне, затем провести мобилизацию желудка по большой и малой кривизне до анатомических границ антралыюго отдела. Оптимальным вариантом, при проведении этого типа малоинвазивных эндохирургических операций является антрумэктомия по первому способу Бильрота.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации

1. Первый опыт применения малоинвазивных эндохирургических операций в лечении пилородуоденальных язвенных стенозов. Соавт. А. И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг.// В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва, 2003, с. 104-107.

2. Малоинвазивное эндохирургическое лечение пилородуоденальных язвенных стенозов. Соавт. А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг, К.В. Кривоносов.// Материалы Всероссийской конференции хирургов,

посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. Москва, 2003, с. 53-55.

3. Малоинвазивные эндохирургические вмешательства в лечении осложнешюй дуоденальной язвы. Соавт. А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг, К.В. Кривоносов.// Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва, 2003.С.48-51.

4. Новый способ селективной проксимальной ваготомии. Соавт. А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг.// Здравоохранение и медицинская техника. 2004. № 4. с. 1215.

5. Симультантные эндовидеохирургические операции в лечении хронического калькулезного холецистита и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Соавт. А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг, Д.В.Курапова.// В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. Москва, 2003, с. 114-118.

6. Эндовидеохирургия в лечении пилородуоденальных язвенных стенозов и кровотечений. Соавт. А.И. Станулис, -Р.Е. Кузеев, В.Л. Прикупец, В.В. Максимов, Д.В. Курапова, Д.Е. Ляховский.// Сборник научных трудов «6-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». Москва, 2002, с. 367 - 369.

Р-8 б 74

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л Ofi Тираж/¿Я? экз.

Заказ N"3§ •

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Последние десятилетия характеризуются статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (1, 17, 49, 52, 13, 21, 106, 175, 176, 183, 184). Это приводит к увеличению числа больных с осложненными формами данной патологии. Пилородуоденальные рубцово-язвеннные стенозы являются одним из тяжелых осложнений язвенной болезни, которые встречаются у 5-15% больных с данной патологией (43, 71, 89, 62, 34).

В традиционной, «открытой» абдоминальной хирургии операцией выбора при пилородуоденальных стенозах на протяжении последних десятилетий заслуженно считаются органосохраняющие операции, включающие в себя тот или иной вариант ваготомии с пилоропластикой или антрумэктомией (47, 74,22,18,42,43, 71,72, 75,79,159,161).

Внедрение видеоэндохирургических методов открыло новые подходы в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

В литературе имеются сообщения о применении видеолапаросокпической двухсторонней стволовой поддиафрагмальной эндоскопической ваготомии и пилоропластики из минидоступа (101, 102, 86, 80, 70). Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников используют в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки видеолапароскопическую селективную проксимальную ваготомию (80). Балалыкин А.С. и соавт. (4), Сажин В.П. и Федоров А.В. (100) сообщают о выполнении при дуоденальной язве одного из вариантов лапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией. А. И. Станулис, Р.Е. Кузеев используют в лечении резистентной формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки видеолапароскопическую медикаментозно термическую селективную проксимальную ваготомию, которая, сопровождаясь адекватным снижением желудочной секреции, отличается технической простотой и быстротой выполнения (40, 106, 107). По нашему мнению, дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом кроются, в разработке и применении малоинвазивных эндохирургических методов, выполняемых при сочетании видеолапароскопических приемов (тот или иной способ ваготомии) и малоинвазивных хирургических технологий (минилапаротомный доступ для пилоропластики или антрумэктомии). Однако в доступной литературе подобные данные носят единичный характер, остаются не ясными вопросы выбора метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом с использованием видеолапароскопических приемов и минилапаротомного доступа, показания и противопоказания к данным операциям. Не получили должного отражения особенности влияния этих способов на желудочную секрецию, моторику и эвакуацию, на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре продолжительность периода реабилитации, а так же на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Указанные обстоятельства определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнённой пилородуоденальным стенозом за счет разработки и применения малоинвазивных эндохирургических методов.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать основные методы малоинвазивных эндохирургических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

2. Внедрить в клинику разработанные методики малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с язвенными пилородуоденальными стенозами.

3. Оценить влияние указанных методов на секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка, на непосредственные и отдаленные результаты лечения в сравнении с традиционными, «открытыми» способами.

4. Обосновать показания и противопоказания к применению малоинвазивных эндохирургических методов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику видеолапароскопическая медикаментозно термическая селективная проксимальная ваготомия в сочетании с минилапаротомией и пилоропластикой, а также видеолапароскопическая двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с антрумэктомией из минидоступа в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложнённой пилородуоденальным стенозом.

Оценено влияние этих способов на моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка, изучены отдаленные и непосредственные результаты лечения данной категории пациентов, определены показания и противопоказания к малоинвазивным эндохирургическим операциям у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивные эндохирургические вмешательства при язвенных пилородуоденальных стенозах не связаны с существенным увеличением времени операции, сопровождаются снижением частоты и тяжести интраоперационных осложнений, в сравнении с традиционными, «открытыми» хирургическими способами. Применение данных методов приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению частоты развития послеоперационных осложнений, и значительному снижению длительности периода послеоперационной реабилитации.

2. Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных, и сопровождается существенным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с язвенными пилородуоденальными стенозами.

Внедрение результатов

Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы. Результаты исследования используются в процессе преподавания хирургических болезней студентам 3,4,5,6 курсов, интернам и клиническим ординаторам на кафедре факультетской хирургии №2 МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции хирургов «Проблемы неотложной хирургии в клинической практике», Мытищи 2001 г., на Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии», Москва 2001 г., на 6-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 2002 г., на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Брискина Б.С., Москва 2003 г., и на международном симпозиуме посвященном юбилею академика РАН Савельева B.C., Москва 2003 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем, структура диссертации и материалы, составляющие ее основу

Диссертация носит клинический характер, изложена на 152 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 46 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 118 отечественных и 82 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Применение малоинвазивных эндохирургических методов у больных с пилородуоденальными язвенными стенозами, в сравнении с традиционными, «открытыми» способами, не связано со значительным увеличением продолжительности оперативного вмешательства и сопровождается снижением частоты интраоперационных осложнений с 2,9% до 2,2%.

2. Малоинвазивные эндохирургические методы характеризуются уменьшением частоты (с 16,1% до 8,9%) и тяжести послеоперационных осложнений. Их применение сопровождается сокращением койко дня с 18,7±5,4 до 10,5+4,6 суток и периода реабилитации с 31,5+5,6 до 17,3±3,4 суток.

3. Лечение пилородуоденальных язвенных стенозов при помощи малоинвазивных эндохирургических операций сопровождаются адекватным снижением желудочной секреции, достигающей в базальную фазу 58,5±5,4%, а в стимулированную 46,9±4,7% и приводит к восстановлению нормальной моторно-эвакуаторной функции у 65,5% больных.

4. В отдаленном периоде применение малоинвазивных эндохирургических методов характеризуется отличными и хорошими результатами у 46,6% и 37,8% больных, при традиционных, «открытых» операциях данные показатели составляют 36,8% и 38,2% соответственно.

5. Показанием к использованию малоинвазивных эндохирургических операций является наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным пилородуоденальным стенозом. Данные методы противопоказаны при наличии ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, а так же других противопоказаний к видеолапароскопическим вмешательствам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода малоинвазивного эндохирургического вмешательства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом должен осуществляться на основании предоперационных данных эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, изучения желудочной секреции, внутрижелудочной РН метрии, желудочной моторики и эвакуации.

2. Видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия выполняется путем введения в зону расположения секреторных ветвей блуждающего нерва раствора, состоящего из 33% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% хлористого натрия с последующим электротермическим воздействием, осуществляемым по ходу малой кривизны с частотой модулированного переменного тока 1760 кГц, мощности на выходе 40 Вт, с длительностью периода импульса 15 микросекунд и времени воздействия в каждой точке в течении 10 секунд.

3. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии необходимо использовать экранированный электрод, позволяющий одномоментно с введением спирто-новокаиново-гиперионной смеси осуществлять электрокоагуляцию в зоне создаваемого инфильтрата, не затрагивая соседние органы и ткани.

4. После выполнения видеолапароскопической ваготомии необходимо осуществить лапароскопическое проецирование пилородуоденальной зоны на переднюю брюшную стенку, что позволяет оптимизировать локализацию и протяженность минилапаротомного доступа.

5. В качестве дренирующей желудок операции, производимой из минидоступа у больных с пилородуоденальными язвенными стенозами, предпочтительно выполнять пилоропластику по Финнею, что обеспечивает оптимальный размер создаваемого соустья и способствует раннему восстановлению функции гастродуоденального перехода.

6. При выполнении антрумэктомии из минидоступа на первом этапе целесообразно осуществить пересечение двенадцатиперстной кишки в пилородуоденальной зоне, затем провести мобилизацию желудка по большой и малой кривизне до анатомических границ антрального отдела. Оптимальным вариантом, при проведении этого типа малоинвазивных эндохирургических операций является антрумэктомия по первому способу Бильрота.