Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ПОИСК ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ЖЕЛУДКА ЗА СЧЕТ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ

0046

На правах рукописи

3252

Волков Никита Михайлович

ПОИСК ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ЖЕЛУДКА ЗА СЧЕТ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ

14.01.12 - Онкология 03.01.04 - Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 8 НОЯ 2010

Санкт- Петербург - 2010

004613252

Работа выполнена в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Моисеенко Доктор медицинских наук, профессор Евгений Наумович Имянитов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Айзерович Гершанович Доктор биологических наук, профессор Вадим Петрович Комов

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «07» декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте http://www.niioncologii.ru

Автореферат разослан «03» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Бахидзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак желудка-по заболеваемости и смертности занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований в России [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009]. Среди впервые выявленных случаев рака желудка в 2007 году 42.3% больных уже имели IV стадию заболевания [Чиссов В.И., Старинскоий В.В., Петрова Г.В., 2008].

Химиотерапия является методом выбора для больных диссеминированным раком желудка, что доказано рядом клинических исследований [Переводчикова Н.И., 2005]. На сегодняшний день в Европе наиболее часто применяются режимы CF (цисплатин + 5-фторурацил) и ECF (эпирубицин +• цисплатин + 5-фторурацил) [Гарин A.M., Базин И.С., Нариманов М.Н., 2001; Ajani J.А., 2005]. Также заслуживает внимания режим DCF, (доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил) [Гершанович М.Л., 2009], который в исследовании III фазы оказался более эффективным по сравнению со стандартным режимом CF [Moiseyenko V. et al., 2005]. Однако, несмотря на несомненный прогресс в лекарственной терапии опухолей, результаты лечения диссеминированного рака желудка остаются более чем скромными, а «золотой стандарт» химиотерапии отсутствует [Bittoni A. et al., 2010].

Выбор оптимального режима химиотерапии у больных диссеминированным раком желудка на сегодняшний день основывается на предпочтениях клиники, общем состоянии и показателях лабораторных анализов пациента. Подобный эмпирический подход в некоторых случаях позволяет избежать выраженной токсичности, но не повышает ожидаемую эффективность лечения.

Одним из путей улучшения результатов химиотерапии является индивидуализация лечения на основании молекулярных факторов, прогнозирующих чувствительность опухоли к тем или иным цитостатикам [Quintieri L., Fantin М., Vizier С., 2007]. Для рака желудка единственным маркером, для которого доказана клиническая значимость, является HER2/neu,

амплификация которого определяет эффективность трастузумаба [Bang Y.J. et al., 2010] и является показанием к назначению этого препарата в комбинации со стандартной химиотерапией. Также, при раке желудка показана предиктивная значимость некоторых маркеров эффективности препаратов платины и фторпиримидинов, таких как TS (тимидилатсинтаза, мишень действия фторпиримидинов), DPD (дигидропиримидиндегидрогеназа, фермент, катаболизирующий фторпиримидины), ERCC1 (ключевой фактор нуклеотидной эксцизионной репарации ДНК) и др. [Scartozzi М. et al., 2009]. Однако, данные, полученные в различных исследованиях этих маркеров, зачастую противоречивы, что обусловлено, прежде всего, их относительной предиктивной значимостью. Для внедрения индивидуального подхода к выбору терапии в клиническую практику необходимо расширение спектра предиктивных маркеров и поиск более значимых факторов.

Среди перспективных молекулярных факторов чувствительности к антрациклинам - экспрессия и амплификация гена топоизомеразы-2-альфа (ТОР2А), являющейся мишенью для этих препаратов. Значимость этого маркера активно исследуется при раке молочной железы [Brase J.C. et al., 2010]. В исследованиях при раке легкого, яичников и молочной железы показана предиктивная значимость для терапии препаратами платины и антрациклинами экспрессии гена BRCA1, одного из ключевых участников репарации повреждений ДНК [Quinn J. Е. et al., 2007,Taron М. et al., 2004]. Также, известна высокая чувствительность ассоциированного с мутацией в гене BRCA1 рака молочной железы к препаратам платины и антрациклинам [Byrski Т. et al., 2010]. Носительство мутаций этого гена, известное как причина наследственного рака молочной железы и яичников, повышает в том числе и риск рака желудка [Friedenson В., 2005], что позволяет предположить значимость этих мутаций в генезе отдельных случаев опухолей данной локализации. Данных о значимости ТОР2А и BRCA1 при раке желудка на настоящий момент в доступной литературе не обнаружено.

Цель исследования: повышение эффективности химиотерапии диссеминированного рака желудка за счет индивидуального выбора наиболее эффективных режимов химиотерапии на основании идентификации молекулярных маркеров чувствительности и резистентности к цитостатикам. Задачи исследования:

1. Оценить уровни экспрессии мРНК генов ТБ, ЭРО, ЕГ1СС1, ВЯСА1 и ТОР2А в опухолевой ткани больных диссеминированным раком желудка.

2. Оценить частоту носительства мутации ВИСА1 53821пбС среди больных диссеминированным раком желудка.

3. Оценить частоту амплификации гена ТОР2А в опухолевых клетках больных диссеминированным раком желудка.

4. Сопоставить эффективность и токсичность стандартных режимов химиотерапии, проводимых в качестве первой линии лечения у больных диссеминированным раком желудка.

5. Оценить влияние экспрессии молекулярных маркеров в опухоли больных диссеминированным раком желудка на эффективность химиотерапии дублетами препаратов платины и фторпиримидинов и триплетами с включением антрациклиновых антибиотиков.

Научная новизна полученных результатов В настоящей работе впервые изучена частота носительства мутации ВЯСА1 5382тБС в группе больных диссеминированным раком желудка и значимость этой мутации в реализации эффекта стандартной химиотерапии. Также впервые изучена экспрессия ТОР2А и ВЯСА1 в опухолях желудка и показана значимость этих маркеров для прогнозирования эффективности химиотерапии на основе препаратов платины и антрациклинов. Разработан алгоритм выбора химиотерапии первой линии у больных диссеминированным раком желудка на основе молекулярных предиктивных факторов.

Научно-практическая значимость работы

Внедрение в медицинскую практику индивидуального подбора цитостатических препаратов на основе результатов исследования позволит увеличить эффективность лекарственного лечения диссеминированного рака желудка, а также снизить риск побочных эффектов, вызываемых цитостатиками. Разработаны для практического применения в онкологических учреждениях методики оценки экспрессии генов в минимальных количествах биологического материала, в частности, в биопсийных препаратах больных диссеминированным раком желудка при помощи ПЦР в реальном времени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Носительство мутаций гена ВЛСА1 5382!шС является редким среди опухолей желудка, но играет основную роль в генезе опухоли при наличии наследственной мутации, а также определяет чувствительность опухоли к ДНК-повреждающим цитостатикам.

2. Индивидуализация лечения больных диссеминированным раком желудка на основе определения молекулярно-биологических параметров (экспрессии мРНК генов ВЯСА1 и ТОР2А, носительства мутации ВЯСА1 5382тзС) позволяет оптимизировать выбор терапии и получить максимальный эффект, при этом минимизируя риск тяжелой токсичности.

Апробация работы

Результаты работы были представлены на юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, Россия), Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины» (6-9 июня 2010 г., Санкт-Петербург, Россия), XIV Российском Онкологическом Конгрессе (23-25 ноября 2010 г., г. Москва, Россия). Работа удостоена почетной грамоты победителя программы «Участник Молодежного Научно-Инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.»). и поддержана финансированием в рамках проекта № У-2010-2/10 «Рак» № 12649.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 136 публикаций, в том числе 7 отечественных и 129 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

За период с 1999 по 2010 г.г. в ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России» 249 больных диссеминированным раком желудка получали паллиативную химиотерапию. Наиболее часто (у 85% пациентов) применялись дублеты препаратов платины и фторпиримидинов (Группа А, N=59) и триплеты, включающие кроме этих препаратов либо антрациклины (Группа Б, N=44), либо таксаны (Группа В, N=49). Все остальные режимы химиотерапии, в том числе и в комбинации с таргетными препаратами, применялись у малых групп пациентов (не более 9) и, ввиду недостаточного количества наблюдений, из дальнейшего анализа исключены.

В результате была сформирована база данных, включающая 189 больных диссеминированным раком желудка, причем, в анализ частоты объективных эффектов включено 167 пациентов (больные с измеримыми очагами), а в анализ токсичности - 173 пациента.

В группах А, Б и В проведено в среднем 4,4 (от 1 до 10), 4,3 (от 1 до 17) и 5,3 (от 1 до 26) циклов соответственно. В процессе лечения оценка эффекта у всех больных производилась по критериям RECIST [Therasse P. et al., 2000]. Клинический эффект определялся как полный/частичный регресс (подтвержденный) либо стабилизация процесса, длившаяся не менее чем 24 недели. Время до прогрессирования оценивалось как промежуток от даты начала химиотерапии до даты, когда было документально зарегистрировано

прогрессирование заболевания, а общая выживаемость - от дня начала лечения до смерти пациента. Оценка побочных явлений химиотерапии производилась в соответствии с критериями NCI СТС АЕ v3.0 [Trotti A. et al., 2003].

Клинические характеристики исследуемой группы больных представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Клинические характеристики исследуемой группы больных диссеминированным раком желудка_

Характеристики Вся группа в целом Группа А Группа Б Группа В

N % N % N % N %

Пол

Мужчины 107 56,6 55 57,3 23 52,3 29 59,2

Женщины 82 43,4 41 42,7 21 47,7 20 40,8

Возраст Средний Min - Мах 56 22-78 57 22-78 35 60 -78 23 51 -75

>65 лет 47 24,9 28 29,2 15 34,1 4 8,2

< 65 лет 142 75,1 68 70,8 29 65,9 45 91,8

ECOG

0 24 12,7 13 13,5 3 6,8 8 16,3

1 125 66,1 72 75,0 20 45,5 33 67,3

2 34 18,0 8 8,3 18 40,9 8 16,3

3 6 3,2 3 3,1 3 6,8 0 -

Степень дифференцировки опухоли Высокая 12 6,3 6 6,3 3 6,8 3 6,1

Умеренная Низкая* 30 15,9 118 62,4 19 55 19,8 57,3 3 31 6,8 70,5 8 32 16,3 65,3

Не классифицирована 29 15,3 16 16,7 7 15,9 6 12,2

Количество пораженных метастазами локализаций "l 93 49,2 50 52,0 16 36,4 27 55,1

2 70 37,0 33 34,4 21 47,7 16 32,7

3 24 12,7 12 12,5 6 13,6 6 12,2

4 2 1,1 1 1,0 1 2,3 0 -

* включая перстневидноклеточный рак

При анализе сбалансированности клинических характеристик больных в группах, получавших различные режимы химиотерапии, отмечено, что статус по школе ЕССГС был >2 у 47,7% больных в группе Б против 11,4% и 16,3% в группах А и В соответственно (р=0,0001), что определяет группу Б как

прогностически менее благоприятную. Также отмечен более молодой Бозраст больных в группе В, где группа пожилых больных (старше 65 лет) составила лишь 8,2% против 29,2% в группе А и 34,1% в группе Б (р=0,00б), а средний возраст оказался равным 51-ому году против 57-ми и 60-ти лет в двух других группах (р=0,003). Другие клинические характеристики достоверно не различались между группами.

Материалом для исследования молекулярных факторов чувствительности к цитостатикам стали архивные патоморфологические образцы опухолевой ткани 55 больных диссеминированным раком желудка (25 больных, получавших дублеты препаратов платины и фторпиримидинов, и 30 больных, которые получали лечение триплетами с включением антрациклинов).

Как видно из таблицы 2, клинические характеристики подгруппы больных, включенных в анализ молекулярных маркеров, не имели статистически значимых отличий от таковых в общей исследуемой группе, что свидетельствует о репрезентативности выборки.

Выделение нуклеиновых кислот для последующего молекулярного анализа производилось по методике разработанной в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий» [Imyanitov E.N. et al., 2001] из образцов опухолевой ткани, полученных из срезов парафиновых блоков путем микродиссекции под контролем световой микроскопии. Оценка экспрессии генов TS, DPD, ERCC1, ТОР2А и BRCA1 проводилась при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Праймеры и зонды подбирались при помощи программного продукта Gene Runner 3.0 (Hastings Software, UK). ПЦР проводилась на оборудовании iCycler iQ Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad Laboratories, Hercules). В качестве гена-рефери использовали SDHA (прямой праймер - S'-ccactcgctattgcacacw, обратный праймер - 5'-cactccccgttctccatca-3зонд - 5'- (joe-530)-acggtctctgcgatatgatacca-(bhq-i>3'). Для анализа экспрессии маркеров применялись следующие олигонуклеотиды: TS - прямой праймер 5'-ccactcgctattgcacacc-3', обратный праймер 5'-cactccccgttctccatca-3' и зонд 5'-(joe-530)-acggtctctgcgatatgatacca-

гвн(3-1)-з', БРИ - прямой праймер 5'-ааоссасх}атастстсоатс-з', обратный праймер

5'-сстотсасттсостстсто-3* и зонд 5'-рам(490>-сатсссссстстсстсаст^аооастсоосоо-

тамйа-з', ЕЯСС1 - прямой праймер з'-сстссттотссасстосат-з', обратный праймер 5'-остссаоосоаооатсаат-3' И ЗОНД 5'- (рам-!30>стсюстааоатототатсстоос-<вно-1)-з', ТОР2А - прямой праймер 5'-тсасааггсатсс(Юаааасаа-з', обратный праймер 5'-стасаасттассасстстсса-3', ВЯСА1 - прямой праймер 51-ОССТАТССТСТСАОАОТОАСАТПТА-З-, обратный праймер 5'-

осттг атс аооттатсттос атоат-з •.

Таблица 2 - Клинические характеристики подгруппы больных диссеминированным раком желудка, включенных в анализ молекулярных маркеров_

Характеристики Вся группа в целом (189 больных) Подгруппа молекулярного анализа (55 больных) Значимость различий характеристик

N % N %

Пол

Мужчины Женщины 107 82 56,6 43,4 27 28 49,1 50,9 р=0,324

Возраст Средний Min - Мах 56 22-78 59 35-78 р=0,129

>65 лет < 65 лет 47 142 24,9 75,1 19 36 34,5 65,5 р=0,155

ECOG

0 24 12,7 5 9,1

1 2 125 34 66,1 18.0 32 14 58,2 25,5 р=0,279

3 6 3,2 4 7,3

Степень дифферениировки опухоли Высокая 12 6,3 4 7,3

Умеренная Низкая* 30 118 15,9 62,4 6 41 10,9 74,5 р=0,512

Не классифицирована 29 15,3 4 7,3

Количество пораженных метастазами локализаций 1 93 49,2 19 34,5

2 Л J 70 24 37,0 12,7 29 6 52,7 юд р=0,299

4 2 1,1 1 1.8

* - включая перстневидно-клеточный рак.

и

Уровень экспрессии оценивался путем вычисления разности между пороговыми циклами амплификации гена-мишени и гена-рефери (ACt). Таким образом, чем меньше было значение ACt, тем более высокой оценивалась экспрессия маркера.

Классификация экспрессии генов TS, DPD и ERCC1 по" уровням (высокий, средний и низкий) производилась на основании пороговых значений ACt, разработанных в предыдущих исследованиях, проводившихся в лаборатории молекулярной онкологии ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова», и представляющих собой гранищ.1 20-ого и 80-ого процентилей в вариации экспрессии каждого маркера во всех исследованных образцах. Экспрессия генов ТОР2А и BRCA1 классифицировалась биноминально (на высокую и низкую) методом максимальной статистики у! для различия в частоте объективных эффектов.

Детекция амплификации гена ТОР2А проводилась методом полуколичественной ПЦР в реальном времени. Использовались следующие праймеры: прямой - 5'-ataatatgggaagagctggt-3', обратный - 5'-atctttgtccaggctttgca-3' и зонд - 5'-fa.m-agaagattatacatgtatcacctttca-3'. В

качестве гена-рефери использовали Alb (прямой праймер - 5-

gcattgccgaagtggaaaat-3', обратный ПраЙМер - 5'-acatcctttgcctcagcata-3', ЗОНД -5'-joE-ACTTGccTTCATrAGCTGCTGAT-3'). Факт увеличения копийности устанавливался путем сравненш ACt (Ct гена-мишени - Ct гена-рефери) в исследуемых и контрольных (протестированных с помощью FISH) образцах.

Анализ наличия мутации 5382insC в гене BRCA1 осуществлялся методом аллель-специфической ПЦР в реальном времени. Последовательности праймеров: общий - 5'-agaacctgtgtgaaagtatctagcactg-3', специфичный к аллелю дикого типа - 5 '-aagcgagcaagagaattccag-з специфичный к мутированному аллелю - 5'-agcgagcaagagaattccca-3'.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения SPSS Version 17. Оценка значимости различия средних значений в несвязанных выборках при нормальном распределении

величин при помощи ^критерия и по и-критерию в тесте Манн-Уитни при ненормальном распределении. Оценка значимости различия качественных признаков в несвязанных выборках осуществлялась с использованием у2 Пирсона. Математико-статистический анализ выживаемости проводился методом Каплан-Мейера. Все различия считалось достоверным при доверительной вероятности не менее 95% (уровень значимости р<0,05).

Результаты исследования Эффективность и токсичность химиотерапии у больных дисстинированным раком желудка

Все три режима химиотерапии (группы А, Б и В) не показали достоверных отличий в частоте объективных эффектов. Так для дублетов препаратов платины и фторпиримидинов этот показатель составил 34.4%, для триплетов с включением антрациклинов - 27,8% и для таксан-содержащих режимов - 43,9% (р=0,325). Также не отмечено различий в частоте клинических эффектов (50%, 58,3% и 61% соответственно, р=0,382). Не отличались между различными режимами химиотерапии и медианы времени до прогрессирования (5,8 мес., 5,7 мес. и 5,8мес., р=0,392) и обшей выживаемости (9,8 мес., 8,2 мес. и 8,8 мес., р=0,182) в исследуемой популяции больных.

Наиболее часто наблюдавшиеся виды токсичности химиотерапии в исследуемой выборке в целом представлены на диаграмме (рис. 1). Из рисунка видно, что наиболее частыми проявлениями токсичности химиотерапии в исследуемой группе были тошнота и слабость, наблюдавшиеся более чем в половине случаев. Менее часто (в 30-50% случаев) наблюдались лейко/нейтропения, рвота, стоматит, диарея. Еще более редкими были анорексия, нефротоксичность, проявлявшаяся в снижении клиренса креатинина, анемия и сенсорная нейропатия. Тромбоцитопения и некоторые другие осложнения встречались менее, чем в 10% случаев. Частота лейко/нейтропений всех степеней достоверно не отличалась между группами. Однако, частота нейтропении 3-4ст. в группах с включением антрациклинов или таксанов превышала таковую в группе химиотерапии

Тошнота Слабость

Лейко/нейтроления машнммшмк

Рвота Ц|»1'1 ви—р—■ I

: ; ^ : !

Нефротоксичность тшшяш

Стоматит штвшашашш Диарея Анорексия амзашииш |

Анемия Ыш

Сенсорная нейропатия яш Тромбоцитопения ж ;

0% 10% 20% 30% 40« 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рисунок 1 - Основные виды токсичности химиотерапии у больных

дублетами препаратов платины и фторпиримидинов приблизительно в 1,5 раза, хотя различия эти не достигают статистической значимости (р=0,059). При этом такое тяжелое осложнение, как фебрильная нейтропения, встречалось у 14% больных на фоне терапии таксан-содержащими режимами, тогда как на фоне лечения препаратами платины и фторпиримидинами частота его составила только 2,2%, а при применении антрациклин-содержащих режимов в данной выборке фебрильная нейтропения не отмечена ни в одном случае (р=0,003). Тромбоцитопения достоверно чаще (10% против 0% и 2,3%, р=0,042) наблюдалась в группе А. Среди негематологических видов токсичности проявления тошноты 3-4 ст. значительно чаще наблюдались в группе А, а именно в 18,9% случаев по сравнению с 2,5% и 4,7% в группах Б и В соответственно (р=0,007). Рвота, в том числе и тяжелая достоверно чаще осложняла лечение в группе А, а реже всего встречалась в группе Б, причем рвоты 3-4 ст. в группах Б и В отмечено не было. По частоте любой негематологической токсичности 3-4 ст, наиболее безопасными оказались комбинации с антрациклинами, на фоне которых эти осложнения встречались только у 15% больных, промежуточное положение занимали режимы с

диссеминированным раком желудка.

включением тахсанов (27,9%). а наиболее токсичными (52,2%) оказались дублеты препаратов платины и фторпиримидинов (р=0,0001).

Анализ частоты мутаций гена ВКСЛ1 у больных диссеминированным раком желудка

Проведен анализ наличия мутации в гене ВЯСА1 5382тБС в образцах опухолевой ткани больных раком желудка (55 человек). Обнаружено 2 случая (3,6%) носительства мутации. Причем, в обоих образцах опухолевой ткани отмечена потеря аллеля дикого типа (рис. 2).

I" |

Рисунок 2 - Кривые амплификации аллель-специфической ПЦР в реальном времени с образцом, содержащим мутантный аллель В11СА1 и потерю аллеля дикого типа.

Мутация была обнаружена у больных женского пола, в возрасте 60 и 62 лет. У обеих пациенток отмечено наличие признаков наследственного рака. Так, у первой пациентки из семейного анамнеза известно о заболевании матери раком яичников. У второй больной в возрасте 44 лет был диагностирован рак молочной железы, по поводу которого она получила радикальное комплексное лечение, причем гистологическая картина опухоли молочной железы и опухоли желудка была различной, что в совокупности с большой разницей во времени возникновения (18 лет) позволило судить о первично-множественной природе двух этих новообразований.

Одна пациентка получила 6 циклов химиотерапии в режиме СР, другая -18 циклов химиотерапии по схеме ЕСР. У обеих больных был отмечен

-1 ...

•

/ !

/ !

«2Г . гг МП

------1- . . —

частичный регресс, а время до прогрессировать оказалось больше, чем в общей группе в 2 и в 4 раза - 10,7 мес. и 21,9 мес. соответственно. Фактором, определяющим высокую чувствительность к цитостатикам у этих больных, вероятно, является нарушение механизмов репарации ДНК в опухоли за счет потери функции ВЯСА1, в связи с чем эти пациентки были исключены из анализа экспрессии остальных маркеров.

Анализ экспрессии мРНК генов Г5, ЯЛЕ), ЕВ.СС1, ВЯСА1 и ТОР2А у больных диссеминированным раком желудка

У 53 больных диссеминированным раком желудка проведен анализ экспрессии кандидатных маркеров чувствительности и резистентности к цитостатикам, причем, экспрессия гена ТОР2А исследовалась только у больных, получавших химиотерапию с включением антрациклинов (N=29).

Эффективность лечения в группе анализа молекулярных маркеров не отличалась от таковой в исследуемой группе в целом для дублетов препаратов платины и фторпиримидинов и триплетов с включением антрациклинов составила: частота объективных эффектов (ОЭ) 34,5% против 32,5% (р=0,792) клиническая эффективность (КЭ) — 60% против 52,4% (р=0,212), медиана времени до прогрессирования (МВДП) - 5,9 мес. против 5,8 мес. (р=0,443) соответственно, что подтверждает репрезентативность выборки.

Частоты различных уровней экспрессии маркеров ЕЯСС1, ТБ и БРО, ВЯСА1 и ГОР2А после категоризации представлены на диаграммах (рис.3).

Как видно из рисунка, полученные результаты показывают выраженную неоднородность экспрессии молекулярных маркеров в аденокарциномах желудка. Таким образом, несмотря на то, что рак желудка выделяется как нозологическая единица с унифицированными стандартами лечения, очевидно наличие среди аденокарцином этой локализации биологической гетерогенности, показывающей необходимость дифференцированного подхода к лечебной тактике, индивидуальному выбору оптимальной терапии в каждом случае.

Е11СС1

Рисунок 3 - Распределение различных уровней экспрессии мРНК Тв, БРО, ЕНСС1, ВКСА1 и ТОР2А в аденокарциномах желудка.

Были проанализированы показатели эффективности химиотерапии (частота ОЭ, частота КЭ, МВДП) в зависимости от катетеризированных уровней экспрессии мРНК ТБ, ВРО, ЕК.СС1, ВИСА! и ТОР2А.

Экспрессия ВЯСА1 оказывала значимое влияние на частоту как

объективных, так и клинических эффектов. Всего в группу низкой экспрессии

попали 10 (18,8%) больных.

Таблица 3 - Эффективность химиотерапии у больных диссеминированным раком желудка в зависимости от экспрессии ВИСА!

ВИСА1

ТОР2А

- низкая Щ - средняя кйя - высокая

ВЛ.СА1

Экспрессия Высокая Низкая

Число больных 43 10

Частота ОЭ 11 (25,6%) 6 (60%) о=0.036

КЭ 22(51,2%) 9 (90%) р=0,025

МВДП 5,8 мес. 7,5 мес. р=0,145

Частота объективных ответов у больных с низкой экспрессией маркера составила 60% против 25,6% у пациентов с высокой экспрессией (р=0,036), а частота клиническдх эффектов - 90% против 51,2% (р=0,025) соответственно (таб. 3). Отмечена выраженная тенденция к увеличению времени до прогрессирования при низкой экспрессии ВЯСА1 (7,5 мес. против 5,8 мес.), однако различие при данном объеме выборки не достигло статистической значимости (р=0,145) (рис. 4).

1

»0

X те в

1 = а о а х в»

3 О »I >. !

го

о

Рисунок 4 - Кривые Каплана-Майера времени до прогрессирования у больных раком желудка на фоне химиотерапии в зависимости от экспрессии В11СА1.

Экспрессия ТОР2А распределилась в опухолях больных, получавших химиотерапию антрациклин-содержащими режимами следующим образом: высокая у 12 (41,3%) пациентов, низкая - у 17 (58,6%).

Таблица 4 - Эффективность химиотерапии у больных диссеминированным раком желудка в зависимости от экспрессии ТОР2А

ТОР2А

Экспрессия высокая . низкая

Число больных 12 17

Частота ОЭ 5 (41,7%) 1(5,9%) р=0,019

КЭ 8 (66,7%) 8 (47,1%) р=0,296

МВДП 5,9 мес. 6,4мес. р=0,341

В группе высокой экспрессии этого маркера частота объективных ответов оказалась в 7 раз выше, чем в группе с низкой экспрессией (41,7% против 5,9%, р=0,019). Частота клинических эффектов также была выше при высокой экспрессии маркера, но статистической достоверности различие не достигло (66,7% против 47,1%, р=0,296). Время до прогрессирования в группах с высокой и низкой экспрессией не показало достоверных различий (5,9 мес. против 6,4мес., р=0,341).

При рассмотрении кривых Каллана-Майера видно, что, несмотря на пересечение их в области медианы, далее кривые расходятся, и при высокой экспрессии ТОР2А выделяется группа больных, у которых время до прогрессирования превышало 10 месяцев.

У всех 3-х (10%) пациентов, в опухолях которых выявлено сочетание высокой экспрессии ТОР2А с низкой экспрессией В11СА1, наблюдался выраженный частичный регресс на фоне химиотерапии.

Низкая, средняя и высокая экспрессия Е11СС1 отмечена у 15 (29,4%), 29 (56,8%) и 7 (13,7%) пациентов соответственно. Как видно из таблицы 5, статистически значимых отличий в эффективности лечения между группами с различной экспрессией маркера не обнаружено.

Таблица 5 — Эффективность химиотерапии у больных диссеминированным раком желудка в зависимости от экспрессии ЕИСС!

ЕКСС1

Экспрессия высокая средняя низкая

Число больных 7 29 15

Частота ОЭ 4 (57,1%) 8 (27,6%) 4(26,7%) р=0,286

КЭ 6 (85,7%) 17(58,6%) 6 (40,0%) р=0,125

МВДП 5,8 мес. 6,3 мес. 3,9 мес. р=0,524

Высокий уровень ТБ в опухоли обнаружен только у 4-х (7,8%) больных, средний - у 35-ти (68,6%) и низкий - у 12-ти (23,5%) пациентов. В группе с высокой экспрессией не отмечено ни одного регресса ппухоли на фоне химиотерапии, в отличии от групп средней и низкой экспрессии, где частота объективных эффектов составила 37,1% и 25% соответственно. Тем не менее, в

связи с малочисленностью случаев с высокой экспрессией статистической значимости различий не получено, нельзя исключить их случайный характер.

Также недостоверными оказались и различия между группами с различной экспрессией ТБ в частоте клинических эффектов, несмотря на тенденцию к ее увеличению при низкой экспрессии маркера (75% против 52,4% и 50%, р=0,349) (таб. 6). Экспрессия Т5 не оказала также и достоверного влияния на время до прогрессирования больных раком желудка в исследуемой группе.

Таблица 6 — Эффективность химиотерапии у больных диссеминированным раком желудка в зависимости от экспрессии Т8

те

Экспрессия высокая средняя низкая

Число больных 4 35 12

Частота ОЭ 0 (0%) 13 (37,1%) 3 (25,0%) р=0,237

КЭ 2 (50,0%) 18 (51,4%) 9 (75,0%) р=0,349

МВДП 3,9 мес. 5,8 мес. 6,4 мес. р=0,679

Высокая экспрессия БРЭ наблюдалась у 15-ти (29,4%) пациентов, средняя - у 34-х (66,6%) и низкая - лишь у двух (3,9%) больных. При анализе эффективности химиотерапии в этих группах наблюдалась тенденция к уменьшению частоты объективных ответов (20% против 35,3% и 50% соответственно), не достигшая, однако, статистической значимости (р=0,480). Клиническая эффективность в группах с высокой и средней экспрессией оказалась одинаковой (53,3% и 55,9%), а при низкой экспрессии БРЭ клинический эффект наблюдался у обоих больных, что, однако, не может служить основанием для уверенного суждения о значимости низкой экспрессии этого маркера из-за малого числа наблюдений (таб. 7).

Таблица 7 - Эффективность химиотерапии у больных диссеминированным раком желудка в зависимости от экспрессии РРР

РРР

Экспрессия высокая средняя низкая

Число больных 15 34 2

Частота ОЭ 3 (20,0%) 12 (35,3%) 1 (50,0%) р=0,480

КЭ 8 (53,3%) 19(55,9%) 2(100,0%) р=0,448

МВДП 4,7 мес. 5,9 мес. р=0,022

При анализе времени до прогрессирования группы средней и низкой экспрессии рассматривались вместе ввиду недостаточного для индивидуальной оценки количества наблюдений последней.

I °'4'

с

Е

0.2-

БРЭ высокий, МВДП=4,7мес. — ОРО средний/низкий, МВДП=5,9мес. Log Яапк (Мап1е1-Сох), р=0,022

15 20 25 30 35 «0 45 50 Время (месяцы)

Рисунок 5 - Кривые Каплана-Майера времени до прогрессирования у больных диссеминированным раком желудка на фоне химиотерапии в зависимости от экспрессии БРЭ.

Высокая экспрессия БРБ оказалась достоверным предиктором ухудшения времени до прогрессирования, МВДП в этой группе составила 4,7 месяца против 5,9 месяце в остальных группах (р=0,022) (рис. 5).

Анализ амплификации гена ТОР2А

Анализ проводился только в группе больных, получавших химиотерапию с включением антрациклинов (N=30). Амплификация гена ТОР2А в опухоли была обнаружена у 3-х больных (10%). Из них у двух (66,7%) на фоне лечения зарегистрирован частичный регресс, а время до прогрессирования составило 4,7 и 13,5 мес., у одного больного достигнута стабилизация, длившаяся всего 3,2 мес. Важно, что у обоих больных, ответивших на лечение, наблюдалась также и низкая экспрессия ВЯСА1, что не дает возможности с уверенностью говорить о значимости именно амплификации генаТОР2А для эффекта химиотерапии по схеме ЕСБ.

Очевидно, что наши данные, несмотря на малочисленность группы пациентов, в связи со статистически значимым различием в частоте эффектов свидетельствуют „ о потенциально высокой предиктивной значимости экспрессии ТОР2А и В11СА1 у больных диссеминированным раком желудка. Исследование экспрессии ВЯСА1 и ТОР2А, а также выявление носительства мутаций В11СА1 среди больных диссеминированным раком желудка позволяет выделить группу пациентов (не менее 38% от всех больных РЖ) с высокой вероятностью (в 2-7 раз выше) эффекта химиотерапии комбинациями препаратов платины и фторпиримидинов с антрациклинами или без них. Однако, вопрос об индивидуальном выборе химиотерапии в случаях неблагоприятного значения этих маркеров остается открытым.

Полученные результаты совместно с литературными данными позволили предложить алгоритм выбора лекарственной терапии больных диссеминированным раком желудка (рис. 17).

Диссеминированный рак желудка 4

Гистологическая верификация

4

Аденокаршшома 4

Определение стату са ВКСА1

ТВЯСА1, нет мутации ВИСА 1 1

или ВЕСА 1 пни

¿ВИСА!

Определение экспрессии ТОР2А

ТТОР2А

1ТОР2А

ЕСИ

ВСГ или СР СБ или ССР

Рисунок 17 - Алгоритм выбора терапии первой линии больных диссеминированным раком желудка на основании анализа молекулярных

маркеров в опухоли.

ВЫВОДЫ

1. Рак желудка представляет собой неоднородную группу опухолей, характеризующуюся гетерогенностью экспрессии молекулярно-генетических маркеров (различная экспрессия мРНК генов ER.CC!, Т5, ЭРЭ, ВЯСА1 и ТОР2А: высокая экспрессия в 13,7%, 7,8%, 29,4%, 81,1% и 41,3% случаев, низкая экспрессия в 29,4%, 23,5%, 3,9%, 18,8% и 58,6% случаев соответственно; мутации гена ВЯСА1 у 3,6% больных; амплификация гена ТОР2А у 10% больных).

2. Низкий уровень экспрессии мРНК ВВ.СА1 определяет группу больных диссеминированным раком желудка с повышенной чувствительностью к химиотерапии в стандартных режимах с частотой объективных эффектов 60% и клинических эффектов 90% против 25,6% (р=0,036) и 51,2 % (р=0,025) при высоком уровне экспрессии соответственно.

3. Экспрессия мРНК ТОР2А имеет достоверную предиктивную значимость у больных диссеминированным раком желудка. Высокий уровень экспрессии маркера определяет группу больных с достоверно более высокой частотой объективных эффектов (41,7% против 5,9%, р=0,019) на фоне химиотерапии с включением антрациклинов.

4. Высокий уровень экспрессии мРНК БРО отрицательно влияет на время до прогрессирования больных диссеминированным раком желудка на фоне стандартной химиотерапии (медиана ВДП 4,7 мес. против 5,9 мес., р=0,022), однако, не имеет предиктивного значения для частоты объективных (20,0% против 35,3% и 50,0%, р=0,480) и клинических (53,3% против 55,9% и 100,0%, р=0,448) эффектов.

5. Экспрессия мРНК ТБ и ЕЯСС1 не имеет предиктивной значимости при диссеминированном раке желудка. При высоком, среднем и низком уровнях экспрессии этих маркеров частота объективных эффектов составила 0%, 37,1%, 25,0% (р=0,237) и 57,1%, 27,6%, 26,7% (р=0,286), частота клинических эффектов - 50,0%, 51,4% и 75,0% (р=0,349) и 85,7%, 58,6%, 40,0%

(р=0,125), медиана времени до прогрессирования - 3,9 мес., 5,8 мес., 6,4 мес. (р=0,679) и 5,8 мес., 6,3 мес., 3,9 мес. (р=0,524) соответственно.

6. Показана высокая чувствительность рака желудка, ассоциированного с мутацией гена BRCA1, к платиносодержащим комбинациям химиотерапии.

7. Режимы первой линии химиотерапии рака желудка (дублеты препаратов платины и фторпиримидинов, триплеты с включением антрациклинов и триплеты с включением таксанов) не показали достоверных различий в эффективности. Частота объективных эффектов составила 34,4%, 27,8% и 43,9% (р=0,325), частота клинических эффектов 50,0%, 58,3% и 61,0% (р=0,382), медианы времени до прогрессирования 5,8мес., 5,7мес. и 5,8мес. (р=0,392) и общей выживаемости 9,8мес., 8,2мес. и 8,8мес. (р=0,182) соответственно.

Практические рекомендации

Целесообразно включение в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при диссеминированном раке желудка, молекулярно-генетического анализа уровней экспрессии генов ТОР2А и BRCA1 в опухолевой ткани, а также определения наличия мутации гена BRCA1 как в крови, так и в опухолевой ткани для выбора потенциально эффективной комбинации химиотерапии первой линии. Разработан алгоритм выбора лекарственной терапии у больных диссеминированным раком желудка на основе оценки экспрессии ТОР2А и BRCA1 в опухоли, а также наличия наследственной мутации гена BRCA1.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Волков Н.М., Моисеенко В.М. Лекарственная терапия неоперабельного рака желудка: современные возможности и перспективы развития // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53, № 4. -С. 383-392.

2. Волков Н.М. Лекарственная терапия метастатического рака желудка // Практическая онкология. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 41-48.

3. Седов В.М., Яицкий А.Н., Мозговой Е.Д., Волков Н.М., Моисеенко Ф.В., Дубина М.В., Крутовских В.А. Клиническое значение носительства генетического полиморфизма коннексина-26 при раке желудка II Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 6. -С. 11-14.

4. Волков Н.М., Проценко С.А., Суспицын E.H. Оценка значимости экспрессии BRCA1 и ТОР2А в прогнозировании эффективности химиотерапии рака желудка // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых 22.04.2010 / под ред. A.B. Силина, И.Ю. Стюф. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010.-С. 139-140.

5. Волков Н.М., Проценко С.А., Суспицын E.H., Иванцов А.О., Имянитов E.H., Моисеенко В.М. Поиск молекулярных маркеров чувствительности рака желудка к стандартной химиотерапии // VII съезд онкологов России: сборник материалов. Лекарственная терапия. - Москва: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2009. - Том I. - С. 152-153.

Благодарности

Выражаю искреннюю благодарность научным руководителям диссертационной работы доктору медицинских наук, профессору Владимиру Михайловичу Моисеенко и доктору медицинских наук, профессору Евгению Наумовичу Имянитову. Также выражаю глубокую признательность сотрудникам отделения трансплантации костного мозга и биотерапии, лаборатории молекулярной онкологии, отделения патологической анатомии, отделения общей онкологии и отделения опухолей ЖКТ ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий» за неоценимую помощь в проведении работы.

Актуальность проблемы

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований в России [5]. Среди впервые выявленных случаев рака желудка в 2007 году 42.3% больных уже имели IV стадию заболевания, т.е. относились к той категории больных, которая подлежит лекарственному лечению. Одногодичная летальность составила 56%

VI \

Химиотерапия является методом выбора для больных неоперабельным раком желудка, что доказано рядом клинических исследований [6]. Однако, несмотря на появление в арсенале химиотерапевтов все новых и новых препаратов, результаты лечения этой патологии остаются более чем скромными, а «золотой стандарт» химиотерапии отсутствует [6, 18]. Кроме того, токсичность является значимым ограничением, вынуждающим онкологов балансировать в своем выборе тактики между ожидаемой эффективностью и осложнениями лечения.

Рекомендован к применению ряд комбинаций, обладающих эквивалентной эффективностью и несколько различными профилями токсичности. Так, Национальный Раковый Институт США предлагает в качестве стандартных режимов химиотерапии следующие комбинации [8]: CF (цисплатин + 5-фторурацил) ELF (этопозид + лейковорин + 5-фторурацил) ECF (эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил) FAMTX (метотрексат + 5-фторурацил + доксорубицин) На сегодняшний день в Европе наиболее часто применяются режимы CF и ECF [4, 9]. Также заслуживает внимания режим DCF, включающий в себя доцетаксел в комбинации с цисплатином и фторурацилом [1], который в исследовании III фазы оказался более эффективным по сравнению со стандартным режимом CF [84]. Однако, в связи с высокой токсичностью этой комбинации применение ее в качестве стандарта химиотерапии рака желудка оспаривается рядом исследователей.

Выбор оптимального режима химиотерапии на сегодняшний день основывается на предпочтениях клиники, общем состоянии и показателях лабораторных анализов пациента. Подобный эмпирический подход в некоторых случаях позволяет избежать выраженной токсичности, но не повышает ожидаемую эффективность лечения.

Одним из путей улучшения результатов терапии больных является индивидуализация лечения» на основании прогностических молекулярных факторов эффективности цитостатиков. Этот подход базируется на прогнозировании чувствительности опухоли к тем или иным препаратам у каждого пациента и выборе наиболее эффективных из них [26, 101].

Для опухолей желудка единственным маркером, для которого доказана клиническая значимость, является HER2/neu. Исследование III фазы ToGA показало достоверное преимущество лечения трастузумабом в комбинации со стандартной химиотерапией у больных с амплификацией этого онкогена в частоте объективных эффектов и медиане выживаемости по сравнению со стандартной химиотерапией [16]. На основании этого исследования добавление трастузумаба к химиотерапии первой линии при HER2/пeu-позитивных опухолях стало стандартным подходом для рака желудка.

Значительно более сложным представляется поиск маркеров эффективности стандартных цитостатиков. Это обусловлено комплексностью механизмов реализации их эффекта, включающих пути метаболизма препаратов в организме, в том числе и в опухолевых клетках, трансмембранный транспорт цитостатиков, взаимодействие препаратов с мишенью, механизмы апоптоза и репарации, запускаемые в клетке [101]. Кроме того затруднена оценка значимости маркеров в клинике в связи с тем, что применение монохимиотерапии при раке желудка на сегодняшний день считается целесообразным лишь в определенных клинических ситуациях (у ослабленных больных, при наличии сопутствующей патологии), тогда как чаще всего проводится полихимиотерапия, и оценить вклад отдельных цитостатиков в эффективность лечения не всегда удается.

Основу стандартных режимов химиотерапии рака желудка составляют препараты платины и фторпиримидины. В связи с этим наибольшее внимание в фармакогенетических исследованиях уделяется маркерам эффективности именно этих препаратов. Показана предиктивная значимость некоторых молекулярных маркеров при раке желудка, таких как ТЭ, ТР, БРО, ER.CC!, вАОВ45А, р53, ОРЯТ, вБТР и др. [108].,

Однако, данные, полученные в различных исследованиях экспрессии молекулярных маркеров чувствительности к цитостатикам при раке желудка, зачастую противоречивы, что обусловлено, прежде всего, их относительной предиктивной значимостью. Для внедрения индивидуального подхода к выбору терапии в клиническую практику необходимо расширение спектра предиктивных маркеров и поиск более значимых факторов.

До последнего времени роль антрациклинов в схемах химиотерапии, применяемых при раке желудка, остается предметом дискуссий. Выявление факторов, определяющих эффективность этой группы цитостатиков, позволило бы определить их место в химиотерапии этой патологии и дифференцированно подходить к назначению в схемах лечения.

Среди предполагаемых молекулярных факторов чувствительности к антрациклинам - экспрессия гена топоизомеразы-2-альфа (ТОР2А), являющейся мишенью для этих препаратов. Значимость этого маркера активно исследуется при раке молочной железы [20, 90]. При опухолях желудка таких данных на настоящий момент в доступной литературе не обнаружено.

В исследованиях при раке легкого, яичников и молочной железы показана предиктивная значимость для терапии препаратами платины и антрациклинами экспрессии гена ВЫСА1, одного из ключевых участников репарации повреждений ДНК. Низкая экспрессия этого гена характерна для опухолей, чувствительных к указанным цитостатикам [99, 117]. По данным некоторых исследований рак молочной железы, ассоциированный с мутацией в гене ВЫСА1, проявляет высокую чувствительность к препаратам платины и, отчасти, антрациклинам [24]. Кроме того, носительство мутаций этого гена, известное как причина наследственного рака молочной железы и яичников, по данным некоторых исследований повышает в том числе и риск рака желудка, как у женщин, так и у мужчин [40]. Последнее позволяет предположить значимость этих мутаций в генезе отдельных случаев' опухолей данной локализации.

Цель исследования Целью настоящей работы является повышение эффективности химиотерапии диссеминированного рака желудка за счет индивидуального выбора наиболее эффективных режимов химиотерапии на основании идентификации молекулярных маркеров чувствительности и резистентности к цитостатикам.

Задачи исследования:

1. Оценить уровни экспрессии мРНК генов ТБ, БРБ, ER.CC!, ВЯСА1 и ТОР2А в опухолевой ткани больных диссеминированным раком желудка.

2. Оценить частоту носительства мутации ВЯСА1 5382тзС среди больных диссеминированным раком желудка.

3. Оценить частоту амплификации гена ТОР2А в опухолевых клетках больных диссеминированным раком желудка.

4. Сопоставить эффективность и токсичность стандартных режимов химиотерапии, проводимых в качестве первой линии лечения у больных диссеминированным раком желудка.

5. Оценить влияние экспрессии молекулярных маркеров в опухоли больных диссеминированным раком желудка на эффективность химиотерапии дублетами препаратов платины и фторпиримидинов и триплетами с включением антрациклиновых антибиотиков.

Научная новизна полученных результатов

В настоящей работе впервые изучена частота носительства мутации BRCA1 5382insC в группе больных диссеминированным раком желудка и значимость этой мутации в реализации эффекта стандартной химиотерапии. Также впервые изучена экспрессия ТОР2А и BRCA1 в опухолях желудка и показана значимость этих маркеров для прогнозирования эффективности химиотерапии на основе препаратов платины и антрациклинов. Разработан алгоритм выбора химиотерапии первой линии у больных диссеминированным раком желудка на основе молекулярных предиктивных факторов.

Научно-практическая значимость работы.

Внедрение в медицинскую практику индивидуального подбора цитостатических препаратов на основе результатов исследования позволит увеличить эффективность лекарственного лечения диссеминированного рака желудка, а также снизить риск побочных эффектов, вызываемых цитостатиками.

Разработаны для практического применения в онкологических учреждениях методики оценки экспрессии генов в минимальных количествах биологического материала, в частности, в биопсийных препаратах, больных диссеминированным раком желудка при помощи ПЦР в реальном времени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Носительство мутаций гена BRCA1 5382insC является редким среди опухолей желудка, но играет основную роль в генезе опухоли при наличии наследственной мутации, а также определяет чувствительность опухоли к ДНК-повреждающим цитостатикам.

2. Индивидуализация лечения больных диссеминированным раком желудка на основе определения молекулярно-биологических параметров (экспрессии мРНК генов ВЯСА1 и ТОР2А, носительства мутации ВЫСА1 5382тБС) позволяет оптимизировать выбор терапии и получить максимальный эффект, при этом минимизируя риск тяжелой токсичности.

Апробация работы

Результаты работы были представлены на юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, Россия), Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины» (6-9 июня 2010 г., Санкт-Петербург, Россия), XIV Российском Онкологическом Конгрессе (23-25 ноября 2010 г., г. Москва, Россия). Работа удостоена почетной грамоты победителя программы «Участник Молодежного Научно-Инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.») и поддержана финансированием в рамках проекта № У-2010-2/10 «Рак» № 12649.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 136 публикаций, в том числе 7 отечественных и 129 зарубежных.

выводы

1. Рак желудка представляет собой неоднородную группу опухолей, характеризующуюся гетерогенностью экспрессии молекулярно-генетических маркеров (различная экспрессия мРНК генов ЕЯСС1, Т8, БРЭ, ВКСА1 и ТОР2А: высокая экспрессия в 13,7%, 7,8%, 29,4%, 81,1% и 41,3% случаев, низкая экспрессия в 29,4%, 23,5%, 3,9%, 18,8% и 58,6% случаев соответственно; мутации гена ВЯСА1 у 3,6% больных; амплификация гена ТОР2А у 10% больных).

2. Низкий уровень экспрессии мРНК ВЫСА1 определяет группу больных диссеминированным раком желудка с повышенной чувствительностью к химиотерапии в стандартных режимах с частотой объективных эффектов 60% и клинических эффектов 90% против 25,6% (р=0,036) и 51,2 % (р=0,025) при высоком уровне экспрессии соответственно.

3. Экспрессия мРНК ТОР2А имеет достоверную предиктивную значимость у больных диссеминированным раком желудка. Высокий уровень экспрессии маркера определяет группу больных с достоверно более высокой частотой объективных эффектов (41,7% против 5,9%, р=0,019) на фоне химиотерапии с включением антрациклинов.

4. Высокий уровень экспрессии мРНК ОРБ отрицательно влияет на время до прогрессирования больных диссеминированным раком желудка на фоне стандартной химиотерапии (медиана ВДП 4,7 мес. против 5,9 мес., р=0,022), однако, не имеет предиктивного значения для частоты объективных (20,0% против 35,3% и 50,0%, р=0,480) и клинических (53,3% против 55,9% и 100,0%, р=0,448) эффектов.

5. Экспрессия мРНК Т8 и ЕИ-ССЛ не имеет предиктивной значимости при диссеминированном ^ раке желудка. При высоком, среднем и низком уровнях экспрессии этих маркеров частота объективных эффектов составила 0%, 37,1%, 25,0% (р=0,237) и 57,1%, 27,6%, 26,7% (р=0,286), частота клинических эффектов - 50,0%, 51,4% и 75,0% (р-0,349) и 85,7%, 58,6%, 40,0% (р=0,125), медиана времени до прогрессирования - 3,9 мес., 5,8 мес., 6,4 мес. (р=0,679) и 5,8 мес., 6,3 мес., 3,9 мес. (р=0,524) соответственно.

6. Показана высокая чувствительность рака желудка, ассоциированного с мутацией гена ВКСА1, к платиносодержащим комбинациям химиотерапии.

7. Режимы первой линии химиотерапии рака желудка (дублеты препаратов платины и фторпиримидинов, триплеты с включением антрациклинов и триплеты с включением таксанов) не показали достоверных различий в эффективности. Частота объективных эффектов составила 34,4%, 27,8% и 43,9% (р=0,325), частота клинических эффектов 50,0%, 58,3% и 61,0% (р=0,382), медианы времени до прогрессирования 5,8м'ес., 5,7мес. и 5,8мес. (р=0,392) и общей выживаемости 9,8мес., 8,2мес. и 8,8мес. • (р=0,182) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно включение в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при диссеминированном раке желудка, молекулярно-генетического анализа уровней экспрессии генов ТОР2А и BRCA1 в опухолевой ткани, а также определения наличия мутации гена BRCA1 как в крови, так и в опухолевой ткани для выбора потенциально эффективной комбинации химиотерапии первой линии.

Разработан алгоритм выбора лекарственной терапии у больных диссеминированным раком желудка на основе оценки экспрессии ТОР2А и BRCA1 в опухоли, а также наличия наследственной мутации гена BRCA1.