Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия запущенных стадий рака легкого, молочной железы, желудка и поджелудочной железы

РАСУЛОВ САМЕЪ РАХМОНБЕРДИЕВИЧ

РЕТРОГРАДНАЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ЗАПУЩЕННЫХ СТАДИЙ

РАКА ЛЕГКОГО, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЖЕЛУДКА И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14-01 -12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2010

003493187

003493187

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ ТАДЖИКСКОГО ГОСМЕДУНИВЕРСИТЕТА ИМ. АБУАЛИ ИБН СИНО (РЕКТОР - Д.М.Н., ПРОФЕССОР У.А. КУРБАНОВ) И ГУ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН (ДИРЕКТОР - Д.М.Н., ПРОФЕССОР Д.З. ЗАКИРЯХОДЖАЕВ)

Научный консультант: - заслуженный деятель науки и техники

Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Д.З. Закиряходжаев

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук,

профессор Г.К. Максимов

- доктор медицинских наук, профессор В.А. Еремин

- доктор медицинских наук, профессор Б.П. Ахмедов

Ведущая организация: - Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «1гч» 2010 г. в /'/часов на засе-

дании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «7^ » ^2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корр. РАМН, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В Республике Таджикистан 67% больных раком молочной железы, 70% больных раком легкого, 75% больных раком желудка и 95% больных раком поджелудочной железы поступают в специализированное учреждение в III—IV стадиях заболевания. Лечение этих больных направлено только на улучшение качества жизни и состоит из паллиативных курсов химиотерапии, которая носит симптоматический характер.

Появление современных эффективных химиопрепаратов, таких, как так-саны, винорельбин, гемдитабин, капецитабин, а также таргетных и гормональных препаратов породило надежду на значительное улучшение качества жизни больных местно-распространенных и генерализованных форм рака (Стенина М.Б., 2003; Рук-во по химиотерапии опухолевых заболеваний, 2005; Переводчикова Н.И., Поддубная И.В., Калядина И.В., 2009; Семиглазов В.Ф. и соавт., 2009; 2005; Hamilton A., Hortobagyi G., 2005).

Однако в государствах с низким экономическим потенциалом, где существуют трудности с обеспечением дорогостоящими препаратами, проведение химиотерапии с применением этих препаратов не представляется возможным. Применение традиционных цитостатиков (циклофосфан, метотрексат, 5-фтор-урацил и винкристин) в виде системной внутривенной химиотерапии при запущенных стадиях рака этих локализаций не улучшают качества жизни больных. Следовательно, необходим поиск наиболее эффективных путей применения доступных препаратов у больных с запушенными формами рака молочной железы, желудка, поджелудочной железы и легкого.

В литературе описаны попытки введения растворов препаратов в лимфатическую систему через грудной лимфатический проток у небольшого количества больных (Джумабаев С.У., 1969; Огнев Б.В., 1971). Однако, по мнению авторов, из-за наличия системы клапанов, препятствующих ретроградному движению жидкости, зачастую не удается ввести препарат.

3

В 80-х годах вновь появились работы, теоретически подтверждающие возможность ретроградного введения химиопрепаратов в грудной проток для лечения больных злокачественными новообразованиями легких и желудка (Ахмедов Б.П., 1982; Матвеев Б.В., 1984). Из-за технических трудностей дренирования терминального отдела лимфатической системы и ретроградного введения в главный лимфатический проток большого количества жидкости, авторы не смогли получить достаточно материала для оценки результатов этого метода (Ахмедов Б.П., 1982; Матвеев Б.В., 1984).

В доступной литературе имеются единичные сообщения о ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии злокачественных опухолей, кроме случаев дренирования протока с целью забора лимфы для последующей аутолим-фохимиотерапии (Сидоренко Ю.С., 2004; Семиглазов В.Ф., 2007).

Большой удельный вес больных местно-распространенными и генерализованными формами рака молочной железы, желудка, легкого и поджелудочной железы побудил применить ретроградную эндолимфатическую полихимиотерапию для достижения симптоматического эффекта и продления жизни пациентов, ибо большинство этих больных погибают в течение 3-4 месяцев с момента установления диагноза.

Таким образом, актуальность выбранной темы продиктована неизученностью клинических возможностей ретроградной эндолимфатической химиотерапии при ряде локализаций рака в их паллиативном лечении

Цель исследования

Повышение эффективности паллиативного лечения диссеминированных и местно-распространенных форм рака легкого, желудка, поджелудочной и молочных желез проведением ретроградного введения в главный лимфатический проток растворов цитостатиков.

Поставленную цель достигали решением следующих задач:

1. Усовершенствовать методы дренирования грудного лимфатического протока у больных со злокачественными новообразованиями.

2. Разработать оптимальную тактику предупреждения и устранения возможных осложнений при дренировании терминального отдела лимфатической системы и проведении ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у больных со злокачественными новообразованиями.

3. Определить показания к ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии при местно-распространенных и генерализованных формах злокачественных опухолей грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.

4. Изучить непосредственные и ближайшие результаты используемых схем паллиативной химиотерапии, их токсичность и влияние на качество жизни.

5. Оценить возможности цитологического исследования центральной лимфы у больных с местно-распространенными и генерализованными формами злокачественных опухолей для прогноза течения заболевания.

6. Изучить иммунологические показатели крови и центральной лимфы у больных с местно-распространенными и генерализованными формами злокачественных опухолей после проведения ретроградной эндолимфатической химиотерапии.

Научная новизна работы

• Впервые на большом клиническом материале показаны возможности перевязки терминального отдела лимфатической системы и ретроградного введения химиопрепаратов в левый грудной лимфатический проток. Разработаны оптимальные методы дренирования грудного лимфатического протока и ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии.

• Впервые определено место ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии в паллиативном лечении местно-распространенного рака молочной железы, у больных с генерализованными формами рака легкого, желудка и поджелудочной железы. Разработаны оптимальные схемы эндолимфатической химиотерапии традиционными цитостатиками.

• Впервые исследован гуморальный и клеточный состав центральной лимфы, иммунные показатели крови и лимфы при ретроградной эндолимфа-тической химиотерапии.

Практическая значимость работы

• Показано, что ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия является методом выбора при лечении местно-распространенных и генерализованных форм рака молочной железы, который значительно сокращает время и затраты на лечение.

• При диссеминированном раке легкого, желудка и поджелудочной железы данная методика введения цитостатиков обеспечивает симптоматический эффект и приемлемое качество жизни в ближайшие сроки наблюдения.

• Результаты цитологического и иммунологического исследований центральной лимфы дают определенную информацию о степени распространенности злокачественной опухоли и состоянии иммунной системы у онкологических больных.

• Разработанную методику дренирования грудного лимфатического протока можно успешно применять при лечении злокачественных опухолей других локализаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику торакоаб-доминального отделения Государственного учреждения «Онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и в учебном процессе кафедры онкологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Основное положение, выносимое на защиту

Ретроградное эндолимфатическое применение традиционных цитостатиков в различных комбинациях существенно улучшает непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с местно-распространенными и генерализованными формами злокачественных новообразований грудной клет-

ки и верхнего этажа брюшной полости. При ретроградной эндолимфатиче-ской полихимиотерапии токсические осложнения (0-1 баллов) носят транзи-торный характер.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 24 сентября 2009 г. Основные положения работы доложены: на 5-й Миланской конференции по раку молочной железы (11-13 июня, 2003 г., Италия); на IV съезде онкологов и радиологов СНГ (28 сент.-1 окт. 2006 г., Баку); на XI Российском онкологическом конгрессе (20-22 ноября 2007 г., Москва); на ежегодной XIV научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (23 ноября 2008 г., г. Душанбе); на заседании Ассоциации онкологов Республики Таджикистан (19 января 2009 г., Душанбе); на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского госмедуниверситета имени Абуали ибни Сино (6 апреля 2009 г., Душанбе).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 18 печатных работах, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 220 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 277 источников, из них 186 на русском и 91 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала, методов исследования и лечения

7

Клиническое изучение метода ретроградной эндолимфатической химиотерапии при диссеминированных или местно-распространенных формах 4-х локализаций рака проводилось на базе клиники Онкологического научного центра МЗ Республики Таджикистан в период с 2004 по 2008 гг. Исследование было нерандомизированным и частично включало исторический контроль.

В основные группы по нозологии вошли 314 пациентов в Ш-1У стадиях заболевания. Всем им первым этапом лечения проводилась ретроградная эн-долимфатическая химиотерапия. Контрольные группы включали 325 больных с аналогичной распространенностью опухоли, которые получали системную химиотерапию

Характеристику больных основной и контрольной групп проводили в зависимости от возраста, пола, степени распространенности и гистотипа опухолевого процесса. Достоверных отличий по этим признакам не было, что свидетельствовало об их сопоставимости. Оценку непосредственных клинических и ближайших результатов проводили по рекомендациям ВОЗ. Количественное распределение больных по нозологии в основных и контрольных группах представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Количественное распределение больных по локализациям и группам

Самая большая группа представлена больными раком молочной железы (168). Возраст этих больных колебался от 22 до 81 года, 64,9% из них находились в возрасте 30-49 лет. В основном (83,9%) больные имели ШВ-1У стадию злокачественного заболевания, у 38,7% из них обнаружены отдаленные метастазы. У 114 (67,9%) больных раком молочной железы установлена отечно-инфильтративная форма опухоли (табл. 1)

Таблица 1

Формы роста опухоли у больных раком молочной железы основной группы

Форма роста опухоли Абс. ч. %

Отечно-инфильтративная 114 67,9

Узловая 32 19,0

Язвенная 17 10,1

Панцирный рак 5 3,0

ВСЕГО 168 100

Больных раком желудка в основной группе было 74 человека (23,9%), из них мужчин - 49 (66,2%), женщин - 25 (33,8%). Возраст больных варьировал от 28 до 73 лет.

Заключение о морфологическом строении опухоли получено при эндоскопическом исследовании, лапаротомии, а также при биопсии периферических лимфатических узлов. Аденокарцинома установлена у 71 (95,9%) больного, у 2 (2,7%) больных был плоскоклеточный рак. У 1 (1,4%) больного с ин-фильтративным раком желудка обнаружены клетки карциномы в биоптате, которые невозможно отнести к вышеуказанным гистотипам новообразований.

Рак легкого в Республике Таджикистан встречается реже, чем рак молочной железы и рак желудка, но занимает четвертое место среди всех злокачественных новообразований, больные поступают в основном в далеко зашедших стадиях опухолевого процесса. В исследуемой группе 16 (51,6%) больных имели отдаленные метастазы, у 11 пациентов установлено наличие злокачественного плеврита. Стадию Т4Ы0-ЗМ0 имели 15 (48,4%) больных, у 13 (41,9%)-установлена ТЗ-4№)-ЗМ1 стадия рака.

Исследуемые больные находились в возрасте 41-67 лет, 45,2% из них было старше 60 лет. Из 31 пациентов мужчин было 27 (87,1%), женщин -4(12,9%).

Больные раком поджелудочной железы в исследуемой группе составили 13,0% (41 человек). Они были в возрасте от 37 до 63 лет, при этом 23 (56,1%) больных старше 60 лет. Мужчины болели раком поджелудочной железы чаще, чем женщины.

Распространенность процесса констатирована при лапаротомии и одновременном наложении желчеотводящего анастомоза. Всем этим больным произведена пункционная биопсия опухоли поджелудочной железы, при цитологическом исследовании которой обнаружены клетки аденокарциномы, у 27 (65,9%) пациентов обнаружены метастазы в печени, у 37 (90,2%) - в забрю-шинных лимфатических узлах. Размеры первичной опухоли у всех больных соответствовали критерию Т4 по системе ТЫМ.

Все больные после установки диагноза подвергались дренированию грудного лимфатического протока (ДГЛП).

Введение химиопрепаратов в грудной проток выполнялось против тока лимфы после перевязки терминального отрезка лимфатической системы у левого венозного угла. С учетом чувствительности опухолей выбранных локализаций химиотерапия проводилась с использованием нескольких препаратов, в виде ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии или одним препаратом - в виде ретроградной эндолимфатической монохимиотерапии.

У больных с местно-распространенным раком молочной железы ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия применялась в комплексном лечении этих больных в качестве неоадъювантного воздействия, при генерализованных формах - как самостоятельный метод лечения. Химиотерапия проводилась по трем схемам (СМР, СМБУ и СБУ). При этом разовая доза препаратов составила: циклофосфан - 1000 мг, метотрексат - 50 мг, 5-фторурацил -1000 мг и винкристин - 2 мг в 1-е, 3-й или 1-е, 8-е сутки. В ряде случаев при

хорошем состоянии больного и функционирующем катетере производили дальнейшее еженедельное введение препаратов на протяжении 3-4 недель.

Химиотерапия с применением схемы СМР использована у 32,1% больных раком молочной железы, СМБУ -у 37,5%, СБУ - в 46 (27,4%) случаях рака молочной железы. Больные раком легкого эндолимфатическую химиотерапию получали по схемам СМРУ и СРУ. При раке поджелудочной железы использована схема СБУ у всех 41 больных.

При эндолимфатической химиотерапии больных раком желудка применяли только 5-фторурацил в виде монотерапии, его вводили по 1000 мг ежедневно в течение 5-ти дней. При хорошем состоянии больного и удовлетворительных показателях крови увеличивали разовую дозу препарата до 1500 мг.

По окончании курса химиотерапии катетер удаляли.

При катетеризации грудного протока производился забор центральной лимфы для цитологического, биохимического и иммунологического исследований. Цитологическое исследование лимфы произведено у 179 больных раком молочной железы, легкого, желудка и поджелудочной железы. У ряда больных цитологическое исследование лимфы производилось 2-5 раз.

У каждого пациента проводили физикальное обследование, контроль общепринятых лабораторных показателей. Для регистрации побочных токсических реакций проводили клинико-лабораторное обследование, включающее общий анализ крови (не менее 3 раз в неделю), общий анализ мочи, определение уровня биохимических показателей крови - билирубина, аминотрансферазы (АлТ, АсТ), щелочной фосфатазы, креатянина. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки, компьютерная томография, УЗИ органов брюшной полости, гениталий, периферических лимфоузлов, фиброгастродуоденоско-пия осуществлялись до лечения, после химиотерапии, а также в ходе диспансерного наблюдения при отсутствии признаков прогрессирования опухолевого процесса. Сцинтиграфия и рентгенография костей скелета проводилась до лечения и после курса введения цитостатиков. Оценка эффективности для каждого

метода паллиативной химиотерапии осуществлялась согласно критериям ВОЗ, а

11

прогрессирование опухоли после инициального лечения было основанием его отмены.

Иммунологическое исследование. Уровень иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке крови и в лимфе исследовали методом радиальной иммунодиф-фузии по Манчини, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом селективной преципитации в растворе полиэтиленгликоля.

Количество Т-лифоцитов (Е-РОК) определяли в реакции спонтанного розеткообразования (РСРО) с эритроцитами барана; подсчитывалось общее число Т-клеток и число «активных» Т-клеток, образующих многорецептор-ные розетки (Jondal et al., 1972). Количество В-лимфоцитов определяли в РСРО с эритроцитами мыши (Goldstein A.L. et al., 1983). Оценку субпопуля-ционного состава проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом (Фримель X., 1987) с использованием моноклональных антител к рецепторам CD4+ (Т-хел-перы / индукторы), CD8+ (Т-супрессоры), CD 16+ (NK-клетки) производства фирмы «Сорбент». Учет проводился с помощью микроскопа ЛЮМАМ И-3. Большие гранулосодержащие лимфоциты (БГЛ) определяли в препаратах крови окраской по методу Паппенгейма (Киндзельский Л.П., 1983; Бутенко А.К., 1987).

Функциональную активность лимфоцитов оценивали в реакции бласт-трансформации (РБТЛ) с Т-митогенами (ФГА - в дозе 5 мкг/мл и КонА в дозе - 2 мкг/мл) и В-митогеном (пирогенал - в дозе 50 ЕД/мл) (Копелян И.И. и со-авт., 1972).

Качество жизни больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями исследовали с помощью опросника для исследования качества жизни онкологических больных - FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) перед началом лечения и через 3 и 6 месяцев после его окончания, причем суммарное количество баллов опросника составляло уровень общего качества жизни. Последний представляет собой сумму баллов, полученных при заполнении каждой из 4-х шкал опросника: физическо-

го функционирования, социального благополучия, психоэмоционального состояния, благополучия в семейной жизни.

Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики с помощью статистических пакетов программы Microsoft Excel 7. Для оценки достоверности различий между значениями использовали t-критерий Стьюдента. Применялся общепринятый уровень значимости отличий - р<0,05.

Дренирование главного лимфатического протока (ГЛП) осуществляли путем катетеризации терминального его отдела или стволов на шее у венозного угла слева. Выполнив кожный разрез, после обнажения венозного угла не искали дугу грудного протока в предлестничной клетчатке, как рекомендуют другие авторы (Малхасян В.А. и соавт., 1979). На этом этапе нами модифицирована техника катетеризации протока. Рассекая сосудистую фасцию яремной вены до места слияния последней с подключичной веной, выявляли терминальный отрезок лимфатической системы, который брали на лигатуру и перевязывали (рис. 2).

Рис 2. а - схема катетеризации грудного протока (по В.А. Малхасяну и И.В. Татка-ло); б - схема катетеризации грудного протока, использованная в работе: 1-грудной проток; 2-катетер; 3-яремный ствол; 4-подключичный ствол

Для этого с помощью малого анатомического пинцета и мягкого зажима отпрепаровывали конечный отрезок лимфатической системы у венозного угла,

Результаты исследования

4

куда впадает грудной проток. При выделении этого отрезка остерегались ранения венозного угла, находящегося позади вены и артерии, а также самого протока. Нередко конечный отрезок грудного протока интимно прилегал к задней стенке вены. После того как терминальный отрезок лимфатической системы был выделен со всех сторон, под ним проводится провизорная лигатура на окончатой игле (Дешана). Лигатура затягивается и начинается заполнение грудного протока.

Перевязка терминального отрезка лимфатической системы способствует полному прекращению поступления лимфы в общий кровоток, тем самым создаются условия для длительного нахождения в лимфе и ретроградного продвижения введенного химиопрепарата в лимфатическом коллекторе.

Прекращение сброса лимфы в кровоток приводит к стазу и выраженному расширению перевязанного конечного отрезка грудного лимфатического протока благодаря большой эластичности его стенок. Грудной проток выделяется на расстоянии 2-3 см, под ним проводится лигатура для фиксации катетера. Отступая на 0,5 см от лигатуры у места впадения общего протока лимфатической системы в венозный угол, стенка протока захватывается малым зажимом типа «москит». Сосудистыми ножницами вскрывается просвет протока, откуда под давлением вытекает лимфа. Через это отверстие в просвет протока вводится мандрен, который затем продвигается на расстояние не менее 1-1,5 см. В редких случаях мандрен не удается продвинуть из-за наличия сосудистых клапанов.

Далее катетер на мандрене продвигали в просвет протока на расстояние 1,5-2 см, после чего завязывали ранее проведенную лигатуру. Катетер дополнительно надежно фиксируется второй лигатурой на 0,5 см от предыдущей. Затем удаляется мандрен. После его удаления, из протока по катетеру начинает вытекать лимфа, которую собирали для цитологического или иного исследования.

Прочная фиксация катетера в просвете лимфатического протока является

одним из важных заключительных этапов операции. Наш опыт показывает,

что наложение одной и даже двух лигатур не может иногда предотвратить

14

преждевременного выскальзывания дренажа из просвета протока. Поэтому, во избежание подобного осложнения, мы дополнительно фиксировали катетер к коже после его выведения из раны.

Судить об истинном размере грудного лимфатического протока во время операции очень трудно. Мы отметили, что при мономагистральном типе диаметр грудного протока позволяет ввести полиэтиленовый катетер с внутренним просветом 1 мм; при рассыпном типе протока или при коротком сосуде дренировать его технически невозможно.

Перевязка протока приводит к раскрытию нефункционирующих в норме лимфатических сосудов, соединяющих проток с лимфатическими узлами средостения, сосудами, проникающими под медиастинальной плеврой в переднее средостение, к раскрытию лимфовенозных анастомозов.

Наши клинические наблюдения показали, что болезненные ощущения на шее и межлопаточной области больные отмечают в течение 4-7 суток. В редких случаях больные ощущали боли даже в поясничной и эпигастральной областях. Спонтанное исчезновение болей в конце недели свидетельствует о раскрытии дополнительных путей лимфооттока.

Грудной лимфатический проток возможно канюлировать не всегда, что связано с анатомическими особенностями его конечного отрезка на шее, а так же с патологическими изменениями окружающих тканей, в том числе наличия метастатических лимфоузлов.

Дренирование грудного лимфатического протока не удалось у 28 больных: в 11 случаях имелся рассыпной тип грудного лимфатического протока с малым калибром его ветвей; у 3-х пациентов нам не удалось найти проток, несмотря на тщательную препаровку предлестничного пространства. Эти неудачные попытки имели место на начальном этапе нашей работы. Кроме того, у 5-ти больных имело место низкое расположение дуги грудного лимфатического протока, которая переходила в короткий ствол, впадающий в венозный угол (у 3-х больных), или по задней поверхности нижнего отрезка внутренней яремной вены (2 случая).

У 9 больных имелось метастатическое поражение лимфатических узлов клетчатки шеи в виде конгломерата, спаянного с крупными сосудами, выделение которых было сопряжено с опасностью их повреждения, что заставило отказаться от поиска грудного лимфатического протока.

Дренирование грудного протока осуществлено 335 пациентам, но при этом отмечен ряд как интра-, так и послеоперационных осложнений. Все они не носили угрожающего для жизни характера и серьезных последствий для общего состояния больных. Всего отмечено 69 осложнений канюляции у 21 пациента, вследствие чего в дальнейшем ретроградная эндолимфатическая химиотерапия осуществлена в 314 случаях (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения, связанные с кашоляцией грудного лимфатического протока

(п=335)

Виды осложнений Частота проявления

абс. ч. %

Выпадение катетера 21 6,3

Боли по ходу общего лимфатического протока 18 5,4

Лимфорея 17 5,1

Образование хилёмы 7 2,1

Нагноение раны 3 0,9

Лимфостаз шеи 1 0,3

Некроз мягких тканей 1 0,3

Повреждение сосудов венозного угла 1 0,3

ВСЕГО 69 20,6

Самым грозным осложнением являлось повреждение сосудов венозного угла. Мы имели подобное осложнение у одной больной, когда пытались отдифференцировать и дренировать грудной лимфатический проток с низкой дугой и коротким стволом. Повреждение небольшого размера произошло у места слияния яремной вены и подключичной вены, нам удалось наложить боковой шов на сосуд атравматической иглой, после чего произведена канюляция протока.

Выпадение катетера отмечено у 21 больного, которым дренаж был фиксирован одной лигатурой. В последующем после наложения дополни-

тельной лигатуры на расстоянии 0,5-1,0 см от первой, мы устранили это осложнение.

Лимфорея после удаления катетера наблюдалась в 17 случаях. У 14 больных она была незначительной и самостоятельно прекратилась на следующие сутки после наложения давящей повязки, у 3-х пациентов отмечалось обильное лимфоистечение.

Лимфостаз кожи левой половины шеи отмечался всего у одной больной. Это является доказательством того, что после перевязки терминального отрезка лимфатической системы начинают функционировать дополнительные пути лимфоотгока.

Нами произведена ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия у 168 больных с местно-распространенными и генерализованными формами рака молочной железы. Химиотерапия применялась по схемам СМР (32,2%), СМБУ (37,5%), СБУ (27,4%), Г^ЬБ (2,9%).

Для оценки эффективности лечения во всех группах использовали единые критерии оценок эффективности химиотерапии, рекомендованные ВОЗ и Международным Противораковым Союзом.

В результате установлено, что эффективность ретроградной эндолим-фатической полихимиотерапии с применением разных схем составляет 60,1%, при системной полихимиотерапии с применением этих же схем она составила 41,1% (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность ретроградной эндолимфатической и системной полихимиотерапии у больных раком молочной железы, абс. ч. (%)

Результаты лечения Основная группа (л=168) Контрольная группа (п=180)

Полная регрессия 18(10,7) 12(6,7)

Частичная регрессия 83 (49,4) 63 (35,0)

Стабилизация 62 (36,9) 71 (39,4)

Прогрессирование 5 (3,0) 34(18,9)

При изучении непосредственной эффективности терапии с использованием разных схем наибольшая частота регрессии новообразований получена при применении схем СМР и СМРУ (табл. 4).

Анализ проведенной терапии данных групп больных показал, что эффективность лечения после применения схемы СБУ, как при ретроградной эн-долимфатической полихимиотерапии, так и системной химиотерапии несколько уступает результатам применения схем СМР и СМРУ.

В исследуемой группе все больные в момент обращения имели нерезек-табельную опухоль. Больные с местно-распространенным процессом составили 60,1%, с диссеминированным процессом - 39,9%.

Таблица 4

Оценка эффективности ретроградной эндолимфатической и системной полихимиотерапии у больных РМЖ с применением различных комбинаций цитостатиков

Группа Кол-во больных Эффективность лечения

полная регрессия частичная регрессия Стабилизация Прогресс

СМИ

Осн. группа 55 (32,7) 7(12,7) 28 (50,9) 18(32,7) 2(3,6)

Контр, группа 57(31,7) 5 (8,8) 18(31,6) 20(35,1) 14 (24,60

СМБУ

Осн. группа 63 (37,5) 8(12,7) 33 (52,4) 21 (33,3) 1 (1,6)

Контр, группа 64(35,6) 5(7,8) 21 (32,8) 26 (40,60 12(18,80

СРУ

Осн. группа 46 (27,4) 3(6,5) 19(41,3) 22 (47,8) 2(4,4)

Контр, группа 49 (27,2) 2(4,1) 18(36,7) 21 (42,9) 8(16,3)

ШэК

Осн. группа 4(2,5) 0 3 (75,0) 1 (25,00 0

Контр, группа 10(5,6) 0 6 (60,0) 4 (40,0) 0

После проведенной неоадъювантной терапии и достижения операбель-

ности, хирургическое вмешательство может носить радикальный характер,

когда нет отдаленных метастазов, или паллиативный - при диссеминирован-

ном процессе и наличии распадающейся опухоли. Оперативное пособие це-

18

лесообразно даже с санитарной целью, так как удаление опухолевой массы уменьшает степень интоксикации и открывает возможность дальнейшего системного воздействия на микрометастазы.

В исследуемой нами группе объем радикальных операций значительно уступал паллиативным вмешательствам (рис. 3).

Полученный эффект после ретроградной эндолимфатической полихи-мио-терапии дал возможность избавить более 40% больных запущенным раком молочной железы от распадающей опухоли с образованием язв со зловонным запахом и гнойным отделяемым. Таким образом, мы смогли на длительное время улучшить качество жизни этим пациентам.

Рис. 3. Объем оперативных вмешательств после ретроградной эндолимфатической и системной полихимиотерапии

Для морфологического контроля эффективности ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у нескольких больных произведено сравнительное изучение цитологической картины опухоли до и после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии (рис. 4).

Рис. 4. Цитологическая картина опухоли молочной железы до (а) и после ретроградной эн-долимфатической полихимиотерапии (б)

При исследовании опухоли молочной железы до лечения цитологическая картина препаратов характеризовалась присутствием атипичного кубического эпителия. Ядра округлые или овоидные, интенсивно окрашены. Цитоплазма слаборазвита, редко встречаются «голые ядра». Резкого отклонения в величине клеток не отмечается. Как правило, клетки располагаются комплексами.

I

После лечения определялось большое количество раскомплексованных клеток полиморфного эпителия. Ядра клеток были различной формы и вели-

I

чины, интенсивно окрашены. В некоторых клетках отмечается разрушение ци-I топлазмы и появляется большое количество «голых ядер». Клетки крупных

I размеров встречаются на отдельных участках. Резко возросло количество

апоптозных телец.

Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия у больных раком желудка применялась как самостоятельный метод в виде монотерапии 5-фтор-урацилом.

Для сравнительной оценки субъективного клинического эффекта ретроградной эндолимфатической и системной химиотерапии была использована методика, применяемая в РОНЦ РАМН по специальной шкале баллов.

Нами установлено, что у 53% больных исследуемой группы отмечалось уменьшение симптомов более чем на 50%. Показатели эффективности при внутривенном введении препарата оказались намного ниже (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка субъективного эффекта ретроградной эндолимфатической и системной химиотерапии у больных раком желудка по балльной шкале (ОНЦ РАМН), абс. ч. (%)

Степень проявления симптомов Ретроградная эндолимфатическая ХТ Системная химиотерапия

Уменьшение симптомов заболевания более, чем на 50% («3») 39 (52,7) 30 (37,5)

Уменьшение симптомов заболевания на 25-50% («2») 15(20,3) 32 (40,0)

Уменьшение симптомов заболевания на 25% («1») 15(20,3) 11 (13,7)

Отсутствие субъективного улучшения и про-грессирование опухолевого процесса («0») 5(6,7) 7(8,8)

ВСЕГО 74 (100) 80(100)

Сопоставление результатов ретроградной эндолимфатической и системной химиотерапии 5-фторурацилом у больных раком желудка Ш-1У стадии показало существенное преимущество эндолимфатической химиотерапии, как более эффективной и менее токсичной.

Таким образом, данный метод может быть рекомендован для широкого клинического применения там, где освоена методика дренирования общего грудного протока.

Эффективность ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии

при раке легкого изучена у 31 больного распространенным немелкоклеточным

раком легкого с поражением лимфоузлов средостения и специфическим плев-

21

ритом. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован. Препараты введены по схеме: циклофосфан - 1000 мг, метотрексат - 50 мг, 5-фтор-урацил - 750-1000 мг, винкристин - 2 мг в 1-е и 3-й или 1-е и 8-е сутки в зависимости от состояния больных и гематологических показателей.

У 26 (83,9%) больных после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии отмечена стабилизация процесса, у 15 (48,4%) уменьшились размеры лимфоузлов корня легкого, одышка. У 11 (35,5%) больных в течение 6-7 месяцев после проведенного лечения отсутствовало накопление жидкости в плевральной полости. Лишь у 5 больных (16,1%) после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии не отмечено положительного эффекта (табл. 6).

Таблица 6

Эффективность ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у больных раком легкого, абс. ч. (%)

Проявление эффективности Частота случаев

Уменьшение одышки и лимфоузлов 15(48,4)

Прекращение скопления жидкости И (35,4)

Отсутствие эффекта 5(16,2)

Эффективность ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии при раке поджелудочной железы оценивали по уровню билирубина крови, изменению кожного покрова, данных УЗИ и компьютерной томографии поджелудочной железы и печени. Внимание обращали на снижение уровня билирубина у больных, которым ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия проведена без наложения желчеотводящих анастомозов, в группе, куда вошли 17 (41,5%) пациентов. Впервые 10 дней после введения смеси цитостатиков в этой группе больных боли и желтушность кожи значительно уменьшились, показатели билирубина крови снизились на 40-50% и определялись в пределах 128-281,5 мкмоль/л. (табл. 7).

Таблица 7

Биохимические показатели крови у больных раком поджелудочной железы до и после ретроградной эндолнмфатической полихимиотерапии (п=17)

Показатели крови Среднее значение

До лечения После лечения

Общий белок, г/л 64,74±1,19 56,22±1,16*

Билирубин, мкмоль/л прямой непрямой 396,35±16,27 235,36±18,87*

268,88±13,83 163,85±12,85*

127,47±9,61 71,46±8,56*

Пр. тимол-вероналовая, Ед. 4,52±0,31 4,76±0,35

Мочевина, ммоль/л 6,61±0,42 7,92±0,46

Креатинин, мкмоль/л 88,02±5,55 93,94±6,49

АлАТ, ммоль (ч.л.) 2,49±0,22 1,34±0,17

АсАТ, ммоль (ч.л.) 1,73±0,16 1,14±0,16

Примечание: * -достоверность различия показателей до и после лечения р<0,05

Показатели уровня билирубина уменьшились в 2 раза, заметно снизились таковые ферментов и общего белка. Снижение уровня белка, по-видимому, связано с забором большого количества лимфы и связыванием его с химиопрепаратами.

Для объективной оценки полученных результатов у ряда больных нами произведено контрольное ультразвуковое исследование и компьютерная томография поджелудочной железы и печени после проведенной ретроградной эндолнмфатической полихимиотерапии.

У 33 (80,5%) из 41 больных при контрольном УЗИ поджелудочной железы отмечено уменьшение размеров опухоли до 30%, что расценивается как стабилизация процесса, у остальных 8 больных величина новообразований осталась прежней.

Контрольное компьютерное томографическое исследование произведено у 9 больных исследуемой группы с метастатическим поражением печени. У 7 (77,8%) из них кроме уменьшения размеров первичной опухоли, отмечено значительное сокращение количества и размеров метастатических очагов в печени.

Проведенное нами исследование показало, что ретроградная эндолимфа-тическая полихимиотерапия является эффективным методом при лечении запущенных форм рака поджелудочной железы и может применяться даже при тяжелом состоянии больных, когда противопоказаны наркоз и наложение би-лиодигестивных анастомозов.

Побочные действия химиопрепаратов изучены у больных раком молочной железы и желудка.

При проведении ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у больных раком молочной железы чаще всего встречались гастроинтестиналь-ные осложнения в виде тошноты и рвоты - у 31 (18,5%) больной, и гематологические в виде лейкопении - в 26 (15,5%) наблюдениях. Реже встречались анемия, гипертермия, панкреатит, стоматит и были единичные случаи диареи и цистита.

Как показывают данные таблицы 8, токсический эффект химиопрепаратов при ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии почти в два раза был меньше, чем при системном введении цитостатиков.

Таблица 8

Побочное действие химиопрепаратов при ретроградной эндолимфатической и системной полихимиотерапии у больных РМЖ

Побочные действия химиопрепаратов Основная группа, п=168 Контрольная группа, п=180

абс. ч. % абс. ч. %

Лейкопения 26 15,5* 44 24,4

Анемия 15 8,9* 36 20,0

Тошнота 15 8,9* 42 23,3

Рвота 16 9,5* 34 18,9

Диарея 1 0,6 3 1,7

Гипертермия И 6,5 21 11,7

Панкреатит 4 2,4 15 8,3

Стоматит 4 2,4 11 6,1

Цистит 1 0,6 4 2,2

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05)

При определении степени выраженности побочного действия химиопре-паратов при ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии установлено, что она колеблется в пределах 1-И баллов и не носит характера лимитирующей токсичности (табл. 9).

Таблица 9

Токсические проявления химиопрепаратов при ретроградной эндолимфатиче-ской полихимиотерапин у больных раком молочной железы (баллы)

Побочная реакция Баллы

0 1 2 3 4

Лейкопения - 21 3 2 -

Анемия - 11 4 - -

Тошнота - 21 10 - -

Рвота - 10 6 - -

Диарея - 1 - - -

Гипертермия - 10 1 - -

Панкреатит - 1 1 2 -

Цистит - - 1 - -

У больных раком желудка, которые получали эндолимфатическую химиотерапию одним препаратом - 5-фторурацилом, гематологические осложнения отмечались значительно реже. Исследование гематологических показателей до и после ретроградной эндолимфатической химиотерапии у больных раком желудка показало незначительное снижение уровней гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов (табл. 10).

Таблица 10

Гематологические показатели у больных раком желудка до и после ретроградной эндолимфатической химиотерапии

Гематологические До лечения Середина курса Через неделю

показатели, (в ед. СИ) после курса

Гемоглобин 120,0+3,71 118,37±3,02 118,52+3,85

Эритроциты 4,2±0,11 4,12+0,8 4,2+0,9

Тромбоциты 228,76+6,75 207,94+4,2* 205+4,54*

Лейкоциты 7,25+0,35 7,20±0,35 6,81+0,35

Лимфоциты 21,37+0,127 20,65+0,127 21,04+0,106

соэ 33,71±2,18 25,92+2,05 25,71+1,97

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с исходными (р<0,01)

Проведение ретроградной эндолимфатической химиотерапии 5-фтор-урацилом не снижало гематологических показателей ниже допустимых цифр. Общее количество лейкоцитов уменьшилось только после полного курса лечения.

В целом при всех локализациях побочное действие цитостатиков при ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии было столь мало выражено, что не требовалось редукции дозы препаратов или применения специфической медикаментозной терапии.

В плане профилактики системных неспецифических и специфических осложнений больным, у которых риск возникновения этих состояний был наиболее вероятным (ослабленные больные, первично анемичные и пр.), мы перед началом лечения и в процессе терапии назначали гемостимулирующие, общеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты.

Исследование центральной лимфы производилось для изучения факторов иммунной системы больных злокачественными опухолями. Приводим сравнительные показатели крови и центральной лимфы у больных исследуемой группы (табл. 11).

Таблица 11

Факторы клеточного и гуморального иммунитета крови и центральной лимфы у больных исследуемой группы

Иммунологические факторы Кровь Лимфа

Клеточные, % Т-лимфоциты (CD3) 51,11±2,21 48,78±6,34

Т-хелперы (CD4) 27,89±1,01 30,75±3,72

Т-супрессоры (CD8) 23,22±1,31 20,б±2,66

В-лимфоциты (CD20) 28,44±3,72 24,1 ±3,23

Готовность к апоптозу (CD95) 38,33±2,39 19,78±3,39*

NK-клетки (CD 16) 14,33±2,03 15,22±2,73

Рецепторы к IL-2 (CD25) 20,44±1,64 20,13±3,74

Активир. лимфоциты (CD71) 20,33±1,21 22,17±4,05

Гуморальные, г/л IgA 2,01±0,25 1,4±0,33

IgM 1,5±0,16 0,92±0,14*

IgG 16,25±1,9 9,5±1,29*

Примечание. Различия достоверны (р<0,05)

Нами отмечено, что показатели Т- и В-лимфоцитов, а также Т-супрессорно -цитотоксических клеток в центральной лимфе ниже, чем в крови больных злокачественными опухолями, количество Т-хелперов оказалось выше в лимфе, однако различия недостоверны. В лимфе обнаружен более низкий уровень СБ95 лимфоцитов. Уровни ^ в и ^ М были статистически достоверно ниже в центральной лимфе, чем в крови.

Нас интересовало изменение состояния иммунной системы после проведения ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии. В связи с этим мы провели сравнительный анализ показателей иммунитета крови у больных до и после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии (табл. 12).

Таблица 12

Показатели иммунной системы крови у больных исследуемой группы до и после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии

Иммунологические факторы До лечения После лечения

Клеточные, % Т-лимфоциты(СОЗ) 51,11±2,21 55,4±2,82

Т-хелперы (CD4) 27,89±1,01 30,5±),81

Т-супрессоры (CD8) 23,22±1,31 24,5±2,39

В-лимфоциты (CD20) 28,44±3,72 29,2±2,74

Готовность к апоптозу (CD95) 38,33±2,39 36,0±3,15

NK-клетки (CD 16) 14,33±2,03 15,7±1,76

Рецепторы к IL-2 (CD25) 20,44±1,64 21,2±1,98

Активир. лимфоциты (CD71) 20,33±1,21 24,8±2,43

Гуморальные, г/л IgA 2,01±0,25 2,18±0,21

IgM 1,5±0,16 1,98±0,275

IgG 16,25±1,9 17,52±1,29

После ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии имеется тенденция к нарастанию количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, №С-клеток и лимфоцитов с высокоаффинным рецептором к 1Ь-2, снизился уровень лимфоцитов, экспрессирующих рецептор готовности к апоптозу.

После проведения ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии отмечено увеличение количества Т-супрессорно-цитотоксических лимфоцитов

всех исследованных классов иммуноглобулинов, однако, эти изменения не являются статистически достоверными (р>0,05). Вероятно, такая реакция гуморального иммунитета связана с разрушением опухолевой ткани под действием цитостатиков и является следствием частичного лизиса опухоли.

Нами произведено цитологическое исследование лимфы у 179 больных раком молочной железы, легкого, желудка и поджелудочной железы. Причем, исследование лимфы у больных раком желудка производилось 2-5 раз. В результате опухолевые клетки обнаружены у 15 больных раком желудка и 5 боль-ных раком молочной железы, что составило 9,5%. В зависимости от частоты цитологических исследований увеличивается число случаев выявления опухолевых клеток, что следует на примере рака желудка (табл. 13).

Таблица 13

Результаты цитологического исследования лимфы грудного протока у больных со злокачественными опухолями

Локализация опухоли Число больных Число исследований Опухолевые клетки выявлены

абс. ч. %

Молочная железа 73 73 5 2,8

Желудок 77 251 12 6,7

Поджелудочная железа 3 3 - -

Легкое 2 2 - -

ВСЕГО 179 263 17 9,5

Из 5 больных раком молочной железы 3 имели Т3-4№М1 стадию процесса, все 12 больных раком желудка имели IV стадию рака. Следовательно, появление опухолевых клеток в центральной лимфе, свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.

При цитологическом исследовании лимфы у всех остальных больных обнаружены лимфоциты и в 25,1% случаев - единичные эритроциты.

Таким образом, проведенное исследование показало, что общий лимфатический проток играет определенную роль в транспортировке опухолевых клеток, а выявляемость раковых клеток зависит от частоты исследований и степени распространенности злокачественной опухоли.

В нашем исследовании качество жизни изучено у 65 больных раком молочной железы, у 74 пациентов - диссеминированным раком желудка, у 31 больной - диссеминированным раком легкого, с помощью опросника РАСТ-в до лечения, после курса ретроградной эндолимфатической химиотерапии, через 3-6 месяцев после лечения. В баллах оценивали как общий показатель качества жизни, так и его основные составляющие по четырем шкалам опросника. Исследование исходных параметров по шкалам проводили в сравнении с соответствующими показателями качества жизни у 30 практически здоровых лиц.

Изучение исходного общего качества жизни показывает значительные отличия в группе практически здоровых лиц и больных диссеминированными формами злокачественных новообразований (табл. 14).

Таблица 14

Исходный уровень общего качества жизни у здоровых лиц и больных диссеминированными солидными злокачественными новообразованиями, баллы

Показатель Здоровые, п=30 Рак молочной железы, п=65 Рак желудка, п=74 Рак легкого, п=31

Общее качество жизни 35,7±1,8 23,9±1,1* 17,5±1,6* 21,96±1,9*

Примечание.* - статистически достоверные отличия от здоровых (р<0,05)

Среднее значение общего показателя качества жизни у здоровых составило 35,7±1,81 баллов, что заметно выше по сравнению со всеми группами больных злокачественными новообразованиями (р<0,05). Наиболее низкий показатель общего показателя качества жизни отмечен у больных диссеминированным раком желудка, когда при раке молочной железы этот критерий был самым высоким по сравнению с таковым при раке желудка и раке легкого.

Уровень физического функционирования у больных раком молочной железы обеих групп был достаточно низким, так как за счет наличия отдаленных метастазов, связанного с этим болевого, интоксикационного синдрома, явлений анемии, у пациентов возникают сложности при выполнении даже легкой работы и самообслуживания. После проведения химиотерапии отмечается

нарастание данного субъективного показателя за счет того, что в связи с уменьшением выраженности симптомов заболевания пациентки оказываются способными выполнять легкую и более энергозатратную физическую работу, перестают испытывать недостаток сил (табл. 15).

Таблица 15

Динамика показателей физического функционирования в исследуемых группах больных раком молочной железы в зависимости от метода лечения, баллы

Группа больных Перед лечением Через 3 мес. Через 6 мес.

РЭПХТ, п=65 21,3±2,25 23,0±2,34 28,4±2,22*

СПХТ, п=60 21,0±3,1б 21,5±2,78 21,8±2,59

Примечание. * - статистически достоверные различия по отношению к исходным данным (р<0,05)

Проведение ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии статистически достоверно повышает уровень физического функционирования по сравнению с системной полихимиотерапией за счет более выраженного противоопухолевого эффекта.

При диссеминированном раке желудка в обеих группах больных только при ретроградной эндолимфатической химиотерапии показатель общего качества жизни повышался (с 18,3 до 21,3 баллов), а при системной химиотерапии он даже незначительно снизился, что связано с неудовлетворительными результатами стандартного паллиативного лечения (рис. 5).

25 20 -15 10 5 -о

21,3

■ Перед лечением Послелечснил

17,г

Рис. 5. Динамика показателей общего качества жизни больных раком желудка в баллах в зависимости от метода лечения в исследуемых группах

Уровень физического функционирования у больных обеих групп был достаточно низким за счет общего тяжелого состояния и связанными с этим трудностями в выполнении любой физической работы, уходе за собой, похудании. После проведения ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии отмечается нарастание показателя физического функционирования за счет того, что в связи с уменьшением выраженности симптомов заболевания пациенты оказываются способными выполнять легкую и более тяжелую физическую работу, перестают испытывать недостаток сил (табл. 16).

Таблица 1 б

Динамика показателей физического функционирования в исследуемых группах больных раком желудка в зависимости от метода лечения, баллы

Группы больных Перед лечением Через 3 мес.

РЭПХ, п=74 13,4±2,06 17,3±2,8*

СПХТ, п=80 13,2±1,87 13,6±1,51

Примечание. * - статистически достоверные различия по отношению к исходным данным (р<0,05)

В процессе лекарственной терапии в группах больных раком легкого с разными методами введения химиопрепаратов показатель общего качества жизни повышался незначительно после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии.

Уровень физического функционирования у пациентов обеих групп был исходно снижен за счет трудностей при выполнении привычной работы, особенно интенсивной физической нагрузки в связи с одышкой, болями, интоксикацией, ограничении или полном отсутствии возможности участвовать в жизни семьи, выраженной общей слабости (табл. 17).

Таблица 17

Динамика показателей физического функционирования в исследуемых группах больных раком легкого в зависимости от метода лечения, баллы

Группа больных Перед лечением Через 3 мес.

РЭПХ, п=31 17,2±1,81 23,6±2,27*

СПХТ, п=30 15,8±3,67 16,4±3,09

Примечание. * - статистически достоверные отличия от исходных данных (р<0,05)

После ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у больных уменьшались или полностью купировались характерные для рака легкого симптомы: одышка, кашель, лихорадка, боли, в связи с чем значительно повышался показатель физического функционирования (с 17 до 23 баллов). При системной полихимиотерапии показатель физического функционирования возрос незначительно.

Таким образом, в нашем исследовании показаны новые возможности методики ретроградной эндолимфатической химиотерапии при диссеминирован-ных и местно-распространенных формах некоторых солидных опухолей.

Полученные данные свидетельствуют о преимуществе этой методики паллиативного лечения, эффективной клинически и сопровождающейся умеренной токсичностью, улучшающей качество жизни больных раком желудка, легкого, молочной и поджелудочной желез.

ВЫВОДЫ

1. Ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия является методом выбора при паллиативном лечении местно-распространенных и генерализованных форм рака молочной железы, легкого, желудка и поджелудочной железы в специализированных отделениях, где освоена методика дренирования общего грудного лимфатического протока.

2. Доля больных с интра- и послеоперационными осложнениями дренирования грудного лимфатического протока составила 6,7% (29 из 335), наиболее частыми были выпадения катетера (6,3%), боли по ходу лимфатического протока (5,4%), лимфорея (1%).

3. Проведение ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии при раке молочной железы обеспечило регрессию опухоли и её метастазов в 60% наблюдений, что позволило прооперировать 67 из 168 (39,9%) пациенток. Из использованных схем полихимиотерапии более эффективными были СМБУ (65,1%) и СМ¥ (63,0%).

4. Применение ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии при генерализованном раке легкого вызывает стабилизацию процесса в 83,9% наблюдений, клинически уменьшает проявления одышки (48,4%) и экссудата в плевральной полости (35,4%).

5. Применение ретроградной эндолимфатической химиотерапии сопровождается меньшей долей гематологических и негематологических реакций: 15,5 и 18,5% соответственно. Малая токсичность изучаемой методики лечения не требовала снижения дозы цитостатиков и применения коррегирующей медикаментозной терапии.

6. Цитологическое исследование центральной лимфы у больных злокачественными опухолями является диагностической процедурой для подтверждения степени распространенности процесса и целесообразно у больных, получающих ретроградную эндолимфатическую химиотерапию. Появление опухолевых клеток в центральной лимфе свидетельствует о генерализации процесса.

7. Иммунологическое исследование крови и лимфы больных генерализованных форм изучаемых локализаций показало нарушения клеточного и гуморального иммунитета за счет снижения общего количества СБ4+, повышения СИ8+, и 1дМ. В лимфе определялось более низкое по сравнению с кровью содержание маркера активационного апоптоза (СБ95+) и иммуноглобулинов в и М. А после проведения ретроградной эндолимфатической химиотерапии отмечена тенденция (р=0,05) к повышению уровней СБЗ+, СБ4+, СБ16+ и СБ75+, СБ71+, что свидетельствует о благоприятном влиянии метода лечения.

8. Применение ретроградной эндолимфатической химиотерапии в паллиативном лечении генерализованных форм рака легкого, желудка и молочной железы улучшает качество жизни по шкалам физического, психоэмоционального функционирования, благополучия в повседневной жизни. Рост показателей общего качества жизни, физического функционирования в большей степе-

33

ни отмечен при раке молочной железы (с 23 до 29 и с 21 до 28 баллов соответственно) и оказался наименьшим при раке желудка (с18до21ис13до17 баллов соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение химиопрепаратов в грудной проток следует начинать в первые сутки после его дренирования и далее на 3-й, 5-е или 8-е сутки в зависимости от общего состояния и гематологических показателей крови больного. Больным раком желудка ретроградное введение 5-фторурацила следует осуществлять ежедневно с 1-х по 5-е сутки. Разовые дозы цитостатиков составляют: циклофосфан -1000 мг, метотрексат - 50 мг, 5 фторурацил - 1000 мг, вин-кристин - 2 мг.

2. По завершению курса ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии катетер следует удалить из грудного протока через 3-4 суток. В случае раннего выпадения катетера или после его удаления следует остановить лимфорею тампонадой проекции венозного угла, после частичного снятия кожных швов. Повторный поиск и перевязка общего лимфатического протока не целесообразна.

3. Больным раком поджелудочной железы с высокой исходной билиру-бинемией целесообразно проведение на I этапе лечения дренирование общего грудного протока с отведением 500-600 мл лимфы и ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии, после чего приступать к наложению желчеотво-дящих анастомозов. При этом значительно снижаются уровень билирубина крови и риск проводимого оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Расулов С.Р. Современные тенденции в лечение рака молочной железы / Д.З. Закиряходжаев, А.Д. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Известия

академии наук Республики Таджикистан. - 1999. -№1-2. - С. 79-84.

2. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия у больных распространенным раком молочной железы (T3-4N0-2M0) / Д.З. Закиряходжаев, А.Д. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // I congres national de oncologie. Chisinau. - 2002. - С. 132.

3. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия у больных местно-распространенным раком молочной железы / А.Д. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // 5-я Миланская конференция по раку молочной железы. - Милан. 11-13 июня 2003 г.

4. Расулов С.Р. Значение дренирования грудного лимфатического протока в онкологии / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Материалы IV-ro съезда хирургов Таджикистана. (22-23 сентября 2005 г.) - Душанбе, 2005. - С. 361362.

5. Расулов С.Р. Современные возможности эндолимфатической химиотерапии злокачественных новообразований / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Материалы 5-го съезда онкологов СНГ (28-30 сентября 2006 г.). - Баку, 2006.

6. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия неоперабельного рака легкого / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Материалы 5-го съезда онкологов СНГ (28-30 сентября 2006 г.) - Баку, 2006.

7. Расулов С.Р. Эндолимфатическая химиотерапия злокачественных опухолей грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Современная медицина и качество жизни пациента. Материалы 54-й годичной конференции ТГМУ. - Душанбе, 2006.

8. Расулов С.Р. Рак легкого / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Известия академии наук Республики Таджикистан. - 2006. - №4. (157). - С. 8794.

9. Расулов С.Р. Особенности и структура заболеваемости медицинских работников г. Душанбе / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов У/ Паёми Сино. -2007.-№2.-С. 87-93.

10. Расулов С.Р. Эпидемиологические факторы риска рака молочной железы в Республике Таджикистан / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Паёми Сино. - 2007. - №3. - С. 62-67.

11. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия отечно-инфилтративной формы рака молочной железы / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов И Материалы XI Российского онкологического конгресса (20-22 ноября 2007 г.) - Москва, 2007. - С. 164.

12. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия рака желудка / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Ж. Проблемы гастроэнтерологии. - Душанбе, 2007. - №4. - С. 256-258.

13. Расулов С.Р. Иммунологическое исследование центральной лимфы и периферической крови у больных злокачественными новообразованиями до и после ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Паёми Сино. - 2008. - №1. - С. 57- 63.

14. Расулов С.Р. Профилактика острой тошноты и рвоты у больных раком пищевода, получающих химиотерапию / Д.З. Закиряходжаев, С.А. Бакиев, Р.З. Юлдошев, С.Р. Расулов // Паёми Сино. - 2008. - №3. - С. 33-36.

15. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия рака поджелудочной железы / Д.З. Закиряходжаев, С.Р. Расулов // Ж. Проблемы гастроэнтерологии. - Душанбе-Москва, 2008. — №1-2. - С. 36-39.

16. Расулов С.Р. Оптимизация хирургических методов дренирования грудного лимфатического протока // «Роль последипломного и непрерывного медицинского образования в решении современных проблем здравоохранения». Материалы ежегодной XIV научно-практ. конф. Таджикского ин-та последипломной подготовки мед. кадров с междунар. участием. - Душанбе, 2008. - С. 240-244.

17. Расулов С.Р. Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия мест-но-распространенных и генерализованных форм рака молочной железы, желудка, легкого и поджелудочной железы / Д.З. Закиряходжаев, С.А. Дилшодов,

С.Р. Расулов // «Проблемы клинической онкологии». Сб. ст. Гос. учреждения

36

Онкологический научный центр МЗ Республики Таджикистан / Под ред. акад. АН, АМН РФ М.И. Давыдова и проф. Б.П. Ахмедова. - Душанбе, 2009. - С. 134-138.

18. Расулов С.Р. Проблемы терапии рака желудка / Д.З. Закиряходжаев, А.Д. Мирзоев, С.Р. Расулов // «Проблемы клинической онкологии». Сб. ст. Гос. учреждения Онкологический научный центр МЗ Республики Таджикистан / Под ред. акад. АН, АМН РФ М.И. Давыдова и проф. Б.П. Ахмедова. -Душанбе, 2009.-С. 166-176.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1588. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Среди злокачественных опухолей человека три первых места занимают рак легкого, молочной железы и желудка. Рак поджелудочной железы находится на 11—12 месте. Статистические данные последних лет, публикуемые в материалах Международного агентства по изучению рака (МАИР), свидетельствуют об устойчивом росте заболеваемости и смертности от рака этих локализаций (Давыдов М.И., 2004; Довгалюк А.З., 2008; Моисеенко В.М., Урманчеева А.Ф., Хансон К.П., 2004; Напалков Н.П., 2004; Давыдов М.И., 2008; Чиссов В.И., Дарьялова. С.Л., 2007; Boyle Р., 2005).

Лечение рака молочной железы, желудка, поджелудочной железы и легкого до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых эффективных методов диагностики, большинство пациентов поступают на лечение в местно-распространенной и диссеминированной фазе заболевания, когда радикальные методы лечения невозможно использовать, а применяемые курсы химиотерапии не могут обеспечить стойкого излечения.

Если опухоль выявляется в начальных стадиях, то основным методом ее радикального лечения является хирургический. Однако, поступают в специализированное учреждение на раннем этапе заболевания всего 1020% больных раком желудка, 20-30% - больных раком легкого и 5-10% -больных раком поджелудочной железы. С опухолями этих локализаций 70-80% больных обращаются за специализированной медицинской помощью в распространенных стадиях опухолевого процесса [176].

По нашим данным, в Республике Таджикистан 67% больных раком молочной железы, 70% больных раком легкого, 75% больных раком желудка и 95% больных раком поджелудочной железы поступают в специализированное учреждение в Ш-IV стадии заболевания. Лечение этих больных направлено только на улучшение качества жизни и состоит из паллиативных курсов химиотерапии, которая носит симптоматический характер.

Конечно, появление современных эффективных химиопрепаратов, таких, как таксаны, винорельбин, гемцитабин, капецитабин, а также таргет-ных и гормональных препаратов породило надежду на значительное улучшение качества жизни больных местно-распространенных и генерализованных форм рака (Возный Э.К., 1997; Гарин A.M., 1997; 1998; Рук-во по химиотерапии опухолевых заболеваний, 2005; Стенина М.Б., 2003; Hamilton А., Hortobagyi G., 2005; Pozzo С., 2001; Ridwelski К., 2001; Vici P., 1997).

Однако в государствах с низким экономическим ростом, где существуют трудности с обеспечением дорогостоящими препаратами, проведение химиотерапии с применением этих препаратов не представляется возможным. Стоимость курса лечения современными препаратами обходится не менее чем в десять тысяч долларов. По мнению С.А. Проценко и соавт. (Проценко С.А., 2007), одним немаловажным недостатком противоопухолевой терапии считается высокая стоимость препаратов. Применение традиционных цитостатиков, таких как циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил и винкристин, в виде системной внутривенной химиотерапии при запущенных стадиях рака этих локализаций не улучшают качества жизни больных. Следовательно, необходим поиск наиболее эффективных путей применения доступных препаратов, чтобы обеспечить улучшение качества жизни больных с запушенными формами рака молочной железы, желудка, поджелудочной железы и легкого.

Известно, что одним из основных принципов химиотерапии злокачественных опухолей является создание высокой концентрации препарата в зоне опухоли, при минимальном повреждающем действии этих препаратов на здоровые клетки и ткани организма. Создание таких условий не представляется возможным при внутривенном введении цитостатиков. В связи с этим, в онкологической практике изучаются возможности использования других методов введения химиопрепаратов с целью приближения медикаментов к очагу поражения и создания максимальной концентрации препарата, в частности, внутриартериальный и эндолимфатический.

Одним из наиболее перспективных, но еще недостаточно изученных аспектов оптимизации противоопухолевой лекарственной терапии является ретроградный эндолимфатический вариант введения препарата.

Исследователи провели эндолимфатическую химиотерапию злокачественных опухолей нижних конечностей и органов малого таза путем ан-теградного введения цитостатиков через дренаж, вставленный в лимфатические сосуды нижних конечностей (Джумабаев С.У. и соавт., 1991; 1994; Кулиев Ш.Б., 1969; Левин Ю.М., 1976; Миндлин С.С., Курганова Н.И., 1976; Панков А.К., 1976; 1985). При злокачественных опухолях, для которых лимфатическая система является транспортным звеном в распространении по организму, этот метод введения химиопрепаратов считается наиболее подходящим. Тогда становятся понятными успехи эндолимфатиче-ской терапии у больных раком шейки матки и яичников, раком мочевого пузыря и семиномой яичка. В то же время авторы не объясняют причины неудач при эндолимфатической полихимиотерапии рака легкого, молочной железы и органов верхнего этажа брюшной полости этим способом (Моисеенко В.М., 1998). На отсутствие эффективности антеградной эндолимфатической полихимиотерапии при локализации опухоли в верхнем этаже брюшной полости и грудной клетке указывают также С.У. Джумабаев и соавт. (Джумабаев С.У. и соавт., 1994).

Перспективные возможности эндолимфатической полихимиотерапии рака молочной железы обусловили поиски другого пути внутрилимфа-тического введения химиопрепаратов. Таким образом, была разработана и осуществлена верхняя инфузия, при которой химиопрепараты вводятся через лимфатический сосуд на тыле кисти (Сидоренко Ю.С., 1985). Однако, на наш взгляд, это не разрешит проблемы терапии рака органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, так как химиопрепарат, введенный в лимфатический сосуд кисти, током лимфы попадает в кровь через подключичный лимфатический ствол. С другой стороны, при анте-градном введение химиопрепаратов в лимфатический сосуд вводимая жидкость способствует проталкиванию опухолевых клеток по путям оттока и их рассеиванию в организме.

В литературе описаны попытки введения препаратов в лимфатическую систему через грудной лимфатический проток у небольшого количества больных (Жданов Д.А., 1952; Джумабаев С.У., 1969; Огнев Б.В., 1971). Однако, по мнению авторов, из-за наличия системы клапанов, препятствующих ретроградному движению жидкости, не всегда удается ввести препарат.

В 80-х годах вновь появились работы, теоретически подтверждающие возможность ретроградного введения химиопрепаратов в грудной проток для лечения больных злокачественными новообразованиями легких и желудка (Ахмедов Б.П., 1982; Матвеев Б.В., 1984). Однако, из-за технических трудностей дренирования терминального отдела лимфатической системы и ретроградного введения большого количества жидкости, авторы не смогли получить достаточно материала для оценки результатов этого метода.

В доступной литературе мы не встретили больше сообщений о ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии злокачественных опухолей, кроме случаев дренирования протока с целью забора лимфы для последующей аутолимфохимиотерапии (Семиглазов В.Ф., 2007).

Большой удельный вес больных местно-распространенными и генерализованными формами рака молочной железы, рака желудка, рака легкого и рака поджелудочной железы, которые не имеют возможности приобретать дорогостоящие препараты, навел нас на мысль применить ретроградную эн-долимфатическую полихимиотерапию, ибо большинство этих больных погибают в течение 3-4 месяцев с момента установления диагноза.

Таким образом, возникла идея определения эффективности ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у больных распространенной формы злокачественных новообразований грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, что послужило основанием для избрания темы настоящего исследования.

Цель работы

Целью работы является улучшение непосредственных результатов лечения и качества жизни больных с местно-распространенными и генерализованными формами рака молочной железы, легкого, желудка и поджелудочной железы за счет применения ретроградной эндолимфатической химиотерапии, мало изученного метода введения цитостатиков.

Задачи исследования

Цель работы достигалась решением следующих задач:

1. Усовершенствовать метод дренирования общего грудного лимфатического протока, других ветвей терминального отдела лимфатической системы у больных со злокачественными новообразованиями.

2. Определить место ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии в комплексном лечении больных с местно-распространенными и генерализованными формами злокачественных опухолей грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.

3. Разработать оптимальные схемы эндолимфатической химиотерапии злокачественных опухолей грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.

4. Разработать оптимальную тактику предупреждения и устранения возможных осложнений при дренировании терминального отдела лимфатической системы и проведении ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у. больных со злокачественными новообразованиями.

5. Установить частоту нахождения опухолевых клеток при цитологическом исследовании центральной лимфы у больных- с местно-распространенными и генерализованными формами ряда злокачественных опухолей.

6. Изучить иммунологические показатели крови и центральной лимфы у больных с местно-распространенными и генерализованными формами злокачественных опухолей на этапах проведения ретроградной эндо-лимфатической полихимиотерапии.

Научная новизна

• Разработаны оптимальные методы дренирования грудного лимфатического протока и ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии.

• Впервые на большом клиническом материале показаны возможности перевязки терминального отдела лимфатической системы и ретроградного введения химиопрепаратов в грудной лимфатический проток. Определено место ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы и желудка.

• Впервые изучены возможности применения ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии у больных с местно-распространенны-ми и генерализованными формами при раке легкого и поджелудочной железы. Разработаны оптимальные схемы эндолимфатической химиотерапии традиционными цитостатиками.

• Изучены возможности цитологического исследования центральной лимфы у больных со злокачественными новообразованиями различной локализации. Впервые изучены иммунологические показатели центральной лимфы и периферической крови у больных злокачественными опухолями на этапах проведения ретроградной эндолимфатической химиотерапии.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты доказали, что ретроградная эндолимфатиче-ская полихимиотерапия может являться методом выбора при лечении ме-стно-распространенных и генерализованных форм рака молочной железы, который значительно сокращает время и затраты на лечение. Результаты применения ретроградной эндолимфатической химиотерапии в лечении больных с местно-распространенными и генерализованными формами рака желудка, легкого и поджелудочной железы показали, что метод целесообразно использовать в паллиативной терапии этих пациентов. Результаты цитологического и иммунологического исследований центральной лимфы дают определенную информацию о степени распространенности злокачественной опухоли и состоянии иммунной системы у онкологических больных. Разработанную методику дренирования грудного лимфатического протока следует применять при лечении злокачественных опухолей и ряда хирургических патологий брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту

1. Дренирование грудного лимфатического протока является доступным методом лечения в специализированных клиниках и обеспечивает проведение эффективных схем паллиативной химиотерапии рядазлокаче-ственных опухолей.

2. Ретроградное эндолимфатическое применение традиционных ци-тостатиков в различных комбинациях существенно улучшает ближайшие результаты лечения больных с местно-распространенными и генерализованными формами злокачественных новообразований грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. При ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии незначительные осложнения (0-1 баллов) носят тран-зиторный характер.

3. Перевязка лимфатического коллектора на уровне терминального отрезка и прочная фиксация катетера, введенного в общий грудной проток, значительно сокращают частоту осложнений при его дренировании.

4. При местно-распространенном раке органов, грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости перевязка терминального отдела лимфатической системы предупреждает раннюю лимфогенную диссеминацию опухолевого процесса.

5. Обнаружение опухолевых клеток в центральной лимфе указывает на генерализацию опухолевого процесса и является неблагоприятным прогностическим фактором. Иммунологические показатели центральной лимфы не коррелируют с иммунным статусом периферической крови, но могут быть использованы для определения эффективности полихимиотерапии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 5-й Миланской конференции по раку молочной железы (11-13 июня, 2003 г., Италия, Милан); на IV съезде онкологов и радиологов СНГ (28 сентября - 01 октября 2006 г., Баку); на XI Российском онкологическом конгрессе (20-22 ноября 2007 г., Москва); на ежегодной XIV научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (23 ноября 2008 г., г. Душанбе); на заседании Ассоциации онкологов Республики Таджикистан (19 января 2009 г., Душанбе).

Апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского госмедуниверсите-та имени Абуали ибни Сино 06 апреля 2009 г., г. Душанбе (протокол №11) и на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 4 июня 2009 г.4 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, 8 из которых напечатаны в журналах, входящих в список рецензируемый ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 225 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 277 источников, из них 186 на русском и 91 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 40 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ретроградная эндолимфатическая полихимиотерапия является методом выбора при паллиативном лечении местно-распространенных и генерализованных форм рака молочной железы, легкого, желудка и поджелудочной железы в специализированных отделениях, где освоена методика дренирования общего грудного лимфатического протока.

2. Доля больных с интра- и послеоперационными осложнениями дренирования грудного лимфатического протока составила 6,7% (29 из 335), наиболее частыми были выпадения катетера (6,3%), боли по ходу лимфатического протока (5,4%), лимфорея (1%).

3. Проведение ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии при раке молочной железы обеспечило регрессию опухоли и её метастазов в 60% наблюдений, что позволило прооперировать 67 (39,9%) пациенток. Из использованных схем полихимиотерапии более эффективными были СМБУ (65,1%) и СМР (63,0%).

4. Применение ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии при генерализованном раке легкого вызывает стабилизацию процесса в 83,9% наблюдений, клинически уменьшает проявления одышки (48,4%) и экссудата в плевральной полости (35,4%).

5. Применение ретроградной эндолимфатической химиотерапии сопровождается меньшей долей гематологических и негематологических реакций: 15,5 и 18,5% соответственно. Малая токсичность изучаемой методики лечения не требовала снижения дозы цитостатиков и применения корреги-рующей медикаментозной терапии.

6. Цитологическое исследование центральной лимфы у больных злокачественными опухолями является диагностической процедурой для подтверждения степени распространенности процесса и целесообразно у больных, получающих ретроградную эндолимфатическую химиотерапию. Появление опухолевых клеток в центральной лимфе свидетельствует о генерализации процесса.

7. Иммунологическое исследование крови и лимфы больных генерализованных форм изучаемых локализаций показало нарушения клеточного и гуморального иммунитета за счет снижения общего количества СР4+, повышения СБ8+, и ^М. В лимфе определялось более низкое по сравнению с кровью содержание лимфоцитов с маркером активационного апопто-за (СБ95+) и иммуноглобулинов Э и М. После проведения ретроградной эндолимфатической химиотерапии отмечена тенденция (р=0,05) к повышению уровней СБЗ+, СБ4+, СО 16+ и С025+, СВ71+, что свидетельствует о благоприятном влиянии метода лечения.

8. Применение ретроградной эндолимфатической химиотерапии в паллиативном лечении генерализованных форм рака легкого, желудка и молочной железы улучшает качество жизни по шкалам физического, психоэмо-циональ-ного функционирования, благополучия в повседневной жизни. Рост показателей общего качества жизни, физического функционирования в большей степени отмечена при раке молочной железы (с 23 до 8 и с 21 до 28 баллов соответственно) и оказалась наименьшей при раке желудка (с 18 до 21 и с 13 до 17 баллов соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение химиопрепаратов в грудной проток следует начинать в первые сутки после его дренирования и далее на 3-й, 5-е или 8-е сутки в зависимости от общего состояния и гематологических показателей крови больного. Больным раком желудка ретроградное введение 5-фторурацила следует осуществлять ежедневно с 1-х по 5-е сутки.

2. По завершению курса ретроградной эндолимфатической полихимиотерапии катетер следует удалить из грудного протока через 3—4 суток. В случае раннего выпадения катетера или после его удаления следует остановить лимфорею тампонадой проекции венозного угла, после частичного снятия кожных швов. Повторный поиск и перевязка общего лимфатического протокапротока не целесообразна.

3. Больным раком поджелудочной железы с высокой исходной билиру-бинемией целесообразно проведение на I этапе лечения дренирование общего грудного протока с отведением 500-600 мл лимфы и ретроградной эндолим-фатической полихимиотерапии, после чего приступать к наложению желчеот-водящих анастомозов. При этом значительно снижаются уровень билирубина крови и риск проводимого оперативного вмешательства.