Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе вспомогательных репродуктивных технологий и их психотерапевтическая коррекция

На правах рукописи

ГАРДАНОВА Жанна Робертовна

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14 00 18 - психиатрия 14 00 01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003177853

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатолоши Росмедтехнологий»

Научные консультанты

Академик РАМН, профессор доктор медицинских наук

[КУЛАКОВ Владимир Иванович

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук

ХРИТИНИН Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава»

Защита диссертации состоится "30" января 2008 года, в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул Делегатская 20/V

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан "_"_200_года

Ученый секретарь диссертационного совета к м н Гаджиева У X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время проблема лечения бесплодия приобретала не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14% Частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,8% (Кулаков В И, 2005), а в отдельных регионах превышает критический уровень 15% (по данным группы экспертов ВОЗ (1993 г )

Бесплодие рассматривается как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране, представляющий собой общегосударственную проблему Разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вывела проблему лечения бесплодия из тупика традиционных подходов и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, раннее обреченных на бездетность (Кузьмичев Л Н, 2005) Одной из приоритетных задач в рамках национального проекта «Здоровье» является оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи (Побединский Н М ,2000)

Классический метод ЭКО стал основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином - «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ) К ним, помимо классической программы ЭКО, относятся перенос криоконсервированных гамет и эмбрионов, донация ооцитов у женщин пременопаузального периода или при истощении яичников, суррогатное материнство у женщин неспособных выносить беременность самостоятельно а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) или введение сперматозоидов под zona pellucida (Корсак ВС, 1999, Калинина Е Анат 2005,Смольникова В Ю ,2006)

Лечение бесплодия проводится в несколько этапов и принято говорить не о методе, а о программе ЭКО Впервые в России ЭКО было успешно реализовано в^

3 N

Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) в 1986 году, где родился первый ребенок (Кузьмичев Л Н, 1998)

Современный уровень развития вспомогательных репродуктивных технологий является залогом эффективного комплексного применения в лечении бесплодного брака (Кулаков В И, 2005).

Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, не только вызывает серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию (Leiblum SR, 1998, Schmidt L, 2005 Verhaak CM, 2007), но и способствует развитию пограничных психических расстройств (Stewart D, 2001, Хритинин Д Ф , 2007)

Сложность диагностики пограничных психических расстройств в практике лечения бесплодия методами ВРТ заключается в клиническом полиморфизме симптоматики, затяжном течении, что диктует необходимость их более детального исследования Роль факторов риска развития донозологических и нозологических форм пограничных психических расстройств в условиях патоморфоза у женщин, страдающих бесплодием, нуждается в уточнении

Особое значение в психическом статусе придается аффективной сфере Бесплодие женщин относится к тем состояниям, которое существенно влияет на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса (Arck PC, 2001, Кулаков В И, Хритинин ДФ, 2006) Дополнительными травмирующими факторами являются семейные, бытовые, служебные трудности вследствие затрат большого количества времени на посещение лечебных учреждений, финансовые расходы (Васильева В В., 2005) Ухудшается качество жизни бесплодных женщин, формируется состояние одержимости, доминирования мыслей о несостоятельности в репродуктивной сфере Состояние тревоги и депрессии определяется на всех этапах лечения бесплодия, идеи самообвинения способствуют усилению депрессивной симптоматики (Facchmeto F ,1997, Demyttenaere К, 1998, Domar, A D ,2000,)

Таким образом, изучению гинекологических аспектов бесплодия посвящено большое количество исследований, но проблема развития полиморфизма

клинических проявлений пограничных психических расстройств во время лечения методами ЭКО, влияния самого метода лечения на психическое состояние женщин остается мало освещенной, а имеющиеся зарубежные исследования носят психодинамический характер

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение структуры, клинических особенностей и психологических механизмов формирования пограничных психических расстройств у женщин с нарушениями репродуктивных функций в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.

1 Изучить структуру пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО,

2 Исследовать клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО,

3 Изучить влияние психотерапевтической коррекции в программе ЭКО на частоту наступления беременностей,

4 Изучить характер влияния социально - культурных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО,

5 Разработать систематизацию психотерапевтических методик в зависимости от ведущего психопатологического синдрома для наиболее эффективного использования в рамках предложенной стратегии психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО и ПЭ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Частота встречаемости пограничных психических расстройств у пациенток с бесплодием в программе ЭКО достигает 52% Преобладающими являются тревожные расстройства и соматоформные

2. Пациенткам программы ЭКО на этапе подготовки необходимо проведение скринингового обследования с целью исключения наличия эндогенных и выявления пограничных психических расстройств, а также

коррекции имеющихся нарушений до и в процессе проведения курса лечения бесплодия с использованием метода ЭКО

3 Психокоррекция способствует снижению выраженности тревожно-депрессивных расстройств, в то же время- повышению эффективности программы ЭКО на 32% в сравнении с группой женщин без проведения психотерапии Частота наступления беременности достоверно различалась в группе психотерапии и была выше, и составила 42,1% и 29,8% соответственно

4 Оптимальная стратегия психокоррекции пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе ЭКО базируется на выявлении ключевых психологических факторов дезадаптации с их последующей прицельной коррекцией при помощи адекватных для этой цели современных психотехнологий, интегрированных в единую психотерапевтическую систему

Научная новизна

Впервые проведены клинико-психопатологическое и медико-психологическое обследования женщин в программе экстракорпорального оплодотворения

Впервые установлена причинно-следственная связь выраженности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО экспозицией стрессору, самой процедурой ЭКО, как стрессор фактора, длительностью бесплодия, безуспешностью предыдущих попыток ЭКО, социальными и другими факторами

Впервые разработана высокоэффективная универсальная стратегия интегративной психотерапии пограничных психических расстройств у женщин, основанная на выявлении и коррекции ключевых психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации

Практическая значимость

Полученные результаты позволили оценить степень влияния выраженности пограничных психических расстройств, психологических характеристик и

характерологических особенностей женщин на наступление беременности в процессе лечения бесплодия методом ЭКО

Предложена и апробирована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе лечения бесплодия методом ЭКО, оптимизирующая стратегию и тактику психотерапевтического воздействия и программу ЭКО в целом Разработаны критерии выявления основных психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации и рекомендации по их психотерапевтической коррекции

Внедрен в клиническую практику ряд авторских модификаций психотерапевтических техник методика разрушения триггеров, провоцирующих тревожно-депрессивные расстройства в программе ЭКО, приемы направленной визуализации в гипнотическом трансе, модификации техники визуально-кинестетической диссоциации и другие Все психотерапевтические приемы и методы максимально учитывают специфический характер пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе лечения методом ЭКО

Впервые внедрен в практику метод гипнотерапии пациенток во время процедуры переноса эмбриона в полость матки, позволяющий улучшить имплантацию эмбриона в полость матки

Внедрена интегративная психотерапевтическая стратегия, которая позволяет в сжатые сроки достигать устойчивого улучшения в эмоциональной сфере пациенток ЭКО, что повышает общую эффективность лечения и частоту наступления беременности

Апробация и внедрение работы

Основные положения и результаты были представлены в виде докладов на III, IV международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий, проблемы и решения» (Москва, 2006, 2007), Международном конгрессе «Психотерапия, консультирование, коучинг

традиции и современность» (Москва, 2006), Научно-практической конференции акушеров гинекологов «Современные методы вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва, 2007), XVII международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологий сегодня и завтра» (Казань, 2007)

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения репродукции, отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» и сотрудников кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Результаты исследования внедрены в практику работы НЦ АГ и П отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО ММА им М А Сеченова

Публикации по теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 14 статей в рекомендуемых ведущих рецензируемых научных журналах ВАК, 1 монография

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики работы, пяти глав, заключения, списка использованной литературы и приложения В диссертации содержится 25 таблиц и 11 рисунков Библиография включает 153 источника отечественной литературы и 200 - зарубежной литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

В исследование было включено 324 пациентки с пограничными психическими расстройствами, страдающие бесплодием и обратившиеся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия НЦ АГ и П из 623 обследованных по поводу бесплодия в этом же отделении за

период с 2004 года по 2007 год Группу сравнения составили 52 пациентки без нарушений в репродуктивной сфере

Психическое состояние пациенток определялось различными факторами непсихотического регистра психической патологии в рамках тревожных, соматоформных, конверсионных, депрессивных расстройств, проявления которых было выявлено в рамках проведения лечения бесплодия в программе ЭКО

Материалы и методы исследования

Выбор методов исследования соответствовал поставленным задачам и возможности проводить динамическое психопатологическое обследование пациенток с целью оценки динамики развития пограничных психических расстройств в процессе лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий и оценки эффективности психотерапевтического воздействия

Программа исследования включала клинико-психопатологический, социологический, психотерапевтический и психологический методы Исследование наличия, степени выраженности и трансформацию психопатологических синдромов проводили в день обращения в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия, до и после проведения психотерапевтической коррекции соответственно

Социологическое исследование проводили методом активного анкетирования женщин по специальным тестам, отражавшие длительность бесплодия социальные, семейные аспекты жизни пациенток, количество попыток ЭКО Характерологические особенности-акцентуации характера определялись по опроснику К Леонгарда Уровень тревожности личностной и ситуационной определялся по тестам Ханина-Спилбергера, уровень депрессии - по тесту Бека, семейного и социального функционирования -по тесту Матуссека, копинг стратегии -тест Лазаруса-Фолькмана Всем женщинам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в динамике с использованием методов, включающих общие анализы крови и мочи,

биохимическое, гормональное, иммунологическое исследование крови, ультразвуковое сканирование органов малого таза, магнитно-резонансная терапия головного мозга (по показаниям)

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента Статистически достоверным считалось различие, между средними величинами двух выборок, при вероятности безошибочного прогноза р>95% (р<0,05) с использованием стандартных методов многофакторного, регрессионного и корреляционного анализов с последующим построением корреляционных плеяд с помощью статистической программы STATISTICA (version 6) фирмы StatSoft Inc ,(USA) на персональном компьютере в среде «Windows»

Этапы исследования На первом этапе было обследовано 623 женщины, обратившихся в отделение лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий НЦ АГ и П Средний возраст пациенток составлял 36,2+4,8 лет, с первичным и вторичным бесплодием, длительность лечения -6,2 ±2,1 года Среди них доля женщин с пограничными психическими расстройствами составляла 52%

На втором этапе, учитывая критерии включения, были исследованы 324 пациентки в возрасте от 20 до 37 лет, средний возраст 33,4+0,7, длительность лечения от бесплодия составила 7,3+0,4 лет, с трубно-перитонеальным фактором бесплодия при отсутствии или непроходимости маточных труб Группу сравнения составили 52 фертильные психически здоровые женщины, обратившиеся по вопросам контрацепции средний возраст пациенток составил 34,4+0,5 лет Группа исследования и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, росто-весовым и демографическим показателям

На третьем этапе были отобраны для психотерапии две группы пациенток методом случайной выборки Из 324 пациенток группу А составили 223 пациентки ЭКО с пограничными психическими расстройствами посещавших

психотерапевтические сеансы, группу Б без психокоррекции составили 101 пациентка, проходившие программу ЭКО

Результаты исследования

На первом этапе 623 женщинам, обратившихся для лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий проводилось комплексное клинико-психопатологическое, гинекологическое и лабораторное обследование Из числа обследованных, более половины страдали пограничными психическими расстройствами В качестве группы сравнения были выбраны фертильные женщины, обратившиеся по вопросам контрацепции (табл 1)

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика женщин основной и группы сравнения наблюдения

Параметры, средние Основная группа группа сравнения

значения (п=324) (п=52)

Возраст, годы 33,4+0,7 34,4+0,5

(20-37)

Длительность бесплодия, 7,3+0,4 0

годы (20-37)

Продолжительность 27,9+0,4 28,2+0,3

менструального цикла

Массо-ростовой индекс 22,6+1,3 21,6+1,2

Количество 3,2+0,1 2,9+0,3

предшествующих (1-6) (1-6)

попыток/беременностей

Всем женщинам, включенным в исследование проводилась однотипная стимуляция фолликулогенеза по длинному протоколу с использованием препаратов агониста гонадотропин рилизинг гормона с середины лютеиновой фазы цикла предшествующего стимуляции и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона

Характеристика основной группы исследования

Второй этап исследования выявил, что исследуемую группу составили женщины как впервые обратившиеся, так и повторно с целью лечения бесплодия методом ЭКО По данным анамнеза 246(76%) пациенток не имели детей, имели роды и на момент осмотра дети были здоровы у 110(34%) пациенток В группе сравнения было 33(64%) рожавших женщины Анализ катамнестических данных достоверно показал, что каждая пятая женщина родилась недоношенной, в отличие от группы сравнения (р<0,05)

Длительность бесплодия у пациенток исследуемой группы составила в среднем 6,7+0,6 лет Первичное бесплодие составило 52,5%, 47,6% женщин страдали вторичным бесплодием и имели в анамнезе от одной до пяти беременностей В группе сравнения фертильные женщины не испытывали трудностей в репродуктивной сфере В исследуемой группе процент неразвивающейся беременности составил 14,2%, из них 8 женщин после ЭКО и ПЭ Процент внематочной беременности в анамнезе также достоверно различался среди пациенток исследуемой и группы сравнения и составил 48,5% и 5,7% соответственно (р<0,05) У четырех пациенток исследуемой группы внематочная беременность наблюдалась дважды Процент искусственных абортов не отличался в обеих группах 34,5% женщин по сравнению со 36,5% пациенток соответственно

Выявлен высокий процент самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей в анамнезе у пациенток исследуемой группы Различные варианты нарушений менструальной функции в анамнезе наблюдались у 243(75%) женщин исследуемой группы, в отличие от группы сравнения у фертильных женщин отсутствовали аналогичные нарушения Латентные урогенитальные инфекции TORCH группы выявлены у 266(82%) женщин, по сравнению с 6(11,5%) из группы сравнения (р<0,05) Отмечалась наибольшая инфицированность хламидийно-микоплазменной инфекцией в сочетании с герпетическими вирусами

Пограничные психические расстройства у пациенток исследуемой

группы

По данным клинико-психопатологического обследования более половины женщин программы ЭКО страдали тревожными, тревожно-депрессивными расстройствами Тревожные расстройства (Р41) выявлялись у 103(31%) женщин преимущественно старше 30 лет Тревога проявлялась как перед проведением программы ЭКО, так и в процессе лечения Женщины боялись неудачного исхода лечения высказывали опасения по поводу недостаточного количества созревших ооцитов, синдрома гиперстимуляции, многоплодной беременности, преждевременных родах, внематочной беременности, неразвивающейся беременности, генетически здорового ребенка, испытывали страх одиночества в будущем Пациентки этой группы были ранимы, неуверенны в благополучном исходе, сенситивны, раздражительны, отмечалась склонность фиксации на негативно окрашенных переживаниях, трудность вербализации своих переживаний В данной группе аффективные расстройства отмечались в виде тревожных нарушений различных по степени от слабо выраженных до среднего уровня (по данным теста Спилбергера)

Таблица 2

Распределение пациенток по возрасту в зависимости от выявленных пограничных психических расстройств

Возраст Тревожные Тревожно- Депрессивные Конверсионные Соматоформные

расстройства депрессивные расстройства расстройства расстройства расстройства

20-25 13 6 2 8 17

26-30 22 14 3 5 25

31-35 36 19 6 7 28

36-40 32 29 13 8 35

Всего 103(31%) 68(21%) 24 (ТА) 28 (9%) 105(32%)

Второе место по распространенности занимали соматоформные расстройства, которые были диагностированы у 105 (32%) пациенток с ведущим болевым синдромом, преимущественно внизу живота, от субъективно

13

незначимых до выраженных алгических феноменов Ведущим механизмом образования соматоформной симптоматики является проекция тревожно-депрессивных расстройств в область «соматопсихики» В рамках соматоформных расстройств были выявлены соматизированные расстройства (Б45 0) у 71 пациенток, когда псевдосоматические жалобы выступали на первый план Соматические проявления сопровождались вегетативными дисфункциями в виде дискинезии желчевыводящих путей, тахикардии, головокружения, чувства нехватки воздуха, которые возникали в связи с психогенными факторами Длительность проявлений не превышала 6 месяцев и реализовалось по механизму реактивной лабильности Следует отметить, что психогениями выступали различные медицинские манипуляции, общение с беременными женщинами или с маленькими детьми, болезнь близких родственников, начало лечения в программе ЭКО Патоморфоз данного синдрома выражался в полиморфизме симптоматики и быстром развитии симптомов в течение в среднем 4-6 месяцев после начала лечения бесплодия Ипохондрические расстройства (Е45.2) выявлялись у 34 пациенток исследуемой группы Пациентки рассматривали причину своего бесплодия в заболевании, которое «не могли диагностировать врачи» Динамика расстройств имела непрерывный волнообразный характер, с кратковременными ипохондрическими реакциями в виде мономорфной абдоминалгии с локализацией преимущественно внизу живота, иногда сопровождающаяся дизурическими расстройствами, явлениями метеоризма Пациентки этой группы были достоверно чаще оперированы по поводу гинекологических заболеваний в 3,6% по сравнению с группой женщин с тревожными расстройствами(р<0,05).

Тревожно-депрессивные расстройства у 68 (21%) пациенток проявлялись тревогой в будущее, страхом перед отрицательным результатом лечения, невынашиванием и неразвивающейся беременностью, пониежнным фоном настроения, плаксивостью, раздражительностью, подавленностью, тоской, самобичеванием за невозможность стать матерью, ошибки молодости (первый аборт) Отмечалась стойкость соматовегетативных реакций

Конверсионные расстройства встречались у 29(9%)пациенток исследуемой группы, которые жаловались на различные неприятные телесные ощущения, имитирующие топографически проекцию матки, маточных труб, яичников, в 67% сопровождавшиеся запорами Нестойкие алгии с ощущениями «жжения», «перекручиваниями труб», «спазма матки», ощущения «комка в горле» наблюдались во время проведения стимуляции суперовуляции Манифестация конверсионных расстройств провоцировалась не только началом программы ЭКО, но также проведением диагностических гистеро- и лапароскопий, конфликтами в семье и на работе с чертами манипулятивного поведения, утрированностью и нарочитостью У 11(38%) женщин во время второй и у 7(24%) во время третьей попыток лечения были зафиксированы идентичные соматические жалобы, аналогичные тем, которые впервые появились во время первой стимуляции суперовуляции

Депрессивные расстройства (И43) выявлены у 24(7%) пациенток, особенностями которых проявлялись в преобладании соматических жалоб и вегетативных симптомов над аффектом безрадостного настроения, незначительной выраженности моторного и идеаторного компонентов депрессивной триады, отсутствии глубокого уровня депрессий с суицидальными тенденциями У трех пациенток зарегистрированы кратковременные депрессивные реакции (Р43 20), у пятерых- пролонгированные депрессивные реакции (Б 43 21), у двенадцати- смешанные тревожные и депрессивные реакции (Р43 22), у четырех пациенток- смешанные расстройства эмоций и поведения (Р43 25) Во время перерыва между попытками лечения бесплодия методом ЭКО соматические проявления нивелировались, гипотимия сохранялась Перед началом лечения за 7-10 дней соматические жалобы появлялись вновь

Кратность лечения в программе ЭКО и длительность бесплодия у пациенток исследуемой группы Первую группу, впервые обратившихся, составили 75(23%) пациенток с длительностью бесплодия 3,6+1,8 лет, средний возраст 32,1+2,1 лет Вторую попытку предприняли 68(21%) пациенток, которые лечились от бесплодия

3,9+2,1лет, средний возраст пациенток этой группы составлял 34,4+1,8 лет Третью попытку провели 129(40%) женщинам, длительность бесплодия составляла более 5,5 лет, средний возраст 36,2 +2,4 лет. Третья группа была наиболее многочисленной В четвертый раз в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия обратились 26(8%) пациенток с длительностью бесплодия более 6,5 лет, средний возраст 37,4+1,6 лет Пятую попытку предприняли 16(5%) пациенток с длительностью бесплодия более 7 лет, средний возраст 38,2+1,4 лет Шестую попытку провели 10(3%) женщинам с длительностью бесплодия более 7,5 лет, средний возраст

Экстрагенитальной патологией страдали 152 женщины (75,6±3,0%) В группе сравнения практически с той же частотой экстрагенитальная патология встречалась у 32 человек, 62,7±6,8% Однако структура заболеваемости была различной

Доля нарушений эндокринной системы составила 81%, со стороны желудочно-кишечного тракта составляла 64% преимущественно в форме хронического гастрита и колита, 21% со стороны сердечно-сосудистой системы, 46% со стороны мочевыводящей системы

По данным, полученным при изучении медицинской документации, больше половины женщин перенесли оперативные вмешательства по поводу лечения бесплодия Каждая пациентка перенесла в среднем 1,4±0,6 операций, причем этот показатель в группе больных с соматоформными нарушениями был достоверно выше, чем в группе больных с тревожными расстройствами (р< 0,001). Обращает на себя внимание, что третья часть женщин (31,3 ±3,3%) были оперированы на матке и придатках, из них у 40 пациенток (20,0+2,8%) производились миомэктомия , удаление очагов эндометриоза, тубэктомия, у 35 человек (17,4+ 2,7%) овариоэктомия

Результаты исследования показали, что развитие пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием происходило постепенно Уровень тревоги у женщин в первую попытку лечения бесплодия методом ЭКО достоверно выше, чем у женщин на второй и третьей попытке соответственно (р<0,05) По данным

рисунка 1 уровень тревоги максимально выявляется у женщин после первой неудачной попытки лечения, в то время как депрессивные расстройства максимально проявляются во время проведения третьей попытки лечения и постепенно достоверно нарастают к шестой попытке лечения (р<0,05). Истерические расстройства достоверно выше выявлялись во время первой попытки, чем во время третьей (р<0,05). Соматизированные расстройства достоверно выше диагностировались во время третьей попытки по сравнению с первой и шестой (р<0,05).

I попытка ЭКО

-

У женщин, которые длительно лечились от бесплодия страдала эмоциональная сфера, изменялось мышление, формировалась сверхценная идея о желаемой беременности. Наиболее неблагоприятными в отношении отрицательного влияния на психическое состояние являлись неблагополучие в семье (г=0.92), финансовые затраты (г=0.92), медицинские процедуры (г=0.92), напряженность труда и низкое финансовое благополучие (1-2 МРОТ) (г=0.92).

(рис. 1 )

Рис. 2. Динамика уровня тревоги и депрессии в зависимости от кратности лечения методом ЭКО

о

первая вторая попытка попытка ЭКО

третья попытка

четвертая попытка

пятая попытка

попытка ЭКО

— уровень тревоги уровень депрессии

не стая попытка

Существенно меньшее влияние на формирование психических расстройств оказывают такие факторы как образование, профессиональный статус Динамика уровня тревоги во время программы ЭКО Динамика уровня ситуативной тревоги во время программы ЭКО периода до и после процедуры переноса эмбриона в полость матки существенно претерпевала изменения Уровень колебания ситуативной тревожности периода стимуляции суперовуляции аналогичен «кривой» после процедуры переноса эмбриона в полость матки, имела тенденцию вначале программы к росту, а после середины- к спаду Аналогично перед проведением трансвагинальной пункции и забора яйцеклеток отмечался новый рост уровня тревоги и падения на второй день после переноса эмбриона в полость матки

Возраст женщины отрицательно коррелировал с уровнем ситуативной тревожности в ранней фолликулярной фазе (г=-0,34,р=0 01) и за день до пункции ооцитов (г=-0,23,р=0 01), а также в первый день после пункции ооцитов (г=-0,21,р=0 03) Регрессионный анализ показал положительную связь между уровнем ситуативной тревоги и уровнем депрессии в ранней фолликулярной фазе (1^=0 47, р=0 0001), за день до трансвагинальной пункции и забора ооцитов (г2=0 32, р=0 0001), первый день после трансвагинальной пункции (г2=0 29, р=0 001) и в день проведения процедуры переноса эмбрионов в полость матки (г*=0 36, р=0 0001) Женщины с высоким уровнем депрессии использовали неэффективные виды копинга (избегания) в моменты ожидания процедуры трансвагинальной пункция забора яйцеклеток (г2=0 23, р=0 007), а так же переноса эмбриона в полость матки, в то время как женщины с низким уровнем депрессии -только перед проведением трансвагинальной пункция забора яйцеклеток (г^О.37, р=0 001).

Не было достоверного повышения уровня пролактина во время проведения лечения в программе ЭКО Отмечалась достоверная корреляция высокого уровня пролактина и копинга принятия ответственности (1^=0 24, р=0 02) Повышение уровня кортизола положительно коррелировало с депрессивными расстройствами и копингом решения проблемы (гМ) 19, р=0 07)

Иммунологические изменения у женщин с пограничными психическими расстройствами в программе ЭКО

В ходе исследования было выявлено, что показатели лимфоцитов периферической крови достоверно ниже в группе исследования, чем в группе сравнения 51,8+1,2% против 62,1+1,8% у фертильных женщин, преимущественно за счет снижения уровня СО 4+ (Т- хелперов) 33,6+ 0,7% и 40,8+ 1,7% соответственно Отмечалась прямая корреляция уровня ситуативной тревожности (р<0,05), отсутствие корреляции депрессии с показателями иммуннорегуляторного индекса СЭ 4+/ СЭ 8+ Достоверных изменений уровня СБ 19+ (В- клетки) не обнаружено Кроме того, отмечалось повышение уровня цитокина ИЛ-6 52,6+1,4 на фоне снижения содержания противовоспалительного ИЛ-10 2,3+ 1,4 В ходе проведения стимуляции суперовуляции отмечался достоверный рост коэффициента соотношения ИЛ6/ИЛ10, что может свидетельствовать о сдвиге баланса про- и противовоспалительных цитокинов с развитием доминирующих эффектов провоспалительных цитокинов Не было отмечено достоверных изменений показателей ФНО.

Отмечалось снижение продукции интерферонов альфа ИФН до 6,2+0,8 Ед/мл против 72,1+5,3 Ед/мл и гамма ИФН до 5,3+0,8 Ед/мл против 58,6+4,3 Ед/ мл в исследуемой группе,что может свидетельствовать об альтерации системы ИФН, приводящей в последующем к нарушению ее функционирования, развитии иммунодефицитнош состояния Достоверных различий в содержании основных классов иммуноглобулинов в сравнении с контрольной группой также не выявлено Таким образом, у пациенток с пограничными психическими расстройствами программы ЭКО отмечались различные изменения во всех звеньях иммунной системы в виде угнетения клеточного звена иммунитета, напряжения системы интерферона, а также развития дисбаланса в цитокиновом статусе

Изменения в социальной, сексуальной, семейной сфере у женщин

программы ЭКО.

Лечение бесплодия, несомненно, накладывает отпечаток на все сферы функционирования женщины По данным теста Матуссека отмечались нарушения в социальной сфере в виде снижения работоспособности, конфликтов на работе, ухода с работы Эмоциональная составляющая оценивалась как позитивная у 86%, амбивалентная у 12%, идеализированная у 2% женщин Сексуальная удовлетворенность оценивалась позитивно лишь у 36%, что достоверно по сравнению с контрольной группой Косвенную агрессию выражали 43% женщин по отношению к мужу, требовали к себе повышенного внимания, 16% спали в другой комнате или квартире, 24% отказывались выполнять обязанности по дому, просили помощи у мужа Идеи самообвинения высказывали 71% женщин Распределение ролей в семье 38% женщин отметила как традиционную - муж во главе, 36%-жена во главе, 18%-равнопроавие, 8%-чередование между этими ролями

Исследование показало, что женщины при повторном лечении методом ЭКО во время второй, третьей попытки уделяют меньше внимания мужу и желания к сексуальной близости, повышенный эмоциональный контакт с социальным окружением, более социально адаптированы Пациентки ЭКО заменяли симбиотические отношения на социальную экстраверсию

У 123 (37,8%) пациентов развитие сексуальных дисфункций было обусловлено сочетанным взаимодействием ситуационных факторов Формировались половые дисфункции, которые становились дополнительным психотравмирующим фактором и способствовали углублению имеющихся психопатологических и поведенческих расстройств у 65(53,3%) за счет усиления тревожно-депрессивной и ипохондрической симптоматики, присоединения навязчивых мыслей о собственной сексуальной несостоятельности, страха перед половыми контактами, нарастания пессимизма в плане дальнейших жизненных перспектив У 26 (21,1%) сексуальные дисфункции были основной причиной лечения методом ЭКО Невротическая симптоматика приводила к нарастанию

психической дезадаптации Нарушения коммуникаций в семье отмечали 72% пациенток, с близкими родственниками 54% Не обсуждали проблемы лечения бесплодия со своими коллегами 81% пациенток Подготовка к лечению в программе ЭКО сопровождалось сбором финансовых средств (36%), сменой места проживания (21%), лечебным голоданием и снижением веса (17%), сменой вида или места профессиональной деятельности (8%) Показатели социального функционирование и качества жизни существенно были снижены по сравнению с контрольной группой (г=0,57-0,69) Взаимная поддержка со стороны близких, социального окружения являлась одним из важных стимулом дальнейшего лечения

Эффективность лечения в программе ЭКО, кратность лечения.

Кратность лечения в программе ЭКО зависела от мотивации женщины, ее психического и финансового состояния

После первой попытки из 117 женщин получили положительный результат теста на беременность 56(48%), отрицательный результат лечения отмечался у -32(27%) После первой попытки прекратили лечение почти третья часть женщин исследуемой группы, не достигнув положительного результата Вторую попытку предприняли 91(28%) женщин Из них беременных- 34(36%), отрицательный результат лечения -у 34(36%) Третья попытка проведена была у 78(24%) Из них беременность наступила у 33(43%), не наступила- у 31(41%) В последующих попытках (до шестой) лечились 39(12%) женщин исследуемой группы Беременность наступила у 9(24%)

Наибольший процент прерывания лечения по программе ЭКО отмечался в группе после четвертой неудачной попытки почти у половины женщин Причиной прекращения пациентки указали финансовые проблемы в 47%, процедура ЭКО воспринималась как стрессовая ситуация 79%, ухудшение самочувствия обострение соматических заболеваний, психосоматические жалобы отмечались у 48%, семейные проблемы-64%

После первой попытки лечения бесплодия методом ЭКО и отрицательным результатом, женщины становились более «опытными» в плане лечения в программе ЭКО Копинг-стратегии женщин, которые успешно завершили лечение в программе ЭКО отличались от безуспешно прошедших лечение Пациентки, которые не смогли забеременеть достоверно предпочитали стратегию активное избегания и фокусирование на проблеме (р<0 05) Избегание проблемы позволяло как бы устанавливать «защиту» от возможных эмоциональных потрясений во время терапии Успешная имплантация была у тех, кто использовал поиск социальной поддержки и положительную переоценку (р<0 05)

Изучение характерологических особенностей обследованных показало, что у женщин программы ЭКО в равной степени представлены все типы акцентуации характера Достоверно чаще по сравнению с группой сравнения преобладали пациентки эмотивного, тревожного типа Достоверно выше эффективность программы определялась у пациенток с гипертимическим и эмотивным типом (р<0, 5)

Таблица 3

Показатели тревоги и депрессии до и после лечения методом ЭКО у женщин

исследуемой группы

Показатели теста Группа с положительным результатом на беременность п=168 Группа с отрицательным результатом на беременность п=156

Т1 Т2 Т1 Т2

Уровень 33,6+7,8 32,1+6,7** 35,3+8,9 34,5+9,8

личностной

тревоги

Уровень 30,5+7,6 28,8+6,9 32,2+10,9 34,9±11,9****

ситуативной

тревоги

Уровень 2,9+3,8 3,3±3,1*** 3,8+4,1 5,2+5,4

депрессии

**Р<0 05,***р<0 00001,**** р<0 002

По данным таблицы 3 уровень ситуативной и личностной тревоги

достоверно понижался у женщин, которые стали беременными после лечения по

сравнению с теми, у кого беременность не наступила В группе беременных

уровень личностной тревоги после лечения снизился по сравнению с

22

показателями до лечения (р<0 002) В группе женщин после отрицательной попытки лечения уровень ситуативной тревоги достоверно повысился (р<0 002) Очевидно, что положительный результат лечения способствовал снижению глубины проявления пограничных психических расстройств практически у всех женщин исследуемой группы

Следует обратить внимание, что женщины с бесплодием проходили лечение как амбулаторно, так и стационарно Отрицательная динамика развития пограничных психических расстройств наблюдалась в большем проценте случаев у пациенток стационированных (21,16%), нежели пациенток амбулаторного приема (12,98%) Вероятность неблагоприятного развития пограничных психических расстройств пациенток в стационаре была выше (р=0 34), чем пациенток амбулаторного приема (р=0 23) Вероятность снижения качества жизни пациенток стационара выше (р=0 17), чем у пациенток амбулаторного приема (р=0 01) Проведенное исследование показало, что за время пребывания в условиях стационара уровень тревожности достоверно возрастает по сравнению с пациентками амбулаторного приема (р<0 05) Важно отметить, что уровень депрессии по Беку показывал пограничные значения ближе к средней степени выраженности в 26%, по сравнению с легким уровнем депрессии в 18% у пациенток амбулаторного приема, хотя достоверных значений получено не было

Стратегия интегративиой психотерапии у пациенток с бесплодием

На основе проведенного факторного анализа, результатов собственного исследования были выделены психологические факторы, способствующие развитию пограничных психических расстройств выявлены значимые факторные нагрузки Полученные данные подтвердили их роль в развитии ППР у женщин с бесплодием и требуют необходимости акцентирования на них внимания во время психотерапии В индивидуальном формате из 223 женщин группы А, проходивших психотерапию 54 работали в индивидуальном формате, в то время как 169 принимали участие в групповой работе Группу сравнения составили 101 пациентка, которые не посещали занятия психотерапии

Таблица 4

Критерии выявления ведущего психопатологического синдрома и критерии

выбора техники психотерапии в зависимости

Психопатология еские синдромы Критерии выявления Выбор психотерапии

тревожные, тревожно- депрессивные Тревожное ожидание неудачного исхода лечения Усиление психических и соматических проявлений тревоги при разговорах, мыслях о детях и беременности Нейтрализация негативного состояния с использованием НЛП Разрушение тригерров, запускающих неадаптивные реакции-техника остановки мыслей, визуализация дискомфортных ощущений в трансе Устранение гиперконтроля самоощущений в теле- локальная декомпрессия с визуализацией ситуации неудачного исхода лечения, гипнотические техники (сопровождение в приятное воспоминание, левитация руки) Символдрама -луг, ручей, опушка леса

Соматоформные Убежденность в собственной «несуществующей» болезни, которая вызывает бесплодие Неадекватные установки, ожидания, предубеждения в отношении наступления беременности Когнитивная психотерапия Техника опровержения иррациональных убеждений, обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок Работа с убеждениями и иррациональными убеждениями Когнитивное переструктурирование Рефреминг

Конверсионные Наличие противоречий желаемого состояния и требования к себе повышенного внимания с целью получения вторичной выгоды Устранение внутренних противоречий перед беременностью и возможным получением выгоды от своего состояния Эриксоновский гипноз-работа с полярными частями техника двух стулев Символдрама-мотивы «луг», «куст розы"

Депрессивные Трудности в общении в семье, на работе Идеи самообвинения Охлаждение отношений в семье Формирование адекватного поведения в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии Установка новых целей и поведенческой роли Практическая реализацаия полученных техник в рамках когнитивно-поведенческой терапии

По данным таблицы 4 показано, что выбор метода психотерапии зависел от

ведущего психопатологического синдрома и клинической симптоматики В

24

групповой работе мы применили техники когнитивно-поведенческой психотерапии, эриксоновского гипноза, символдрамы В индивидуальной терапии лечение проходило с использованием символдраматической методики, НЛП, эриксоновского гипноза

Результаты оценки терапии включали исследование параметров, отражающих отношения в семье, сексе, на работе (тест Матуссека), уровень личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру и депрессивный тест Бека Средние сроки лечения в индивидуальном формате были значительно меньшими в группе тревожными расстройствами, по сравнению с соматоформными (р<0 01) Пациентки с конверсионными расстройствами требовали большего количества сеансов, но длительность которых не превышала 35 минут, что сравнимо с количеством времени, затраченного в группе с соматоформными расстройствами Оценка психического состояния по данным психологического тестирования было достоверно лучше в группах психотерапии, по сравнению с групповой без психотерапии (р<0 02)

«Значительное улучшение состояния» отмечалось у всех пациенток с депрессивными расстройствами групп А и Б, соответственно 100% и 57,14% у пациенток со смешанным тревожно-депрессивным расстройством, у 88,24% и 42,86% женщин с соматоформным течением заболевания основной и контрольной групп, в 83,34% и 40% случаях соответственно у респондентов с конверсионными расстройствами

Гипноз во время проведения процедуры переноса эмбриона в полость

матки

В процессе работы была впервые предпринята попытка использования гипнотических техник во время проведения переноса эмбриона в полость матки

Перед проведением процедуры ПЭ пациентке в течение 10 минут проводилась терапия с использованием эриксоновского гипноза Во время проведения переноса эмбриона пациентка находилась в состоянии транса, расслабления Это позволяло избегать осложнений поле введения катетера в полость матки и рефлекторного сокращения стенок матки

Эффективность применения психотерапии зависит от выбранного метода Использовалась интегративная модель, которая включала проведение сеансов с использованием нескольких методик Частота наступления беременности при первой-второй попытке лечения в группе женщин, которым проводилась психотерапия составляла 41%, что достоверно выше, чем в группе без психотерапии

При проведении гипноза на момент переноса эмбриона в полость матки частота наступления беременности составляет 38% Наиболее эффективным методом воздействия является метод эриксоновского гипноза Однако комплексное воздействие психотерапии в процессе проведения программы ЭКО и гипноза в день переноса эмбриона в полость повышало эффективность программы до 48%

Полученные результаты отражают эффективность разработанной программы терапии и реабилитации психопатологических расстройств у пациенток с бесплодием в программе ВРТ ВЫВОДЫ

1 Структура пограничных психических расстройств у пациенток программы ЭКО представлена тревожными, тревожно-депрессивными, соматоформными, конверсионными и депрессивными расстройствами

2 Особенностью пограничных психических расстройств было сочетание с аффективными и астеновегетативными симптомами почти у всех женщин программы ЭКО Характер психопатологического синдрома зависит от преморбидных особенностей, наследственных факторов отягощенности по психическим заболеваниям, воспитания в семье, социально-психологических факторов

3 Тревожность и депрессия легкой степени выявляются при предварительном обследовании у более половины пациенток, при проведении программы тревожная симптоматика появляется у всех женщин, и усиливается в

процессе проведения первой попытки ЭКО Депрессивная симптоматика усиливается в процессе проведения третьей попытки лечения

4 Домохозяйки, страдающие бесплодием в более половине случаев имели высшее образование, у них беременность наступала в трети случаев после второй попытки ЭКО

5 У пациенток с акцентуированным типом личности выявлена терапевтическая устойчивость к психотерапевтическим мерам воздействия, что требует использования сочетанных, разнонаправленных групповых и индивидуальных методов психотерапии Наибольшую устойчивость к лечению проявляют больные с акцентуацией характера по эпилептоидному типу (36%) Для лиц без четкой акцентуации характера в равной степени эффективны как изолированная индивидуальная, так и групповая психотерапевтическая коррекция

6 Предложенная психотерапевтическая стратегия обеспечила сокращение средней продолжительности лечения пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием более чем на десять сеансов (р< 0 01) и достижения в 90% случаев состояния психологического комфорта

7 Эффективность программы ЭКО, оцениваемая по частоте наступления беременности при первой-второй попытки лечения в группе женщин, которым проводилась психокоррекция достоверно выше, чем в группе без психотерапии и составляет 41% и 29% соответственного 01)

8 Проведение гипноза у пациенток в процессе переноса эмбриона повышает эффективность программы до 48% при предварительной психотерапевтической коррекции в процессе лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные результаты позволили оценить степень влияния выраженности пограничных психических расстройств, психологических характеристик и характерологических особенностей женщин на наступление беременности в процессе лечения бесплодия методом ЭКО

2 Предложена и апробирована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе лечения бесплодия методом ЭКО, оптимизирующая стратегию и тактику психотерапевтического воздействия и программу ЭКО в целом Разработаны критерии выявления основных психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации и рекомендации по их психотерапевтической коррекции

3 Внедрен в клиническую практику ряд психотерапевтических техник нейролингвистического программирования, методика разрушения триггеров, провоцирующих тревожно-депрессивные расстройства в программе ЭКО, приемы направленной визуализации в гипнотическом трансе, модификации техники визуально-кинестетической диссоциации и другие

4 Все психотерапевтические приемы и методы максимально учитывают специфический характер пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе лечения методом ЭКО

5 Применение разработанной психотерапевтической стратегии позволяет в сжатые сроки достигать устойчивого улучшения в эмоциональной сфере пациенток ЭКО, что повышает общую эффективность лечения, наступления беременности

6 Наличие тревожности и депрессии легкой степени на этапе подготовки к лечению являются показанием для психотерапевтического воздействия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гарданова (Ярославская) Ж Р, Групповая психотерапия у женщин с невротическими расстройствами Материалы научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 1998 , стр 111

2 Гарданова Ж Р, Хритинин Д Ф , Кулакова Е В Тревожно- депрессивные расстройства у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения Материалы XV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Чебоксары, 8-10 сентября, 2005, стр 25

3 Кулаков В И, Гарданова Ж Р Хритинин Д Ф , Кулакова Е В Аффективные расстройства у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя», тезисы докладов М, 2005, стр. 35-36

4 Гарданова Ж Р, Хритинин Д Ф, Трубечкова Н О, Аффективные расстройства у женщин старшего репродуктивного возраста в программе эктракорпорального оплодотворения Материалы II Всероссийская научно-практическая конференция «Психологическая культура и психологическое здоровье в образовании», Москва 2006, стр 35

5 Гарданова Ж Р Проявления тревожно- депрессивных расстройств у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) Ж.Вестник Оренбургского Государственного Университета № 12,2006, стр 171-177

6 Кулаков В И, Гарданова Ж Р , Хритинин Д Ф , Кулакова Е В Тревожно-депрессивные расстройства у женщин в процессе проведения программы экстракорпорального оплодотворения Ж.Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, № 3 , 2006, стр 29-35

7. Гарданова Ж Р , Хритинин Д Ф , Кулакова Е В Аффективные расстройства у женщин, страдающих бесплодием, в программе вспомогательных репродуктивных технологий Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября 2006 года, Москва

8. Кулаков В И, Хритинин Д Ф, Гарданова Ж Р, Кулакова Е В Психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств у женщин, получающих помощь по программе вспомогательных репродуктивных технологий Ж. Неврология и психиатрия им. Корсакова, №1, 2007, стр 21-26

9 Гарданова Ж Р, Хритинин Д Ф, Кулакова Е В Психотерапевтическая коррекция пограничных психических расстройств у женщин в программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) III международный конгресс ВРТ «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий » сборник материалов конгресса 12-14 апреля, 2006, Москва

10Гарданова ЖР, Хритинин ДФ, Кулакова ЕВ Психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств у женщин в программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) IV международный конгресс ВРТ «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» сборник материалов конгресса (тезисы докладов) 17-19 мая, 2007, Москва

11 Гарданова Ж Р, Психокоррекция аффективных нарушений на этапе после переноса эмбриона в полость матки, Материалы научно-практической конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике», Москва, 2007, стр 36

12 Гарданова Ж Р , Комисарова Ю В Прогнозирование и профилактика СГЯ в программах ВРТ Ж.Вестник новых медицинских технологий, Москва, 2007, T XIV № 3, с 8-9

13 Гарданова Ж Р , Комисарова Ю В Пограничные психические расстройства и иммунологические изменения у женщин с бесплодием в программе ЭКО Ж.Вестник новых медицинских технологий, Москва, 2007, T XIV № 3, с 123

14 Гарданова Ж Р , Хритинин Д Ф, Кулакова Е В Иммунологические аспекты у женщин с бесплодием при пограничных тревожно-депрессивных

расстройствах в программе ЭКО XVII международная конференция РАРЧ «Репродуктивные технологий сегодня и завтра», Казань, 6-8 09 2007, с 26

15 Кузьмичев JIH, Гарданова ЖР, Хритинин ДФ, Кулакова Е В Эффективность программы экстракорпорального оплодотворения у курящих женщин, страдающих бесплодием Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2007,2-5 октября, с 356

16 Гарданова Ж Р, Хритинин Д Ф, Кулакова Е В Иммунологические аспекты у женщин с бесплодием с пограничными психическими расстройствами в программе вспомогательных репродуктивных технологий Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2007, 2-5 октября, с 356

17 Гарданова ЖР, Хритинин ДФ, Кулакова ЕВ Пограничные психические расстройства у женщин в процессе проведения программы ЭКО, Ж. Психическое здоровье, №7, стр. 31-34

18Хритинин ДФ, Гарданова ЖР, Кулакова ЕВ Психотерапевтическая коррекция пограничных психических расстройств у женщин после неудачной попытки лечения в программе эксракорпорального оплодотворения, Ж. Психическое здоровье №7, стр 59-62

19. Хритинин Д Ф., Гарданова Ж Р , Кулакова Е В, Пограничные психические расстройства и иммунологические изменения крови у женщин с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения, Ж.Нижегородский медицинский журнал, №2,2007, стр. 17-21

20. Гарданова Ж Р , Влияние психического и психологического состояния на процесс проведения лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, Ж.Нижегородский медицинский журнал, №2, 2007 , стр 85-92

21. Хритинин Д Ф , Гарданова Ж Р , Кулакова Е В, Этапы организации психотерапевтической помощи пациенткам с пограничными психическими расстройствами во время проведения первой попытки лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, Ж.Общественное здоровье и здравоохранения, № 4,2007,стр 36-41, Казань

22 Хритинин Д Ф, Гарданова Ж Р, Кулакова Е В, Организация психотерапевтической помощи женщинам, нуждающимся в суррогатном материнстве в программе экстракорпорального оплодотворения, Ж.Общественное здоровье и здравоохранения, №, 4, , 2007, стр 87-90,Казань

23. Кулаков В И., Хритинин Д Ф, Гарданова Ж Р, Кулакова Е В тревожно-депрессивные расстройства у женщин в процессе проведения программы экстракорпорального оплодотворения, Ж.Сибирский вестник психиатрии и наркологии №1(44),2007, стр 14-17, Томск

24 Хритинин Д Ф , Гарданова Ж Р , Кулакова Е В., Эффективность программы экстракорпорального оплодотворения у курящих женщин, Ж.Сибирский вестник психиатрии и наркологии, № 3(46), 2007,стр 40-42, Томск

25 Хритинин Д Ф , Гарданова Ж Р , Кулакова Е В , Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе суррогатного материнства, Ж. Российский вестник акушера-гинеколога, №5, 2007, стр 18-21

26 Хритинин Д Ф, Гарданова Ж Р Алгический синдром у пациенток в программе экстракорпорального оплодотворения, Ж Вертеброневрология, №3-4,2007, стр 14-16, Казань

27 Гарданова Ж Р, Психотерапевтическая коррекция пациенток с болевым синдромом при аффективных расстройствах в программе экстракорпорального оплодотворения, Ж Вертеброневрология, №3-4,2007, стр 26-27, Казань

28 Хритинин Д Ф, Гарданова Ж Р, Психические расстройства у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения Монография, Москва, 2007,52 стр

Список сокращений-

• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

• ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

• МРОТ- минимальная оплата труда

• TORCH-комплекс - комплекс инфекций, передающихся половым путем и влияющих на реализацию репродуктивной функции токсоплазма (Toxoplasma gondii), краснуха (Rubella virus), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), вирус простого герпеса (Herpes symplex virus), хламидиоз (Chlamidia trachomatis), уро- и микоплазма

• ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение ооцитов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки женщины

Подписано в печать 28 декабря 2007 г. Объем 1,2 п л Тираж 100 экз Заказ № 1488 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д 37

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема лечения бесплодия приобретала не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14%. Частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,8% (Кулаков В.И., 2005), а в отдельных регионах превышает критический уровень 15% (по данным группы экспертов ВОЗ (1993 г.).1

Бесплодие рассматривается как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране, представляющий собой общегосударственную проблему. Разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вывела проблему лечения бесплодия из тупика традиционных подходов и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, раннее обреченных на бездетность (Кузьмичев Л.Н., 2005). Одной из приоритетных задач в рамках национального проекта «Здоровье» является оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи (Побединский Н.М.,2000).

Классический метод ЭКО стал основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином -«вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ). К ним, помимо классической программы ЭКО, относятся: перенос криоконсервированных гамет и эмбрионов, донация ооцитов у женщин пременопаузального периода или при истощении яичников, суррогатное материнство у женщин неспособных выносить беременность самостоятельно а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) или введение сперматозоидов под zona pellucida (Корсак B.C., 1999, Калинина Е. Анат. 2005,Смольникова В.Ю.,2006).

Лечение бесплодия проводится в несколько этапов и принято говорить не о методе, а о программе ЭКО. Впервые в России ЭКО было успешно реализовано в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) в 1986 году, где родился первый ребенок (Кузьмичев Л.Н., 1998).

Современный уровень развития вспомогательных репродуктивных технологий является залогом эффективного комплексного применения в лечении бесплодного брака (Кулаков В.И., 2005).

Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, не только вызывает серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию (Leiblum S.R.,1998, Schmidt L., 2005 Verhaak C.M., 2007), но и способствует развитию пограничных психических расстройств (Stewart D., 2001, Хритинин Д.Ф., 2007).

Сложность диагностики пограничных психических расстройств в практике лечения бесплодия методами ВРТ заключается в клиническом полиморфизме симптоматики, затяжном течении, что диктует необходимость их более детального исследования. Роль факторов риска развития донозологических и нозологических форм пограничных психических расстройств в условиях патоморфоза у женщин, страдающих бесплодием, нуждается в уточнении.

Особое значение в психическом статусе придается аффективной сфере. Бесплодие женщин относится к тем состояниям, которое существенно влияет на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса (Arck Р.С., 2001, Кулаков В.И., Хритинин Д.Ф., 2006). Дополнительными травмирующими факторами являются семейные, бытовые, служебные трудности вследствие затрат большого количества времени на посещение лечебных учреждений, финансовые расходы (Васильева В.В., 2005). Ухудшается качество жизни бесплодных женщин, формируется состояние одержимости, доминирования мыслей о несостоятельности в репродуктивной сфере. Состояние тревоги и депрессии определяется на всех этапах лечения бесплодия, идеи самообвинения способствуют усилению депрессивной симптоматики (Facchinetti F.,1997, Demyttenaere К, 1998, Domar, A.D.,2000,).

Таким образом, изучению гинекологических аспектов бесплодия посвящено большое количество исследований, но проблема развития полиморфизма клинических проявлений пограничных психических расстройств во время лечения методами ЭКО, влияния самого метода лечения на психическое состояние женщин остается мало освещенной, а имеющиеся зарубежные исследования носят психодинамический характер.

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение структуры, клинических особенностей и психологических механизмов формирования пограничных психических расстройств у женщин с нарушениями репродуктивных функций в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить структуру пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО.

2. Исследовать клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО.

3. Изучить влияние психотерапевтической коррекции в программе ЭКО на частоту наступления беременностей.

4. Изучить характер влияния социально-культурных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО.

5. Разработать систематизацию психотерапевтических методик в зависимости от ведущего психопатологического синдрома для наиболее эффективного использования в рамках предложенной стратегии психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО и ПЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота встречаемости пограничных психических расстройств у пациенток с бесплодием в программе ЭКО достигает 52%. Преобладающими являются тревожные расстройства и соматоформные.

2. Пациенткам программы ЭКО на этапе подготовки необходимо проведение скринингового обследования с целью исключения наличия эндогенных и выявления пограничных психических расстройств,' аг также I коррекции имеющихся нарушений до и в процессе проведения курса1 лечения бесплодия с использованием метода ЭКО.

3. Психокоррекция способствует снижению. выраженности тревожно-депрессивных расстройств, в то же время- повышению эффективности программы ЭКО на 32% в сравнении с группой женщин без проведения психотерапии. Частота наступления беременности достоверно различалась в группе психотерапии и была выше, и составила 42,1% и 29,8% соответственно.

4. Оптимальная стратегия психокоррекции пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе ЭКО базируется на выявлении ключевых психологических факторов дезадаптации с их последующей прицельной коррекцией при помощи адекватных для этой цели современных психотехнологий, интегрированных в единую психотерапевтическую систему.

Научная новизна

Впервые проведены клинико-психопатологическое и медико-психологическое обследования женщин в программе экстракорпорального оплодотворения.

Впервые установлена причинно-следственная связь выраженности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО экспозицией стрессору, самой процедурой ЭКО, как стрессор фактора, длительностью бесплодия, безуспешностью1 предыдущих попыток ЭКО, социальными и другими факторами.

Впервые разработана высокоэффективная универсальная стратегия интегративной психотерапии пограничных психических расстройств у женщин, основанная на выявлении и коррекции ключевых психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили оценить степень влияния выраженности пограничных психических расстройств, психологических характеристик и характерологических особенностей женщин на наступление* беременности в процессе лечения бесплодия методом ЭКО.

Предложена и апробирована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в-программе лечения бесплодия методом ЭКО, оптимизирующая стратегию и тактику психотерапевтического воздействия и программу ЭКО в целом. Разработаны критерии выявления основных психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации и рекомендации по их психотерапевтической коррекции.

Внедрен в клиническую практику ряд авторских модификаций психотерапевтических техник: методика разрушения триггеров, провоцирующих тревожно-депрессивные расстройства в программе ЭКО; приемы направленной визуализации в гипнотическом трансе; модификации техники визуально-кинестетической диссоциации и другие. Все психотерапевтические приемы и методы максимально учитывают специфический характер пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе лечения методом ЭКО.

Впервые внедрен в практику метод гипнотерапии пациенток во время процедуры переноса эмбриона в полость матки, позволяющий улучшить имплантацию эмбриона в полость матки.

Внедрена, интегративная психотерапевтическая стратегия, которая позволяет в сжатые сроки достигать устойчивого улучшения в эмоциональной сфере пациенток ЭКО, что повышает общую эффективность лечения и частоту наступления беременности.

Апробация и внедрение работы

Основные положения и результаты.были представлены в виде докладов на III, IV международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий, проблемы и решения» (Москва, 2006, 2007), Международном конгрессе «Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, 2006), Научно-практической, конференции акушеров гинекологов «Современные методы вспомогательных' репродуктивных технологий» (Москва, 2007), XVII международной-конференции Российской ассоциации репродукции. человека «Репродуктивные технологий сегодня и завтра» (Казань, 2007).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения репродукции, отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» и' сотрудников кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФПДО ММА им. М.А.Сеченова.

Публикации по теме диссертации опубликовано 31научных работ, в том числе 13 статей' в рекомендуемых ведущих рецензируемых научных журналах ВАК, 1 монография.

выводы

1. Структура пограничных психических расстройств у более чем половины пациенток программы ЭКО представлена тревожными расстройствами и тревожно-депрессивными расстройствами , депрессивными^ расстройствами - в менее двух десятых, соматоформными расстройствами -в одной трети случаев. Сочетание пограничных психических расстройств с неврастеническими расстройствами отмечено в 64%, с конверсионными расстройствами -у 28% пациенток

2. У женщин, нуждавшихся в лечении методом ЭКО, выделены три-типа копинг-поведения: «поиск социальной поддержки» и «решения-проблемы» при тревожных расстройствах стратегии «избегания» прж депрессиях , «решение проблемы» при ипохондрических расстройствах .

3. Клиническая картина пограничных психических расстройств сочетается с аффективными и астеновегетативными симптомами почти у всех женщин программы ЭКО. Характер психопатологического синдрома зависит от преморбидных особенностей, наследственных факторов отягощенности по психическим заболеваниям, воспитания в семье, социально-психологических факторов.

4. Тревожность и депрессия легкой степени выявляются при предварительном обследовании у более половины пациенток, при проведении программы тревожная симптоматика появляется у всех женщин, депрессивная более чем в трех четвертых.

5. У пациенток с акцентуированным типом личности выявлена терапевтическая устойчивость к психотерапевтическим мерам воздействия, что требует использования сочетанных, разнонаправленных групповых и индивидуальных методов психотерапии. Наибольшую устойчивость к лечению проявляют больные с акцентуацией характера по эпилептоидному типу(36%). Для лиц без четкой акцентуации характера в равной степени эффективны как изолированная индивидуальная, так и групповая психотерапевтическая коррекция.

6. Предложенная психотерапевтическая стратегия обеспечила сокращение средней продолжительности лечения пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием более чем на десять сенсов (р< 0.01) и достижения в 90% случаев состояния психологического комфорта.

7. Эффективность программы ЭКО, оцениваемая по частоте наступления беременности в группе женщин, которым проводилась психокоррекция достоверно выше, чем в группе без психотерапии и составляет 41% и 29% соответственно.

8. Наличие эпилептоидной акцентуации у женщин в программе ЭКО является неблагоприятным прогностическим фактором при оценке предполагаемой эффективности лечения. Частота наступления беременности в 4 раза ниже, чем у пациенток без акцентуаций и составила 12 и 48 % соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты позволили оценить степень влияния выраженности пограничных психических расстройств, психологических характеристик и характерологических особенностей женщин на наступление беременности в процессе лечения бесплодия методом ЭКО.

Предложена и апробирована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии* пограничных психических расстройств у женщин, в программе лечения бесплодия методом ЭКО, оптимизирующая1 стратегию^' тактику психотерапевтического воздействия и программу ЭКО' в целом: Разработаны критерии- выявления основных психологических факторов психоэмоциональной дезадаптации и рекомендации по* их психотерапевтической коррекции.

Внедрен в клиническую практику ряд авторских модификаций психотерапевтических техник: модифицированный вариант метода десенсибилизации и переаботки глаз с использованием аппарата визуальной цвето-импульсной стимуляции (АСИР), позволяющий провести эффективную коррекцию тревожно-фобической симптоматики; методика разрушения триггеров, провоцирующих тревожно-депрессивные расстройства в программе ЭКО; приемы направленной визуализации в гипнотическом трансе; модификации техники визуально-кинестетической диссоциации и другие.

Все психотерапевтические приемы и методы максимально учитывают специфический характер пограничных психических расстройств у женщин с бесплодием в программе лечения методом ЭКО.

Применение разработанной психотерапевтической стратегии позволяет в сжатые сроки достигать устойчивого улучшения в эмоциональной сфере пациенток ЭКО, что повышает общую эффективность лечения, наступления беременности.

Наличие тревожности и депрессии легкой степени на этапе подготовки к лечению являются показанием для психотерапевтического воздействия.