Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Медико-психологические особенности женщин во время лечения бесплодия

004612232

ИВАНОВА АЛЛА РАВИЛЬЕВНА

Медико-психологические особенности женщин во время лечения бесплодия

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2010

1 1 НОЯ 2010

004612232

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

Завлабораторией урогенитального туберкулёза НИИ фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова

доктор медицинских наук О.Г.Жученко

Официальные оппоненты:

Научный консультант

ООО «Высокие технологии Медикал»

доктор медицинских наук, профессор Е.М.Демидова

Зав.кафедрой акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского

университета Ю.Э.Доброхотова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится сОиьС 2010 года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 212.70101 ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

•-ч

Автореферат разослан < Л" У 2010 год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор л И.М.Ордиянц

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ, проблема бесплодия является в современном обществе в условиях депопуляции одной из наиболее актуальных медико-социальных и психологических демографических проблем, которая обусловлена сочетанием социального, психического неблагополучия и, практически всегда, физического нездоровья и психологического напряжения в семье.

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение 1 года без использования методов контрацепции, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

Частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Так, по данным различных авторов, распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14%, в Российской Федерации колеблется от 8 до 17,8%, а эффективность лечения данной патологии представляется явно недостаточной (В.И. Кулаков, 2005; М.В. Корякин, A.C. Акопян, 2006; И.Е. Корнеева, 2007).

Эффективность восстановления репродуктивной функции ассоциирована с конечным результатом - наступлением и благоприятным исходом беременности и колеблется от 10% до возможных 80% (К.В. Краснопольская и соавт., 2006; A. Lockvood, 2005; S. Nardo, 2006). Современные вспомогательные репродуктивные технологии, с помощью которых могут быть преодолены практически все формы женского и мужского бесплодия, дают возможность иметь детей супружеским парам, ранее обреченным на бездетность.

Одним из наиболее перспективных методов лечения бесплодия является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В настоящее

время результативность ЭКО достигает 40% на 1 перенос эмбриона в полость матки, а количество детей, родившихся в результате применения этого метода, исчисляется уже миллионами (М.Б. Аншина и соавт., 2005; К.В. Краснопольская, 2007; N. Lok, 2005). Вместе с тем, по мнению ряда авторов (Е.В. Кулакова, 2007; А. Robinson, 2006), большое влияние на фертильность и, соответственно, на результат лечения бесплодия имеет психическое состояние пациенток и, в большей степени, их психологические и психоэмоциональные особенности. В связи с этим все большую актуальность приобретает проблема психоэмоциональных реакций у женщин с бесплодием, что обусловлено как широкой распространенностью этих нарушений в популяции, так и недостаточной изученностью влияния психического здоровья на репродуктивную систему человека, что значительно повышает относительный риск развития бесплодия (П. Чен, 2006).

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению формирования психоэмоциональных нарушений, до настоящего времени остаются недостаточно изученными ряд вопросов, касающихся взаимосвязи патогенетических особенностей женского бесплодия и психологических характеристик пациенток, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования - улучшить результативность лечения женского бесплодия на основании внедрения в комплексную терапию способов коррекции психоэмоциональных нарушений.

Исходя из цели, определены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь различных форм женского бесплодия и психологических характеристик пациенток.

2. Выявить зависимость медико-психологических особенностей женщин от длительности лечения бесплодного брака.

3. Определить психологические факторы, достоверно ухудшающие исходы лечения.

4. Обосновать включение методов психологической коррекции в комплексное лечение женского бесплодия.

Научная новизна.

Впервые установлена причинно-следственная связь степени выраженности психоэмоциональных реакций женщин от формы и длительности бесплодия; особенностей соматического здоровья, социальных факторов и внутрисемейных отношений.

Впервые проведено комплексное медико-психологическое обследование пациенток с различными формами бесплодия.

Определены психологические факторы, реально ухудшающие исходы лечения бесплодия.

Доказано, что психологическая коррекция значительно улучшает результативность лечения различных форм женского бесплодия.

Практическая значимость.

Результаты исследования имеют важное практическое значение для разработки коррекционной лечебной работы с пациентками, находящимися в условиях интенсивного эмоционального стресса, что позволяет организовать полноценную комплексную терапию женщин с бесплодием.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения родильного дома № 2 и женских консультаций №№ 2, 3 г. Калининграда, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства женщин, страдающих бесплодием, имеют место выраженные психоэмоциональные нарушения, среди которых превалируют реакции тревожно-депрессивного спектра.

2. Степень выраженности психоэмоциональных нарушений находится в прямой зависимости от формы бесплодия, длительности и успешности его лечения, а также комплекса социально-психологических и сомато-биологических параметров. Формирование психоэмоциональных реакций сопровождается значительными нарушениями гормонального гомеостаза.

3. Коррекция психоэмоциональных нарушений при лечении различных форм женского бесплодия позволяет значительно улучшить его резул ьтативность.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении.

Автор лично обследовала пациенток, проводила сбор анамнестических данных, осуществляла лечение женского бесплодия, психологическое интервьюирование и тестирование, анализировала полученные данные на основании чего выбирала адекватный метод лечения бесплодия и коррекции психоэмоциональных нарушений (совместно с психологом).

В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были выполнены ГСГ, УЗИ малого таза, эндоскопические операции.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы проведена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» 23.03. 2010 года.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ; в том числе, одна публикация в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объём диссертации.

Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и указателя цитированной литературы (91 наименование, из них 52 отечественных и 39 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 1 схему и 6 рисунков.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы

Отбор женщин для проведения данного исследования осуществляли на базе профильных отделений родильного дома № 2 г. Калининграда в период с января 2005 года по ноябрь 2008 года Под нашим наблюдением находились 102 бесплодные женщины, которые по результатам проведенного обследования были представлены с точки зрения причин первичной и вторичной стерильности следующим образом:

• трубно-перитонеальное бесплодие - 30 женщин;

• бесплодие эндокринного генеза (ановуляция, гиперандрогения) -47;

• бесплодие сочетанного происхождения - 25.

Общими критериями для включения пациенток в исследование послужили следующие:

• наличие матки и яичников (яичника), анатомически и функционально пригодных для вынашивания беременности;

7

• отсутствие противопоказаний к стимуляции овуляции;

• оптимальные показатели спермограммы;

• наличие постоянного полового партнера;

• отсутствие соматических заболеваний, при которых противопоказаны вынашивание беременности и роды;

• отсутствие в анамнезе психотических эпизодов;

• возраст не старше 40 лет;

• отсутствие инфекций ТОЯСН-комплекса;

• информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Предварительное обследование женщин проводилось по месту жительства в женских консультациях и центрах планирования семьи (в отдельных случаях - в условиях стационара).

Программа обследования включала следующие методы: ^ измерение ректальной температуры на протяжении не менее трех

менструальных циклов; ^ гистеросальпингография проводилась на 18-24 день менструального

цикла водорастворимым контрастным веществом; ^ рентгенография черепа и турецкого седла производилась больным с нарушением ритма менструаций для диагностики нейроэндокринных заболеваний;

электроэнцефалографическое исследование по показаниям; ^ заключение терапевта (при наличии показаний- других специалистов: генетика, психиатра, нейрохирурга, онколога и др.) о состоянии соматического здоровья пациентки, отсутствии противопоказаний к наступлению беременности, ее вынашиванию и родам; ^ анализ крови на группу, резус-фактор, реакцию Вассермана, ВИЧ,

антиген гепатита В и антитела к гепатиту С; ^ влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища; ^ УЗИ органов малого таза;

■S предварительное гормональное обследование; S обследование на хронические инфекции TORCH-комплекса; гемостазиограмма; биохимический анализ крови; маммография (по показаниям); ■S магнитно-резонансная томография по показаниям S спермограмма.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с помощью абдоминального и влагалищного датчиков проводилось всем женщинам в первую и вторую фазы менструального цикла с целью исключения патологии яичников (кисты, солидные опухоли), матки (миомы, полипы эндометрия), а также определения степени выраженности спаечного процесса.

УЗИ проводилось с помощью ультразвукового аппарата фирмы «Combizon Kretz 320.5» (Австрия), всего выполнено 678 исследований.

Гистеросальпингография производилась с целью определения состояния матки и маточных труб, наличия спаечного процесса в малом тазе, в процессе выполнения данной работы сделано 162 исследования.

Состояние полости матки и её слизистой оболочки оценивалось при жидкостной гистероскопии. Гистероскопия производилась с помощью жесткого 7 миллиметрового гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия), выполнено 56 исследований.

Лапароскопия была проведена 80 пациенткам лапароскопом фирмы «Karl Storz» (Германия) с диагностической и лечебной целью.

В качестве физиологических параметров использовались показатели концентрации половых и тропных гормонов в плазме крови у практически здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом и спонтанной беременностью в анамнезе.

Концентрацию гормонов в плазме крови определяли радиоиммунологическими методами с использованием специальных реактивов и коммерческих наборов различных фирм.

В крови пациенток проводили определение наличия подострых и острых форм инфекций, входящих в TORCH-комплекс, и оказывающих благоприятное влияние на наступление беременности, ее вынашивание и здоровье потомства: токсоплазмы (Toxoplasma gondii), краснухи (Rubella virus), цитомегаловируса (Cytomegalovirus) и вируса простого герпеса (Herpes simplex virus).

Исходя из характера работы проводили специальные клинико-психологические и социологические обследования.

Социологическое исследование проводили методом активного анкетирования женщин по специальным тестам (анкета общего состояния здоровья), отражающих длительность бесплодия, социальные, семейные и производственные аспекты жизни пациенток.

Характерологические особенности акцентуации характера определялись по опроснику К. Леонгарда (2003 г.).

Оценка психоэмоционального статуса проводилась с помощью анкеты Бека и Спилберга. Анкета Бека (1998 г.) служит для выявления депрессии и состоит из 21 группы утверждений. В каждой группе пациентка выбирала одно утверждение, наилучшим образом отражающее ее самочувствие в течение последней недели.

Анкета Спилберга (2000 г.) предназначена для диагностики тревоги. Состоит из двух частей, служащих для определения тревожности в данный момент и обычно. Каждая часть включает 20 утверждений, которые сопровождаются четырьмя видами комментариев. Пациентка выбирала любой в зависимости от своего самочувствия.

Статистический анализ.

Полученные данные клинических и лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики.

Статистическая обработка полученных результатов и проверка достоверности различий проводилась для параметрических вариантов при

помощи t-критериев Стьюдента, а непараметрических- с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.

Критерий Стьюдента для относительных величин вычислялся по формуле : т_ Pi Рг VraJ+rai;

По таблице Стьюдента определялось значение вероятности (Р). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости Р<0,05. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ для персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel», версия 7,0.

Методики проведения психокоррекции.

По результатам анкетирования были отобраны - 72 женщины, которые составили основную группу (с проведением психокоррекции) и 30 женщин -группу сравнения (без психокоррекции).

В основной группе психокоррекция проводилась в групповом формате. Занятия осуществлялись в закрытой гомогенной группе с частотой 3 раза в неделю по 1,5 часа в течение 2-3 недель. Количество участниц в группе колебалось от 7 до 12 человек. Психокоррекция базировалась, в основном, на методе кататимно-имажинативного переживания образов, а также применялись элементы телесно-ориентировочных методов и аутогенной тренировки. Перед началом занятий в группе определялись цели работы. Проводилось выявление негативных триггеров, их разрушение, что способствовало улучшению психологического и соматического состояния респондентов.

Кроме того, работа в группе была направлена на гармонизацию личности (в том числе, умение взять ответственность за свою жизнь на себя), ее слияние с другими членами группы, с окружающими людьми, выход из узкого эгоцентричного мира, вовлечение в трансперсональные переживания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Подавляющее большинство пациенток с бесплодием были в возрасте 3040 лет, средний возраст составил 31,8±3,1 лет, что достоверно выше по сравнению с фертильными женщинами контрольной группы (23,8±2,9 лет). Кроме этого необходимо отметить, что почти 80% бесплодных женщин были в возрасте старше 35 лет. Вероятно, это связано с тем, что до 30 лет женщины сохраняют надежду на естественное наступление беременности, а после этого возраста начинает возрастать тревога по поводу бесплодия, что вынуждает женщину активно заниматься лечением.

Анализ массо-ростовых соотношений у обследованных пациенток показал, что средняя масса тела у женщин с эндокринным бесплодием (яичникового и андрогенного генеза) была достоверно выше, чем при трубно-перитонеальном и сочетанном бесплодии, а также - у фертильных женщин.

Распределение пациенток по характеру трудовой деятельности было достаточно неоднородным; во всех группах преобладали служащие, однако среди женщин с бесплодием удельный вес домохозяек был значительно выше по сравнению с фертильными пациентками, что особенно наглядно прослеживалась при эндокринном и сочетанном бесплодии.

Принимая во внимание, что одним из важных факторов, влияющим на эффективность лечения бесплодия, является исходное соматическое здоровье и особенности акушерско-гинекологического анамнезов, нами проведено их подробное изучение.

У подавляющего большинства обследованных отмечена высокая частота сопутствующей соматической патологии с преобладанием воспалительных заболеваний мочевыделительной, дыхательной систем и эндокринной патологии.

Обращало на себя внимание то обстоятельство, что у женщин с бесплодием эндокринного и сочетанного генеза удельный вес заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, нарушения жирового обмена

различной степени), а также патологии желудочно-кишечного тракта был значительно выше, чем при трубно-перитонеальном бесплодии и у фертильных женщин.

Анализ различных нозологических форм гинекологической патологии показал, что у большинства женщин имели место хронические воспалительные заболевания внутренних гениталий и доброкачественные заболевания шейки матки с достоверным преобладанием их удельного веса при трубно-перитонеальном и сочетанных формах бесплодия. В то же время следует отметить, что в группах пациенток с эндокринным и сочетанным бесплодием отмечена достоверно более высокая частота гормонообусловленных заболеваний внутренних гениталий (кисты яичника, аденомиоз, эндометриоз, миома матки) и молочных желёз (мастопатия), чем у фертильных женщин и при трубно-перитонеальном бесплодии.

Изучение спектра возбудителей при проведении микро- или молекулярно-биологических исследований показало, что у инфертильных женщин преобладали бактерии условно-патогенной группы и вирус простого герпеса с достоверно значимыми различиями в группе с трубно-перитонеальным бесплодием.

Анализ данных акушерского анамнеза показал, что среди пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием преобладали женщины со вторичным бесплодием - 63,3% (две трети наблюдений); в этой же группе отмечен больший удельный вес срочных родов, артифициальных абортов, эктопической беременности. Среди пациенток с эндокринным и сочетанным бесплодием более половины наблюдений (около 56,0%) составили женщины с первичным бесплодием. У женщин со вторичным бесплодием отмечена высокая частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и неразвивающихся беременностей.

Оценка психоэмоционального состояния обследованных женщин с различными формами бесплодия выявила его нарушение у 81 из 102 пациенток (79,4% наблюдений).

Психоэмоциональные нарушения были представлены достаточно широким кругом психологических реакций - тревожные - 46,1%, тревожно-депрессивные - 24,5%, невротические - 2,9%.

Следует отметить, что при трубно-перитонеальном бесплодии удельный вес женщин с психоэмоциональными нарушениями был наименьшим - 70,0% с преобладанием тревожных и тревожно-депрессивных реакций, наличие депрессивного компонента в этой группе не отмечено.

При бесплодии эндокринного и сочетанного генеза удельный вес психоэмоциональных реакций составил соответственно 85,1% и 80,0%, что достоверно выше, чем при трубно-перитонеальном бесплодии. Необходимо подчеркнуть, что в этих группах пациенток по сравнению с бесплодием трубно-перитонеального генеза имела место также тенденция к углублению психоэмоциональных реакций в сторону тревожно-депрессивных и депрессивных компонентов. Целесообразно отметить, что в возрасте старше 35 лет удельный вес тревожно-депрессивных реакций составил почти половину наблюдений.

Присоединение депрессивного компонента у 3 (2,9%) женщин, вероятно, связано с особенностями реагирования во время обследования и лечения бесплодия, которые зависят от типа личности длительности бесплодия и целого ряда социальных факторов.

В нашем исследовании преобладали женщины старше 35 лет, составив более половины случаев наблюдения - 53,9%, в связи с чем определённый интерес представляют данные их социально-демографических характеристик и взаимосвязь с длительностью лечения бесплодия.

Удельный вес служащих при бесплодии составил 44,1%, из них - одна треть занимали руководящие посты. Высшее образование имели более половины женщин с бесплодием, среднее специальное - одна треть. Подавляющее большинство женщин с бесплодием имели средний достаток (47,6%) или выше прожиточного минимума (45,5%) на каждого члена семьи, т.е. были материально обеспечены. Отдельное или собственное жильё имели

40,2% женщин с бесплодием, большая часть из них проживали с родителями и/или родственниками (44,1%), а 15,6% женщин - в коммунальных квартирах или общежитии. Состояли в браке, имели постоянного полового партнёра около 80,0% женщин с бесплодием, в то же время каждая пятая пациентка была одинокой и хотела родить ребёнка «для себя».

При сравнении инфертильных женщин с группой контроля по социально-экономическому статусу различия носили достоверный характер по следующим показателям: уровень образования, материальный достаток, работа служащей, пребывание в брачных узах или наличие постоянного полового партнёра.

Как правило, развитию психоэмоциональных реакций предшествовали разнообразные психогенно-травмирующие ситуации, анализ которых позволил выделить следующие типы психогенных факторов у инфертильных женщин: отсутствие детей, лечение от бесплодия, смерть и/или болезни близких родственников, неустроенность личной жизни, неудовлетворённость во взаимоотношениях с супругом и/или его родственниками (свекровь), жизненные проблемы у детей, проблема возраста.

Проведённое исследование позволило придти к заключению, что психогенные моменты выполняли роль триггерного фактора и непосредственно участвовали в формировании психопатологической симптоматики.

Как было отмечено выше, средняя длительность лечения у женщин с бесплодием составила 6,9±2,1 лет, причём, наименьшая средняя длительность лечения отмечена при трубно-перитонеальном бесплодии (4,5±1,7 лет), достоверно наибольшая - при сочетанном и эндокринном бесплодии (соответственно 6,8±1,7 и 6,1±1,7 лет). Вероятно, это можно объяснить большой популярностью в настоящее время методов эндохирургического лечения и вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с непроходимостью маточных труб, с которыми они связывают надежды на скорейшее наступление беременности.

Анализ взаимосвязи психоэмоционального состояния пациенток с длительностью лечения показал, что при длительности лечения до 5 лет характерны тревожные реакции (более 60,0% наблюдений). По мере увеличения продолжительности лечения бесплодия удельный вес тревожных реакций снижался за счёт углубления, трансформации симптоматики и присоединения депрессивного компонента, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии длительного лечения бесплодия на частоту и характер психоэмоциональных нарушений.

Необходимо отметить, что наиболее наглядно эта закономерность проявлялась при эндокринном бесплодии, при котором психоэмоциональные реакции появлялись в более ранние сроки лечения и были более выраженными, чем при трубно-перитонеальном бесплодии.

В процессе обследования и лечения бесплодия нами определены наиболее значимые факторы с точки зрения психогенного воздействия медицинского и немедицинского характера. Из психогенных факторов медицинского характера около половины пациенток выделили оперативные и инвазивные методы обследования и лечения (лапароскопия, гистероскопия, гистеросальпингография), примерно 40,0% ультразвуковое исследование органов малого таза, а каждая третья - гормональное лечение и даже процедуру взятия проб крови.

Необходимо отметить, что число пациенток, которые в качестве психогенных факторов отметили факторы немедицинского характера было достоверно выше (более 70% наблюдений). К указанным факторам отнесли переживания в связи с неопределённостью относительно успешного наступления беременности, возможного влияния негативного результата лечения в плане наступления беременности на семейно-супружеские взаимоотношения, а также - ожидание наступления беременности.

Таким образом, проведённое исследование выявило наличие психоэмоциональных нарушений различной степени выраженности у подавляющего большинства пациенток с бесплодием.

В нашем исследовании, наряду с комплексным лечением бесплодия с учётом его генеза, одной группе пациенток проведена психокоррекция (72 женщины).

В комплексной терапии бесплодия использовали хирургические вмешательства с эндоскопическим доступом, гормональные препараты (комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, эстрогены, глюкокортикоиды), индукцию овуляции, а также физиотерапевтические и эфферентные методы лечения.

Состав пациенток с точки зрения их психоэмоционального статуса в группах, где была проведена психокоррекция (72 женщины) и без неё (30) был практически однородным, т.к. в первой группе удельный вес пациенток с наличием психоэмоциональных нарушений составил 79,1%, а во второй -80,0%.

Следует отметить, что в обеих группах пациенток у подавляющего большинства преобладали тревожные и тревожно-депрессивные реакции. В то же время среди пациенток, которым проведена психокоррекция, глубина психоэмоциональных нарушений носила несколько более выраженный характер за счёт депрессивного компонента.

При выявлении и оценке психоэмоциональных нарушений (тревожные, тревожно-депрессивные, депрессивные, невротические) проводилась групповая психокоррекция с учётом генеза бесплодия, соматического статуса, вида и этапа лечения (гормональная терапия, хирургическое вмешательство).

Основными принципами психокоррекции являлись добровольность, индивидуальность и поэтапность её проведения с обязательным учётом особенностей генеза инфертильности. В процессе занятий определялась их цель, происходило выявление и разрушение негативных триггеров, что способствовало формированию адекватной самооценки и гармонизации личности.

В конце каждого занятия целесообразно давалось домашнее задание с элементами аутотренинга, что в значительной степени повышает результативность психокоррекции.

Пациенткам с бесплодием трубно-перитонеального генеза в тематику занятий включали сведения об особенностях анатомо-функционального состояния внутренних гениталий и изменениях в них, препятствующих наступлению беременности.

В дальнейшем информировали женщин о современных и эффективных методах лечения данной патологии (лапароскопия, вспомогательные репродуктивные технологии), что позволяло вселить надежду на благоприятный исход терапии.

Пациенток с бесплодием эндокринного генеза (ановуляция, гиперандрогения) информировали об особенностях нейро-гуморальной регуляции менструального цикла, овуляции, гормонального статуса и перспективных достижениях их консервативного и хирургического лечения на настоящее время.

Результаты комплексного лечения бесплодия с применением психокоррекции свидетельствуют о достаточно высокой эффективности: значительное улучшение состояния отметили 73,6% женщин с наличием психоэмоциональных нарушений, улучшение состояния - 22,8%, незначительное улучшение состояния имело место только у 2 пациенток (1,8%). Отсутствие эффекта от лечения не отмечено ни в одном случае. Необходимо отметить, что полученные нами данные свидетельствуют о том, что проведение психокоррекции способствовало также снижению глубины психоэмоциональных реакций за счёт полной ликвидации депрессивного компонента.

В то же время следует отметить, что при эндокринном бесплодии, обусловленном гиперандрогенией, значительное улучшение отмечено только у 61,5% пациенток, это было достоверно ниже, чем при трубно-

перитонеальном и сочетанном бесплодии, где его показатели были максимальными (соответственно, 81,2% и 78,5% наблюдений).

Положительный эффект (наступление беременности) в группе пациенток после психокоррекции отмечен у 61,1% женщин (две трети наблюдений), а в группе без психокоррекции - в 40,0%, что в 1,5 раза ниже. Следует отметить, что наибольшая эффективность комплексной терапии бесплодия с психокоррекцией имела место при трубно-перитонеальном и эндокринном генезе бесплодия.

Таким образом, проведённое нами исследование показало, что у подавляющего большинства пациенток с бесплодием имели место различные нарушения психоэмоционального состояния, частота и степень выраженности которых находились в зависимости от его формы, длительности лечения, личностных особенностей и социального статуса женщины. Психокоррекция пациенток в комплексе лечения с бесплодием различного генеза с учётом его этиологии, личностных характеристик, глубины психоэмоциональных нарушений, соматического статуса, особенностей этапов и видов лечения позволила значительно снизить частоту и выраженность этих реакций и способствовала повышению эффективности лечения инфертильности в 1,5 раза. Это свидетельствует о необходимости включения психокоррекции в комплексную терапию бесплодия различного генеза.

Выводы.

1. У подавляющего большинства (79,4%) женщин с бесплодием имеют место различные психоэмоциональные нарушения, которые, в основном, представлены в виде тревожных, тревожно-депрессивных и депрессивных реакций. Наибольший удельный вес психоэмоциональных реакций отмечен при бесплодии эндокринного генеза - 85,1% наблюдений, 70,0% наблюдений при бесплодии трубно-перитонеальной этиологии - наименьший

2. Частота и степень выраженности психоэмоциональных реакций у инфертильных женщин находятся в прямой зависимости от длительности

лечения бесплодия, его патогенетических форм, а также особенностей соматического здоровья и социального статуса женщины. По мере увеличения длительности лечения бесплодия (более 5 лет) отмечается снижение частоты тревожных реакций трансформации симптоматики за счёт углубления и присоединение депрессивного компонента.

3. У женщин с эндокринным и сочетанными формами бесплодия психоэмоциональные нарушения появляются в более ранние сроки лечения инфертильности (до 5 лет) и имеют выраженный характер за счёт преобладания тревожно-депрессивных реакций; при бесплодии трубно-перинеального генеза у большинства пациенток психоэмоциональные нарушения имеют место при длительности лечения более 5 лет, преимущественно, в виде тревожных реакций.

4. Психогенные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход лечения бесплодия, могут быть немедицинского и медицинского характера. Психогенными факторами немедицинского характера являются длительность лечения бесплодия, возраст пациенток (старше 35 лет), проблемы в семейно-супружеских отношениях (совместное проживание с родителями или родственниками мужа, наличие золовки с детьми), неопределённость относительно успешного наступления и вынашивание беременности. Психогенными факторами медицинского характера следует считать оперативные вмешательства, инвазивные и инструментальные методы обследования и лечения, гормональную терапию.

5. Включение психокоррекции в комплексное лечение бесплодия с учётом патогенеза инфертильности, личностных характеристик, характера психоэмоциональных нарушений, особенностей соматического статуса пациентки, этапов и видов лечения позволяет значительно снизить удельный вес и степень выраженности психоэмоциональных реакций и повысить эффективность лечения в 1,5 раза.

Практические рекомендации.

Результаты проведённого нами исследования свидетельствуют о настоятельной необходимости обследования женщин с бесплодием различного генеза в процессе комплексного лечения на предмет выявления наличия психоэмоциональных нарушений и их степени выраженности путём проведения психологического тестирования. Кроме этого, целесообразно выявление психогенных факторов немедицинского и медицинского характера, оказывающих отрицательное влияние на психологическое состояние пациентки, и, следовательно, исход лечения.

При выявлении и оценке психоэмоциональных нарушений (тревожные, тревожно-депрессивные, депрессивные, невротические) целесообразно проводить групповую психокоррекцию с учётом генеза бесплодия, соматического статуса, вида и этапа лечения (гормональная терапия, хирургическое вмешательство).

Пациенткам с бесплодием трубно-перитонеального генеза в тематику занятий необходимо включать особенности анатомо-функционального состояния внутренних гениталий и изменения в них, приводящие к невозможности наступления беременности.

В дальнейшем следует информировать их о современных и эффективных методах лечения данной патологии (лапароскопия, вспомогательные репродуктивные технологии) что позволяет вселить надежду на благоприятный исход терапии.

Пациенток с бесплодием эндокринного генеза (яичниковое и обусловленное гиперандрогенией) целесообразно информировать об особенностях нейро-гуморальной регуляции менструального цикла, овуляции, гормонального статуса и перспективных достижениях их консервативного и хирургического лечения на настоящее время.

Включение психокоррекции в комплексную терапию женского бесплодия способствует значительному улучшению психоэмоционального

состояния пациенток и повышению эффективности лечения (наступление беременности) в 1,5 раза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иванова А.Р., Орлова Е.А. Пути, методы и средства медико-психологической помощи (МПП) при бесплодных браках // Вестник Московского государственного областного университета. Серия психологических наук. 2007. - № 4. - С. 240-246.

2. Иванова А.Р. Эффективность медико-психологической помощи и охрана репродуктивного здоровья населения Калининградского региона // Научные труды кафедры прикладной психологии Московского государственного педагогического университета им. М.А. Шолохова. Москва, 2008. - С.138-145.

3. Иванова А.Р. Закономерности психологического и психического развития на ранних этапах онтогенеза. Актуальные проблемы профессионально-педагогического образования // Межвузовский сборник научных трудов. Калининград, 2009. - С.56-60.

4. Иванова А.Р. Отношение женщины с перинатальной патологией к будущему ребенку. Актуальные проблемы профессионально-педагогического образования // Межвузовский сборник научных трудов. Калининград, 2009. - С.33-34.

5. Иванова А.Р. Медико-психиологические аспекты женского бесплодия. //Вестник Московского государственного областного университета. 2010. - № 2. - С.42-46.

Алгоритм психокоррекции в комплексном лечении бесплодия

Бесплодие

Медико-психологическое обследование (тестирование)

Психокоррекция с учетом генеза и длительности бесплодия

Трубио-перитониалыюе

Эндокринное

Сочетанное

Медико-психологические особенности женщины во время лечения бесплодия

Иванова Алла Равильевна

В работе проведено комплексное медико-психологическое обследование пациенток с различными формами бесплодия (трубно-перитонеальное, эндокринное, сочетанное). Установлена причинно-следственная связь степени выраженности психоэмоциональных реакций женщин от формы и длительности бесплодия, особенностей соматического здоровья, социальных факторов и внутрисемейных отношений. Доказано, что у подавляемого большинства женщин с бесплодием имеют место психоэмоциональные нарушения, представленные, в основном, в виде тревожных, тревожно-депрессивных и депрессивных реакций. Определены психогенные факторы медицинского и немедицинского характера, оказывающие благоприятное влияние на исход лечение бесплодия. Установлено, что включение психокоррекции в комплексное лечение бесплодия с учетом патогенеза инфертильности, характера психоэмоциональных нарушений, этапов и видов лечения позволяет значительно снизить удельный вес и степень выраженности психоэмоциональных реакций и повысить эффективность лечения.

Medical and psychological characteristics of women during infertility

treatment Ivanova Alia Ravil'evna

We carried out a comprehensive medical and psychological examination of patients with various forms of infertility (tubal-peritoneal, endocrine, combined). It is proved that the overwhelming majority of women with infertility have a place of psychoemotional disorders, presented mainly in the form of anxiety, depressive and anxiety-depressive reaction. Psychogenic factors identified medical and nonmedical nature, have a favorable influence on the outcome of infertility treatment. Found that the inclusion of psychological correction in the complex treatment of infertility in the light of the pathogenesis of infertility, the nature of psychoemotional disorders, stages and treatments can substantially reduce the weight and severity of psycho-emotional reactions and improve the effectiveness of treatment.

ЗаказХг 110-а/10/10 Подписано в печать 12.10.2010 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ■www.cfr.rn; е-таП:1п/о@с/г.ги

Заказ№ 110-а/10/10 Подписано в печать 12.10.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ ч^ }\vw\v. с/г. ги; е-таИ:т/о@с/г. ги

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ проблема бесплодия является в современном обществе в условиях депопуляции одной из наиболее актуальных медико-социальных и психологических демографических проблем, которая обусловлена сочетанием социального, психического неблагополучия и, практически всегда, физического нездоровья и психологического напряжения в семье.

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение 1 года без использования методов контрацепции, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте [5, 20].

Частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира [20,29]. Так, по данным различных авторов [24,41] распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14%, в России — от 8 до 17,8%, а эффективность лечения данной патологии, по мнению ряда авторов, представляется явно недостаточной [9, 42, 44].

Эффективность восстановления репродуктивной функции ассоциирована с конечным результатом - наступлением и благоприятным исходом беременности и колеблется от 10% до возможных 80% [46, 72, 76]. Современные вспомогательные репродуктивные технологии, с помощью которых могут быть преодолены практически все формы женского и мужского бесплодия, дают возможность иметь детей супружеским парам, ранее обреченным на бездетность.

Одним из наиболее перспективных методом лечения бесплодия является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В настоящее время результативность ЭКО достигает 40% на 1 перенос эмбриона в полость матки, а количество детей, родившихся в результате применения этого метода, исчисляется уже миллионами [46]. Вместе с тем, по мнению ряда авторов

84, 89,90, 91], большое влияние на фертильность и, соответственно, на результат лечения бесплодия имеет психическое состояние пациенток и, в большей степени, их психологические и психоэмоциональные особенности. В связи с этим, все большую актуальность приобретает проблема психоэмоциональных реакций у женщин с бесплодием, что обусловлено как широкой распространенностью этих нарушений в популяции, так и недостаточной изученностью влияния психического здоровья на репродуктивную систему человека, что значительно повышает относительный риск развития бесплодия [33, 69].

Развитие психоэмоциональных реакций происходит при сложном взаимодействии биологических, социальных, психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на комплексное воздействие. Поэтому исследования в области психологических проявлений в настоящее время бурно разрабатываются на стыке биологии, медицины, экологии, социологии и психологии.

Объективно стресс проявляется возбуждением вегетативных центров ЦНС с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышением в крови концентрации катехоламинов и глюкокортикоидов, направленной на сохранение гомеостаза организма [14, 63]. При стрессовых воздействиях организм отвечает системно, при этом взаимодействуют иммунная, нервная и эндокринная системы [25].

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению формирования психоэмоциональных нарушений, до настоящего времени остаются недостаточно изученными ряд вопросов, касающихся взаимосвязи патогенетических особенностей женского бесплодия и психологических характеристик пациенток, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования — улучшить результативность лечения женского бесплодия на основании внедрения в комплексную терапию способов коррекции психоэмоциональных нарушений.

Исходя из цели, определены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь патогенетических особенностей различных форм женского бесплодия и психологических характеристик пациенток.

2. Выявить зависимость медико-психологических особенностей женщин от длительности лечения бесплодного брака.

3. Определить психогенные факторы, достоверно ухудшающие исходы лечения.

4. Обосновать включение методов психологической коррекции в комплексное лечение женского бесплодия.

Научная новизна.

Впервые установлена причинно-следственная связь степени выраженности психоэмоциональных реакций у женщин от формы и длительности бесплодия; особенностей соматического здоровья, социальных факторов и внутрисемейных отношений.

Впервые проведено комплексное медико-психологическое обследование пациенток с различными формами бесплодия.

Определены психологические факторы, реально ухудшающие исходы лечения бесплодия.

Доказано, что психологическая коррекция значительно улучшает результативность лечения различных форм женского бесплодия.

Практическая значимость.

Результаты исследования имеют важное практическое значение для разработки и проведения коррекционной лечебной работы с пациентками, находящимися в условиях интенсивного эмоционального стресса, что позволяет организовать полноценную комплексную терапию женщин с бесплодием различного генеза и будет способствовать сокращению длительности лечения.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения родильного дома № 2 и женских консультаций №№ 2, 3 г. Калининграда, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства женщин, страдающих бесплодием, имеют место выраженные психоэмоциональные нарушения, среди которых превалируют реакции тревожно-депрессивного спектра.

2. Степень выраженности психоэмоциональных нарушений находится в прямой зависимости от формы бесплодия, длительности и успешности его лечения, а также комплекса социально-психологических и сомато-биологических параметров. Формирование психоэмоциональных реакций сопровождается значительными нарушениями и гормонального гомеостаза.

3. Коррекция психоэмоциональных нарушений при лечении различных форм женского бесплодия позволяет значительно улучшить его результативность.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении.

Автор лично обследовала пациенток, проводила сбор анамнестических данных, осуществляла лечение женского бесплодия, психологическое интервьюирование и тестирование, а также групповую психологическую коррекцию, на основании чего выбирала адекватный метод лечения бесплодия и коррекции психоэмоциональных нарушений.

В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были выполнены ГСГ, УЗИ малого таза, эндоскопические операции, оценка гормонального статуса пациенток.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы проведена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» 24.03.2010 года.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ; в том числе, две публикации в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации.

выводы

1. У подавляющего большинства (79,4%) женщин с бесплодием имеют место различные психоэмоциональные нарушения, которые, в основном, представлены в виде тревожных, тревожно-депрессивных и депрессивных реакций. Наибольший удельный вес психоэмоциональных реакций отмечен при бесплодии эндокринного генеза - 85,1%. наблюдений, наименьший - 70,0%1 наблюдений при бесплодии трубно-перитонеальной этиологии.

2. Частота и степень выраженности психоэмоциональных реакций у ин-фертильных женщин находятся в прямой зависимости от длительности лечения бесплодия, его патогенетических форм, а также особенностей соматического здоровья и социального статуса женщины. По мере увеличения длительности лечения бесплодия (более 5 лет) отмечается трансформации симптоматики и присоединение депрессивного компонента.

3. У женщин с эндокринным и сочетанными формами бесплодия психоэмоциональные нарушения появляются в более ранние сроки лечения инфер-тильности (до 5 лет) и имеют выраженный характер за счёт преобладания тревожно-депрессивных реакций; при бесплодии трубно-перинеального генеза у большинства пациенток психоэмоциональные нарушения имеют место при длительности лечения более 5 лет, преимущественно, в виде тревожных реакций.

4. Психогенные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход лечения бесплодия, могут быть немедицинского и медицинского характера. Психогенными факторами немедицинского характера являются длительность лечения бесплодия, возраст пациенток (старше 35 лет), проблемы в семейно-супружеских отношениях (совместное проживание с родителями или родственниками мужа, наличии золовки с детьми), неопределённость относительно успешного наступления и ожидание беременности. Психогенными факторами медицинского характера следует считать оперативные вмешательства, инвазивные и инструментальные методы обследования и лечения, гормональную терапию.

5. Включение психокоррекции в комплексное лечение бесплодия с учётом патогенеза инфертильности, личностных характеристик, характера психоэмоциональных нарушений, особенностей соматического статуса пациентки, этапов и видов лечения позволяет значительно снизить удельный вес и степень выраженности психоэмоциональных реакций и повысить эффективность лечения в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведённого нами исследования свидетельствуют о настоятельной необходимости обследования женщин с бесплодием различного генеза в процессе комплексного лечения на предмет выявления наличия психоэмоциональных нарушений и их степени выраженности путём проведения психологического тестирования. Кроме этого, целесообразно выявление психогенных факторов немедицинского и медицинского характера, оказывающих отрицательное влияние на психологическое состояние пациентки, и, следовательно, исход лечения.

При выявлении и оценке психоэмоциональных нарушений (тревожные, тревожно-депрессивные, депрессивные, невротические) проводится групповая психокоррекция с учётом генеза бесплодия, соматического статуса, вида и этапа лечения (гормональная терапия, хирургическое вмешательство).

Основными принципами психокоррекции следует считать добровольность, индивидуальность и поэтапность её проведения с обязательным учётом особенностей генеза инфертильности. В процессе проведения цикла занятий определяется их цель, происходит выявление и разрушение негативных триггеров, что способствует формированию адекватной самооценки и гармонизации личности.

В конце каждого занятия целесообразно давать домашнее задание с элементами аутотренинга, что в значительной степени повышает результативность психокоррекции.

Пациенткам с бесплодием трубно-перитонеального генеза в тематику занятий необходимо включать особенности анатомо-функционального состояния внутренних гениталий и изменения в них, приводящие к невозможности наступления беременности.

В дальнейшем следует информировать их о современных и эффективных методах лечения данной патологии ( вспомогательные репродуктивные технологии), что позволяет вселить надежду на благоприятный исход терапии.

Пациенток с бесплодием эндокринного генеза целесообразно информировать об особенностях нейро-гуморальной регуляции менструального цикла, овуляции, гормонального статуса и перспективных достижениях их консервативного и хирургического лечения на настоящее время.

Включение предложенной тактики психокоррекции в комплексную терапию женского бесплодия позволяет значительно улучшить психоэмоциональное состояние пациенток, это способствовало повышению эффективности лечения (наступление беременности) в 1,5 раза.

Всё вышеизложенное обуславливает целесообразность введения должностной единицы психолога в штатное расписание медицинских учреждений, занимающихся лечением бесплодия, который совместно с лечащими врачами с учётом генеза и длительности инфертильности будет осуществлять психологическое тестирование и разрабатывать индивидуальную тактику психокоррекции.