Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Системный подход к диагностике и коррекции нарушений репродуктивной и сексуальной функции при эндокринных формах бесплодия у женщин

Российская Академия Медицинских Наук Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

На правах рукописи

РГб од

1 9 ДЬН т7

Терешин Анатолий Тимофеевич

ИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ НАРУ-ЦЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ И СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИЙ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ФОРМАХ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинг тологии Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты:

Член-корр. РАМН, проф., докт. мед. наук. В. Н. СЕРОВ Проф., докт. мед. наук Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО

Официальные оппоненты:

Проф., докт. мед. наук А. П. КИРЮЩЕНКОВ Проф., докт. мед. наук Б.Л. ГУРТОВОЙ Проф., докт. мед. наук Н. Н. ЯХНО

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательсю иститут акушерства и гинекологии

Защита состоится "_" _ 1997 г. в 11-00 часов на заседанк

Специализированного совета по присуждению ученой степени докто[ медицинских наук (Д.074.06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологш и перинатологии Российской Академии медициинских наук

Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Цент; акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинсю наук

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор биологических наук

Н. М. ТКАЧЕНКО

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема бесплодия и сексуальной дезадаптации в раке имеет не только медико-биологическое, но и социально-психологическое начение (В. И. Здравомыслов и соавт., 1986; В. И. Кулаков и соавт., 1991; В. . Серов и соавт., 1995). Это определяется формированием в супружеской паре индрома психоэмоционального напряжения и/или комплекса репродуктивной есостоятельности, которые являются частой причиной разводов, супружеских змен, непродуктивных психосексуальных отношений (К. Имелинский, 1985). ем больше функционально-интегративных систем семейно-супружеских отно-1ений подвергается деструкции, тем большему риску подвергается супружеская ара (С. Кратохвил, 1991).

Частота бесплодных браков по данным отечественных и зарубежных учёных оставляет 18-20%, из них в 25-30% имеет место эндокринное бесплодие З.П.Сметник и соавт., 1995). Таким образом, эндокринная патология является дной из самых частых причин нарушения репродуктивной функции (Е. М. Вих-яева и соавт., 1997; В. И. Кулаков и соавт., 1991; Т. Я. Пшеничникова и соавт., 991; В. Н. Серов и соавт., 1995). Женское бесплодие выявляется в 35-70%, |ужское - в 35-40% (Т. Я. Пшеничникова, 1991). Сочетание мужских и женских эакторов выявляется практически у каждой 4-й супружеской пары и имеет тен-,енцию к увеличению (В. И. Кулаков и соавт., 1991; Т. Я. Пшеничникова, 1991; . М. Вихляева и соавт., 1997).

Под эгидой ВОЗ около 70 стран мира объединили свои усилия для разработки вопросов, связанных с репродуктологией и сексологией человека, что шределяет актуальность данной проблемы.

Ряд исследователей (В. Н. Серов и соавт., 1995; А. И. Кулавский и соавт., 986; Я. И. Жерновая, 1995) указывают, что сексологические нарушения сопро-ождают 80-90% бесплодных супружеских пар. Наиболее часто сексологиче-кие нарушения отмечены у пациенток, страдающих эндокринными формами >есплодия (3. В. Рожановская, 1979; У. Р. Хамадьянов, 1986; В.В.Лоныч, 1989; 1.И.Жерновая, 1995).

Коррелятивная взаимосвязь сексологических нарушений с нейроэндокринной |атологией изучена крайне недостаточно (В. И. Здравомыслов и соавт., 1985; Я. 1. Жерновая, 1995), существует четкая корреляция между темпами пубертант-юго развития и сексуальными проявлениями (Т. С. Васильченко, 1977). Имеют-:я указания на развитие сексуальной патологии при гипоэстрогении, гиперанд-югенеии, гиперпролактинемии, гипо- и гипертиреозе (В. П. Сметник, 1991; Е. М. Вихляева и соавт., 1997).

Данные литературы, характеризующие патогенез сексуальных нарушений при ждокринном бесплодии у женщин, малочисленны и противоречивы. Это приво-1ит к тому, что клиническая практика не располагает данными о структуре сек-:опатологических синдромов и об адекватных лечебно-реабилитационных меро-1риятиях с учётом особенностей патогенеза. Патогенетические механизмы сек-:опатологических синдромов зависят не только от нейрогуморального обеспе-^ния, психоэмоциональной сферы, анатомо-функционального состояния органов малого таза, но и от интерперсональных отношений личностно-<арактерологических особенностей у женщин с эндокринным бесплодием (Я. И.

Жерновая, 1995; К. Имелинский, 1986). Все эти вместе взятые факторы опред' ляют структуру слагаемых, на взаимодействии которых строится клиник« функциональный диагноз сексологического расстройства (Г. С. Васильченю 1977). По данным ряда исследователей после лечения эндокринного бесплодк у женщин беременность наступает у 40-80%, а реабилитация сексуальнь функций только у 15-20% по сравнению с восстановлением репродуктивнс функции (Ф.К. Алиева, 1980; О.В.Данченко, 1988).

Из всего вышесказанного следует, что изучение нарушений сексуальнь функций и их коррекция у женщин с эндокринным бесплодием является однс из серьезных проблем сексопатологии и репродуктологии, которые требук своего научно обоснованного методологического подхода. Учитывая многс уровневое иерархическое обеспечение копулятивного цикла, наиболее адеква ным для диагностики и коррекции сексопатологическиех синдромов являете системно-структурный подход к сексологическим нарушениям, разработанный С. Васильченко (1969-1983).

Цель исследования - на основании клинико-эндокринологичес-кого и сексс логического обследований выявить структуру сексологи- ческих нарушений зависимости от формы эндокринного бесплодия у женщин и разработать эс| фективные методы их терапии.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

Изучить клинико-сексологические нарушения у женщин с эндокринным 6е< плодием при гиперпролактинемии и гиперандрогении.

2.Выявить клинико-функциональные и сомато-биологические особенности женщин с эндокринными формами бесплодия.

3. Изучить клинико-патогенетические варианты сексуальных расстройств женщин с эндокринными формами бесплодия.

4. Выявить функциональные взаимоотношения стержневых и сопутствующк сексопатологических синдромов и представить системно-структурный аналк сексопатологических синдромов при эндокринном бесплодии у женщин.

5. Разработать лечебно-реабилитационные мероприятия сексо- патологич< ских синдромов при эндокринном бесплодии у женщин.

Научная новизна. Впервые с позиций системного подхода изучены функцис нальная оценка и компенсаторно-потенциальные возможности обеспечения кс пулятивного акта у женщин с эндокринным бесплодием, системно-структурны анализ сексологических нарушений и патогенетические механизмы сексуальнь расстройств у женщин с эндокринным бесплодием. Выявлены новые форм сексопатологических синдромов - оргастической атаксии и оргастической рес) рактерности и приведена их диагностическая интерпретация.

Впервые изучена функциональная зависимость степени выраженности сексуал ной патологии и функциональной активности частных сексологических феномене от степени гиперпролактинемии и длительности эндокринного бесплодия. Олредел* на клиническая динамика и выделены клинические типы развития сексологическк нарушений у женщин с эндокринным бесплодием. Введены в прикладную гинекол< гическую сексопатологию, не применявшиеся ранее дефинитивные понятия: фриги; ность, оценка интенсивности оргазма, функциональная оценка составляющих коп лятивного цикла, коэффициент сексуальной притязательности женщины, индекс се:

альной фрустрации женщины, либидо-оргастический индекс женщины, коэффици-1т сексуальной адаптации брака, квантификационная оценка общих и частных эро-нных показателей, сексологическая тренинг-терапия, играющими роль в дина-1ке терапевтических мероприятий сексопатологических синдромов.

Разработаны и предложены методики дифференцированного обследования и 1Мплексной, поэтапной коррекции нарушений репродуктивной и сексуальной /нкций у женщин с эндокринными формами бесплодия. Впервые в комплекс-га терапию аноргастических расстройств введены методы абдоминально-:рвикальной декомпрессии, электростимуляции мышц промежности по В.Севастьянову, шейки матки - по С.Н.Давыдову, вибротерапия с видеоассо-юнной сексологической нагрузкой, синусоидально-модулированные токи, |фференцированная рефлексотерапия.

Новым в работе является системно-структурный подход к изучению сексоло-ческих нарушений и их коррекция у женщин с эндокринными формами бес-юдия с учётом социальных, психологических, сексуально-поведенческих и фи-ологических факторов в регуляции специфических функций женского оргазма. Показана зависимость развития сексуальной дисгармонии супружеской ры от нейрогуморального и психического статуса и уровня социально-ихологической и сексуально-эротической адаптации супругов.

Практическая значимость работы состоит в выявлении анатомо-/нкциональных нарушений в нейроэндокринной системе, органах малого таза, гетативном обеспечении у женщин, страдающих эндокринными формами бес-юдия с сексологическими нарушениями. Разработаны доступные для практи-ского здравоохранения дифференциально-диагностические параметры обсле->вания женщин с нарушением репродуктивной и сексуальной функций при эн-жринном бесплодии. Разработанные и использованные методики диагностики лечебно-реабилитационных мероприятий способствовали выделению основных инико-патогенетических форм сексуальной патологии, выбору интегративной стемы патогенетически обоснованной терапии. Результаты использования |фференциально-диагностических критериев и лечебно-реабилитационных >мплексов подтвердили их патогенетическую обоснованность и практическую ачимость.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Все 'едложения и выводы диссертации внедрены в практику медико-санитарной сти г. Минеральные Воды, г. Лермонтова, в женских консультациях г. Мине-льные Воды, г. Пятигорска, г. Железноводска, г. Кисловодска, г. Красногор-а, г. Звенигорода, г. Москвы, больниц № 31 и № 64 г. Москвы, консультаций ^емья и брак" г. Москвы, Федерального Сексологического Центра. Материалы 1ссертации используются на кафедрах акушерства и гинекологии, психотера-и, андрологии, невропатологии, рефлексотерапии Последипломной Россий-ой Академии медицинских наук, в учебном процессе Научного Центра аку-зрства, гинекологии и перинатологии РАМН, Московского областного НИИ ушерства и гинекологии НИИ урологии РАМН, Пятигорской государственной армацевтической академии.

Апробация работы: материалы диссертации доложены на 1-ом и 11-ом Все-1ссийских съездах акушеров-гинекологов (1995 г., 1997 г.), международных

конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1995), "Циклические процессы природе и обществе" (Ставрополь, 1993), "Поиск новых лекарственных средст: (Чита, 1990), межрегиональных конференциях в гг. Уфе, Киеве, Пятигорске, К зани, итоговой научной сессии Научного Центра акушерства, гинекологии и п ринатологии РАМН (Москва, 1995). Обсуждение диссертации состоялось > Проблемной комиссии МЗ РФ по акушерству и гинекологии 16 апреля 1992 I апробационной комиссии Научного Центра акушерства, гинекологии и перин тологии РАМН 24 июля 1997 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 23 методических рекоме дации, 6 монографий, 60 научных статей.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, обзо[ литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литерат ры. Текст изложен на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирован : таблицами и 1 рисунком. Список литературы содержит 200 отечественных и 1 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сексуальные расстройства у женщин с эндокринным бесплодием имен тенденцию к усугублению степени поражения составляющих копулятивного ци ла и «обрастанию» их новой сексопатологической симптоматикой по мере ст пени нарастания гиперпролактинемии и «утяжеления» нарушений менструальн го цикла.

2. Декомпенсация системы сексологического функционирования у женщин эндокринными формами бесплодия возникает при поражении двух или трёх с ставляющих копулятивного цикла (при ослабленных вариантах половой конст туции).

3. Сексуальная патология у женщин с эндокринным бесплодием имеет ело; ный генез и носит полисиндромный и полисистемный характер и её выраже ность зависит от структуры и степени поражения составляющих копулятивно цикла, склонных к «обрастанию» новой сексопатологической симптоматикой I мере длительности эндокринной формы бесплодия.

4. Основными принципами патогенетической терапии нарушений репроду тивной и сексуальной функций при эндокринном бесплодии у женщин являют комплексность, этапность воздействия на ликвидацию анатомо-функциональт изменений в органах малого таза, психоэмоциональных, нейроэндокринных н рушений, реабилитация сексуально-коммуникативных взаимосвязей в супруг ской паре.

Содержание работы

Материалы и методы исследования: обследовано 153 женщины с эндокри ным бесплодием (46 - с функциональной гиперпролактинемией, 107 - с гиперг дрогенией) и 100 здоровых женщин репродуктивного возраста (контрольн группа). Диагноз эндокринного бесплодия ставился после исключения мужско и трубного факторов бесплодия.

Сексологическое обследование проводили по "Карте сексологического с следования женщины", квантификационной оценке сексуальной формулы же щины (СФЖ) с вычислением индексов половой конституции (И. Л. Ботне! 1977, 1983), предложенным автором методикам "Карты эрогенных зон жена

>i", оценке интенсивности оргазма и квантификационной функциональной ;енке составляющих копулятивного цикла. Межличностные отношения в браке (учались по методикам Т. Лири и пяти брачным факторам (5-БФ).

В работе также использованы методы: общеклиническое и гинекологическое эследование, рентгенологическое обследование молочных желез и черепа, >мпьютерная томография (КТ) черепа, ультразвуковое исследование (УЗИ) ор-нов малого таза, реовазография органов малого таза, изучение глазного дна

полей зрения на цветную и белую метки, эндоскопические методы апароскопия, гистероскопия), морфологическое исследование эндометрия и юптатов яичников.

Функциональное состояние репродуктивной системы оценивали по данным стов функциональной диагностики (ТФД), экскреции с мочой 17-КС, базаль-зму уровню в плазме крови пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фол-жулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов, трийодтиронина 3), тироксина (Т4), эстрадиола (Ег), тестостерона (Т), кортизола (К), в лютеи-эвую фазу - прогестерона (П). Изучали гормональные пробы с дексаметазо-эм, метоклопрамидом (МКП), суточный ритм секреции Т и К (в 8 и 24 ч.). Оп-;деление содержания в плазме крови ПРЛ, тропных и стероидных гормонов юводили унифицированными радиоимунологическими методами, предложении ВОЗ; ТТГ, Т3, Т4 - с помощью коммерческих наборов.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере ma IBM PC/AT с использованием пакета программного обеспечения статисти-:ского анализа "Statgraph". Показатели гормонов в биологических жидкостях ^ммированы в виде геометрических средних и их доверительных интервалов. Результаты исследований и их обсуждение.

Гиперпролактинемия у 46 больных расценивалась как функциональная при зукратном определении повышения уровня ПРЛ в плазме крови (1280,2 -512,9 мМЕ/мл) при исключении органической патологии гипофиза по данным эаниограммы и КТ. Длительность бесплодия у больных составила 5,8+0,7 лет. астота детских инфекций (52%) и соматических заболеваний у больных не эевышала аналогичных показателей в популяции, что позволяет предположить гсутствие взаимосвязи между перенесенными заболеваниями с возникновением 1рушения репродуктивной функции и гиперпролактинемии.

Генеалогический анализ выявил нарушения менструальной функции, функций итовидной железы и бесплодие у ближайших родственников по отцовской и атеринской линии у 26%, отягощенный онкоанамнез - у 11% больных. Таким эразом, у каждой пятой больной с гиперпролактинемией отмечена наследст-;нная предрасположенность к нейроэндокринной патологии с нарушением ре-эодуктивной функции.

Менархе у всех больных было своевременным (13,5+0,2 лет). У 17,4% боль-з1Х наблюдался регулярный менструальный цикл, у 82,6% - олигоменорея. У Э,5% больных олигоменорея отмечена с менархе, у 60,5% - олигоменорея $илась следствием стрессовых ситуаций, оперативных вмешательств на органах алого таза, искусственных абортов, родов. Сравнительный анализ уровня ПРЛ характера менструального цикла позволил отметить, что для регулярного рита менструаций характерен уровень гормона менее 1500 мМЕ/л, для олигоме-

нореи - более1500 мМЕ/л. По ТФД у 60,9% выявлена ановуляция, у 23,9% чередование ановуляторных циклов с овуляторными, у 15,2% - НЛФ.

Первичное бесплодие было у 69,6% больных. Вторичное бесплодие (30,4° наступило после искусственных и самопроизвольных абортов - у 30,5%, пре девременных родов - у 43,5 %, своевременных родов - у 26% больных.

Массо-ростовой индекс (МРИ) у 89% больных был в пределах нормы, у 6,5% повышен. Гирсутизм отмечен у 45,7%, акне - у 47,7% больных. Соотношение пока; телей гормонального и индифферентного числа было изменено в сторону возрастай гормонального числа в 1,5 раза, что объясняется нарушением обмена андроген у данных больных.

УЗИ органов малого таза у 45,7% больных выявило поликистозные яични (ПКЯ), у 19,6% - железисто-кистозную гиперплазию, у 2,2% - железистые г липы эндометрия.

Молочные железы у больных гиперпролактинемией соответствовали 4-5 ст пеням развития по Таннер. При маммографии фиброзно-кистозная мастопат выявлена у 46% , фиброаденоз - у 13%, инволютивно-жировая инфильтраци) у 11% больных.

У 71,8% больных выявлена галакторея различной степени, в 50% случаев появ! шаяся одновременно с нарушением менструального цикла, у 21,8% предшествове этим нарушениям на 2-2,5 года. Уровень ПРЛ у пациенток с галактореей был дос верно выше, чем у пациенток без данной патологии. Зависимости между концентра! ей ПРЛ, степенью выраженности гапактореи, характером менструального цикла и I личием рентгенологической патологии молочных желез выявить не удалось.

При лапароскопии у 75% больных с регулярным менструальным циклом с наружен наружный генитальный эндометриоз, у 25% - спаечный процесс в N лом тазу. При лапароскопии у 55% больных с олигоменореей выявлены ПК которые в 34% случаев сочетались со спаечным процессом в малом тазу, ^ ружным генитальным эндометриозом, фибромами яичников. У 34% больн обнаружен наружный генитальный эндометриоз, спаечные процессы в мал> тазу, у 26% - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

У всех больных секреция ТТГ, Тз, Т4 и К соответствовала норме. Показате концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в группе больных с гипе пролактинемией и регулярным ритмом менструаций соответствовали нормам ным данным.

У 55,3% больных с гиперпролактинемией и олигоменореей средний уровень составлял 15,3 МЕ/л, ФСГ - 4,5 МЕ/л, индекс ЛГ/ФСГ - 3,1±0,4. У 44,7% больн уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке крови соответствовали норме, индекс ЛГ/ФС1 1,2+0,3. У больных олигоменореей концентрация Е2 и П в сыворотке крови была с жена.

У 80,4% пациенток с гиперпролактинемией экскреция 17-КС соответствовг норме, у 19,6% - повышена по сравнению с контрольной группой. У 54,2 больных концентрация Т в сыворотке крови соответствовала норме, у 45,7^ повышена. Коэффициент корреляции в группе пациенток с пограничным гире ным числом составлял: для Т г=0,74; для 17-КС г=0,86, в группе с повышенн гирсутным числом для Т г=0,86; для 17-КС г=0,91 (Р<0,05).

Проба с функциональной нагрузкой МКП, проведенная у 20 больных с

эпролактинемией, позволила косвенно оценить эндокринную функцию гипо-1амо-гипофизарной системы и исключить органическую патологию гипофиза, наш взгяд, наиболее неблагприятными в плане прогноза возможного нару-ния репродуктивной функции являются пациентки с гипоэргическим характе-м ответной реакции ПРЛ, который наиболее характерен для устойчивых форм 1ерпролактинемии. Вероятно, эти пациентки могут представлять группу риска члане прогрессирования заболевания и возникновения в дальнейшем органи-:кого поражения гипофиза.

Анализ сексологического анамнеза показал, что у женщин с гиперпролакти-мией аноргастические расстройства составляют 91% (в 46% случаев - в тя-:лой степени), гениталгический синдром - 67,4%.При этом обнаружена корре-тивная зависимость между тяжестью аноргастических расстройств, длительно-)Ю их и степенью гиперпролактинемии. "Неподкрепляющийся" оргастический флекс рано или поздно ведет к "сворачиванию" всех вышележащих иерархи-ских уровней копулятивного цикла. "Оргастический рефлекс" по принципу миологического механизма акцептора результата действия формирует сексу-ьное либидо и сводит разрыв между предварительными ласками и "половой говностью" к индивидуально минимальным значениям. При "поломке" этого миологического механизма сексуальные действия, не подкрепляющиеся орга-ической разрядкой, рано или поздно вызывают утрату сексуального влечения натуральные сексуальные раздражители. В связи с этим, следуя феномену ернильного пятна", возникает большое количество сексологических симпто->в, таких, как снижение воллюстических ощущений (63%), утрата тонкости отических переживаний (45,7%).

Ретардация становления различных стадий либидо у женщин с гиперпролак-немией отмечалась на 3-3,5 года по сравнению с контрольной группой. На тардацию становления различных фаз либидо влияли: неполная семья 5,2%), неблагоприятные материально-бытовые условия (17,4%), некоторые рактерологические особенности (сенситивность, мнительность, застенчивость), 'вокупность которых составила 71,7%, пуританское воспитание (27,5%). Та-1М образом, воспитание в неполных , конфликтных семьях и неблагоприятных сериально- бытовых условиях наблюдалось в 3,5 раза чаще у больных с ги-рпролактинемией, чем у женщин в контрольной группе, что в определенной епени отразилось как на психосексуальном, так и личностном преморбиде ¡следуемых. Изучение сексологического анамнеза показало, что у 86,3% >льных с гиперпролактинемией имелась редардация психосексуального разви-я.

Больные с гиперпролактинемией начинали половую жизнь в 23,8+0,3 года (в жтрольной группе - 22,3+0,4 года), из них только 16% практиковали добрач->1е половые связи (в контрольной группе - 28%), а 84% - половую жизнь наши только в замужестве. Отсюда следует, что контрольная группа в большем >оценте случаев располагала гетеросексуальным и брачно-семейным коммуни-(Тивным тренингом. 32,7% женщин с гиперпролактинемией вступали в брак не ) любви, у 71,2% - психосексуальный дебют носил неподготовленный и де-(нформированный характер, что свидетельствует о незрелости психосексуаль->1Х побуждений вступления в брак.

56,2% женщин с гиперпролактинемией отклоняли сексуальную эксцессивну практику, как неприемлемую для них, в связи с чем мужья характеризовали i как сексуально непритязательных, упрекали в "половой холодности", что созд вало напряженность в интерперсональных отношениях. Снижение ритма пол вой жизни (1,3+0,2 раза в неделю) пациентки связывали со снижением или с сутствием либидо (в контрольной группе - 3,6+0,4 раз в неделю). Формиров ние оргазма у больных с гиперпролактинемией запаздывало на 1-1,5 года и к эффициент интенсивности оргазма не превышал 0,6. У 19,6% женщин набл> далась абсолютная аноргазмия. Процент оргастичности у здоровых женщин концу первого года супружеской жизни достигал 80-90, тогда как в груш больных с гиперпролактинемией, испытывающих оргазм, он едва приближался 20-40% (гипооргазмия II-III степени).

28% больных с гиперпролактинемией имели инфантильный морфотип, 44% интерсексуальный, 13% - макроскелетический, что свидетельствует о тех и; иных отклонениях сомато-биологического развития в пубертатном периоде 85% случаев, тогда как контрольную группу представляли женщины с нормал ным морфотипом.

Среднестатистические суммарные значения СФЖ у больных с гиперпрола тинемией и регулярным ритмом менструаций были снижены в 1,5, у больных олигоменореей - в 2,3 - 2,5 раза по сравнению с контрольной группе (нормативный вариант СФЖ - 47+2). Слабые варианты половой конституцк выявлены у 91%, средне-сильная - у 9% больных. Эрогенные показатели у п циенток с гиперпролактинемией и регулярным ритмом менструаций были сниж ны в 1,3 - 1,5, у пациенток с олигоменореей - в 2,5 - 2,8 раза по сравнению контрольной группой, что указывает на снижение эрогенных показателей в з. висимости от степени гиперпролактинемии.

Функциональная оценка составляющих копулятивного цикла показала, что больных с гиперпролактинемией на фоне регулярного ритма менструаций Hei рогуморальная составляющая (НГС) не поражена, психическая (ПС) и генит< сегментарная (ГСС) поражены в средней степени, у больных с олигоменорее НГС,ПС и ГСС поражены в тяжелой степени. Отсюда следует, что чем выше cti пень гиперпролактинемии и выраженнее нарушение менструального цикла, те тяжелее функциональная блокада составляющих копулятивного цикла.

Таким образом, нарушения репродуктивной и сексуальной функций при п перпролактинемии имеют сложный этиопатогенез с вовлечением всех звенье оси гипоталамус - гипофиз - яичники"- кора надпочечников, которые вызываю ся и поддерживаются гормональным дисбалансом.

У 107 больных гирсутизмом и гиперандрогенией средняя концентрация Т плазме крови составляла 1,9 нмоль/л, ПРЛ - соответствовала нормативны данным. Возраст больных составил 27,2+0,4 лет.

Частота перенесенных заболеваний и различных оперативных вмешательств пациенток с гиперандрогенией указывают на повышение инфекционного инде1 са (4,2±0,3) по отношению к популяции.

Генеалогический анализ показал, что у ближайших родственников ряд npi знаков (гирсутизм, нарушения менструального цикла, бесплодие, эндокриннь расстройства, самопроизвольные выкидыши) присутствовали у 57% больны:

э превышает почти вдвое количество генетических нарушений по сравнению с пуляцией. Таким образом, у женщин с гиперандрогенией имеется предраспо-женность к нейроэндокринной патологии и нарушению репродуктивной функ-и. У 18,7% больных был регулярный менструальный цикл, у 81,3% - олиго-норея. У 73,6% пациенток с олигоменореей нарушение менструального цикла мечено с менархе, у 26,4% - возникло после самопроизвольных и искусст-нных абортов и родов. Менархе у всех пациенток было своевременным 3,6±0,2 года). Первичное бесплодие было у 64,4% больных. Вторичное бес-одие (35,6%) наступило после самопроизвольных абортов у 60%, искусст-нных абортов - у 22,5%, родов - у 17,5% больных.

МРИ у 61,6% больных был в пределах нормы, у 34,5% - повышен. Клито-льный индекс у больных был увеличен до 28,4+3,1, т. е. в 1,7 раза превышал казатели контрольной группы (18,5±0,5). У 76,5% пациенток лобковое оволо-ние было по смешанному и мужскому типу, что косвенно указывало на нарушив механизма секреции андрогенов (Н.Т.Старкова, 1991, В.П.Сметник и сот., 1995).

При УЗИ органов малого таза у 39,2% больных выявлены ПКЯ, у 25,2% -бсерозная миома матки, у 30,8% - патологические изменения эндометрия. Развитие молочных желез у больных соответствовало 3-5 степеням по Тан-р. При маммографии диффузные дисгормональные гиперплазии выявлены у ,3%, узловые формы - у 2%, инволютивно-жировое перерождение - у 2,8% |Льных. Таким образом, у 57% больных гиперандрогенией имелись дисгормо-льные пролиферативные процессы в ткани молочных желез. По ТФД у 19,6% больных выявлен двухфазный менструальный цикл, у ,1% - НЛФ, у 52,3% - ановуляция.

У больных с регулярным менструальным циклом базальная секреция ЛГ, 1Г, Ег, экскреция КС-17 с мочой не отличались от нормативных данных. У ,3% больных с олигоменореей наблюдались нормальный уровень ФСГ, по-1шение концентрации в сыворотке крови ЛГ, индекса ЛГ/ФСГ до 3,8±0,7 и скреции 17-КС, снижение концентрации Е2. Таким образом, клинико-рмональное обследование пациенток с гиперандрогенией указывает на выра-;нные нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников -чники, наличие гиперпластических изменений молочных желез и эндометрия и высокой частоте сопутствующей патологии органов малого таза. Рассматривая результаты наших исследований в сопоставлении со структур-|й организацией механизмов репродуктивной регуляции, можно предположить, о у одной части больных нарушения менструальной функции возникли в пе-юд созревания механизмов, регулирующих циклическую секрецию гонадотро-нов, - более древних ядер гипоталамуса, участвующих в приеме, переработке кодировании информации о состоянии половых функций ("биологические ча-триггерный механизм), установлении и закреплении обратных связей между и ЛГ. У другой части больных изменения возникли в более поздний период, димо, в момент созревания дофаминергических структур заднего гипоталаму-, когда происходит становление внутрицентральных связей, что вызвало каче-венные и количественные изменения характера секреции ЛГ. Наличие крити-ских периодов в становлении репродуктивной функции женщин создает про-

странственно-временную мозаику уязвимости различных отделов гипоталам гипофизарно-яичниковой системы. Повреждающий фактор стимулирует и тормозит то звено системы, которое в этот период находится в стадии интенсивн клеточной или функциональной дифференцировки. В связи с этим в зависимости времени действия повреждающего фактора в развитии гипоталамо-гипофизарн яичниковой системы наблюдаются определенные нарушения, которые в дальнейш самостоятельно не компенсируются.

Результаты изучения суточного ритма секреции Т и К, дексаметазонов пробы позволили выделить 3 группы больных.

1 группу составили 29 пациенток, из них у 51,5% был регулярный менстр альный цикл, у 48,5% - олигоменорея. Концентрация гонадотропных гормоноЕ плазме крови не отличалась от нормативных данных. Индекс ЛГ/ФСГ составл 1,9+0,5. Суточный ритм секреции Т имел выраженные колебания при сохрани! суточном ритме К, несмотря на его повышенную исходную концентрацию. П дексаметазоновой пробе отмечено более чем на 50% снижение секреции Т, К экскреции 17-КС по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, изучение суточного ритма секреции Т и К, дексаметазоновой пр бы выявило выраженные колебания секреции Т в течение суток, сохранение рит суточной секреции К, несмотря на повышенную его исходную концентрацию, сни» ние на 50% и более уровня андрогенов на фоне приема дексаметазона свидетель вовало о надпочечниковом генезе гиперандрогении у данного контингента бо; ных.

2 группу составили 43 пациентки, из которых у 11,6% был регулярный ри менструаций, у 88,4% - олигоменорея. Концентрация гонадотропных гормоноЕ Е2 в плазме крови соответствовали норме при повышенном индексе ЛГ/Ф1 (2,3). У больных отмечено изменение суточного ритма секреции Т с нормальт суточным ритмом секреции К. В пробе с дексаметазоном происходило снин ние уровня андрогенов менее чем на 50%.

Таким образом, повышение индекса ЛГ/ФСГ > 2,0, изменение суточного рит секреции Т и сохранение суточного ритма секреции К , снижение уровня Т в про с дексаметазоном на 20%, экскреции 17-КС - на 47% свидетельствовало смешанном генезе гиперандрогении у данного контингента больных.

3 группу составили 35 пациенток с олигоменореей. У больных этой груш концентрация в плазме крови ЛГ повышена, ФСГ - в норме, Е2 - снижена, ^ деке ЛГ/ФСГ - повышен (3,2) по сравнению с контрольной группой. Суточн! колебания секреции Т отсутствуют при правильном суточном ритме секреции Дексаметазоновая проба показала отсутствие снижения уровня Т в плазме кр ви и экскреции 17-КС при подавлении секреции К.

Таким образом, повышение уровня ЛГ в плазме крови, индек ЛГ/ФСГ>2,0, отсутствие суточного ритма секреции Т, правильный суточн! ритм секреции К, снижение уровня Т и 17-КС в пробе с дексаметазоном мен чем на 50% свидетельствовало о яичниковом генезе гиперандрогении у эт группы больных.

При лапароскопии у пациенток с гиперандрогенией и регулярным ритм менструаций в 55% случаев выявлен спаечный процесс в малом тазу, в 35% наружный генитальный эндометриоз, в 10% - субсерозная миома матки. П

тароскопии у 82,7% пациенток с гиперандрогенией и олигоменореей диагно-ированы ПКЯ, у 14% - спаечный процесс в малом тазу, у 3% - наружный ге-ггальный эндометриоз. У 39% больных ПКЯ в 74,5% случаев сочетались со аечным процессом в малом тазу, в 14,7% - наружным генитальным эндомет-юзом, в 8,8% - миомой матки. Таким образом, у каждой второй пациентки с шгоменореей имелось сочетание двух факторов, ведущих к нарушению ре-юдуктивной функции: эндокринного (ПКЯ) и анатомического (спаечный про-:сс в малом тазу, миома матки, наружный генитальный эндометриоз).

Гистероскопические и патоморфологические исследования эндометрия у ¡% больных с регулярным ритмом менструации выявили полипы эндометрия, у !% - хронический эндометрит. У 36,9% больных с олигоменореей обнаруже-.1 железисто-кистозная гиперплазия, у 13,8% - полипы эндометрия на фоне перплазии, у 10,3% - очаговая гиперплазия эндометрия, у 9,2% - очаговая 1еноматозная гиперплазия, у 3,4% - хронический эндометрит.

90,7% женщин с гиперандрогенией предъявляли жалобы на аноргазмию 1,3% имели легкие степени аноргастических расстройств) и 91,6% - психо-юциональную напряженность при половом акте. Аноргазмия сочеталась с не->торыми парциальными изменениями половой активности: так, трудности в эстижении половой готовности были у 44,9% больных, урежение частоты по->вых актов - у 80,4%), сужение "диапазона приемлемости" - у 35,5%.

20,6% больных гиперандрогенией воспитывались в неполной и конфликтной ¡мье, у 13% были неудовлетворительные материально-бытовые условия, что в 8 раза превышало данные контрольной группы и могло в определенной степе-1 отразиться как на психосексуальном, так и личностном преморбиде обсле-/емых. У 58,9% больных отмечались акцентуации характера, которые в 30,8% 1учаев сочетались с явлениями психо-социального инфантилизма (снижение нициативы и творчества, низкий уровень самокритики, поверхностная оценка 1туаций), в 31,8% - с пуританским воспитанием.

Суррогатно-заместительные формы сексуальной активности у женщин с ги-'рандрогенией практиковались в 4 раза реже по сравнению с контрольной |уппой, что может расцениваться как косвенное указание на ретардацию пси-эсексуального становления.

У 53,3% больных с гиперандрогенией наблюдалось отставание становления аз либидо на 2,5-3,5 года, сочетающееся с физическим или психическим ин-антилизмом у 23% из них. Добрачные половые связи практиковали 15,9% эльных, что было в 1,8 раза ниже по сравнению с контрольной группой. Воз-1ст вступления в брак у больных с гиперандрогенией - 23,4+0,3 года ( в кон-юльной группе - 22,3+0,4 года), то есть женщины контрольной группы имели эльший процент гетеросексуального коммуникативного тренинга.

У 3,7% женщин выявлен феномен оргастической атаксии (они испытывали эгастическую разрядку в первом половом акте, но последующие половые ак->|, сколь бы длительными они ни были, к оргастической разрядке не приводило, патогенетическими механизмами которого являются сочетание синдрома арацентральных долек с ретардацией или дисгармонией пубертатного периода. 6,5% женщин выявлен синдром рефрактерности оргазма, то есть, у больных эи имеющих место предоргастических ощущениях дальнейшее развертывание

копулятивного цикла блокировалось и патогенетическая функция этого феном на, по-видимому, определяется той или иной степенью дефицитарности отдег но взятых НГС, ПС, ГСС или сочетания синдромов их расстройств.

Через 6 мес. регулярной половой жизни оргазм испытывали 17,8% больш и его степень достигала 0,6, тогда как в контрольной группе через 6 мес. су ружеской жизни его степень составляла 0,8. 17,8% больных имели абсолютна аноргазмию. Процент оргастичности у здоровых женщин к концу первого го, супружеской жизни достигал 80-90, тогда как в группе больных с гилерандро; нией, испытывающих оргазм, он едва приближался к 50%. (гипооргазмия I а пени)

У 17,8% больных с гиперандрогенией сформировался инфантильный морф тип, у 54,2% - интерсексуальный, у 23,4% - макроскелический, что свидетельс вует о тех или иных отклонениях в сомато-биологическом развитии у 95,3 больных в пубертатном периоде.

Среднестатистические суммарные значения СФЖ у больных с гиперандрог нией снижены в 2,5 раза при вовлечении в патологический процесс двух и б лее эндокринных желез.

Слабые варианты половой конституции были у 94,4% больных. Эрогенж показатели у женщин с гиперандрогенией надпочечникого генеза снижены в 1, 1,5 раза, яичникового - в 1,5-1,8, смешанного - в 2-2,3 раза по сравнению контрольной группой, из чего следует, что при более тяжелых эндокринолог ческих нарушениях в большей степени блокируются эротико-дермоидные ме> низмы.

Функциональная оценка составляющих копулятивного цикла показала, что пациенток с гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза НГС, П ГСС поражены в средней степени, у пациенток со смешанной формой - в тя* лой степени.

У 15,7% женщин с эндокринным бесплодием сексуальные нарушения иг-лись еще до констатации бесплодия, у 84,3% - сформировались после двух л супружеской жизни. Динамика клиники сексологических нарушений показа; что изменения структуры либидо касались как эмоционального, так и энерге1 ческого его компонентов. Снижение сексуальной активности крайне беспокои женщин: у них резко ухудшалось настроение, появлялось чувство угнетенное! психического и физического дискомфорта, нарушался сон, возникали тянуии ноющие боли внизу живота, пояснице, вагинальная гиперсекреция. Женщины гипо- и алибидемией отмечали чувство безразличия к половому акту, неред стараясь избежать его, мотивируя это болью, усталостью, плохим самочувсте ем, или участвовали в близости в угоду мужчине, желая избежать конфлик* При эндокринном бесплодии у женщин в начале сексологического расстройст появлялась "тусклость", "бледность" оргазма, через 3-6 мес. возникали тpyд^ сти в его достижении. Спустя 6-10 мес. снижался процент оргастичности. Чер 2-3 года от начала первых проявлений сексуального расстройства развивале аноргазмия той или иной степени.

Клинико-динамические наблюдения за больными позволили выявить у н два типа течения сексологических нарушений: 1) волнообразный (9%), харак' ризуемый улучшением половых функций под влиянием благоприятно измеж

1ихся условий (отдых, устранение психотравмирующих факторов и т.п.); 2) про-эессирующий (91%), отличающийся непрерывно-прогредиентным течением. Мы читаем, что это стадии течения одного сексопатологического процесса. Можно редположить, что волнообразный характер течения сексологических наруше-ий свидетельствует о способности организма преодолевать, компенсировать атологические сдвиги со стороны половых функций, в то время, как прогрес-ирующий характеризуется дефицитарностью компенсаторно-адаптационных еханизмов.

Высокий эрогенный показатель (ЭП) какой-либо зоны, раз проявившись, в роцессе сексуальной активности фиксируется, поэтому у женщин с сексуаль-ой адаптацией в супружеской паре в сравнительно короткий промежуток вре-ени в условиях полового контакта проявляется "половая готовность", легче остигается состояние оргастической разрядки. ЭП0бщ в контрольной группе растет" по мере длительности половой жизни в супружеской паре, что связано, о-видимому, с тем, что к 6-7 году супружества "раскрывается" сексуальность :енщины, соответствующая типу ее половой конституции. У больных с эндок-инным бесплодием на 3-4 году супружества ЭП0бщ не имеют тенденции к уве-ичению, а после 5-6 лет супружеской жизни снижаются в связи с функцио-альной блокадой эротико-дермоидных механизмов, возрастанием степени де-адаптации в супружеской паре. Имеется тесная взаимосвязь между порядко-ыми ЭП, ЭП0бщ и СФЖ: чем выше показатель СФЖ, тем выше ЭП0бщ.

Вегето-сосудистые расстройства до формирования сексуальных расстройств мелись у 38% женщин, после нарушения сексуальной функции указанные рас-тройства возникли у 49% пациенток. Таким образом, появление, усиление и величение количества вегетативных нарушений при сексологических расстрой-твах отмечалось у 87% женщин с эндокринным бесплодием. Вегетологические оказатели свидетельствуют о выраженных степенях рассогласованности в дея-эльности отдельных висцеральных систем у женщин с эндокринным бесплоди-м, что при психоэмоциональной и физической нагрузке (в качестве которых ожет выступать и копулятивный цикл) проявляется вегето-сосудистыми, психо-моциональными, психо-соматическими феноменами как в период прелюдии, в эчение физической близости, так и после полового акта.

Нарушения интерперсональных отношений в браке по методике 5-БФ выяв-ены у 96% женщин: несоответствие по материальному фактору - у 15%, культурному - у 5%, сексуальному - у 45%, психологическому - у 48%, физическо-у - у 31%.

Для оценки "диапазона приемлемости" следует говорить о высоком, среднем низком его уровнях, рамки которого относительны. В связи с этим, мы исхо-или из принятых в современной сексологии 9 основных позиций (ОП) и ввели ефинитивные понятия "индекс используемых позиций" (ИИП), "индекс прием-емости позиций" (ИПП), "индекс конгруэнтности позиций" (ИКП). При низком ровне "диапазона приемлемости" ИИП=4,5-5 (ИИП=ОП/ИП, где ИП - исполь-уемые позиции), средний - ИИП=1,5=1,8. ИПП вычисляется посредством деле-ия количества ИП на количество приемлемых позиций (норма ИПП=1-2,25). 1КП=ИПП/ИИП (норма ИКП=0,5-0,8). Если ИКП<1 - психо-сексуальная адапта-ия, если ИКП=1 - параадаптация, если ИКП>1 - дезадаптация.

Для оценки адекватности и динамики течения планируемого реабилитационног комплекса мы ввели ряд индексов сексуальной адаптации.

Коэффициент сексуальной притязательности женщины (КСПЖ) равен отнс шению слагаемых показателей II, III, XI СФЖ к слагаемым показателей XII, XII XIV СФЖ, в норме составляющий 1 (средняя степень сексуальной притязател: ности женщины). КСПЖ>1 квалифицируется как высокая степень сексуальнс притязательности, КСПЖ<1 - как низкая.

Индекс сексуальной фрустрации женщины (ИСФЖ) отражает степень секс; альной дезадаптации супружеской пары. ИСФЖ вычисляется отношением сл; гаемых II, X, XI СФЖ к слагаемым VII, XIII, XIV СФЖ. Чем выше ИСФЖ, те ярче клиническая картина неврозоподобных синдромов (норма ИСФЖ=1).

Либидо-оргастический индекс женщины (ЛОИЖ) показывает "слаженность рабочих механизмов двух "блоков": 1) аппарата афферентного синтеза, 2) ai парата акцептора результата действия. ЛОИЖ высчитывается из отношений сл; гаемых II, III и IX СФЖ и слагаемых Vil, XIII, XIV СФЖ (норма Л0ИЖ=1). Пр Л0ИЖ>1 следует думать о нимфоманическом синдроме, синдроме параце! тральных долек, оргастической атаксии; при Л0ИЖ<1 - синдроме детренирс ванности, рефрактерности оргазма, Хэвлок Эллиса, Керера, Кладо, дезактуал! зации и дезинтеграции сексуального поведения, псевдофригидности.

Сексуальную адаптацию брака (САБ) оценивали по отношению слагаемых III, VI, IX шкалы СФЖ к слагаемым VII, VIII, XIII, XIV СФЖ. При САБ=1 брак cm тается адаптированным, при САБ=0,71-0,92 - гипоадаптированным, пр САБ=0,5-0,7 - псевдоадаптированным, при САБ=0,3-0,49 - дезадаптированным.

У больных с эндокринным бесплодием ИИП=1,9+0,3, ИПП=2,63±0,2< ИКП=1,38±0,13, КСПЖ=0,52±0,14, ИСФЖ=1,43±0,17, ЛОИЖ=0,53±0,1 САБ=0,59±0,16, значения которых указывают на низкий "диапазон приемлем« сти" и выраженные степени психосексуальной дезадаптации супружеской пары, Клинические исследования показывают, что под фригидностью (общим пон; тием) следует понимать нарушение интегративного комплекса взаимодействуй щих компонентов сексуальности - биологического, социально-психологическоп сексуально-поведенческого и той сложной системы взаимоотношений, о6есп< чивающих возможность оптимальной сексуальной адаптации к противополо>1 ному полу и гармонии в соответствии с нормами социально-личностной морали При исследовании психического статуса больных выявлены: акцентуации х; рактера - у 47,7%, психопатии - у 52%, неврозоподобные синдромы - у 30,1 ^ неврозы - у 30,7% больных. Особенностью неврозоподобных синдромов явл: ется наличие выраженных астеновегетативных черт, ипохондрической фиксацк на своем соматическом неблагополучии, развитие их на фоне полиморфнс симптоматики, проявляющейся уже в начале формирования сексологическог расстройства и приобретающей в дальнейшем перманентный характер.

Выделяется два основных периода в динамике неврозоподобных нарушен у женщин с эндокринным бесплодием. I период, длящийся около трех лет, н блюдающийся при компенсации заболевания, характеризуется преходящиг. неврозоподобными явлениями на фоне преимущественно физической астениз ции, а затем присоединением синдрома вегетативной дистонии (СВД) без пр обладания нарушений вегетативной регуляции определенной системы. II перис

еврозоподных нарушений начинается при их длительности более трех лет и роявляется признаками соматической декомпенсации. В течение II периода мо/т быть выделены два этапа. На I этапе неврозоподобные нарушения приобре-ают форму очерченного клиническими рамками неврозоподобного синдрома и опровождаются утяжелением СВД с акцентом на определенных вегетативных >ункциях (например, с преимущественным нарушением сердечно-сосудистой истемы, желудочно-кишечного тракта и т.д.). II этап проявляется стойким нев-озоподобным состоянием с периодическими вегетативными пароксизмами. Ис-ледователями (А.М.Вейн, 1981; Б.Д.Карвасарский, 1980; Д.Г.Шефер, 1971) до-азана ведущая роль лимбико-ретикулярного комплекса в генезе неврозопо-обной симптоматики, что вызывает дезорганизацию гипоталамических структур функциональные нарушения корковой нейродинамики.

Особенности динамики неврозоподобных расстройств, в частности, посте-енный переход от легкого астенического состояния с нестойкими неврозопо-обными нарушениями к стойкому неврозоподобному синдрому с явлениями ВД, делают обоснованным предположение о том, что диэнцефальная патоло-ая, лежащая в основе неврозоподобных расстройств, может трансформиро-аться от чисто "функциональных" и обратимых отношений в стойкое, преиму-(ественно структурно-органическое поражение диэнцефальной области.

Таким образом, анализ психо-эмоциональных и вегето-сосудистых наруше-ий позволяет говорить о двух патогенетических механизмах неврозоподобных индромов у женщин с эндокринным бесплодием: 1) нарушение функциональ-ой активности лимбико-ретикулярного комплекса и 2) дезинтеграцию корковой ейродинамики.

По основным формам неврозы распределились: неврастения - 18,3%, невро-ы навязчивых состояний - 3,9%, истерия - 8,5%, этиологическими факторами оторых являлись длительное бесплодие и напряженные интерперсональные тношения.

Проведенные исследования и данные литературы позволяют высказать сле-ующее. Рецидивирующие конфликтные ситуации, порождающие отрицательные моции, особенности структуры личности и ЦНС способствуют возникновению лндрома репродуктивно-сексуальной несостоятельности, который становится лстемообразующим фактором патологической функциональной системы с <лючением в нее ЦНС, вегетативно-сосудистой, эндокринной, сексуальных »ункций, степень патологии которых утяжеляется с увеличением длительности нфертильного и дезадаптированного брака.

У женщин с эндокринным бесплодием преобладали сочетанные поражения эставляющих копулятивного цикла: ГСС и НГС - у 17%, ГСС и ПС - у 13,7%, ГС, ПС и ГСС - у 69,3%, из чего следует, что декомпенсация сексуальных >ункций наступает при вовлечении в патологический процесс нескольких со-гавляющих копулятивного цикла.

На заключительных этапах системно-структурного анализа половых рас-гройств необходимо выявить стержневую форму поражения, что определяет арактер лечебно-реабилитационных мероприятий: стержневое поражение НГС ыявлено у 52,9%, ПС - у 39,2% и ГСС - у 7,9% больных.

При стержневом поражении НГС на первом месте по частоте причинных фак-

торов у женщин с эндокринным бесплодием находятся гипоталамс гипофизарные нарушения (50,6%); на втором - плюригландулярные поражени (28,4%), из которых на ретардацию пубертата приходится 23,5% и его дисгар монию - 4,9%; на третьем - нарушения функции яичников (21%), проявляющие ся в постепенном снижении либидо, воллюстических и оргастических ощущений вплоть до алибидемии и аноргазмии.

При стержневом расстройстве ПС первое место занимают экзогеннс психопатологические расстройства (60%), второе - конституциональнс эндогенные расстройства (33,3%), третье - нарушения психосексуального paзв^ тия (6,7%). Расстройства ПС можно объяснить личностным преморбидом, нг рушением интерперсональных отношений, реакциями больных на изменени сексуальных функций и бесплодие, развитием невротической симптоматики.

При стержневом расстройстве ГС С у 67% больных занимает гинекологиче екая патология, у 33% - сосудистые нарушения органов малого таза. Поражс ния ГСС можно объяснить наличием рубцово-спаечных процессов в органах мг лого таза, изменением интрорецепции генитальной сферы, гениталгическим син дромом, синдромом детренированности, что приводит к аноргастическим рас стройствам.

Генез сексуальных расстройств при эндокринном бесплодии представляет собс сложное переплетение ряда факторов: соматогенного, обусловленного эндокриноп, тией, личностными особенностями - с одной стороны и сомато-биологическим пр( морбидом обследуемой - с другой, которые выступают не как простая сумма вредне стей, а как сложная интеграция, дающая качественно новые зависимости. Таким обр; зом, расстройства сексуальных функций у женщин имеют сложный патогенез и нах< дятся в тесной зависимости от длительности эндокринного бесплодия, интерпера нальных отношений и типа половой конституции, которые усугубляют динамик структуры сексопатологического синдрома, "обрастая" новой сексопатологич« ской симптоматикой.

Учитывая сравнительно высокую частоту сопутствующих патологических и: менений органов малого таза у женщин с эндокринным бесплодием, лечена было условно разделено на несколько этапов.

I этап лечения начинается с микрохирургической коррекции выявленных и: менений органов малого таза с исследованием эндометрия; II этап - проведенк мероприятий, направленных на коррекцию эндокринологического и сексолоп ческого обеспечения организма; III этап - проведение (при необходимости) сп муляции овуляции и лечебно-реабилитационной программы психосексуальнс дезатаптации. Беременность после 1-го этапа терапии при наблюдении в теченк 3 последующих менструальных циклов наступила у 8,6% больных, восстановл< ние сексуальных функций - у 2% больных.

На II этапе терапии при эндометриозе назначали данол, декапептил-депо и/ гестринон в течение 6 мес. в непрерывном режиме; при спаечном процессе малом тазу - рассасывающую терапию, физиотерапию; при гиперпролактинемк без сопутствующей патологии и при синдроме поликистозных яичников (СПК! назначался парлодел по схеме 2,5-5,0 мг в течение 6 мес.; при СПКЯ без гип рандрогении после биопсии яичников проводилась индукция овуляции клом фен-цитратом в течение 6 циклов по стандартной схеме; при СПКЯ с гиперан,

эгенией - сочетанная терапия: дексаметазон по 0,25 мг в сутки в течение 6 жлов под контролем уровня андрогенов и стимуляция овуляции кломифенцит-itom; при надпочечниковой гиперандрогении без сопутствующей патологии ->ксаметазон по 0,25 мг в сутки с/без стимуляции кломифен-цитратом по стан-фтной схеме.

На II этапе лечения наряду с гормонотерапией проводилась психотерапевти-ская коррекция сексуальной дисгармонии, сексологическая тренинг-терапия етодики Мастерса и Джонсон, Ло Пикколо, Кратохвила, Каплан, Мандель) и (фференцированного использования фармакотерапии, физиотерапии, игло-:флексотерапии. У больных с ретардацией психосексуального развития ис->льзовали методику модифицированной нами реконструктивной секс-терапии, эи выявлении у сексуального партнера сексопатологических синдромов проводи соответствующую терапию, т. к. "сексуальные дефекты" мужчин форми-ют или усугубляют сексологические нарушения у женщин. На II этапе терапии восстановление репродуктивной функции наступило у 1% и сексуальных функций - у 68% женщин с эндокринным бесплодием. После проведения III этапа терапии восстановление репродуктивной функции ступило у 17%, сексуальных функций - у 19% женщин.

В результате проведенного лечения восстановление репродуктивной функции ступило у 71%, сексуальных функций - у 87% женщин с эндокринными фор-1МИ бесплодия.

Таким образом, коррекция репродуктивной и сексуальных функций при эн-|Кринных формах бесплодия у женщин должна быть строго индивидуализиро-нной для любой формы поражения НГС, ПС, ГСС копулятивного цикла, исхо-из современных позиций инфертильного и дезадаптированного брака как упружеской единицы". Для каждой конкретной больной требуется дифферен-рованный терапевтический подход в выборе и тактике проведения разрабо-нного нами лечебно-реабилитационного комплекса.

Выводы

1.Группа больных с функциональной гиперпролактинемией и сексологиче-ими нарушениями характеризуется высокой частотой нарушения менструаль-й функции на фоне ановуляции (82,6%), что в 74% случаев сочетается с эн-метриозом, опухолями матки и яичников, спаечным процессом в малом тазу.

2.Клинико-эндокринологическое обследование пациенток с бесплодием и ги-рандрогенией свидетельствует о преобладании нарушений менструальной нкции по типу олигоменореи (81%) в сочетании с первичным бесплодием 1%). Отмечена высокая частота дисгормональных пролиферативных процес-в в молочных желёзах (57%). Ведущей причиной нарушения репродуктивной нкции являлся синдром поликистозных яичников (83%).

3.Сравнительная оценка клинико-сексологических нарушений в двух группах боль-х свидетельствует о преобладании аноргастических расстройств более глубокой ¡пени у больных с функциональной гиперпролактинемией (45,7%) по сравнению с пьными гиперандрогенией, у которых доминируют аноргастические расстройства ких степеней (81,3%), что, вероятно, объясняется различной степенью гиперпро-сгинемии и гиперандрогении на фоне выраженной гипоэстрогении.

4.Функциональная оценка составляющих копулятивного цикла показала, что

у больных функциональной гиперпролактинемией и регулярным ритмом мена руаций нейрогуморальная составляющая не поражена, психическая и генитосег ментарная поражены в средней степени. Выявлена коррелятивная зависимост между степенью поражения составляющих копулятивного цикла и уровнем прс лактина: чем более выражены степень гиперпролактинемии и нарушения мена руального цикла, тем тяжелее степень функциональной блокады развёртывани копулятивного цикла.

5.Функциональная оценка составляющих копулятивного цикла выявила, что пациенток с гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза нейрс гуморальная, психическая и генитосегментарная составляющие поражены средней степени, у пациенток со смешанной формой - в тяжёлой степени.

6.Патогенетическими факторами сексуальных расстройств у женщин с гипер пролактинемией и гиперандрогенией являются ретардация психосексуальног (93%) и пубертатного развития (28%), ослабленные варианты половой конец туции (94%), снижение и дисбаланс нейрогуморального обеспечения организм; нарушение интерперсональных отношений, персонально-характерологически особенности.

7.Выявлено два клинико-патогенетических этапа формирования сексологич( ских нарушений у женщин с эндокринным бесплодием: 1) волнообразный (9% характеризуемый улучшением половых функций под влиянием благоприятн изменяющихся условий; 2) прогрессирующий (91%), отличающийся непрерывн« прогредиентным течением. С течением длительности эндокринного бесплодк усложняется клинико-динамическая структура сексологического расстройств, характеризующаяся нарушением интерперсональных отношений, высших цере( рально-кортикальных и подкорковых нейродинамических механизмо "сворачиванием" сексуальной активности, углублением и расширением секс альной дисгармонии, что имеет коррелятивные зависимости от длительное! нейроэндокринных нарушений и бесплодия.

8.Стержневое поражение нейрогуморальной составляющей (53%) копуляти! ного цикла наичаще проявляется гипоталамо-гипофизарными нарушениям (51%), ретардацией пубертатного развития (28%). Стержневое поражение па хической составляющей выявлено у 39% больных, из них у 60% доминирук экзогенно-психопатологические нарушения (неврозы, неврозоподобные состо: ния). Стержневое поражение генитосегментарной составляющей обнаружено 8% больных, у 66% которых преобладает гинекологическая патология, в 33% сосудистые нарушения органов малого таза.

Э.Системно-структурный анализ сексологических нарушений показал, что деко пенсация сексологического функционирования возникает в большинстве случаев больных с эндокринным бесплодием при поражении двух (30,7%) или трёх (69,39 составляющих копулятивного цикла.

10.Комплексная, поэтапная терапия (гормонотерапия, иглорефлексотерапи фармакотерапия, физиотерапия, психотерапевтическая коррекция сексуальнс дисгармонии) нормализовала сексуальные функции у 87% женщин, что п| продолжении патогенетической терапии эндокринного бесплодия позволя восстановить репродуктивную функцию дополнительно у 17% больных, ран! безуспешно леченных по поводу бесплодия. Показано, что коррекция сексуал

ых нарушений должна проводиться одновременно с терапией нарушений ней-оэндокринной и репродуктивной функций.

Практические рекомендации

1.Сексопатологические синдромы у женщин с эндокринным бесплодием яв-яются проявлением общей нейроэндокринной патологии, в связи с чем следует роводить сексологическое обследование супружеской пары.

2.При диагностике нарушений репродуктивной и сексуальной функций у сенщин с эндокринным бесплодием следует основываться как на определении линической формы заболевания, так и на результатах системно-структурного нализа сексуальной дисгармонии, позволяющих установить уровень сомато-иологической, социально-психологической адаптации супружеской пары.

3.Клиническое обследование женщин с эндокринным бесплодием должно ыть направлено на выявление эндокринной формы бесплодия, сопутствующей атологии органов малого таза. Выбор метода терапии как первого этапа в вос-тановлении репродуктивной функции должен начинаться с хирургической кор-екции органической причины бесплодия (эндометриоз, спаечный процесс орга-ов малого таза, опухоли матки и яичников) с последующим проведением пато-енетически адекватной гормонотерапии.

4.Терапия сексологических нарушений у женщин должна проводиться гине-ологом-сексопатологом, прошедшим профессиональную подготовку по клини-еской сексопатологии.

5.Лечебно-реабилитационную программу сексуальных расстройств у женщин эндокринным бесплодием рекомендуется проводить комплексно, с учетом

тержневого и всех сопутствующих синдромов поражения различных состав-яющих копулятивного цикла, предусматривая проведение последовательных ¡ероприятий, направленных на своевременную ликвидацию предрасполагающих осложняющих синдромов сексологического нарушения. Во избежание аллер--нзации организма и побочных явлений фармакотерапии при коррекции сексо-огических нарушений у больных с эндокринным бесплодием следует шире ис-ользовать дифференцированную иглорефлексотерапию, физиотерапию с при-лечением психотерапевтоических мероприятий и сексологической тренинг-эрапии.

6.Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в емейно-психологических и женских консультациях, амбулаторно-оликлинических, санаторно-курортных условиях, консультациях "Семья и рак", отделениях эндокринологической гинекологии, женского и мужского есплодия, сексопатологии, кабинетах психотерапии и иглорефлексотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

. Аурикулотерапия в сексопатологии: Метод, пособие. - Казань, 1981. - 48 с. . Сексопатологическая акупунктура: Метод, руководство. - М., 1983. - 80 с. . Аурикулотерапия в гинекологической сексопатологии: Метод, пособие. - Пятигорск, 1983. - 38 с. . Клинико-эндокринологическая характеристика сексуальных расстройств и их патогенетическая терапия при хроническом неспецифическом сальпингоофо-рите: Метод, реком. - Казань, 1984. - 32 с.

5. Клинико-эндокринологическая характеристика феноменов сексуфльной а тивности и их коррекция при хроническом неспецифическом сальпингооф рите: Метод, реком. - Казань, 1984. - 30 с.

6. Элементы структурного анализа в применении к мнимой фригидности: Мете пособие. - Казань, 1985. - 56 с.

7. Динамика возрастных изменений сексуальной активности женщины: Мете пособие. - Пятигорск, 1985. - 40 с.

8. Сексуальные расстройства и их коррекция при восходящих вегетативж ганглионевритах у женщин: Метод, пособие. - Казань, 1985. - 64 с.

9. Психотерапевтическая коррекция сексуальной дисгармонии супружеской г ры: Метод, реком. - М., 1986. - 80 с.

10. Аутогенная тренировка в сексопатологической практике/ Ч. 1: Метод, пос бие. - М., 1986. - 80 с.

11. Аутогенная тренировка в сексопатологической практике/ Ч. 2: Метод, пос бие. - М., 1986. - 80 с.

12. Клиническая феноменология оргазма и патогенетические механизмы анорг стических расстройств у женщин: Метод, пособие. - М., 1986. - 72 с.

13. Сексологическая онкогинекология: Метод, пособие. - Л., 1987. - 89 с.

14. Сексологическая диагностика в гинекологической сексопатологии: Мете реком. - Казань, 1988. - 32 с.

15. Клинико-функциональная диагностика в гинекологической сексопатолог Метод, рекоменд. - Нальчик, 1988. - 32 с.

16.Дисфункциональные маточные кровотечения: Метод, пособие. - Казаь 1989. - 56 с. (соавт. В. И. Серов, Л. Я. Фомина).

17. Рефлексотерапия нарушений репродуктивной и сексуальной функции п| хроническом неспецифическом сальпингоофорите: Метод, реком. - Пят горек, 1990. - 16 с. (соавт. В. Н. Серов, Г. С. Васильченко).

18. Вибротерапия в гинекологической сексопатологии: Метод, реком. - Пят горек, 1990. - 24 с. (соавт. Г. С. Васильченко, В. Н. Серов).

19. Использование адаптогенов при дистимическом синдроме у больных хрон ческим неспецифическим сальпингоофоритом / Поиск новых лекарственж средств и их использование в клинике: Ч. П. - Чита, 1990. - С. 218-2 (соавт. Б. И. Левшин).

20. Диагностика клинико-эндокринологических нарушений и их роль в патоген зе сексологических расстройств при хроническом неспецифическом сальпи гоофорите / Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачн семейных отношений: Тез. докл. - Киев, 1990. - С. 177-179. (соавт. Б. Левшин).

21. Использование аналитической психотерапии в клинической сексопатологии Пятигорск, 1990. - 19 с. - Деп. во ВНИИМИ. - Д-21338.

22.Семиологические и идентификационные критерии различных типов маету бации у женщин. - Пятигорск, 1990. - 22 с.- Деп. во ВНИИМИ. - Д-20770.

23. Клиническая феноменология аноргастических расстройств у женщин. - Пят горек, 1990. - 26 с. - Деп. во ВНИИМИ. - Д-20778.

24. Клинические варианты и патогенетические механизмы мнимой фригидности Пятигорск, 1990. - 26 с. - Деп. во ВНИИМИ. - Д-20778.

Рациональная психотерапия в системе проведения аутогенной тренировки в сексопатологической практике. - Пятигорск, 1990. - 35 с. - Деп. во ВНИИМИ.

- Д-20779.

Роль и место поведенческой психотерапии при коррекции сексуальной дисгармонии супружеской пары. - Пятигорск, 1990. - 14 с. - Деп. во ВНИИМИ. -Д - 20776.

Системно-структурный подход к синдрому парацентральных долек у женщин.

- Пятигорск, 1990. - 36 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-20831.

Клиническая феноменология мультиоргастичности у женщин: Метод, реком. - Пятигорск, 1991. - 24 с. (соавт. В. Н. Серов, Г. С. Васильченко).

Лечебная физическая культура в комплексном лечении сексуальных расстройств у женщин: Метод, реком. - М., 1991. - 24 с. (соавт. В. Н. Серов). Диагностико-прогностическое значение изучения эротических сновидений у женщин: Метод, реком. - М., 1991. - 24 с. (соавт. В. Н. Серов). О перспективах реовазографии в сексологической практике / Матер. 46-й региональн. конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1991. - С. 130-131.

Системная феноменология гениталгического синдрома у женщин / Матер. 46-й региональн. конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1991.

- С. 132-133. (соавт. Б. И. Левшин).

Синдромы расстройств психической составляющей у женщин / Матер. 46-й региональн. конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1991. - С. 134-136 (соавт. Г. С. Васильченко, Б. И. Левшин).

.Клиническая феноменология сексуальных абстиненции у женщин / Матер. 46-й региональной конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1991. - С. 137-138.

.Стимуляция овуляции у женщин с эндокринным бесплодием / Поиск биологически активных веществ и проблемы лекарственного обеспечения. - Уфа, 1991. - С. 138-141.

.Использование кломифена при лечении бесплодия у женщин с гиперпролак-тинемией / Поиск биологически активных веществ и проблемы лекарственного обеспечения. - Уфа, 1991. - С. 141-143. (соавт. Б. И. Левшин). .Патогенетическая терапия бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников / Матер. 47-й региональн. конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1992. - С. 92-93 (соавт. В. Н. Серов, Л. Н. Богинская, Б. И. Левшин).

.Кломифен в терапии эндокринных форм женского бесплодия / Матер. 47-й региональн. конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1992. - С. 94-95 (соавт. Б. И. Левшин).

Механизм антиандрогенного действия верошпирона у больных с синдромом поликистозных яичников / Матер. 47-й региональн. конф. по фармацевтике и фармакологии. - Пятигорск, 1992. - С. 96-97. I. Идентификационные критерии оценки задержки полового развития в гинекологической сексопатологии / Матер. 49-й региональн. конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров. - Пятигорск, 1992. - С. 189-190. I.Лечебная тактика аноргастических расстройств у женщин при слабой поло-

вой конституции / Матер. 49-й региональн. конф. по фармации, фармако/ гии и подготовке кадров. - Пятигорск, 1992. - С. 191-192.

42.Синусоидальные модулированные токи (СМТ) в комплексной коррекции у рушений генитосегментарной составляющей / Матер. 49-й региональн. кон по фармации, фармакологии и подготовке кадров. - Пятигорск, 1992. -193.

43. Клинико-гормональные коррелятивные особенности гениталгического си дрома при генитальном эндометриозе / Матер. 49-й региональн. конф. I фармации, фармакологии и подготовке кадров. - Пятигорск, 1992. - С. 194.

44. Редукция сексуальной активности в генезе аноргазмии у женщин / Мате 49-й региональн. конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров. Пятигорск, 1992. - С. 195-196.

45. К терминологии и классификации нарушений у женщин, в клинической ка тине которых доминирует аноргазмия / Матер. 49-й региональн. конф. i фармации, фармакологии и подготовке кадров. - Пятигорск, 1992. - С. 173.

46. Психосексуальное развитие девочек в пубертантном периоде / Матер. 49 региональн. конф. по фармации, фармакологии и подготовке кадров. - Пят горек, 1992. - С. 174 (соавт. Б. И. Левшин).

47. Активационная терапия сексуальных нарушений у женщин // 3-я Украине конф. по медицинской ботанике / Тез. докл.: Ч. П. - Киев, 1992. - С. 45-' (соавт. Б. И. Левшин).

48. Лечебно-реабилитационные мероприятия в современной сексопатологии Матер, республ. научн. конф. по фармации и фармакологии. - Пятигорс 1993. - С. 277-278. (соавт. Г. С. Васильченко).

49. Рефлексотерапия в комплексной коррекции нарушений сексуальной функщ центрального генеза у женщин/ Матер, республ. научн. конф. по фармащ и фармакологии. - Пятигорск, 1993. - С. 341.

50. Нейроэндокринные аспекты сексуальных расстройств у больных синдромс поликистозных яичников с гиперпролактинемией / Матер, республ. конф. г фармации и фармакологии. - Пятигорск, 1993. - С. 345-346.

51. Рефлекторная стимуляция гипоталамуса в поэтапной коррекции сексуальнь расстройств гипоталамического генеза у женщин / Матер, республ. науч конф. по фармации и фармакологии, - Пятигорск, 1993. - С. 347. (соавт. I И. Левшин).

52.Физиологические механизмы копулятивного цикла женщины / Циклическк процессы в природе и обществе: Матер. 1 международн. конф. "Цикличесю-процессы в природе и обществе". - Ставрополь, 1993. - С. 225-226.

53. Функциональное состояние тиреотропно-тиреоидной системы у больных се1 суальными расстройствами при генитальном эндометриозе / Андрологи. репродукция и сексуальные расстройства. - 1994. - N 2. - С. 37-39.

54.Системно-структурный анализ половых расстройств у больных хронически неспецифическим сальпингоофоритом/ Андрология, репродукция и секс; альные расстройства. - 1994. - N 1. - С. 33-34.

55.Патогенез и коррекция бесплодия у женщин с надпочечниковой гиперандрс генией. - Пятигорск, 1994. - 14 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-25817.

56.Неврозоподобные нарушения в клинике сексуальных расстройств у женщи!

- Пятигорск, 1994. - 32 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-25268.

Феноменология расстройства оргазма у женщин. - Пятигорск, 1995. - 342 с. -Деп. в РНИИМИ. - Д-24825.

Клиническая и гормональная характеристика синдрома поликистозных яичников. - М., 1995. - 15 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-24823.

Клиника и диагностика овариальной формы гиперандрогении у женщин. - М., 1995. - 32 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-24849.

Диагностика, патогенез и терапия бесплодия у женщин при гиперандрогении смешанного генеза. - М., 1995. - 46 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-24848. Современные аспекты гинекологической сексопатологии. - М., 1995. - 248 с.

- Деп. в РНИИМИ. - Д-24639.

Психотерапевтическая тактика при функциональных затяжных формах фригидности. - М., 1995. - 96 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-24641. Циклическия рефлексотерапия как метод реабилитации репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии / I съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов: Тез. докл. - М., 1995. - С. 271-273 (соавт. Е. И. Сотникова, И. В. Руденко).

Влияние копулятивного цикла на гормональные параметры у женщин / Пути развития современной гинекологии: Тез. докл. - М., 1995. - С. 223 (соавт. В. Н. Серов).

Использование транквилизаторов для диагностики причин и коррекционных мероприятий при аноргастических расстройствах у женщин / II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1995. - С. 158 (соавт. В. А. Кулаков, В. Н. Прилепская).

Фармакотерапия в комплексном лечении нарушений репродуктивной и сек-:уальной функций гипоталамического генеза у женщин / II Российский на-диональный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1995. - С. 158 (соавт. В. Л. Кулаков, Е. И. Сотникова).

Парлодел при лечении эндокринных форм женского бесплодия / II Россий-:кий национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1995. - С. 159 [соавт. Т. В. Овсянникова, В. П. Сметник).

эоль эрогенных зон в развертывании копулятивного цикла у женщин: Метод, эеком. - М., 1985. - 56 с.

Печебно-реабилитационный комплекс нарушений репродуктивной и сексуальной функций у женщин с эндокринными формами бесплодия: Метод, реком. - М., 1996. • 24 с (соавт. В. И. Кулаков, В. Н. Серов).

эоль и место рефлексотерапии в комплексном лечении бесплодия и анор-"азмии у женщин эндокринного генеза. - М., 1996. - 36 с. - Деп. в РНИИМИ. -Ц-24278.

Идентификационные критерии использования электростимулятоции мышц промежности в гинекологической сексопатологии. - М., 1996. - 38 с. - Деп. в ЭНИИМИ. - Д-25292.

Использование функциональных проб для уточнения генеза нарушений репродуктивной и сексуальной функций при эндокринных формах бесплодия у кенщин. - М., 1996. - 34 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-25314.

73. Роль гиперпролактинемии в генезе аноргастических расстройств у женщи> М., 1996. - 38 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-25315.

74. Современные аспекты бесплодия в браке. - М., 1996. - 246 с. - Деп РНИИМИ. - Д-25321 (соавт. В. И. Кулаков, В. Н. Серов).

75.Синдром гиперпролактинемии в гинекологической сексопатологии. -1996. - 218 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-25131.

76.Диагностико-лечебное значение эндоскопии при синдроме поликистозн яичников. - М., 1996. - 46 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-25128.

77. Системно-структурный анализ сексологических нарушений при функциона ной гиперпролактинемии. - М., 1996. - 48 с. - Деп. в РНИИМИ. - Д-24973.

78. Патогентическая рефлексотерапия нарушений репродуктивной и сексуалы функций у женщин с эндокринными формами бесплодия / Вестн. Росс с кой ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - N 4. - С. 63-66.

79. Структурный подход к диагностике сексологических нарушений у женщи! М„ 1997. - 49 с. - Деп. во РНИИМИ. - Д-25419.

80. Системный подход к коррекции сексологических нарушений у женщин с докринными формами бесплодия. - М., 1997. - 49 с. - Деп. во РНИИМИ. -25419.

81. Системно-структурный анализ половых расстройств у женщин при эндокр ном бесплодии. - М„ 1997. - 38 с. - Деп. во РНИИМИ. - Д-25427.

82.Современные представления от этиопатогенезе и лечении эндокринных ф( бесплодия. - М., 1997. - 54 с. - Деп. во РНИИМИ. - Д-25421.

83. Состояние молочных желез при эндокринных формах бесплодия у женщс сексологическими нарушениями. - М., 1997. - 32 с. - Деп. во РНИИМИ. -25424.

84. Эндоскопические методы в диагностике и терапии бесплодия при синдр* поликистозных яичников / Вестн. Российской ассоциации акушер гинекологов. - 1997. - N 1. - С. 77-80.

85. Альтернативный подход к коррекции аноргастических расстройств при докринных формах бесплодия у женщин / Проблемы эндокринологи акушерстве и гинекологии: Матер. II съезда Российской ассоциации вра1 акушеров и гинекологов. - М., 1997. - С. 98-99 (соавт. В. И. Серов, Д. П. милова).

86. Патогенетические механизмы аноргастических расстройств у женщин с докринными формами бесплодия / Проблемы эндокринологии в акушер< и гинекологии: Матер. II съезда Российской ассоциации врачей акушере гинекологов. - М., 1997. - С. 113-114 (соавт. Т. В. Овсянникова, Е. К. К) шова, И. Е. Корнеева).

87.Эндоскопия в клинике женского бесплодия. - М., 1997. - 246 с. - Де| РНИИМИ - Д-27346(соавт. В. И. Кулаков, Н. И. Волков).

88.Эндоскопия в гинекологической практике. - М., 1997. - 252 с. - Де[ РНИИМИ. - Д-27623 (соавт. В. И, Кулаков, Н. И. Волков).

89.Парлодел в комплексном лечении аноргастических расстройств при ф циональной гиперпролактинемии у женщин / Вестн. Российской ассоциг акушеров-гинекологов. - 1997. - N2 (соавт. Т. В. Овсянникова). - С. 54-56.