Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия, профилактика повторного образования спаек

На правах рукописи

Полякова Ольга Викторовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ, ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

СПАЕК

14.00.27 - хирургия 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЯЗАНЬ - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович Доктор медицинских наук, профессор Чикин Владимир Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Минздрава России»

Защита диссертации состоится «|0» М/Ш^)ру-8 2004 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (391026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (391026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34)

Автореферат разослан «_ # » (ЖГЛляЗ)!^ _2004 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор ( ..В. Соколов

2005-4 13441

ОБЩАЯ ХАРАКТЕ Ы

Актуальность темы

Трубно-перитонеальное бесплодие - одна из наиболее распространенных и трудно излечимых форм женского бесплодия. Его частота, по данным литературы составляет 30-85% случаев. Оно, прежде всего связано с воспалительными изменениями, образованием спаек в полости малого таза, сопровождающимися нарушением проходимости и функциональной состоятельности маточных труб.

Вероятность наличия спаек в брюшной полости прямо пропорциональна количеству перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и перенесенным инфекциям, передающимся половым путем. Особая роль в возникновении спаечного процесса в малом тазу придается оперативному лечению внематочной беременности. В 100% случаев после подобных вмешательств в брюшной полости обнаруживался спаечный процесс, наиболее выраженный в зоне оперативного вмешательства. Второй, наиболее частой причиной образования спаечного процесса в полости малого таза, являются перенесенные женщиной генитальные инфекции. Непосредственные изменения в маточных трубах, возникающие при этом, сводятся к полной или частичной непроходимости, вследствие поражения эпителиального и мышечного слоев, нарушения сократительной функции. Это обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, транспорт ее в матку и некоторые этапы ее развития в период прохождения по маточной трубе. Необратимое повреждение цилиндрического эпителия маточных труб чаще всего происходит при

поражении хламидийной и гонорейной этиологии.

Наметившаяся в последние годы тенденция к возрастанию доли трубно-перитонеального бесплодия в структуре причин бесплодного брака, диктует необходимость повышения эффективности его лечения.

Восстановление естественной фертильности при применении оперативной лапароскопии у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, по данным литературы, наблюдается у 35% пациенток с 1 степенью выраженности спаечного процесса, у 23% — со II степенью, у 12% — с III степенью и у 6% — с IV степенью распространенности спаечного процесса (Кулаков В.И., Гаспаров A.C., 1999)

Одна из причин низкой эффективности хирургического лечения бесплодия это повторно возникающий спаечный процесс в полости малого таза. Применение малоинвазивных технологий (лапароскопии и гистероскопии) в лечении женского бесплодия уменьшают выраженность послеоперационного спаечного процесса, однако у некоторых больных спайки образуются снова, по выраженности иногда даже превосходя дооперационный уровень.

Для решения этой проблемы было предложено множество методик, каждая из которых не является панацеей. Все способы профилактики можно разделить на интраоперационые (аккуратное оперирование, малоинвазивные доступы, использование ареактивного шовного материала, исключение попадания инородных материалов на серозные поверхности, уменьшение бактериальной обсемененности, использование лазерных лучей) и послеоперационные (назначение противовоспалительных средств (НПВС, стероиды), промывание брюшной полости различными растворами (декстраны, кристаллоиды), использование фибринолитических препаратов, использование препаратов для усиления перистальтики, замедления митотической активности, антиоксидантами, использование барьерных методов).

Несмотря на множество предложенных методов лечения, эффективного и надежного способа профилактики возникновения послеоперационных сращений до сих пор не существует.

Учитывая это, в Областной клинической больнице г. Рязани на базе отделения лапароскопической хирургии и гинекологии было произведено клиническое исследование по изучению факторов, влияющих на послеоперационный спаечный процесс и возможности их коррекции. Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия и профилактика повторного образования спаек после реконструктивных операций на маточных трубах. Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, снижающий риск повторного образования спаек.

2. Определить наличие и характер иммунологических нарушений у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Показать эффективность и безопасность иммунотерапии с использованием Ронколейкина в режиме внутривенных инъекций при лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия после лапароскопических вмешательств и операций с последующей коррекцией нарушений иммунного статуса.

5. Показать зависимость возникновения спаечного процесса после оперативного лечения лапароскопическим доступом от воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных ИППП.

Научная новизна

Впервые показана возможность коррекции иммунологических

нарушений у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с помощью рекомбинантного интерлейкина-2.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия после лапароскопических вмешательств с последующей коррекцией нарушений иммунного статуса и без неё.

Впервые разработаны критерии выбора оперативного доступа в зависимости от характера предыдущего оперативного вмешательства и ультразвуковых признаков спаечного процесса.

Впервые определено влияние комплексного обследования и лечения, включающего коррекцию выявленных при лапароскопии нарушений, выявление и коррекцию иммунологических нарушений и определение возбудителей ИППП в материале из брюшной полости и специфическое лечение, на восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Основные положения выносимые на защиту

1. Для женщин с трубно-перитонеальным бесплодием характерны изменения в иммунном статусе: Т-клеточный иммунодефицит, снижение неспецифической резистентности.

2. Иммуномодулирующая терапия цитокинами дает достоверное улучшение показателей иммунограммы у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Факторами риска возникновения повторного спайкообразования после пластических операций на маточных трубах являются предыдущие оперативные вмешательства, инфекционный процесс в брюшной полости, вызванный возбудителями ИППП, и нарушение иммунологического гомеостаза.

4. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия посредством оперативного вмешательства с использованием лапароскопического доступа, иммунокоррегирующей терапии

Ронколейкином дает достоверно более хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическое значение

Обосновано внедрение иммунотерапии Ронколейкином в комплекс лечения трубно-перитонеального бесплодия, позволяющее восстановить иммунный статус в организме.

Разработана и введена в практику иммунотерапия Ронколейкином в лечение трубно-перитонеального бесплодия, позволяющая восстановить иммунный статус в организме, снизить хирургическую агрессию необходимого оперативного вмешательства и существенно улучшить отдаленные результаты оперативного лечения.

Интраоперационное исследование материала из брюшной полости на возбудителей ЗППП является необходимым в обследовании женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Оно позволяет провести адекватную терапию с целью повышения вероятности восстановления фертильности.

Разработаны алгоритмы обследования больных с трубно-перитонеальным бесплодием и алгоритмы выбора доступа у больных с предшествующими оперативными вмешательствами в анамнезе.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на следующих форумах:

- Научно-практический семинар «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» - 4-7 сентября 2001г., Саратов;

- V Всероссийский конгресс по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002г., Москва;

- Научно-практическая конференция молодых ученых - 2003 г., Рязань;

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» - 20-21 октября, 2003 г., Москва;

Реализация работы

Материалы диссертации опубликованы в 11 научных работах. Изданы методические рекомендации. Материалы исследования внедрены в практику

работы Рязанской областной клинической больницы, городской больницы №2 г. Нальчик.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 13 таблиц, 22 рисунка и 3 схемы. Указатель литературы включает 286 источников, из них 158 отечественных и 128 иностранных.

Материал и методы исследования Клиническое исследование проводилось на 3 группах пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, оперированных в период с 1995 по 2004 г в Центре лапароскопической хирургии и гинекологии Областной клинической больницы г. Рязани. Группы пациенток сравнимы по возрасту, длительности бесплодия, количествам предшествующих оперативных вмешательств (52.4%, 45.5% и 53.3% соответственно), наличию сопутствующей патологии (заболевания щитовидной железы - 6.7%, 9% и 6.7%).

В первую группу (270 женщин) вошла непрерывная серия больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия, подвергшихся хирургическому лечению лапароскопическим доступом в период с 1994 по 2004 гг. Все женщины обращались с жалобами на отсутствие беременности, 78 из них (28,9%) предъявляли жалобы на периодические тянущие, ноющие боли внизу живота, пояснице, отдающие в ногу и прямую кишку. Первичное бесплодие наблюдалось у 44,6 % пациенток. Вторичное - у 55,4%. Самопроизвольный выкидыш в анамнезе имели 10% обследуемых, искусственные аборты - 30%, половина из них - повторные. Осложнений после искусственных абортов не отмечено. Роды были у 17% женщин, внематочная беременность - 14,5%. Более чем у 30 % больных диагностированы заболевания, передающиеся половым путем, 16% женщин имели только хламидиоз, остальные 14% - его сочетания с другими инфекциями (микоплазмы, гарднереллы, трихомонады).

На момент поступления в стационар все пары имели отрицательные анализы на ИППП. УЗИ-признаки спаечного процесса выявлены у 76 пациенток (28,1%). При гистеросальпингографии у 64% женщин маточные трубы небыли проходимы, у 7% - проходима одна труба, у 29% - частично проходима хотя бы одна труба. В областном Центре планирования семьи до операции наблюдались 62 пациентки (23%). Противовоспалительное, рассасывающее, иммуномодулирующее лечение при этом получали 47 (28,1%), лечение специфических инфекций - 21 (7,8%), стимуляция овуляции - 5 женщины (1,8%). Патология спермы мужа выявлена в 4,8% случаев.

Во вторую группу (45 человек) вошли больные, которым, кроме оперативного лечения лапароскопическим доступом, проводилось иммунологическое исследование до операции и после курса иммуномодулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином -2. При умеренно выраженных изменениях показателей иммунограмм Ронколейкин вводился по схеме: 500 ООО ЕД двукратно с интервалом в 2 дня. Препарат разводится в 400 мл. стерильного физиологического раствора и вводится в/в капельно в течение 4 часов.

Среди них первичное бесплодие наблюдалось у 48,9% женщин. Все пациентки обращались с жалобами на отсутствие наступления беременности, 16 из них при опросе жаловались на незначительные боли внизу живота (35,6 %), 20 (44,4%) подвергались ранее оперативным вмешательствам в нижнем отделе брюшной полости. Заболевания, передающиеся половым путем, выявлены в анамнезе у 15 женщин (33,3%). УЗИ - признаки спаечного процесса выявлены у 12 (26,7%) больных. При гистеросальпингографии у 68,8% маточные трубы были не проходимы, у 22,2 % - частично проходимы, у 9 % - проходимы.

Третью группу (15 человек) составили пациентки, обратившиеся для лапароскопического лечения повторно. У всех отмечено увеличение спаечного процесса. Больные этой группы чаще, чем другие, предъявляли жалобы на болевые ощущения внизу живота. Катамнез болезни прослежен

как после первой, так и после второй операции. Первичное бесплодие наблюдалось у 8 женщин (53,3%), длительность которого составила 5,8 ± 2,2 (от 2 до 10 лет). Все пациентки обращались с жалобами на отсутствие беременности, 9 (60%) предъявляли жалобы на периодические тянущие, ноющие боли внизу живота, пояснице, с иррадиацией в паховую область, в прямую кишку. 53,3 % женщин подвергались ранее оперативным вмешательствам в нижнем отделе брюшной полости, ведущее место среди которых занимает внематочная беременность. Операции по поводу эктопической беременности перенесли 5 женщин (62,5% от всех вмешательств). Вторичное бесплодие наблюдалось у 7 (46,7%). Роды были в анамнезе у 1 пациентки (6,7%), искусственные аборты - у 2 (13,3%), внематочная беременность у 5 (33,4%) Заболевания, передающиеся половым путем, диагностированы у 13 женщин (86,7%), что значительно выше показателей основной группы. На момент поступления в стационар все пары имели отрицательные анализы на ИППП из цервикального канала, уретры. Диагноз хронического сальпингита в анамнезе был у всех женщин (100%). Противовоспалительное, рассасывающее, иммуномодулирующее лечение между операциями получали 5 пациенток (33,4%), лечение специфических инфекций-8 (53,3%).

Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводили стандартное обследование, включающее общеклиническое обследование, изучение жалоб и анамнеза (характер становления менструальной функции, оценка детородной функции, методы регуляции фертильности, половая жизнь, перенесенные ЗППП, предыдущие обследования по поводу бесплодия, перенесенные оперативные вмешательства), гинекологическое исследование, тестирование на ЗППП, измерение базальной температуры не менее 2 менструальных циклов, посткоитальный тест, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, гистеросальпингографию, гормональный скрининг (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, П, Т, К, Т4, ТТГ, ДЭАС, 17-КС). При указании на

перенесенные ранее оперативные вмешательства производили ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза на предмет спаечного процесса. УЗИ - признаки спаечного процесса обнаружены у 72 больных (26,7%) из основной группы.

В день операции и через 7-10 дней после нее пациенткам 2 группы производили забор крови на иммунологическое исследование, в зависимости от его результатов назначалось лечение. Для иммуномодулирующей терапии использовали препараты цитокинов - рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин). Ронколейкин, подобно другим препаратам данной группы, оказывает лечебное действие уже через сутки и не имеет осложнений, характерных для цитокинов.

Кроме того, с целью определения микрофлоры брюшной полости производился забор материала для ПЦР - реакции у 32 пациенток из первой группы.

Всем больным проводилась диагностика и лечение бесплодия с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопии и гистероскопии). В зависимости от выявленных изменений, производился необходимый объем операции: адгезиолизис, фимбриолизис, сальпингоовариолизис, сальпинготомия, сальпингостомия,

сальпиногонеостомия, тубэктомия для подготовки к ЭКО, коррекция сопутствующей патологии.

Показанием к хирургическому лечению у данной группы больных являлось подозрение на спаечный процесс в полости малого таза, непроходимость маточных труб и сактосальпинкс (данные ГСГ). Основным противопоказанием - активность воспалительного процесса. Осложнений оперативного лечения не было.

Выявленная при лапароскопии распространенность спаечного процесса в малом тазу, показывает, что спаечный процесс в первых двух группах почти одинаков, в группе с повторным лапароскопическим вмешательством его распространенность более выражена, что наблюдается уже при первой

операции и усиливается при повторной. У некоторых пациенток спаечный процесс был распространен на всю брюшную полость при отсутствии оперативных вмешательств в анамнезе. Это говорит о большой роли возбудителей ЗППП в возникновении сращений в брюшной полости. Эффект операции по восстановлению маточных труб у пациенток с непролечеными генитальными инфекциями не может быть достаточным в силу прогрессирования спаечного процесса, обусловленного ИПГТП.

Спектр операций, проведенным пациенткам всех трёх групп сравним, однако в третьей группе чаще, чем в других проводилась цистэктомия, сальпинготомия и сальпингостомия, не было операций

диатермокаутеризации яичника и биопсии яичника (см. табл. №1).

Табл № 1 Оперативные вмешательства у трех групп пациенток.

Оперативные вмешательства""^ ^^^^ Абсолюта. " цифры; (%) Первая группа 270 женщин Вторая группа 45 женщин Третья группа 15 женщин

Сальпинолизис 231 (85,5) 33 (73,3) 20(133)

Сальпинготомия 125 (46,4) 22 (48,9) 10(67)

Адгезиолизис 49(18,1) 12 (26,7) 5(33)

Сальпингостомия 26 (9,6) 2 (4,4) 7(47)

Односторонняя тубэктомия 23 (8,5) 2 (4,4) 3 (20)

Двухсторонняя тубэктомия 13 (4,8) - 5(33)

Фимбриолизис 26 (9,6) - -

Гистероскопия 62 (23) 8 (17,8) 6(40)

Биопсия яичника Ю (3,7) 4 (8,9) -

Резекция яичников 5 (1,8) - -

Цистэктомия 32(11,8) - 8(53)

Коагуляция яичников 27 (10) 8 (17,8) 3 (20)

Консервативная миомэктомия 11(4,1) 1 (2,2) -

Для оценки эффективности проведенного лечения была разработана

анкета, включающая следующие пункты: возраст, мед. учреждение, осуществлявшее послеоперационное наблюдение, проведенное послеоперационное консервативное лечение, наличие или отсутствие тазовых болей, наступление беременности, в результате чего она наступила, если нет, то продолжается ли лечение, течение беременности, ее завершение, на каком сроке, какие гормональные препараты применялись во время беременности, как протекали роды, в каком сроке, пол, масса и рост рожденного ребенка. Анкетирование проводилось через 1-3 года после оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анкет показал, что первичное бесплодие наблюдается у 44,6% пациенток первой группы, 50% второй группы и 53,3% третьей группы; длительность бесплодия до обращения за хирургической помощью - от 1 до 18 лет (5,6 ± 3,4). По поводу бесплодия длительностью до 5 лет (3,4 ± 1,2 г.) лечились - 61% женщин. У 39 % пациенток длительность заболевания была более 5 лет и в среднем составила 9 лет. Все они обращались с жалобами на отсутствие беременности, 28,9 % женщин (48) первой группы и 36,4% второй предъявляли жалобы на периодические тянущие, ноющие боли внизу живота, у больных третьей группы выраженность и частота болевого синдрома выше (86,7%). Последнее связано с более интенсивным спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза у этих пациенток, и, возможно, с неактивно протекающим воспалительным процессом в маточных трубах. 52.4% женщин из основной группы подвергались ранее оперативным вмешательствам в нижнем отделе брюшной полости (аппендэктомия имела место у 16 из них (9,6%), у 4 - осложнившаяся перитонитом (2,4%), внематочная беременность - у 24 (14,5%), цистэктомия, а также операции по поводу апоплексии яичника - у 12%, гнойные образования яичников - у 1,8%, пластические операции на трубах - у 8,4%). Лапаротомный доступ имел место у 70 женщин (42,2%), лапароскопический - у 17(10,2%). Пациентки двух других групп оперировались ранее с примерно такой же

частотой (45,5% и 53,3% соответственно). В третьей группе преобладающей причиной предшествующей операции была внематочная беременность (62,5% от всех вмешательств). Это гораздо больше, чем в двух других группах, и косвенно указывает на уже тогда существующую патологию маточных труб у этих пациенток. Патология щитовидной железы была выявлена у 6,7% в первой и третьей группах и 9% во второй группе пациенток. Диагноз хронического сальпингита в анамнезе у 111 женщин (67%) основной группы, в третьей же группе - у 100%. Более чем у 30 % больных основной группы были диагностированы заболевания передающиеся половым путем, 16 % имели только хламидиоз, остальные 14% - его сочетания с другими инфекциями. Во 2 группе процент выявления ЗППП составил 33,3%, в третьей - 86,7%, что достоверно выше, чем в остальных. Учитывая все это, можно сделать вывод, что причиной низкой эффективности проведенного лечения в третьей группе послужили инфекции половых путей специфической и неспецифической этиологии.

На момент поступления в стационар все пары имели отрицательные анализы на ИППП. При исследовании материала из брюшной полости на ИППП методом ПЦР-реакции только у 56,25 % пациенток результаты стерильные. У остальных обнаружены: хламидии - 18,75% , уреаплазмы -15,6%, микоплазмы - 15,6%, сочетание нескольких инфекций - 9,4%. Микрофлора цервикального канала и уретры, типичных мест взятия мазков на ЗППП, отличается от микрофлоры брюшной полости, где может развиваться воспалительный процесс при отрицательных результатах обследования на ИППП. Чаще такое несоответствие встречается у женщин неоднократно и неадекватно лечившихся по поводу острого или обострения хронического сальпингита. При лечении таких пациенток следует производить забор материала для исследования на ИППП из брюшной полости. Лучше, если в материал попадут фрагменты ткани для выявления внутриклеточных инфекций.

Тот факт, что названные выше инфекции не были выявлены до операции

при стандартном обследовании, доказывает необходимость интраоперационной диагностики. Наибольшую диагностическую ценность имеет ПЦР - методика. Усиление спаечного процесса в брюшной полости можно связать с недолеченными специфическими инфекциями, которых в анамнезе у пациенток третьей группы достоверно (р <0,05) больше, нежели в двух других (30%, 33,3% и 86,7% соответственно). Ультразвуковое исследование в нашей больнице проводилось всем пациенткам. УЗИ-признаки спаечного процесса выявлены у 75 женщин (27,8%) из 1 группы, в третьей группе процент выявления составил 46,7%, что также свидетельствует о более значительном спаечном процессе в этой группе. При анализе первичных иммунограмм женщин второй группы выявлено снижение следующих показателей: процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, абсолютного фагоцитарного показателя у 73,3% женщин; у 2 женщин фагоцитарное число повышено, фагоцитоз незавершенный в 82 % случаев, что свидетельствует о падении неспецифической резистентности. При НСТ - тесте выявлена недостаточность резервов при стимуляции. Снижены общие Т-лимфоциты у 31,1% больных, практически у всех женщин - абсолютные и относительные цифры Т-хелперов. Снижено также отношение Т-хелперов к Т-супрессорам в 91,1%, что говорит о Т-клеточном иммунодефиците и аутониммунизации у большинства обследованных. Т-супрессоры, МК-клетки и В-лимфоциты повышены у 40% обследованных, активационные маркеры НЬА-ОЯ рецепторы, СЭ 25 чувствительные к регуляции цитокинами, в пределах нормы.

При повторном обследовании уже через 2 суток после инфузии Ронколейкина обнаружен следующий эффект данной терапии:

• полное восстановление показателей Т-хелперов, соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам,

• снижение относительного количества В - лимфоцитов,

• восстановление показателей фагоцитоза (процента

фагоцитоза, фагоцитарного числа, абсолютного фагоцитарного показателя, завершенности фагоцитоза); Изменение всех показателей достоверно (р <0,05). • рост резерва активации, увеличение экспрессии активационных маркеров HLA-DR.

Таким образом, нами получены убедительные данные, свидетельствующие о нарушении иммунного статуса у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Дисиммуностаз у этих больных может способствовать хроническому течению инфекционного процесса, тем самым приводя к дальнейшему нарушению проходимости и функции маточных труб. Более того, в условиях нарушенного иммунного гомеостаза образование спаечных сращений в послеоперационном периоде более выражено, благодаря снижению фибринолитической активности мезотелиальных клеток, препятствующих образованию жесткой спайки, и возможности активации воспалительного процесса.

Наш опыт также показал, что коррекция иммунологических нарушений с помощью рекомбинантного интерлейкина-2 дает быстрое и надежное восстановление иммунного статуса, не имеет побочного действия и хорошо переносится пациентками.

В трех исследуемых группах были отслежены отдаленные результаты хирургического лечения (см. табл. № 2). На вопросы анкеты ответили 108 женщин из первой группы и 22 женщины из второй группы. Максимум наступления беременности наблюдался через 1 - 3 года после оперативного вмешательства.

Табл № 2 Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением малоинвазивных технологий (лапароскопии и гистероскопии).

Резулыат лечения 1 группа -108 2 группа -22

Беременность 34 (32,7 %) 12 (54,5 %)

Дети 18(17,3%) 7(31,8%)

Самопроизвольный аборт 9 (8,6 %) 3 (13,6 %)

Внематочная беременность 8 (7,7 %) 2 (9,1 %)

Нет беременности 70 (67,5 %) 10 (45,5 %)

В отдаленном послеоперационном периоде достоверно (р ¿0,05) более высокие результаты лечения бесплодия получены во второй группе, по сравнению с пациентками первой группы. (54,5% и 32,4% наступления беременности соответственно). Частота нормальных родов также выше во второй группе пациенток (31,8% против 17,3% рождения детей). Несколько выше во второй группе и частота самопроизвольного выкидыша и внематочной беременности, но эти изменения не значительны. Среди пациенток третьей группы - у одной женщины наступила трубная беременность.

Большое значение имеет правильная техника операций, способствующая минимальной травматизации тканей при адекватном объеме вмешательства и скорости его выполнения и, следовательно, снижению послеоперационного спаечного процесса. Операции у больных с трубно-перитонеальным бесплодием мы выполняем при давлении углекислого газа 12 мм рт ст., что также способствует профилактике образования спаек.

Различия в отдаленных результатах лечения пациенток рассматриваемых групп убедительно доказывают, что применение иммунокоррекции с применением рекомбинантных интерлейкинов необходимо использовать в лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные алгоритмы обследования и комплексного хирургического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, включающее кроме общепринятых методов исследования ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости для выявления признаков спаечного процесса, интраоперационный

забор материала для исследования на ИППП, исследование иммунного статуса позволили улучшить результаты лечения, что у каждой третьей пациентки привело к рождению здорового ребенка.

2. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших ИППП, отмечается наличие болевого синдрома в три раза чаще, чем в основной группе, что сочетается с более тяжелым спаечным процессом в малом тазу.

3. Для больных с трубно-перитонеальным бесплодием характерны изменения в иммунном статусе, которые проявляются снижением неспецифической резистентности и Т-клеточным иммунодефицитом.

4. Иммунотерапия, с использованием Ронколейкина в режиме внутривенных инъекций при лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием способствует достоверному улучшению показателей иммунограммы. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия, включающее хирургическое восстановление проходимости маточных труб с использованием лапароскопического доступа и иммунокоррегирующей терапии с помощью Ронколейкина более эффективно и дает более хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

5. В алгоритм обследования пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо включать интраоперационный забор материала на ЗППП, так как, по нашим данным, возбудители ИППП присутствуют в маточных трубах и брюшной полости в 1/3 случаев, несмотря на отрицательные данные исследований мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При обнаружении во время операции возбудителей ИППП необходимо проводить пролонгированную специфическую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных с трубно-перитонеальным бесплодием на предоперационном этапе необходимо проводить максимально полное

обследование для выявления спаечного процесса, включающее обязательные: гистеросальпингографию и ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза.

2. У пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами в анамнезе, при выявлении спаек в брюшной полости, необходимо использовать следующий алгоритм выбора оперативного доступа: - при наличии спаек в типичных местах введения троакаров -первый троакар вводится в атипичных местах: в левой подвздошной области, над пупком, в правом, левом подреберьи, ниже пупка параумбиликально или над лоном, при сомнительном наличии спаек следует использовать видеотроакар Visiport, при отсутствии спаек -доступ осуществляется в типичных точках в удалении от послеоперационного рубца.

3. Во время оперативной лапароскопии обнаруженные пленчатые спайки рассекают при помощи эндоножниц, плотные сращения следует удалять после предварительной коагуляции с помощью би- и моно полярного электрода, либо тупым путем с помощью эндодиссектора. Рассечение спаек следует начинать в зоне наиболее доступной осмотру. Обязательным является проведение хромосальпингоскопии. При непроходимости, трубы в ампулярном отделе, на фоне тугого заполнения трубы метиленовым синим, эндоножницами рассекают крестообразно, края фимбриального отдела выворачивают и производят точечную эндокоагуляцию брюшины фимбриального отдела на расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру.

4. В алгоритм обследования больных необходимо включать исследование на ИППП в предоперационном периоде с обязательной коррекцией выявленных изменений в предоперационном периоде.

5. Необходимо производить исследование иммунного статуса и, в зависимости от выявленных нарушений, выполнять его коррекцию в

пред- и послеоперационном периодах.

6. С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных целесообразно проводить интраоперационную диагностику на ИППП с помощью ПЦР - методики, с последующим специфическим лечением выявленного заболевания. Для этого выполняют забор материала в пробирки специальной щеточкой через 5 мм троакар. Исследование должно быть проведено в течение двух часов после операции, в другом случае материал замораживается. В случае положительного результата необходимо проведение специфического лечения. При выявлении хламидиоза следует проводить лечение по схеме, например: Азитромицин в курсовой дозе 3 г. - 500 мг. первый прием, далее по 250 мг/ день - 10 дней; При выявлении уреаплазмоза: Медомицин - 2таб/ 2 р/д - 10 дней; микоплазмоза: Офлоксацин - 1-2 таб/ 2 р/д - 10 дней (На курс- 4-8 г). Перед проведением антибактериальной терапии необходимо провести 10 дневный курс лечения: иммуностимуляторы (ронколейкин, циклоферон), гепатонротекторы (карсил, эссенциале форте), трихопол, ферментные препараты (вобэнзим).

7. Для коррекции нарушений иммунологического гомеостаза предпочтительно использовать рекомбинантный интерлейкин - 2 (Ронколейкин) по следующей схеме: в дозе 500 000 ЕД двукратно с интервалом в 2 дня. Препарат разводится в 400 мл. стерильного физиологического раствора и вводится в/в капельно в течение 4 часов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическое лечение бесплодия с использованием малоинвазивных технологий // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: Сб. науч. тр. - Саратов, 2001. - С. 129-130. - (Совм. с: К.В. Пучков, А.К. Политова)

2. Коррекция женского бесплодия с использованием

малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия. -2002. - №3.- С.49. (Совм. с: К.В. Пучков, А.К. Политова, E.H. Ручкина)

Результаты хирургического лечения женского бесплодия с использованием малоинвазивных технологий // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 2002. - С. 273-274. - (Совм. с: К.В. Пучков, А.К. Политова, О.П. Козлачкова, Б.Х. Пхитикова) Иммунный статус женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и возможности его коррекции с помощью Ронколейкина (рекомбинантный интерлейкин-2) // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. - Рязань, 2003. -Bbin.IV - С. 69-71. (Совм. с: А.К. Политова, Г.В. Мартынова) Результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия с использованием малоинвазивных технологий // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России-Рязань, 2003. - Вып. IV. - С. 80 - 82. (Совм. с: А.К.Политова, Г.В. Мартынова, О.П. Козлачкова)

Хирургические аспекты лечения трубно-перитонеального бесплодия // Актуальные проблемы хирургии органов таза: Сб. науч. тр. участников конф. ( Москва, 20-21 окт. 2003 г.) - С.70-71. - (Совм. с: К.В. Пучков, О.П. Козлачкова, А.К. Политова, В.В. Иванов)

Женское бесплодие: хирургическое лечение и его результаты // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии: межрегиональный сб. науч. тр. - Рязань, 2004. - С. 155 - 157. Иммуномодулирующая терапия рекомбинантным

интерлейкином 2 в лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Материалы научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского Государственного

Медицинского Университета: сб. науч. тр. - Рязань - 2004. - 4.1. -С.П6-118. (Совм. с: Г.В. Мартынова, Т.П. Ермилова, О.П. Козлачкова, А.К. Политова, Б.Х. Пхитикова)

9. Инфекции, передающиеся половым путем, как причина образования спаек у женщин с трубно-перитонеальным бесподием // Материалы научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского Государственного Медицинского Университета: сб. науч. тр. - Рязань - 2004. - 4.1. - С.118-120. (Совм. с: А.К. Политова)

10. Новые возможности коррекции иммунного статуса женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии: межрегиональный сб. науч. тр. - Рязань, 2004. - С. 157 - 159.

11. Эффективность хирургического лечения лапароскопическим доступом трубно-перитонеального бесплодия у женщин // Материалы научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского Государственного Медицинского Университета: сб. науч. тр. - Рязань - 2004. - 4.1. - С.120-121. (Совм. с: А.К. Политова, О.П. Козлачкова, Г.В. Мартынова, Б.Х. Пхитикова)

12. Хирургическое лечение женского бесплодия с применением малоинвазивных технологий: Метод. Рекомендации. - Рязань, 2002. - 37с. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.К.Политова, A.A. Тюрина, Б.Х. Пхитикова)

Отпечатано в ГУП РО "Рязобл типография" Заказ № 3115 Тираж 100 экз 390023 г Рязань, ул Новая, д 69

#18553

РНБ Русский фонд

2005-4 13441

Трубно-перитонеальное бесплодие - самая частая, наиболее изученная, но достаточно трудная для лечения форма бесплодия.

К настоящему времени предложено множество вариантов лечения непроходимости маточных труб, от консервативных методик (антибактериальная терапия, физиотерапевтические воздействия, курортные факторы, метод медикаментозного обострения воспалительного процесса с последующим его лечением, гидротубации) до оперативных вмешательств, выполняемых различными доступами (рассечение спаек, пластика труб, ЭКО).

Лапароскопическая операция по поводу трубно-перитонеального бесплодия является самым частым видом эндоскопических вмешательств в гинекологии. Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия колеблется в весьма широких пределах от 7 до 80%, причем при успешном лечении в 40% случаев и более речь идет о формах заболевания продолжительностью менее 5 лет и одностороннем нерезко выраженном процессе. По данным В.И. Кулакова, эффективность хирургических методов лечения в среднем 18 - 35% наступления беременности [78, 86, 104, 112, 127, 145, 154,157].

Диагностические гистероскопия и лапароскопия являются наиболее щадящими и наименее травматичными, с минимальным риском осложнений, высоко эффективными методами диагностики и лечения различных форм женского бесплодия. Лапароскопия позволяет не только точно определить патологические изменения органов малого таза и диагностировать причину бесплодия, но и значительно сокращает сроки обследования пациенток, а также делает возможной малотравматичную коррекцию выявленных изменений без последующего развития спаечного процесса. Лапароскопия дает возможность установить различные варианты фиксированных смещений придатков и матки, изменение их пространственных соотношений, позволяет определить морфологическое (по результатам биопсии) и функциональное состояние маточных труб, оценить характер поражения маточных труб, проследить их перистальтику, скорость продвижения контраста, объективно установить уровень и степень поражения труб. Лапароскопия является единственным методом, который позволяет объективно оценить характер патологического процесса в малом тазу при таких заболеваниях, как «малые формы» эндометриоза, опухоли, варикозное расширение вен яичников [10, 15, 19, 23, 36, 45,46, 75,98, 99, 106, 107, 112, 122, 123, 125, 145].

Применение лапароскопии в сочетании с хромосальпингоскопией с большей точностью, чем другие методы, позволяет установить различные этиопатогенетические факторы трубно-перитонеального бесплодия. Во время лапароскопии существенно реже выявляется непроходимость маточных труб у больных, которым рентгенологически был поставлен этот диагноз, и значительно чаще определяются признаки спаечного процесса в малом тазу. При диагностической лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием, сальпингиты обнаруживаются в 64% случаев [46, 154].

Среди причин трубно-перитонеального бесплодия воспалительные заболевания половых органов и сочетание их с воспалением других органов малого таза и брюшной полости занимают ведущее место (23-85%). Частота бесплодия у пациенток с названными заболеваниями достигает 72-74% [31, 87]. Наиболее информативным микробиологическим индикатором инфекции является культура жидкости из брюшной полости или материал абсцесса. Поэтому для более объективной оценки характера возбудителей следует получать материал для бактериологических исследований в ходе предоперационной подготовки не только из цервикального канала, влагалища, уретры, но и непосредственно из абсцесса путем однократной пункции через задний влагалищный свод или при лапароскопии [63].

По данным Узловой Т.В. и соавт, в брюшной полости у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием чаще выявляются: Chlamydia trachomatis - 34,3%, анаэробы - 10%, Candida spp. и Staphylococcus spp. в 0,5% случаев. В 64% случаев биоптат из брюшной полости стерилен [132]. Д.Г. Дерябин и соавт., изучая спектр микрофлоры брюшной полости у женщин с нарушениями репродуктивной функции, дают другие данные: Chlamydia trachomatis не выявлена, М. hominis - 9,1%, Т. vaginalis - 45,4%, CMV- 18,2%, стерильные пробы - 52,9% [33].

Важной проблемой является образование спаек, возникающих после хирургических операций в брюшной полости. Частота их возникновения составляет 60-95% [22, 72].

Спайки в полости таза ведут к нарушению фертильности в 15-20 % случаев и описаны у 55-100 % пациенток после первой гинекологической операции. В случаях вмешательств по реконструкции труб наличие спаек мешает успешному восстановлению их функции и вызывает нарушение фертильности вследствие повторной закупорки труб [2].

Спаечная болезнь у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием проявляется также и синдромом хронических тазовых болей. Чаще больные жалуются на длительно существующие, периодически возникающие, тупые, тянущие, ноющие боли внизу живота, в пояснице, в правой и левой паховых областях. Боли могут быть как умеренно выраженными, так и интенсивными, приводящими к нарушению трудоспособности и затруднениям в половой жизни; они могут усиливаются при физической нагрузке, изменении положения тела, быть связанными с менструациями.

Образование послеоперационных спаек во многом определяет недостаточную эффективность хирургических методов лечения. Частота их возникновения - 60-95% [2, 4, 22, 72].

Анализ частоты рецидивирования спаечного процесса после применения электроножа и Но - YAG лазера показал достоверно меньшую частоту рецидивирования в случае использования лазера: спайки на месте оперативного вмешательства, выполненного с помощью электроножа, имелись у 9 из 10 больных (90%), а там, где спаечные сращения удалялись при помощи Но - YAG лазера, спайки обнаружены лишь в 2 случаях (20%).

Второй причиной образования спаек, в том числе и в послеоперационном периоде, являются воспалительные процессы, вызываемые специфической и неспецифической микрофлорой.

Воспалительные заболевания женских половых органов приводят к существенным иммунологическим нарушениям. Иммунная система организма находится в определенной взаимосвязи с характером и интенсивностью патологического процесса и во многом определяет его течение и исход [63].

Клинико-иммунологическое обследование больных показывает, что по мере развития воспаления и длительности его течения происходит дальнейшее снижение иммунологической реактивности организма и углубление иммунодефицита [63].

Развитие иммунопатологического состояния снижает сопротивляемость организма больных и может явиться причиной персистирующего течения воспалительного процесса. Иммунопатологическое состояние проявляется не только уменьшением общего количества иммунокомпетентных клеток, но и нарушением кооперационных связей между субпопуляциями клеток иммунной системы [63].

Лечение всего комплекса патологии, включающего нарушение проходимости маточных труб, вялотекущий воспалительный процесс малого таза и иммунологические нарушения, должно быть комплексным.

Эффективность эндоскопического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, по данным В.Н. Кулакова и соавт., 2000г., у больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия, составила 40-45%, при II степени выраженности спаечного процесса - 30-35% больных, при III - у 15% пациенток, при IV - лишь у 8%.

Несмотря на множество предложенных способов профилактики и предотвращения образования спаек, эффективность каждого из них низка. Практические врачи не располагают достаточно результативными методами профилактики, которые могли бы препятствовать развитию спаечных сращений [35].

Оценивая пути повышения эффективности хирургического лечения трубного бесплодия, можно заключить, что прогресс будет определяться не столько совершенствованием собственно хирургической техники, которая уже сегодня достигла почти 100% эффективности в устранении анатомической непроходимости маточных труб, сколько успехами послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на коррекцию нарушенной функции труб с восстановленным просветом и профилактику послеоперационного образования спаек [143].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия и профилактика повторного образования спаек после реконструктивных операций на маточных трубах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, снижающий риск повторного образования спаек.

2. Определить наличие и характер иммунологических нарушений у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Показать эффективность и безопасность иммунотерапии с использованием Ронколейкина в режиме внутривенных инъекций при лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия после лапароскопических вмешательств и операций с последующей коррекцией нарушений иммунного статуса.

5. Показать зависимость возникновения спаечного процесса после оперативного лечения лапароскопическим доступом от воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных ИППП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показана возможность коррекции иммунологических нарушений у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с помощью рекомбинантного интерлейкина -2.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия после лапароскопических вмешательств с последующей коррекцией нарушений иммунного статуса и без неё.

Впервые разработаны критерии выбора оперативного доступа в зависимости от характера предыдущего оперативного вмешательства и ультразвуковых признаков спаечного процесса

Впервые определено влияние комплексного обследования и лечения, включающего коррекцию выявленных при лапароскопии нарушений, выявление и коррекцию иммунологических нарушений и определение возбудителей ИППП в материале из брюшной полости и специфическое лечение, на восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для женщин с трубно-перитонеальным бесплодием характерны изменения в иммунном статусе: Т-клеточный иммунодефицит, снижение неспецифической резистентности.

2. Иммуномодулирующая терапия цитокинами дает достоверное улучшение показателей иммунограммы у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Факторами риска возникновения повторного спайкообразования после пластических операций на маточных трубах являются предыдущие оперативные вмешательства, инфекционный процесс в брюшной полости, вызванный возбудителями ИППП, и нарушение иммунологического гомеостаза.

4. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия посредством оперативного вмешательства с использованием лапароскопического доступа, иммунокоррегирующей терапии Ронколейкином дает достоверно более хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Обосновано внедрение иммунотерапии Ронколейкином в комплекс лечения трубно-перитонеального бесплодия, позволяющее восстановить иммунный статус в организме.

Разработана и введена в практику иммунотерапия Ронколейкином в лечение трубно-перитонеального бесплодия, позволяющая восстановить иммунный статус в организме, снизить хирургическую агрессию необходимого оперативного вмешательства и существенно улучшить отдаленные результаты оперативного лечения.

Интраоперационное исследование материала из брюшной полости на возбудителей 3111111 является необходимым в обследовании женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Оно позволяет провести адекватную терапию с целью повышения вероятности восстановления фертильности.

Разработаны алгоритмы обследования больных с трубно-перитонеальным бесплодием и алгоритмы выбора доступа у больных с предшествующими оперативными вмешательствами в анамнезе

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на следующих форумах:

- Научно-практический семинар «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» - 4-7 сентября 2001г., Саратов;

- V Всероссийский конгресс по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002г., Москва;

- Научно-практическая конференция молодых ученых - 2003 г., Рязань;

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» - 20-21 октября, 2003 г., Москва;

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации опубликованы в 15 научных работах (из них 8 в центральной печати).

Изданы методические рекомендации: Хирургическое лечение женского бесплодия с использованием малоинвазивных технологий - Рязань - 2002.

Материалы исследования внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, городская больница №2 г. Нальчик.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные алгоритмы обследования и комплексного хирургического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием, включающее кроме общепринятых методов исследования ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости для выявления признаков спаечного процесса, интраоперационный забор материала для исследования на ШИШ, исследование иммунного статуса позволили улучшить результаты лечения, что у каждой третьей пациентки привело к рождению здорового ребенка.

2. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших ИППП, отмечается наличие болевого синдрома в три раза чаще, чем в основной группе, что сочетается с более тяжелым спаечным процессом в малом тазу.

3. Для больных с трубно-перитонеальным бесплодием характерны изменения в иммунном статусе, которые проявляются снижением неспецифической резистентности и Т-клеточным иммунодефицитом.

4. Иммунотерапия, с использованием Ронколейкина в режиме внутривенных инъекций при лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием способствует достоверному улучшению показателей иммунограммы. Комплексное лечение трубно-перитонеального бесплодия, включающее хирургическое восстановление проходимости маточных труб с использованием лапароскопического доступа и иммунокоррегирующей терапии с помощью Ронколейкина более эффективно и дает более хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

5. В алгоритм обследования пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо включать интраоперационный забор материала на ЗППП, так как, по нашим данным, возбудители ИППП присутствуют в маточных трубах и брюшной полости в 1/3 случаев, несмотря на отрицательные данные исследований мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При обнаружении во время операции возбудителей ШИШ необходимо проводить пролонгированную специфическую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с трубно-перитонеальным бесплодием на предоперационном этапе необходимо проводить максимально полное обследование для выявления спаечного процесса, включающее обязательные: гистеросальпингографию и ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза.

2. У пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами в анамнезе, при выявлении спаек в брюшной полости, необходимо использовать следующий алгоритм выбора оперативного доступа: - при наличии спаек в типичных местах введения троакаров - первый троакар вводится в атипичных местах: в левой подвздошной области, над пупком, в правом, левом подреберьи, ниже пупка параумбиликально или над лоном, при сомнительном наличии спаек следует использовать видеотроакар Visiport, при отсутствии спаек -доступ осуществляется в типичных точках в удалении от послеоперационного рубца.

3. Во время оперативной лапароскопии обнаруженные пленчатые спайки рассекают при помощи эндоножниц, плотные сращения следует удалять после предварительной коагуляции с помощью би- и моно полярного электрода, либо тупым путем с помощью эндодиссектора. Рассечение спаек следует начинать в зоне наиболее доступной осмотру. Обязательным является проведение хромосальпингоскопии. При непроходимости, трубы в ампулярном отделе, на фоне тугого заполнения трубы метиленовым синим, эндоножницами рассекают крестообразно, края фимбриального отдела выворачивают и производят точечную эндокоагуляцию брюшины фимбриального отдела на расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру.

4. В алгоритм обследования больных необходимо включать исследование на ИППП в предоперационном периоде с обязательной коррекцией выявленных изменений в предоперационном периоде.

5. Необходимо производить исследование иммунного статуса и, в зависимости от выявленных нарушений, выполнять его коррекцию в пред- и послеоперационном периодах.

6. С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных целесообразно проводить интраоперационную диагностику на ИППП с помощью ПЦР - методики, с последующим специфическим лечением выявленного заболевания. Для этого выполняют забор материала в пробирки специальной щеточкой через 5 мм троакар. Исследование должно быть проведено в течение двух часов после операции, в другом случае материал замораживается. В случае положительного результата необходимо проведение специфического лечения. При выявлении хламидиоза следует проводить лечение по схеме, например: Азитромицин в курсовой дозе 3 г. - 500 мг. первый прием, далее по 250 мг/ день - 10 дней; При выявлении уреаплазмоза: Медомицин - 2таб/ 2 р/д - 10 дней; микоплазмоза: Офлоксацин - 1-2 таб/ 2 р/д - 10 дней (На курс - 4-8 г). Перед проведением антибактериальной терапии необходимо провести 10 дневный курс лечения: иммуностимуляторы (ронколейкин, циклоферон), гепатопротекторы (карсил, эссенциале форте), трихопол, ферментные препараты (вобэнзим).

7. Для коррекции нарушений иммунологического гомеостаза предпочтительно использовать рекомбиниантный интерлейкин - 2 (Ронколейкин) по следующей схеме: в дозе 500 000 ЕД двукратно с интервалом в 2 дня. Препарат разводится в 400 мл. стерильного физиологического раствора и вводится в/в капельно в течение 4 часов.