Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации

На правах рукописи

Девятова Ольга Евгеньевна

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ СЕМЕЙНОЙ ДЕПРИВАЦИИ

14.00.18-ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П, Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Вострокнутов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Барденштейн

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита диссертации состоится » ССб&бСс* 200

вНа заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Пограничные психические расстройства представляют собой сборную группу психических нарушений, для которой характерно преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания; взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями; ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений; взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; сохранение больными критического отношения к своему состоянию. Наряду с этим, пограничные состояния характеризуются отсутствием психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния; прогредиентно нарастающего слабоумия; личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (Александровский Ю.А., 2004). В детско-подростковой психиатрии в число больных с пограничными психическими расстройствами включается большая группа детей с психогенными и соматогенными расстройствами, развивающимися в условиях семейной депривации.

Ключевое значение для социально-клинического анализа семьи имеет понятие психической депривации, сформулированное З.Матейчеком (1984). Применительно к проблеме семьи это понятие трансформируется в понятие семейной депривации, которая до настоящего времени целенаправленному социально-клиническому анализу не подвергалась. Социальная направленность современной детской психиатрии определяет приоритетные объекты научно-прикладных исследований - социально-психологические, психиатрические, психокоррекционные и реабилитаци-

онные проблемы пограничных психических расстройств у детей и подростков. Эти проблемы обусловлены трудностями социализации ребенка прежде всего в наиболее значимых для него сферах жизнедеятельности - в семье, школе, микросоциальном окружении.

Из социальных факторов, причинно воздействующих на социализацию ребенка, следует выделить родительскую семью, которая является ключевым условием оптимального психосоциального развития ребенка и наиболее часто выступает источником нарушений возрастного психического развития, безнадзорности, беспризорности и связанных с этими социально обусловленными явлениями различными психическими расстройствами у несовершеннолетнего члена семьи. Складывающаяся в стране последние годы социальная ситуация с одной стороны создавала серьезные трудности для семьи, особенно многодетной, а с другой - сопровождалась несомненным ростом пограничных психических расстройств у несовершеннолетних, включая возрастание девиантных, делин-квентных и аддиктивных форм поведения.

В связи с тем, что существующие актуальные проблемы семьи приводят к нарушениям возрастного психического развития, росту пограничных психических расстройств и формированию отклоняющегося поведения у несовершеннолетних, крайне актуальной является разработка социально-клинических аспектов зависимости между семейной депривацией и различными формами психической патологии.

Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает характер отношения родителя к ребенку. В контексте анализируемой проблемы социально-клинических связей между семейной депривацией и формированием психических и поведенческих расстройств у детей представляет интерес раскрытие сравнительно-возрастных и клинических характеристик нарушений психического здоровья несовершеннолетних на различных этапах возрастного психического развития в условиях стойкой семейной депривации.

Это актуально в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, поэтому при решении социально-клинических проблем, связанных с пограничными психическими расстройствами у детей, недостаточно полно и систематически используются все современные формы комплексной лечебной и социотерапевтической помощи, включая психологическую поддержку ребенка и семьи социального риска. Сравнительный анализ психического здоровья детей со стойкой семейной депривацией на различных этапах возрастного психического развития позволил дать сравнительно-возрастную клиническую характеристику пограничных психических расстройств у этой группы несовершеннолетних; изучить роль отдельных факторов семейной депривации, определяющих формирование пограничных психических расстройств, а также выделить направления и объекты оптимальной психокоррекционной и социально-терапевтической работы, включая помощь семье.

Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка модели комплексной социально-психиатрической помощи при пограничных психических расстройствах у детей, находящихся в условиях семейной депривации

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности психопатологической структуры пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации в семьях «социального риска», значимые для оказания комплексной социально-психиатрической и коррекционной помощи

2. Провести сравнительно-возрастное изучение форм и вариантов пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях

стойкой семейной депривации на различных этапах возрастного психического развития.

3. Выделить социально-медицинские предикторы пограничных психических расстройств, значимые на отдельных этапах возрастного психического развития при стойкой семейной депривации в детском возрасте

4. Разработать модель комплексной медико-социальной профилактической помощи детям с пограничными психическими расстройствами, находящимися в условиях семейной депривации, и семьям «социального риска»

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые выделены и изучены в сравнительно-возрастном аспекте психопатологические критерии пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации. Показано, что наряду с психическими расстройствами, обусловленными стрессом при аномальном семейном окружении, они включают в себя полиморфные нарушения возрастного психического развития, а именно, специфические симптомы задержанного или дисгармоничного развития.

Впервые исследованы социально-клинические корреляции между особенностями семейной депривации, ее типом, длительностью и формами пограничных психических расстройств на отдельных этапах возрастного психического развития, что имеет значение для разработки принципов многоосевой диагностики в детской психиатрии.

Впервые проведен комплексный анализ сопутствующих семейной депривации аномальных психосоциальных ситуаций, определяющих и часто связанных с психическими и поведенческими расстройствами у детей, что представляется важным и плодотворным для анализа социального функционирования и структуры средовой адаптации в детском и подростковом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Социально-клинический анализ пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной де-привации, способствует совершенствованию многоосевой характеристики, включая оценку аномальных психосоциальных ситуаций, преимущественно связанных с семейной депривацией, и общую оценку нарушений психосоциальной продуктивности ребенка, преимущественно в сфере готовности к школьному обучению.

Практическая значимость изучения выделенных социально-клинических взаимоотношений между семейной депривацией и пограничными психическими расстройствами заключается в обосновании включения службы психического здоровья детей и подростков в систему комплексной помощи психически больным детям и их ближайшему семейному окружению.

Выявление и идентификация системных факторов семейного характера, изучение их взаимодействия с клинико-биологическими факторами, определяющими возрастную предпочтительность психопатологических феноменов, расширяют возможности социотерапевтических и реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами.

Результаты работы внедрены в практику (реабилитационный центр коррекционной педагогики «Сломанный цветок», центр психолого-педагогической реабилитации «Крестьянская застава», ООО «Технология успеха», ООО «фирма Медицина-АСК»).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (июнь 2003 г.), были доложены на всероссийской научно-практической конференции «Профилактика злоупотребления психо-

активными веществами детьми и молодежью», Москва, 22-24 октября 2003 г., научно- практическом семинаре «Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом», Ноябрьск, 21-24 марта 2003г. Апробация диссертации состоялась 23 сентября 2004 г. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы, список которых приведен в конце автореферата, подготовлен макет методических рекомендаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы (всего 222 источника, из них 142 отечественных и 80 зарубежных авторов), а также приложения. В тексте диссертации содержится 13 таблиц и 4 клинических иллюстрации. В приложении приведены формализованная карта исследования и разработанные в ходе работы тренинги.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование проведено на базе ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. Анализ 187 детей (личные наблюдения составили 85 случаев, архивные 112 случая), проведен по 188 признакам, включенным в следующие блоки: персонографический, биографический, психопатологический, патопсихологический.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Дополнительно использовались данные экспериментально-психологического исследования (анализ заключений психологов). При анализе заключений психологов учитывались данные методик, направленных на исследование памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (сюжетные картины, классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц, пиктограммы), интеллекта (метод Векслера), личностных особенностей

(MMPI детский вариант, уровень притязаний, шкала Спилберга, метод Роршаха, ТАТ, методы Розенцвейга, Лири, Люшера).

Статистическая обработка собственного и архивного материала производилась в следующей последовательности: осуществлялся сбор информации, ее кодирование, составлялась база данных; проводилась статистическая обработка данных с использованием батареи стандартных статистических методик в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74. В дальнейшем, признаки, обнаружившие статистически достоверные различия по группам, будут подвергнуты корреляционному анализу. Вычисленные коэффициенты корреляции (у) считались достоверными (Р > 95%), если превышали свою ошибку не менее, чем в три раза, учитывались только средние (0,3 = у = 0,69) и с и л ь^Тыр^^тй^п е н и взаимосвязи (Бронштейн И. Н., Семендяев К. А., 1986). Критерии включения:

-по факту семейной депривации (отсутствие одного или обоих родителей, алкоголизм в семье, конфликтные отношения в семье). -возраст старше 5 и моложе 17 лет

-отсутствие выраженной психопатологической симптоматики, состояний, связанных с ОПГМ, умственной отсталости. Все дети (187 человек) разделены на три группы.

Первая группа (60 человек, 36 мальчиков, 24 девочки) составили дети, находящиеся в условиях семейной депривации, проживающие в семье и обучающиеся в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа) (далее - группа I). Дети в данную группу подбирались с учетом вышеизложенных критериев включения.

Вторая группа (68 мальчиков) составили дети, находящиеся в условиях семейной депривации, проявившие криминальную активность, но не-достигшие возраста уголовной ответственности, и на данный момент находящиеся в центре временной изоляции несовершеннолетних и воспитанники, находящиеся в условиях семейной депривации до подросткового

возраста, ведущие асоциальный образ жизни и обнаружившие криминальную активность, освобожденные от уголовной ответственности в связи с недостижением возраста уголовной ответственности, и находящиеся в спецшколе для несовершеннолетних с деликвентным поведением п.г.т. Анны Воронежской области (далее - группа II).

Третья группа (59 мальчиков) составили из детей 10-12 лет, проживающих в полных семьях, без признаков семейной депривации (далее -группа III, контрольная).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Все 187 детей - жители города Москвы, имеющие родителей, часто - из семей, где воспитывается несколько детей. У большинства детей группы I и II семьи были неполными, практически во всех случаях детей воспитывала мать, в контрольной группе у детей семьи были полными.

Таблица 1. Распределение исследуемых по возрастным группам.

Возраст 5-7 8-10 11-13 14-16

N % N % N % N %

Группа I 21 35 32 53,3 7 11,6 0 -

Группа II 0 - 3 3,8 57 73 18 23

Группа IV 0 - 3 5 56 95 0 -

Всего 21 11,2 38 20,3 120 64,1 18 9,6

Для исследуемых первой и третьей (контрольной) группы внутри семьи, как правило, были характерны теплые отношения, напротив, для исследуемых второй группы указанный показатель был невысок.

Диаграмма 2. Семейные отношения исследуемых.

^ хорошие с одним из родителей ^ конфликтные д безразличные

У большинства исследуемых во всех группах отмечалась наследственная отягощенность психическими расстройствами, доминирующей формой которых являлся алкоголизм.

Диаграмма 3. Внутрисемейная патология по группам исследуемых.

■ алкоголизм по отцовской линии

Н алкоголизм у близких родственников

ЕЗ алкоголизм по материнской линии

□ расстройства личности

д другая патология

в без патологии

Тип воспитания в семьях исследуемых распределился следующим образом

Диаграмма 4 Типы воспитания в семьях исследуемых

Группа 1

В 28 3 268

|М

Группа 2 52

- Н 32

10

я Ц В 8 8

0 ЛЛж П

^ гипоопека

д без особенностей

0 физические наказания

□ другой тип

Группа 3 (контрольная)

811

• ■

■ I

40 I

Ж 0 34 I 65 Э ^.Ш , ш . И

Основная часть детей контрольной группы воспитывалась без особенностей, тогда как в большинстве семей остальных групп воспитание носило характер гипоопеки На втором месте стоит воспитание без особенностей, затем физические наказания В контрольной группе преобладает характер воспитания в семье без особенностей, на втором месте стоит гипоопека

Таким образом, необходимо отметить, что для исследуемых обеих групп характерными являлись ранние расстройства средовой адаптации, возникавшие, по-видимому, в силу биологической предрасположенности к искаженным формам поведенческих реакций, проявлявшиеся в значительной степени под влиянием неблагоприятных факторов микроокружения (семейной депривации)

При анализе психопатологических данных оценивалось как состояние испытуемого на момент клинико-психопатологического обследования, так и документально подтвержденные анамнестические сведения

Таблица 5. Психические нарушения у исследуемых

Группа 1 Группа 2 Группа 3 (контрольная)

N % N % N %

Аффективные расстройства 58 96* 67 98* 7 12

Тревога 52 86,6* 28 41,8* - -

Невротические расстройства 49 81,6* 29 42,5*

Перепады настроения 26 43,3* 19 27,5 7 12

Расстройства адаптации 21 35* 41 60,9* 1 2,4

Реакции утраты 19 31,6* 18 27,3* 1 2,4

Фобии 16 26,6* 29 42,6* 2 4,8

Психический инфантилизм 7 11,6* 40 59,1* - -

* - обнаружены достоверные различия 0 > 2, Р ^ 0,05)

Доминирующее положение в клинике у исследуемых всех групп по сравнению с контрольной, занимали аффективные расстройства, отмечавшиеся практически у всех исследуемых. Наиболее часто у группы I отмечалась тревога, в обеих группах были выражены невротические расстройства, отмечались колебания настроения различной продолжительности, в группе II преобладали расстройства адаптации, отмечены реакции утраты, фобии. У значительного количества исследуемых II группы отмечались признаки психического инфантилизма.

Таким образом, в настоящей работе нами выделены следующие компоненты, формирующие семейную депривацию.

1. Аномальные отношения в семье.

1.1. Недостаточность эмоционального тепла в отношениях между

родителями и детьми (92%)

1.2. Конфликтные отношения между взрослыми в семье (88%)

1.3. Враждебное отношение к ребенку, включая физическое насилие в отношении ребенка (70%)

1.4. Психическое расстройство, отклонение или физический недостаток у родителей и значимых для ребенка других членов семьи (18%)

2. Аномальные качества воспитания

2.1.Родительская гиперопека (17%)

2.2. Неадекватный родительский надзор/контроль (52%)

2 3. Неадекватное родительское воздействие (23%)

3. Неблагоприятные события жизни

3.1. Утрата в детстве отношений любви и привязанности (40%)

3.2. Изъятие из семьи, создающее значительную угрозу (56%)

3 3. Негативные изменения стереотипа отношений в семье (12%) 3.4. Переживание сильного страха (8%)

Следовательно, семейная депривация является социально-психологическим феноменом, который по своей структуре включает аномальные отношения в семье, аномальные типы воспитания, неблагоприятные события в жизни ребенка, сопровождающиеся, как правило, острым семейным стрессом.

Отмеченные проявления семейной депривации сопровождаются определенными клинико-социальными особенностями родителей, эмоционально-значимых для ребенка. При этом, учитывая ведущую роль материнской депривации, наиболее значимыми оказываются клинико-социальные характеристики матерей. В большинстве случаев они были представлены следующими признаками:

- во первых, признаками резидуальной церебрально-органической недостаточности, которые проявлялись преимущественно на уровне органического расстройства личности (эмоционально-неустойчивый или конформно-зависимый варианты с интеллектуальными (когнитивными) нару-

шениями;

- во вторых, аномально-патологическими личностными расстройствами, среди которых ведущими были радикалы эмоциональной неустойчивости (импульсивный тип) и зависимости с чертами пассивности, отгороженности, амбивалентности в отношениях с ребенком;

- в третьих, расстройствами личности и поведения вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики),

- в четвертых, шизотипическим расстройством личности, включая признаки неадекватного аффекта с эмоциональной холодностью, эгоцен-тричностью в отношениях. В большинстве случаев наблюдался сочетан-ный характер расстройств, например, органические или психопатические расстройства личности в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ.

Пограничные психические расстройства, развивающиеся у детей при воздействии семейного стресса и более широких форм семейного воздействия, обусловленных семейной депривацией, включали в себя следующие виды нарушений:

- расстройство возрастного психологического развития (гипердинамическое поведение, реактивные расстройства привязанности, эмоционально-поведенческие расстройства в виде реакций пассивного и активного протеста);

- психогенные, связанные с семейным стрессом невротические реакции и моносимптомные невротические состояния;

- сложные по структуре личностные изменения, включающие патоха-рактерологические реакции, мозаичные аномально-личностные свойства, личностные отклонения, обусловленные семейной педагогической и социальной запущенностью.

Указанные психические расстройства носят характер нарушений пограничного уровня и обнаруживают определенную возрастную предпочтительность.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста были характерны следующие расстройства.

1. Реактивные расстройства привязанности.

2. Расстройства моторной и поведенческой активности в форме гиперактивного поведения.

3. Связанные с семейным стрессом невротические реакции и состояния: тревожные расстройства, фобические расстройства (в отличие от физиологических сохранялись длительно и приводили к нарушениям поведения), аффективные нарушения в виде неглубоких депрессий, которые часто обуславливали нарушения поведения, тикозные, астенические расстройства, соматоформные вегетативные дисфункции.

У детей, имеющих указанные психические расстройства, параллельно наблюдаются достаточно выраженные психосоциальные нарушения. На них необходимо обращать внимание, так как они являются предвестниками стойких отклонений в личностном развитии и поведении:

- снижение интереса к общению и различным формам игровой деятельности; по отношению к сверстникам начинают проявлять негативизм, повышенную конфликтность, что резко ограничивает возможности социально-психологической поддержки;

- доминирование чувств собственной отчужденности и неопределенности своего положения; в период переживаний утраты значимых для него ценностей. Ребенок становится уязвимым для повторных, даже минимальных психотравмирующих воздействий, обусловленных конфликтами в семье, неприятием его в школьной среде, ссорами со сверстниками;

- трудности самовыражения психотравмирующих переживаний: тревоги, утраты, боязни перед неопределенным будущим, раздражения по отношению к сверстникам.

Одновременно отмечаются отклонения поведения с повышенной раздражительностью, обидчивостью, конфликтностью и негативизмом, а также пассивностью и замкнутостью. Они выступают на передний план,

как правило, после снижения остроты психоэмоциональных переживаний.

4. Личностно-характерологические реакции

Достаточно значимыми по частоте встречаемости являются расстройства поведения по тормозимому типу. Другой тип личностно-характерологических реакций вытекает из реакций активного протеста. Следует учитывать, что изменения поведения по тормозимому типу в отличие от форм гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения чаще сочетаются с депрессивными переживаниями и требуют более дифференцированной коррекционной и реабилитационной помощи, несмотря на отсутствие выраженных асоциальных отклонений.

5. Признаки задержанного психического развития.

По своей сути это задержанное развитие является вторичным. Оно определяется сужением диапазона позитивного эмоционального реагирования и проявляется в ограниченности общения, в бедности личностной активности, в задержке формирования учебных умений и навыков.

Парциальная задержка психического развития в сочетании с признаками гиперактивного поведения определяет у детей дошкольного и младшего школьного возраста существенные нарушения предпосылок к учебной деятельности. У многих из них расстраивается умение слушать и выполнять инструкции взрослого, работать по образцу, ориентироваться на заданную систему требований. В условиях дистресса страдает и волевая способность осознанно подчинять свои действия определенным правилам.

В преподростковом и подростковом периодах наблюдается постепенная трансформация смешанных депривационных и психогенных расстройств в патологическое формирование личности.

Особенностями такой динамики являются:

- связь семейной депривации с задержанным возрастным психическим развитием;

- сочетание парциальной интеллектуальной недостаточности с регрессивными формами реагирования;

- фиксация таких личностных свойств как эмоциональная и волевая неустойчивость с пассивной подчиняемостью. Ведущими личностными свойствами при этом становятся ограниченность стимулов развития и эмоционально насыщенных контактов, стойкая разобщенность с большим социумом и недостаточность формирования необходимых социально-практических норм и правил поведения.

Другой вариант патологического развития личности следует рассматривать как патохарактерологическое формирование с чертами эмоциональной неустойчивости, возбудимости и психического инфантилизма. Личностные свойства подростков отличаются отсутствием позитивных социальных устремлений и несформированностью этических, моральных установок. Одновременно отмечается отсутствие эмоциональной отзывчивости, глубоких привязанностей, сочувствия.

Организационные формы медико-социальной помощи детям с

проблемами развития и поведения

Анализ социализации детей в основных сферах их отношений показывает, что социально- и личностно-ориентированный подход к психическому здоровью детей имеет свою методологию, вырабатывает свой понятийный аппарат и определяет новые пути организации консультативно-диагностической и лечебно-реабилитационной работы с детьми, имеющими проблемы в развитии и поведении.

Основные положения по организации медико-социальной помощи:

1. Социальная психолого-педагогическая и медицинская помощь адресована не просто к детям с отклонениями в психическом здоровье, а к детям групп "социального риска дезадаптации и нарушений психического здоровья. Семьи с условиями семейной депривации следует относить к семьям «социального риска».

2. Социальная психолого-педагогическая и медицинская (консультативная, лечебно-коррекционная, реабилитационная) помощь должна быть адресной, личностно ориентированной и в максимальной степени при-

ближенной или к условиям проживания ребенка (семья, интернат) или к учреждению, в котором ему оказывается социальная, коррекционно-педагогическая, превентивная, профилактическая помощь.

3. Социальная психолого-педагогическая и медицинская помощь не только связана с межведомственным взаимодействием, но ее сутью является междисциплинарная форма организации работы. Поэтому при организации такой работы рекомендуется при оказании социально-медицинской помощи использование приемов многопрофильного бригадного метода и взаимодействие следующих специалистов - психиатр, психолог, социальных педагог.

4. Социальная психолого-педагогическая и медицинская помощь реализуется в рассмотренных выше организационных формах, если используются принципы многоосевой диагностики нарушений психического развития и здоровья.

Это многоосевая оценка психических расстройств, в которой кроме клинического психиатрического синдрома (1-я ось) обязательно учитываются нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие физические болезни и нарушения (3-я ось), особенности психосоциальных условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось). Такой многоуровневый принцип клинико-социальной оценки обеспечивает необходимое междисциплинарное взаимодействие специалистов при функциональной диагностике ключевой проблемы ребенка

ВЫВОДЫ

1. Семейная депривация является многокомпонентным социально-психологическим феноменом, определяющим следующие варианты пограничных психических расстройств у детей из групп «социального риска»:

расстройства возрастного психологического развития (гипердинамичное поведение, реактивные расстройства привязанности).

Связанные с семейным стрессом, психогенно обусловленные невротические реакции, невротические состояния в виде тревожных расстройств, моносимптомные фобические расстройства. Патохарактерологические реакции, мозаичные аномально-личностные свойства с формированием личностных отклонений, включающих асоциальные формы поведения.

2. В структуру всех форм пограничных психических расстройств входят изменения личности по депривационному типу, представленные задержанным возрастным психическим развитием и признаками личностной незрелости.

3. Выявлена возрастная предпочтительность пограничных психических расстройств: в дошкольном и младшем школьном возрасте ведущими расстройствами были реактивные расстройства привязанности, гипердинамическое поведение и невротические реакции страха и тревоги; в младшем школьном и раннем подростковом периоде ведущими были эмоционально-поведенческие расстройства со стойкими нарушениями поведения по девиантному типу, патохарактерологические реакции и признаки аддиктивного поведения.

4. Предиктором аномально-личностных свойств и девиантных форм поведения в подростковом возрасте являются: материнская депривация, жестокое обращение с ребенком, а из клинических признаков гипердинамическое поведение.

5. Обусловленные семейной депривацией, пограничные психические расстройства у детей, в силу своей многокомпонентности, требуют полипрофессионального подхода на основе бригадного принципа с организацией комплексной медико-психолого-педагогической помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девятова О.Е. Дети из социально-неблагополучных семей как объект злоупотребления ПАВ // Материалы всеросс.научно-практической конференции «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью», 22-24 октября 2003 г. Москва.-с. 153-154 (в соавторстве с Пережогиным Л.О.)

2. Девятова О.Е. Использование психотерапевтических методик в работе с суицидальными и деликвентными подростками // Мат. научн.- практич. семинара «Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом». (Часть 2) 21-24 марта 2003г. -Ноябрьск 2003.- с.16-25.

3. Девятова О.Е. Причины и предупреждения подростковых самоубийств // Мат. научн.- практич.семинара «Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом».(Часть 2)21-24 марта 2003г.-Ноябрьск 2003.-С.26-29.

4. Девятова О.Е. Семейная депривация и психические расстройства у детей. Монография. // М.,000 «Барс», 2004.- 114 с.

Для заметок

Заказ N 539 Подписано в печать 05 04 05 Тираж 100 экз. Усл п л 0,84

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71, 505-28-72 www cfr ги

/ » *.

imams' .. ^92

Социальная направленность современной детской психиатрии определяет приоритетные объекты научно-прикладных исследований - социально-психологические, психиатрические, психокоррекционные и реабилитационные проблемы пограничных психических расстройств у детей и подростков, обусловленных трудностями социализации ребенка прежде всего в наиболее значимых для него сферах жизнедеятельности - в семье, школе, микросоциальном окружении.

Из социальных факторов, причинно воздействующих на социализацию ребенка, следует выделить родительскую семью, которая является ключевым условием оптимального психосоциального развития ребенка и наиболее часто выступает источником нарушений возрастного психического развития, безнадзорности, беспризорности и связанных с этими социально обусловленными явлениями различными психическими расстройствами у несовершеннолетнего члена семьи. Складывающаяся в стране последние годы социальная ситуация с одной стороны создавала серьезные трудности для семьи, особенно многодетной, а с другой - сопровождалась несомненным ростом пограничных психических расстройств у несовершеннолетних, включая возрастание девиантных, делинквентных и аддик-тивных форм поведения. Клинико-эпидемиологические исследования А.А. Чуркина и Н.А.Твороговой (1998, 2001) показали, что в 1998 году в амбу-латорно-поликлинические психоневрологические учреждения страны обратилось за помощью 850 449 больных ребенка в возрасте 0-14 лет включительно, или 2 956,0 на 100 тысяч детского населения (около 3% детского населения). По сравнению с 1996 годом в связи с уменьшением детского населения, показатель болезненности увеличился на 4,4%.

В диагностической структуре больных детей психическими расстройствами наибольшую долю составляют больные непсихотическими расстройствами (68,1%, или 2054,7 на 100 тыс. детского населения). Среди больных непсихотическими психическими расстройствами самую большую группу по частоте встречаемости составляют дети с нарушениями возрастного психического развития в виде специфических симптомов и синдромов - 53,1%. За 90-е годы среди непсихотических психических расстройств у детей уровни болезненности увеличились практически по всем позициям: уровень болезненности неврозами возрос на 9,7%, психопатиями - на 37,5%, специфическими симптомами и синдромами - на 38,9%, реактивными состояниями - на 45,6%. Наиболее выросли показатели болезненности психосоматическими расстройствами (в 2,1 раза, или на 110,7%).

Проведенный эпидемиологический анализ направляет исследования, прежде всего, на выявление факторов риска, определяющих такую негативную динамику. В связи с тем, что существующие актуальные проблемы семьи приводят к нарушениям возрастного психического развития, росту пограничных психических расстройств и формированию отклоняющегося поведения у несовершеннолетних крайне актуальной является разработка социально-клинических аспектов зависимости между семейной деприва-цией и различными формами психической патологии.

Интерес к проблеме диагностики и систематики психических расстройств у детей, имеющих депривационный генез, поддерживался постоянно, начиная с зарубежных исследований второй половины прошлого века (Buler S. 1932, Getcer G. 1939, Shpitz R. 1940, Bowlby J. 1951, Kasler L. 1959, Langmeier J. Matejcek Z.1984). В России наиболее детально эта проблема исследовалась детскими психиатрами (Сухарева Г.Е. 1965, Буянов М.А. 1970, Личко А.Е. 1977, Гурьева В.А. 1980, Ковалев В.В. 1995, Кала-чева И.О. 1998, Вострокнутов Н.В. 2000).

И.Лангмейер, З.Матейчек (1984) для определения качественного своеобразия психических расстройств, связанных с ограничениями потребностей ребенка в оптимальной степени, реализовать потенциальные возможности своего развития, сформулировали понятие «психической де-привации». По И.Лангмейер, З.Матейчек, под понятием «психической де-привации» следует понимать "состояние, возникшее в результате определенных жизненных ситуаций, когда субъект лишен возможности удовлетворить свои витальные психические потребности в достаточной мере и достаточно долгое время" (Лангмейер И., Матейчек 3., 1984). Большинство исследователей выделяют эмоциональную, сенсорную и социальную де-привацию. Именно потому, что семья в воспитании ребенка играет основную, долговременную и важнейшую роль как один из типов социальной депривации следует выделять семейную депривацию.

Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает характер отношения родителей к ребенку. В литературе сложилось единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в периоде до 3-х лет. По мнению J.Bowlby, R. Spitz, A.Goldfarb, 1951; Н.В.Вострокнутова, 1996; у ребенка, находящегося в условиях недостаточности эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, развиваются существенные нарушения психического здоровья, тесно связанные со стойкостью и длительностью материнской депривации. В Международной классификации психических расстройств (МКБ-10, 1999) они выделены в отдельную рубрику как «расстройства привязанности» (F93).

В.М.Шумаков, Г.В.Скобло и Т.М.Сокольская, 1986; A.Pound, C.Puckering, 1988; показали, что ведущим фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию психических и поведенческих отклонений является не только материнская депривация, но и дезадаптация родительских семей у больных детей в целом. Авторами выделены три уровня такой дезадаптации по степени нарастания тяжести патогенного воздействия:

1) распад семьи и перепоручение воспитания ребенка родственникам и другим лицам;

2) наличие конфликтных семейных отношений, препятствующих осуществлению нормальных воспитательных функций;

3) асоциальная дезадаптация родительских семей.

Относительно большой удельный вес занимают также расстройства, связанные с дефектами воспитания. Однако представления о стилях воспитания в литературе полностью не сформированы. Имеются указания на патологическую роль отсутствия единого воспитательного стиля у родителей (от холодного и враждебного до всепрощающего (Шумаков В.М. с соавторами, 1985), на роль конфликтных межродительских отношений, развода родителей (Figdor Н. 1995 и др.), а также острых реакций (Исаев Д.Н. 1996 и др.) в связи с психической травмой в семье (DSM-IIIR, Исаев Д.Н. 1996), возникшей вследствие смерти, длительной командировки родителя (RutterM., 1984).

Таким образом, в работах многих исследователей выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей:

- конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%);

- алкоголизация родителей (27,4%);

- повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%) и др. (Колос И.В.,1979; Шумаков В.М., Скобло Г.В., Сокольская Т.М., 1981,1984; Илешева Р.Г., 1986; Н.В.Серикова и соавт. 1991; Lih Tsung-Li, Standley,1962; Penrose L.,1963; Rihter N.E.,1983 и др.).

Во многих исследованиях дополнительно показано формирование психической патологии в семьях медико-демографического неблагополучия: неполные семьи (Михайлова B.JL, 1992; Поздеева Т.В., 1994; Blum Н.М. et al., 1988); многодетные семьи (Касымова Г.П.,1990; Позднякова М.А., 1994); семьи с несовершеннолетними матерями (Горохов В.А. и соавт., 1992; Lavigne J.V. et al., 1996). Т.И.Балашова, С.И.Чаева (1995); А.В.Голенков (1997), А.Н.Голик, (1995), Л.Ю.Данилова и соавт. (1995); М.Е.Проселкова и соавт. (1995); Ю.И.Шикин (1995) показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся также семьи, из которых выходят безнадзорные и бездомные дети, а также дети с явлениями «социального сиротства». Все типы этих семей объединяют: неудовлетворительные материальные условия, частые случаи злоупотребления родителями психоактивными веществами, невысокий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность родителей в случае заболевания ребенка. Социальная обусловленность психических и поведенческих расстройств у детей в таких семьях доказывается положительным опытом психокоррекции указанных нарушений (Ермакова Г.К., Голованова Э.И., 1992).

Э.Г.Эйдемиллер и В.В.Юстицкий (1990) описали основные семейно-обусловленные психотравмирующие переживания ребенка: состояние глобально семейной неудовлетворенности; «семейную тревогу»; семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. При изучении детей, находящихся в неприятных микросоциальных условиях воспитания, ряд исследователей большее внимание уделили описанию различных форм задержанного развития, включая признаки минимальной мозговой дисфункции и церебрастенический симптоматики (Калачева И.О., 1998 ).

Другие авторы в рамках концепции «неправильного» воспитания анализировали формирование патохарактерологических особенностей личности, при котором в результате гипоопеки, подражания вредным и патологическим привычкам родителей, закрепления негативистических реакций и их культивирования у ребенка возможно формирование аномальных черт характера (Гиндикин В.Я., 1968; Кербиков О.В., 1971; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; 1994). В контексте анализируемой проблемы социально-клинических связей между семейной депривацией и формированием психических и поведенческих расстройств у детей представляет интерес раскрытие сравнительно-возрастных и клинических характеристик нарушений психического здоровья несовершеннолетних на различных этапах возрастного психического развития в условиях стойкой семейной депривации.

Это актуально в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, поэтому при решении социально-клинических проблем, связанных с пограничными психическими расстройствами у детей, не достаточно полно и систематически используются все современные формы комплексной лечебной и социотерапевтической помощи, включая психологическую поддержку ребенка и семьи социального риска.

Не менее актуален анализ формы и средств диагностики функциональной готовности к обучению в школе детей с пограничными психическими расстройствами. Показано, что до 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические отклонения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, которые сочетаются с признаками личностной незрелости и возрастной не-сформированности отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В., 2000). Этот аспект возрастного психического развития непосредственно связан с семейной депривацией и является одним из ключевых положений, определяющих трансформацию проблем психического здоровья ребенка, испытывающего негативное воздействие семьи, в проблемы школьной дезадаптации со стойкой школьной не успешностью.

Сопоставительный анализ психического здоровья детей со стойкой семейной депривацией на различных этапах возрастного психического развития позволит дать сравнительно-возрастную клиническую характеристику пограничных психических расстройств у этой группы несовершеннолетних; изучить роль отдельных факторов семейной депривации, определяющих формирование пограничных психических расстройств, а также выделить направления и объекты оптимальной психокоррекционной и социально-терапевтической работы, включая помощь семье.

Сказанное определяет актуальность, цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель работы - Разработка модели комплексной социально-психиатрической помощи при пограничных психических расстройствах у детей, находящихся в условиях семейной депривации

Задачи исследования:

1. Изучить особенности психопатологической структуры пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации в семьях «социального риска», значимые для оказания комплексной социально-психиатрической и коррекционной помощи.

2. Провести сравнительно-возрастное изучение форм пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации на различных этапах возрастного психического развития.

3. Выделить социально-медицинские предикторы пограничных психических расстройств, значимые на отдельных этапах возрастного психического развития при стойкой семейной депривации в детском возрасте.

4. Разработать модель комплексной медико-социальной профилактической помощи детям с пограничными психическими расстройствами, находящимися в условиях семейной депривации, и семьям «социального риска».

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в сравнительно-возрастном аспекте психопатологические критерии пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации. Показано, что наряду с психическими расстройствами, обусловленными стрессом при аномальном семейном окружении, они включают в себя полиморфные нарушения возрастного психического развития, а именно, специфические симптомы задержанного или дисгармоничного развития.

Впервые исследованы социально-клинические корреляции между особенностями семейной депривации, ее типом, длительностью и формами пограничных психических расстройств на отдельных этапах возрастного психического развития, что имеет значение для разработки принципов многоосевой диагностики в детской психиатрии.

Впервые проведен комплексный анализ сопутствующих семейной депривации аномальных психосоциальных ситуаций, определяющих и часто связанных с психическими и поведенческими расстройствами у детей, что представляется важным и плодотворным для анализа социального функционирования и структуры средовой адаптации в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Социально-клинический анализ пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации, способствует совершенствованию многоосевой характеристики, включая оценку аномальных психосоциальных ситуаций, преимущественно связанных с семейной депривацией, и общую оценку нарушений психосоциальной продуктивности ребенка, преимущественно в сфере готовности к школьному обучению.

Практическая значимость изучения выделенных социально-клинических взаимоотношений между семейной депривацией и пограничными психическими расстройствами заключается в обосновании включения службы психического здоровья детей и подростков в систему комплексной помощи психически больным детям и их ближайшему семейному окружению.

Выявление и идентификация системных факторов семейного характера, изучение их взаимодействия с клинико-биологическими факторами, определяющими возрастную предпочтительность психопатологических феноменов, расширяют возможности социотерапевтических и реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами.

Результаты работы внедрены в практику (реабилитационный центр коррекционной педагогики «Сломанный цветок», центр психолого-педагогической реабилитации «Крестьянская застава», ООО «Технология успеха», ООО «фирма Медицина-АСК»).

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (июнь 2003 г.), были доложены на всероссийской научно-практической конференции «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью», Москва, 22-24 октября 2003 г., научно- практическом семинаре «Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом», Ноябрьск, 21-24 марта 2003г. Апробация диссертации состоялась 23 сентября 2004 г. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы, подготовлен макет методических рекомендаций.

Выводы

1. Семейная депрнвация является многокомпонентным социально-психологическим феноменом, определяющим следующие варианты пограничных психических расстройств у детей из групп «социального риска»:

- расстройства возрастного психологического развития (гипердинамичное поведение, реактивные расстройства привязанности).

- связанные с семейным стрессом, психогенно обусловленные невротические реакции, невротические состояния в виде тревожных расстройств, моносимптомные фобические расстройства.

- патохарактерологические реакции, мозаичные аномально-личностные свойства с формированием личностных отклонений, включающих асоциальные формы поведения.

2. В структуру всех форм пограничных психических расстройств входят изменения личности по депривационному типу, представленные задержанным возрастным психическим развитием и признаками личностной незрелости.

3. Выявлена возрастная предпочтительность пограничных психических расстройств: в дошкольном и младшем школьном возрасте ведущими расстройствами были реактивные расстройства привязанности, гипердинамическое поведение и невротические реакции страха и тревоги; в младшем школьном и раннем подростковом периоде ведущими были эмоционально-поведенческие расстройства со стойкими нарушениями поведения по девиантному типу, патохарактерологические реакции и признаки аддиктивного поведения.

4. Предиктором аномально-личностных свойств и девиантных форм поведения в подростковом возрасте являются: материнская депривация, жестокое обращение с ребенком, а из клинических признаков гипердинамическое поведение.

5. Обусловленные семейной депривацией, пограничные психические расстройства у детей, в силу своей многокомпонентности, требуют полипрофессионального подхода на основе бригадного принципа с организацией комплексной медико-психолого-педагогической помощи. Щ