Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные нервно-психические расстройства у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ: транскультуральный аспект

ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БУРЯТ И РУССКИХ, УЧАЩИХСЯ СЕЛЬСКИХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ: ТРАНСКУЛЬТУРАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Куприянова И.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко М.И. кандидат медицинских наук Михайлова М.Н.

Ведущее учреждение:

Красноярская государственная медицинская академия

Защита состоится «22» июня 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: '634014, Томск, Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Состояние психического здоровья детей и подростков является важной медицинской, психологической и социальной проблемой, обострившейся в результате психодестабилизирующего воздействия социально-экономических преобразований последнего десятилетия, требующей адекватных организационных подходов для ее разрешения (Дмитриева Т.Б.,1999; Положий Б.С., 2003; ПоташеваА.П. с соавт., 2002; Волошин В.М. с соавт., 2002; Семке ВЛ:, 1999-2003; Дроздов-ский Ю.В.,1997,2003; Weiss SJ, Goebel P, 1999; Kvemmo S., 2003).

По данным ежегодного доклада «О положении детей в Российской Федерации. 2000г.», в сложившихся в предшествующие годы условиях тенденция к ухудшению здоровья детей до 15 лет и подростков приняли устойчивый характер. Возрастает число детей с нарушениями психического здоровья и пограничными психическими состояниями, часто формирующими социальную недостаточность подростков (Рыбалко М.И., 1997; Иовчук Н.М., Северный А.А., Шевченко Ю.С.,1998; Российский Ю.А. с соавт., 2001; Голдобина О.А., Трешутин В.А., 20012004).

При анализе структуры психической заболеваемости у детей и подростков прослеживается преобладание пограничных нервно-психических расстройств (Гурьева В.А., Семке BJL, Гиндикин В.Я., 1994;Михайлова М.Н., 1994; Дмитриева Т.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2000, Ритюнский Ю.А., 2003; Robinson E.G.; Rathbone, 1999; Chung R.H., 2001). В современных условиях выраженной социальной нестабильности, утраты ценностей образования и отсутствия реальных перспектив у подрастающего поколения происходит возрастание этио-

клинические проявления и динамику развития пограничных нервно-психических расстройств (Попов Ю.В., Вид В.Д.,1997; Куценко Г.И., Лешкевич И.А., Егоров В.В., 1999; Чубаровский В.В. с соавт., 2000; Гарганеев СВ., 2003).

В связи с вышесказанным изучение психического здоровья детей и подростков, как менее социально защищенной части населения (Красик Е.Д., Петров М.И., Шеметова Л.Я.,1991; Логунцова О.Н., 1995; Сперанская Л.Ф., 1998; Гуткевич Е.В., 2001; Рычкова Л.С.,2004; Geller В., 2003), приобретает особую актуальность. Большая часть детей и подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами нуждается в психиатрической, социально-психологической и специализированной педагогической помощи в обычной для них среде, социальной группе (Левина И.Л., 2003; Кузенкова Н.Н., 2003; Попова Н.М.,2003; Пальянова И.А., 2004; Cournos F., 2002; Ishii Т., 2003).

При всем многообразии работ, посвященных нервно-психическим расстройствам у детей и подростков, остается недостаточно разработанным аспект транскультуральных исследований пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) у детей, а также факторы, способствующие дезадаптации (Сидоров П.И., 1999; Катков АЛ., 2003; Schal-stown M., Puchkinu, 2001). Имеются единичные исследования, устанавливающие остроту и актуальность проблемы (Пушкарева Т.И., 1992; Манчук В.Т., Инденбаум (Шепко) Е.Л., 2001; Евдокимова Т.Е., 2004). Не решены вопросы изучения факторов риска возникновения и распространения нервно-психических расстройств у детско-подросткового контингента различных этносов, не отработаны методы идентификации и оценки влияния этих факторов. Сложности методического характера, изменяющиеся социокультурные условия требуют дальнейших-исследований этнокультуральной направленно-

сти в детской психиатрии для определения мер своевременной профилактики, создания эффективных способов коррекции и динамического наблюдения.

Таким образом, актуальность изучения пограничных нервно-психических расстройств у детско-подросткового контингента различных этнических групп определяется теоретической и практической значимостью проблемы охраны и укрепления психического здоровья детей и подростков.

Целью настоящего исследования является изучение пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ. В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования;

1.Определить основные показатели распространенности пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских школ.

2.Выделить основные факторы риска формирования пограничных нервно-психических расстройств у учащихся двух этнических групп сельских общеобразовательных школ.

3.Проанализировать клиническую структуру пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ в транскультуральном аспекте.

4.Изучить структуру школьной адаптации у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ.

5.Разработать принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы реабилитации и превенции, пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских школ с учетом этно-культуральных особенностей.

Положения, выносимые на защиту.

1. В результате проведенного эпидемиологического исследования среди бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ выявлена распространенность пограничных нервно-психических расстройств, которая составила 30,1 на 100 обследованных бурят и 45,1 на 100 обследованных русских.

2. В структуре пограничных нервно-психических расстройств выявлено преобладание клинических форм (30,1 на 100 бурят и 45,1 на 100 русских) над донозологическими (13,1 на 100 бурят и 18.3 на 100 русских). Среди клинических форм основной удельный вес занимают нарушение психологического развития (34,6% у бурят и 49% у русских) и расстройства поведения и эмоций, начинающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте (29,5% у бурят и 20,3% у русских).

3. Изучение совокупности неблагоприятных факторов позволило выделить среди них наиболее значимые: социальные, психологические и конституционально-биологические, способствующие формированию и созданию предпосылок для раннего проявления, последующего развития пограничных нервно-психических расстройств у учащихся.

4. Разработаны основные принципы превентивных и реабилитационных программ, учитывающие влияние этнокультуральных факторов.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы выявлена истинная рас про -страненность пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ. Впервые проведено параллельное сравнительное изучение состояния психиче-

ского здоровья учащихся двух этнических групп, изучены клинические проявления ПНПР у учащихся в зависимости от социально-психологических и этнокультуральных условий. В ходе исследования получены приоритетные данные о клинической структуре пограничных нервно-психических расстройств клинического и донозологиче-ского уровня у учащихся сельской общеобразовательной школы (в Бурятии), выявлены основные факторы развития пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских общеобразовательных школ. Изучен социально-психологический статус родителей и его взаимосвязь с психическим здоровьем детей.

Практическая значимость результатов исследования.

Полученные сведения о распространенности и клинике доно-зологических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи данному контингенту. Выявленная структура психической психопатологии у учащихся двух этнических групп показывает основные приоритеты в разработке лечебно-реабилитационных и психопрофилактических программ, в которых особого внимания заслуживают психокоррекционные и психогигиенические мероприятия. Разработаны методы ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских общеобразовательных школ. Результаты исследования могут быть использованы при создании методических рекомендаций для психиатров, психотерапевтов, педагогов по реабилитации учащихся с пограничными нервно-психическими расстройствами без отрыва от обучения, включающие медицинское, психологическое и педагогическое воздействие. Разработаны основные принципы комплексных программ

реабилитации, превенции и психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских общеобразовательных школ с учетом влияния этнокультуральных особенностей.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на: международной конференции "Актуальные проблемы транскультуралыгой психологии и психотерапии", посвященной 20-летию ТНЦ СО РАМН (Томск, 7 октября 1999г); IX научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, посвященной 20-летию Томского научного центра СО РАМН (Томск, 8 октября 1999г); 1-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 4 мая 2000г), Всероссийской конференции молодых психиатров (Москва, 28 марта 2001 г), международной конференции «Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины», посвященной 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000г); Республиканской межведомственной научно-практической конференции «Многоаспектность проблемы алкоголизма и наркомании на современном этапе развития общества» (Улан-Удэ, 13-14 ноября 2003); круглом столе «Актуальные проблемы детско-подростковой аффектологии» (Томск, 7 апреля 2004).

По теме исследования опубликовано 10 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на_

листах, состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздела результатов исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Библиографический список включает 285 наименований (195 отечественных, 90 зарубежных авторов). В

работе приводятся 26 таблиц, 7 рисунков, 2 схемы, 5 клинических иллюстраций.

Материал исследования

В соответствии с задачами исследования было обследовано (по сплошному методу) 259 человек бурятской национальности и 153 человека русской национальности в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст бурят составил 12,3+0,34, русских 11,8+0,28 лет), обучавшихся в сельских общеобразовательных школах Республики Бурятия и Томской области. Из общего количества обследованных 51,4% (212человек) составили лица мужского пола и 48,6% (200 человек) -женского. Среди обследованных бурят были выявлены здоровые лица - 56,8% (147 человек), лица с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств - 30,1% (78 человек), с донозологиче-скимн формами пограничных нервно-психических расстройств — 13,1% (34 человека). Среди обследованных русских учащихся к здоровым отнесены 36,6% (56 человек), с клиническими формами нервно-психических расстройств 45,1% (69 человек), с донозологическимн психическими расстройствами 18,3% (28 человек). Комплексное кли-нико-динамическое обследование было проведено 102 бурятам и 97 русским детям и подросткам, обнаружившим признаки психической дезадаптации - донозологических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств.

Методы исследования В качестве основных методов исследования использовались: клинико-анамнестический, клинико-эпидемиологический (анализ сведений о распространенности ПНПР); клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных, в различные периоды течения заболевания); клинико-катамнестический (ретардиро-

ванная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); методы многомерной статистики (параметрические и непараметрические методы обработки результатов). В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологические методики (ПДО для подростков (Личко А.Е., 1979), методики диагностики интеллекта по Забрамной С.Д.; метод пиктограмм; проба на запоминание 10 слов), соматоневрологический и другие способы исследования, необходимые для объективной оценки состояния подростков в разные периоды заболевания и на отдельных этапах терапии и реабилитации.

Основным инструментом являлся модифицированный вариант разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ СО РАМН «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», позволяющий оценить клинические и социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 пограничных нервно-психических расстройств, а также особенности адаптации. Руководством к формализации психопатологических расстройств служили методические указания и глоссарий к заполнению базисной карты. Для объективизации использовались педагогические характеристики. Изучалась медицинская документация: амбулаторные карты из детской поликлиники по месту жительства, амбулаторные медицинские карты из психоневрологического диспансера у ранее наблюдавшихся в ПНД.

В качестве психодезадаптационных состояний доклинического уровня нами рассматривались отдельные проявления, которые трудно было отнести к какой-либо определенной патологии вследствие их полиморфности, снндромальной незавершенности и крайней вариабельности. Критерии диагностики донозологических форм ПНПР определялись согласно Семичову СБ. (1987), Семке ВЛ. (1997).

Критериями отбора детей и подростков в группу с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств являлись: 1) наличие психического расстройства удовлетворяющего следующим рубрикам МКБ-10: невротические расстройства, связанные со стрессом ^40 - F44, F48); соматоформные расстройства ^45); эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте ^90); экзогенно-органические непсихотические расстройства ^06.4 - F06.9, F07); расстройства психологического развития ^8) и легкая умственная отсталость (Р70); 2) возраст 7-17 лет.

Результаты исследования Клинико-эпидемиологическое обследование стандартизированной по половозрастному составу группы подростков позволило выделить 3 группы по уровню адаптации и состоянию психического здоровья: 1- группа здоровых в психическом отношении и максимально адаптированных; 2- группа с донозологическими расстройствами и с напряжением адаптационных процессов, расцениваемые как психоде-задаптационные состояния, характеризующиеся относительно стабильным симптомокомплексом и сопровождающиеся относительно стойкими (от полугода и более) нарушениями в состоянии здоровья доклинического уровня; 3- со срывом адаптационных механизмов — пограничные нервно-психические расстройства клинического уровня в виде невротических, неврозоподобных, поведенческих и эмоциональных расстройств и нарушений психологического развития.

В структуре групп психического здоровья наибольший удельный вес у бурят имеет группа психически здоровых лиц (56,8%), на втором месте клинические формы пограничных нервно-психических расстройств (30,1%). У русских учащихся на первом месте лица с кли-

ническими формами нервно-психических расстройств (45,1%), на втором месте - психически здоровые учащихся (36,6%). Группа донозоло-гических пограничных нервно-психических расстройств самая малочисленная и у бурят, и у русских (13,1% У бурят и 18,3% у русских). Наибольшая распространенность расстройств наблюдается у лиц в возрасте 7-10 лет у бурят (48,7% от общего количества бурят с ПНПР) и у учащихся 11-14 лет у русских (49,3% от общего количества русских с ПНПР).

У учащихся было обнаружено преобладание клинических форм ПНПР над донозологическимн. Пограничные НПР клинического уровня были представлены нарушениями психологического развития; эмоциональными и поведенческими расстройствами; невротическими и экзогенно-органическими непсихотическими расстройствами. Ведущее место в клинической структуре пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, обучающихся в школе, занимают нарушения психологического развития ^8) - 34,6% или 10,4 на 100 бурят и 49% или 22,2 на 100 русских. На втором месте - поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте ^9) - 29,5% или 8,9 на 100 бурят и 20,3% или 9,2 на 100 русских. Третье ранговое место занимают группа расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга и легкая умственная отсталость экзогенного генеза ^06-07, F70) - 21,8% или 6,6 на 100 бурят и 18,8% или 8,5 на 100 русских. На четвертом - невротические и сома-тоформные расстройства ^41-45) - 14,1% или 4,2 на 100 бурят и 11,6% или 5,2 на 100 русских.

Сравнение между группами выявило достоверно более высокую распространенность нарушений психологического развития у рус-

ских девочек (36,8% или 11 на 100 буряток и 53,8% или 20,5 на 100 русских девочек).

В целом, клинический уровень ПНПР был больше представлен у мальчиков: в группе бурят - 55,1% или 32,6 на 100 мальчиков против 27,6 на 100 у девочек, в группе русских - 59,4% или 51,2 на 100 мальчиков против 38,4 на 100 девочек. Более выраженные различия по половому признаку выявлены в группе русских учащихся.

Наибольшая распространенность клинических форм ПНПР в бурятской популяции наблюдалась у школьников младшей возрастной группы (48,7% или 44,2 на 100 лиц соответствующего возраста), в русской популяции - у подростков средней возрастной группы (49,3% или 50 на 100 соответствующего возраста). На втором месте в группе бурят учащиеся среднего звена (26,9% или 21,9 на 100 учащихся средних классов), в русской группе учащиеся младшего возраста (30,4% или 42,9 на 100 учащихся соответствующего возраста).

Согласно результатам проведенного исследования, ведущее место в клинической структуре пограничных нервно-психических расстройств в обеих популяциях занимали нарушения психологического развития. Расстройства, включенные в эту группу (Р80-Б89) имеют следующие признаки: начало в младенчестве или детстве; повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к

прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни).

Нами диагностированы следующие расстройства: специфические расстройства развития речи (Б80), специфические расстройства развития школьных навыков (Б81), другие общие расстройства развития (Б84.8), что соответствует диагнозу «Задержка психического развития» по классификации МКБ-9, шифр 315.60.

Наибольшее распространение в этой группе расстройств имели задержки психического развития, которые представлены 23,1% пограничных нервно-психических расстройств у бурят (18 случаев) и 36,2% у русских школьников (25 случаев). Все дети испытывали трудности в обучении, у них отмечалась недостаточность интеллектуалыю-мнестических, когнитивных процессов, речевые расстройства, трудности в формировании школьных навыков. В поведении у большей части детей-бурят наблюдались проявления синдрома гиперактивности с дефицитом внимания при сохранности интереса к учебе и ориентации на оценку взрослых, прежде всего, учителя. У русских детей, в целом, преобладала астеническая симптоматика, дети быстро теряли интерес к учебе, становились вялыми, заторможенными. Факторами, затрудняющими адаптацию к ситуации школьного обучения у бурят с нарушением темпов психического развития являлись общий низкий уровень подготовленности дошкольников, меньшая осведомленность об окружающем мире вследствие информационной изоляции, необходимость расширения знаний русского языка при поступлении в школу. Особенно в невыгодных условиях оказывались дети, чьи родители жили и работали на отдаленных животноводческих фермах. По этой причине дети школьного возраста воспитывались в семьях родственников (прародителей или старших сибсов) в течение учебного года (около 5%

учащихся проживают в семьях родственников). Поскольку помощь в освоении программы и при выполнении домашних заданий со стороны родственников менее вероятна и подобное воспитание ограничивается уходом и приобщением к посильному труду, можно говорить о явлении аккультурации, когда традиционное участие родственников в воспитании детей подверглось негативной трансформации.

К среднему школьному возрасту в бурятской группе происходит в большинстве случаев компенсация нарушений, тогда как в русской группе дети с задержкой психического развития компенсируют нарушения лишь в единичных случаях.

Значительная доля этих расстройств настораживает в плане соответствия учебной программы по сложности, нагрузке и форме преподнесения материала возможностям учащихся. Негативными моментами для русских детей с нарушением темпов психического развития является высокий процент отягощенности сопутствующей соматической патологией (91% у русских, у бурят — 41,4%). Ведущее место в структуре соматической патологии и у бурят, и русских занимают заболевания органов дыхания и заболевания желудочно-кишечного тракта. Далее выявлены различия: у бурят - нарушение зрения, у русских -патология костно-мышечной системы.

В группу расстройств поведения и эмоций, начинающихся преимущественно в детском и подростковом возрасте, вошли социализированное и несоциализированное расстройство поведения, смешанное расстройство поведения и эмоций, гиперкинетическое расстройство, тикозное расстройство, неорганический энурез. Болезненность мальчиков расстройствами поведения и эмоций выше, чем у девочек, разница более заметна у русских учащихся — почти в 2 раза (12,4 на 100 русских мальчиков и 5,5 на 100 обследованных русских

девочек). У бурят различия между мальчиками и девочками не являются достоверными (9,1 на 100 мальчиков-бурят и 8,7 на 100 девочек-буряток). Чаще всего отмечались гиперкинетические расстройства (нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство поведения), (Б 90.0, Б 90.1), они были выявлены у 14 бурят (60,9% или 5,4 на 100 обследованных) и у 7 русских (50% или 4,6 на 100 обследованных). Отличительной особенностью является большая распространенность (пли выявляемость) гипер кинетических расстройств у девочек-буряток по сравнению с мальчиками. На долю гиперкинетических расстройств приходится 50% от общего числа случаев поведенческих и эмоциональных расстройств у мальчиков и 72,7% у девочек или 4,5 на 100 мальчиков-бурят и 6,3 на 100 буряток. В русской группе гиперкинетические расстройства выявлены в 40% от общего числа поведенческих и эмоциональных расстройств у мальчиков и в 75% у девочек, что составило 5 на 100 русских мальчиков и 4,1 на 100 русских девочек. Характерной чертой лиц с данным расстройством была недостаточная настойчивость в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них. Наряду с этим отмечалась слабо регулируемая и чрезмерная активность, особенно выраженная тогда, когда требуется вести себя относительно спокойно. В зависимости от ситуации это проявлялось во вставании с места, в то время когда требовалось сидеть, в выраженной болтливости и шумном поведении, раскачивании и вертлявости. Дети зачастую проявляли импульсивность на уроках - отвечали, не дождавшись окончания вопроса, часто получали замечания со стороны взрослых.

Особенно заметны эти нарушения были у девочек-буряток, что может быть обусловлено этническими традициями воспитания детей в

патриархальном архаичном обществе. В основе такого воспитания лежит с одной стороны - чрезвычайно мягкое отношение к ребенку в возрасте до 3-5 лет и предоставление самостоятельности в играх, поступках, с другой - раннее привлечение к труду, и требование практически беспрекословного послушания старшим. К мальчикам, особенно последним по номеру рождения (отхонам) или единственным среди детей отношение в семье более мягкое. Девочки, имеющие отклонения от жестких норм приемлемого детского поведения, обращали на себя внимание в первую очередь. Эти нарушения рассматриваются в социуме не как проявления болезни, а как признаки невоспитанности у младших школьников, у более старших - как особенности характера.

Типичным для экзогенно-органическихрасстройств был це-ребрастенический синдром, который характеризовался цефалгиями, повышенной утомляемостью, выраженным снижением интеллекту-алыю-мнестических процессов. Такие дети испытывали трудности в усвоении нового материала, сосредоточении, отмечалась истощае-мость психических процессов, особенно выраженная к концу учебного года. Каких-либо значимых различий между бурятами и русскими по данной группе расстройств не обнаружено.

Невротические расстройства проявлялись астеническим, це-фалгическим, агрипническим, обсессивно-фобическим, депрессивным синдромами. Дети испытывали усталость после занятий, повышенную утомляемость и раздражительность, снижалась успеваемость. Отмечалась эмоциональная напряженность и лабильность, остро реагировали на критику в свой адрес либо слезами, либо агрессией, появлялись упрямство, капризность, усиливалась тревожность. Характерны были психосоматические проявления, вегетативные дисфункции, аффективные реакции, головные боли. Отличительным для детей-бурят явился

низкий удельный вес инсомнических нарушений и большая представленность цефалгического синдрома. Клиническая симптоматика у русских детей характеризовалась более широким спектром проявлений в сочетании с астенической симптоматикой. Наклонность к затяжному течению отмечалась в обеих группах.

Донозологические формы ГШПР занимали третье место в общей структуре групп здоровья (13,1% У бурят и 18,3% У русских). Они проявлялись раздражительностью, лабильностью настроения, вегето-сосудистыми нарушениями, головными болями различного характера, утомляемостью и снижением работоспособности. Все эти симптомы, как правило, провоцировались переутомлением, соматическими и экзо-генно-органическими заболеваниями, дидактогениями и психогениями бытового характера, характеризовались кратковременностью проявления, отсутствием четко очерченного симптомокомплекса, синдромаль-ной завершенности и, как следствие, невозможностью отнести их к очерченным нозологическим единицам. Типологический анализ позволил выделить три варианта донозологических форм психодезадаптаци-онных состояний у учащихся: астенический, дистимический и сомато-вегетативный. Самой распространенной формой в группе бурят являлся дистимический вариант - 47,1% (6,2 на 100 обследованных) от общего количества выявленных учащихся с донозологическими формами пограничных нервно-психических расстройств. На втором месте астенический вариант - 35,3%, (4,6 на 100) и на третьем месте по распространенности был соматовегетативный - 17,6% (2,3 на 100). В группе русских наиболее распространенным оказался астенический вариант -50% (9,2 на 100), дистимический и соматовегетативный представлены примерно в равном соотношении, с небольшим преобладанием дисти-мического - 28,6% (5,2 на 100) и 21,4% (3,9 на 100) соответственно.

Донозологические расстройства максимально представлены у учащихся старших классов в бурятской группе (44,1% или 19,5 на 100 старшеклассников) и у учащихся младших классов в русской группе (46,4% или 26,5 на 100 учеников младшего возраста). Второе место по распространенности донозологических ПНПР занимают подростки среднего звена в обеих группах (29,4% (10,4 на 100 бурят в возрасте 11-14 лет) и 28,6% (11,8 на 100 русских в возрасте 11-14 лет). На третьем месте - младшие школьники-буряты 26,5% и старшеклассники русские 25%.

Полученное соотношение клинических и донозологических расстройств в сторону уменьшения последних может свидетельствовать об относительно быстром переходе состояния предболезни в болезнь и не выраженности доболезненного этапа, а значит, о недостаточно развитых компенсаторных адаптивных возможностях детей. Имеет значение и тот факт, что наиболее распространенными расстройствами явились задержка психтеского развития и гиперкинетическое расстройство, клинические проявления которых отмечаются уже в дошкольном возрасте, ситуация начала школьного обучения резко обостряет имеющиеся признаки данных расстройств.

Анализ учебной деятельности учащихся показал, что адаптированные ученики составляют в группе бурят 53,3%, в русской -45,1%. Условно адаптированных лиц выявлено 35,1% у бурят и 37,3% у русских, дезадаптированных - 11,6% у бурят и 17,6% у русских.

В группе адаптированных равномерно представлены учащиеся всех возрастных периодов в обоих школьных коллективах. Условно адаптированные представлены в большинстве своем учащимися 11-14 лет в обеих выборках (45,2% или 43,8 на 100 учеников-бурят соответствующего возраста и 43,9% или 36,8 на 100 русских учащихся). Среди

дезадаптированных учеников в бурятской группе 50% составляют учащиеся младшего возраста (16,3 на 100 лиц соответствующего возраста), в русской группе - учащиеся среднего звена (51,9% или 20,6 на 100 учащихся соответствующего возраста). Выявленное соотношение позволяет отнести детей-бурят младшего школьного возраста к группе риска по развитию школьной дезадаптации. Состояние школьной дезадаптации у русских учащихся младшего школьного возраста сохраняется при переходе в среднее звено.

Сведения по всей когорте обследованных были проанализированы с помощью методов многомерной статистики. По результатам анализа социально-психологических, клинических признаков и поведенческих характеристик выделен ряд значимых факторов, влияющих на состояние психического здоровья в исследуемых выборках.

Полученные в результате анализа совокупности переменных показывают, что все признаки, привносящие вклад в развитие психопатологии (т.е., факторы риска), и признаки, уменьшающие эту возможность (т.е., факторы устойчивости), можно разделить на социальные, конституционально-биологические и культурально-психологические.

Выявленные клинические особенности психопатологических нарушений определяются в большей степени социальными и психологическими факторами, вклад конституционально-биологических факторов в межэтнические различия пограничной психопатологии представлен в меньшей степени. В группе русских детей прослеживается тенденция в сторону превалирующего влияния социальных факторов, и как следствие, увеличение показателей распространенности пограничных НПР. У бурят влияние биологических факторов так же значимо, как и социальных. Выяснение содержания этих факторов и условий

для их реализации возможно только с позиции существующей в данной популяции культуры, традиций и уклада жизни.

На основе результатов клинического исследования и анализа признаков, оказывающих воздействие на психическое здоровье детей, создана прогностическая программа, учитывающая влияние этнокуль-туральных факторов. Она позволяет определить степень риска и вероятность развития пограничной психопатологии по сумме признаков для каждого учащегося.

Выявленные закономерности распространенности пограничных нервно-психических расстройств позволили определить основные реабилитационно-профилактические мероприятия, с акцентом на активное раннее выявление и терапию болезненных расстройств, организацию психолого-психотерапевтической помощи детско-подростковому контингенту, проведение информационной работы среди педагогов, медиков и родителей учащихся.

. Нами разработана Межведомственная программа внедиспан-серной помощи детям и подросткам без отрыва от учебы, предполагающая совместное взаимодействие медиков, психологов, социальных работников и педагогов. Она включает три основных блока: медико-биологический, психолого-педагогический, социальный. К медико-биологическому блоку отнесены ранняя диагностика и терапия выявленных психопатологических расстройств, профилактика обострений хронических соматических заболеваний, программа круглогодичного оздоровления учащихся (коррекция йодо- и витаминодефицита, организация школьного питания, организация летнего отдыха). Психолого-педагогический блок включает психокоррекцию выявленных нарушений, психологическое сопровождение процесса школьной адаптации, оценку школьной зрелости дошкольников и обеспечение условий для

развития предпосылок успешного обучения, логопедическую коррекцию, помощь старшеклассникам в профессиональной ориентации и развитии коммуникативных навыков. К социальному блоку отнесены создание образовательных информационных программ для родителей учащихся, педагогов, непосредственно для учащихся с учетом их возраста. Существенная роль должна быть отведена социальным работникам, сельской администрации, способным оказать реальную помощь в решении социально-бытовых, материальных проблем, юридическую помощь, поддержку молодым семьям. Расширение возможностей программы может быть достигнуто за счет привлечения служителей религиозного культа. Реализация программы позволит улучшить показатели, отражающие психическое здоровье, а также существенно повысить учебно-педагогические показатели, создать условия для успешной адаптации к обучающему процессу.

ВЫВОДЫ

1 Эпидемиологическое обследование бурят (село Утата) и русских (село Лучаново), учащихся сельских общеобразовательных школ выявило различную распространенность клинических форм пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР): 30,1 на 100 бурят и 45,1 на 100 русских (р<0,05); донозологические формы ПНПР составили 13,1 на 100 бурят и 18,3 на 100 русских. Соотношение между учтенной патологией и выявленной составило 1:6,5 у бурят и 1:1,3 у русских.

2. Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств не имеет этнической специфичности и представлена следующими расстройствами:

нарушения психологического развития F8 - 34,6% у бурят и 49% у русских (р<0,001);

-поведенческие и эмоциональные расстройства ^9) 29,5% и 20,3% соответственно;

расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга, и легкая умственная отсталость экзогенного гснеза (Б06-07, Р70)-21,8%Ы 18,8%(р<0,05);

невротические и соматоформные расстройства (Б41-45, Б48) -14,1% и 11,6%

3. Этапы формирования ПНПР различны в донозологических формах: у бурят наиболее распространенным оказался дистимический вариант (47,1%); у русских учащихся астенический вариант (50%).

4. Выявлены гендерные и возрастные различия показателей психического здоровья.

4.1. Мужской пол является фактором риска возникновения психической патологии, распространенность ПНПР у мальчиков-бурят - 55,1%, у мальчиков-русских - 59,4% (р<0,05).

4.2. Сравнение между группами выявило достоверно более высокую распространенность нарушений психологического развития у русских девочек (53,8% у русских и 36,8% у девочек-буряток, р<0,05).

4.3. Психическое здоровье в значительной мере зависит от возраста учащихся: Более подвержены развитию нервно-психических расстройств дети младшего школьного возраста в бурятской и русской группах (48,7% у бурят и 30,4% у русских) и русские-подростки средней возрастной группы (49,3%).

4.4. наибольший риск развития донозологических расстройств имеют учащиеся-буряты старших классов (44,1%, р<0,05) и учащиеся-русские младших классов (46,4%, р<0,05).

4.5. Дети-буряты младшего школьного возраста имеют высокую степень риска по развитию школьной дезадаптации. Причинами являются низкая общая осведомленность, информационная изолиро; ванность, отсутствие дошкольной подготовки и стимуляции развития предпосылок для успешного обучения, необходимость расширения знаний русского языка.

4.6. Высокая распространенность сопутствующей соматической патологии у русских детей (91%) является фактором риска по возникновению нервно-психических расстройств. Ведущее место у бурят и русских занимают заболевания органов дыхания и заболевания желудочно-кишечного тракта. Далее выявлены различия: у бурят - нарушение зрения, у русских - патология костно-мышечной системы.

5. Разработаны с использованием многомерной статистики прогностические программы, учитывающие наличие факторов риска формирования пограничных психических расстройств у учащихся. К дестабилизирующим психическое здоровье признакам отнесены : социально-психологические конституционально-биологические и экзо-генно-органические факторы.

5.1. В группе русских детей прослеживается тенденция в сторону превалирующего влияния социальных факторов, у бурят влияние биологических и социальных факторов равнозначно.

5.2. Увеличение показателей распространенности пограничных НПР связано с изменением социальной инфраструктуры. Углубляющийся разрыв социально-экономических условий между селом и городом дестабилизирует систему семьи в русской популяции. Сохрапеш1е традиционного образа жизни является протективным фактором в бурятской популяции.

6. Предложена Межведомственная программа внедиспансер-ной помощи детям и подросткам без отрыва от учебы (с усилением децентрализационных механизмов для бурят), предполагающая совместное взаимодействие медиков, психологов и педагогов с привлечением служителей религиозных конфессий, которая позволит улучшить показатели, отражающие психическое здоровье, а также существенно повысить учебно-педагогические показатели, улучшить адаптацию к обучающему процессу.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологические исследования школьников и разработка психопрофилактических программ / ЛЛ. Шеметова, Б.А. Дашиева // Психическое здоровье детей и подростков.- Томск- Кемерово, 1998.- С. 126129.

2. Транскультуральные аспекты детско-подростковой психиатрии /

B.Я. Семке, Б.А. Дашиева // «Консилиум» Медико-фарм.журнал МедСиб. Здравоохранение Сибири спец.вып. №4(14).- Новосибирск, 2000.- С. 60-61.

3. Кросскультуральный анализ нервно-психических расстройств в двух монголоидных этносах / O.K. Галактионов, В.В. Шорин, Б.А. Дашиева, Ц.В. Гурожапова, А.Е. Коноплев, В.В. Ушаков // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины: Сб. научных трудов, посвященный 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.- СПб., 2000- С. 167-170.

4. Новые психологические и психотерапевтические подходы в адаптации школьников / И.А. Потапкин, Л.Я. Шеметова, Б.А. Дашиева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии.- 2001— С.74-75.

5. Межпопуляционный анализ нервно-психических расстройств в монголоидных этносах. / Б.А. Дашиева, O.K. Галактионов, В.В. Шорин, Ц.В. Гурожапова, Г.А. Баирова, И.Л. Козлова, А.Е. Коноплев, В.В. Ушаков // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии.- Хабаровск.- 2001.- Вып.З.-

C.134-146.

6. Современное состояние вопроса транскультуральных исследований сибирских монголоидов в психиатрии и наркологии / O.K. Галактионов, В.В. Шорин, Б.А. Дашиева, И.Л. Козлова, Ал.Н. Корнетов, К.Г. Языков, А.Е. Коноплев, В.В. Ушаков // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии.- Хабаровск, 2001.- Вып.З- С.301-322.

7. Психическое здоровье детей и подростков: транскультуральные исследования / В.Я. Семке, И.Е. Куприянова, Б.А. Дашиева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии,- 2004.-№1.(31)- С.42-46.

8. Клинико-динамические аспекты психического здоровья детей и подростков в сельском районе Бурятии / Б.А. Дашиева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2004. -№1.(31)- С.56-59.

9. Инновационные направления исследований транскультуралыюй психиатрии в Бурятии / Б.А. Дашиева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии,- 2004.- №1.(31)- С.80-81.

10. Влияние социальных факторов на психическое здоровье жителей села / И.Е. Куприянова, Б.А. Дашиева // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: Материалы конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока.- Томск, 2004.- С.96-100.

Подписано в печать 17.05.2004. Тираж 100 экз. Заказ № 138. Бумага офсетная. Печать RISO. Отпечатано в типографии ООО «РауЩ мбХ» Лицензия Серия ПД№ 12-0092 от 03 0S 2001г. г. Томск, ул. Усова 7, ком. 052. тел. (3822) 56-44-54

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Состояние психического здоровья детей и подростков является важной медицинской, психологической и социальной проблемой, обострившейся в результате психодестабилизирующего воздействия социально-экономических преобразований последнего десятилетия, требующей адекватных организационных подходов для ее разрешения (Дмитриева Т.Б., 1999; Положий B.C., 2003; Поташева А.П. с соавт., 2002; Волошин В.М. с соавт., 2002; Семке В.Я., 1999-2003; Дроздовский Ю.В., 1997, 2003; Weiss S.J., Goebel Р, 1999; Kvernmo S., 2003).

По данным ежегодного доклада «О положении детей в Российской Федерации. 2000 г.», в сложившихся в предшествующие годы условиях тенденция к ухудшению здоровья детей до 15 лет и подростков приняли устойчивый характер. Возрастает число детей с нарушениями психического здоровья и пограничными психическими состояниями, часто формирующими социальную недостаточность подростков (Рыбалко М.И., 1997; Иовчук Н.М., Северный A.A., Шевченко Ю.С.,1998; Россинский Ю.А. с соавт., 2001; Голдобина O.A., Трешутин В.А., 2001-2004).

При анализе структуры психической заболеваемости у детей и подростков прослеживается преобладание пограничных нервно-психических расстройств (Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Михайлова М.Н., 1994; Дмитриева Т.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2000, Ретюнский К.Ю., 2003; Robinson E.G.; Rathbone, 1999; Chung R.H., 2001). В современных условиях выраженной социальной нестабильности, утраты ценностей образования и отсутствия реальных перспектив у подрастающего поколения происходит возрастание этиологической роли социально-психологического фактора, влияние его на клинические проявления и динамику развития пограничных нервно-психических расстройств (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Куценко Г.И., Лешкевич И.А., Егоров В.В., 1999; Чубаровский В.В. с соавт., 2000; Гарганеев C.B., 2003).

В связи с вышесказанным изучение психического здоровья детей и подростков как менее социально защищенной части населения (Красик Е.Д., Петров М.И., Шеметова Л.Я., 1991; Логунцова О.Н., 1995; Сперанская Л.Ф., 1998; Гуткевич Е.В., 2001; Рычкова Л.С., 2004; Geller В., 2003), приобретает особую актуальность. Большая часть детей и подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами, нуждается в психиатрической, социально-психологической и специализированной педагогической помощи в обычной для них среде, социальной группе (Левина И.Л., 2003; Кузенкова H.H., 2003; Попова Н.М.,2003; Пальянова И.А., 2004; Cournos F., 2002; Ishii T., 2003).

При всем многообразии работ, посвященных нервно-психическим расстройствам у детей и подростков, остаются недостаточно разработанными в аспекте транскульту рал ьных исследований особенности пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) у детей, а также факторы, способствующие дезадаптации (Сидоров П.И., 1999; Катков А.Л., 2003; Schalstown M., Puchkinu, 2001). Имеются единичные исследования, устанавливающие остроту и актуальность проблемы (Пушкарева Т.И., 1992; Манчук В.Т., Инденбаум (Шепко) Е.Л., 2001; Евдокимова Т.Е., 2004). Не решены методологические вопросы изучения факторов риска возникновения и распространения нервно-психических расстройств у детско-подросткового контингента различных этносов, не отработаны методы идентификации и оценки влияния этих факторов. Сложности методологического характера, изменяющиеся социокультурные условия, требуют дальнейших исследований в детской психиатрии этнокультуральной направленности для определения мер своевременной профилактики, создания эффективных способов коррекции и контроля.

Таким образом, актуальность изучения пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, относящимся к различным этническим группам определяется теоретической и практической значимостью проблемы охраны и укрепления психического здоровья данной группы населения.

ЦЕЛЬ:

Целью настоящего исследования является изучение пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ.

ЗАДАЧИ:

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Определить основные показатели распространенности пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских школ.

2. Выделить основные факторы риска формирования пограничных нервно-психических расстройств у учащихся двух этнических групп сельских общеобразовательных школ.

3. Проанализировать клиническую структуру пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ в транскультуральном аспекте.

4. Изучить структуру школьной адаптации у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ.

5. Разработать принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы реабилитации и превенции, пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских школ с учетом этнокультуральных особенностей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В результате проведенного эпидемиологического исследования среди бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ выявлена, приближенная к истинной, распространенность пограничных нервно-психических расстройств, которая составила 30,1 на 100 обследованных бурят и 45,1 на 100 обследованных русских.

2. В структуре пограничных нервно-психических расстройств выявлено преобладание клинических форм (30,1 и 45,1 на 100 бурят и русских соответственно) над донозологическими (13,1 и 18,3 на 100 бурят и русских соответственно). Среди клинических форм основной удельный вес занимают нарушение психологического развития (34,6% и 49% у бурят и русских соответственно) и расстройства поведения и эмоций, начинающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте (29,5% и 20,3% у бурят и русских соответственно).

3. Изучение совокупности неблагоприятных факторов позволило выделить среди них наиболее значимые: социальные, психологические и конституционально-биологические, способствующие формированию и созданию предпосылок для раннего проявления, последующего развития пограничных нервно-психических расстройств у учащихся.

4. Разработаны основные принципы превентивных и реабилитационных программ, учитывающие влияние этнокультуральных факторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

В процессе выполнения работы выявлена истинная распространенность пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ. Впервые проведено параллельное сравнительное изучение состояния психического здоровья учащихся двух этнических групп, изучены клинические проявления ПНПР у учащихся в зависимости от социально-психологических и этнокультуральных условий. В ходе исследования получены приоритетные данные о клинической структуре пограничных нервно-психических расстройств клинического и донозологического уровня у учащихся сельской общеобразовательной школы (в Бурятии), выявлены основные факторы развития пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских общеобразовательных школ, выделены возрастные и тендерные различия. Изучен социально-психологический статус родителей и его взаимосвязь с психическим здоровьем детей. Разработана модель оказания превентивной помощи с учетом этнической принадлежности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Полученные сведения о распространенности и клинике донозологических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи данному контингенту. Выявленная структура психической психопатологии у учащихся двух этнических групп показывает основные приоритеты в разработке лечебно-реабилитационных и психопрофилактических программ, в которых особого внимания заслуживают психокоррекционные и психогигиенические мероприятия. Разработаны методы ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских общеобразовательных школ. Результаты исследования могут быть использованы при создании методических рекомендаций для психиатров, психотерапевтов, педагогов по реабилитации учащихся с пограничными нервно-психическими расстройствами без отрыва от обучения, включающие медицинское, психологическое и педагогическое воздействие. Разработаны основные принципы комплексных программ реабилитации, превенции и психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у учащихся сельских общеобразовательных школ с учетом влияния этнокультуральных особенностей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: международной конференции "Актуальные проблемы транскультуральной психологии и психотерапии", посвященной 20летию ТНЦ СО РАМН (Томск, 7 октября 1999 г.); IX научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, посвященной 20-летию Томского научного центра СО РАМН (Томск, 8 октября 1999 г.); 1-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 4 мая -2000 г.), Всероссийской конференции молодых психиатров (Москва, 28 марта 2001 г.), международной конференции «Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины», посвященной 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000 г.); Республиканской межведомственной научно-практической конференции «Многоаспектность проблемы алкоголизма и наркомании на современном этапе развития общества» (Улан-Удэ, 13-14 ноября 2003 г.); круглом столе «Актуальные проблемы детско-подростковой аффектологии» (Томск, 7 апреля 2004 г.), Научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 26-27 мая, 2004 г.).

По теме исследования опубликовано 10 работ.

11

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое обследование бурят (село Утата) и русских (село Лучаново), учащихся сельских общеобразовательных школ выявило различную распространенность клинических форм пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР): 30,1 на 100 бурят и 45,1 на 100 русских (р<0,05); донозологические формы ПНПР составили 13,1 на 100 бурят и 18,3 на 100 русских. Соотношение между учтенной патологией и выявленной составило 1:6,5 у бурят и 1:1,3 у русских.

2. Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств не имеет этнической специфичности и представлена следующими расстройствами:

- нарушения психологического развития F8 - 34,6% у бурят и 49% у русских (р<0,001);

- -поведенческие и эмоциональные расстройства (F9) 29,5% и 20,3% соответственно;

- расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга, и легкая умственная отсталость экзогенного генеза (F06-07, F70) - 21,8% и 18,8% (р<0,05);

- невротические и соматоформные расстройства (F41-45, F48) -14,1% и 11,6%.

3. Этапы формирования ПНПР различны в донозологических формах: у бурят наиболее распространенным оказался дистимический вариант (47,1%); у русских учащихся астенический вариант (50%).

4. Выявлены тендерные и возрастные различия показателей психического здоровья.

4.1. Мужской пол является фактором риска возникновения психической патологии, распространенность ПНПР у мальчиков-бурят - 55,1%, у мальчиков-русских - 59,4% (р<0,05).

4.2. Сравнение между группами выявило достоверно более высокую распространенность нарушений психологического развития у русских девочек (53,8% у русских и 36,8% у девочек-буряток, р<0,05).

4.3. Психическое здоровье в значительной мере зависит от возраста учащихся: более подвержены развитию нервно-психических расстройств дети младшего школьного возраста в бурятской и русской группах (48,7% у бурят и 30,4% у русских) и русские-подростки средней возрастной группы (49,3%).

4.4. Наибольший риск развития донозологических расстройств имеют учащиеся-буряты старших классов (44,1%, р<0,05) и учащиеся-русские младших классов (46,4%, р<0,05).

4.5. Дети-буряты младшего школьного возраста имеют высокую степень риска в развитии школьной дезадаптации. Причинами являются низкая общая осведомленность, информационная изолированность, отсутствие дошкольной подготовки и стимуляции развития предпосылок для успешного обучения, необходимость расширения знаний русского языка.

4.6. Высокая распространенность сопутствующей соматической патологии у русских детей (91%) является фактором риска по возникновению нервно-психических расстройств. Ведущее место у бурят и русских занимают заболевания органов дыхания и заболевания желудочно-кишечного тракта. Далее выявлены различия: у бурят - нарушение зрения, у русских - патология костно-мышечной системы.

5. Разработаны с использованием многомерной статистики прогностические программы, учитывающие наличие факторов риска формирования пограничных психических расстройств у учащихся. К дестабилизирующим психическое здоровье признакам отнесены: социально-психологические конституционально-биологические и экзогенно-органические факторы.

5.1. В группе русских детей прослеживается тенденция в сторону превалирующего влияния социальных факторов, у бурят влияние биологических и социальных факторов равнозначно.

5.2. Увеличение показателей распространенности пограничных НИР связано с изменением социальной инфраструктуры. Углубляющийся разрыв социально-экономических условий между селом и городом дестабилизирует систему семьи в русской популяции. Сохранение традиционного образа жизни является протективным фактором в бурятской популяции.

6. Предложена Межведомственная программа внедиспансерной помощи детям и подросткам без отрыва от учебы (с усилением децентрализационных механизмов для бурят), предполагающая совместное взаимодействие медиков, психологов и педагогов с привлечением служителей религиозных конфессий, которая позволит улучшить показатели, отражающие психическое здоровье, а также существенно повысить учебно-педагогические показатели, улучшить адаптацию к обучающему процессу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с наметившейся стойкой тенденцией к росту распространенности нервно-психических заболеваний среди детско-подросткового контингента (Дмитриева Т.Н.,1995; Висневская Л.Я.с соавт., 1997; Захаров А.И.,2000; Дроздовский Ю.В., 2003; Кузенкова Н. Н., 2003; Пальянова И.А., 2004; Remschmidt Н., Walter R.1990; Nyden

A., 2000; Wilens Т.Е., 2002); значимостью проблемы сохранения психического здоровья детей и подростков, как будущего нации (Иовчук Н.М., Северный A.A., Шевченко Ю.С.,1998; Семке

B.Я.,1999,2002) актуальными являются транскультуральные аспекты данной области исследований, общества, начиная от сферы народного образования, социального обеспечения, и заканчивая сферой здравоохранения.

В соответствии с задачами исследования было обследовано (по сплошному методу) 259 человек бурятской национальности и 153 человека русской национальности в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст бурят составил 12,3+0,34, русских 11,8±0,28 лет), обучавшихся в сельских общеобразовательных школах Республики Бурятия и Томской области. Из общего количества обследованных 51,4% (212человек) составили лица мужского пола и 48,6% (200 человек) - женского. Среди обследованных бурят были выявлены здоровые лица - 56,8% (147 человек), лица с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств - 30,1% (78 человек), с донозологическими формами пограничных нервно-психических расстройств - 13,1% (34 человека). Среди обследованных русских учащихся к здоровым отнесены 36,6% (56 человек), с клиническими формами нервно-психических расстройств 45,1% (69 человек), с донозологическими психическими расстройствами 18,3% (28 человек). Комплексное клинико-динамическое обследование было проведено

102 бурятам и 97 русским детям и подросткам, обнаружившим признаки психической дезадаптации - донозологических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-анамнестический, клинико-эпидемиологический (анализ сведений о распространенности ПНПР); клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных, в различные периоды течения заболевания); клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); методы многомерной статистики (параметрические и непараметрические методы обработки результатов). В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологические методики (ПДО для подростков (Личко А.Е., 1979), методики диагностики интеллекта по Забрамной С. Д.; метод пиктограмм; проба на запоминание 10 слов; соматоневрологический и другие способы исследования, необходимые для объективной оценки состояния подростков в разные периоды заболевания и на отдельных этапах терапии и реабилитации.

Основным инструментом являлся модифицированный вариант разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ СО РАМН «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», позволяющий оценить клинические и социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 пограничных нервно-психических расстройств, а также особенности адаптации. Руководством к формализации психопатологических расстройств служили методические указания и глоссарий к заполнению базисной карты. Для объективизации использовались педагогические характеристики. Изучалась медицинская документация: амбулаторные карты из детской поликлиники месту жительства, амбулаторные медицинские карты из психоневрологического диспансера у ранее наблюдавшихся в ПНД.

В качестве психодезадаптационных состояний доклинического уровня нами рассматривались отдельные проявления, которые трудно было отнести к какой-либо определенной патологии вследствие их полиморфности, синдромальной незавершенности и крайней вариабельности. Критерии диагностики донозологических форм ПНПР определялись согласно Семичову С.Б. (1987), Семке В.Я. (1997).

Критериями отбора детей и подростков в группу с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств являлись: 1) наличие психического расстройства удовлетворяющего следующим рубрикам МКБ-10: невротические расстройства, связанные со стрессом (F40 - F44, F48); соматоформные расстройства (F45); эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте (F90); экзогенно-органические непсихотические расстройства (F06.4 -F06.9, F07); расстройства психологического развития (F8) и легкая умственная отсталость (F70); 2) возраст 7-17 лет.

Клинико-эпидемиологическое обследование стандартизированной по половозрастному составу группы подростков позволило выделить 3 группы по уровню адаптации и состоянию психического здоровья: 1- группа здоровых в психическом отношении и максимально адаптированных; 2- группа с донозологическими расстройствами и с напряжением адаптационных процессов, расцениваемые как психодезадаптационные состояния, характеризующиеся относительно стабильным симптомокомплексом и сопровождающиеся относительно стойкими (от полугода и более) нарушениями в состоянии здоровья доклинического уровня; 3- со срывом адаптационных механизмов - пограничные нервно-психические расстройства клинического уровня в виде невротических, неврозоподобных, поведенческих и эмоциональных расстройств и нарушений психологического развития.

В структуре групп психического здоровья наибольший удельный вес у бурят имеет группа психически здоровых лиц (56,8%), на втором месте клинические формы пограничных нервно-психических расстройств (30,1%). У русских учащихся на первом месте лица с клиническими формами нервно-психических расстройств (45,1%), на втором месте - психически здоровые учащихся (36,6%). Группа донозологических пограничных нервно-психических расстройств самая малочисленная и у бурят, и у русских (13,1% у бурят и 18,3% у русских). Наибольшая распространенность расстройств наблюдается у лиц в возрасте 7-10 лет у бурят (48,7% от общего количества бурят с ПНПР) и у учащихся 11-14 лет у русских (49,3% от общего количества русских с ПНПР).

У учащихся было обнаружено преобладание клинических форм ПНПР над донозологическими. Пограничные НПР клинического уровня были представлены нарушениями психологического развития; эмоциональными и поведенческими расстройствами; невротическими и экзогенно-органическими непсихотическими расстройствами. Ведущее место в клинической структуре пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, обучающихся в школе, занимают нарушения психологического развития (Р8) - 34,6% или 10,4 на 100 бурят и 49% или 22,2 на 100 русских. На втором месте -поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте (Р9) - 29,5% или 8,9 на 100 бурят и 20,3% или 9,2 на 100 русских. Третье ранговое место занимают группа расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга и легкая умственная отсталость экзогенного генеза (Р06-07, Р70) -21,8% или 6,6 на 100 бурят и 18,8% или 8,5 на 100 русских. На четвертом - невротические и соматоформные расстройства (Р41-45) -14,1% или 4,2 на 100 бурят и 11,6% или 5,2 на 100 русских.

Сравнение между группами выявило достоверно более высокую распространенность нарушений психологического развития у русских девочек (36,8% или 11 на 100 буряток и 53,8% или 20,5 на 100 русских девочек, р<0,05). В группе буряток преобладают расстройства поведения и эмоций (28,9% или 4,2 на 100 буряток и 14,2% или 2,6 на 100 русских девочек).

В целом, клинический уровень ПНПР был больше представлен у мальчиков: в группе бурят - 55,1% или 32,6 на 100 мальчиков против 27,6 на 100 у девочек, в группе русских - 59,4% или 51,2 на 100 мальчиков против 38,4 на 100 девочек. Более выраженные различия по половому признаку выявлены в группе русских учащихся.

Наибольшая распространенность клинических форм ПНПР в бурятской популяции наблюдалась у школьников младшей возрастной группы (48,7% или 44,2 на 100 лиц соответствующего возраста), в русской популяции - у подростков средней возрастной группы (49,3% или 50 на 100 соответствующего возраста). На втором месте в группе бурят учащиеся среднего звена (26,9% или 21,9 на 100 учащихся средних классов), в русской группе учащиеся младшего возраста (30,4% или 42,9 на 100 учащихся соответствующего возраста).

Согласно результатам проведенного исследования, ведущее место в клинической структуре пограничных нервно-психических расстройств в обеих популяциях занимали нарушения психологического развития. Расстройства, включенные в эту группу (Р80-Р89) имеют следующие признаки: начало в младенчестве или детстве; повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни).

Нами диагностированы следующие расстройства: специфические расстройства развития речи (F80), специфические расстройства развития школьных навыков (F81), другие общие расстройства развития (F84.8), что соответствует диагнозу «Задержка психического развития» по классификации МКБ-9, шифр 315.60.

Наибольшее распространение в этой группе расстройств имели задержки психического развития, которые представлены 23,1% пограничных нервно-психических расстройств у бурят (18 случаев) и 36,2% у русских школьников (25 случаев). Все дети испытывали трудности в обучении, у них отмечалась недостаточность интеллекгуально-мнестических, когнитивных процессов, речевые расстройства, трудности в формировании школьных навыков. В поведении у большей части детей-бурят наблюдались проявления синдрома гиперактивности с дефицитом внимания при сохранности интереса к учебе и ориентации на оценку взрослых, прежде всего, учителя. У русских детей, в целом, преобладала астеническая симптоматика, дети быстро теряли интерес к учебе, становились вялыми, заторможенными. Факторами, затрудняющими адаптацию к ситуации школьного обучения у бурят с нарушением темпов психического развития являлись общий низкий уровень подготовленности дошкольников, меньшая осведомленность об окружающем мире вследствие информационной изоляции, необходимость расширения знаний русского языка при поступлении в школу. Особенно в невыгодных условиях оказывались дети, чьи родители жили и работали на отдаленных животноводческих фермах. По этой причине дети школьного возраста воспитывались в семьях родственников (прародителей или старших сибсов) в течение учебного года (около 5% учащихся проживают в семьях родственников). Поскольку помощь в освоении программы и при выполнении домашних заданий со стороны родственников менее вероятна и подобное воспитание ограничивается уходом и приобщением к посильному труду, можно говорить о явлении аккультурации, когда традиционное участие родственников в воспитании детей подверглось негативной трансформации.

К среднему школьному возрасту в бурятской группе происходит в большинстве случаев компенсация нарушений, тогда как в русской группе дети с задержкой психического развития компенсируют нарушения лишь в единичных случаях.

Значительная доля этих расстройств настораживает в плане соответствия учебной программы по сложности, нагрузке и форме преподнесения материала возможностям учащихся. Негативными моментами для русских детей с нарушением темпов психического развития является высокий процент отягощенности сопутствующей соматической патологией (91% у русских, у бурят - 41,4%). Ведущее место в структуре соматической патологии и у бурят, и русских занимают заболевания органов дыхания и заболевания желудочно-кишечного тракта. Далее выявлены различия: у бурят - нарушение зрения, у русских - патология костно-мышечной системы.

В группу расстройств поведения и эмоций, начинающихся преимущественно в детском и подростковом возрасте, вошли социализированное и несоциализированное расстройство поведения, смешанное расстройство поведения и эмоций, гиперкинетическое расстройство, тикозное расстройство, неорганический энурез. Болезненность мальчиков расстройствами поведения и эмоций выше, чем у девочек, разница более заметна у русских учащихся - почти в 2 раза (12,4 на 100 русских мальчиков и 5,5 на 100 обследованных русских девочек). У бурят различия между мальчиками и девочками не являются достоверными (9,1 на 100 мальчиков-бурят и 8,7 на 100 девочек-буряток). Чаще всего отмечались гиперкинетические расстройства (нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство поведения), (Р 90.0, Р 90.1), они были выявлены у 14 бурят (60,9% или 5,4 на 100 обследованных) и у 7 русских (50% или 4,6 на 100 обследованных). Отличительной особенностью является большая распространенность (или выявляемость) гиперкинетических расстройств у девочек-буряток по сравнению с мальчиками. На долю гиперкинетических расстройств приходится 50% от общего числа случаев поведенческих и эмоциональных расстройств у мальчиков и 72,7% у девочек или 4,5 на 100 мальчиков-бурят и 6,3 на 100 буряток. В русской группе гиперкинетические расстройства выявлены в 40% от общего числа поведенческих и эмоциональных расстройств у мальчиков и в 75% у девочек, что составило 5 на 100 русских мальчиков и 4,1 на 100 русских девочек. Характерной чертой лиц с данным расстройством была недостаточная настойчивость в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них. Наряду с этим отмечалась слабо регулируемая и чрезмерная активность, особенно выраженная тогда, когда требуется вести себя относительно спокойно. В зависимости от ситуации это проявлялось во вставании с места, в то время когда требовалось сидеть, в выраженной болтливости и шумном поведении, раскачивании и вертлявости. Дети зачастую проявляли импульсивность на уроках -отвечали, не дождавшись окончания вопроса, часто получали замечания со стороны взрослых.

Особенно заметны эти нарушения были у девочек-буряток, что может быть обусловлено этническими традициями воспитания детей в патриархальном архаичном обществе. В основе такого воспитания лежит с одной стороны - чрезвычайно мягкое отношение к ребенку в возрасте до 3-5 лет и предоставление самостоятельности в играх, поступках, с другой - раннее привлечение к труду, и требование практически беспрекословного послушания старшим. К мальчикам, особенно последним по номеру рождения (отхонам) или единственным среди детей отношение в семье более мягкое. Девочки, имеющие отклонения от жестких норм приемлемого детского поведения, обращали на себя внимание в первую очередь. Эти нарушения рассматриваются в социуме не как проявления болезни, а как признаки невоспитанности у младших школьников, у более старших - как особенности характера.

Типичным для экзогенно-органических расстройств был церебрастенический синдром, который характеризовался цефалгиями, повышенной утомляемостью, выраженным снижением интеллекгуально-мнестических процессов. Такие дети испытывали трудности в усвоении нового материала, сосредоточении, отмечалась истощаемость психических процессов, особенно выраженная к концу учебного года. Каких-либо значимых различий между бурятами и русскими по данной группе расстройств не обнаружено.

Невротические расстройства проявлялись астеническим, цефалгическим, агрипническим, обсессивно-фобическим, депрессивным синдромами. Дети испытывали усталость после занятий, повышенную утомляемость и раздражительность, снижалась успеваемость. Отмечалась эмоциональная напряженность и лабильность, остро реагировали на критику в свой адрес либо слезами, либо агрессией, появлялись упрямство, капризность, усиливалась тревожность. Характерны были психосоматические проявления, вегетативные дисфункции, аффективные реакции, головные боли. Отличительным для детей-бурят явился низкий удельный вес инсомнических нарушений и большая представленность цефалгического синдрома. Клиническая симптоматика у русских детей характеризовалась более широким спектром проявлений в сочетании с астенической симптоматикой. Наклонность к затяжному течению отмечалась в обеих группах.

Донозологические формы ПНПР занимали третье место в общей структуре групп здоровья (13,1% у бурят и 18,3% у русских). Они проявлялись раздражительностью, лабильностью настроения, вегето-сосудистыми нарушениями, головными болями различного характера, утомляемостью и снижением работоспособности. Все эти симптомы, как правило, провоцировались переутомлением, соматическими и экзогенно-органическими заболеваниями, дидактогениями и психогениями бытового характера, характеризовались кратковременностью проявления, отсутствием четко очерченного симптомокомплекса, синдромальной завершенности и, как следствие, невозможностью отнести их к очерченным нозологическим единицам. Типологический анализ позволил выделить три варианта донозологических форм психодезадаптационных состояний у учащихся: астенический, дистимический и соматовегетативный. Самой распространенной формой в группе бурят являлся дистимический вариант-47,1% (6,2 на 100 обследованных) от общего количества выявленных учащихся с донозологическими формами пограничных нервно-психических расстройств. На втором месте астенический вариант - 35,3%, (4,6 на 100) и на третьем месте по распространенности был соматовегетативный - 17,6% (2,3 на 100). В группе русских наиболее распространенным оказался астенический вариант - 50% (9,2 на 100), дистимический и соматовегетативный представлены примерно в равном соотношении, с небольшим преобладанием дистимического - 28,6% (5,2 на 100) и 21,4% (3,9 на 100) соответственно.

Донозологические расстройства максимально представлены у учащихся старших классов в бурятской группе (44,1% или 19,5 на 100 старшеклассников) и у учащихся младших классов в русской группе (46,4% или 26,5 на 100 учеников младшего возраста). Второе место по распространенности донозологических ПНПР занимают подростки среднего звена в обеих группах (29,4% (10,4 на 100 бурят в возрасте 11-14 лет) и 28,6% (11,8 на 100 русских в возрасте 11-14 лет). На третьем месте - младшие школьники-буряты 26,5% и старшеклассники русские 25%.

Полученное соотношение клинических и донозологических расстройств в сторону уменьшения последних может свидетельствовать об относительно быстром переходе состояния предболезни в болезнь и не выраженности доболезненного этапа, а значит, о недостаточно развитых компенсаторных адаптивных возможностях детей. Имеет значение и тот факт, что наиболее распространенными расстройствами явились задержка психического развития и гиперкинетическое расстройство, клинические проявления которых отмечаются уже в дошкольном возрасте, ситуация начала школьного обучения резко обостряет имеющиеся признаки данных расстройств.

Анализ учебной деятельности учащихся показал, что адаптированные ученики составляют в группе бурят 53,3%, в русской - 45,1%. Условно адаптированных лиц выявлено 35,1% у бурят и 37,3% у русских, дезадаптированных - 11,6% у бурят и 17,6% у русских.

В группе адаптированных равномерно представлены учащиеся всех возрастных периодов в обоих школьных коллективах. Условно адаптированные представлены в большинстве своем учащимися 1114 лет в обеих выборках (45,2% или 43,8 на 100 учеников-бурят соответствующего возраста и 43,9% или 36,8 на 100 русских учащихся). Среди дезадаптированных учеников в бурятской группе 50% составляют учащиеся младшего возраста (16,3 на 100 лиц соответствующего возраста), в русской группе - учащиеся среднего звена (51,9% или 20,6 на 100 учащихся соответствующего возраста). Выявленное соотношение позволяет отнести детей-бурят младшего школьного возраста к группе риска по развитию школьной дезадаптации. Состояние школьной дезадаптации у русских учащихся младшего школьного возраста сохраняется при переходе в среднее звено.

Сведения по всей когорте обследованных были проанализированы с помощью методов многомерной статистики. По результатам анализа социально-психологических, клинических признаков и поведенческих характеристик выделен ряд значимых факторов, влияющих на состояние психического здоровья в исследуемых выборках.

Полученные в результате анализа совокупности переменных показывают, что все признаки, привносящие вклад в развитие психопатологии (т.е., факторы риска), и признаки, уменьшающие эту возможность (т.е., факторы устойчивости), можно разделить на социальные, конституционально-биологические и культурально-психологические.

Выявленные клинические особенности психопатологических нарушений определяются в большей степени социальными и психологическими факторами, вклад конституционально-биологических факторов в межэтнические различия пограничной психопатологии представлен в меньшей степени. В группе русских детей прослеживается тенденция в сторону превалирующего влияния социальных факторов, и как следствие, увеличение показателей распространенности пограничных НПР. У бурят влияние биологических факторов так же значимо, как и социальных. Выяснение содержания этих факторов и условий для их реализации возможно только с позиции существующей в данной популяции культуры, традиций и уклада жизни.

На основе результатов клинического исследования и анализа признаков, оказывающих воздействие на психическое здоровье детей, создана прогностическая программа, учитывающая влияние этнокультуральных факторов. Она позволяет определить степень риска и вероятность развития пограничной психопатологии по сумме признаков для каждого учащегося.

Выявленные закономерности распространенности пограничных нервно-психических расстройств позволили определить основные реабилитационно-профилактические мероприятия, с акцентом на активное раннее выявление и терапию болезненных расстройств, организацию психолого-психотерапевтической помощи детско-подростковому контингенту, проведение информационной работы среди педагогов, медиков и родителей учащихся.

Нами разработана Межведомственная программа внедиспансерной помощи детям и подросткам без отрыва от учебы, предполагающая совместное взаимодействие медиков, психологов, социальных работников и педагогов. Она включает три основных блока: медико-биологический, психолого-педагогический, социальный. К медико-биологическому блоку отнесены ранняя диагностика и терапия выявленных психопатологических расстройств, профилактика обострений хронических соматических заболеваний, программа круглогодичного оздоровления учащихся (коррекция йодо- и витаминодефицита, организация школьного питания, организация летнего отдыха). Психолого-педагогический блок включает психокоррекцию выявленных нарушений, психологическое сопровождение процесса школьной адаптации, оценку школьной зрелости дошкольников и обеспечение условий для развития предпосылок успешного обучения, логопедическую коррекцию, помощь старшеклассникам в профессиональной ориентации и развитии коммуникативных навыков. К социальному блоку отнесены создание образовательных информационных программ для родителей учащихся, педагогов, непосредственно для учащихся с учетом их возраста. Существенная роль должна быть отведена социальным работникам, сельской администрации, способным оказать реальную помощь в решении социально-бытовых, материальных проблем, юридическую помощь, поддержку молодым семьям. Расширение возможностей программы может быть достигнуто за счет привлечения служителей религиозного культа. Реализация программы позволит улучшить показатели, отражающие психическое здоровье, а также существенно повысить учебно-педагогические показатели, создать условия для успешной адаптации к обучающему процессу.

200