Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические расстройства у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы (клинико-диагностические и терапевтические аспекты)

На правах рукописи

Филиппова Екатерина Александровна

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У УЧАЩИХСЯ СРЕДНИХ И СТАРШИХ КЛАССОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЫ (КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ).

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 8 НОЯ 2010

004613233

Работа выполнена при Федеральном государственном учреждении

"Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Сухотина Нина Константиновна

Мазаева Наталья Александровна Татарова Ирина Николаевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ДГТО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «» Цо^-^М 2010 года в II ~ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ "Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России (107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ФГУ "Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России (107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З).

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время данными официальной медицинской статистики фиксируется стойкая тенденция к росту показателей распространенности психических заболеваний среди всех возрастных групп, в том числе и детей и подростков школьного возраста (D. Marceli, 1998; И.Я. Гурович с соавт., 1995,2000, 2007; Т.Б. Дмитриева, 1998, 2001; Н.К.Сухотина, 2000,2002; Е.В. Макушкин, Н.В. Вострокнутов, Л.Г. Раевская, 2007; О.В.Дмитриева, Р.В.Власовских, 2007), при этом в большей степени увеличение болезненности происходит за счет пограничных форм психической патологии (H.Haftier, 1985; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2001; Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, Н.М.Иовчук, 2006).

Однако, многие авторы указывают на недостаточность официальных данных для выводов о реальной распространенности психических расстройств пограничного уровня, которые не отражают истинную распространенность болезненности, ввиду того, что лишь небольшой процент населения с пограничными психическими нарушениями обращается за специализированной помощью, что наиболее актуально в детско-подростковом возрасте, когда необходимость обращения в первую очередь является решением родителей, не знакомых ни с начальными, ни с клинически очерченными проявлениями пограничных психических расстройств (Б.Д. Петраков, Б.Д.Цыганков, 1996; М.Н.Богдан, 1998; А.А.Чуркин, 2000; В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, АЛ.Северный, 2002; J.Young, P. Ferrari, 1998; M.Rutter, 2008) и придает большое значение клинико-эпидемиологическим исследованиям в области детско-подростковой пограничной психиатрии (В.М.Волошин,

Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, 2002; Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, Н.М.Иовчук, 2006).

Результаты специальных эпидемиологических исследований, проведённые самостоятельными исследовательскими группами в различных регионах страны, помимо подтверждения высокого роста показателей болезненности и заболеваемости и повсеместной неполноты выявления пограничной психической патологии, показали наличие расстройств, не имеющих чётких клинических форм и нозологической специфичности, отличающихся неопределённостью своих границ, которые однозначно не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии, так называемых «донозологических» или «субклинических» расстройств (В.В.Ковалев, Г.В.Козловская, 1980; С.Б.Семичев, 1987; М.В.Дмитриева, О.С.Глазачев, 2000; Н-К.Сухотина, 2008), рассматривающихся многими авторами как группа риска по развитию

3

пограничной психической патологии. Их своевременное выявление на раннем этапе может иметь исключительно важное значение для предупреждения дальнейшего неблагополучного течения психического развития ребенка (Г.Е.Сухарева, 1974; М.А.Лебедев, 1997, 2000; Л.П.Великанова 2004, 2008; Н.К.Сухотина, 2006, 2008; Н.Е.ВеЬЬп^оп 1990; МЛийег, 2008).

Охрана психического здоровья школьников заслуживает особого внимания, так как сохранение и укрепление психического здоровья детей и подростков, обеспечение полноценного образования и гармоничного формирования личности подрастающего поколения, является важнейшей медико-социальной задачей любого цивилизованного общества, в связи с чем многие исследователи говорят о необходимости признать сохранение и развитие психического здоровья учащихся приоритетным для школы наряду с обучением ( Н.М.Иовчук, 1995, 2002; Ю.С.Шевченко, 1995; В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, 2002; Е.Р.Слободская, Г.Г.Князев, 2002; Л.П.Великанова, 2008; Е.В.Корень, 2008; В.КРЫНрв, 1978; М. Иийег, 2008).

Исходя из принципов активной профилактики и раннего выявления пограничных психических расстройств и отклонений в психическом развитии детей и подростков школьного возраста, своевременного оказания им комплексной специализированной помощи, повышения доступности психиатрической помощи, развития междисциплинарного взаимодействия с государственными и негосударственными учреждениями образования, социального развития и другими немедицинскими структурами, в настоящее время многие авторы говорят о необходимости интеграции детской психиатрической помощи в учреждения системы образования для комплексного решения различных медико-психолого-социальных вопросов (Н.К.Асанова, Н.К.Сухотина, Л.А.Ермолина, А.А.Кашникова и др., 1992; Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, Н.М.Иовчук, 2006; Е.В. Макушкин, 2006; В .Я.Семке, 2007; Б.А.Казаковцев, 2007; Е.В.Корень, 2008; А.Ыака§ачуа, М.БаЮ, М.8аги>гпк и др., 2002; Р.Дженкинс, Э. МакКаллок, Л.Фридли, К.Паркер, 2005; С.Бау1<1-Гегс1ол, Ю.КазЬш, 2008; М. Яийег, 2008).

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность проведенного клинико-эпидемиологического исследования пограничных психических расстройств, в том числе и донозологического уровня, среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

Цель исследования

Установить частоту, структуру и выявить основные факторы риска формирования пограничных психических расстройств, включая

4

донозологические формы, на основе специально разработанной полипрофессиональной методики обследования для разработки основных дифференцированных форм медико-психологической помощи учащимся средних и старших классов общеобразовательных школ.

Задачи исследования

1. Установить частоту пограничных психических расстройств, включая донозологические формы, среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

2. Определить структуру пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

3. Выявить основные биологические и социально-психологические факторы, способствующие формированию пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

4. Разработать алгоритм полипрофессионального обследования учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы на предмет ранней диагностики пограничных психических расстройств.

5. Разработать основные принципы медико-психологической профилактической помощи и лечебно-реабилитационных мероприятий учащимся средних и старших классов с пограничными психическими расстройствами в условиях общеобразовательных школ в рамках полипрофессиональных программ.

Научная новизна работы

Впервые в условиях современного общества проведено комплексное клинико-психологическое и клинико-психопатологическое исследование частоты и структуры пограничных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы г. Москвы, базирующееся на едином методическом . подходе с унифицированным методом обследования, диагностики и оценки полученных данных.

Выявлены наиболее значимые и часто встречающиеся факторы риска формирования пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

Разработаны основные принципы медико-психологических профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий помощи учащимся с пограничными психическими расстройствами различной степени выраженности в рамках полипрофессиональных программ.

Практическая значимость результатов исследования

Разработан диагностический алгоритм активного раннего выявления пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов, приемлемый для применения в условиях массовых школ.

Разработаны рекомендации профилактического, терапевтического и реабилитационного характера, направленные на улучшение показателей психического здоровья детей в условиях обучения в общеобразовательных школах.

Анализ основных факторов риска возникновения и развития пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы позволяет расширить возможности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для данной группы подростков.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения клинико-психологических проблем нарушений психического развития ФГУ Московского НИИ Психиатрии Росздрава, лечебно-диагностическую деятельность детского диспансерного отделения Центральной Московской Областной Клинической Психиатрической Больницы, работу полипрофессиональных бригад Окружного Зеленоградского Центра психолого-медико-социального сопровождения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы высока распространенность пограничных психических расстройств, которые вследствие чрезвычайно редких обращений данного контингента к врачам-психиатрам являются неучтенными и остаются без специализированной помощи.

2. Клинически очерченные формы пограничных психических расстройств у учащихся достоверно сопровождаются школьной дезадаптацией.

3. При изучении психического здоровья детей и подростков школьного возраста, необходимо выделять группу расстройств донозологического уровня, характеризующую качественную сторону психического здоровья исследуемого контингента.

4. Формирование и развитие пограничных психических расстройств у учащихся массовой школы имеет многофакторную природу и зависит от комплекса биологических и социально-психологических факторов.

5. При разработке профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение отрицательного влияния факторов

б

риска формирования пограничных психических расстройств и улучшение показателей психического здоровья детей в условиях обучения в общеобразовательных школах необходим дифференцированный полипрофессиональный подход.

6. Психодиагностический скрининг, рекомендуемый нами к

использованию, является достоверно чувствительным в отношении как клинически очерченных форм пограничных психических расстройств, так и расстройств донозологического уровня и доступен к использованию врачами общей практики, психологами и педагогами для активного раннего выявления нарушений психического здоровья учащихся.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 9-11 октября 2007г.); Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)»» (Москва, 28-30 октября 2008г.); Ежегодной межкафедральной конференции «Ковалевские чтения», проводимой на базе кафедры детской психиатрии и психотерапии РМАПО и Ассоциации детских психиатров и психологов (Москва, 8 ноября 2008г.), а также включены в программу XV съезда психиатров России в виде отдельного сообщения (доклада) на детской секции (Москва, 9-12 ноября 2010г.).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Клинические и психологические проблемы детского и подросткового возраста» ФГУ МНИИП Росздрава 26.10.2009 г.

Публикации

Положения диссертации и результаты исследования отражены в 4 печатных работах, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК России. Список работ приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и

состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 10 диаграммами и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 447 источников, в том числе 303 отечественных и 144 иностранных.

Содержание работы Во введении обоснованы актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость полученных результатов, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

7

В первой главе представлен обзор научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме пограничных психических расстройств детей и подростков школьного возраста, их эпидемиологии и факторах риска возникновения и развития.

Во второй главе отражены материалы и методы исследования.

Объектом настоящего исследования явились дети обоего пола в возрасте от 11 до 18 лет, учащиеся 6-х - 11-х классов общеобразовательной школы ЗАО г. Москвы.

Общее количество обследованных детей составило 507 человек. Из них 236 составили мальчики, 271 - девочки.

Школа, выбранная нами для проведения настоящего исследования, характеризуется общеобразовательной программой обучения, стандартными методами преподавания учебного материала, а также имеет статус «школы здоровья» с наличием в своем штате психологов, психотерапевта, логопеда, социальных работников, врача-педиатра и специалистов ЛФК, что полностью отвечало задачам работы.

Стандартизация процедуры сбора данных обеспечивалась унифицированным характером обследования и регистрации материала, с использованием специально разработанной эпидемиологической карты.

Эпидемиологическая карта состояла из нескольких блоков информации, значимой в установлении объективных закономерностей формирования пограничных психических расстройств, определения их частоты и структуры среди учащихся средних и старших классов и включала в себя паспортные данные, семейный и биологический анамнезы, соматический и неврологический статусы, 5-ую ось многоосевой схемы классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS) - схему патосоциальных влияний, карту оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации, разработанную Мазаевой Н.А. и Шмаковой О.П. в 2005г., данные скринингового психологического обследования (карта-схема Лутошкина Л.Н., 1993г., методика Спилбергера-Ханина, 1976г., методика УНП, 1974г., ДДТ M.Kovaks, 1992г.) и данные клинико-психопатологического обследования.

При проведении клинико-психопатологического обследования учитывались все формы пограничных психических расстройств, встречающиеся в детском и подростковом возрасте. Систематизация их проводилась с учетом критериев диагностики психических и поведенческих расстройств, принятой в настоящее время МКБ-10.

Помимо синдромально очерченных форм пограничных психических расстройств нами были выделены донозологические расстройства -

8

расстройства не отвечающие в полной мере диагностическому алгоритму принятой в настоящее время МКБ-10 в виду отсутствия необходимых компонентов (диагностических критериев) или их недостаточной выраженности, в работе рассматривающиеся как состояния предболезни, что позволило определить когорту учащихся, относящихся к группе риска по развитию пограничной психической патологии.

Статистическая обработка данных материалов исследования проводилась с использованием специализированных статистических программных пакетов STATISTICA 6, BIOSTAT, а также Excel ХР и включала оценку достоверности различий по критерию соответствия X2 (для качественных признаков), оценку достоверности различий по критерию Манна-Уитни (для количественных признаков) и корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмана с оценкой его достоверности по критерию t.

В третьей главе отражены результаты проведенного исследования.

Для представления данных об общей распространенности пограничных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы нами были выделены следующие три группы здоровья детей и подростков:

I - учащиеся, на момент осмотра не обнаружившие признаков пограничной психической патологии, в том числе и донозологического уровня - группа «практически здоровые»;

II - учащиеся с установленным донозологическим расстройством;

Ш - учащиеся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства.

Подобный подход к проблеме нормы и патологии, который допускает существование определенной области переходных состояний, позволяет не только и не столько дать количественную оценку уровня психической болезненности, сколько качественно оценить уровень психического здоровья обследуемых детско-подростковых групп (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Показатели психического здоровья учащихся.

0 группа здоровья I U группа здоровья И Цгруппа здоровья Ш

Как видно из представленной диаграммы, распространенность нозологически (синдромально) очерченной пограничной психической патологии среди учащихся средних и старших классов по данным клинико-эпидемиологического обследования составила 46,94% учащихся; расстройств невротического и патохарактерологического спектров донозологического уровня - 29,98% и 23,08% учащихся на момент проведения обследования были отнесены в группу «практически здоров».

Распространенность нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств среди юношей по данным обследования составила 49,58%, расстройств донозологического уровня -25,85%, отнесены к группе практически здоровых 24,58%.

Достоверность различий между группой практически здоровых учащихся мужского пола и группой синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств, а также между группой синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств и группой расстройств донозологического уровня достигала статистически значимого уровня, р < 0,05 (критерий X2).

Распространенность пограничных психических расстройств среди девушек по данным обследования составила 44,65%, расстройств донозологического уровня - 33,58%, отнесены к группе практически здоровых 21,77%.

Различия между всеми выделенными группами достигали статистически значимого уровня, р < 0,05 (критерий X2).

Структура пограничной психической патологии (с учетом того, что действующая в настоящее время МКБ-10 позволяет кодирование более одного диагноза) у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы, по результатам проведенного исследования, была представлена следующими расстройствами: донозологическими расстройствами невротического спектра (22,1%), донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра (13,8%), депрессивными расстройствами (11,8%), расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (9,7%), расстройствами поведения детско-подросткового возраста и нарушениями психологического развития (по 9,1%), тревожно-фобическими расстройствами (6,1%), другими невротическими расстройствами (4,1%), реакциями на тяжелый стресс и нарушениями дезадаптации (3,8%) и эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста (2,9%),

В таблице 1 представлены данные о структуре выявленной пограничной психической патологии с распределением по полу (с учетом того, что

ю

действующая в настоящее время МКБ-10 позволяет кодирование более одного диагноза, общее число превышает 100%).

Таблица 1.

Структура пограничной психической патологии с распределением по полу.

Диагностическая группа Юноши п,% Девушки п,%

1 Донозологические расстройства невротического спектра астено- гиперестетический вариант 21 8,9% 16 5,9%

астено-гипотимический вариант 4 1,7% 5 1,9% '

тревожно-астенический вариант * 9 3,8% 27 9,9%

психовегетативный вариант 10 4,2% 20 7,4%

донозологические расстройства патохарактерологического спектра 28 11,9% 42 15,5%

Нозологически (синдромально) ' очерченные пограничные психические | расстройства I тревожяо-фобические расстройства 12 5,1% 19 7,0 %

реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации 9 3,8% 10 3,7%

депрессивный эпизод** 9 3,8% 51 18,8%

другие невротические расстройства 12 5,1% 9 3,3%

эмоциональные расстройства детско-подросткового возраста * 12 5,1% 3 1,1%

расстройства поведения детско-подросткового возраста* 31 13,1% 15 5,5%

психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга ** 43 18,2% 6 2,2%

нарушения психологического (психического)развития * 29 12,3% 17 6,3%

на момент осмотра ППР не выявлено 58 24,6% 59 21,8%

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,001 (критерий X2).

Как видно из представленных в таблице 1 данных, определяется достоверное преобладание девушек в следующих диагностических группах: тревожно-астенический вариант донозологических расстройств невротического уровня и депрессивный эпизод в рамках невротических реакций или состояний. В диагностических группах эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, включая смешанные расстройства поведения и эмоций, психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и

группе нарушения психологического (психического) развития определяется достоверное преобладание юношей.

В таблице 2 представлена частота встречаемости выделенных нами факторов риска формирования пограничной психической патологии по трем основным группам учащихся: с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, с наличием расстройств донозологического уровня и практически здоровых. Сравнение показателей проводилось между I и II, II и Ш, Ш и I группами здоровья, выделенными нами. Данные в таблице представлены с учетом возможного сочетания наличия различных факторов риска у одного ученика (общее число превышает 100%).

Таблица 2.

Частота встречаемости факторов риска формирования пограничной психической

патологии среди выделенных групп учащихся.

Факторы риска Группы здоровья

I И III

п % п % п %

неполная семья 16* 13,7 39 25,7 107** 27,3

аномальные отношения в семье ] **# 0,9 д*** 5,9 48*** 20,2

аномальные качества воспитания 2*** 1.7 43*** 28,3 107*** 44,9

конфликтные отношения со сверстниками 2** и 17* 11,2 51*** 21,4

отношения отвержения со стороны сверстников 3,4 20 13,2 48*** 20,2

напряженная ситуация в школе 0*** 0 18*** 11,8 116*** 48,7

миграция или социальная трансплантация 27** 23,1 59 38,8 98*** 41,2

проживание в общежитии 21* 17,9 46 30,3 75** 31,5

наличие хронической соматической патологии 16* 13,7 38 25,0 60* 25,2

биологические у*** 5,9 32** 21,1 81*** 34,0

Примечание: *рй0,05; **р<0,01; ***р<,0,001

Как видно из представленных в таблице 2 данных, определяются достоверные различия частоты встречаемости следующих факторов риска между группами учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, учащихся с наличием расстройств донозологического уровня и группой практически здоровых (критерий X2): аномальные отношения в семье, аномальные качества воспитания,

конфликтные отношения со сверстниками, напряженная ситуация в школе и наличие биологических факторов.

По частоте встречаемости факторов «неполная семья», «отношения отвержения со стороны сверстников», «миграция», «проживание в общежитии» и «наличие хронической соматической патологии» различия между группами учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства и группой учащихся с наличием расстройств донозологического уровня не достигают статистически значимого уровня, при достоверных различиях между группами практически здоровых учащихся и учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, а также между группами практически здоровых учащихся и учащихся с наличием расстройств донозологического уровня.

Проведенный корреляционный анализ полученных в ходе исследования результатов с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, показал, что с формированием нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств достоверно значимо коррелируют следующие факторы (в порядке уменьшения силы связи): «хронический стресс, связанный с учебой», «биологические факторы», «наличие аномалий семейного окружения», «наличие хронической соматической патологии», «социальные стрессовые события».

Фактор аномальных отношений в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием расстройств адаптации и депрессивными расстройствами.

Фактор аномальных качеств воспитания в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с расстройствами поведения детско-подросткового возраста, донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра, тревожно-фобическими расстройствами, психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста.

Фактор неполной семьи статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации, расстройствами поведения детско-подросткового возраста и психовегетативным вариантом донозологических расстройств невротического спектра.

Фактор миграции или социальной трансплантации статистически значимо коррелирует с формированием и развитием донозологических расстройств патохарактерологического спектра.

Фактор проживания в общежитии статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра и психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга.

Наличие биологических факторов риска статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, нарушений психологического (психического) развития, расстройств поведения детско-подросткового возраста, донозологических расстройств патохарактерологического спектра, эмоциональных расстройств детско-подросткового возраста и астено-гиперестетическим вариантом донозологических расстройств невротического спектра.

Фактор наличия хронической соматической патологии статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с депрессивными расстройствами, другими невротическими и тревожно-фобическими расстройствами.

Фактор конфликтных отношений со сверстниками статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с депрессивными расстройствами, расстройствами поведения детско-подросткового возраста, донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста и психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга.

Фактор наличия отношений отвержения со стороны сверстников статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с тревожно-фобическими расстройствами, депрессивными и другими невротическими расстройствами и реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации.

Фактор наличия напряженной ситуации в школе статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, эмоциональных расстройств детско-подросткового возраста, нарушений психологического (психического) развития, расстройств поведения детско-подросткового возраста, донозологических расстройств патохарактерологического спектра, астено-гипересгетического, психовегетативного и тревожно-астенического вариантов донозологических расстройств невротического спектра.

Наличие любого из выделенных нами факторов риска пограничных психических расстройств имеет обратную, статистически значимую корреляционную связь с учащимися I группы здоровья, на момент осмотра не обнаружившими психической патологии.

Общие данные о распространенности выделенных вариантов школьной дезадаптации среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы представлены в таблице 3. Данные в таблице представлены с учетом возможного сочетания наличия различных вариантов школьной дезадаптации у одного ученика (общее число превышает 100%).

Таблица 3.

Распространенность школьной дезадаптации

Школьная дезадаптация Общее количество детей

п %

отсутствует 304 59,9%

когнитивная 101 19,9%

с нарушением межличностных взаимодействий 101 19,9%

с нарушением социальных контактов 54 10,7%

Как видно из представленных данных, около 60% учащихся на момент осмотра не обнаружили явлений школьной дезадаптации, а вариант ее с нарушением социальных контактов среди учащихся общеобразовательной школы встречается практически в 2раза реже, нежели когнитивный или поведенческий с нарушением межличностных взаимодействий.

В таблице 4 представлены данные о выявленной школьной дезадаптации с распределением по полу. Данные в таблице представлены с учетом возможного сочетания наличия различных вариантов школьной дезадаптации у одного ученика (общее число превышает 100%).

Таблица 4.

Распространенность школьной дезадаптации в зависимости от пола

Школьная дезадаптация Юноши Девушки

п % п %

отсутствует 134 56,8% 170 62,7%

когнитивная* 67 28,4% 34 12,6%

с нарушением межличностных взаимодействий 51 21,6% 50 18,5%

с нарушением социальных контактов 25 10,6% 29 10,7%

Примечание: *р < 0,001

Как видно из представленных данных, юноши менее адаптивны в условиях школьного обучения, у них значительно чаще встречаются когнитивный и поведенческий с нарушением межличностных взаимодействий варианты школьной дезадаптации. Половых различий при

15

формировании варианта школьной дезадаптации с нарушением социальных контактов по результатам нашего исследования не прослеживается.

В таблице 5 представлены показатели коэффициентов ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, полученные в ходе корреляционного анализа для установления наличия и силы связи каждого из вариантов школьной дезадаптации по трем основным группам учащихся: с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, с наличием расстройств донозологического уровня и практически здоровых. Сравнение показателей проводилось между I и П, II и III, III и I группами здоровья, выделенными нами.

Таблица 5.

Корреляционная связь школьной дезадаптации с психическим здоровьем учащихся

Школьная дезадаптация Группы здоровья

I II III

наличие школьной дезадаптации -0,409* -0,133* 0,528*

когнитивная -0,261* -0,167* 0,490*

с нарушением межличностных взаимодействий -0,262* -0,106* 0,302*

с нарушением социальных контактов -0,159* 0,022 0,149*

отсутствие школьной дезадаптации 0,411* 0,136* -0,532*

Примечание: *р < 0,05

Как видно из представленных в таблице 5 данных, с формированием нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств статистически значимо коррелируют следующие типы школьной дезадаптации (в порядке уменьшения силы связи): когнитивная, поведенческая с нарушением межличностных взаимодействий и поведенческая с нарушением социальных контактов.

Корреляционная связь между наличием школьной дезадаптации и группами практически здоровых учащихся и учащихся, имеющими расстройства донозологического уровня имеет обратное направление, что подтверждает различия в глубине и генерализованности пограничных психических расстройств нозологически (синдромально) очерченных и донозологического уровня.

В таблице 6 представлены показатели коэффициентов ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, полученные в ходе корреляционного анализа для установления наличия и силы связи каждого из вариантов школьной дезадаптации по диагностическим группам выделенных в ходе исследования пограничных психических расстройств учащихся средних и старших классов массовой школы.

Таблица 6.

Корреляционная связь школьной дезадаптации с пограничной психической

патологией

Диагностическая группа Школьная дезадаптация

1 отсутствует когнитивная с нарушением межличностных взаимодействий с нарушением социальных контактов

донозологические расстройства невротического спектра астено-гиперестетический вариант 0,137* -0,139* -0,121* 0,026

астено-гипотимический вариант 0,049 -0,067 -0,029 0,002

тревожно-астенический вариант 0,149* -0,138* -0,119* 0,004

психовегетативный вариант 0,121* -0,125* -0,083 -0,005

донозологические расстройства патохарактерологического спектра -0,126* 0,087 0,101* 0,010

нозологически (синдромально) очерченные пограничные психические расстройства тревожно-фобические расстройства -0,052 -0,069 -0,008 0,173*

реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации -0,071 0,058 0,084 -0,035

депрессивный эпизод -0,272* -0,015 0,169* 0,229*

другие невротические расстройства -0,031 0,104* -0,054 0,185*

эмоциональные расстройства детско-подросткового возраста -0,213* 0,321* 0,234* -0,060

расстройства поведения детско-подросткового возраста -0,202* 0,211* 0,325* 0,014

психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга -0,371* 0,622* 0,238* -0,026

нарушения психологического (психического)развития -0,203* 0,341* -0,003 -0,042

на момент осмотра ППР не выявлено 0,411* -0,261* -0,261* -0,159*

Примечание: *р < 0,03

Как видно из представленных в таблице 6 данных определяется обратная статистически значимая корреляционная связь когнитивного варианта школьной дезадаптации с астено-гиперестетическим, тревожно-

астеническим и психовегетативным, а также варианта школьной дезадаптации с нарушением межличностных взаимодействий и астено-гиперестетического и тревожно-астенического вариантов донозологических расстройств невротического спектра, что указывает на отсутствие школьной дезадаптации при расстройствах донозологического уровня в сравнении с нозологически (синдромально) очерченными пограничными психическими расстройствами. Исключение составляют донозологические расстройства патохарактерологического спектра, имеющие прямую статистически значимую связь со школьной дезадаптацией с нарушением межличностных взаимодействий.

Когнитивный вариант школьной дезадаптации статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, нарушениями психологического (психического) развития, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста, расстройствами поведения детско-подросткового возраста и другими невротическими расстройствами.

Вариант школьной дезадаптации с нарушением межличностных взаимодействий статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с расстройствами поведения детско-подросткового возраста, психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста и депрессивными расстройствами.

Вариант школьной дезадаптации с нарушением социальных контактов статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с депрессивными, другими невротическими и тревожно-фобическими расстройствами.

Школьная дезадаптация достоверно отсутствует у учащихся I группы здоровья (на момент осмотра не обнаруживших признаков психической патологии) и учащихся с тревожно-астеническим, астено-гиперестетическим и психовегетативным вариантами донозологических расстройств невротического спектра и достоверно определяется (в порядке уменьшения силы связи) у учащихся с психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, депрессивными расстройствами, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста, нарушениями психологического (психического) развития, расстройствами поведения детско-подросткового возраста и донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра.

В таблице 7 представлены сравнительные показатели результатов проводившихся скрининговых психологических методик по трем основным

18

группам учащихся: с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, с наличием расстройств донозологического уровня и практически здоровых. Сравнение показателей проводилось между I и II, II и III, III и I группами здоровья, выделенными нами.

Таблица 7.

Сравнительные показатели психодиагностического скрининга

Показатели психодиагностического скрининга Группы здоровья

I 11 III

оценка психологического климата класса 13,89* ± 1,09 9,68 ± 1,02 7,99* ± 0,96

реактивная тревожность 19,56* ± 0,59 22,61* ± 0,62 25,72* ± 0,70

личностная тревожность 35,16* ± 0,54 41,65 ± 0,67 43,67* ± 0,78

уровень невротизации 42,97* ± 2,01 25,67* ± 1,76 13,01* ± 2,61

уровень психопатизации 6,11* ± 0,71 0,19 ± 0,68 1,48* ± 0,89

общая депрессивность 46,64* ± 0,43 51,37* ± 0,58 55,89* ± 0,69

плохое настроение 45,34* ± 0,54 49,74* ± 0,65 53,98* ± 0,92

межличностные проблемы 50,49* ± 0,71 54,79 ± 0,72 57,91* ± 0,80

неспособность 51,85* ± 0,63 55,17* ± 0,62 57,19* ± 0,59

ангедония 45,78* ± 0,52 49,27* ± 0,58 52,94* ± 0,67

отрицательное отношение к себе 45,12* ± 0,61 48,61* ± 0,71 52,89* ± 0,79

Примечание:

- представлены среднеарифметические значения со стандартной ошибкой среднего.

- *р< 0,05.

Статистический анализ результатов психодиагностического скрининга подтвердил чувствительность выбранных методик в отношении детей и подростков со стигмами пограничных психических расстройств: различия показателей (критерий Манна-Уитни) достигали статистической достоверности при сравнении группы практически здоровых и группы учащихся с наличием расстройств донозологического уровня, а также при сравнении группы практически здоровых с группой учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства по всем показателям, включая субшкалы детского депрессивного теста. При сравнении группы учащихся с наличием расстройств донозологического уровня с группой учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, достоверные различия определялись по шкалам реактивной тревожности (тест Спилбергера-Ханина), невротизации (тест УНП) и по шкалам плохое настроение, неспособность, ангедония,

отрицательное отношение к себе и общей шкале депрессивности (детский депрессивный тест М.Коуасв).

Проведенный корреляционный анализ полученных в ходе исследования результатов с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, показал, что фактор аномальных отношений в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с общей депрессивностью, плохим настроением, ангедонией, уровнем невротизации, личностной тревожностью, межличностными проблемами, отрицательным отношением к себе, реактивной тревожностью и неспособностью.

Фактор аномальных качеств воспитания в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации, общей депрессивностью, уровнем невротизации, ангедонией, личностной тревожностью, плохим настроением, неспособностью, отрицательным отношением к себе и реактивной тревожностью.

Фактор неполной семьи статистически значимо коррелирует с показателем неспособность детского депрессивного теста.

Фактор миграции или социальной трансплантации статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации и межличностными проблемами.

Фактор проживания в общежитии статистически значимо коррелирует с показателем межличностные проблемы детского депрессивного теста.

Наличие биологических факторов риска статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с показателем межличностные проблемы, неспособность, уровень психопатизации, отрицательным отношением к себе, уровнем невротизации, общей депрессивностью, личностной тревожностью и ангедонией.

Фактор наличия хронической соматической патологии статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с общей депрессивностью, личностной тревожностью, уровнем невротизации, плохим настроением, реактивной тревожностью, ангедонией, неспособностью и отрицательным отношением к себе.

Фактор конфликтных отношений со сверстниками статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с межличностными проблемами, неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, общей депрессивностью, ангедонией, уровнем психопатизации, отрицательным отношением к себе, неспособностью, плохим настроением, личностной тревожностью и уровнем невротизации.

Фактор наличия отношений отвержения со стороны сверстников статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, уровнем невротизации, личностной и реактивной тревожностью, плохим настроением, общей депрессивностью, ангедонией и отрицательным отношением к себе.

Фактор наличия напряженной ситуации в школе статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации, неспособностью, общей депрессивностью, уровнем невротизации, межличностными проблемами и отрицательным отношением к себе.

В таблице 8 представлены показатели коэффициентов ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, полученные в ходе корреляционного анализа для установления наличия и силы связи каждого из вариантов школьной дезадаптации с результатами скринингового психологического обследования учащихся средних и старших классов массовой школы.

Таблица 8.

Корреляционная связь школьной дезадаптации с показателями психодиагностического скрининга

Школьная дезадаптация

Показатели психодиагностического скрининга 1 1 отсутствует . когнитивная с нарушением межличностных взаимодействий с нарушением социальных контактов

оценка психологического климата класса 0,334* -0,106* -0,213* -0,319*

реактивная тревожность -0,095* 0,027 0,014 0,125*

личностная тревожность -0,163* 0,016 0,076 0,162*

уровень невротизации 0,199* -0,089* -0,060 -0,188*

уровень психопатизации 0,210* -0,171* -0,230* -0,011

общая депрессивность -0,295* 0,082 0,232* 0,156*

плохое настроение -0,175* 0,046 0,058 0,166*

межличностные проблемы -0,250* 0,049 0,394* -0,048

неспособность -0,212* 0,129* 0,187* 0,046

ангедония -0,189* 0,011 0,118* 0,171*

отрицательное отношение к себе -0,193* 0,099* 0,143* 0,116*

Примечание: *р <0,05

Как видно из представленных в таблице 8 данных, наличие когнитивной школьной дезадаптации статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации, неспособностью, неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, отрицательным отношением к себе и уровнем невротизации.

Наличие варианта школьной дезадаптации с нарушением межличностных взаимодействий статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с межличностными проблемами, общей депрессивностью, уровнем психопатюации, неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, неспособностью, отрицательным отношением к себе и ангедонией.

Наличие варианта школьной дезадаптации с нарушением социальных контактов статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, уровнем невротизации, ангедонией, плохим настроением, личностной тревожностью, общей депрессивностью, реактивной тревожностью и отрицательным отношением к себе.

Отсутствие феномена школьной дезадаптации имеет статистически значимую прямую связь с благоприятной оценкой учащимися психологического климата в классе и статистически значимую обратную связь с каждым из показателей психологических скрининговых методик.

В четвертой главе представлен алгоритм ранней активной диагностики различного уровня пограничных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов, приемлемый для применения в общеобразовательных школах и общие принципы их профилактики, лечения и реабилитации.

Выводы

1. При изучении психического здоровья детского населения, помимо группы практически здоровых и группы с наличием нозологически очерченных психических расстройств, необходимо выделять группу расстройств донозологического уровня, характеризующую качественную сторону психического здоровья исследуемого контингента.

2. Наличие пограничной психической патологии по данным проведенного клинико-психопатологического обследования выявлено у 46,94% учащихся; расстройств невротического и патохарактерологического спектров донозологического уровня - у 29,98%; 23,08% учащихся на момент проведения обследования были отнесены в группу «практически здоров».

3. Структура пограничных психических расстройств по данным проведенного клинико-психопатологического обследования была представлена расстройствами невротического круга, среди которых преобладающими были донозологические расстройства (22,1%), депрессивные (11,8%) и тревожно-фобические расстройства (6,1%);

22

расстройствами патохарактерологического круга, среди которых преобладающими были донозологические расстройства (13,8%) и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (9,1%), и группой психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (9,7%).

4. Установлена высокая корреляционная зависимость между формированием пограничных психических расстройств и следующими факторами (в порядке уменьшения силы связи): хроническим стрессом, связанным с учебой; наличием биологических факторов; наличием аномалий семейного окружения; наличием хронической соматической патологии и социальными стрессовыми событиями.

5. Алгоритм активного раннего выявления пограничной психической патологии среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы должен включать в себя два этапа. Первый, клинико-психологический, этап проводится с использованием пакета скрининговых психологических методик, чувствительных как в отношении синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств, так и расстройств донозологического уровня. Одним из вариантов такого пакета психодиагностического скрининга может являться отработанный нами в настоящем исследовании следующий набор методик: методика оценки уровня личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, методика определения общего уровня невротизации и психопатизации, методика определения депрессии у детей и подростков М.Коуакв и методика оценки уровня социально-психологического климата коллектива по полярным профилям Л.НЛутошкина. Второй, клинико-психопатологический, этап проводится врачом-психиатром для квалификации психических и поведенческих расстройств среди детей и подростков группы риска, выявленной на первом этапе исследования.

6. Совершенствование системы профилактических и медико-реабилитационных мероприятий по укреплению и восстановлению психического здоровья учащихся общеобразовательных школ должно основываться на междисциплинарном взаимодействии специалистов с учетом многообразия социально-психологических проблем и высоких требований к адаптации ребенка в условиях современного обучающего процесса, предусматривая возможность проведения психокоррекционных и лечебно-профилактических мероприятий без изъятия детей и подростков из привычной среды школьного обучения.

Практические рекомендации

Полученные результаты могут найти применение в оптимизации психопрофилактической деятельности врачей, психологов, педагогов и социальных работников образовательных учреждений и врачей общей практики, в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной деятельности медицинских психологов, психотерапевтов и врачей-психиатров; в обучении интернов, клинических ординаторов, аспирантов и повышении квалификации врачей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филиппова Е.А. Психоневрологическая помощь детям в учреждениях образовательной системы как проблема, требующая научного и практического обоснования (соавт. Сухотина Н.К., Куприянова Т.А., Коновалова В.В., Крыжановская И.Л.) // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - Москва, 2007. - С. 132-133.

2. Филиппова Е.А. К вопросу скрининг-диагностики пограничных нервно-психических расстройств среди учащихся массовых школ // Тезисы I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». - Новосибирск, 2008. - С. 73-74.

Ъ. Филиппова Е.А. Уровень невротизации и психопатизации учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы по данным методики УНП // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2008 (8). -№ 1.-С. 18-25.

4. Филиппова Е.А. Школьная дезадаптация и факторы риска пограничных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов массовых школ // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, №3. - С. 50-53.

Подписано в печать 1С С9. (О Объем 60/90- 1,5 п.л. Заказ №456 от 12.10.10 Тираж 140 экземпляров Отпечатано в ООО «мирея» ул. Потешная д.6/ 2

В настоящее время данными официальной медицинской статистики фиксируется стойкая тенденция к росту показателей распространенности психических заболеваний среди всех возрастных групп, в том числе и детей и подростков школьного возраста (D. Marceli, 1998; И.Я. Гурович с соавт., 1995, 2000, 2007; Т.Б. Дмитриева, 1998, 2001; Н.К.Сухотина, 2000, 2002; Е.В. Макушкин, Н.В. Вострокнутов, Л.Г. Раевская, 2007; О.В.Дмитриева, Р.В.Власовских, 2007), при этом в большей степени увеличение болезненности происходит за счет пограничных форм психической патологии (H.Hafner, 1985; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2001; Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, Н.М.Иовчук, 2006).

Однако, многие авторы указывают на недостаточность официальных данных для выводов о реальной распространенности психических расстройств пограничного уровня, которые не отражают истинную распространенность болезненности, ввиду того, что лишь небольшой процент населения с пограничными психическими нарушениями обращается за специализированной помощью, что наиболее актуально в детско-подростковом возрасте, когда необходимость обращения в первую очередь является решением родителей, незнакомых ни с начальными, ни с клинически очерченными проявлениями пограничных психических расстройств (Б.Д. Петраков, Б.Д.Цыганков, 1996; М.Н.Богдан, 1998; А.А.Чуркин, 2000; В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, 2002; J.Young, P. Ferrari, 1998; M.Rutter, 2008) и придает большое значение клинико-эпидемиологическим исследованиям в области детско-подростковой пограничной психиатрии (В.М.Волошин,

Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, 2002; Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, Н.М.Иовчук, 2006).

Результаты специальных эпидемиологических исследований, проведённые самостоятельными исследовательскими группами в различных регионах страны помимо подтверждения высокого роста показателей болезненности и заболеваемости и повсеместной неполноты выявления пограничной психической патологии показали наличие расстройств, не имеющих чётких клинических форм и нозологической специфичности, отличающихся неопределённостью своих границ, которые однозначно не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии, так называемых «донозологических» или «субклинических» расстройств (В.В.Ковалев, Г.В.Козловская, 1980; С.Б.Семичев, 1987; М.В.Дмитриева, О.С.Глазачев, 2000; Н.К.Сухотина, 2008), рассматривающихся многими авторами как группа риска по развитию пограничной психической патологии, своевременное выявление которых на раннем этапе может иметь исключительно важное значение для предупреждения дальнейшего неблагополучного течения психического развития ребенка (Г.Е.Сухарева, 1974; М.А.Лебедев, 1997, 2000; Л.П.Великанова 2004, 2008; Н.К.Сухотина, 2006, 2008; H.E.Bebbington 1990; M.Rutter, 2008).

Охрана психического здоровья школьников заслуживает особого внимания, так как сохранение и укрепление психического здоровья детей и подростков, обеспечение полноценного образования и гармоничного формирования личности подрастающего поколения, является важнейшей медико-социальной задачей любого цивилизованного общества, в связи с чем многие исследователи говорят о необходимости признать сохранение и развитие психического здоровья учащихся приоритетным для школы наряду с обучением (Н.МЛовчук, 1995, 2002; Ю.С.Шевченко, 1995; В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, А.А.Северный, 2002; Е.Р.Слободская, Г.Г.Князев, 2002; Л.П.Великанова, 2008; Е.В.Корень, 2008; B.N.Philips, 1978; М. Rutter, 2008).

Исходя из принципов активной профилактики и раннего выявления пограничных психических расстройств и отклонений в психическом развитии детей и подростков школьного возраста, своевременного оказания им комплексной специализированной помощи, повышения доступности психиатрической помощи, развития междисциплинарного взаимодействия с государственными и негосударственными учреждениями образования, социального развития и другими немедицинскими структурами, в настоящее время многие авторы говорят о необходимости интеграции детской психиатрической помощи в учреждения системы образования для комплексного решения различных медико-психолого-социальных вопросов (Н.К.Асанова, Н.К.Сухотина, Л.А.Ермолина, А.А.Кашникова и др., 1992; Ю.С.Шевченко, А.А.Сёверный, Н.М.Иовчук, 2006; Е.В. Макушкин, 2006; В .Я. Семке, 2007; Б.А.Казаковцев, 2007; Е.В.Корень, 2008; АЛ^ака§а\уа, М.8а1о, КЗаЛопш и др., 2002; Р.Дженкинс, Э. МакКаллок, Л.Фридли, К.Паркер, 2005; С.Бау1(1-Регс1оп, Ш.Ка81о\у, 2008; М. Яийег, 2008).

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность проведенного клинико-эпидемиологического исследования пограничных психических расстройств, в том числе и донозологического уровня, среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

Цель исследования:

Установить частоту, структуру и выявить основные факторы риска формирования пограничных психических расстройств, включая донозологические формы, на основе специально разработанной полипрофессиональной методики обследования для разработки основных дифференцированных форм медико-психологической помощи учащимся средних и старших классов общеобразовательных школ.

Задачи исследования:

1. Установить частоту пограничных психических расстройств, включая донозологические формы, среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

2. Определить структуру пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

3. Выявить основные биологические и социально-психологические факторы, способствующие формированию пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

4. Разработать алгоритм полипрофессионального обследования учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы на предмет ранней диагностики пограничных психических расстройств.

5. Разработать основные принципы медико-психологической профилактической помощи и лечебно-реабилитационных мероприятий учащимся средних и старших классов с пограничными психическими расстройствами в условиях общеобразовательных школ в рамках полипрофессиональных программ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы высока распространенность пограничных психических расстройств, которые вследствие чрезвычайно редких обращений данного контингента к врачам-психиатрам являются неучтенными и остаются без специализированной помощи.

2. Клинически очерченные формы пограничных психических расстройств у учащихся достоверно сопровождаются школьной дезадаптацией.

3. При изучении психического здоровья детей и подростков школьного возраста, необходимо выделять группу расстройств донозологического уровня, характеризующую качественную сторону психического здоровья исследуемого контингента.

4. Формирование и развитие пограничных психических расстройств у учащихся массовой школы имеет многофакторную природу и зависит от комплекса биологических и социально-психологических факторов.

5. При разработке профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение отрицательного влияния факторов риска формирования пограничных психических расстройств и улучшение показателей психического здоровья детей в условиях обучения в общеобразовательных школах необходим дифференцированный полипрофессиональный подход.

6. Психодиагностический скрининг, рекомендуемый нами к использованию, является достоверно чувствительным в отношении как клинически очерченных форм пограничных психических расстройств, так и расстройств донозологического уровня и доступен к использованию врачами общей практики, психологами и педагогами для активного раннего выявления нарушений психического здоровья учащихся.

Научная новизна работы:

Впервые в условиях современного общества проведено комплексное клинико-психологическое и клинико-психопатологическое исследование частоты и структуры пограничных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы г. Москвы, базирующееся на едином методическом подходе с унифицированным методом обследования, диагностики и оценки полученных данных.

Выявлены наиболее значимые и часто встречающиеся факторы риска формирования пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы.

Разработаны основные принципы медико-психологических профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий помощи учащимся с пограничными психическими расстройствами различной степени выраженности в рамках полипрофессиональных программ.

Практическая значимость результатов исследования:

Разработан диагностический алгоритм активного раннего выявления пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов, приемлемый для применения в условиях массовых школ.

Разработаны рекомендации профилактического, терапевтического и реабилитационного характера, направленные на улучшение показателей психического здоровья детей в условиях обучения в общеобразовательных школах.

Анализ основных факторов риска возникновения и развития пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы позволяет расширить возможности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для данной группы подростков.

Материалы диссертации доложены на:

- Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 9-11 октября 2007г.);

Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы, «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (20072011 гг.)»» (Москва, 28-30 октября 2008г.);

- Ежегодной межкафедральной конференции «Ковалевские чтения», проводимой на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО и Ассоциации детских психиатров и психологов (Москва, 8 ноября 2008г.);

- включены в программу XV съезда психиатров России в виде отдельного сообщения (доклада) на детской секции (Москва, 9-12 ноября 2010г.).

выводы

1. При изучении психического здоровья детского населения, помимо группы практически здоровых и группы с наличием нозологически очерченных психических расстройств, необходимо выделять группу расстройств донозологического уровня, характеризующую качественную сторону психического здоровья исследуемого контингента.

2. Наличие пограничной психической патологии по данным проведенного клинико-психопатологического обследования выявлено у 46,94% учащихся; расстройств невротического и патохарактерологического спектров донозологического уровня - у 29,98%; 23,08% учащихся на момент проведения обследования были отнесены в группу «практически здоров».

3. Структура пограничных психических расстройств по данным проведенного клинико-психопатологического обследования была представлена расстройствами невротического круга, среди которых преобладающими были донозологические расстройства (22,1%), депрессивные (11,8%) и тревожно-фобические расстройства (6,1%); расстройствами патохарактерологического круга, среди которых преобладающими были донозологические расстройства (13,8%) и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (9,1 %), и группой психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (9,7%).

4. Установлена высокая корреляционная зависимость между формированием пограничных психических расстройств и следующими факторами (в порядке уменьшения силы связи): хроническим стрессом, связанным с учебой; наличием биологических факторов; наличием аномалий семейного окружения; наличием хронической соматической патологии и социальными стрессовыми событиями.

5. Алгоритм активного раннего выявления пограничной психической патологии среди учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы должен включать в себя два этапа. Первый, клинико-психологический, этап проводится с использованием пакета скрининговых психологических методик, чувствительных как в отношении синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств, так и расстройств донозологического уровня. Одним из вариантов такого пакета психодиагностического скрининга может являться отработанный нами в настоящем исследовании следующий набор методик: методика оценки уровня личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, методика определения общего уровня невротизации и психопатизации, методика определения депрессии у детей и подростков М.Коуакэ и методика, оценки уровня социально-психологического . климата коллектива по полярным профилям Л.Н.Лутошкина. Второй, клинико-психопатологический, этап проводится врачом-психиатром для квалификации психических и поведенческих расстройств среди детей и подростков группы риска, выявленной.на первом этапе исследования.

6. Совершенствование системы профилактических и медико-реабилитационных мероприятий по укреплению- и восстановлению психического здоровья учащихся общеобразовательных школ должно основываться на междисциплинарном взаимодействии специалистов с учетом многообразия социально-психологических проблем и высоких требований к адаптации ребенка в условиях современного обучающего процесса, предусматривая возможность проведения психокоррекционных и лечебно-профилактических мероприятий без изъятия детей и подростков из привычной среды школьного обучения. к

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема стойкой тенденции роста показателей распространенности пограничных форм психической патологии среди всех возрастных групп, в том числе и детей и подростков школьного возраста, фиксирующийся данными официальной медицинской статистики, является весьма актуальным для современного общества.

Однако изучение проблемы пограничных психических расстройств у учащихся общеобразовательных школ, основанное исключительно на официальных статистических данных, является недостаточным ввиду несовершенства учета заболеваемости. Это наиболее актуально именно в детско-подростковом возрасте, когда необходимость обращения за специализированной психиатрической помощью в первую очередь является решением родителей, не знакомых с проявлениями пограничных психических расстройств.

Специальные эпидемиологические исследования помимо подтверждения высокого роста показателей распространенности и неполноты выявления пограничной психической патологии показывают наличие расстройств, не имеющих чётких клинических форм и нозологической специфичности, отличающихся неопределённостью своих границ, которые однозначно не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии, так называемых «донозологических» или «субклинических» расстройств, рассматривающихся как группа риска по развитию пограничной психической патологии.

На формирование психического здоровья подрастающего поколения совокупно влияет сложный комплекс экопатогенных, макро- и микросоциальных факторов, факторов биологического и психологического характера. Условия современного общества в целом и интенсификация учебного процесса в частности предъявляют высокие требования к компенсаторно-адаптационным возможностям формирующейся личности.

В виду вышесказанного, охрана психического здоровья школьников, включая обеспечение полноценного образования и гармоничного формирования личности с определением и решением различных комплексных медико-психолого-социальных вопросов активной профилактики и раннего выявления пограничных психических расстройств и отклонений в психическом развитии детей и подростков школьного возраста, своевременного оказания им специализированной помощи, может быть результативна только при условии интеграции детской психиатрической помощи в учреждения системы образования.

Учитывая актуальность объективной оценки психического здоровья детей и подростков школьного возраста, было проведено клинико-эпидемиологическое исследование, целью которого было установить частоту, структуру и выявить основные факторы риска формирования пограничных психических расстройств, в том числе и донозологического уровня, на основе специально разработанной полипрофессиональной методики обследования для разработки основных дифференцированных форм медико-психологической помощи учащимся средних и старших классов общеобразовательных школ.

Объектом настоящего исследования явились дети обоего пола в возрасте от 11 до 18 лет, учащиеся 6-х — 11-х классов общеобразовательной школы ЗАО г. Москвы. Общее количество обследованных детей составило 507 человек. Из них 236 составили мальчики, 271 - девочки.

Стандартизация процедуры сбора данных обеспечивалась унифицированным характером обследования и регистрации материала, с использованием специально разработанной эпидемиологической карты.

Эпидемиологическая карта состояла из нескольких блоков информации, значимой в установлении объективных закономерностей формирования пограничных психических расстройств, определения их частоты и структуры среди учащихся средних и старших классов и включала в себя паспортные данные, семейный и биологический анамнезы, соматический и неврологический статусы, 5-ую ось многоосевой схемы классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS) - схему патосоциальных влияний, карту оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации, разработанную Мазаевой H.A. и Шмаковой О.П. в 2005г., данные скринингового психологического обследования (карта-схема Лутошкина Л.Н., 1993г., методика Спилбергера-Ханина, 1976г., методика УНП, 1974г., ДДТ M.Kovaks, 1992г.) и данные клинико-психопатологического обследования.

При проведении клинико-психопатологического обследования учитывались все формы пограничных психических расстройств, встречающиеся в детском и подростковом возрасте. Систематизация их проводилась с учетом критериев диагностики психических и поведенческих расстройств, принятой в настоящее время МКБ-10.

Помимо синдромально очерченных форм пограничных психических расстройств нами были выделены донозологические расстройства -расстройства не отвечающие в полной мере диагностическому алгоритму принятой в настоящее время МКБ-10 в виду отсутствия необходимых компонентов (диагностических критериев) или их недостаточной выраженности, в работе рассматривающиеся как состояния предболезни, что позволило определить когорту учащихся, относящихся к группе риска по развитию пограничной психической патологии. Подобный подход к проблеме нормы и патологии, который допускает существование определенной области переходных состояний, позволяет не только и не столько дать количественную оценку уровня психической болезненности, сколько качественно оценить уровень психического здоровья обследуемых детско-подростковых групп.

Статистическая обработка данных материалов исследования проводилась с использованием, специализированных статистических программных пакетов STATISTICA 6, BIOSTAT, а также Excel XP и включала оценку достоверности различий по критерию соответствия X2 (для качественных признаков), оценку достоверности различий по критерию Манна-Уитни (для количественных признаков) и корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмана с оценкой его достоверности по критерию t.

Распространенность нозологически (синдромально) очерченной пограничной психической патологии среди учащихся средних и старших классов по данным клинико-эпидемиологического обследования составила 46,94% учащихся; расстройств невротического и патохарактерологического спектров донозологического уровня - 29,98% и 23,08% учащихся на момент проведения обследования были отнесены в группу «практически здоров».

Распространенность нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств среди юношей по данным обследования составила 49,58%, расстройств донозологического уровня — 25,85%, отнесены к группе практически здоровых 24,58%.

Достоверность различий между группой практически здоровых учащихся мужского пола и группой синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств, а также между группой синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств и группой расстройств донозологического уровня достигала гу статистически значимого уровня, р < 0,05 (критерий X ).

Распространенность пограничных психических расстройств среди девушек по данным обследования составила 44,65%, расстройств донозологического уровня - 33,58%, отнесены к группе практически здоровых 21,77%.

Различия, между всеми выделенными группами достигали статистически значимого уровня; р < 0,05 (критерий X2).

Полученные результаты позволяют сделать вывод о необходимости и обоснованности выделения группы расстройств донозологического уровня при проведении эпидемиологических исследований для более полной характеристики качества психического здоровья изучаемого контингента.

Структура пограничной психической патологии (с учетом того, что действующая в настоящее время МКБ-10 позволяет кодирование более одного диагноза) у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы, по результатам проведенного исследования, была представлена следующими расстройствами: донозологическими расстройствами невротического спектра (22,1%), донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра (13,8%), депрессивными расстройствами (11,8%), расстройствами вследствие повреждения или I дисфункции головного мозга (9,7%), расстройствами поведения детскоI подросткового возраста и нарушениями психологического 'развития (по 9,1%), тревожно-фобическими расстройствами (6,1%), другими невротическими расстройствами (4,1%), реакциями на тяжелый стресс и нарушениями дезадаптации (3,8%) и эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста (2,9%).

Статистический анализ тендерных особенностей структуры выявленной пограничной психической патологии показал достоверное преобладание девушек в следующих диагностических группах: тревожно-астенический вариант донозологических расстройств невротического уровня и депрессивный эпизод в рамках невротических реакций или состояний. В диагностических группах эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, включая смешанные расстройства поведения и эмоций, психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и группе нарушения психологического (психического) развития было выявлено достоверное преобладание юношей.

В ходе статистического анализа были выявлены достоверные различия частоты встречаемости следующих факторов риска между группами учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, учащихся с наличием расстройств донозологического уровня и группой практически здоровых (критерий X2): «аномальные отношения в семье», «аномальные качества воспитания», «конфликтные отношения со сверстниками», «напряженная ситуация в школе» и «биологические факторы».

По частоте встречаемости факторов «неполная семья», «отношения отвержения со стороны сверстников», «миграция», «проживание в общежитии» и «наличие хронической соматической патологии» различия между группами учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства и группой учащихся с наличием расстройств донозологического уровня не достигали статистически значимого уровня, при достоверных различиях между группами практически здоровых учащихся и учащихся с установленным диагнозом пограничного психического-расстройства, а также между группами практически здоровых учащихся и учащихся с наличием расстройств донозологического уровня.

Проведенный корреляционный анализ полученных в ходе исследования результатов с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, показал, что с формированием нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств достоверно значимо коррелируют следующие факторы (в порядке уменьшения силы связи): «хронический стресс, связанный с учебой», «биологические факторы», «наличие аномалий семейного окружения», «наличие хронической соматической патологии», «социальные стрессовые события».

Фактор аномальных отношений в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием расстройств адаптации и депрессивными расстройствами.

Фактор аномальных качеств воспитания в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием расстройств поведения детско-подросткового возраста, донозологических расстройств патохарактерологического спектра, тревожно-фобических расстройств, психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и эмоциональных расстройств детско-подросткового возраста.

Фактор неполной семьи статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием реакций на тяжелый стресс и нарушений адаптации, расстройств поведения детско-подросткового возраста и психовегетативного варианта донозологических расстройств невротического спектра.

Фактор миграции или социальной трансплантации статистически значимо коррелирует с формированием и развитием донозологических расстройств патохарактерологического спектра.

Фактор проживания в общежитии статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием донозологических расстройств патохарактерологического спектра и психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга.

Наличие биологических факторов риска статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, нарушений психологического (психического) развития, расстройств поведения детско-подросткового возраста, донозологических расстройств патохарактерологического спектра, эмоциональных расстройств детско-подросткового возраста и астено-гиперестетическим вариантом донозологических расстройств невротического спектра.

Фактор наличия хронической соматической патологии статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием депрессивных расстройств, других невротических и тревожно-фобических расстройств.

Фактор конфликтных отношений со сверстниками статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием депрессивных расстройств, расстройств поведения детско-подросткового возраста, донозологических расстройств патохарактерологического спектра, эмоциональных расстройств детско-подросткового возраста и психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга.

Фактор наличия отношений отвержения со стороны сверстников I статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием тревожно-фобических расстройств, депрессивных и других невротических расстройств и реакций на тяжелый стресс и нарушений адаптации.

Фактор наличия напряженной ситуации в школе статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с формированием и развитием психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, эмоциональных расстройств детско-подросткового возраста, нарушений психологического (психического) развития, расстройств поведения детско-подросткового возраста, донозологических расстройств патохарактерологического спектра, астено-гиперестетического, психовегетативного и тревожно-астенического вариантов донозологических расстройств невротического спектра.

Наличие любого из выделенных нами факторов риска пограничных психических расстройств показало обратную, статистически значимую корреляционную связь с учащимися I группы здоровья, на момент осмотра не обнаружившими психической патологии.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии корреляционной зависимости между качественными показателями психического здоровья учащихся и выделенными нами факторами риска пограничной психической патологии. Показано, что возникновению и развитию различных форм пограничных психических расстройств способствуют определенные факторы или комплекс факторов риска.

Настоящее исследование также включало в себя выявление и изучение феномена школьной дезадаптации, его распространенности и структуры (с учетом возможного сочетания наличия различных вариантов школьной дезадаптации у одного ученика). По результатам проведенного исследования около 60% учащихся на момент осмотра не обнаружили явлений школьной дезадаптации, а вариант ее с нарушением социальных контактов (10,7%) среди учащихся общеобразовательной школы встречается практически в 2 раза реже, чем когнитивный (19,9%) или поведенческий с нарушением межличностных взаимодействий (19,9%).

Анализ тендерных особенностей школьной дезадаптации показал, что юноши менее адаптивны в условиях школьного обучения, у них значительно чаще встречаются когнитивный (28,4%) и поведенческий с нарушением межличностных взаимодействий (21,6%) варианты школьной дезадаптации, чем у девушек - 12,6% и 18,5% соответственно. Половых различий при формировании варианта школьной дезадаптации с нарушением социальных контактов по результатам нашего исследования не прослеживалось.

Корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что с формированием нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств статистически значимо коррелируют следующие типы школьной дезадаптации (в порядке уменьшения силы связи): когнитивная, поведенческая с нарушением межличностных взаимодействий и поведенческая с нарушением социальных контактов (корреляционная связь имеет прямое направление).

Корреляционная связь между наличием школьной дезадаптации и группами практически здоровых учащихся и учащихся, имеющими расстройства донозологического уровня имеет обратное направление, что подтверждает различия в глубине и генерализованное™ пограничных психических расстройств нозологически (синдромально) очерченных и донозологического уровня.

В ходе статистического анализа полученных данных была установлена обратная статистически значимая корреляционная связь когнитивного варианта школьной дезадаптации с астено-гиперестетическим, тревожно-астеническим и психовегетативным, а также варианта школьной дезадаптации с нарушением межличностных взаимодействий и астено-гиперестетического и тревожно-астенического вариантов донозологических расстройств невротического спектра, что подтверждает отсутствие школьной дезадаптации при расстройствах донозологического уровня в сравнении с нозологически (синдромально) очерченными пограничными психическими расстройствами. Исключение составляют донозологические расстройства патохарактерологического спектра, имеющие прямую статистически значимую связь со школьной дезадаптацией с нарушением межличностных взаимодействий.

Наличие когнитивного варианта школьной дезадаптации статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, нарушениями психологического (психического) развития, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста, расстройствами поведения детско-подросткового возраста и другими невротическими расстройствами.

Наличие варианта школьной дезадаптации с нарушением межличностных взаимодействий статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с расстройствами поведения детско-подросткового возраста, психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста и депрессивными расстройствами.

Наличие варианта школьной дезадаптации с нарушением социальных контактов статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с депрессивными, другими невротическими и тревожно-фобическими расстройствами.

Школьная дезадаптация достоверно отсутствует у учащихся I группы здоровья (на. момент осмотра не обнаруживших признаков психической патологии) и учащихся с тревожно-астеническим, астено-гиперестетическим и психовегетативным вариантами донозологических расстройств невротического спектра и достоверно определяется (в порядке уменьшения силы связи) у учащихся с психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, депрессивными расстройствами, эмоциональными расстройствами детско-подросткового возраста, нарушениями психологического (психического) развития, расстройствами. поведения детско-подросткового возраста и донозологическими расстройствами патохарактерологического спектра.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии корреляционной зависимости между качественными показателями психического здоровья учащихся и уровнем адаптации их в процессе школьного обучения. Различным формам пограничных психических расстройств соответствуют определенные варианты школьной дезадаптации, что обусловлено характером и выраженностью ведущей психопатологической симптоматики.

В качестве дополнительных методов диагностики пограничных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов массовой школы нами использовались следующие скрининговые психологические методики:

- карта-схема Л.Н.Лутошкина, для оценки психологического климата коллектива (класса);

- методика Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина, для оценки уровней реактивной и личностной тревожности;

- методика оценки общего уровня невротизации и психопатизации;

- детский депрессивный тест М.КоуакБ, для оценки эмоционального фона учащихся по 6 дифференцированным шкалам — «плохое настроение», «межличностные проблемы», «неспособность», «ангедония», «отрицательное отношение к себе» и суммарному показателю «общая депрессивность».

Статистический анализ результатов психодиагностического скрининга подтвердил чувствительность выбранных нами методик в отношении детей и подростков со стигмами пограничных психических расстройств: различия показателей (критерий Манна-Уитни) достигали статистической достоверности при сравнении группы практически здоровых и группы учащихся с наличием расстройств донозологического уровня, а также при. сравнении группы практически здоровых с группой учащихся, с установленным диагнозом пограничного психического расстройства по всем показателям, включая субшкалы детского депрессивного теста. При сравнении группы учащихся с наличием, расстройств донозологического уровня с группой учащихся с установленным диагнозом пограничного психического расстройства, достоверные различия определялись по шкалам реактивной тревожности (тест Спилбергера-Ханина), невротизации (тест УНП) и по шкалам плохое настроение, неспособность, ангедония, отрицательное отношение к себе и общей шкале депрессивности (детский депрессивный тест М.КоуасБ).

Таким образом, применение отработанного нами в настоящем исследовании пакета скрининговых психологических методик представляется весьма важным и обоснованным для выявления учащихся с низкими показателями здоровья - группы риска — для своевременного проведения профилактических мероприятий и предотвращения формирования у них нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств.

Проведенный корреляционный анализ полученных в ходе исследования результатов с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана при р < 0,05, показал, что фактор аномальных отношений в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с показателями «общая депрессивность», «плохое настроение», «ангедония», уровнем невротизации, личностной тревожностью, показателями «межличностные проблемы», «отрицательное отношение к себе», реактивной тревожностью и показателем «неспособность».

Фактор аномальных качеств воспитания в семье статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации, показателем «общая депрессивность», уровнем невротизации, показателем «ангедония», личностной тревожностью, показателями «плохое настроение», «неспособность», «отрицательное отношение к себе» и реактивной тревожностью.

Фактор неполной семьи статистически значимо коррелирует с показателем «неспособность» детского депрессивного теста.

Фактор миграции или социальной трансплантации статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации и показателем «межличностные проблемы».

Фактор проживания в общежитии статистически значимо коррелирует с показателем «межличностные проблемы» детского депрессивного теста.

Наличие биологических факторов риска статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с показателями «межличностные проблемы», «неспособность», уровнем психопатизации, показателем «отрицательное отношение к себе», уровнем невротизации, показателем «общая депрессивность», личностной тревожностью и показателем «ангедония».

Фактор наличия хронической соматической патологии статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с показателем «общая депрессивность», личностной тревожностью, уровнем невротизации, показателем «плохое настроение», реактивной тревожностью, показателями «ангедония», «неспособность» и «отрицательное отношение к себе».

Фактор конфликтных отношений со сверстниками статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с показателем «межличностные проблемы», неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, показателями «общая депрессивность», «ангедония», уровнем психопатизации, показателями «отрицательное отношение к себе», «неспособность», «плохое настроение», личностной тревожностью и уровнем невротизации.

Фактор наличия отношений отвержения со стороны сверстников статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы, связи) с неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, уровнем невротизации, личностной и реактивной тревожностью, показателями «плохое настроение», «общая депрессивность», «ангедония» и «отрицательное отношение к себе».

Фактор наличия напряженной ситуации, в школе статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации, показателями «неспособность», «общая депрессивность», уровнем невротизации, показателями «межличностные проблемы» и «отрицательное отношение к себе».

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии корреляционной зависимости между показателями отобранных нами для проведения психодиагностического скрининга методик и выделенными факторами; риска, возникновения и развития . пограничной психической патологии. Определенные факторы или комплекс факторов риска обуславливают различные изменения психоэмоционального состояния учащихся, фиксирующиеся соответствующими скрининговыми психодиагностическими методиками.

Наличие когнитивной школьной дезадаптации статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с уровнем психопатизации, показателем «неспособность», неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, показателем «отрицательное отношение к себе» и уровнем невротизации. 1

Наличие варианта школьной дезадаптации с нарушением межличностных взаимодействий статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с показателями «межличностные проблемы», «общая депрессивность», уровнем психопатизации, | неблагоприятной оценкой I психологического климата в классе, показателями «неспособность», «отрицательное отношение к себе» и «ангедония».

Наличие варианта школьной дезадаптации с нарушением социальных контактов статистически значимо коррелирует (в порядке уменьшения силы связи) с неблагоприятной оценкой психологического климата в классе, уровнем невротизации, показателями «ангедония», «плохое настроение», личностной тревожностью, показателем «общая депрессивность», реактивной тревожностью и показателем «отрицательное отношение к себе».

Отсутствие феномена школьной дезадаптации имеет статистически значимую прямую связь с благоприятной оценкой учащимися психологического климата в классе и статистически значимую обратную связь с каждым из показателей психологических скрининговых методик.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии корреляционной зависимости между уровнем адаптации учащихся в процессе школьного обучения и показателями методик, отобранных нами для психодиагностического скрининга. Выявлено, что различным изменениям психоэмоционального состояния учащихся, фиксирующимся соответствующими скрининговыми психодиагностическими методиками, соответствуют определенные варианты школьной дезадаптации. Анализ закономерностей, выявленных по результатам проведенного исследования, позволяет определить дифференцированные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия для учащихся средних и старших классов общеобразовательных школ.

Система профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и восстановление психического здоровья учащихся общеобразовательных школ, должна включать в себя как социально ориентированные программы, способствующие укреплению психического здоровья подрастающего поколения в целом, так и профилактические программы группового и индивидуального характера, направленные на раннее выявление, оказание дифференцированной помощи и принятие эффективных мер в отношении детей и подростков школьного возраста с пограничными психическими расстройствами, в том числе и донозологического уровня.

Для обеспечения современного уровня психиатрической помощи особо актуальна необходимость разработки и внедрения в практику современных технологий профилактики психических нарушений, для минимизации значимости различных факторов риска как на соматическом, так и на эмоциональном и поведенческом уровнях. Поэтому приоритет в укреплении и восстановлении психического здоровья детей и подростков отдается первичной профилактике - совокупности мер по устранению или ослаблению повреждающего действия факторов риска, реализация которых предусматривает снижение вероятности заболевания.

Медицинский аспект социально ориентированных программ также тесно связан с необходимостью получения достоверной информации о состоянии психического здоровья детей и во многом зависит от решения большого числа организационных вопросов, в том числе и целевого межведомственного взаимодействия медицинских учреждений и учреждений, занимающихся работой с детьми, местных органов управления, общественных организаций и др.

Специализированную помощь детям и подросткам школьного возраста необходимо рассматривать в рамках целостного подхода, включающего сохранение и укрепление психического здоровья в школах, профилактику возникновения и развития пограничной психической патологии, раннее активное выявление пограничных психических нарушений донозологического уровня с целью предотвращения развития клинически очерченных форм пограничной психической патологии, определение и проведение оптимальных терапевтических мероприятий, а также разработку индивидуальных программ психосоциальной реабилитации.

Перечисленные выше комплексные мероприятия должны проводиться в условиях полипрофессионального (бригадного) подхода в общеобразовательных учреждениях при обязательном тесном их взаимодействии с первичным медицинским звеном и учреждениями, оказывающими специализированную психиатрическую помощь.

В рамках проведенного нами настоящего исследования был разработан алгоритм активного раннего выявления пограничных психических расстройств у учащихся средних и старших классов общеобразовательных школ - основной компонент мероприятий* вторичной психопрофилактики, включающий в себя два этапа.

Первый, клинико-психологический, этап проводится с использованием пакета скрининговых психологических методик, чувствительных как в отношении синдромально (нозологически) очерченных пограничных психических расстройств, так и расстройств донозологического уровня.

Психодиагностический скрининг, приемлемый к применению в условиях общеобразовательных школ, должен быть, с одной стороны, простым и доступным в проведении педагогам или школьным психологам, а с другой стороны, должен охватывать выявление основных характеристик психоэмоционального статуса учащихся с учетом их возрастных особенностей. Одним из вариантов такого пакета психодиагностического скрининга может являться отработанный нами в настоящем исследовании следующий набор методик: методика оценки уровня личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, методика определения общего уровня невротизации и психопатизации (УНП), методика 1 определения депрессии у детей и подростков М.КоуакБ и методика оценки ! уровня социально-психологического климата коллектива по полярным ! профилям Л.Н.Лутошкина.

Второй, клинико-психопатологический, этап проводится врачом-\ психиатром для квалификации психических и поведенческих расстройств у ' детей и подростков из группы риска, выявленной на первом этапе исследования. По результатам традиционного клинико-психопатологического обследования врач-психиатр определяет необходимый каждому из обследованных учеников спектр помощи и дает рекомендации по дальнейшему психолого-медико-социальному сопровождению.

Ожидаемым результатом повсеместного проведения профилактических осмотров в общеобразовательных учреждениях с участием врача-психиатра будет являться получение достоверной информации о состоянии здоровья учащихся, объективная оценка соматического и психического статуса каждого ребенка с выделением группы детей повышенного риска по формированию и развитию пограничной психической патологии (дети с донозологическими формами пограничных психических расстройств) и группы детей с клинически очерченными формами пограничных психических расстройств с целью определения оптимальных индивидуально ориентированных программ дальнейшего медико-психологического и медико-социального сопровождения.

Основным принципом построения профилактической и терапевтической тактики должен являться комплексный междисциплинарный подход, базирующийся на принципах биопсихосоциальной модели и учитывающий многофакторную природу возникновения и развития пограничных психических расстройств, в том числе и расстройств донозологического уровня.

Мероприятия индивидуального характера должны определяться для каждого конкретного ученика с учетом возможного сочетания у него комплекса биологических, психологических и социальных факторов риска возникновения и развития пограничных психических расстройств, в том числе и донозологического уровня. В разработке индивидуальных программ должны принимать участие педиатры и детские психиатры, психологи, психотерапевты и педагоги при поддержке администрации общеобразовательных учреждений. Целью индивидуальных мероприятий является создание такого образовательного маршрута, режима занятий и процесса обучения с определением уровня учебных нагрузок, который отвечал бы уровню оптимального функционирования учащегося и не приводил бы к перенапряжению его адаптационно-компенсаторных механизмов, сохраняя психическое здоровье.

Следует также отметить, что одним из необходимых условий успешного проведения любых психогигиенических, профилактических, коррекционных и лечебных мероприятий для детей и подростков как с донозологическими, так и с нозологически (синдромально) очерченными формами пограничных психических расстройств является их такая организация и проведение, которые не требуют изъятия учащихся из привычной микросоциальной среды, не противопоставляют их школьному коллективу и; как следствие, не ведут к нарушению социальной и, в частности, школьной, адаптации.

Медикаментозная терапия пограничных психических расстройств i донозологического уровня, выступающая в«качестве одного из компонентов г t комплексной терапии, направлена на сохранение, расширение или восстановление адаптационных возможностей организма при возникновении внешних неблагоприятных условий его функционирования. Неспецифические общеукрепляющие, иммуностимулирующие, ноотропные средства и адаптогены, а в некоторых случаях и фитопрепараты, могут применяться в качестве профилактического курсового лечения при установленной вероятности срыва компенсаторно-адаптационных возможностей организма.

Медикаментозная терапия нозологически (синдромально) очерченных пограничных психических расстройств, выступающая в качестве одного из компонентов комплексной терапии, направлена на снижение интенсивности специфических проявлений текущего пограничного психического расстройства. Терапевтическая тактика в каждом* конкретном случае должна быть клинически обоснованной, соответствуя характеру» и выраженности психопатологических проявлений. При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать как индивидуальные особенности, пациента, так и общие закономерности течения болезни. Назначение препаратов должно проводиться, в адекватных дозировках и быть достаточным по длительности применения.

Следует отметить, что ожидаемый эффект снижения частоты пограничной психической патологии у учащихся средних и старших классов общеобразовательных школ непосредственно зависит от максимально возможно раннего и активного выявления. детей и подростков из группы риска с использованием разработанного нами алгоритма, что позволит своевременно проводить адекватные психопрофилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия.