Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патологические формы поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации

На правах рукописи

Паращенко Александр Феодосьевич

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В СИТУАЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ ДЕПРИВАЦИИ

14.08.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ и СР РФ и Областной психиатрической больнице г. Саратова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е.В. Макушкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БА. Казаковцев

отдел нормативно-правового регулирования, спецмед помощи МЗ и СР РФ.

доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова

ГНЦ ССП им В.П. Сербского.

Ведущее учреждение: Московский НИИ Психиатрии

Защита диссертации состоится « 29 » марта 2005 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при

Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2г.Москва, Кропоткинский пер., 23 Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сложившаяся в стране в последние годы социальная ситуация, значительный рост числа несовершеннолетних, оказавшихся в сложной жизненной ситуации, рост девиантных, делин-квентных, аддиктивных форм поведения подростков определяет приоритетные объекты исследования - психиатрические, психологические, психотерапевтические проблемы сиротства, беспризорности, физического насилия. Существующие социальные проблемы приводят к росту личностных аномалий и патологических форм поведения у несовершеннолетних (Т.Б.Дмитриева, 1995, 2001; Н.В.Вострокнутов, 1996,1998; В.А.Гурьева, Е.В. Макушкин, 1998; В.А Гурьева, 2001; М.В. Городовых, Е.А. Филатова, 2001; В.Ф.Ковалевский, И..Г.Гагаркина, 2001; Г.В.Козловская, 2002, В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко, 2002; Bosma M., van de Mheen H.D., Mackenbach Y. P., 1999).

В настоящее время в структуре пограничных психических расстройств у несовершеннолетних на первое место выдвигаются поведенческие и эмоциональные нарушения, личностные девиации, они являются внутренними условиями социальной дезадаптации, формирования у детей и подростков девиантного поведения (А.Е. Личко, 1985; Т.Б. Дмитриева, 1995; Е.В. Макушкин, 2001,2002; Н.К. Сухотина, 2002).

Внешними условиями, способствующими формированию девиантного поведения являются микро- и макро- социальные факторы. Ситуация социального неблагополучия в обществе закономерно отражается на институте семьи, формируя новые, нередко носящие деструктивный характер, отношения между детьми и родителями. Большое патогенное значение для детей имеет высокая распространенность пограничных и личностных расстройств у родителей, их низкий социальный статус, асоциальные привычки, маргинальный уровень культуры, алкоголизм (В.А. Гурьева, В.Я.Гиндикин, 1994; В.М.Башина, М.Е. Проселкова, 1994; А.Н.Голик, 2000; Т.М. Бициев, 2001).

Социальная статистика констатирует значительный рост числа несовершеннолетних, подвергавшихся с раннего детства и в течение длительного времени воздействию социальной и семейной депривации. В условиях социальной и семейной депривации нарушения поведения несовершеннолетних приобретают устойчивый дезадаптивный, патологический характер (Н.В.Вострокнутов, 1996; Л.М.Барденштейн, Ю.Б. Мож-гинский, 2003; С.Н.Кемре, 1978; H.Lytton. 1990; T.Moffitt, 1990, 1993; D.Finkelhor, 1993,1995).

Изучение клинических проявлений патологических форм поведения несовершеннолетних, их возрастной динамики, синдромальной структуры, нозологической оценки, анализ социальных факторов их формирующих,

имеют научное и практическое значение, необходимы для совершенствования организации помощи детям и подросткам.

Соответственно актуальность исследования определяется сказанным и продиктована социальной, правовой, клинической неразработанностью проблем диагностики, коррекции и профилактики патологических форм поведения с началом в детском и подростковом возрасте у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации. Работа направлена также на расширение представлений о возрастной динамике, возрастной предпочтительности поведенческих и психических расстройств у несовершеннолетних, с раннего возраста находящихся в сложной жизненной ситуации.

Цель работы: изучение генеза, синдромальной, нозологической структуры и возрастной динамики патологических форм поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в условиях социальной депривации.

Задачи:

1. Выделить предикторы патологических форм поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в условиях социальной депривации -воспитанников специали-зированной школы закрытого типа для детей с девиантным поведением (СУВУЗТ) и государственных интернатских учреждений.

2. Определить клиническую структуру и возрастную динамику патологических форм девиантного поведения, невротических (неврозоподобных), аффективных расстройств у несовершеннолетних, длительное время находящихся в депривационной ситуации.

3. Исследовать структуру личностных особенностей у несовершеннолетних в обеих группах.

4. Установить роль социально-средовых факторов (социальной и семейной депривации) в формировании патологических форм поведения.

5. Построить модель медико-социальной профилактики патологических форм поведения у несовершеннолетних, определить принципы дифференцированной психиатрической и психотерапевтической помощи данному контингенту несовершеннолетних.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выделены и изучены патологические формы поведения, аффективные, невротические (неврозоподобные) расстройства у детей и подростков на разных этапах социализации (отрицательная дисфункциональная семья, социальная депривация при воспитании в учреждениях социальной защиты).

Впервые исследованы корреляции между длительностью социальной депривации и клинико-динамической характеристикой поведенческих и психических расстройств.

Впервые предложена модель организации медико-социальной профилактики патологических форм поведения, определены принципы комплексной психиатрической, психотерапевтической, реабилитационной помощи несовершеннолетним, воспиты-вающимся в условиях социальной депривационной ситуации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. С целью выявления общих закономерностей (клинических, возрастных) динамики патологических форм нарушения поведения у несовершеннолетних, воспитьшающихся в ситуации социальной депривации проведено: 1) сплошное обследование воспитанников специализированной школы закрытого типа для детей с де-виантным поведением (СУВУЗТ); 2) исследование группы воспитанников государственных учреждений интернатского типа со «стационарным уровнем» поведенческих расстройств.

Соответственно, первую группу составили 91 подросток мужского пола в возрасте 11-16 лет — воспитанники СУВУЗТ, вторую группу составили 70 подростков мужского пола в возрасте 11-16 лет — воспитанники детских домов, приютов, интернатов, поступивших на лечение в детское и подростковое отделение Саратовской областной психиатрической больницы с диагнозом «социализированное расстройство поведения».

Третью группу (контрольную) составили 50 учащихся общеобразовательной школы - все подростки мужского пола в возрасте 11-16 лет, они были отобраны методом случайной выборки.

Критериями включения несовершеннолетних в исследование были: па-тологи-ческие формы поведения несовершеннолетних, наличие признаков нарушения ранней социализации, наличие социальной и школьной дезадаптации подростков, отсутствие симптомов умственной отсталости.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Применяли комплекс клинических методов: клинико-психопатологический, клинико-социальный, сравнительно-возрастной, а также клинико-статистический метод. Изучение динамики клинических показателей проводилось на возрастных этапах до 7 лет, 7-10 лет, 11-13 лет, 14-16 лет, соответственно возрастной периодизации Д.Б.Эльконина (1971). Дополнительными являлись патопсихологическое, неврологическое, соматическое обследование подростков, параклинические методы (ЭЭГ, ЭХО ЭГ, КТ головного мозга). Прицельно изучались особенности депривационной ситуации, социальные, психологические, возрастные, личностные характеристики, особенности межличностного взаимодействия несо-вершеннолетних, индивидуальной социализации подростков. При клиническом исследовании подростков изучалась среда воспитания: состав семьи, образовательный уровень родителей, семейные и социальные условия, в которых формировалась личность подростка, тип

воспитания, выявлялось наличие наследственной отягощенности по алкоголизму, психическим заболеваниям, факты асоциального поведения родителей.

Психическое состояние несовершеннолетних было изучено в динамике, квалификация психопатологической симптоматики проводилась согласно МКБ-Х.

Диагностически выделены состояния, клиническая картина которых, если не исчерпывалась, то ,в основном, определялась поведенческими расстройствами: рубрики F-91 и F-92.

В сравнительно-возрастном аспекте изучались отдельные варианты нарушений социального поведения, невротические и аффективные синдромы, личностные девиации в изученных группах несовершеннолетних. Для регистрации данных обследования была разработана формализованная карта, отражающая характеристику среды воспитания, параметры психического статуса, формы патологического поведения, их возрастную динамику. Полученные клинические данные обработаны с помощью методов математической статистики (Гланц С, 1999) и средствами статистических пакетов SPSS 10.0 и Statistica 5.5, при этом использованы программные средства Microsoft Excel.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Практическая значимость исследования заключается в обосновании форм организации корригирующей помощи детям и подросткам, находящимся в условиях социальной депривации. Результаты социально-клинического анализа патологических форм поведения несовершеннолетних будут способствовать совершенствованию диагностической и экспертной оценок поведенческих расстройств в изученной группе детей и подростков. Выявление и идентификация системных средовых факторов семейного и социального характера, изучение их взаимодействия с биологическими факторами, расширят возможности реабилитационных и лечебных мероприятий в группе несовершеннолетних с патологическими формами поведения.

Результаты исследования могут быть использованы не только в здравоохранении, но и в системе образования, при выборе коррекционных педагогических подходов.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Основные положения и результаты исследования доложены на заседании Проблемного совета по социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского 29.04.2004г., на заседаниях Общества психиатров и наркологов г.Саратова 2003 г., 2004г., на научно-практических конференциях психиатров и наркологов Саратовской области 2002г., 2003г. ,2004г., на заседании кафедры психиатрии СГМУ, 2004г.

По теме диссертации опубликовано 7 статей, методические рекомендации. Список публикаций приводится в конце автореферата.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 1 рисунком, 14 графиками, 4 клиническими наблюдениями с их клиническим разбором. В приложении приведена разработанная нами карта обследования несовершеннолетних.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ 5 ПОЛОЖЕНИЙ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Генез патологических форм поведения несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации нарушения ранней социализации, сложен, определяется: неблагоприятными воздействиями микросоциальной среды, биологическими факторами - особенностями наследственного фона, частой встречаемостью резидуальной органической патологии головного мозга. Особое место в генезе патологических форм поведения в исследуемых группах несовершеннолетних занимает фактор семейной и социальной де-привации, воздействующий на детей в неблагополучной семье с раннего возраста и продолжающий свое воздействие на этапе воспитания детей в государственных учреждениях интернатского типа. Социальная деприва-ция выступает в качестве фактора, оказывающего самостоятельное патологическое воздействие, и (или) фактора, усиливающего повреждающую роль биологических факторов.

2. Клиническая структура группы несовершеннолетних с патологическими формами поведения полиморфна, по частоте встречаемости преобладает патология формирования характера.

3. Патологические формы поведения взаимосвязаны с психопатологическими синдромами, последние можно рассматривать как предикторы отклоняющегося поведения.

4. Патологические формы поведения имеют возрастную динамику и возрастные особенности. Наибольшая их частота и клинический полиморфизм наблюдается в возрасте 11-13 лет (негативная фаза 3-го возрастного криза)

5. Реабилитационные мероприятия в отношении групп несовершеннолетних с патологическими формами поведения, воспитывающихся в государственных учреждениях интернатского типа, должны быть направлены на коррекцию последствий депривационного поражения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании было использовано собственное рабочее определение патологических форм нарушения поведения - это действия, поступки, отклоняющиеся от принятых социально-нравственных, а иногда и правовых норм.

Критериями патологических форм нарушения поведения выделены следующие их характеристики: 1)проявления отклоняющегося поведения за пределами семьи; 2) полиморфизм нарушений поведения — сочетание у подростка поступков разного характера, отклоняющихся от нормы; 3) фиксация стереотипов нарушенного поведения; 4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня, аффективными нарушениями; 5) наличие определенного патохарактерологического синдрома (А.Е. Личко, 1983).

В соответствии с целями и задачами исследования проведен сравнительный клинико-психопатологический и клинико-социальный анализ патологических форм поведения у несовершеннолетних с нарушениями ранней социализации, воспитывающихся в учебных заведениях интернатского типа.

В 1-й группе несовершеннолетних (воспитанники СУВУЗТ) патологические формы поведения были представлены реакциями протеста, бродяжничеством, агрессивным, аддиктивным поведением, склонностью к азартным играм, противоправным действиям в форме вымогательства, хищения имущества, криминальным поведением - убийство, нанесение тяжких телесных повреждений.

Во 2-й группе (воспитанники школ-интернатов со «стационарным» уровнем психических расстройств) патологические формы поведения были представлены реакциями протеста, агрессивным, аддиктивным поведением, склонностью к азартным играм, бродяжничеством, эпизодами воровства, вымогательства, криминальное поведение отсутствовало.

В 3-ей (контрольной) группе нарушения поведения были представлены реакциями протеста, эпизодами аддиктивного, агрессивного поведения, они не приводили к школьной и социальной дезадаптации, не становились фиксированными формами поведения, в большинстве наблюдений не сопровождались клинически очерченными аффективными, невротическими расстройствами. Противоправные и криминальные формы поведения в контрольной группе отсутствовали.

Результаты клинико-психопатологического и клинико-социального анализа патологических форм поведения воспитанников СУВУЗТ (1-ая группа).

В специализированную школу закрытого типа (СУВУЗТ) в возрасте 1113 лет поступил 51 несовершеннолетний, в возрасте 14-16 лет — 40 подростков.

Изучение динамики патологических форм поведения проводилось на возрастных этапах - до 7-ми лет (91 ребенок), 7-10 лет (91 ребенок), 11-13 лет (91 подросток), 14-16 лет (40 подростков).

Возрастная динамика нарушений поведения у воспитанников СУВУЗТ отражена в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная динамика девиантных форм поведения у воспитанников СУВУЗТ

№ п п Варианты поведенческих расстройств До 7 лет 7-10лет 11-13 лет 14-16 лет

абс % абс % абс % абс %

1. Реакция протеста 37 39,8 42 45,7 46 50,5 20 50,0

2. Бродяжничество 22 24,3 39 43,1 40 44,2 25 62,5

3. Аддиктивное поведение - - 29 31,8 35 38,4 17 42,5

4. Склонность к азартным играм - - 6 6,6 И 12,6 12 30,5

5. Агрессивные формы поведения 29 31,9 52 57,5 62 68,6 35 87,5

6. Вымогательство 12 13,3 15 18,8 18 19,8 5 12,5

7. Хищение имущества 13 14,3 44 48,3 47 51,6 32 80

Количество детей 91 91 91 40

Обращает на себя внимание раннее начало отклоняющегося поведения, в 41,8% наблюдений патологические формы отмечались уже в дошкольном возрасте за 5-7 лет до поступления в СУВУЗТ. На этом возрастном этапе патологические формы поведения были представлены реакциями протеста, побегами из дома, склонностью к агрессивным действиям. Противоправные действия в дошкольном возрасте имели место у 27,6% детей, это были вымогательство, воровство.

Прослежено увеличение частоты встречаемости всех форм патологического поведения с возрастом несовершеннолетних. Наиболее интенсивно нарастает на возрастном этапе 7-10 лет частота случаев бродяжничества, начинает формироваться аддиктивное поведение. На возрастном этапе 1113 лет увеличивается число случаев агрессивного, аддиктивного поведения, формируется склонность к азартным играм. На возрастном этапе 1416 лет прослеживается резкое увеличение случаев агрессивного поведения, бродяжничества, склонности к азартным играм, аддиктивного поведения, противоправных действий.

Поведенческие нарушения отличались частой повторяемостью, становились фиксированными формами поведения, имели асоциальный харак-

тер, являлись проявлением открытой враждебности к окружающим. Во всех наблюдениях имело место сочетание нескольких форм отклоняющегося поведения. Подростки были неспособны жить в соответствии с общественными стандартами, не пытались преодолеть ситуацию социальной дезадаптации.

Следовательно, патологические формы поведения у воспитанников СУВУЗТ имели отчетливую возрастную динамику, возрастную предпочтительность отдельных вариантов нарушений поведения, возрастные особенности клинических характеристик.

Патологические формы поведения у 97,8% воспитанников СУВУЗТ сочетались с невротическими (неврозоподобными) расстройствами.

Невротические нарушения имели место у несовершеннолетних на всех возрастных этапах, они были представлены фобической симптоматикой, нарушениями сна (сноговорение, снохождение), ночным энурезом, тиками, заиканием, патологическими привычными действиями (онихофагия, трихотилломания). Невротические симптомы имели отчетливую возрастную динамику (таблица 2).

Таблица 2

Возрастная динамика невротической (неврозоподобной) симптоматики у воспитанников СУВУЗТ

№ п п Невротическая симптоматика До 7 лет 7-10лет 11-13 лет 14-16 лет

абс % абс % абс % абс %

1. Отсутствие 17 18,7 9 9,9 9 9,9 2 5,0

2. Фобическая симптоматика 54 59,3 33 36,2 29 31,8 13 32,5

3. Нарушение сна (сноговорение, снохождение) 35 38,5 45 49,4 34 37,4 11 27,5

4. Ночной энурез 36 39,5 35 38,5 30 32,9 7 17,5

5. Тики 3 3,3 13 14,3 10 10,9 4 10,0

6. Заикание 9 9,9 9 9,9 9 9,9 9 22,5

7. Патологические привычные действия 26 28,6 40 43,9 35 38,5 15 37,5

Количество детей 91 91 91 40

У большинства несовершеннолетних отмечалось сочетание нескольких невротических симптомов, они были клинически очерченными, наблюдались в течение длительного времени. Невротическая (неврозоподобная) симптоматика у воспитанников СУВУЗТ имела раннее начало, сложную, полиморфную клиническую структуру, возрастную специфику, пролонгированный тип течения.

Прослеживалась тенденция уменьшения частоты встречаемости отдельных вариантов невротических расстройств (фобической симптоматики, нарушений сна, ночного энуреза) на возрастных этапах 11-13 лет, 14-16 лет при сохранении их общего уровня по сравнению с более ранними возрастными периодами, что свидетельствует об уменьшении с возрастом полиморфизма невротической симптоматики.

Особенностью невротических (неврозоподобных) расстройств было отсутствие личностного переживания связанного с их наличием, подростки спонтанно не предъявляли жалобы невротического содержания, невротические симптомы выявлялись только при подробном расспросе детей и при сборе объективных данных. Сомато-вегетативный компонент невротических расстройств не был четко выражен.

В первые полгода после помещения подростков в СУВУЗТ частота невротической симптоматики нарастает, клиника ее усложняется, появляются новые симптомы - тики, патологические привычные действия, фобии, что объясняется психотравмирующим воздействием специфической деприва-ционной ситуации на подростков.

В сложном генезе невротических расстройств ведущая роль принадлежит длительной и рано начавшей свое воздействие эмоциональной, социальной депривационной ситуации. Пролонгированное течение невротической симптоматики можно объяснить частым присутствием у детей резидуальной органической недостаточности, личностными особенностями несовершеннолетних, их склонностью к фиксации отрицательных эмоциональных переживаний.

В контрольной группе невротические симптомы наблюдались у 28,5% (Р=0,01) обследуемых, что соответствует частоте встречаемости невротических расстройств в общей популяции детей и подростков (Г.В. Козловская, 1995), они также имели возрастную динамику и специфику, но отличались мо-номорфностью, кратковременностью, эпизодичностью течения.

У большинства воспитанников СУВУЗТ нарушения поведения обнаруживали коморбидные связи с аффективными расстройствами, последние в ряде случаев предшествовали формированию отклоняющегося поведения или же возникали одновременно с ним. Аффективные расстройства наиболее четко коррелировали с агрессивными формами поведения, формируя «структурно-динамические симптомокомплексы», в которых агрессивные действия представляли кульминацию дисфорического аффекта (Ю.Б. Можгинский, 1991-1995; Л.М.Барденштейн, Ю.Б.Можгинский, 2000; И.А.Саркисова, 2003).

Аффективные расстройства были представлены эмоциональной неустойчивостью, эпизодами тоскливого, тревожного настроения, дисфориче-скими состояниями.

Длительное нахождение детей в сложной жизненной ситуации приводило к развитию клинически очерченных психогенных состояний, они могли быть квалифицированы как смешанное расстройство эмоций и поведения Б - 43,25 у 12,6% подростков, их клиническая картина характеризовалась аффективной неустойчивостью, снижением настроения, раздражительностью, обидчивостью, ауто- и гетероагрессией, реакциями протеста, оппозиции. Аффективные расстройства имели волнообразное течение, усиливались в конфликтных ситуациях, сопровождались нарушениями сна, субъективно тяжело переносились подростками.

В генезе аффективных расстройств отчетливо прослеживается воздействие ситуационного депривационного фактора.

Возрастные особенности аффективных расстройств в исследуемой группе были представлены преобладанием невротического уровня депрессивных состояний, малой дифференцированностью тревожно-фобических и дисфорических состояний в младших возрастных группах и тенденцией к усложнению и углублению аффективных расстройств в старших возрастных группах.

В первые полгода нахождения в СУВУЗТ у части воспитанников развились психогенные расстройства в форме фобических тревожных расстройств Б-40 - 11,6%, кратковременной депрессивной реакции Б-43,20 -26%, пролонгированной депрессивной реакции Б-43,21 —16,7%.

В контрольной группе клинически очерченных аффективных синдромов и психогенных состояний не наблюдалось.

Личностные девиации отмечены у всех воспитанников СУВУЗТ, они представляли собой патохарактерологическое формирование личности (54,6%), психопатоподобные состояния органического генеза (31,3%), ранние проявления формирующихся психопатий (5,0%), акцентуации характера (9,1%).

Наиболее частым клиническим вариантом личностных девиаций был возбудимый тип (43,4%), эмоционально-неустойчивые личностные особенности отмечены у 38,5%, диссоциальный тип личности у 8,1%, девиация личности по истерическому типу имела место в 10,0% наблюдений. Для разных типов личностных девиаций были характерны определенные формы противоправного поведения: для возбудимого типа - агрессивное поведение, для эмоционально-неустойчивого - вымогательство, воровство, для диссоциального типа - повторные грабежи, вымогательство, агрессивные поступки, для истерического типа — вымогательство, кражи, мотивом которых было получение ярких впечатлений, сильных ощущений.

Интеллектуальное развитие детей до поступления в СУВУЗТ и во время нахождения в ней проходило в ситуации социальной, сенсорной, эмоциональной депривации, в большинстве наблюдений оно было задержано. В генезе задержек интеллектуального развития определенную роль играли

биологические факторы - наследственная отягощенность, резидуально-органическая недостаточность головного мозга и депривационный (социальный) фактор, воздействующий на детей с раннего возраста и в течение длительного времени.

У подростков отмечалась недостаточная целенаправленность произвольной деятельности, не были четко сформированы функции самоконтроля. У всех несо-вершеннолетних выявлялось недостаточное развитие речи; низкая познавательная активность, недостаточность произвольной регуляции внимания, восприятия, памяти, однако, они были способны к использованию помощи, были продуктивны в самостоятельных видах деятельности, достаточно ориентированы в повседневных жизненных ситуациях - что позволяло ограничиться квалификацией их состояний в рамках задержек психического развития.

У большинства подростков не были в достаточной степени сформированы трудовые навыки, отсутствовала заинтересованность в оценке своих знаний и действий, самооценка и уровень притязаний были низкими, отсутствовал эмоциональный резонанс.

Школьная дезадаптация до поступления подростков в СУВУЗТ представляла собой длительные прогулы школьных занятий, нарушения дисциплины, школьную неуспеваемость. У несовершеннолетних отсутствовали мотивационные и волевые установки для преодоления школьной дезадаптации, они были неспособны жить в соответствии с общественными стандартами, извлечь урок из негативного жизненного опыта.

Сравнение показателей школьной успеваемости у воспитанников СУ-ВУЗТ и несовершеннолетних контрольной группы показало относительно низкий уровень школьной успеваемости детей основной группы. Низкая школьная успеваемость отмечена у 21,9% воспитанника СУВУЗТ и только у 8% учащихся контрольной группы (Р=0,01).

Результаты клинико-психопатологического и клинико-социального анализа патологических форм поведения воспитанников государственных учреждений интернатского типа со «стационарным уровнем» поведенческих расстройств, находящихся на лечении в детских и подростковых психиатрических отделениях (2-я группа).

На возрастных этапах до 7 лет, 7-10 лет, 11-13 лет изучена клиническая структура и возрастная динамика отклоняющегося поведения у 70 воспитанников приютов, детдомов, интернатов, на этапе 14-16 лет - у 30 из них.

В обеих исследуемых группах несовершеннолетние воспитывались в ситуации нарушения ранней социализации, а затем были изъяты из нее и находились длительное время в специфических депривационных ситуациях.

Сравнительная характеристика возрастной динамики и клинических особенностей патологических форм поведения в обеих группах несовершеннолетних приведена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика возрастной динамики патологических форм поведения у воспитанников СУВУЗТ и государственных учреждений интернатского типа, %

№ п п Варианты поведенческих расстройств До 7 лет 7-10 лет 11-13 лет 14-16 лет

1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п

1. Реакции протеста 39,8 30,6 45,7 35,8 50,5 28,3 50 30,6

2. Бродяжничество 24,3 20,1 43,1 10,5 44,2 15 25 15,3

3. Аддиктивное поведение - - 31,8 12,5 38,4 31,5 42,5 41,5

4. Склонность к азартным играм - - 6,6 - 12,6 - 30,5 5,6

5. Агрессивные формы поведения 31,9 25,5 57,5 28,6 68,6 30,2 87,5 71,3

6. Вымогательство 13,3 7,5 16,8 5,5 19,8 8,6 12,5 18,6

7. Хищение имущества 14,3 9,5 48,3 10,5 51,6 16,1 80 16,3

Количество детей 91 70 91 70 91 70 40 30

1-я группа - воспитанники спецшколы закрытого типа

2-я группа - воспитанники государственных учреждений интернатского типа

Сопоставительный анализ клинических характеристик патологических форм поведения в сравниваемых группах несовершеннолетних выявил общие особенности - раннее начало формирования отклоняющегося поведения, одновременное сочетание нескольких вариантов отклоняющегося поведения, нарастание его частоты и усложнение клиники с возрастом, возрастную предпочтительность отдельных вариантов. В обеих группах патологические формы поведения были наиболее частыми и клинически очерченными на возрастном этапе 11-13 лет в негативной фазе третьего возрастного криза.

Результаты сравнительного анализа отдельных вариантов патологических форм поведения у воспитанников СУВУЗТ (1-я группа) и воспитанников государственных учреждений интернатского типа (2-я группа) отражены в графиках 1,2,3,4.

т-| грш я л а □ 2-и групп«

График 4. Хищение имущества

Отмечены следующие особенности формирования девиантного поведения в сравниваемых группах: раннее начало девиантного поведения (до 7-ми лет) значительно чаще наблюдалось у воспитанников государственных интернатских учреждений на этапе безнадзорности в семье (1-я группа -41,8%, 2-я группа- 82,5%, Р=0,01)

Своевременное помещение детей в государственные учреждения интернатского типа способствует тому, что такие патологические формы поведения, как бродяжничество, воровство, аддиктивное поведение на этапе воспитания в приютах, детдомах, интернатах отмечаются реже, чем у воспитанников СУВУЗТ, криминальная активность отсутствует.

Общими особенностями девиантного поведения в 2-х группах несовершеннолетних было сочетание его с расстройствами невротического круга и аффективными расстройствами.

Невротические (неврозоподобные) расстройства в сравниваемых группах имели сходную возрастную динамику и возрастную предпочтительность отдельных вариантов невротических расстройств. Сравнительная характеристика невротической симптоматики приведена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика возрастной динамики невротической (неврозоподобной) симптоматики у воспитанников СУВУЗТ и государственных учреждений интернатского типа, %

№ п п Невротическая симптоматика До 7 лет 7-10 лет 11-13 лет 14-16 лет

1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п

1. Отсутствие 18,7 16,4 9,9 10,5 9,9 - 5,0 9

2. Астеническая симптоматика 41,5 45,7 28,5 55,4 26,3 26,8 15 14,5

3. Фобическая симптоматика 59,3 44,8 36,2 37,1 31,8 30,1 32,5 23,5

Продолжение таблицы 4

Сравнительная характеристика возрастной динамики невротической (неврозоподобной) симптоматики у воспитанников СУВУЗТ и государственных учреждений интернатского типа, %

№ п п Невротическая симптоматика До 7 лет 7-10лет 11-13 лет 14-16 лет

1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п 1-я груп п 2-я груп п

4. Нарушения сна (сноговорение, снохождение) 38,5 28,5 49,4 38,4 37,4 40,3 27,5 21,6

5. Ночной энурез 39,5 25,7 38,5 22,8 32,9 31,5 17,5 11,5

6. Тики 3,3 - 14,3 11,4 10,9 8,8 10 -6,7

7. Заикание 9,9 - 9,9 - 9,9 - 22,5

8. Патологические привычные действия 28,6 20 43,9 38,6 38,5 41,6 37,5 35,6

Количество детей 91 70 91 70 91 70 40 30

1-я группа - воспитанники спецшколы закрытого типа

2-я группа - воспитанники государственных учреждений интернатского типа

Сравнительный анализ частоты встречаемости и клинических характеристик невротической симптоматики в исследуемых группах несовершеннолетних выявил общие закономерности ее возрастной динамики, в то же время отмечена большая частота развития невротических симптомов у воспитанников СУВУЗТ, преимущественно на возрастных этапах: до 7-ми лет, 7-10 лет (Р>0,05).

Как в 1-й, так и во 2-й исследуемых группах невротические симптомы имели сложную полиморфную клиническую структуру, пролонгированный тип течения.

В отличие от воспитанников СУВУЗТ, воспитанники интернатов активно предъявляли врачам многочисленные жалобы невротического содержания, они сопровождались отчетливыми сомато-вегетативными расстройствами.

Аффективные нарушения в значительной части наблюдений отмечены в группе воспитанников государственных интернатских учреждений, они были представлены смешанными расстройствами эмоций и поведения (21,6%), кратковременными депрессивными реакциями (28,7%), фобиче-скими тревожными расстройствами (22,6%).

Аффективные нарушения в сравниваемых группах несовершеннолетних были четко клинически очерченными, относительно продолжительными, преобладал тоскливый, тревожный аффект, повышенная раздражительность, дисфорический оттенок настроения. Дисфорические состояния у подростков обеих групп сопровождались агрессивными и разрушительными действиями. Содержанием тоскливых переживаний в обеих группах были тоска по семье, неуверенность в своем будущем.

У несовершеннолетних 1-й группы в 12,1%, у подростков 2-й группы в 16,1% (Р>0,05) наблюдений отмечались суицидальные мысли и суицидальные попытки, у детей второй группы они, в отличие от наблюдений 1-й группы, чаще носили демонстративный характер, представляли собой реакции протеста или служили средством шантажа, были одной из причин стационирования в психиатрические отделения.

Исследование девиаций личности в 2-й группе наблюдений обнаружило их наличие у всех несовершеннолетних. Сравнительная характеристика девиаций личности в обеих группах приведена в таблице 5.

Таблица 5

Клиническая характеристика девиаций личности, %

2-я группа

№ п п Варианты девиаций личности 1-я группа воспитанники спецшколы воспитанники государственных учреждений интернатского типа Р

1. Характерологическое формирование личности 54,6 60,5 >0,05

Психопатоподобные

2. синдромы органического генеза 31,3 34,4 <0,05

3. Психопатии 5,0 -5,1 <0,05

4. Акцентуации характера 9,1 >0,05

В обеих группах преобладали патохарактерологические формирования личности и психопатоподобные состояния органического генеза.

Отсутствие акцентуаций личности в структуре личностных девиаций у воспитанников государственных учреждений интернатского типа определяется наличием у них «стационарного уровня» поведенческих расстройств.

Типы личностных девиаций в сравниваемых группах приведены в графике 5.

Наиболее частыми типами девиаций личности в обеих группах были возбудимый и эмоционально-неустойчивый. Больший удельный вес личностных девиаций возбудимого типа у воспитанников интернатов определяется особенностями исследуемой группы - это дети со «стационарным уровнем» поведенческих расстройств.

Интеллектуальное развитие воспитанников государственных учреждений интернатского типа, также как и воспитанников СУВУЗТ, было задержанным, но его особенностями были недостаточность формирования социальных навыков, слабая ориентировка в повседневных житейских ситуациях, низкая продуктивность в самостоятельных видах деятельности.

У воспитанников интернатов были недостаточно сформированы навыки межличностного общения, они были склонны к формированию «изолированных групп приютских детей», низкой самооценке, в поведении детей отчетливо прослеживались защитно-компенсаторные механизмы.

Проведен клинико-социальный анализ предикторов нарушений поведения в исследуемых группах несовершеннолетних. К ним отнесены наследственная отягощенность по психической патологии, тип воспитания в семье, характеристика семьи, уровень образования родителей, особенности социального функционирования родителей, наличие резидуальной органической патологии головного мозга у несовершеннолетних.

Сравнительная характеристика предикторов девиантного поведения в исследуемых группах несовершеннолетних представлена в таблице 6.

Таблица б

Предикторы девиантного поведения, %

Предикторы 1-я группа воспитанников СУВУЗТ 2-я группа воспитанников интернатов Контрольная группа Р

1.Наследственная отягощенность

1. Алкоголизм отца 52,7 54,3 16 Р=0,01 I и П группа

2Ажоголизм матери 32,9 28,6 - Р>0,05 I и П группа

3. Алкоголизм ближайших родственников (братьев, сестер) 18,7 6,3 10 Р>0,05 I и II группа

4 Психические заболевания 5,5 13,1 4 Р>0,05 I и П группа

5. Суициды родителей (родственников) 18,7 6,6 2 Р>0,05 I и II группа

П.Уровень образования родителей

ОТЦА

1. Высшее образование 3,3 5,6 10 Р>0,05 I и II группа

2. Среднее и специальное образование 75,8 73,3 86 Р>0,05 I и II группа

3. Незаконченное среднее образование 5,5 21,1 4 Р>0,05 II группа

4. Сведения отсутствуют 15,4 - -

МАТЕРИ

1. Высшее образование 7,8 5,1 14 Р>0,05 I и II группа

2. Среднее и средне-специальное образование 87,9 86,5 82 РХ),05 I группа

3. Незаконченное среднее образование 4,3 8,4 4 Р>0,05 II группа

4. Сведения отсутствуют - - -

III. Асоциальный образ жизни

1.0тца 32,9 41,5 - Р=0,01 I и II группа

2. Матери 38,5 46,5 - Р=0,01 I и П группа

Продолжение таблицы б Предикторы девиантного поведения, %

Предикторы 1-я группа вос питанников СУВУЗТ 2-я группа воспитанников интернатов Контрольная группа Р

IV. Тип воспитания в семье

Р=0,01

1. По типу гипоопеки 50,5 65,6 20 I и П

группа

2. С применением физического насилия 29,7 30,3 16 Р=0,01 I и П группа

3. В конфликтной семье 24,2 18,6 16 Р>0,05 I группа

4. По типу потворствующей гиперпротекции 7,9 - 20 Р=0,01 I и II группа

5. Гармоничный тип вос- 9,9 28 Р=0,01 I и II

группа

6. Нет сведений - 21.5 - -

V. Тип семьи

Р=0,01

1. Семья полная 24,3 12.4 60 I и II

группа

2. Семья неполная 28,5 56,1 22 Р=0,01 II группа

3. Мать и отчим 28,5 13,6 10 Р=0,01 I группа

4. Отец и мачеха 5,5 3,3 8 Р=0,01 II группа

Р=0,01

5. Семья отсутствует 4,4 - - I и II группа

6. Сироты и социальные сироты 8,8 14,6 - Р=0,01 I и II группа

Р=0,01

VI. Многодетная семья 37,3 35,8 8,5 I и II

группа

■уП.Наличие

резвдуально-органнчес-кой недоста- 43,9 32,3 12,7 Р=0,01 I и II

точности головного группа

мозга у детей

Таким образом, сравнительный анализ предикторов девиантного поведения выявил общие особенности периода ранней социализации детей в исследуемых группах - высокую частоту наследственной отягощенности, преимущественно алкоголизмом матери, значительную частоту асоциаль-

ного поведения родителей, их социальную дезадаптацию и низкий образовательный уровень, воспитание детей в ситуации гипопротекции, конфликтов, физических наказаний, в многодетных семьях, высокую частоту резидуально-органической патологии в анамнезе подростков.

Воспитанники государственных учреждений интернатского типа воспитывались в относительно более тяжелой депривационной ситуации в семье, а затем в течение длительного времени подвергались воздействию специфической депривационной ситуации воспитания в государственном учреждении интернатского типа.

В связи с этим, в этой группе отмечены более глубокие нарушения ранней социализации и, соответственно, на возрастном этапе до 7 лет патологические формы поведения, наблюдались в 2 раза чаще, чем у воспитанников СУВУЗТ.

Предикторами девиантного поведения являлись также аффективные, невротические (неврозоподобные) синдромы, они в значительной степени определяли особенности и динамику патологических форм поведения, затрудняли социальную адаптацию подростков, являлись мишенью коррек-ционной помощи.

Психокоррекционная помощь несовершеннолетним с нарушениями ранней социализации, находящимся длительное время в депривационной ситуации (семейной, социальной) должна проводиться при условии: 1) анализа личностной структуры детей и подростков; 2) психопатологической (нозологической) оценки аффективных, невротических расстройств, личностных девиаций.

Целью психокоррекционной помощи данному контингенту несовершеннолетних является компенсация повреждающего воздействия деприва-ционной ситуации, формирование нормативного личностного и социального статуса. Принципы ее организации - этапность оказания, комплексный характер, включающий активное медицинское наблюдение, психофармакотерапию, психотерапию, социальную и правовую защиту, бригадный характер организации психокоррекционной работы, преемственность в работе отдельных специалистов, личностно-ориентированная направленность, знание и учет последствий депривационной ситуации для психологического развития детей и подростков. Для коррекции поведенческих, аффективных, невротических расстройств, церебрально-органической недостаточности подросткам, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, проводилась психофармакотерапия, она носила дифференцированный характер, была представлена назначением нейролептиков корректоров поведения, антидепрессантов, тимостабилизаторов, ноотропов.

Психофармакотерапия сочеталась с физиотерапевтическими методами, фитотерапией, психотерапией.

Целью личностно ориентированной интегративной психотерапии было повышение самооценки, гармонизация образа «я», расширение спектра поведенческих стереотипов, формирование внутренней гармонии, навыков межличностного общения, возможности противостоять влиянию асоциальной компании.

Психокоррекционную помощь необходимо сочетать с профилактикой отклоняющегося поведения: первичной (социальная, педагогическая, медико-психологическая работа), вторичной (психокоррекционная работа в СУВУЗТ, интернатах), третичной (социальная реабилитация, реадаптация, ресоциализация после окончания срока пребывания в СУВУЗТ).

ВЫВОДЫ

I. Сравнительный клинико-психопатологический, клинико-социальный анализ групп несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации: специализированной школе закрытого типа для детей с девиантным поведением и государственных учреждениях интернатского типа (приютах, детдомах, интернатах), а также контрольной группы несовершеннолетних из общей популяции учащихся общеобразовательной школы продемонстрировал:

1.1.Высокую частоту встречаемости патологических форм поведения, невротических (неврозоподобных), аффективных, личностных расстройств у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депри-вации.

1.2. Предикторами патологических форм поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в депривационной ситуации, являлись сочетание ряда социальных, биологических и клинических факторов: дисфункциональная аномальная семья, наследственная отягощенность, алкоголизм родителей, их низкий образовательный уровень и асоциальный образ жизни, воспитание детей в ситуации гипопротекции, физических наказаний. Формирование патологических форм поведения происходит на фоне ранней церебральной органической патологии, невротической (неврозоподоб-ной) симптоматики, аффективных расстройств.

II. Патологические формы поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации представлены реакциями протеста, бродяжничеством, агрессивным, аддиктивным поведением, склонностью к азартным играм, противоправными действиями, криминальной активностью.

2.1. В исследуемых группах несовершеннолетних патологические формы поведения имели общие особенности - раннее начало, сочетание пове-

денческих расстройств с невротическими, аффективными нарушениями, наличие личностных девиаций, школьной и социальной дезадаптации.

2.2 Отчетливо прослеживается возрастная динамика патологических форм поведения, возрастная предпочтительность их отдельных вариантов. С возрастом клинические проявления отклоняющегося поведения в обеих группах усложняются, нарастает их частота. Формирование аддиктивного поведения наблюдается на возрастных этапах 7-10 лет, 11-13 лет. Наиболее часты и выражены патологические формы поведения на возрастном этапе 11-13 лет.

2.3. Невротические (неврозоподобные) синдромы имеют раннее начало, полиморфную клинику, пролонгированный тип течения, с возрастом полиморфизм невротической симптоматики уменьшается при сохранении их общего высокого уровня.

2.4. Аффективные синдромы наблюдаются в обеих группах на всех возрастных этапах, они клинически четко очерчены, относительно продолжительны, преобладает тоскливый, тревожный, дисфорический оттенок настроения, эмоциональная неустойчивость, суицидальная настроенность. Аффективные расстройства коррелируют с агрессивными формами девиантного поведения, последние являются кульминацией дисфорического аффекта.

III. Личностные девиации отмечены у всех несовершеннолетних обеих групп. Они представлены преимущественно патохарактерологическими формированиями личности, психопатоподобными синдромами органического генеза, психопатиями, акцентуациями личности. Эмоционально неустойчивый тип с большей частотой выявлен у воспитанников специализированной школы закрытого типа, аффективно-эксплозивный тип с большей частотой обнаружен у воспитанников интернатов, что свидетельствует о существенных социальных проблемах. Дети и подростки с более выраженным психопатоподобным, порой агрессивным рисунком поведения заведомо не направляются в специализированные школы закрытого типа в связи с сопутствующими многочисленными противопоказаниями (алкоголизм, психоорганический синдром), но в тоже время подобных ограничений для интернатских учреждений нет.

IV.Отрицательные социально-средовые факторы - семейная, социальная депривация — в исследуемых группах несовершеннолетних воздействуют на детей с раннего возраста и в течение длительного времени, искажают формирующуюся личность, ее установки, способы реагирования, приводят к задержке психического развития сложного генеза. Отклоняющееся поведение может являться своего рода предвестником нарушения социализации несовершеннолетних и его следствием. Социальная депри-вация может выступать в качестве самостоятельного патогенного фактора в генезе девиаций поведения и (или) усиливать повреждающее воздействие биологических факторов.

"У.Психокоррекционная помощь воспитанникам специализированной школы закрытого типа и государственных учреждений интернатского типа должна быть комплексной, преемственной (этапной), личностно-ориентированной, учитывать последствия депривационного поражения, сочетаться с профилактикой девиантного поведения: первичной (социальная, педагогическая, медико-педагогическая работа), вторичной (психокоррекция в интернатах), третичной (социальная реабилитация, реадаптация, ресоциализация после окончания срока пребывания в школе закрытого типа для детей с девиантным поведением).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Organization of mental and narcologic care for neglected and homeless children under age 18// Sixth World Congress of the 2 international Association for EmergencyPhychiatry/ Barcelona., 2002. - p.42.

2. Структура психической патологии в группе детей и подростков с девиантным поведением.// Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. Сб. научных трудов. Вып.6. - Пенза, 2003. - С.32-34.

3. Структура психической патологии в группе безнадзорных подростков.// Мат-лы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства. М, 2003. -С.194-195.

4. Особенности девиантного поведения несовершеннолетних, обучающихся в закрытом специализированном учреждении.// Областная научно-практическая конференция психиатров, наркологов и психотерапевтов. Сб. тезисов., Саратов, 2003. - С.28-30 ( в соавт. с Ю.Б.Барыльник, Е.В. Шукшиной, Н.В.Масловой)

5. Психическая патология у несовершеннолетних, воспитывающихся в закрытом специализированном учреждении.// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. — М, 2003. - С.305-306. (в соавт. с Ю.Б.Барыльник, Е.В.Шукшиной )

6. Психотерапевтическая помощь социально-дезадаптированным и безнадзорным несовершеннолетним.// Методические рекомендации. - Саратов., 2003. — С.48 (в соавт. с И.Л.Карелиной, Ю.Б.Барыльник, Е.СПяткиной)

7. Клинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации нарушения ранней социализации.// Областная научно-практическая конференция психиатров, наркологов, психотерапевтов., сборник тезисов., Саратов., 2004. - С.69-70

8. Клинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения у воспитанников государственных учреждений интернатского типа.// Международная конференция: «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии, заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия», сборн. материалов. - Казань, 2004.—С.269-271

Автореферат

Паращенко Александр Феодосьевич

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В СИТУАЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ ДЕПРИВАЦИИ

14.08.18 - Психиатрия

Подписано в печать 01 01 2005 Печать офсетная Бумага офсетная Гарнитура Таймс Формат 60x84 1Д6 Усл-печ л 1 Уч-изд л 1 _Тираж_100_экз

Набрано и отпечатано в ИЦ исторического факультета Саратовского госуниверситета «Темпус» 410023, Саратов, Университетская, 59 Тетрш-рппКЭтаП га

2 2 :v.r г.

S12

Ключевыми задачами государственной политики в области детства является улучшение положения детей в обществе, их надлежащая социальная и правовая защита, создание благоприятных условий для обучения и развития.

Проблема помощи социально-запущенным несовершеннолетним с патологическими формами поведения актуальна и требует своего быстрейшего разрешения.

Сложившаяся в стране в последние годы социальная ситуация, значительный рост числа несовершеннолетних, оказавшихся в сложной жизненной ситуации, рост девиантных, делинквентных, аддиктивных форм поведения подростков делает актуальной разработку отдельных аспектов проблемы, а также необходимым повышение качества психиатрической, наркологической, реабилитационной помощи этому контингенту.

Социальная направленность детской психиатрии на нынешнем этапе определяет приоритетные объекты исследования — психиатрические, психологические и психотерапевтические проблемы сиротства, нищеты и беспризорности, явного и скрытого морального, физического насилия, педагогической запущенности.

Существующие социальные проблемы приводят к росту личностных аномалий, психических расстройств и патологических форм поведения несовершеннолетних (Т.Б. Дмитриева, 1995, 2001; Н.В.Вострокнутов, 1996, 1998; В.А.Гурьева. Е.В. Макушкин, 1998; В.А. Гурьева, 2001; Т.В.Годовых, Е.А. Филатова, 2001; В.Ф.Ковалевский, И.Г.Гагаркина, 2001; А.В.Голенков, А.В.Хознов, Л.О.Овечкина, 2001; Г.В.Козловская, 2002; В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, A.A.Северный, 2002; Rutter М., Sandberg S., 1985; Bosma М., van de Mheen H.D., Mackenbach Y.P., 1999).

В Российской Федерации выявлена неблагоприятная тенденция увеличения числа несовершеннолетних с пограничными психическими расстройствами. Среднегодовой рост заболеваемости пограничными психическими расстройствами - в РФ 8-11% , в Саратовской области в 2003 г. число детей и подростков с пограничной патологией составил 1641 на 100 тыс. населения, несовершеннолетние совершили 2072 правонарушений.

В настоящее время в структуре пограничных психических расстройств у несовершеннолетних на первое место выдвигаются поведенческие и эмоциональные нарушения, личностные девиации, они являются внутренними условиями их социальной дезадаптации (А.Е.Личко, 1985; Э.С.Наталевич, 1980, 1990; В.И.Посохова, 1982; Т.Б.Дмитриева, 1981, 1995; Ю.С.Шевченко, 1999;Е.В.Макушкин, 2001, 2002; Т. И. Иванова, O.E. Крахмалева, 2001; Н.К.Сухотина, 2001; Alexander Р, 1992.1994; Nissen G, 1976, 1992; Jaylor Р, Zeese M., Williams D. et al, 1998).

Внешними условиями, способствующими формированию «отклоняющегося» поведения, являются микро- и макро- социальные факторы. Ситуация социального неблагополучия в обществе закономерно отражается на институте семьи, формируя новые, нередко носящие деструктивный характер, отношения между детьми и родителями (В.А.Гурьева, В.Я. Гиндикин, 1994; В.М.Башина, М.Е. Проселкова, 1994; А.Н.Голик, 2000, Т. М. Бициев, 2001; Williams D.T., Sherwin A.S., Shwarts M.S., 1969; Stem N., Beebe В., 1975; Serin R., Peters R., Barbaree H., 1990; Sheridan M., 1995; Parris J., 1998). Большое патогенное значение для детей имеет высокая распространенность пограничных и личностных расстройств у родителей, их низкий социальный статус, асоциальные привычки, маргинальный уровень культуры, алкоголизм.

По данным Министерства образования России число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей составляло в 1998 году - 650 тысяч, в 1999 году - 674 тысяч человек (Т.Б.Дмитриева, 2001). По данным СМИ в 2003 г. в стране выявлено около 2 млн. детей-сирот.

Большая часть этих детей после этапа эмоциональной и социальной депривации в семье воспитывается в государственных учреждениях интернатского типа. В интернатских учреждениях Саратовской области находится 6274 детей и подростков.

Следовательно, социальная статистика констатирует значительный рост числа несовершеннолетних, с раннего детства и в течение длительного времени воспитывающихся в ситуации социальной и эмоциональной депривации. В этих условиях социальной и семейной депривации нарушения поведения несовершеннолетних приобретают устойчивый дезадаптивный характер (А. Е. Личко, 1983; Н. В. Вострокнутов, 1996, 1998; Л. М. Барденштейн, Ю. Б. Можгинский, 2000; С.Н.Кетре, 1978; Ьуйоп Н., 1990; Мо£й« Т.Е., 19890.1993).

Наблюдаемый в последние годы рост преступлений, совершенных подростками, представляет собой реальную угрозу социальной стабильности.

В психиатрической практике, как амбулаторной, так и стационарной, отклоняющееся поведение несовершеннолетних представляет собой часто встречающийся вид патологии, оно включает широкий спектр нарушений, имеет различную синдромологическую и нозологическую принадлежность.

Изучение клинических проявлений патологических форм поведения несовершеннолетних, возрастной динамики, синдромальной структуры, нозологической оценки, анализ социальных факторов их формирующих, имеют научное и практическое значение, они необходимы для совершенствования организации помощи детям и подросткам.

В контексте указанной проблемы представляет интерес раскрытие клинической и сравнительно-возрастной характеристик нарушений поведения несовершеннолетних, поступивших после совершения правонарушений в специализированную школу закрытого типа для детей с девиантным поведением (СУВУЗТ).

Не менее актуален анализ поведенческих расстройств в группе несовершеннолетних, поступивших на лечение в психиатрический стационар с диагнозом «расстройство социального поведения» из государственных учебных заведений интернатского типа.

В обеих исследуемых группах несовершеннолетних патологические формы поведения формировались в условиях нарушения ранней социализации и были представлены девиантным (отклоняющимся), делинквентным, и в части наблюдений криминальным поведением.

Сопоставительный анализ этих групп несовершеннолетних позволяет выявить предикторы патологических форм поведения, определить их возрастные особенности, дать сравнительную характеристику аффективных и невротических (неврозоподобных) синдромов, клиники поведенческих расстройств, изучить роль фактора социальной и семейной депривации в формировании дезадаптивного поведения несовершеннолетних. Вышесказанное определяет цель и задачи исследования.

Цель работы - изучение генеза, синдромальной, нозологической структуры и возрастной динамики патологических форм поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в условиях социальной депривации. Задачи исследования:

1.Выделить предикторы патологических форм поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в условиях социальной депривации — воспитанников специализированной школы закрытого типа для детей с девиантным поведением и государственных интернатских учреждений.

2. Определить клиническую структуру и возрастную динамику патологических форм поведения, невротических (неврозоподобных), аффективных расстройств у несовершеннолетних, длительное время находящихся в депривационной ситуации.

3. Определить структуру личностных особенностей у несовершеннолетних.

4. Установить роль социально-средовых факторов (социальной и семейной депривации) в формировании патологических форм поведения.

5.Построить модель медико-социальной профилактики патологических форм поведения несовершеннолетних, определить принципы дифференцированной психиатрической и психотерапевтической помощи данному контингенту детей и подростков.

Научная новизна

Впервые выделены и изучены аффективные, невротические (неврозоподобные) и поведенческие расстройства у детей и подростков на разных этапах социализации (отрицательная дисфункциональная семья, социальная депривация при воспитании в учреждениях социальной защиты).

Впервые исследованы корреляции между длительностью социальной депривации и клинико-динамической характеристикой поведенческих и психических расстройств.

Впервые предложена модель организации медико-социальной профилактики девиантного поведения, определены принципы комплексной психиатрической, психотерапевтической, реабилитационной, коррекционной помощи несовершеннолетним, воспитывающимся в условиях социальной депривационной ситуации.

Научно-практическая значимость результатов

Практическая значимость исследования заключается в обосновании формы организации корригирующей помощи детям и подросткам, находящимся в условиях социальной депривации.

Социально-клинический анализ патологических форм поведения несовершеннолетних будет способствовать совершенствованию диагностической и экспертной оценок поведенческих расстройств в изученной группе детей и подростков.

Выявление и идентификация системных средовых факторов семейного и социального характера, изучение их взаимодействия с биологическими факторами, расширят возможности реабилитационных и лечебных мероприятий в группе несовершеннолетних с отклоняющимся поведением.

Результаты исследования могут быть использованы не только в здравоохранении, но и в системе образования, при выборе коррекционных педагогических подходов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Генез патологических форм поведения несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации нарушения ранней социализации, сложен, определяется: неблагоприятными воздействиями микросоциальной среды, биологическими факторами — особенностями наследственного фона, частой встречаемостью резидуальной органической патологии головного мозга. Особое место в генезе патологических форм поведения в исследуемых группах несовершеннолетних занимает фактор семейной и социальной депривации, воздействующий на детей в неблагополучной семье с раннего возраста и продолжающий свое воздействие на этапе воспитания детей в государственных учебных учреждениях интернатского типа. Социальная депривация выступает в качестве фактора, оказывающего самостоятельное патологическое воздействие, и (или) фактора, усиливающего повреждающую роль биологических факторов.

2.Нозологическая структура группы несовершеннолетних с патологическими формами поведения полиморфна, по частоте встречаемости преобладает патология формирования характера.

3.Патологические формы поведения имеют коморбидные связи с аффективными, невротическими (неврозоподобными) психопатологическими синдромами, последние можно рассматривать как предикторы отклоняющегося поведения.

4. Патологические формы поведения имеют возрастную динамику и возрастные особенности. Наибольшая их частота и клинический полиморфизм наблюдаются в возрасте 11-13 лет (негативная фаза 3-го возрастного криза).

5. Реабилитационные мероприятия в отношении групп несовершеннолетних с патологическими формами поведения, воспитывающихся в государственных учреждениях интернатского типа, должны быть направлены на коррекцию последствий депривационного поражения.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены 29.04.2004г. на заседании проблемного совета по социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, на заседаниях Общества психиатров и наркологов г. Саратова 2003г., 2004 г., на научно-практических конференциях психиатров и наркологов Саратовской области 2002г., 2003г., 2004г., на заседании кафедры психиатрии Саратовского государственного медицинского университета 2004г.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 статей, методические рекомендации. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения.

Выводы

I. Сравнительный клинико-психопатологический, клинико-социальный анализ групп несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации: специализированной школе закрытого типа для детей с девиантным поведением и государственных учреждениях интернатского типа (приютах, детдомах, интернатах), а также контрольной группы несовершеннолетних из общей популяции учащихся общеобразовательной школы, продемонстрировал:

1.1. Высокий удельный вес патологических форм поведения, невротических (неврозоподобных) расстройств, аффективных, личностных расстройств у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации.

1.2. Предикторами патологических форм поведения несовершеннолетних, воспитывающихся в депривационной ситуации являлись сочетание ряда социальных, биологических и клинических факторов: дисфункциональная аномальная семья, наследственная отягощенность, алкоголизм родителей, их низкий образовательный уровень, асоциальный образ жизни, воспитание детей в ситуации гипопротекции, физических наказаний. Формирование патологических форм поведения происходило на фоне ранней церебральной органической патологии, невротической (неврозоподобной) симптоматики, аффективных расстройств.

II. Патологические формы поведения у несовершеннолетних, воспитывающихся в ситуации социальной депривации представлены реакциями протеста, бродяжничеством, агрессивным, аддиктивным поведением, склонностью к азартным играм, противоправными действиями, криминальной активностью.

2.1. В исследуемых группах несовершеннолетних патологические формы поведения имели общие особенности - раннее начало, сочетание поведенческих расстройств с невротическими, аффективными нарушениями, наличие личностных девиаций, школьной и социальной дезадаптации.

2.2. Отчетливо прослеживается возрастная динамика патологических форм поведения, возрастная предпочтительность их отдельных вариантов. С возрастом клинические проявления отклоняющегося поведения в обеих группах подростков усложняются, нарастает их частота. Формирование аддиктивного поведения наблюдается на возрастных этапах 7-10 лет, 11-13 лет. Наиболее часты и выражены патологические формы поведения на возрастном этапе 11-13 лет.

2.3. Невротические (неврозоподобные) синдромы имеют раннее начало, полиморфную клинику, пролонгированный тип течения, с возрастом полиморфизм невротической симптоматики уменьшается при сохранении их общего высокого уровня.

2.4. Аффективные синдромы наблюдаются в обеих группах на всех возрастных этапах, они клинически четко очерчены, относительно продолжительны, преобладает тоскливый, тревожный, дисфорический оттенок настроения, эмоциональная неустойчивость, суицидальная настроенность. Аффективные расстройства коррелируют с агрессивными формами девиантного поведения, последние являются кульминацией дисфорического аффекта.

III. Личностные девиации отмечены у всех несовершеннолетних обеих групп. Они представлены преимущественно патохарактерологическими формированиями характера, психопатоподобными синдромами органического генеза, психопатиями, акцентуациями личности. Эмоционально неустойчивый тип с большей частотой выявлен у воспитанников специализированной школы закрытого типа, аффективно-эксплозивный тип с большей частотой обнаружен у воспитанников интернатов, что свидетельствует о существенных социальных проблемах. Дети и подростки с более выраженными психопатоподобным, порой агрессивным рисунком поведения заведомо не направляются в специализированные школы закрытого типа в связи с сопутствующими многочисленными противопоказаниями (алкоголизм, психоорганический синдром), но в тоже время подобных ограничений для интернатских учреждений нет.

IV. Отрицательные социально-средовые факторы - семейная, социальная депривация — в исследуемых группах несовершеннолетних воздействуют на детей с раннего возраста и в течение длительного времени, искажают формирующуюся личность, ее установки, способы реагирования, приводят к задержке психического развития, сложного генеза. Отклоняющееся поведение может являться своего рода предвестником нарушения социализации несовершеннолетних и его следствием. Социальная депривация может выступать в качестве самостоятельного патогенного фактора в генезе девиаций поведения или усиливать повреждающее воздействие биологических факторов.

V.Психокоррекционная помощь воспитанникам специализированной школы закрытого типа и государственных учреждений интернатского типа должна быть комплексной, преемственной (этапной), личностно-ориентированной, учитывать последствия депривационного поражения, сочетаться с профилактикой девиантного поведения: первичной (социальная, педагогическая, медико-педагогическая работа), вторичной (психокоррекция в интернатах), третичной (социальная реабилитация, реадаптация, ресоциализация после окончания срока пребывания в школе закрытого типа для детей с девиантным поведением).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании было использовано собственное рабочее определение отклоняющегося поведения: это действия, поступки, отклоняющиеся от принятых социально-нравственных, а иногда и правовых норм.

Критериями патологических форм отклоняющегося поведения выделены следующие их характеристики: 1) проявления нарушений поведения за пределами семьи; 2) полиморфизм нарушений поведения — сочетание у подростка отклоняющихся поступков разного характера; 3) фиксация стереотипов нарушенного поведения; 4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня, аффективными нарушениями; 5) наличие определенного патохарактерологического синдрома (А.Е. Личко, 1983).

В соответствии с целями и задачами исследования проведен клинико-психопатологический и клинико-социальный анализ патологических форм поведения у несовершеннолених с нарушениями ранней социализации, воспитывающихся в учебных заведениях интернатского типа. В сравнительном аспекте обследованы две группы детей и подростков: 1-я — воспитанники специализированной школы закрытого типа для детей с девиантным поведением; 2-я - воспитанники школ-интернатов со «стационарным уровнем» поведенческих расстройств, поступивших на лечение в детское и подростковое психиатрические отделения. Контрольную, 3-ю группу составили ученики общеобразовательной школы (случайная выборка).

В 1-й группе несовершеннолетних патологические формы поведения были представлены реакциями протеста, бродяжничеством, агрессивным, аддиктивным поведением, склонностью к азартным играм, противоправным действиям и криминальным поведением.

Во 2-й группе патологические формы поведения были представлены реакциями протеста, агрессивным, аддиктивным поведением, бродяжничеством, эпизодами воровства, вымогательства, криминальное поведение отсутствовало.

Прослежена возрастная динамика нарушений поведения в исследуемых группах подростков.

У воспитанников СУВУЗТ отмечено раннее начало отклоняющегося поведения — в 41,8% наблюдений. Девиации поведения отмечались уже в дошкольном возрасте, за 5-7 лет до поступления в СУВУЗТ. На этом возрастном этапе нарушения поведения были представлены реакциями протеста, побегами из дома, склонностью к агрессивным действиям, противоправные действия имели место у 27,6% детей, это были вымогательство, воровство.

Прослежено увеличение частоты встречаемости всех форм отклоняющегося поведения с возрастом несовершеннолетних. Наиболее интенсивно нарастает на возрастном этапе 7-10 лет частота случаев бродяжничества, начинает формироваться аддиктивное поведение. На возрастном этапе 11-13 лет увеличивается частота случаев агрессивного, аддиктивного поведения, формируется склонность к азартным играм. На возрастном этапе 14-16 лет прослеживается резкое увеличение частоты случаев агрессивного поведения, бродяжничества, склонности к азартным играм, противоправных действий.

Поведенческие нарушения характеризовались частой повторяемостью, становились фиксированными формами поведения, имели асоциальный характер, являлись проявлением открытой враждебности к окружающим. Подростки были неспособны жить в соответствии с общественными стандартами, не пытались преодолеть ситуацию социальной депривации. В контрольной группе на этапе до 7 лет не наблюдалось отклоняющееся поведение, на возрастном этапе 10-13 лет в 5,6% случаев (Р=0,01) отмечены эпизоды аддиктивного поведения. В контрольной группе противоправные формы поведения не наблюдались

У 97,8% воспитанников СУВУЗТ патологические формы поведения сочетались с невротическими (неврозоподобными) расстройствами.

Невротические нарушения имели место на всех возрастных этапах, были представлены фобической симптоматикой, нарушениями сна (сноговорение, снохождение), ночным энурезом, тиками, заиканием, патологически привычными действиями.

У большинства несовершеннолетних отмечалось сочетание нескольких невротических симптомов, они были клинически очерченными, имели пролонгированное течение.

Прослеживалась тенденция уменьшения частоты встречаемости отдельных вариаций невротических расстройств (фобической симптоматики, нарушений сна, ночного энуреза) на возрастных этапах 11-13 лет, 14-16 лет при сохранении их общего уровня, что свидетельствует об уменьшении с возрастом полиморфизма невротической симптоматики. Особенностью невротических (неврозоподобных) расстройств у воспитанников СУВУЗТ было отсутствие личностного переживания связанного с их наличием, воспитанники спонтанно не предъявляли жалобы невротического содержания, симптомы выявлялись только при подробном расспросе детей и при сборе объективных данных. В первые полгода после помещения подростков в СУВУЗТ частота невротической симптоматики нарастает, клиника ее усложняется, появляются новые симптомы — тики, патологически привычные действия, фобии.

В сложном генезе невротических расстройств ведущая роль принадлежит длительной и рано начавшей свое воздействие эмоциональной, социальной депривационной ситуации. Пролонгированное течение невротической симптоматики можно объяснить частым присутствием у детей резидуальной органической недостаточности, личностными особенностями несовершеннолених, их склонностью к фиксации отрицательных эмоциональных переживаний.

В контрольной группе невротические симптомы наблюдались у 28,5% (Р=0,01) обследуемых, что соответствует частоте встречаемости невротических расстройств в общей популяции детей и подростков (Т.В.Козловская, 1995), они также имели возрастную динамику и специфику, но отличались мономорфностью, кратковременностью, эпизодичностью течения.

У большинства воспитанников СУВУЗТ нарушения поведения и невротические симптомы обнаруживали коморбидные связи с аффективными расстройствами, они в ряде случаев предшествовали формированию отклоняющегося поведения или же возникали одновременно с ними. Патология аффективной сферы наиболее четко коррелировала с агрессивными формами поведения, формируя «структурно-динамические симптомокомплексы», в которых агрессивные действия представляли кульминацию дисфорического аффекта (Ю.Б. Можгинский, 1991-1995; Л.М.Барденштейн, Ю.Б.Можгинский, 2000; И.А.Саркисова, 2003).

Длительное нахождение детей в сложной жизненной ситуации приводило к развитию клинически очерченных психогенных состояний, они могли быть квалифицированы как смешанное расстройство эмоций и поведения (Б - 43,25) у 12,6% подростков.

В первые полгода нахождения в СУВУЗТ у 11,6% воспитанников развились фобические тревожные расстройства (Р-40), у 26% подростков кратковременная депрессивная реакция (Р-43,20), у 16,7% несовершеннолених пролонгированная депрессивная реакция (Р-43,21).

Аффективные расстройства у воспитанников СУВУЗТ были многообразны, наряду с клинически очерченными, относительно продолжительными (от 1 месяца до полугода) состояниями, аффективных расстройств, возникающие как в тесной связи с поведенческими расстройствами, так и вне этой связи. Аффективные расстройства характеризовались преобладанием тоскливого, тревожного аффекта с отчетливым дисфорическим компонентом. Особенность аффективных расстройств — депрессивный аффект, несмотря на субъективную значимость и глубину, внешне не всегда отчетливо проявлялся, мимические проявления были бедны. После помещения подростков в СУВУЗТ у детей появлялись чувство опустошенности, изолированности, стойкие суицидальные мысли (12,1%), стертые соматические расстройства. В младших возрастных группах (до 7-ми лет, 7-10 лет) были малодифференцированными, преобладал невротический уровень депрессивных состояний). Аффективные расстройства в старших возрастных группах имели тенденцию к усложнению и углублению аффективных симптомокомплексов. В контрольной группе клинически очерченных аффективных синдромов не наблюдалось.

Личностные девиации отмечены у всех воспитанников СУВУЗТ, они представляли собой патохарактерологическое формирование личности (54,6%), психопатоподобные синдромы органического генеза (31,3%), ранние проявления формирующихся психопатий (5,0%), акцентуации характера (9,1%).

Наиболее частыми клиническими вариантами личностных девиаций был возбудимый тип (43,4%), эмоционально-неустойчивые личностные особенности отмечены у 38,5%, диссоциальное расстройство личности у 8,1%, девиация личности по истерическому типу имела место в 10,0% наблюдений. Для разных типов личностных девиаций были характерны определенные формы противоправного поведения: для возбудимого типа личности - агрессивное поведение, для эмоционально-неустойчивого-вымогательство, хищения имущества, для диссоциального типа - повторные грабежи, вымогательство, агрессивные поступки, сексуальное насилие, для истерического типа - попрошайничество, кражи, мотивом которых было получение ярких впечатлений, сильных ощущений.

Интеллектуальное развитие большинства детей было задержано. В генезе задержек психического развития определенную роль играли биологические факторы - наследственная отягощенность, резидуально-органическая недостаточность головного мозга и депривационный социальный) фактор, воздействующий на детей с раннего возраста и в течение длительного времени.

Школьная дезадаптация была отмечена до помещения подростков в СУВУЗТ во всех наблюдениях, представляла собой длительные прогулы школьных занятий, нарушения дисциплины, школьную неуспеваемость, отсутствовали мотивационные и волевые установки для преодоления школьной дезадаптации, подростки были неспособные жить в соответствии с общественными стандартами, извлечь урок из негативного жизненного опыта.

У подростков не были в достаточной степени сформированы трудовые навыки, отсутствовала заинтересованность в оценке своих знаний и действий, самооценка и уровень притязаний были низкими, отсутствовал эмоциональный резонанс.

У подростков отмечалась недостаточная целенаправленность произвольной деятельности, не были сформированы функции самоконтроля. У всех подростков выявлялись недостаточное развитие речи, низкая познавательная активность, недостаточность произвольной регуляции внимания, восприятия, памяти, однако подростки были способны к использованию помощи, продуктивны в самостоятельных видах деятельности, достаточно ориентированы в повседневных жизненных ситуациях - что позволяло ограничиться квалификацией их состояний в рамках задержек психического развития.

В контрольной группе низкая школьная успеваемость обнаружена у 8% детей, в основной (1-ой) группе у 21,9% (Р>0,05).

У воспитанников государственных интернатских учреждений, имеющих «стационарный уровень» поведенческих расстройств (2-я группа) изучалась возрастная динамика поведения.

Сопоставительный анализ клинических характеристик отклоняющегося поведения в сравниваемых группах несовершеннолетних выявил общие особенности - раннее формирование патологических форм поведения, одновременное сочетание нескольких вариантов отклоняющегося поведения, нарастание его частоты с возрастом, возрастную предпочтительность его отдельных вариантов.

Отмечены следующие особенности формирования отклоняющегося поведения в сравниваемых группах: раннее начало девиантного поведения (до 7-ми лет) значительно чаще наблюдалось у воспитанников государственных интернатских учреждений на этапе безнадзорности в семье (1-я группа - 41,8%, 2-я группа - 82,5% , Р=0,01)

Своевременное помещение детей в государственные учреждения интернатского типа способствует тому, что такие формы девиантного поведения, как бродяжничество, воровство, аддиктивное поведение отмечаются реже, чем у воспитанников СУВУЗТ.

Общими особенностями патологических форм нарушений поведения в 2-х сравниваемых группах несовершеннолетних были их сочетания с расстройствами невротического круга и аффективными расстройствами.

Невротические (неврозоподобные) расстройства в сравниваемых группах имели сходную возрастную динамику и возрастную предпочтительность отдельных вариантов невротических расстройств.

Сравнительный анализ частоты встречаемости невротической симптоматики в исследуемых группах несовершеннолетних выявил общие закономерности ее возрастной динамики, но в то же время определил большую частоту развития невротических симптомов у воспитанников СУВУЗТ, особенно на возрастных этапах до 7-ми лет, 7-10 лет (Р>0,05).

Как в 1-й, так и во 2-й исследуемых группах невротические симптомы имели сложную полиморфную клиническую структуру, пролонгированный тип течения.

В отличие от группы воспитанников СУВУЗТ, воспитанники государственных учреждений интернатского типа активно предъявляли врачам многочисленные жалобы невротического характера.

Аффективные нарушения в значительной части наблюдений отмечены в группе воспитанников государственных интернатских учреждений, они были представлены смешанными расстройствами эмоций и поведения (21,6%), кратковременными депрессивными реакциями (28,7%), фобическими тревожными расстройствами (22,6%).

Аффективные нарушения в обеих группах несовершеннолетних были четко клинически очерченными, относительно продолжительными, преобладал тоскливый, тревожный аффект, сочетающийся с повышенной раздражительностью, дисфорическим оттенком настроения. Дисфорические состояния у подростков обеих групп сопровождались агрессивными и разрушительными действиями. Содержанием тоскливых переживаний в обеих группах были тоска по семье, неуверенность в своем будущем.

У детей 2-й группы в 16,1% наблюдений отмечались суицидальные мысли и суицидальные попытки, они в отличие от наблюдений 1-й группы чаще носили демонстративный характер, представляли собой реакции протеста или служили средством шантажа, были одной из причин стационирования в психиатрические отделения.

Сравнительное исследование девиаций личности в 2-х группах наблюдений обнаружило их наличие у всех несовершеннолетних.

В обеих группах преобладали патохарактерологические формирования личности и психопатоподобные состояния органического генеза.

Отсутствие акцентуаций личности в структуре личностных девиаций у воспитанников государственных учреждений интернатского типа определяется наличием у них «стационарного уровня» поведенческих расстройств.

Наиболее частыми типами личностных девиаций были возбудимый и эмоционально-неустойчивый. Больший удельный вес личностных девиаций возбудимого типа у воспитанников интернатов определяется особенностями исследуемой группы - дети со «стационарным уровнем» поведенческих расстройств.

Интеллектуальное развитие детей обеих групп было задержанным, но его отличиями были недостаточность формирования социальных навыков, слабая ориентировка в повседневных житейских ситуациях, низкая продуктивность в самостоятельных видах деятельности у воспитанников государственных учреждений интернатского типа.

У воспитанников интернатов были недостаточно сформированы навыки межличностного общения, они были склонны к формированию «изолированных групп приютских детей», самооценка их снижена, в поведении отчетливы защитно-компенсаторные механизмы.

Проведен клинико-социальный анализ предикторов нарушений поведения в исследуемых группах несовершеннолетних. К ним отнесены наследственная отягощенность по психическим заболеваниям, особенности воспитания детей в семье, тип семьи, уровень образования родителей, особенности социального функционирования родителей, наличие резидуальной органической патологии головного мозга у несовершеннолетних. ~

Сравнительный анализ предикторов девиантного поведения выявил общие особенности периода ранней социализации детей в исследуемых группах - высокую частоту наследственной отягощенности, (преимущественно алкоголизмом матери), значительную частоту асоциального поведения родителей, их социальной дезадаптации, низкий образовательный уровень родителей, воспитание детей в ситуации гипопротекции, конфликтов, физических наказаний, в многодетных семьях, высокую частоту резидуально-органической патологии в анамнезе подростков.

Воспитанники государственных учреждений интернатского типа воспитывались в относительно более тяжелой депривационной ситуации в семье, а затем в течение длительного времени подвергались воздействию специфической депривационной ситуации воспитания в государственном учреждении интернатского типа.

Предикторами девиаитиого поведения являлись также аффективные, невротические (неврозоподобные) синдромы, они в значительной степени определяли особенности и динамику патологических форм поведения, затрудняли социальную адаптацию подростков, являлись мишенью коррекционной помощи.

Психокоррекционная помощь несовершеннолетним с нарушениями ранней социализации, находящимися длительное время в депривационной ситуации (семейной, социальной) должна проводиться при условии: 1) анализа личностной структуры детей и подростков; 2) психопатологической оценки аффективных, невротических расстройств, личностных девиаций.

Целью психокоррекционной помощи данному контингенту несовершеннолетних является компенсация повреждающего воздействия депривационной ситуации, формирование нормативного личностного и социального статуса. Принципы ее организации — этапность оказания, комплексный характер, включающий активное медицинское наблюдения, психофармакотерапию, психотерапию, социальную и правовую защиту, бригадный характер организации психокоррекционной работы, преемственность в работе отдельных специалистов, личностно-ориентированную направленность.