Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая типология, реабилитация и психопрофилактика нозогенных пограничных психических расстройств у лиц с сочетанной травмой.

На правах рукописи

КРАЛЯ Олег Викторович

003485618

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА НОЗОГЕННЫХ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ з ДЕК 2009

Томск-2009

003485618

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская акадения Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Дроздовский Юрий Викентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Аксенов Михаил Михайлович профессор Учреждение Российской академии

медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья

Сибирского отделения РАМН (г. Томск)

доктор медицинских наук Овчинников Анатолий

Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Защита состоится « » декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан_ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите ^--^ /^З'

докторских и кандидатских

диссертаций Д 001.030.01 ----О. Э. Перчаткина

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Состояние вопроса и актуальность исследования Интерес к проблеме изучения пограничных психических расстройств при сочетанной травме определен сложностью и неоднозначностью клинико-патогенетических особенностей соматогенных и нозогенных расстройств данного типа, при которых могут быть достаточно значимо представлен не только соматогенный, но и социально-психологический, а также конституционально-биологический факторы (Семке В.Я., 2003, 2006, 2009; Аксенов М.М., 2005, 2008; Бабурин И.Н., 2007). Следует отметить, что в исследованиях, касающихся клинико-патогенетических влияний в возникновении нозогенных пограничных психических расстройств (НППР) при политравме зачастую отсутствует комплексность их оценки. Так, исследования показывают, что наличие сопутствующих лреморбидных особенностей психики способно усиливать и утяжелять протекание НППР при хирургической патологии (Семке В.Я. 2003, 2006; Смулевич А. Б. 2005, 2007, 2008); имеют значение и некоторые социальные и социально-психологические факторы (Хохлов J1.K., Хохлов А.Л., 2000; Семке В.А., 2007; Татаурова С.С., Цветова Е.Г., Баранская Л.Т., 2007).

Базисом развития нозогенных психических нарушений при сочетанной травме является соматогенный фактор: объем и степень тяжести травматического поражения (множественность поражения костей и мягких тканей, площадь раневой поверхности, течение репаративных процессов и др.), при котором получают свое ведущее значение такие факторы, как болевой и астенический синдром; гиподинамия, приводящая к дестабилизации работы дыхательной и сердечно - сосудистой систем; степень черепно-мозгового поражения (Дробижев М.Ю., 2005; Смулевич А. Б. 2005, 2007). Не менее значимым механизмом развития психических расстройств у данных пациентов, следует считать личностную реакцию на политравму поражения (Дробижев М.Ю., 2005). При этом имеют значение: депривация социальной активности в период пребывания в хирургическом стационаре и в дальнейшем; восприятие себя в настоящем и будущем как немощного человека; потеря или трудности дальнейшего приобретения социального, социально-семейного и профессионального статуса с возможностью инвалидизации; непосредственная угроза жизни, что может играть существенную роль в развитии

психических нарушений у лиц с политравмой. Имеет значение и недостаточность внимания, проявляемого персоналом к пациентам в условиях хирургического и травматологического стационара, что является косвенным фактором развития социальной де-привации в период хирургического лечения (Kalling L., Uhiir Н., Priker Н., Kullrich W., Kurz R.W., 2005). Таким образом, можно сказать, что в настоящее время клинико-патогенетические факторы развития пограничных психических нарушений у пациентов с сочетанной травмой изучены недостаточно в связи с разнообразием их клинических проявлений.

Лечение и реабилитация таких пациентов разработана недостаточно, и должна включать не только хирургическую помощь, но и психиатрическую, так как они обнаруживают психические расстройства непсихотического уровня (Семке В.Я. 2003, 2008; Смулевич А. Б. 2005, 2009; Ward D.E., 2009) в связи с возможным наличием преморбидного фона, соматопсихическим влиянием травмы на психику.

Целью настоящего исследования являлось изучение закономерностей возникновения, клинической динамики нозогенных пограничных психических расстройств при сочетанной травме у хирургических больных с последующей разработкой принципов ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактических мероприятий.

В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости нозогенных пограничных психических расстройств у обследованных пациентов с сочетанной травмой.

2. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных клинико - патогенетических факторов, принимающих участие в формировании нозогенных пограничных психических нарушений, отмечающихся у лиц с сочетанной травмой.

3. Исследовать клиническую типологию и динамику нозогенных пограничных психических расстройств, сопровождающих сочетанную травму у хирургических больных.

4. Разработать дифференцированные программы психопрофилактики для пациентов с политравмой в зависимости от ведущих нозогенных пограничных психических расстройств.

5. Внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики у пациентов с политравмой, обнаруживающих нозогенные пограничные психические расстройства.

Положения, выносимые на защиту:

1. В формировании нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, принимает участие совокупность неблагоприятных факторов (микросоциальных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных), при значительном преобладании роли соматогенных влияний, действующих непосредственно и опосредованно через личность. Отмечается корелляционная связь нарушений дыхательной деятельности с астеническими, тревожно-фобическими и депрессивными рассройствами (30,2%, при р<0,05), инфекционных осложнений с тревожно - фобиче-скими и ипохондрическими нозогенными реакциями (22,3%), гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с астеническими, тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями (10,7% при р<0,05).

2. Представленная клиническая типология астенических, депрессивных, тревожно-фобичесих и ипохондрических нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, способствует их ранней диагностике, прогностической оценке, а так же эффективной реабилитации.

3. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом, выявленных клинико-патогенетических факторов и закономерностей клинической динамики нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, позволяют повысить эффективность реабилитации данных больных. При этом снизились сроки пребывания пациентов в отделении (54,2+4,4 суток при средних сроках пребывания в травматологическом отделении у пациентов с политравмой 60,4±3,2суток).

Научная новизна результатов исследования

В процессе выполнения работы на основе комплексных клинико-эпидемиологического и клинико-динамического подходов впервые получены и систематизированы сведения о частоте встречаемости, закономерностях формирования, структуре, типологии и клинической динамике нозогенных пограничных психических расстройств у хирургических больных с сочетанной травмой в условиях крупного промышленного центра Сибири. Впервые оценена патогенетическая роль социально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических и со-

матогенных влияний в становлении и последующем течении но-зогенных пограничных психических расстройств при данной хирургической патологии. Несомненной научной новизной являлся динамический подход, впервые отразивший взаимосвязь между формированием определенной формы психического отклонения и личностными особенностями у хирургических больных с соче-танной травмой с целью выявления новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок. На основе полученных данных все больные с сочетанной травмой, обнаружившие нозогенные пограничные психические нарушения, были распределены по клиническим вариантам, каждому из которых соответствовала оригинальная и дифференцированная программа лечения и реабилитации.

Практическая значимость заключается в том, что разработана этапность и организация оказания психиатрической помощи для пациентов, перенесших сочетанную травму, у которых изучены и описаны основные клинические формы нозоген-ных пограничных психических расстройств. Созданы дифференцированные программы реабилитации с учетом обнаруженной типологии нозогенных пограничных психических нарушений у лиц с сочетанной травмой, внедрение которых значительно улучшает качество оказываемой медицинской помощи в отделениях хирургического профиля, и которые могут быть использованы врачами - психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами, работающими как в психиатрических, так и в соматических стационарах. Полученные сведения о распространенности и характере психических нарушений при сочетанной травме, их типологии и клинической динамике, а также возможностях реабилитации, имеют значение для дальнейшего изучения проблем диагностики, а также лечения с использованием методов психотерапии. Апробированные дифференцированные программы реабилитации нозогенных пограничных психических расстройств у данных пациентов позволяют осуществлять превенцию психических расстройств в отдаленном периоде травматической болезни с достижением высокого уровня выздоровления и качества жизни. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психиатров стационарной и амбулаторной службы; психотерапевтической службы, клинических психологов.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации использованы в учебных занятиях проводимых на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре психиатрии ГОУ ДПО «Новокузнецкой государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

В практику здравоохранения (государственное учреждение здравоохранения Омской Области «Клиническая психиатрическая больница им.H.H. Солодникова», муниципальное учреждение здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», государственное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница») осуществлено внедрение результатов диссертационной работы, посвященные феноменологии, структуре, диагностике, клинической типологии и клинической динамики, дифференцированным программам реабилитации и профилактике психических нарушений, возникающих при сочетанной травме.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно - практической конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004); Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Международной научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); X International Scientific Conference «Family health in the XXI Century» (Bangkok, 2006); Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск 2006); Научно - практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О.В. Кербикова, с международным участием (Томск, 2007); Региональной научной конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии» (Омск, 2007); Региональной научной конференции «Актуальные возрастные вопросы психиатрии и наркологии» (Челябинск,

2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Адаптация и реабилитация пациентов с травмами и заболеваниями нервной системы, полученными в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2008), Международная научно-практическая конференция «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» - Новокузнецк, 2009, ); XIV научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, включая 1 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на _236_ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, который включает _150_ отечественных и _84_ зарубежных источников. Работа иллюстрирована _22_ таблицами и _5_ рисунками.

Материалы и методы исследования

Характеристика материала. Настоящее исследование выполнено на базе травматологического отделения МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», отбор пациентов проводился совместно с сотрудниками кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии в период с 2004 г. по 2008 г.

Для определения необходимого объема выборки выполнено предварительное изучение 312 пациентов. Нами использовались следующие критерии включения: в исследовании участвовали больные с сочетанной травмой, давшие согласие на участие в исследовании, состояние которых соответствовало следующим диагностическим критериям - пациенты в возрасте от 18 до 70 лет с основным диагнозом «Сочетанная травма», обнаруживающие нозогенные психические расстройства непсихотического уровня; соответствие проявлений найденных психических расстройств диагностическим критериям по МКБ-10: рубрика Р43.8 - другие реакции на тяжелый стресс (нозогенные личностные реакции). В свою очередь, из выборки исключались: пациенты в остром состоянии травматического процесса, находящиеся в палатах интенсивной терапии; страдающие тяжелой сопутствующей соматической патологией, затрудняющей обследование

пациентов, в том числе с черепно-мозговыми травмами средней и тяжелой степенями тяжести, обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическими психическими расстройствами (F00-F09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталостью (F70-F79); а также отказывающиеся от участия в исследовании. Включение материала с использованием приведенных исходных критериев явилось условием дальнейшей дифференцированной оценки состояний, составивших предмет исследований.

В результате исследования у 44,6% пациентов (из группы больных стационара) обнаружились нозогенные пограничные психические расстройства, среди которых преобладали астенические и депрессивные реакции, а также тревожно - фобические и ипохондрические нарушения, что в целом отражает процент выявляемости нозогенных психических расстройств среди пациентов хирургических и травматологических стационаров - 2645% (Смулевич А.Б., Андрющенко A.B., Романов Д.В., 2006).

Астеническая реакция у обследованных нами пациентов понималась как состояние повышенной утомляемости, исто-щаемости, ослабления или утраты способности к физической и умственной деятельности. Характерными проявлениями являлись: эмоционально-гиперестетическая слабость в виде аффективной лабильности с преобладанием пониженного настроения, раздражительной слабости в сочетании с повышенной возбудимостью и быстро наступающим бессилием, а также гиперестезии. Часто отмечались головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, различные вегетативные нарушения.

Депрессивная нозогенная реакция у обследованных нами пациентов была квалифицирована на основании единичного (первого) эпизода сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности длительностью не менее 2-х недель в сочетании со сниженной способностью к сосредоточению, сниженной самооценкой, нарушениями сна и аппетита.

Тревожно - фобические расстройства мы понимали как состояния, в которой тревога вызывалась исключительно или преимущественно травмирующими ситуациями или осложнениями сочетанной травмы, которые в настоящее время не представляли выраженной опасности. По интенсивности выраженно-

сти данная патология различалась от легкого дискомфорта до явного страха. Обеспокоенность пациента могла концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочеталась с вторичными страхами смерти, потерей самоконтроля или вероятности снижения социально-трудового и материального положения. Тревога у пациентов не уменьшалась от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.

Ипохондрическая реакция квалифицировалась нами как неадекватная озабоченность пациента, неправильная оценка своего объективного соматического состояния с образованием ипохондрического симптомокомплекса. Кроме того, пациенты были чрезмерно обеспокоены возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством, сопутствующим сочетанной травме либо обнаруженным в результате обследований.

Для проведения исследования нами была разработана «Базисная карта пациента с сочетанной травмой, обнаружившего нозогенные пограничные психические расстройства» на основе базисной карты Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН (пациента с пограничными нервно-психическими расстройствами). В карту были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное и семейное положение, трудовой и семейный статус, уровень и профиль полученного образования, доход в рублях на одного члена семьи и др.), данные, определяющие клинико-патогенетические факторы, участвующие в формировании НППР (наследственность, преморбид, тип и тяжесть полученной сочетанной травмы и др.), данные о психическом и соматическом состоянии больного в динамике, а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической и психотерапевтической помощи. Анализировались и другие медицинские учетные документы (история болезни, лист назначений, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации).

Для оценки психического состояния использовались исследовательские диагностические критерии МКБ-10. Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдро-

мов и состояний в различные периоды течения заболевания); клинико-динамический (изучение особенностей этиологии, патогенеза, оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); статистический. Для оценки эффективности проведенных реабилитационных мер применялась клинико-патогенетическая, прогностическая «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В.Я. 1981).В качестве дополнительных методов применялись экспериментально-психологический (оценка количественного и качественного определения структурных личностных характеристик); лабораторный; инструментальный (рентгенография) и другие способы исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Microsoft Excel, медико-биологическая программа - «БИОСТАТИСТИКА» (Primer of Biostatistics version 4.03 by Stanton A. Glantz) и Attestat.

Результаты собственного исследования

В соответствии с целями исследования, для изучения клинической картины и особенностей динамики нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой (п=139), оценки этиологических и патогенетических факторов, определяющих их возникновение и течение, разработки адекватных принципов реабилитации и психопрофилактики этих пациентов была разработана и реализована программа исследования, состоящая из трех этапов.

На первом этапе было проведено обследование пациентов с сочетанной травмой, проанализирована роль ряда социально-психологических, конституционально-биологических, экзо-генно-органических и соматогенных факторов в формировании и клинической динамике нозогенного пограничного психопатологического состояния, сформированы 4 клинические группы и выявлены особенности преморбидного периода. Каждой выделенной клинической группе были свойственны общие клинические закономерности формирования нервно-психической патологии.

У первой группы пациентов, получивших сочетанную травму, была выявлена астеническая нозогенная реакция 45,4%). Вторая группа пациентов обнаружила депрессивную

реакцию (41,0%). Третья группа выявила ипохондрическую нозо-генную реакцию (3,6%), четвертая - тревожно - фобическую (10,0%).

На втором этапе были определены динамические особенности течения нозогенных пограничных психических расстройств при сочетанной травме в разных клинических группах, проводилась дифференцированная комплексная патогенетическая терапия пациентов, оценены ее ближайшие результаты и разработаны принципы ранней реабилитации для каждой группы пациентов с сочетанной травмой.

На третьем этапе было осуществлено катамнестическое наблюдение, произведена оценка эффективности проводимой реабилитации, внедрены в практику основные дифференцированные программы реабилитации и психопрофилактики, получена объективная оценка их эффективности.

Анализ вклада каждого из клинико-патогенетических факторов формирования нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой обнаружил, что при астенической реакции наиболее значимы были соматогенные и экзогенно-органические факторы (инфекционные поражения внутренних органов, нарушения дыхательной деятельности и отсутствие поражения ЦНС в анамнезе), а также конституционально-биологические влияния (астенический преморбид).

При депрессивной нозогенной реакции сохранялась значимость соматогенного фактора (нарушения дыхательной деятельности, при этом также возрастало значение микросоциально-психологических воздействий (неблагоприятная микросоциальная атмосфера на работе и дома, отсутствие профессиональной занятости и др.)

При тревожно - фобической нозогенной реакции основными факторами формирования являлись также соматогенные (инфекционные поражения внутренних органов и гнойно-воспапительные заболевания мягких тканей, нарушения дыхательной деятельности) вместе с социально-психологическими воздействиями (зависимое положение, неблагоприятная микросоциальная атмосфера на работе и дома).

В свою очередь, при ипохондрической реакции на первый план выступали конституционально-биологические факторы (дисплатический тип конституции и акцентуированный преморбид), из экзогенно-органических велика была роль инфекционных осложнений и расстройств дыхательной системы.

Наиболее значимыми соматогенными факторами формирования нозогенных пограничных психических расстройств у лиц с сочетанной травмой являлись характер сочетанной травмы и ее осложнения. Данные по зависимости выявленных нозогенных пограничных психических расстройств от характера сочетанной травмы представлены на рисунке 1.

Астенич. Депрессив. Тревожно- Ипохондрич.

фобич.

ВМнож.повр-я ОДА и груди ■ Множ.повр-я ОДА и груди с ЧМТ ЕЭМнож.повр-я ОДА и внутр.органов ЫМнож.повр-я ОДА и внутр.органов с ЧМТ

РИС. 1

Распределение психопатологических нозогенных реакций в зависимости от характера полученной сочетанной травмы

В группе пациентов, обнаруживших множественные повреждения опорно - двигательного аппарата и груди (гр.1) наиболее частым проявлением НППР была астеническая реакция (19,1% от общей частоты), менее часто встречались депрессивная и ипохондрическая нозогенные реакции (14,9% и 11,8%), наименьшей частотой отличалась тревожно-фобический реакция (9,6%). Во второй группе, имевшей множественные повреждения опорно - двигательного аппарата и груди с ЧМТ достоверно преобладали депрессивные расстройства (50, 8%), астенические реакции занимали второе место (48,6%), р<0,05, ипохондрические расстройства составили 41,1%, тревожно - фоби-ческие -22,6%. Третья и четвертая группа обнаружили наиболее

значительными тревожно - фобические реакции (32,2% и 35,6% соответственно). Соотношение других НППР в этих группах также было схожим: астеническая реакция - 11,4% и 21,9%, депрессивная - 13,4% и 20,9%; ипохондрическая - 17,7% и 29,4% соответственно по группам.

В зависимости от осложнений сочетанной травмы наиболее частыми осложнениями являлись нарушения дыхательной деятельности, что обусловлено высокой частотой травм грудной клетки, вызывавших ограничение ее подвижности (п=72, 51,8%). Среди данной группы больных достоверно наиболее значимым были тревожно - фобическая и депрессивная реакции (58,1% и 43,4%, р<0,05). среди всех наблюдений, что в некоторой степени было обусловлено ограничением дыхания и субъективным чувством «нехватки воздуха». Астенические и ипохондрические реакции были выявлены в меньшей степени: 24,7% и 11,7%. Среди больных, перенесших массивную кровопотерю и, как следствие, имевших в качестве основного осложнения постгеморрагическую анемию (п=35, 25,1%), выявленные НППР распределились следующим образом: астеническая реакция 27,6%, депрессивная 16,4% от выявленной патологии. Ипохондрическая и тревожно -фобическая нозогенные реакции у данных пациентов не были обнаружены. Инфекционные поражения внутренних органов наблюдались у 31 пациента (22,3%). Выявленная пограничная психопатология распределилась среди них следующим образом: астеническая реакция у 27,6% (п=29) от всех случаев, депрессивная - у 25,3%, (п=17), ипохондрическая - у 58,9% от всех наблюдений (п=10), у 6 пациентов отмечались тревожно - фобические расстройства - 19,3 %. У пациентов, имевших в качестве осложнений сочетанной травмы гнойно-воспалительные процессы мягких тканей (всего 15 наблюдений, 10,7%), наиболее частым вариантом нозогенной пограничной психопатологии являлись астенические проявления (п=9, 8,6%), а также депрессивные реакции (6 человек, 8,9%). Ипохондрические и тревожно - фобические расстройства выявлялись с меньшей частотой (2 и 4 случая соответственно, 12,9% и 10,7% от выявленной психопатологии), что, по сравнению с более тяжелыми осложнениями предыдущей группы, также можно в некоторой степени обосновать более легким инфекционным процессом, поражением менее значимых для жизнеобеспечения органов. Некротические изменения, в том числе и пролежни, наблюдались у 8,6% пациентов, при этом астеническая реакция наблюдалась у 6,6% (п=7), депрессивная - 4,5% (п=3),

тревожно - фобическая - 6,5% п=92). Ипохондрические расстройства у данных пациентов выявлены не были. Также наблюдались 5 пациентов, перенесших внутрибольничную пневмонию, сопутствовавшую сочетанной травме (3,5%). Среди них наиболее высоким был процент ипохондрических и астенических расстройств (17,7% и 4,7% соответственно). Депрессивная и тревожно - фобическая реакции отмечались с меньшей частотой (1,5% и 3,2%).

Следует отметить и то, что зачастую данные осложнения наблюдались не изолированно, а в сочетании, что еще более усложняло клиническую картину (например, все случаи внутри-больничной пневмонии наблюдались у пациентов с закрытыми травмами груди и, вследствие этого, нарушением дыхания и формированием данной патологии).

Комбинация соматогенных, конституционально-биологических и экзогенно-органических факторов и социально -психологических влияний имела наибольшее значение в образовании нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму. Данное обстоятельство в значительной степени обусловливалось сочетанием экзогенного воздействия политравмы и ее интрапсихической обработки вместе с социально - психологическими воздействиями и премор-бидными особенностями личности.

Наиболее значимыми клинико - патогенетическими факторами в формировании и развитии НППР у лиц с сочетанной травмой являлись экзогенно-органические (нозогенные). Так, была выявлена связь нарушений дыхательной деятельности с астеническими, депрессивными, тревожно - фобическими и ипохондрическими расстройствами (п=41, 30,2%,), при этом х2=12,1, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05. В случае инфекционного поражения внутренних органов у пациентов (п=31, 22,3%) х2=Ю,8 при р<0,05 и кореллировал с тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями. В случае наличия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (п=15,10,7%) х2 эмпирический равнялся 10,1, что также превышает его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и кореллировал с астеническими, тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Астенические нозогенные реакции у пациентов с соче-танными повреждениями (45,4%) развивались непосредственно после травмы, в том числе с большой долей гиповолемических расстройств и нарушений дыхательной деятельности. Они нахо-

дипи свое выражение в резкой слабости, вялости, утомляемости, быстрой истощаемости, резком снижении ментальной активности. У ряда больных (5,7%) на фоне астении развивалась повышенной тревожность по поводу собственного здоровья, достигавшая значительной ипохондрической озабоченности. Для всех пациентов с астенической симптоматикой были характерны аффективная лабильность, с преобладанием пониженного настроения и слезливости, раздражительная слабость, сочетающая в себе повышенную эмоциональную возбудимость и быстро наступающее бессилие, а также гиперестезия. Болевой синдром в некоторых случаях усиливал тактильную гиперестезию вплоть до непереносимости прикосновений (12,7%). У больных отмечались головные боли (87,3%), расстройства сна (58,1%) в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, разнообразные вегетативные нарушения. Следует также отметить, что варианты астенической реакции у пациентов с сочетанной травмой, связанные в большей степени с соматическим фактором, при купировании посттравматических состояний нивелировались в динамике более медленно, оставаясь в редуцированном виде в течение некоторого времени, и окончательно исчезали при проведении последующих этапов реабилитации.

Выявленные в изученной группе пациентов депрессивные нозогенные реакции (41,0%) были представлены гипотимией различной степени выраженности - от субдепрессии (проявлявшейся слабым снижением настроения, апатией, подавленностью, несколько сниженной самооценкой больного и др.) до выраженного депрессивного состояния, которое характеризовалось резко сниженным настроением, падением психической активности, чувством отчаяния, мыслями о неразрешимости проблем, связанных с травмой, безысходностью создавшейся ситуации. Пациенты отмечали гнетущую тоску, сопровождавшуюся вегетативными расстройствами. Зачастую свидания с родственниками не приносили никакого удовлетворения, больные просили оставить их в покое, не навещать их, у части пациентов возникало чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям. У них возникали мысли о том, что социальная жизнь окончена, и будущее выглядит в мрачных тонах; состояние безысходности сочеталось с идеями вины за свое состояние. Больные считали, что стали обузой для семьи; у некоторых пациентов (4,3%) отмечались суицидальные мысли с целью избавить родственников и самого себя от мучений. При этом было выявлено, что пациенты мужского пола,

проявили меньшую частоту депрессивной реакции (45,6%) по сравнению с женщинами (54,4%). Большая частота нозогенных депрессивных реакций у женщин социально обусловлена (Воробьева О.В., 2008), и связана с комбинацией биологических, психологических и социальных факторов (репродуктивный цикл, личностный потенциал и др.).

Среди пациентов, выявивших тревожно - фобические но-зогенные реакции, в структуре сочетанной травмы (10,0%) имели место множественные повреждения опорно-двигательного аппарата и мягких тканей совместно с черепно-мозговой травмой (32,2%), а также множественные повреждения, в том числе внутренних органов, сопровождавшихся черепно-мозговой травмой (35,6%). Большинство пациентов (67,1%) с выявленной тревожно - фобической реакцией обнаруживали опасения по поводу прогноза основного заболевания, а также возможных социальных последствий. При тревожно - фобических реакциях тревогу вызывали травмирующие ситуации или осложнения сочетанной травмы, а также вероятные последствия сочетанной травмы (снижение материального благосостояния, изменение характера работы или ее статуса, полное отсутствие профессиональной деятельности и др.). Обеспокоенность пациента могла концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочеталась с вторичными страхами смерти, потерей самоконтроля или вероятности снижения социально-трудового и материального положения. Следует сказать, что все больные обнаруживали компонент борьбы с переживаниями фобий, имели критическое отношение к ним.

В изученной группе пациентов ипохондрические нозоген-ные реакции (3,6%) в большей степени формировались при наличии тяжелых соматических осложнений, что давало пациентам психологически понятную почву для формирования идей о наличии тяжелого сопутствующего расстройства. Однако в сочетании с другими факторами, такими, как акцентуированный личностный преморбид (70,6%), гипернозогнозическая реакция личности (88,2%) на болезнь и других адекватность данные переживаний переходили за грань нормы, формируя ипохондрические расстройства как самостоятельно, так и на фоне имеющейся пограничной психопатологии другого типа. Больные были обеспокоены возможностью заболевания несколькими или одним тяжелым соматическим расстройством, сопутствующим сочетанной травме либо обнаруженным в результате проводимых обследований.

Симптомы ипохондрии сочетались со сниженным настроением, общей утомляемостью, и подкреплялись реальными осложнениями сочетанной травмы, что затрудняло в некоторой степени диагностику ипохондрической реакции. Зачастую у пациентов сохранялась критика к своему состоянию, но при этом они испытывали сложности с освобождением от данных навязчивых мыслей. Ипохондрические идеи зачастую сменялись опасениями по поводу возможности проявления ранее перенесенного заболевания.

Реабилитация пациентов, получивших сочетанную травму и обнаруживших НППР, включала в себя принципы дифференцированное™, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В.Я., 1988, Семке В.Я., 2001 Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994). При разработке комплексной терапии выделялись основные звенья ее патогенетического воздействия: а) эмоциональное отреагирование и интеллектуальное овладение кризисной ситуацией; б) оздоровление микросоциального окружения или сведение до минимума значения его психогенного воздействия для личности пациента и создание максимально отвечающих целям условий среды ближайшего окружения, которые в полной мере соответствовали проводимой реабилитационной работе; в) коррекция и печение конституционально-биологический основы (эмоционально-волевой патологии, измененной реактивности организма); г) лечение соматогенно-органической основы. Реализация патогенетической направленности ранней реабилитации больных осуществлялась с помощью психофармакологического (ПФК), психотерапевтического (ПТК) и психопрофилактического (ППК) комплексов.

Важным моментом у пациентов с сочетанной травмой являлось дифференцированное определение режимов наблюдения и проведения реабилитационных мер (Аксенов М.М., Семке В.Я., СаванинД.В., Дорохова Т.А., 1992; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1997; Аксенов М.М., 1999, Семке В.Я., 2001). Первый режим - "кризисный" или "острый" («К») - был предназначен для состояний, при которых имелось нестабильное равновесие, чреватое возможными изменениями течения заболевания и осложнениями. Второй режим наблюдения "базисный" или "стационарный" («С»), применялся для случаев с неизменностью клинических проявлений, в которых болезнь занимала место стабилизирующего элемента. Третий, или "регредиентный" («Р»), режим определялся для лиц, у которых отмечалась обратная динамика болезненных расстройств вплоть до их полного устранения. Соотношение ме-

тодов и приемов реабилитационного и психопрофилактического воздействия у пациентов, перенесших сочетанную травму и обнаруживших нозогенные пограничные психические расстройства, существенно изменялось и корректировалось в зависимости от клинической динамики НППР, особенностей хирургических мер воздействия на разных этапах лечения пациентов, эффекта достигнутого ранее, особенностей течения симптоматики на текущий момент времени, а также определялось сложностью травматического поражения, степенью и обширностью соматического поражения и наличием осложнений.

Психофармакологическое, психотерапевтическое, психопрофилактическое и социальное направления в реабилитации осуществлялись поэтапно и включали три периода: начальный, основной и заключительный (реадаптационный).

Основными задачами первого этапа являлись: выбор адекватной терапевтической тактики, индивидуальный подбор методов коррекции, формирование терапевтических установок, составление плана реабилитации. Второй этап - базисной терапии - включал активное использование всех комплексов реабилитации с ведущей ролью патогенетических психотерапевтических методов в сочетании с медикаментозным и другими видами терапевтического воздействия. Третий этап - заключительный, реабилитационно-реадаптационный - это период снижения и полной отмены психотропных средств. Основной акцент был сделан на такие методы психотерапевтической коррекции, которые способствовали бы поддержанию достигнутых результатов и могли использоваться самими пациентами Важной целью данного этапа являлось формирование «мотивации на полное выздоровление», после достижения которой на первый план выступали психоортопедические мероприятия, сущность которых заключалась в коррекции нозогенных реакций урегулированием образа мышления и поведения пациента по отношению к самому себе и своему заболеванию. Мероприятия психоортопедического плана включали: рекомендации по оптимизации режима бодрствования и отдыха с учетом индивидуально-типологических особенностей, социотерапевтическую помощь по возобновлению учебы либо профессиональной деятельности по окончанию проведения лечебно-восстановительных мер, возможное трудоустройство пациента в новой должности или профессии, выработку и закрепление навыков психогигиены.

Целями применения психофармакологического комплекса

(ПФК) являлись: достижение седации, регуляция аффективного фона, повышение адаптивных возможностей центральной нервной системы и организма в целом; ликвидация последствий органического поражения центральной нервной системы; активация психической деятельности; улучшение метаболических процессов в центральной нервной системе и в организме в целом; укрепление вегетативной нервной системы; изменение реактивности. ПФК создавал основу для проведения других методов лечения.

Целями применения ПТК для пациента являлись изменение аффективного состояния пациентов и создание правильной модели болезни, что позволяло улучшить как психологическое, так и соматическое состояние пациентов в соответствии с психо-нейроиммуннологической и психонейроэндокринологической моделями психосоматического взаимодействия. По организации проведения это была индивидуальная психотерапия, чаще всего направленная на аффективно-значимые личностные переживания, изменение внутреннего мира пациента, перенесшего соче-танную травму, перестройку его взглядов как на заболевание, так и на его прогноз, восстановление нарушенной адаптации. Применяемые психотерапевтические методы зависели от варианта и степени выраженности синдромов НППР, тяжести и динамики хирургической патологии пациента. При тяжелом, сочетанном травматическом повреждении и возникавшими при нем осложнениями большее значение приобретало психотерапевтическое воздействие на чувственную сферу, при соответствующем уменьшении роли вербальной суггестии. Применялось сочетание НЛП, геш-тальт-терапии, недирективной гипнотерапии, когнитивной психотерапии в сочетании с управляемой визуализацией по С. Э'!-топНтоп (2001).

Социально-терапевтическая помощь закрепляла результаты комплексной терапии, окончательно восстанавливала социальное функционирование. Пациенту оказывалась помощь в продолжении учебы или профессиональной деятельности, в выборе новой профессии и рациональном трудоустройстве при изменении социального статуса больного; а также помощь семье -в организации психологической подготовки родственников и других членов семьи к возможности инвалидизации пациента, некотором изменении его социальной активности даже в случае благоприятного прогноза. Важное место в работе занимала профилактика НППР у пациентов с сочетанной травмой, основанная, прежде всего, на соблюдении психогигиены образа жизни. Ос-

новными ее звеньями являлись: разработка индивидуально адаптированных, обоснованных рекомендаций по рациональной организации и оптимизации учебы, труда и отдыха с учетом личностных, возрастных особенностей после выписки из стационара, а также специфики учебной и производственной деятельности и бытовых условий; предупреждение микросоциальных конфликтов; устранение патогенных факторов; обучение навыкам психорегуляции и методам «психологической защиты». Значимость приобретали меры по устранению хронических соматических и инфекционных заболеваний, астенизации и психического напряжения. Ведущее место в профилактике пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму занимали немедикаментозные методы воздействия: ПТК, физиолечение, социотерапия, медико-психологические мероприятия. Дополнительное значение имели медикаментозные методы: психотропные препараты, традиционное хирургическое лечение, а также комплексное общеукрепляющее лечение.

На рис. 2 указана эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий.

Астенич Депресс Тр.-фобич Ипохондр

0 Полное выздоровление В Практическое выздоровление И Неполное выздоровление В Незначительное улучшение

Рис. 2

Эффективность проведенных реабилитационных мероприятий в зависимости от клинико-динамического варианта НППР

Оценка эффективности проведенных психотерапевтических и социотерапевтических воздействий в зависимости от выделенных клинико-динамических вариантов НППР показала, что наиболее полное восстановление психического, социального и

трудового статусов (состояние «А») достигнуто при депрессивной (52,6%) и астенической нозогенных реакциях (50,8%). Среди пациентов, обнаруживших ипохондрические и тревожно - фоби-ческие расстройства, показатели были следующими: 42,8 и 20,0% соответственно. Практическое выздоровление (состояние «В») было отмечено соответственно в 31,7; 29,8; 28,6 и 20,0%. Неполное выздоровление (состояние «С») отмечено соответственно в 12,7; 10,5; 21,4; и 20,0%. Незначительное улучшение (состояние «Д») установлено в соответствующих клинико-динамических вариантах в 4,8; 7,1; 7,2; и 40,0%.

Выводы

1. Частота встречаемости нозогенных пограничных психических расстройств среди обследованных пациентов с сочетанной травмой составляет 44,8%, при этом ведущее место занимали астенические реакции (45,4%), депрессивные (41,0%), тревожно -фобические (10,0%) и ипохондрические (3,6%).

2. В развитии нозогенных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой ведущее значение имеют соматогенные воздействия 59,7% (осложнения травмы, тип и тяжесть повреждения), а также социально-психологические 22,7% (микросоциальная атмосфера, профиль занятости, материально-бытовые условия) и конституционально - биологические 17,6% (премор-бидные особенности личности, соматотип, наследственная отя-гощенность) факторы.

3. Установлена зависимость нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой от вида, степени тяжести и локализации травматического поражения, осложнений, объема и сроков хирургического вмешательства, наличия черепно-мозговой травмы. Достоверно наиболее выраженные по частоте и степени тяжести нозогенных пограничных психических расстройств наблюдались при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата и груди в сочетании с черепно-мозговой травмой (х2=9,5 при р<0,05), нарушениями дыхательной деятельности (х2=12,1 при р<0,05), и инфекционными осложнениями (х2=Ю,1 при р<0,05).

4. Астенический симптомокомплекс, а также обнаруженные варианты критического отношения к травматической болезни (внутренней картины болезни) являлись важным патопластическим

фактором формирования клинической типологии и динамики но-зогенных реакций, наблюдавшихся у пациентов с политравмой.

5. Реализованный в ходе исследования пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой комплексный подход, позволяет осуществить задачи ранней диагностики, оценить вклад клинико-патогенетических факторов, динамику клинических проявлений и внедрить в практику разносторонние, поэтапные дифференцированные реабилитационные мероприятия, которые показывают свою высокую результативность в отношении изученной группы пациентов.

6. Клинико-катамнестическое изучение показало высокую эффективность реализованных комплексных и дифференцированных реабилитационно - профилактических программ, построенных с учетом: типа, стадии формирования, степени выраженности пограничных нервно-психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму; роли и вклада каждого из клинико-патогенетических факторов в становлении у них непсихотических психических расстройств. Добиться значительного клинического улучшения (состояния «А» + «В») в результате проведенной работы удалось у 79,6% пациентов; состояния «С» - у 12,9% с улучшением показателей адаптации; состояния «Д» - у 7,3% с незначительным улучшением уровня адаптивных возможностей, показатель соответствия при состоянии «А» равнялся 13,2, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и корелировал со всеми видами нозогенных пограничных психических расстройств. В случае состояний «С» и «Д» х2 равнялся 18,9 и 51,4, что также превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,01, и корелировало в большей степени с тревожно- фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Краля О.В.. Клинический опыт применения психотерапии при лечении больных с сочетанной травмой в остром периоде / О.В. Краля, A.A. Филиппов, И.В. Краля // Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии- Омск, 2005. - С. 97-99.

2. Краля О.В. Сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата /A.A. Филиппов, О.В. Краля, В.В.Поляков, В.В. Мусохранов// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: ма-

териалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 156—157.

3. Краля О.В.. Сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата: лечение с психотерапевтической поддержкой/ О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский, А.А. Филиппов // Омский научный вестник. -2006. - №1 (34). - С. 259 - 262

4. Краля О.В. Травмы опорно-двигательного аппарата: лечение с психотерапевтической поддержкой / О.В. Краля, А.А. Филиппов, Ю.В. Дроздовский // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - Санкт- Петербург, 2006. - С. 263—264.

5. Kralya O.V. Concominant traumas of locomotor apparatus treatment with psychotherapeutic support/ O.V. Kralya, A.A. Filippov, Yu.V. Drozdovskiy // X International Scientific Conference «Family health in the XXI century». - Bangkok, Thailand, 2006. - P. 322—323.

6. Краля О.В. Клинический опыт применения психотерапии в комплексном лечении пациентов с сочетанной травмой / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский, И.В. Краля, А.А. Филиппов // Современная психотерапия в медицинской практике: материалы научно-практической конференции. - Томск, Новокузнецк, 2007. - С. 129-133.

7. Краля О.В. Применение психотерапии в комплексном лечении соматопсихических расстройств у пациентов с сочетанной травмой / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский, И.В. Краля, А.А Филиппов // Актуальные проблемы возрастной наркологии: материалы научно-практической конференции. - Челябинск, 2007. - С. 141-143.

8. Краля О.В. Психические нарушения у лиц с травматической болезнью/ О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский, К.К. Козлов // Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)»: материалы научно-практической конференции. - Москва, 2008. - С. 81 - 82.

9. Краля О В. Болевой синдром как один из факторов формирования пограничных нервно - психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой/ О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский // Тюменский медицинский журнал. - 2008. № 3-4 - С.103 - 104

10. Краля О.В. Клинико - патогенетические особенности астенического синдрома у пациентов, перенесших сочетанную травму / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский // Психическое здоровье населения - межведомственный подход: материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2009. - С. 81 - 86.

11. Краля О.В.. Комплексная терапия пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №2 (53). - С. 18 - 20

12. Краля О.В. Роль условий возникновения сочетанной травмы и субъективного прогноз на формирование пограничных психических расстройств / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский // Охрана психического здоровья работающего населения России: материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2009. -С. 150-154.

13. Краля О.В. Нозогенные пограничные психические расстройства у пациентов молодого возраста, перенесших сочетанную травму / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский И Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2009. - С. 130-131.

14. Краля О.В. Нозогенные пограничные психические расстройства у лиц с травматической болезнью / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский II Актуальные вопросы организации и оказания психиатрической, психотерапевтической и медико - психологической помощи: материалы научно-практической конференции. - Челябинск - Магнитогорск, 2009. - С. 115-117.

15. Краля О.В. Клинико - патогенетические особенности астенической нозогенной реакции у пациентов, перенесших сочетанную травму / О.В. Краля // Сборник статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. - Суздаль, 2009.-С. 105-109.

16. Краля О.В. Пограничные психические нарушения и политравма / О.В. Краля, Ю.В. Дроздовский II Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: материалы общероссийской конференции. - Москва, 2009. - С. 83-84.

Сдано в печать 18.11.09. Формат 60/84 1/16.Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,45. Тираж 100 экз. Заказ 12.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИП Макшеевой Е.А.

Бурное развитие науки и техники на рубеже XX-XXI столетий позволило решить не только ряд социальных и материальных проблем, но и поставило перед человеком новые, связанные с безопасностью эксплуатации машин и оборудования, безаварийного использования новых технологий, с крупномасштабными катастрофами.

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является сочетанная травма, которая вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, скоростей средств передвижения, темпов и ритмов жизни из года в год увеличивается во всех экономически развитых странах по частоте и тяжести повреждений. По данным О.В. Зубаревой (2006), травмы составляют 9,1% всех госпитализаций. Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999), и, по данным авторов, летальность при сочетанной травме составляет 28%. Согласно современным исследованиям, среди тяжелых повреждений не менее 60-70% составляют сочетанные травмы, при этом следует отметить, что в мирное время летальность при тяжелой сочетанной травме достигает 34-35%, а до 40% пострадавших, оставшихся в живых, становятся инвалидами (Ерохин A.C., Марчук В.Г., Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В., 1996). Наибольшее количество сочетанных травм наблюдается при транспортном травматизме - от 50 до 70% (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999; Ермолов A.C., Абакумов М.'М., Соколов В.А. и др., 2003), в связи с чем его профилактика является главным фактором, направленным на уменьшение числа случаев тяжелых сочетанных повреждений и их последствий. По данным A.B.

Кудрявцева, (2000) в современной России отмечается общий рост травматизма, в том числе и сочетанной травмы, что связано с увеличением количества транспорта, усложнением условий труда на механизированных производствах. В настоящее время проблема травматизма является межведомственной и в ее решении принимают участие многие специалисты, но в тоже время вопросы реабилитации пациентов с сочетанными повреждениями, естественно, является прерогативой медиков: травматологов, хирургов, нейрохирургов и врачей смежных специальностей.

Актуальность подобных исследований в условиях Сибири неуклонно возрастает (В.Я.Семке, 2005; В.А.Семке, 2007), что связано, в первую очередь, с увеличением количества случаев сочетанной травмы в Западной Сибири за последние 20 лет на 43% (A.B. Кудрявцев, 2000), а также в виду отмечающейся тенденции к утяжелению этих расстройств в сложных природно-климатических, экологических и социальных условиях (Ермолов A.C., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др., 2003).

Интерес к проблеме изучения пограничных психических расстройств при сочетанной травме определен сложностью и неоднозначностью клинико-патогенетических особенностей соматогенных и нозогенных расстройств данного типа, при которых могут быть достаточно значимо представлен не только соматогенный, но и социально-психологический, а также конституционально-биологический факторы (Семке В.Я., 2003, 2006, 2009; Аксенов М.М., 2005, 2008; Бабурин И.Н., 2007). Следует отметить, что в исследованиях, касающихся клинико-патогенетических влияний в возникновении нозогенных пограничных психических расстройств (НППР) при политравме зачастую отсутствует комплексность их оценки. Так, исследования показывают, что наличие сопутствующих преморбидных особенностей психики способно усиливать и утяжелять протекание НППР при хирургической патологии (Семке В.Я. 2003, 2006; Смулевич А. Б. 2005, 2007, 2008); имеют значение и некоторые социальные и социально-психологические факторы (Семке В.А., 2007; Татаурова С.С., Цветова Е.Г., Баранская Л.Т., 2007, Овчинников A.A., Ракитская Н.Ю., B.J1. Дресвянников, Старичков Д.А., 2009).

Базисом развития нозогенных психических нарушений при сочетанной травме является соматогенный фактор: объем и степень тяжести травматического поражения (множественность поражения костей и мягких тканей, площадь раневой поверхности, течение репаративных процессов и др.), при котором получают свое ведущее значение такие факторы, как болевой и астенический синдром; гиподинамия, приводящая к дестабилизации работы дыхательной и сердечно - сосудистой систем; степень черепно-мозгового поражения (Дробижев М.Ю., 2005; Смулевич А. Б. 2005, 2007). Не менее значимым механизмом развития психических расстройств у данных пациентов, следует считать личностную реакцию на политравму поражения (Дробижев М.Ю., 2005). При этом имеют значение: депривация социальной активности в период пребывания в хирургическом стационаре и в дальнейшем; восприятие себя в настоящем и будущем как немощного человека; потеря или трудности дальнейшего приобретения социального, социально-семейного и профессионального статуса с возможностью инвалидизации; непосредственная угроза жизни, что может играть существенную роль в развитии психических нарушений у лиц с политравмой. Имеет значение и недостаточность внимания, проявляемого персоналом к пациентам в условиях хирургического и травматологического стационара, что является косвенным фактором развития социальной депривации в период хирургического лечения (Kalling L., Uhlir Н., Priker

H., Kullrich W., Kurz R.W., 2005). Таким образом, можно сказать, что в настоящее время клинико-патогенетические факторы развития пограничных психических нарушений у пациентов с сочетанной травмой изучены недостаточно в связи с разнообразием их клинических проявлений.

Лечение и реабилитация таких пациентов разработана недостаточно, и должна включать не только хирургическую помощь, но и психиатрическую, так как они обнаруживают психические расстройства непсихотического уровня (Семке В.Я. 2003, 2008; Смулевич А. Б. 2005, 2009; Ward D.E., 2009) в связи с возможным наличием преморбидных особенностей личности, соматопсихическим влиянием травмы на психику.

Целью настоящего исследования являлось изучение закономерностей возникновения, клинической динамики нозогенных пограничных психических расстройств при сочетанной травме у хирургических больных с последующей разработкой принципов ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактических мероприятий.

В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости нозогенных пограничных психических расстройств у обследованных пациентов с сочетанной травмой.

2. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных клинико - патогенетических факторов, принимающих участие в формировании нозогенных пограничных психических: нарушений, отмечающихся у лиц с сочетанной травмой.

3. Исследовать клиническую типологию и динамику нозогенных пограничных психических расстройств, сопровождающих сочетанную травму у хирургических больных.

4. Разработать дифференцированные программы психопрофилактики для пациентов с политравмой в зависимости от ведущих нозогенных пограничных психических расстройств.

5. Внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики у пациентов с политравмой, обнаруживающих нозогенные пограничные психические расстройства.

Положения, выносимые на защиту:

1. В формировании нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, принимает участие совокупность неблагоприятных факторов (микросоциальных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных), при значительном преобладании роли соматогенных влияний, действующих непосредственно и опосредованно через личность. Отмечается корелляционная связь нарушений дыхательной деятельности с астеническими, тревожно-фобическими и депрессивными рассройствами (30,2%, при р<0,05), инфекционных осложнений с тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями (22,3%), гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с астеническими, тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями (10,7% при р<0,05).

2. Представленная клиническая типология астенических, депрессивных, тревожно-фобичесих и ипохондрических нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, способствует их ранней диагностике, прогностической оценке, а так же эффективной реабилитации.

3. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных клинико-патогенетических факторов и закономерностей клинической динамики нозогенных пограничных психических расстройств пациентов с сочетанной травмой, позволяют повысить эффективность реабилитации данных больных. При этом снизились сроки пребывания пациентов в отделении (54,2±4,4 суток при средних сроках пребывания в травматологическом отделении у пациентов с политравмой 60,4±3,2суток).

Научная новизна результатов исследования

В процессе выполнения работы на основе комплексных клинико-эпидемиологического и клинико-динамического подходов впервые получены и систематизированы сведения о частоте встречаемости, закономерностях формирования, структуре, типологии и клинической динамике нозогенных пограничных психических расстройств у хирургических больных с сочетанной травмой в условиях крупного промышленного центра Сибири. Впервые оценена патогенетическая роль социально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний в становлении и последующем течении нозогенных пограничных психических расстройств при данной хирургической патологии. Несомненной научной новизной являлся динамический подход, впервые отразивший взаимосвязь между формированием определенной формы психического отклонения и личностными особенностями у хирургических больных с сочетанной травмой с целью выявления новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок. На основе полученных данных все больные с сочетанной травмой, обнаружившие нозогенные пограничные психические нарушения, были распределены по клиническим вариантам, каждому из которых соответствовала оригинальная и дифференцированная программа лечения и реабилитации.

Практическая значимость заключается в том, что разработана этапность и организация оказания психиатрической помощи для пациентов, перенесших сочетанную травму, у которых изучены и описаны основные клинические формы нозогенных пограничных психических расстройств. Созданы дифференцированные программы реабилитации с учетом обнаруженной типологии нозогенных пограничных психических нарушений у лиц с сочетанной травмой, внедрение которых значительно улучшает качество оказываемой медицинской помощи в отделениях хирургического профиля, и которые могут быть использованы врачами - психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами, работающими как в психиатрических, так и в соматических стационарах. Полученные сведения о распространенности и характере психических нарушений при сочетанной травме, их типологии и клинической динамике, а также возможностях реабилитации, имеют значение для дальнейшего изучения проблем диагностики, а также лечения с использованием методов психотерапии. Апробированные дифференцированные программы реабилитации нозогенных пограничных психических расстройств у данных пациентов позволяют осуществлять превенцию психических расстройств в отдаленном периоде травматической болезни с достижением высокого уровня выздоровления и качества жизни. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психиатров стационарной и амбулаторной службы; психотерапевтической службы, клинических психологов.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации использованы в учебных занятиях проводимых на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре психиатрии ГОУ ДПО «Новокузнецкой государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

В практику здравоохранения (государственное учреждение здравоохранения Омской Области «Клиническая психиатрическая больница им.H.H. Солодникова», муниципальное учреждение здравоохранения «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», государственное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница») осуществлено внедрение результатов диссертационной работы, посвященные феноменологии, структуре, диагностике, клинической типологии и динамике, дифференцированным программам реабилитации и профилактике психических нарушений, возникающих при сочетанной травме.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно - практической конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004); Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Международной научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); X International Scientific Conference «Family health in the XXI Century» (Bangkok, 2006); Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск 2006); Научно - практической конференции

Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О.В. Кербикова, с международным участием (Томск, 2007); Региональной научной конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии» (Омск, 2007); Региональной научной конференции «Актуальные возрастные вопросы психиатрии и наркологии» (Челябинск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Адаптация и реабилитация пациентов с травмами и заболеваниями нервной системы, полученными в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2008), Международная научно-практическая конференция «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» - Новокузнецк, 2009); XIV научной отчетной сессии Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, включая 1 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, который включает 153 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости нозогенных пограничных психических расстройств среди обследованных пациентов с сочетанной травмой составляет 44,8%, при этом ведущее место занимали астенические реакции (45,4%), депрессивные (41,0%), тревожно - фобические (10,0%) и ипохондрические (3,6%).

2. В развитии нозогенных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой ведущее значение имеют соматогенные воздействия 59,7% (осложнения травмы, тип и тяжесть повреждения), а также социально-психологические 22,7% (микросоциальная атмосфера, профиль занятости, материально-бытовые условия) и конституционально - биологические 17,6% (преморбидные особенности личности, соматотип, наследственная отягощенность) факторы.

3. Установлена зависимость нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой от вида, степени тяжести и локализации травматического поражения, осложнений, объема и сроков хирургического вмешательства, наличия черепно-мозговой травмы. Достоверно наиболее выраженные по частоте и степени тяжести нозогенных пограничных психических расстройств наблюдались при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата и груди в сочетании с черепно-мозговой травмой (х2=9,5 при р<0,05), нарушениями дыхательной деятельности (Х2=12,1 при р<0,05), и инфекционными осложнениями (х2=Ю,1 при р<0,05).

4. Астенический симптомокомплекс, а также обнаруженные варианты критического отношения к травматической болезни (внутренней картины болезни) являлись важным патопластическим фактором формирования клинической типологии и динамики нозогенных реакций, наблюдавшихся у пациентов с политравмой.

5. Реализованный в ходе исследования пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой комплексный подход, позволяет осуществить задачи ранней диагностики, оценить вклад клинико-патогенетических факторов, динамику клинических проявлений и внедрить в практику разносторонние, поэтапные дифференцированные реабилитационные мероприятия, которые показывают свою высокую результативность в отношении изученной группы пациентов.

6. Клинико-катамнестическое изучение показало высокую эффективность реализованных комплексных и дифференцированных реабилитационно - профилактических программ, построенных с учетом: типа, стадии формирования, степени выраженности пограничных нервно-психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму; роли и вклада каждого из клинико-патогенетических факторов в становлении у них непсихотических психических расстройств. Добиться значительного клинического улучшения (состояния «А» + «В») в результате проведенной работы удалось у 79,6% пациентов; состояния «С» - у 12,9% с улучшением показателей адаптации; состояния «Д» - у 7,3% с незначительным улучшением уровня адаптивных возможностей, показатель соответствия при состоянии «А» равнялся 13,2, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и коррелировал со всеми видами нозогенных пограничных психических расстройств. В случае состояний «С» и «Д» х2 равнялся 18,9 и 51,4, что также превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,01, и коррелировал в большей степени стревожно-фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интерес к проблеме изучения психических расстройств непсихотического плана при сочетанной травме не случаен, прежде всего, в силу сложности и неоднозначности клинико-патогенетических особенностей соматогенных и нозогенных расстройств данного типа, при которых могут быть достаточно значимо представлен не только соматогенный, но и социально-психологический, а также конституционально-биологический факторы (Семке В.Я., 2003, 2006, 2009; Аксенов М.М., 2005, 2008; Бабурин И.Н., 2007). Так исследования показывают, что наличие сопутствующего преморбидного фона способно усиливать и утяжелять протекание нозогенных пограничных психических расстройств (НППР) при хирургической патологии (Семке В.Я. 2003, 2006; Смулевич А. Б. 2005, 2007, 2008); имеют значение и некоторые социальные и социально-психологические факторы (Хохлов Л.К., Хохлов А.Л., 2000; Семке В.А., 2007; Татаурова С.С., Цветова Е.Г., Баранская Л.Т., 2007). При этом следует отметить, что в исследованиях, касающихся клинико-патогенетических влияний в возникновении НППР при политравме зачастую отсутствует комплексность их оценки.

Базисом развития нозогенных психических нарушений при сочетанной травме является соматогенный фактор, при котором получают свое ведущее значение такие факторы, как болевой и астенический синдром; гиподинамия, приводящая к дестабилизации работы дыхательной и сердечно - сосудистой систем; степень черепно-мозгового поражения (Дробижев М.Ю., 2005; Смулевич А. Б. 2005, 2007). Не менее значимым механизмом развития психических расстройств у данных пациентов, следует считать личностную реакцию на политравму поражения (Дробижев М.Ю.,

2005). Имеет значение и недостаточность внимания, проявляемого персоналом к пациентам ' в условиях хирургического и травматологического стационара, что является косвенным фактором развития социальной депривации в период хирургического лечения (Kalling L., Uhlir Н., Priker Н., Kullrich W., Kurz R.W., 2005). Таким образом, можно сказать, что в настоящее время клинико-патогенетические факторы развития пограничных психических нарушений у пациентов с сочетанной травмой изучены недостаточно в связи с разнообразием их клинических проявлений.

Лечение и реабилитация таких пациентов разработана недостаточно, и должна включать не только хирургическую помощь, но и психиатрическую, так как они обнаруживают психические расстройства непсихотического уровня (Семке В.Я. 2003, 2008; Смулевич А. Б. 2005, 2009; Ward D.E., 2009) в связи с возможным наличием преморбидных особенностей личности больных, а также соматопсихическим влиянием травмы на психику.

Настоящее исследование было выполнено на базе травматологического отделения МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова», отбор пациентов проводился совместно с сотрудниками кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии в период с 2004 г. по 2008 г.

Для определения необходимого объема выборки выполнено предварительное изучение 312 пациентов. Нами использовались следующие критерии включения: в исследовании участвовали больные с сочетанной травмой, давшие согласие на участие в исследовании, состояние которых соответствовало следующим диагностическим критериям - пациенты в возрасте от 18 до 70 лет с основным диагнозом «Сочётанная травма», обнаруживающие нозогенные психические расстройства непсихотического уровня; соответствие проявлений найденных психических расстройств диагностическим критериям по МКБ-10: рубрика F43.8 - другие реакции на тяжелый стресс (нозогенные личностные реакции). В свою очередь, из выборки исключались: пациенты в остром состоянии травматического процесса, находящиеся в палатах интенсивной терапии; страдающие тяжелой сопутствующей соматической патологией, затрудняющей обследование пациентов, в том числе с черепно-мозговыми травмами средней и тяжелой степенями тяжести, обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическими психическими расстройствами (F00-F09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталостью (F70-F79); а также отказывающиеся от участия в исследовании. Включение материала с использованием приведенных исходных критериев явилось условием дальнейшей дифференцированной оценки состояний, составивших предмет исследований.

В результате исследования у 44,8% пациентов (из группы больных стационара) обнаружились нозогенные пограничные психические расстройства, среди которых преобладали астенические и депрессивные реакции, а также тревожно -фобические и ипохондрические нарушения, что в целом отражает процент выявляемое™ нозогенных психических расстройств среди пациентов хирургических и травматологических стационаров - 2645% (Смулевич А.Б., Андрющенко A.B., Романов Д.В., 2006).

Астеническая реакция у обследованных нами пациентов понималась как состояние повышенной утомляемости, истощаемости, ослабления или утраты способности к физической и умственной деятельности. Характерными проявлениями являлись: эмоционально-гиперестетическая слабость в виде аффективной лабильности с преобладанием пониженного настроения, раздражительной слабости в сочетании с повышенной возбудимостью и быстро наступающим бессилием, а также гиперестезии. Часто отмечались головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, различные вегетативные нарушения.

Депрессивная нозогенная реакция у обследованных нами пациентов была квалифицирована на основании единичного (первого) эпизода сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности длительностью не менее 2-х недель в сочетании со сниженной способностью к сосредоточению, сниженной самооценкой, нарушениями сна и аппетита.

Тревожно - фобические расстройства мы понимали как состояния, в которой тревога вызывалась исключительно или преимущественно травмирующими ситуациями или осложнениями сочетанной травмы, которые в настоящее время не представляли выраженной опасности. По интенсивности выраженности данная патология различалась от легкого дискомфорта до явного страха. Обеспокоенность пациента могла концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочеталась с вторичными страхами смерти, потерей самоконтроля или вероятности снижения социально-трудового и материального положения. Тревога у пациентов не уменьшалась от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.

Ипохондрическая реакция квалифицировалась нами как неадекватная озабоченность пациента, неправильная оценка своего объективного соматического состояния с образованием ипохондрического симптомокомплекса. Кроме того, пациенты были чрезмерно обеспокоены возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством, сопутствующим сочетанной травме либо обнаруженным в результате обследований.

Для проведения исследования нами была разработана «Базисная карта пациента с сочетанной травмой, обнаружившего нозогенные пограничные психические расстройства» на основе базисной карты Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН, (пациента с пограничными нервно-психическими расстройствами). В карту были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное и семейное положение, трудовой и семейный статус, уровень и профиль полученного образования, доход в рублях на одного члена семьи и др.), данные, определяющие кпинико-патогенетические факторы, участвующие в формировании НППР (наследственность, преморбид, тип и тяжесть полученной сочетанной травмы и др.), данные о психическом и соматическом состоянии больного в динамике, а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической и психотерапевтической помощи. Анализировались и другие медицинские учетные документы (история болезни, лист назначений, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации).

Для оценки психического состояния использовались исследовательские диагностические критерии МКБ-10.

Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний в различные периоды течения заболевания); клинико-динамический (изучение особенностей этиологии, патогенеза, оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); статистический. Для оценки эффективности проведенных реабилитационных мер применялась клинико-патогенетическая, прогностическая «Шкала эффективной терапии пограничных состояний», учитывающей комплексную характеристику клинико-динамических и нейродинамических параметров, а также уровень социальной адаптации .(В.Я.Семке, 1997). В качестве дополнительных методов применялись экспериментально-психологический (оценка количественного и качественного определения структурных личностных характеристик); лабораторный; инструментальный (рентгенография) и другие способы исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Microsoft Excel, медико-биологическая программа - «БИОСТАТИСТИКА» (Primer of Biostatistics version 4.03 by Stanton A. Glantz) и Attestat.

В соответствии с целями исследования, для изучения клинической картины и особенностей динамики нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой (п=139), оценки этиологических и патогенетических факторов, определяющих их возникновение и течение, разработки адекватных принципов реабилитации и психопрофилактики этих пациентов была разработана и реализована программа исследования, состоящая из трех этапов.

На первом этапе было проведено обследование пациентов с сочетанной травмой, проанализирована роль ряда социально-психологических, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов в формировании и клинической динамике нозогенного пограничного психопатологического состояния, сформированы четыре клинические группы и выявлены особенности преморбидного периода. Каждой выделенной клинической группе были свойственны общие клинические закономерности формирования нервно-психической патологии.

У первой группы пациентов, получивших сочетанную травму, была выявлена астеническая нозогенная реакция (45,4%). Вторая группа пациентов обнаружила депрессивную реакцию (41,0%). Третья группа выявила ипохондрическую нозогенную реакцию (3,6%), четвертая - тревожно - фобическую (10,0%).

На втором этапе были определены динамические особенности течения нозогенных пограничных психических расстройств при сочетанной травме в разных клинических группах, проводилась дифференцированная комплексная патогенетическая терапия пациентов, оценены ее ближайшие результаты и разработаны принципы ранней реабилитации для каждой группы пациентов с сочетанной травмой.

На третьем этапе было осуществлено катамнестическое наблюдение, произведена оценка эффективности проводимой реабилитации, внедрены в практику основные дифференцированные программы реабилитации и психопрофилактики, получена объективная оценка их эффективности.

Анализ вклада каждого из клинико-патогенетических факторов формирования нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой обнаружил, что при астенической реакции наиболее значимы были соматогенные и экзогенно-органические факторы (инфекционные поражения внутренних органов, нарушения дыхательной деятельности и отсутствие поражения ЦНС в анамнезе), а также конституционально-биологические влияния (астенический преморбид).

При депрессивной нозогенной реакции сохранялась значимость соматогенного фактора (нарушения дыхательной деятельности, при этом также возрастало значение микросоциально-психологических воздействий (неблагоприятная микросоциальная атмосфера на работе и дома, отсутствие профессиональной занятости и др.)

При тревожно - фобической нозогенной реакции основными факторами формирования являлись также соматогенные (инфекционные поражения внутренних органов и гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, нарушения дыхательной деятельности) вместе с социально-психологическими воздействиями (зависимое положение, неблагоприятная микросоциальная атмосфера на работе и дома).

В свою очередь, при ипохондрической реакции на первый план выступали конституционально-биологические факторы дисплатический тип конституции и акцентуированный преморбид), из экзогенно-органических велика была роль инфекционных осложнений и расстройств дыхательной системы.

Следует отметить, что именно сочетание соматогенных, конституционально-биологических и экзогенно-органических факторов и социально - психологических влияний имели наибольшее значение в образовании нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму. Данное обстоятельство в значительной степени обусловливалось сочетанием экзогенного воздействия политравмы и интрапсихической обработки данного заболевания в комбинации с социально - психологическими воздействиями и преморбидным фоном психики.

Наиболее значимыми клинико - патогенетическими факторами в формировании и развитии НППР у лиц с сочетанной травмой являлись экзогенно-органические (нозогенные). Так, была выявлена связь нарушений дыхательной деятельности с астеническими, депрессивными, тревожно - фобическими и ипохондрическими расстройствами (п=41, 30,2%,), при этом х2=12,1, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05. В случае инфекционного поражения внутренних органов у пациентов (п=31, 22,3%) х2=Ю>8 ПРИ Р<0,05 и корреллировал с тревожно -фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями. В случае наличия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (п=15, 10,7%) х2 эмпирический равнялся 10,1, что также превышает его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и корреллировало с астеническими, тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Следует отметить, что статистически была доказана определенная корелляция формирующихся НППР у лиц с сочетанной травмой в зависимости от степени (обширности) поражения тела. Как следует из приведенных данных, показатель соответствия (х2) клинико-динамических вариантов нозогенных пограничных психических расстройств в зависимости от сочетания черепно-мозговой травмы, переломов верхней или нижней конечности, как единичных, так и множественных, повреждений грудной клетки и мягких тканей, а также у пациентов, перенесших переломы конечностей, травмы грудной клетки и внутренних органов, был равен 9,5 и 9,3 соотвественно, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и коррелировало с астеническими, депрессивными и тревожно -фобическими расстройствами. Таким образом, нулевая гипотеза отвергается, различия статистически достоверны и гипотеза о влиянии типов сочетанной травмы на формирование указанных вариантов НППР являлась доказанной.

В зависимости от соматических осложнений сочетанной травмы показатель соответствия клинико-динамических вариантов нозогенных пограничных психических расстройств в случае нарушений дыхательной деятельности был равен 12,1, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и коррелировало с астеническими, депрессивными, тревожно - фобическими и ипохондрическими расстройствами. В случае инфекционного поражения внутренних органов пациентов Х2=Ю,8 при р<0,05 и корреллировал с тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями. В случае наличия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей х2= 10:,Т. что также превышает его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и корреллировало с астеническими, тревожно -фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Значимым по результатам исследования оказалось влияние на формирование НППР у пациентов с сочетанной травмой преморбидных особенностей личности больных. Пациенты, отнесенные к группе гармоничного преморбида, составили 62,6% (п=87). Среди них наиболее частыми были астенические (65,1%) и депрессивные (73,7%) реакции. Ипохондрические и тревожно -фобические реакции были выявлены в меньшей степени (21,4% и 20,0%). Пациенты, обнаружившие акцентуации характера, были выявлены в 39 случаях (28,0%), и наиболее частыми среди них были проявления ипохондрических и тревожно - фобических расстройств (40,0% и 50,0%). Доля астенической и депрессивной реакций составила 28,6% и 21,1% от общего числа данных видов психопатологии. Лица с выявленными личностными расстройствами составили 9,4% (п=13), и среди них также наиболее выраженными оказались тревожно - фобические и ипохондрические реакции (28,6% и 40,0%). Астенические и депрессивные расстройства были обнаружены в 6,3% и 5,2%. При этом показатель соответствия клинико-динамических вариантов НППР в случае гармоничного преморбида был равен 39,9, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,01, и коррелировало с астеническими и депрессивными расстройствами. В случае акцентуированного или психопатического преморбидного фона пациентов х2=11>4 (р<0,05) и 43,8 соответственно, что также превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,01, и корреллировало с тревожно - фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Социально-психологические и межличностные факторы были ассоциированы с соматогенными и во многом ими обуславливались, т.е. были вторичными. При этом наиболее глубокие и стойкие негативные переживания вызывали социально-психологические факторы в форме необходимости тех или иных жизненных ограничений, существенно снижающих качество жизни больных. Прежде всего, это ограничения в трудовой деятельности, высокая вероятность инвалидизации и состояние «ожидания» результата проводимых лечебных мероприятий, а также ограничения в физической активности. При этом для больных в подостром периоде травмы наиболее травмирующим являлось осознание необходимости длительного лечения (отдельным больным приспособление к пребыванию в больнице давалось с очень большим трудом), неблагоприятных прогноз во многих случаях, а также невозможность физической деятельности, связанной с иммобилизацией пациентов.

Одним из наиболее значимых социально-психологических факторов развития НППР у лиц с политравмой являлось социальное положение. Лидерскую позицию занимало наименьшее число пациентов (10 наблюдений, 7,2%), в основном занятые на руководящих постах. Среди них практически не было обнаружено ипохондрических расстройств, всего одно наблюдение (20,0% от всей аналогичной патологии). Более выражены были тревожно - фобические реакции (14,3%). Астеническая и депрессивная нозогении составили 6,4% и 5,3%. Пациенты, относящиеся к малозависимым по положению в социальных группах, составили 30,2% (всего 42 наблюдения). Среди них преобладающими были депрессивные расстройства (49,1%), ипохондрические реакции выявлялись в 40,0%, тревожно - фобическая реакция составила 28,6%. Наименьшей по частоте была астеническая нозогенная реакция, которая выявлялась в 12,7%. Наибольшую группу составили лица, занимавшие подчиненное положение в социальных группах (87 человек, 62,6%). Среди них астеническая реакция составила 80,9%, депрессивная 45,6%, тревожно - фобическая 57,1%, ипохондрическая 40,0%. Статистически была доказана корелляционная связь положения в референтной группе и формирующихся НППР у лиц с сочетанной травмой. Показатель соответствия клинико-динамических вариантов нозогенных пограничных психических расстройств в зависимости от лидерской и малозависимой жизненной позиций был равен 13,1 и 18,2 соотвественно, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,01, и коррелировало с астеническими, депрессвиными и тревожно - фобическими и расстройствами. В случае зависимого положения пациентов х2 эмпирический был равен 11,0, что также превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и коррелировало с депрессивными и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Астенические реакции (45,4%) у пациентов с сочетанными повреждениями развивались непосредственно после травмы, в том числе с большой долей гиповолемических расстройств и нарушений дыхательной деятельности. Они находили свое выражение в резкой слабости, вялости, утомляемости, быстрой истощаемости, резком снижении ментальной активности. У ряда больных (5,7%) на фоне астении развивались непсихотические психические расстройства в виде повышенной тревожности по поводу собственного здоровья, достигавшей уровня ипохондрической озабоченности своим состоянием, ожидания «тяжелых последствий травмы», убежденности, что «травма расценена недостаточно тяжелой», стремления к получению дополнительных медикаментозных назначений, обследований, консультаций.

Следует также отметить, что астеническая реакция у пациентов с сочетанной травмой, связанная в большей степени с соматическим фактором формирования, при купировании анемии и прочих посттравматических состояний нивелировалась в динамике более медленно, оставаясь в редуцированном виде в течение некоторого времени, окончательно исчезала при проведении последующих этапов реабилитации.

Выявленные в изученной группе пациентов депрессивные реакции (41,0%) были представлены синдромом депрессии различной степени выраженности - от субдепрессии (проявлявшейся слабым снижением настроения, апатией, подавленностью, несколько сниженной самооценкой больного и др.) до явно депрессивного состояния, которое характеризовалось резко сниженным настроением, снижением психической активности, чувством отчаяния, мыслями о неразрешимости проблем, связанных с травмой, безысходности в создавшейся ситуации. Пациенты отмечали гнетущую безысходную тоску, сопровождавшуюся вегетативными расстройствами. Зачастую свидания с родственниками не приносили никакого удовлетворения, больные просили оставить их в покое, не навещать их, у части пациентов возникало чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям. У них возникали мысли о том, что социальная жизнь окончена, будущее выглядит в мрачных тонах, состояние безысходности сочеталось с идеями вины за свое состояние. Больные считали, что стали обузой для семьи; у некоторых пациентов (4,3%) отмечались суицидальные мысли с целью избавить родственников и самого себя от мучений. При этом было выявлено, что пациенты мужского пола, проявившие меньшую частоту депрессивной реакции (45,6%) по сравнению с женщинами (54,4%). Более высокие значения выявленных аффективных расстройств у женщин являются как социально обусловленными, так и, по данным О.В.Воробьевой (2008), обосновываются комбинацией биологических, психологических и социальных факторов. Среди них преобладают специфические механизмы, связанные с репродуктивным циклом, а также психосоциальные факторы, лимитирующие личностный потенциал женщин. Учитывая высокую стрессогенность сочетанной травмы, легко проследить связь формирования депрессивного синдрома у пациентов женского пола в период травматической болезни.

Было установлено, что среди пациентов, выявивших тревожно - фобические реакции (10,0%), в структуре сочетанной травмы имели место множественные повреждения опорно-двигательного аппарата и мягких тканей совместно с черепно-мозговой травмой (32,2%), а также множественные повреждения, в том числе внутренних органов, сопровождавшихся черепно-мозговой травмой (35,6%). Большинство пациентов (67,1%) с выявленной тревожно -фобической реакцией обнаруживали опасения по поводу прогноза основного заболевания, а также возможных социальных последствий. В основном, это были выраженные тревоги о своем соматическом состоянии, опасения по поводу возможности инвалидизации и связанным с этой вероятностью снижением материального благосостояния, изменением характера работы или ее статуса (понижение по службе, смещение в смежные отрасли занятости, менее желаемые пациентом, полное отсутствие профессиональной деятельности).

В изученной группе пациентов ипохондрические нозогенные реакции (3,6%) в большей степени формировались при наличии тяжелых соматических осложнений, что давало пациентам психологически понятную почву для формирования идей о наличии тяжелого сопутствующего расстройства. Однако в сочетании с другими факторами, такими, как акцентуированный личностный преморбид (70,6%), гипернозогнозическая реакция личности (88,2%) на болезнь и других адекватность данные переживаний переходили за грань нормы, формируя ипохондрические расстройства как самостоятельно, так и на фоне имеющейся пограничной психопатологии другого типа. Ипохондрическая нозогенная реакция проявлялась неадекватностью озабоченности пациентом, неправильной оценкой своего объективного состояния. Больные были обеспокоены возможностью заболевания несколькими или одним тяжелым соматическим расстройством, сопутствующим сочетанной травме либо обнаруженным в результате проводимых обследований. Симптомы ипохондрии сочетались со сниженным настроением, общей утомляемостью, и подкреплялись реальными осложнениями сочетанной травмы, что затрудняло в некоторой степени диагностику ипохондрической реакции.

Среди обследованных пациентов (п=139) наибольшую долю выявленной пограничной психопатологии представляли астенические реакции (п=63), что объясняется тяжестью соматического состояния, а также личностными реакциями.

В группе пациентов, обнаруживших множественные повреждения опорно - двигательного аппарата и груди (гр.1) наиболее частым проявлением НППР была астеническая реакция (19,1% от общей частоты), менее часто встречались депрессивная и ипохондрическая нозогенные реакции (14,9% и 11,8%), наименьшей частотой отличалась тревожно-фобический реакция (9,6%). Во второй группе, имевшей множественные повреждения опорно -двигательного аппарата и груди в сочетании с черепно-мозговой травмой достоверно преобладали депрессивные расстройства (50, 8%), астенические реакции занимали второе место (48,6%), р<0,05, ипохондрические расстройства составили 41,1%, тревожно -фобические -22,6%. Третья и четвертая группа обнаружили наиболее значительными тревожно - фобические реакции (32,2% и

35,6% соответственно). Соотношение других НППР в этих группах также было схожим: астеническая реакция - 11,4% и 21,9%, депрессивная - 13,4% и 20,9%; ипохондрическая - 17,7% и 29,4% соответственно по группам.

В зависимости от осложнений сочетанной травмы наиболее частыми осложнениями являлись нарушения дыхательной деятельности, что обусловлено высокой частотой травм грудной клетки, вызывавших ограничение ее подвижности (п=72, 51,8%). Среди данной группы больных достоверно наиболее значимым были тревожно - фобическая и депрессивная реакции (58,1% и 43,4%, р<0,05). среди всех наблюдений, что в некоторой степени было обусловлено ограничением дыхания и субъективным чувством «нехватки воздуха». Астенические и ипохондрические реакции были выявлены в меньшей степени: 24,7% и 11,7%. Среди больных, перенесших массивную кровопотерю и, как следствие, имевших в качестве основного осложнения постгеморрагическую анемию (п=35, 25,1%), выявленные НППР распределились следующим образом: астеническая реакция 27,6%, депрессивная 16,4% от выявленной патологии. Ипохондрическая и тревожно - фобическая нозогенные реакции у вышеназванных пациентов не были обнаружены. Инфекционные поражения внутренних органов наблюдались у 31 пациента (22,3%). Выявленная пограничная психопатология распределилась среди них следующим образом: астеническая реакция у 27,6% (п=29) от всех случаев, депрессивная - у 25,3%, (п=17), ипохондрическая - у 58,9% от всех наблюдений (п=10), у 6 пациентов отмечались тревожно - фобические расстройства - 19,3 %. У пациентов, имевших в качестве осложнений сочетанной травмы гнойно-воспалительные процессы мягких тканей (всего 15 наблюдений, 10,7%), наиболее частым вариантом нозогенной пограничной психопатологии являлись астенические проявления (п=9, 8,6%), а также депрессивные реакции (6 человек, 8,9%). Ипохондрические и тревожно - фобические расстройства выявлялись с меньшей частотой (2 и 4 случая соответственно, 12,9% и 10,7% от выявленной психопатологии), что, по сравнению с более тяжелыми осложнениями предыдущей группы, также можно в некоторой степени обосновать более легким инфекционным процессом, поражением менее значимых для жизнеобеспечения органов. Некротические изменения, в том числе и пролежни, наблюдались у 8,6% пациентов, при этом астеническая реакция наблюдалась у 6,6% (п=7), депрессивная - 4,5% (п=3), тревожно -фобическая - 6,5% п=92). Ипохондрические расстройства у данных пациентов выявлены не были. Также наблюдались 5 пациентов, перенесших внутрибольничную пневмонию, сопутствовавшую сочетанной травме (3,5%). Среди них наиболее высоким был процент ипохондрических и астенических расстройств (17,7% и 4,7% соответственно). Депрессивная и тревожно - фобическая реакции отмечались с меньшей частотой (1,5% и 3,2%).

Следует отметить и то, что зачастую данные осложнения наблюдались не изолированно, а в сочетании, что еще более усложняло клиническую картину (например, все случаи внутрибольничной пневмонии наблюдались у пациентов с закрытыми травмами груди и, вследствие этого, нарушением дыхания и формированием данной патологии).

Реабилитация пациентов, получивших сочетанную травму и обнаруживших НППР, включала в себя принципы дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В.Я., 1988, Семке В.Я., 2001 Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994). При разработке комплексной терапии выделялись основные звенья ее патогенетического воздействия: а) эмоциональное отреагирование и интеллектуальное овладение кризисной ситуацией; б) оздоровление микросоциального окружения или сведение до минимума значения его психогенного воздействия для личности пациента и создание максимально отвечающих целям условий среды ближайшего окружения, которые в полной мере соответствовали проводимой реабилитационной работе; в) коррекция и лечение конституционально-биологический основы (эмоционально-волевой патологии, измененной реактивности организма); г) лечение соматогенно-органической основы. Реализация патогенетической направленности ранней реабилитации больных осуществлялась с помощью психофармакологического (ПФК), психотерапевтического (ПТК) и психопрофилактического (ППК) комплексов.

Важным моментом у пациентов с сочетанной травмой являлось дифференцированное определение режимов наблюдения и проведения реабилитационных мер (Аксенов М.М., Семке В.Я., Саванин Д.В., Дорохова Т.А., 1992; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1997; Аксенов М.М., 1999, Семке В.Я., 2001). Первый режим - "кризисный" или "острый" («К») - был предназначен для состояний, при которых имелось нестабильное равновесие, чреватое возможными изменениями течения заболевания и осложнениями. Второй режим наблюдения "базисный" или "стационарный" («С»), применялся для случаев с неизменностью клинических проявлений, в которых болезнь занимала место стабилизирующего элемента. Третий, или "регредиентный" («Р»), режим определялся для лиц, у которых отмечалась обратная динамика болезненных расстройств вплоть до их полного устранения. Соотношение методов и приемов реабилитационного и психопрофилактического воздействия у пациентов, перенесших сочетанную травму и обнаруживших нозогенные пограничные психические расстройства, существенно изменялось и корректировалось в зависимости от клинической динамики НППР, особенностей хирургических мер воздействия на разных этапах лечения пациентов, эффекта достигнутого ранее, особенностей течения симптоматики на текущий момент времени, а также определялось сложностью травматического поражения, степенью и обширностью соматического поражения и наличием осложнений.

Психофармакологическое, психотерапевтическое, психопрофилактическое и социальное направления в реабилитации осуществлялись поэтапно и включали три периода: начальный, основной и заключительный (реадаптационный).

Основными задачами первого этапа являлись: выбор адекватной терапевтической тактики, индивидуальный подбор методов коррекции, формирование терапевтических установок, составление плана реабилитации. Второй этап - базисной терапии -включал активное использование всех комплексов реабилитации с ведущей ролью патогенетических психотерапевтических методов в сочетании с медикаментозным и другими видами терапевтического воздействия. Третий этап - заключительный, реабилитационно-реадаптационный - это период снижения и полной отмены психотропных средств. Основной акцент был сделан на такие методы психотерапевтической коррекции, которые способствовали бы поддержанию достигнутых результатов и могли использоваться самими пациентами Важной целью данного этапа являлось формирование «мотивации на полное выздоровление», после достижения которой на первый план выступали психоортопедические мероприятия, сущность которых заключалась в коррекции нозогенных реакций урегулированием образа мышления и поведения пациента по отношению к самому себе и своему заболеванию. Мероприятия психоортопедического плана включали: рекомендации по оптимизации режима бодрствования и отдыха с учетом индивидуально-типологических особенностей, социотерапевтическую помощь по возобновлению учебы либо профессиональной деятельности по окончанию проведения лечебно-восстановительных мер, возможное трудоустройство пациента в новой должности или профессии, выработку и закрепление навыков психогигиены.

Целями применения психофармакологического комплекса (ПФК) являлись: достижение седации, регуляция аффективного фона, повышение адаптивных возможностей центральной нервной системы и организма в целом; ликвидация последствий органического поражения центральной нервной системы; активация психической деятельности; улучшение метаболических процессов в центральной нервной системе и в организме в целом; укрепление вегетативной нервной системы; изменение реактивности. ПФК создавал основу для проведения других методов лечения.

Целями применения ПТК для пациента являлись: создание правильной модели болезни, что позволяло улучшить как психологическое, так и соматическое состояние пациентов в соответствии с психонейроиммуннологической и психонейроэндокринологической моделями психосоматического взаимодействия, а также изменение аффективного состояния пациентов. По организации проведения это была, индивидуальная психотерапия, чаще всего направленная на аффективно-значимые личностные переживания, изменение внутреннего мира пациента, перенесшего сочетанную травму, перестройку его взглядов как на заболевание, так и на его прогноз, поведения, обеспечение социальной зрелости, восстановление нарушенной адаптации. Применяемые психотерапевтические методы зависели от варианта и степени выраженности синдромов НППР, тяжести и динамики хирургической патологии пациента. Чем тяжелее было сочетание травматических повреждений и возникавших осложнений, тем большее значение приобретало психотерапевтическое воздействие на чувственную сферу, при соответствующем уменьшении роли вербальной суггестии. Применялось сочетание нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, недирективной гипнотерапии, когнитивной психотерапии в сочетании с управляемой визуализацией по К.Саймонтону (2001).

Социально-терапевтическая помощь закрепляла результаты комплексной терапии, окончательно восстанавливала социальное функционирование. Пациенту оказывалась помощь в продолжении учебы или профессиональной деятельности, в выборе новой профессии и рациональном трудоустройстве при изменении социального статуса больного; а также помощь семье - в организации психологической подготовки родственников и других членов семьи к возможности инвалидизации пациента, некотором изменении его социальной активности даже в случае благоприятного прогноза. Важное место в работе занимала профилактика НППР у пациентов с сочетанной травмой, основанная, прежде всего, на соблюдении психогигиены образа жизни. Основными ее звеньями являлись: разработка индивидуально адаптированных, обоснованных рекомендаций по рациональной организации и оптимизации учебы, труда и отдыха с учетом личностных, возрастных особенностей после выписки из стационара, а также специфики учебной и производственной деятельности и бытовых условий; предупреждение микросоциальных конфликтов; устранение патогенных факторов; обучение навыкам психорегуляции и методам «психологической защиты». Значимость приобретали меры по устранению хронических соматических и инфекционных заболеваний, астенизации и психического напряжения. Ведущее место в профилактике пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму занимали немедикаментозные методы воздействия: психотерапевтический комплекс, физиолечение, социотерапия, медико-психологические мероприятия. Дополнительное значение имели медикаментозные методы: психотропные препараты, традиционное хирургическое лечение, а также комплексное общеукрепляющее лечение.

Оценка эффективности проведенных психотерапевтических и социотерапевтических воздействий в зависимости от выделенных клинико-динамических вариантов НППР показала, что наиболее полное восстановление психического, социального и трудового статусов (состояние «А») достигнуто при депрессивной (52,6%) и астенической нозогенных реакциях (50,8%). Среди пациентов, обнаруживших ипохондрические и тревожно - фобические расстройства, показатели были следующими: 42,8 и 20,0% соответственно. Практическое выздоровление (состояние «В») было отмечено соответственно в 31,7; 29,8; 28,6 и 20,0%. Неполное выздоровление (состояние «С») отмечено соответственно в 12,7; 10,5; 21,4; и 20,0%. Незначительное улучшение (состояние «Д») было установлено в соответствующих клинико-динамических вариантах в 4,8; 7,1; 7,2; и 40,0%.

Статистически была доказана определенная коррелляция эффективности разработанных дифференцированных программ реабилитации и определенных типов нозогенных пограничных психических расстройств. Как следует из приведенных данных, показатель соответствия при состоянии «А» равнялся 13,2, что превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,05, и коррелировало со всеми видами НППР. В случае состояний «С» и «Д» х2 эмпирический равнялся 18,9 и 51,4, что также превышало его критическое значение для уровня значимости р<0,01, и коррелировало в большей степени с тревожно-фобическими и ипохондрическими нозогенными реакциями.

Таким образом, своевременная ранняя диагностика нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму, с последующим адекватным использованием предложенных программ реабилитации и психопрофилактики позволяет добиться значительного результата по регредиентной динамике нозогенных пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму.