Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничное личностное расстройство и алкогольное аддиктивное поведение у женщин

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Новосибирский медицинский институт РГ6 СЛ

1 ь июп 1999

На правах рукописи УДК 616.89-008.441.13:616.89-008.48]-055.2

Загоруйко Елена Николаевна " Пограничное личностное расстройство и когольное аддиктивное поведение у женщин "

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999 г

Работа выполнена на кафедре психиатрии Новосибирско] Медицинского Института

Научный руководитель: член-корреспондент РАНВШ

д.м.н., профессор Ц.П.Короленко

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

д.чл. Нью-Йоркской академии наук, д.м.н., профессор Г.Т.Красильников; кандидат медицинских наук О.С.Шубина

Омский медицинский университет

Защита состоится " " июня 1999г. в 10 час. на заседании Специализированного совета К 084.52.04 при Новосибирском медицинском институте (630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "30" апреля 1999г. Ученый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских наук И.А. Грибачева

рт-о^,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время установлена четкая тенденция к растанию личностных расстройств и особое внимание в временных условиях уделяется пограничному личностному :стройству. Это связано с изменившимися условиями совре-нной жизни, социопсихологическими и культуральными кторами. Особенности социокультурального развития совре-нной социальной системы предрасполагают к формированию граничных личностных расстройств. В современном обществе эта эблсма становится тем насущнее, чем больше теряется ряд ментов, характерных для традиционного общества. В настоящее :мя в рамках одной культуры происходят настолько быстрые иенения, что возникают интергенерационные расщепления, когда 1ль жизни и поведения недавнего времени становится 1риемлемым уже для следующего поколения. (Ц.П.Короленко, 1999, Го filer, 1971). Нарастание интергенерационных расщеплений ведет увеличению числа случаев, которые диагностируются как чностные расстройства, что в свою очередь может привести к 1кции протеста и усугублению неконгруентного поведения граничных личностей. Большое значение в формировании граничного личностного расстройства имеют средовые факторы -)бенности семейных ситуаций, в которых происходит воспитание гей. Согласно исследованиям L.Benjamin (1993г.) межличностные имоотношения играют важную роль в этиологии пограничной шости, данные лица испытывают ранние межличностные гфликты, пренебрежение и угрозы быть покинутыми со стороны щтелей; осознают свои семьи как конфликтные и неэмпатичные onderlich, 1997), имеют высокий уровень физических и :суальных злоупотреблений (Perry, 1989, Wonderlich, 1990, Nigg, ket all, 1991; Goldman, 1992).

До последнего времени пациенты с пограничным шостным расстройством выпадали из диагностического процесса, зершаемые ими достаточно часто аутоагрессивные и

2

антисоциальные действия рассматривались в рамках бытовь представлений с акцентуированием этико-моральных несоответстви или же как отражение психических заболеваний, особен! шизофрении. Таким образом, эта категория лиц подвергалась с однс стороны социальной дискриминации в различных формах, с друге стороны не имела возможности получения адекватне психологической коррекции.

Поведение пограничных лиц характеризуется в больше степени импульсивностью, принимающей периодами деструктивнь характер - уход в аддиктивные реализации. В то же время,

работах, касающихся описания клиники и динамики ПЛР, обыч! ограничиваются указаниями на риск развития алкоголизации и/ш употребления других веществ, изменяющих психическое состояни без специального их анализа. Однако, такой анализ необходим связи с рядом обстоятельств:

1. Сложность структуры возникающих нарушений;

2. Сравнительная кратковременность отдельных случа< аддиктивных реализаций;

3. Тенденции к повторению аддиктивных реализаций;

4. Влияние аддиктивных реализаций на клиническ! проявления личностного расстройства.

Таким образом, клинические проявления, динами] химических аддикций и коррекция зависимости у лиц с пограничны личностным расстройством требует специального изучени представляя до настоящего времени "белое пятно" в психиатри Более детальному освещению представлены проблемы и посвяще! данная работа.

Цель исследования

Исследование социодинамических аспектов основнь закономерностей формирования и динамики аддиктивного механиз> на фоне пограничного личностного расстройства и определен! возможности коррекционной работы с пограничными пациентками.

Задачи исследования

1. Изучение особенностей формирования аддиктивно] процесса у женщин с ПЛР.

2. Исследование динамики аддиктивного поведения и

3

зависимости от основных проявлений ПЛР.

3. Определение характера аддиктивного континуума при ПЛР.

4. Выявление стратегий коррекции алкогольного фиктивного поведения на фоне ПЛР.

Научная новизна

В рамках данного исследования впервые выявлено, что не оисходит формирования аддиктивной личности у пограничных циенток, что обусловлено общим затруднением формирования ентичности. В случае пограничного личностного расстройства фиктивная личность не успевает сформироваться, в результате не рмируются свойственные ей стратегии и система психологических цит, так как нет условий для достаточно длительного рмирования и совершенствования аддиктивных навыков личности, нные особенности приводят к видоизменению клинических эявлений и динамики как пограничного расстройства, так и фиктивного процесса. Типичным является не "злокачественность 1ения" и увеличение случаев физической зависимости, как лсчалось в литературе ранее, а эпизодическое злоупотребление соголя, исходная предрасположенность к полиаддиктивным эявлениям, сочетание химических и нехимических аддиктивных шизаций. Сочетание пограничной личностной организации с согольными аддиктивными реализациями имело опустошающие следствия для личности пациенток, приводило к активации одеструктивного драйва, который проявлялся как непосредственно уицидальными попытками, так и косвенно - самоповреждающим зедением.

Практическая значимость результатов

Изучение аддиктивных реализаций на фоне пограничного шостного расстройства позволило выявить сложность эмирующейся структуры личности и отсутствие формирования [иктивного континуума, свойственного "классической" динамике активного процесса. Их изучение позволило разработать основные атегии коррекции аддиктивного поведения на фоне ПЛР, которое яется резистентным к обычной терапии.

4

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликованы две статьи центральной печати, пять статей в сборниках научных рабе медицинского института, список работ приводится в kohl автореферата. Данные исследований неоднократно докладывались t ежегодных итоговых научных конференциях молодых ученых студентов, на научно-практической конференции, посвященно "Социально-медицинской профилактики зависимых состояний 29.10.98г. (г. Новосибирск), на основе материалов исследован!: представлен доклад на IX Международный конгресс психиатров Гамбурге.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 140 страницах. Включает в себ: введение, обзор литературы, результаты собственного исследована (три главы), заключение, выводы и приложение. В тексте имеются таблицы и 11 рисунков. При написании диссертации использовав литература из 108 иностранных источников и 46 источнике отечественных авторов. Во введении обоснована актуальное! проблемы, сформулированы цели и задачи исследования. Изложен новизна и практическая значимость полученных результатов, обзоре литературы приведена эволюция взглядов на динамш личностного расстройства, представлены современные теории основные взгляды на пограничное личностное расстройств! доказана исходная предрасположенность его к формировани: аддиктивного поведения. Освещено состояние вопроса с аддиктивном поведении в современной литературе. Доказав необходимость дополнить полученные данные результатам собственных исследований, анализом механизмов формирован* аддиктивного поведения на фоне ПЛР и рассмотрение видоизменения клинических проявлений ПЛР аддиктивным реализациями. В главе 1 приведено описание основных клинически групп, даны их характеристики, изложены методы исследовани использовавшиеся в работе. В главе 2 проанализированы основнь закономерности формирования и динамики аддиктивного механизл на фоне пограничного личностного расстройства, рассмотрен психодинамические аспекты проблемы, исследовано влияние

5

когольных аддиктивных реализаций на специфичность инических проявлений пограничного личностного расстройства. В аве 3 рассмотрены основные стратегии коррекции алкогольного диктивного поведения на фоне пограничного личностного сстройства. В заключении кратко обобщены основные результаты следования.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание пограничного личностного расстройства с когольным аддиктивным поведением ведет к формированию ожной структуры личности, в основе которой лежит нарушение ентичности, что и определяет особенность её основных инических проявлений:

1.1. пограничная личность имеет исходную предрасположенность к формированию девиантного поведения, в том числе и аддиктивного, базирующуюся на нарушении идентичности;

1.2. у пограничной личности отсутствует формирование аддиктивного континуума, свойственного "классической" динамике аддиктивного процесса;

1.3. для пограничной личности характерны полиаддиктивные реализации, как химические так и нехимические, что обусловлено невозможностью фиксации на аддиктивном агенте и удержания в течение длительного времени определенного "предпочитаемого" способа аддиктивной реализации;

1.4. отсутствие фиксации на определенном аддиктивном агенте и кратковременность аддиктивных реализаций обусловливают сравнительную редкость формирования симптомов физической зависимости к алкоголю;

1.5. аддиктивные реализации у пограничных лиц могут выступать в рамках импульсивного поведения, что определяет их кратковременный характер, невозможность всегда установить четкие причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и явную сознательную ориентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного агента.

6

II. Сочетание пограничной личностной организации алкогольными аддиктивными реализациями имеет опустошающг последствия для личности пациенток, приводит к активаци аутодеструктивного драйва, который проявляется ка непосредственно - суицидальными попытками, так и косвенно самоповреждающим поведением.

III. Пограничные пациентки с аддиктивными реализациям выявляют высокую коморбидность по I оси (согласно осево диагностики DSM-IV) с преобладанием расстройств тревожш депрессивного спектра.

IV. Женщины с пограничным личностным расстройством к входят в группы риска и находятся вне поля зрения специалистов, связи с чем не охватываются профилактическими мероприятиям] направленными на предотвращение формирования аддиктивног поведения. Таким образом, пограничные пациентки способствуй: распространению наркомании и алкоголизма среди относительн благополучных сред населения, что придает большую социальну] значимость изучению данной проблемы.

V. Коррекция алкогольного аддиктивного поведения у лиц ПЛР требует разработки специальных системных подходов нерезультативна без учета и коррекции пограничных личностны особенностей. Цель её должна включать: повышени самоосведомленности, усиление контроля над импульсам] увеличение стабильности межличностных отношений и, в конечно итоге, социальную адаптацию и, насколько это возможш интеграцию целой личности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось в рамках работ; кафедры психиатрии Новосибирского медицинского института п изучению социодинамических и клинических аспектов пограничног личностного расстройства в коморбидности с алкогольным

7

диктивным поведением.

Материалы диссертации основаны на изучении и анализе 90 учаев пограничного личностного расстройства в коморбидности с когольным аддиктивным поведением у женщин. Выборка сериала проводилась на базе муниципальной психиатрической льницы № 3 и областного психоневрологического диспансера в риод с октября 1995г. по январь 1999г. Критериями отбора в следуемую группу являлись верификация диагноза пограничного :чностного расстройства, согласно диагностическим критериям 3M-IV и данным тестирования с помощью "Пересмотренного агностического интервью для лиц с пограничным личностным сстройством" Д.Гандерсона и М.Занарини (1992г.), учитывалось язательное наличие в анамнезе эпизодов алкогольного диктивного поведения. Тестирование 57 женщин по ДИП-П уществлялось доц. Н.В.Дмитриевой. Из обследованных женщин 39 лялись стационарными пациентками (43,3%), 3 - амбулаторными циентками (3,3%), 48 не являлись пациентками (53,4%). Возраст следованных составил от 18 до 60 лет.

На основании исследования особенностей клиники и динамики граничного личностного расстройства в коморбидности с когольным аддиктивным поведением нами были выделены 3 новные группы, каждая из которых имеет свои специфические ихологические, социальные и клинические характеристики:

I. женщины с нарушением идентичности и поведением, характеризующимся антисоциальными чертами, но не достигающее уровня антисоциального личностного расстройства - 35 человек;

II. женщины с нарушением идентичности и сексуальными отклонениями - 28 человек;

III. женщины с нарушением идентичности - 27 человек.

Характеристики групп: средний возраст-. I группа - 27,9 лет (min - 18, max - 36), П группа - 30,7 лет (min - 19, max - 60), III группа - 27,5 лет (min - 18, max - 40); образование: I группа - высшее - 29,2%, средне-техническое - 8,3%, средне-специальное - 33,3%, студентка - 1 человек, не

8

имеют специального образования - 29,2%;

II группа - высшее - 42,9%, средне-техническое - 14,3%, средне-специальное - 14,3%, студентки и учащиеся - 23,8%, не имеют специального образования - 4,7%;

III группа - высшее образование - 5,5%, средне-техническое -22,2% средне-специальное - 38,1%, студентки - 22,2%, не имеют специального образования - 12%;

3) профессиональная занятость: работают не по специальности:

I группа - 54,2%, II группа - 52,4%, III группа - 55,6%; безработные - 29,2%, 9,5% и 22,2% соответственно;

4) смена места работы в течение последних двух лет:

I группа - 8,3% 1 раз, 25% 2 раза и 45,8% более 2 раз;

II группа - 4,8% 1 раз, 33,3% 2 раза и 28,6% более 2 раз;

III группа - 11,1% 1 раз, 16,7% 2 раза и 33,3% более 2 раз;

5) семейный статус:

а) не была замужем никогда:

I группа - 29,2%, II группа - 33,3%, III группа - 44,5%;

б) когда-либо была замужем, в том числе неоднократно: I группа - 70,8%, II группа - 68,7%, Ш группа - 55,5%;

в) на момент интервью были в разводе: I группа - 12,5%, II группа - 4,8%.

В качестве диагностического инструмента в данной работ было использовано "Пересмотренное диагностическое интервью дл лиц с пограничным личностным расстройством" J.Gunderson an M.Zanarini (1992) (ДИП-П), которое представляет собо полуструктурированный опросник и является достоверным методо] диагностики пограничного личностного расстройства (ПЛР). ДИП-1 предусматривает систематизированное обозрение четырех сфе функционирования личности: межличностные взаимоотношенш когнитивная сфера, паттерны импульсивных действий, аффективна сфера. Адаптированный вариант ДИП-П (Ц.П.Короленкс Е.Н.Загоруйко) предусматривает также характеристику социальног статуса и социальной адаптации лиц с ПЛР. Опросник состоит из 9 пунктов, касающихся способов с помощью которых пациент

9

явствовал, думал и вел себя в течение последних двух лет жизни, щиент является единственным источником информации для |давляющего большинства этих пунктов, но для небольшого личества пунктов разрешается использовать дополнительные точники информации. Опросник, также делится на 24 подраздела и [формация, собираемая по 22 из них, применяется для оценки 22 шмарных Утверждений, каждое из которых представляет важный агностический критерий ПЛР. Каждый раздел оценивается дельно по 2, 1 или 0 балла, основываясь на многочисленных ецифических вопросах, которые сгруппированы в подразделы от 4 8 и относятся к каждой сфере функционирования. Информация, держащаяся в других двух подразделах (# 24 и 58), является гативной в отношении диагностики ПЛР и применяется для тановления финальной оценки в аффективном и познавательном зделах соответственно. Сумма баллов, полученная по четырем дразделам, классифицирует пациента как пограничного (> 8) или пограничного. По полученным в ходе интервьюирования данным полнялась специализированная анкета.

Полный объем информации об обследуемых формировался, оме результатов тестирования по методике ДИП-П, клинико-амнестическим и клинико-психопатологическими методами, также итывалась информация, полученная от родственников и из »рмализованной медицинской документации.

Статистическая обработка результатов исследования оводилась на персональном компьютере с помощью пакета атистических программ Microsoft Excel, все полученные данные пяются достоверными, р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Согласно обязательным условиям, предъявляемым к лицам, эдящим в исследуемую выборку, для всех женщин в анамнезе было эактерно алкогольное аддиктивное поведение, которое клинически

10

проявлялось либо периодами эпизодического употребления алкогол без формирования симптомов психологической и/или физическо зависимости, либо наличием психологической зависимости алкоголю, либо наличием симптомов физической зависимости, сред которых преобладали абстинентный синдром, алкогольный драй Данные показатели имели разную представленность в каждой и диагностических групп, при анализе их учитывался также временно фактор - исследовались последние два года жизни пациенток.

Полученные данные (табл.1) свидетельствуют о наибольше представленности алкогольного аддиктивного поведения формированием симптомов психологической и физическо зависимости у лиц с антисоциальными чертами и наименьше представленности данных форм аддиктивного поведения у лиц нарушением идентичности. Высокие показатели физическо зависимости среди лиц, входящих в первую и вторую группь объясняются длительным стажем алкогольных аддиктивны реализаций и наблюдаются у лиц более старшего возраста (от 30 до 6 лет). В то время как, периоды эпизодического злоупотреблени алкоголем без формирования симптомов зависимости от данног вещества были более представлены у лиц с нарушением идентичност (59,3%, п=16), по сравнению с двумя другими группами (20% 28,6%).

Анализ эпизодов алкогольных аддиктивных реализаций исследуемых женщин с ПЛР показал, что данные пациентки могл поддерживать состояние компенсации в течение длительного времен и проявлять себя яркими, интеллектуальными, эмоциональн теплыми, дружественными людьми и компетентными работниками д тех пор, пока их структура психологической защиты не разрушалас! Обычно, этому способствовала напряженная или психотравмирующа ситуация, подобно разрыву значимых личностных отношений, смерт родителей, либо напряженные социальные взаимодействия. Период] декомпенсации характеризовались в большей степени эмоционально неустойчивостью с частыми сдвигами к депрессии, с чувство] одиночества и опустошенности, экзистенциальной скуки и тревог* Избавиться от данных субъективно неприятных ощущени исследуемые пациентки пытались с помощью алкоголя, который как

11

диктивный агент, обладает рядом необходимых эффектов. В следуемых случаях ориентация преимущественно происходила на ксиолитический и транквилизирующий эффект у женщин с рушением идентичности (III группа), у пациенток II группы (с ксуальными отклонениями) - на антидепрессивный эффект коголя, для лиц с антисоциальными чертами была характерна ^имущественная ориентация на стимулирующий эффект алкоголя. )еди мотивационных компонентов, характерных для исследуемых ;нщин, удалось выявить атарактический и гедонистический, торый наиболее представлен и достигает максимальных оявлений у лиц с антисоциальными чертами. Однако, детальное ссмотрение всех случаев алкогольных аддиктивных реализаций ивсло нас к выводу, что не всегда удается выделить причинные жторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и зависимость от оционально-волевых колебаний, а также явную сознательную иентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного гнта.

В то время, как при "классическом" аддиктивном механизме зможно определить наличие причинных факторов - которыми ляются фрустрирующие ситуации, конечно, их количество стоянно возрастает, но эту динамику можно проследить в анамнезе, гда как у пограничных лиц это сделать невозможно. Анализ казывает, что данные кратковременные периодические диктивные реализации возможны в рамках импульсивного ведения в структуре общего нарушения идентичности у граничной личности. Анализ поведения исследуемых женщин казал, что аддиктивные реализации носят кратковременный и риодический характер, и не ведут к полному формированию диктивной личности на фоне ПЛР, что связано со свойственной граничной личности импульсивностью и общим затруднением |рмирования идентичности. Данные особенности находят эажение в отсутствии фиксации на определенном аддиктивном :нте, не формируется чувства "привязанности" к конкретному фиктивному способу реализации. Эта особенность обусловливает тнительную редкость развития физической зависимости к соголю среди лиц с ПЛР, что наглядно демонстрирует низкий

12

показатель алкогольной зависимости среди пациенток III групп] (11,1%, п=3), основной характерной чертой которых являете нарушение идентичности.

Нарушение идентичности в процессе диагностическо верификации было выявлено у всех обследуемых женщин, чт находится в соответствии с большинством этиопатогенетически теорий ПЛР, согласно которым нарушенная идентичность являете кардинальной чертой пограничной личности и лежит в основ большинства её клинических проявлений. Исследуемые нам пациентки выявляли различные уровни нарушения идентичное™ экзистенциальный - характеризовавшийся неопределенностью понимании целей, жизненных задач, предпочитаемых ценностей профессиональный - проявлявшийся в затруднении выбора карьеры, сочетании с импульсивностью это привело к тому, что пациента испытывали затруднение в получении образования, выбор специальности, покидали учебные заведения даже на последни курсах, что особенно представлено в группе пациенток с нарушение] идентичности и , в меньшей степени , среди пациенток < антисоциальными чертами (рис.1), данное поведение такж проявляется в частой смене работы (рис. 2 и 3); сексуальный - у тре обследованных женщин выявлялась гомосексуальная ориентацш парафилии выявлены в 28,6% (п=10) у лиц из I группы, 42,9% (п=11 во II группе, 7,4% (п=2) в П1 группе, что является достаточн высоким показателем, так как в общей популяции частота парафили не превышает 2 процентов; социальный -неуверенность в правильно] выборе системы моральных ценностей, формировани межличностных отношений и др.

Таким образом, нарушение идентичности лежит в основ пограничного личностного расстройства и, в значительной степеш определяет его клинические проявления у исследуемых нами груп пациенток.

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 1, дл обследованных женщин, кроме алкогольных, были характерны наркотические аддиктивные реализации. Среди женщин антисоциальными чертами наркотические аддиктивные реализаци были наиболее представлены.

Представленность паттернов аддиктивного поведения на фоне ПЛР (за двухлетний период)

—^^ Группа I II III

Гип п=35 п= 28 п= 27

аддикции ^^^^ % абс. % абс. % абс.

Алкогольное

аддиктивное

поведение:

эпизодическое

употребление 20 7 28,6 8 59,3 16

психологическая

зависимость 28,6 10 32,1 9 29,6 8

физическая зависимость 51,4 18 39,3 11 11,1 3

I. Наркотическое

аддиктивное

поведение:

общая представленность 74,3 26 57,1 16 59,3 16

не злоупотребляли 25,7 9 42,9 12 40,7 11

эпизодическое употребление 34,3 12 39,3 11 55,6 15

хроническое употребление 40 14 17,8 5 3,7 1

II. Пищевая

аддикция:

общая представленность 28,6 10 64,3 18 55,6 15

более 5 эпизодов 17,1 6 60,7 17 51,9 14

3-4 эпизода 11,4 4 3,6 1 3,7 1

2 и менее эпизодов 71,5 25 35,7 10 44,4 12

14

IV. Шопинг:

- общая представленность 97,1 34 96,4 27 81,5 22

- более 5 эпизодов 97,1 34 89,3 25 59,3 16

- 3-4 эпизода - - 7,1 2 22,2 6

2 и менее эпизодов 2,9 1 3,6 1 18,5 5

V. Гемблинг

- общая представленность 82,9 29 89,3 25 55,6 15

- более 5 эпизодов 82,9 29 89,3 25 44,5 12

- 3-4 эпизода - - - - 11Д 3

2 и менее эпизодов 17,1 6 10,7 3 44,4 12

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

В ходе исследования было выявлено, что для пограничных пациенток характерны не только химические аддиктивные реализации, но и проявления нехимического аддиктивного поведения, среди которых наиболее представлены были - аддикция к еде, шопинг и гемблинг. Реализации аддикции к еде проявлялись своеобразными "пищевыми оргиями" - эпизоды, когда пациентки принимали так много пищи, что соматически страдали от этого и нуждались в помощи, например, были вынуждены вызвать у себя рвоту, чтобы достичь облегчения и избежать осложнений. Шопинг -аддиктивные реализации проявлялись тем, что женщины тратили слишком много денег на вещи, которые им были не нужны или они не

15

могли их себе позволить, также предавались другим разоряющим /влечениям. Гемблинг проявлялся патологическим увлечением азартными играми, женщины увлекались играя в азартные игры, где регулярно делали ставки, даже если постоянно проигрывали деньги, гратили на это увлечение большую часть своих доходов.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что для пограничных личностей характерна полиаддиктивная реализация. Кроме того, у одной личности имеют место эпизоды как химических, гак и нехимических аддиктивных реализаций. В то же время, по нашим данным, формирование симптомов психологической и/или физической зависимости от вещества при химическом типе щдиктивного поведения наименее характерно для лиц с выраженным нарушением идентичности, что сочетается и с отсутствием фиксации на определенном "предпочитаемом" типе аддиктивных реализаций.

Структурный анализ полученных данных показал сложность формирующейся структуры личности, в основе которой лежит нарушение идентичности, что и определяет особенность основных слинических проявлений и течение коморбидных расстройств. Сочетание нескольких видов химического аддиктивного поведения и одновременное проявление нехимического аддиктивного поведения :видетельствует об отсутствии фиксации на определенном 1ддиктивн0м агенте и нарушении формирования "классической" щнамики аддиктивного механизма. У исследованных пациенток с юграничным личностным расстройством мы видим легкое сочетание оазличных форм аддиктивных проявлений, отсутствие достаточно щительного периода времени моноаддиктивных реализаций и отсутствие возможности достаточно четко определить переход от одного аддиктивного агента к другому, обозначив внешние условно-1ричинные факторы, что также противоречит классическому ддиктивному механизму. Анализ показывает, что данное идоизменение аддиктивного поведения обусловлено рядом собенностей пограничного личностного расстройства: 1) в основе тиопатогенеза ПЛР лежит нарушение идентичности, что определяет евозможность фиксации пограничных лиц на аддиктивном агенте и держания в течение длительного времени определенного редпочитаемого способа аддиктивной реализации, что

16

предопределяет изначальную полиаддиктивную направленность этих лиц; 2) аддиктивные реализации могут выступать в рамках импульсивного поведения, что определяет их кратковременный характер, гедонистическую мотивацию и невозможность всегда установить четкие причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации.

В то же время , анализ показал периодическое повторение аддиктивных реализаций у данных женщин. Таким образом, зная о наличии аддиктивных проявлений в клинической картине пограничного личностного расстройства, можно достаточно точно прогнозировать возможные опасности, связанные с аддиктивными реализациями и планировать пути их профилактики. Это приобретает особую значимость в тех случаях, когда имеет место сочетание химического аддиктивного поведения с нехимическими аддикциями, промискуитетом, проявлениями антисоциальных черт и стремлением к аутодеструкции, что является наиболее повреждающим и, в социальном плане, дискредитирующим поведением для личности и, таким образом, требует своевременной привенции и коррекции.

Анализ данных, полученных в ходе нашего исследования, говорит о высокой представленности импульсивного поведения у данной выборки пациенток. Импульсивное поведение было направлено как на удовлетворение гедонистических желаний, так и на удовлетворение ауто-/гетеродеструктивных тенденций.

Гетеродеструктивное поведение у исследуемых женщин включало в себя:

- антисоциальные действия, которые проявлялись в уголовно наказуемых деяниях, например, магазинные кражи, торговля и хранение наркотиков, скупка и хранение краденого имущества;

- эпизоды физического насилия - наносили физические повреждения кому-либо разной степени тяжести, шлепали, били кулаком или пинали кого-либо, оскорбляли кого-либо;

- периодические угрозы насилия - пациентки периодически угрожали физическим повреждением кому-либо, например, говорили, что могут ударить, заколоть или убить кого-либо;

- эпизоды повреждения чужой собственности, например, крушили чью-либо машину, ломали мебель, били посуду и совершали

17

фугие подобные действия;

- периодическое участие в какой-либо драке.

Гетеродеструктивное поведение было максимально федставлено у пациенток с антисоциальными чертами, в связи с чем I была выделена данная группа. У пациенток II группы 'етеродеструктивное поведение проявлялось единичными эпизодами, ге включало антисоциальные действия (уголовно-наказуемые ^яния), специфическими проявлениями данного поведения являлись лучаи заражения других лиц венерическими заболеваниями, о галичии которых пациенткам было известно; случаи отказа от [ечебных мероприятий без изменения домашнего санитарно-игиенического режима, что ставило под угрозу бытового заражения [етей пациенток и других членов их семьи. У пациенток III группы етеродеструктивное поведение было представлено единичными лучаями, которые проявлялись в беспечном вождении автомобиля, [аходясь под влиянием алкоголя либо наркотических средств, пизодами вербальных взрывов, когда пациентки теряли контроль над воими эмоциями - кричали, визжали на кого-либо, что также чаще [роисходило под влиянием алкоголя. Анализ данного поведения указывает наличие в нем как гетеродеструктивного радикала, так и утодеструктивного. Таким образом, паттерны гетеродеструктивного оведения минимально представлены у лиц с нарушением дентичности, по сравнению с другими группами.

Аутодеструктивное поведение было высоко представлено во сех исследуемых группах (таблица 2) и включало в себя: эпизоды шзических самоповреждений, когда пациентки причиняли себе боль ез мысли убить себя, например, пробивали рукой окно, бились о тены головой, наносили себе ожоги и порезы; суицидальные грозы; суицидальные жесты и суицидальные попытки, однако едостаточно серьезные, чтобы вызвать летальный исход; ромискуитет - пациентки имели какие-либо кратковременные связи, ибо импульсивно оказывались сексуально увлечены кем-либо.

Анализ показал наличие манипулятивного характера /ицидальных угроз и жестов, которые, нередко, производились в рисутствии значимого человека, с целью вызвать эмоциональный

18

отклик с его стороны. Демонстративное суицидальное поведение было более характерно для женщин с антисоциальными чертами и, в меньшей степени, для лиц с сексуальными отклонениями, практически не встречалось в группе женщин с нарушением идентичности.Аналитическая трактовка объясняет появление импульсивного поведения у пограничных личностей наличием неспаянного Self (Ц.П.Короленко, 1999), который оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из подсознания. Таким образом, пограничные пациентки оказываются под властью импульсов, которые могут быть как внешне позитивными, так и негативными. Негативная направленность импульсивного поведения обусловлена активацией аутодеструктивного драйва, который в исследуемой выборке пограничных лиц проявлялся как непосредственно - суицидальное поведение, так и косвенно -самоповреждающее поведение, к которому, в частности, можно отнести и уход в аддиктивные реализации, как химические, так и нехимические. "Позитивность" импульсивного поведения

выражается в направленности его на удовлетворение гедонистических желаний. Гедонистический импульс мог быть связан с реализацией различных драйвов, например, сексуального. Лица с сексуальными отклонениями, II группа в нашем исследовании, при появлении сексуального драйва старались его реализовать немедленно. Осуществляемая таким образом реализация сексуальных намерений у данных женщин противоречила реальным адаптивным реакциям, была сопряжена с риском для жизни и здоровья и дискредитировала личность в социальном плане, так как устанавливались контакты с неподходящими людьми и в неподходящем месте. Данное поведение оказывается возможным, так как у пограничных лиц Эго и Суперэго не являются достаточной защитой от стремления к немедленной реализации драйва в силу их низкого функционирования. Self также недостаточно спаян, чтобы

Представленность деструктивного поведения

Группы I II III

п= 35 п=28 п=27

Таттерны % абс. % абс. % абс

Физические

:амоповреиедения:

общая представленность 94,3 33 100 28 81,5 22

2 и более эпизодов 82,9 29 92,8 26 63 17

1 эпизод 11,4 4 7,2 2 18,5 5

I. Суицидальные угрозы:

общая представленность 97,1 34 96,4 27 92,6 25

2 и более эпизодов 82,9 29 71,4 20 66,7 18

1 эпизод 14,2 5 25 7 25,9 7

II. Суицидальные жесты

[ попытки:

общая представленность 97,1 34 96,4 27 92,6 25

2 и более эпизодов 91,4 32 75 21 59,3 16

1 эпизод 5,7 2 21,4 6 33,3 9

У.Промискуитет

общая представленность 82,9 29 100 28 7,4 2

5 и более эпизодов 77,2 27 96,4 27 - -

3-4 эпизода 5,7 2 3,6 1 7,4 2

2 и менее эпизодов 17,1 6 - - 92,6 24

I- группа лиц с антисоциальными чертами,

' - группа лиц с сексуальными отклонениями,

I - группа лиц с нарушением идентичности.

тому противостоять. Алкоголь, в данном случае, выступал тем

эедством, которое облегчало активацию подсознания и снимало

энтролирующую функцию Эго, которое и без того слабо

ункционирует.

Показатели психиатрических проблем у лиц с ПЛР и коморбидным алкоголизмом

I II III

п= 35 п= 28 п= 27

% абс. % абс. % абс.

I. Количество индиви-

дуальных терапий: - 2 и более 8,6 3 3,7 1

-1 62,9 22 89,3 25 88,9 24

- отсутствовали 28,5 10 10,7 3 7,4 2

II. Срок индивидуальной

терапии: - 12 месяцев и более „ _ _ _ _ _

-1-11 месяцев 65,7 23 89,3 25 81,5 22

-0 34,3 12 10,7 3 18,5 5

III. Количество психиат-

рических госпитализаций:

- 2 и более 11,4 4 10,7 3 18,5 5

-1 37,2 13 10,7 3 - -

- отсутствовали 51,4 18 78,6 22 81,5 22

IV. Срок госпитализации:

- 12 месяцев и более - - - - - -

- 1-11 месяцев 45,7 16 17,9 5 22,2 6

-0 54,3 19 82,1 23 77,8 21

Представленные данные охватывают двухлетний период жизни пограничных пациенток.

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

21

1сзависимо от того, какие цели преследовало импульсивное юведение - удовлетворение деструктивных или гедонистических [отребностей, под влиянием алкогольных реализаций оно принимало ¡рутальный характер - прием наркотических веществ осуществлялся !есконтрольно, вел к соматическим и органическим повреждениям, <енщины участвовали в сомнительных предприятиях, проводили ремя в криминальных компаниях, стремились к получению острых ицущений с риском для жизни и здоровья, устанавливали случайные вязи, что наиболее ярко было представлено в группе лиц с нтисоциальными чертами, а также, менее выражено, среди [ациенток с сексуальными отклонениями. Таким образом, сочетание [ограничной личностной организации с алкогольными аддиктивными реализациями имеет опустошающие последствия для личности [ациенток.

Анализ обращаемости к специалистам психического здоровья, оличества и сроков госпитализации (таблица 3) говорит о ыраженности психиатрических проблем у пограничных пациенток с лкогольными аддиктивными реализациями и их нуждаемости в валифицированной психиатрической помощи. Наибольшая бращаемость характерна для лиц с нарушением идентичности. Денее представлена обращаемость среди лиц с антисоциальными ертами, но эта же группа имеет наибольшее количество :сихиатрических госпитализаций и показателей сроков

оспитализаций за два последних года, что говорит о не меньшей :редставленности психиатрических проблем у данной группы и более ерьезных клинических проявлениях, о частых периодах .екомпенсаций, требующих стационарной терапии.

Обследуемые пациентки также были исследованы на наличие арушений, диагностируемых по оси I (согласно осевой диагностики )8М-1У). Анализ полученных данных (таблица 4) свидетельствует о ысокой коморбидности данных патологий к ПЛР. Наиболее редставлены аффективные и тревожные нарушения были у лиц с арушением идентичности. Пациентки данной группы выявили аличие частых эмоциональных колебаний от периодов эйфории до епрессивных реакций или выраженной тревоги. Анализ показал, что моциональные колебания возникали как реакции на социальные

22

взаимодействия - пациентки с нарушением идентичности были сверхзаняты вопросами неприятия их окружающими, получения внимания, проблемами социальной адаптации и разрыва отношений. Данные проявления обычно стихали при устранении психологического стрессора. Напротив, для лиц с антисоциальными чертами не были

Таблица 4.

Показатели коморбидности по I оси

I II III

п= 35 п=28 п=27

% абс. % абс. % абс.

I. Депрессивные реакции:

- общая представленность 91,4 32 100 28 100 27

- постоянные 20,0 7 25,0 7 33,3 9

- эпизодические 71,4 25 75 21 66,7 18

II. Реакции гнева и

дисфории:

- общая представленность 97,1 34 92,9 26 92,6 25

- постоянные 80,0 28 85,7 24 74,1 20

- эпизодические 17,1 6 7,2 2 18,5 5

III. Периоды тревоги:

- общая представленность 88,6 31 89,3 25 92,6 25

- постоянная 28,6 10 14,3 4 18,5 5

- эпизодическая 60,0 21 75,0 21 74,1 20

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

арактерны сверхзанятость вопросами социальных отношений и рямая зависимость эмоциональных колебаний от социальных заимодействий. Данные лица использовали манипулятивный стиль [ежличностного общения, в частности, использовали угрозы и ганипуляции, чтобы избежать быть покинутыми. Анализ показывает, то их стиль вел скорее к социальному отбрасыванию, чем к оддержке. Для лиц данной группы были характерны проблемы с егуляцией эмоций и реакцией безудержного гнева и злобы.

Таким образом, на основе представленных данных можно делать вывод о взаимном влиянии рассмотренных патологий, как ШР видоизменяет формирование аддиктивного механизма, так и ддиктивные реализации моделируют клинические проявления ПЛР.

выводы.

I. Анализ коморбидности пограничного личностного асстройства с алкогольным аддиктивным поведением показал ложность формирующейся структуры личности, в основе которой ежит нарушение идентичности, что и определяет особенность её сновных клинических проявлений:

1.1. пограничная личность имеет исходную предрасположенность к формированию девиантного поведения, базирующуюся на нарушении идентичности;

1.2. у пограничной личности отсутствует формирование аддиктивного континуума, свойственного "классической" динамике аддиктивного процесса;

1.3. для пограничной личности характерны полиаддиктивные реализации, как химические так и нехимические, что обусловлено невозможностью фиксации на аддиктивном агенте и удержания в течение длительного времени определенного "предпочитаемого" способа аддиктивной реализации;

24

1.4. отсутствие фиксации на определенном аддиктивном агенте и кратковременность аддиктивных реализаций обусловливают сравнительную редкость формирования симптомов физической зависимости к алкоголю у пациенток с преобладанием нарушения идентичности как основной психологической характеристики.

1.5. аддиктивные реализации у пограничных лиц могли выступать в рамках импульсивного поведения, что определяло их кратковременный характер, невозможность всегда установить четкие причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и явную сознательную ориентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного агента.

II. Сочетание пограничной личностной организации с алкогольными аддиктивными реализациями имело опустошающие последствия для личности пациенток, приводило к активации аутодеструктивного драйва, который проявлялся как непосредственно - суицидальными попытками, так и косвенно - самоповреждающим поведением.

III. Пограничные пациентки с аддиктивными реализациями выявляют высокую коморбидность по I оси (согласно осевой диагностики ОБМ-ГУ) с преобладанием расстройств тревожно-депрессивного спектра.

IV. Женщины с пограничным личностным расстройством не входят в группы риска и находятся вне поля зрения специалистов, в связи с чем не охватываются профилактическими мероприятиями, направленными на предотвращение формирования химических форм аддиктивного поведения. Таким образом, пограничные пациентки способствуют распространению наркомании и алкоголизма среди относительно благополучных сред населения, что придает большую социальную значимость изучению данной проблемы.

V. Коррекция алкогольного аддиктивного поведения у лиц с ПЛР требует разработки специальных системных подходов и не результативна без учета и коррекции пограничных личностных особенностей. Цель её должна включать: повышение

25

амоосведомленности, усиление контроля над импульсами, величение стабильности межличностных отношений и, в конечном тоге, социальную адаптацию и, насколько это возможно, нтеграцию целой личности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алкогольные аддикции у женщин. // Тезисы докладов аучно-практической конференции "Социально-медицинская рофилактика зависимых состояний" - Новосибирск, 1998, с. 11-12.

2. Пограничные личностные расстройства у женщин с пкогольными проблемами. // Тезисы докладов 58-ой итоговой аучной конференции студентов и молодых ученых - Новосибирск,

997, с.156.

3. Алкоголизм и наркомании - как аддиктивная проблема. // езисы докладов научно-практической конференции "Социально-едицинская профилактика зависимых состояний" - Новосибирск,

998, с. 12-13. (в соавт. с Ц.П.Короленко).

4. Характер аддиктивного поведения и его динамика на фоне ичностного расстройства. // Тезисы докладов 60-ой итоговой аучной конференции студентов и молодых ученых - Новосибирск,

999,

5. Особенности коррекции аддиктивного поведения при ичностном расстройстве. // Тезисы докладов 60-ой итоговой аучной конференции студентов и молодых ученых - Новосибирск, 999.

6. Особенности формирования аддиктивного процесса при ограничном личностном расстройстве. // Журнал "Консилиум" № , 1999.

7. Стратегии коррекции алкогольного аддиктивного введения у лиц с пограничным личностным расстройством. // Сурнал "Консилиум" № 2, 1999. (соавт. Н.В.Дмитриева).

8. Borderline personality disorder and addictive behavior. // XI /orld Congress of Psychiatry, Hamburg, 1999, Abst. N. p.