Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-реабилитационный аспект пограничных состояний у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВА Инна Владимировна

КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ У ЖЕНЩИН В ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ (АДДИКТИВНЫХ) СЕМЬЯХ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Томск 2010

004605863

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Научный руководитель:

д-р мед. наук Приленский Борис Юрьевич

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

д-р мед. наук Симуткин Герман Геннадьевич

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава.

Защита состоится июня 2010 года в 10 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ' мая 2010 г. Ученый секретарь совета по защите --

докторских и кандидатских э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 —' ^

кандидат медицинских наук

Актуальность. В современных условиях, сопряженных с глубокими социально-экономическими преобразованиями общества, резко возрастает риск формирования и развития пограничных состояний, в первую очередь невротических и личностных расстройств. В результате этого увеличилось количество социопатических семей (с пьющими родителями, родителями, страдающими наркоманией, с членами семей с девиантным поведением, жестоким обращением). Рядом психиатров высказывается мнение (Личко А. Е., Битенский В. С., 1991; Авдеенок Л. Н., Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2004; Андреева М. В., 2005; Москаленко В. Д., 2009; Гарганеев С. В., Рыбалко М. И., 2009), что в результате совместной жизни с химически зависимым больным его родственники постепенно погружаются в проблемы глубокой психической травматизации, которая вторично вызывает болезненные отклонения.

В исследованиях установлено, что включение семьи больного алкоголизмом в психотерапевтический процесс значительно повышает его эффективность (Гузиков Б. М., Зобнев В. М., 1978; Шоро-хова О. А., 2002; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009). Изучение психического здоровья семейного окружения больных алкоголизмом, а также разработка эффективных медико-психологических программ для ближайшего окружения пациентов, которые находятся в сложных, кризисных условиях, является важной сферой деятельности психиатрической и наркологической служб (Семке В. Я., 1995).

Еще одной проблемой алкогольной зависимости является соза-висимость. Первоначальное понятие «взаимозависимость» отражало мнение о том, что члены семьи становятся больными вместе с химически зависимым человеком (Москаленко В. Д., 2002, 2009). Доказано, что созависимость проявляет себя в потомстве, причем не только в первом поколении у детей, но и у внуков больных алкоголизмом (Смит Э. У., 1991; Луговкин Г. Н., 1993; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009).

Распространённость в популяции взрослых детей больных зависимостями (ВДЗ) может составить 25 % и выше. ВДЗ являются группой множественного риска: у них повышена по сравнению со взрослыми детьми не больных зависимостями родителей частота алкоголизма, наркомании, токсикомании, созависимости, а также депрессии, психосоматических расстройств, пограничных психических нарушений, посттравматического стрессового расстройства. ВДЗ сталкиваются с множественными психологическими трудностями - плохие копинг-механизмы, созависимые взаимоотношения с брачным партнёром и др. (Москаленко В. Д., 2009). Экстраполируя данные проведённых в мире исследований на популяцию России, можно

утверждать, что от 25 до 50 % взрослых мужчин и женщин происходят из семей с наличием алкоголизма у ближайших родственников, чаще всего это родители. Иными словами, от четверти до половины народонаселения России имеют семейную отягощённость алкоголизмом (Giuta С. T., Compas В. Е., 1994; Hall С. W., Webster R. Е„ 2002; Jennison К. M., Jonson К. А., 2001; Rüssel M., Henderson С., Blume S. В., 1985; Schuckit M. A., Danko G. P., Smith T. L., 2004).

Отмечается, что довольно низкая эффективность терапии больных алкогольной зависимостью традиционными методами связана с тем, что после курса лечения они возвращаются в прежнюю семейную среду (Москаленко В. Д., 2002, 2009). Наличие созависимости у родственника больного алкоголизмом - это всегда фактор риска нового рецидива болезни. Созависимость родственников препятствует выздоровлению больных химической зависимостью, т. е. служит фактором, «подкрепляющим» эту зависимость (Шорохова O.A., 2002; Бисалиев Р. В., Капьной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009; Harkness D. J., 2003). Кроме того, все созависимые родственники имеют больше шансов, чтобы самим стать зависимыми от алкоголя (Луговкин Г. Н., 1993; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009). При этом разграничение личностных невротических и патохаракгерологических реакций и развития с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических «аклинических» и малодифференциро-ванных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции) (Семке В. Я., 2001; Аксёнов M. М., 2007).

Анализ системы наркологической помощи в России показывает, что сегодня в стране существуют все формы работы с больными алкоголизмом и их семьями. Лечение может проходить в стационарах (в нашей стране еще не развит этот вид помощи созависимым), амбулаторно, быть индивидуальным, в составе группы, семейной пары или всей семьи. Каждый вид лечения играет свою роль в общем процессе, но в идеале они должны совместно «работать» на общий план выздоровления как созависимого, так и его семьи (Гребнёв С. А., 1998; Бохан Н. А., Мазурова Л. В., Мандель А. И., 2007). Оказание практической психофармакотерапевтической и психотерапевтической помощи созависимым жёнам и их мужьям является одним из основных направлений комплекса мер по профилактике созависимости, зависимости и аутоагрессии. Это обусловлено значительной распространенностью суицидальных и несуицидальных (латентных) форм аутоагрессивного поведения у данного контингента лиц (Браун Дж., Кристенсен Д., 2001; Иванец H. Н., 2002; Варга А. Я., Будинайте Г. Л., 2005; Шапиро А. 3., 2005; Джули-

ус Э. К., Пэпп П., 2007; Дудко Т. Н., 2008; Бисалиев Р. В., 2008; Эй-демиллер Э. Г., 2008; Валентик Ю. В., Соборникова Е. А., 2009)

Цель: изучить роль семейных факторов в формировании пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях и разработать дифференцированные программы их реабилитации.

Задачи:

1. Определить структуру пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

2. Исследовать влияние семейных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

3. Разработать дифференцированные подходы реабилитации для женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей с выявленными пограничными психическими нарушениями.

4. Оценить эффективность результатов психотерапевтического лечения пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

Положения, выносимые на защиту:

1. В происхождении пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях ведущую роль играет сложное сочетание психотравмирующих факторов, преимущественно семейного характера.

2. В структуре пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях преобладают невротические состояния (57,0 %), невротические реакции составляют 5,0 %, невротическое развитие личности - 8,0 %, аномальные личностные реакции - 30,0 %.

3. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных программ позволяет обеспечить выздоровление у жен больных алкогольной зависимостью в 41,0 % наблюдений.

Научная новизна. На основе клинико-катамнестического, клини-ко-динамического подходов получены приоритетные сведения о нервно-психическом состоянии и закономерностях формирования, типологии и клинической динамике пограничных психических расстройств у жен больных алкогольной зависимостью. Изучена патогенетическая роль психогений семейного происхождения в процессе формирования и течения пограничных психических расстройств и разработаны подходы реабилитации в зависимости от стадий формирования и клинической динамики этих расстройств. Результаты исследования дают представление о частоте, клинической структуре и типологии психических нарушений у созависимых жён больных алкогольной зависимостью. Установленная прогностическая значи-

мость личностных, эмоционально-когнитивных и социально-психологических факторов будет способствовать профилактике формирования тяжелых осложнений созависимого поведения в виде аутодеструктивных тенденций, суицидальной настроенности и выраженных психических нарушений у больных этой группы. Применение разработанной интегративной модели психофармакологического и психотерапевтического лечения в комплексной реабилитации этих больных позволит существенно изменить их психическое состояние и уменьшить тяжесть клинических проявлений болезни.

Практическая значимость. Разработанные дифференцированные подходы реабилитации психических расстройств у жён больных алкогольной зависимостью позволят повысить их социально-психологическую адаптацию, будут способствовать оптимизации лечения и профилактике алкогольной зависимости у их мужей.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздра-ва, в работе ГЛПУ Тюменской области Областного наркологического диспансера, ООО Научно-практического центра семейной психотерапии и возрастной психологии. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психотерапевтов, психиатров и врачей общей практики.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 статей, в том числе 2 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004), на заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), на IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию Тюмени (Тюмень, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 9 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 381 источник, из них 295 отечественных авторов и 86 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных задач с октября 2003 г. по декабрь 2007 г. на базе Областного наркодиспансера Тюмени было обследовано 100 пациенток - жён больных алкогольной зависимостью. Критерием включения в исследование было совместное проживание с больным на момент исследования не менее 2 лет или совместное проживание с ним не менее 10 лет в прошлом; в анамнезе отцы пациенток страдали алкогольной зависимостью; отсутствие других психических расстройств и органического поражения ЦНС. Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из двух потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией к психотерапевту при посещении своих мужей, находящихся на стационарном лечении в ОНД Тюмени (66 чел.); 2) пациентов, направленных наркологами диспансерного амбулаторно-поликлинического отделения ОНД Тюмени (34 чел.).

Возраст исследуемых был в диапазоне от 21 до 67 лет. В исследуемой группе жён больных алкогольной зависимостью были наиболее широко представлены возрастные периоды от 21 до 30 лет (32,0 %), от 51 до 60 лет (40,0 %), т. е. в эти периоды жёны больных алкогольной зависимостью наиболее часто обращаются за помощью. Среди исследуемого контингента выявлено преобладание лиц со среднеспециальным образованием (82,0 %), с высшим образованием было 9,0 %, со средним - 9,0 %. Анализ распределения по семейному статусу выявил следующие результаты: замужем -72,0% (67,0 % из них состояли в единственном браке, 5,0 % - в повторном); разведены - 9,0 %; в гражданском браке - 12,0 %; вдовы - 7,0 %. Контрольная группа состояла из 50 человек - здоровые женщины (матери и бабушки), в возрасте 24—52 лет, дети которых в возрасте 2—5 лет посещали развивающие занятия в «Научно-практическом центре семейной психотерапии и возрастной психологии» Тюмени, не имеющие родственников, больных алкоголизмом. Из них 84,0 % состоят в браке, остальные (16,0 %) разведены.

В качестве методов исследования использовались: 1) клинико-психопатологический (оценка психического состояния больных в условиях фрустрирующего воздействия микросоциальных психогений); 2) клинико-катамнестический; 3) психологический. Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик нами был использован специально составленный пакет тестов, включающий Мультимодальный Опросник Жизненной Истории А. Лазаруса (Ла-зарус А., 2001), шкалу созависимости (Москаленко В. Д., 2002), личностный опросник «Мини-Мульт» (СМОЛ) - сокращенный вариант

MMPI в модификации В. П. Зайцева (1981). Метод статистической обработки данных проводился с использованием критерия z, позволяющего анализировать качественные признаки путем сравнения долей (Гланц С., 1998). Статистические расчеты производились с помощью программы «Биостатистика» для «Windows» и «DOS» IBM на компьютере «Studioworks 57М».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях. Проведенное обследование 100 пациенток позволило выявить у 70,0 % из них пограничные психические нарушения невротического регистра различной степени выраженности. У 30,0 % психические нарушения не достигали синдромального уровня и обнаруживались в рамках донозологических состояний - аномальных личностных реакций (АЛР). Пограничные психические расстройства невротического регистра оценивались в рамках триады «реакция - состояние - развитие» (Ковалев В. В., 1976; Семке В. Я., 1987, 2008; Ушаков Г. К., 1987; Карвасарский Б. Д., 1990, Александровский Ю. А., 2000; Аксёнов М. М., Семке В. Я., 2006).

Таблица 1

Нозологическая группировка наименований болезней и состояний по МКБ-10 с учетом основных клинических синдромов в основной группе

Нозология МКБ-10 Диагноз абс. %

Невротические реакции F43.21 Реакция на тяжёлый стресс и нарушение адаптации 5 5,0

Невротические состояния F41.1 Генерализованное тревожное расстройство 16 16,0

F48.0 Неврастения 14 14,0

F41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство 10 10,0

F40.2 Специфические изолированные фобии 7- 7,0

F45.38 Соматофрмные расстройства 6 6,0

F42.0 Обсессивно-компульсивное расстройство 4 4,0

Развитие личности F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 8 8,0

Всего 70 70,0

Невротические реакции определялись как первый этап пограничных нервно-психических расстройств невротического регистра, в основе которых лежит «невротический конфликт» (Лакосина Н. Д., 1970; Ушаков Г. К., 1976; Семке В. Я., 1987, 2006). Критериями являлись непосредственная связь с психогенией, малая дифференци-рованность в клиническом плане, отсутствие целостной клинической

картины, преобладание соматовегетативных нарушений, быстрое исчезновение после разрешения психотравмирующей ситуации. Субъективная оценка характеризовалась осознанием болезненности состояния, поиском медицинской помощи, избеганием психоэмоциональных и физических нагрузок (Семке В. Я., 2001, 2008).

Невротическое состояние рассматривалось как функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях незавершенной психотравмирующей (микросоциальной) ситуации, которая вызывает резкое эмоциональное перенапряжение (с тенденцией к соматизации) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение. Ему были присущи парциальная выраженность, обратимость личностных девиаций, преходящее расстройство адаптации, возможность установления терапевтического контакта на любом этапе болезни (Семке В. Я., 1980,2008).

Критериями невротического развития были формирование его под воздействием хронических психотравмирующих ситуаций и в результате ряда невротических реакций; качественное изменение реактивности организма, появление полиморфных патохарактеро-логических черт; сочетание трансформации личностных черт с постепенной утратой зависимости клинических проявлений от психогенных влияний (Семке В. Я., 2001, 2008).

Клинико-динамический анализ также позволил выделить группу расстройств донозологического уровня, которые, согласно известным критериям, были отнесены к аномальным личностным реакциям. Аномальные личностные реакции - нозологически неспецифичные, относительно нестабильные образования, являющиеся переходными от адаптации к дезадаптации (Семке В. Я., 2001, 2008). Основные критерии АПР позволяли дифференцировать их от психологических переживаний здоровых лиц: утрата привычного адаптивного характера личностной реакции и ее несоответствие актуальной ситуации; ломка сложившихся механизмов психологической защиты и концентрация на узком круге аффективно заряженных представлений (когда конфликтные переживания не поддаются рационализации); кратковременность отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих абортивный, рудиментарный (в виде «моносимптомов», «микросимптомов») и преходящий характер; четкая связь аффективных реакций с психогенной ситуацией, ее психологическая «понятность»; возникновение в структуре личности тревожности и ригидности; отчетливые нейрофизиологические сдвиги (Аксенов В. В., 1995).

В структуре пограничных психических расстройств преобладали невротические состояния (57,0 %), связанные с хронической психо-

травмирующей ситуацией в семье, которая с учётом анамнестических данных достигла уровня невротического развития личности у 8,0 % женщин.

Аномальные личностные реакции и невротические состояния были выявлены во всех возрастных группах, но АЛР были характернее для пациенток до 40 лет (чаще в группе от 31 до 40 лет -58,3 %), а невротические состояния - для более старших пациенток (максимум - 75,0 %, в возрастных группах от 41 до 50 и от 61 до 67 лет). Невротические реакции встречались у женщин до 50 лет (12,5 % - до 50 лет; 6,25 % - до 30 лет; 16,6 % - до 40 лет). Невротическое развитие личности встречается только в более старшей возрастной группе - от 51 до 60 лет (20,0 %).

Среди выявленных психопатологических синдромов невротического регистра преобладали обсессивно-фобический (23,0 %), астенический (14,0 %), тревожно-депрессивный (10,0 %). Значительно реже клиническую картину определяли истерический симптомо-комплекс (6,0 %), а также синдром навязчивых состояний (4,0 %).

Пациентки с обсессивно-фобическим синдромом (23,0 %) жаловались на стойкую тревогу с проявлениями внутреннего напряжения и рядом неспецифических симптомов: постоянную внутреннюю дрожь, повышенную пугливость, повышенную озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем. Они проявляли повышенную озабоченность обычными повседневными делами, постоянно ожидая наихудший исход событий. Раздражительность и нетерпеливость постоянно сопровождали выявляемый сим-птомокомплекс.

Если в структуре обсесивно-фобического синдрома страхи сочетались с поведением избегания самого пугающего фактора, то син-дромальный диагноз квалифицировался нами как «специфические (изолированные) фобии» (7,0 %). Пациентки описывали страх перед какими-то конкретными ситуациями: скандал, драка, «стыдно показаться на глаза соседям», пропажа вещей из дома и т. д. Присутствовала формальная критика своих опасений, простые разубеждения не снижали страха. Для большинства пациенток были характерны трудности засыпания в связи с озабоченностью, ранние пробуждения. Тревога, как правило, сопровождалась разными вариантами вегетативных расстройств: тахикардией, профузным потоотделением, сухостью во рту, у ряда пациенток отмечались одышка, чувство удушья, боли или неприятные ощущения в груди, тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства; головокружения, слабость, неуверенность при ходьбе, реже - страх потерять над собой контроль, сойти с ума, страх умереть, приливы жара или холода. Обязательными были симптомы напряжения: мышечное напряжение, острые и

хронические мышечные боли, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, чувство кома в горле или затруднения при глотании, другие неспецифические симптомы: трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой.

Если на фоне страха как начального этапа невроза и сопутствующих вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появлялись навязчивые мысли, то речь шла о формировании об-сессивно-компульсивного расстройства (Р42.0) - 4,0 %. Основным симптоматическим проявлением у больных были навязчивости (непроизвольно повторяющиеся мысли, образы, влечения, как правило, связанные с алкоголизмом мужа) и стереотипное компульсивное поведение, которое казалось субъективно абсурдным. За первичным обсессивным импульсом всегда стоял осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий. Больные были постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать или, возможно, что сделали что-то не так. Часто наблюдались навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности в расположении предметов. Навязчивые мысли и представления непроизвольно вторгались в сознание больных в виде живых зрительных образов (например, представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких).

В структуре астенического синдрома (14,0 %) отмечалась триада нарушений: собственно астения, вегетативные проявления, расстройства сна (Карвасарский Б. Д.,1980). У больных появлялись не свойственные им ранее быстрая утомляемость, истощаемость в сочетании с повышенной возбудимостью, раздражительностью. Общая слабость, вялость, «разбитость» отмечались в утренние часы, уменьшались или исчезали днем и вновь появлялись во второй половине дня. Пациенты тревожились, что устают от обычных для них физических и эмоциональных повседневных нагрузок.

Больных беспокоили вегетативные нарушения в виде тахикардии, зябкости конечностей, чувства жара при волнении. Волнение возникало легко, даже по незначительным поводам. Отмечалась эмоциональная лабильность. Больные становились чрезмерно чувствительными, ранимыми, обидчивыми, раздражительными («как будто нервы оголены»). Их пугала собственная неспособность «взять себя в руки», которой не могли дать объяснение. Трудно было переносить ожидание, расслабляться в спокойной обстановке.

У данных пациенток отмечалась гиперестезия: раздражали посторонние звуки, яркий свет. Вышеуказанным ощущениям уделялось повышенное внимание. Больные жаловались на забывчивость

и рассеянность. Характерна была инсомния в виде беспокойного, поверхностного сна с пробу>едениями.

Гиперстеническая форма астенического синдрома проявлялась повышенной раздражительностью, несдержанностью, слезливостью, отмечалась, главным образом, при невротических реакциях. Гипостеническая форма отличалась более выраженной астенией, снижением работоспособности и настроения, преобладанием в самочувствии усталости, вялости, сонливости. Проявлялась в рамках состояния и развития.

Аффективные нарушения наблюдались достаточно часто (10,0 %). В структуре переживаний страхи и тревога сочетались с гипотимией и квалифицировались нами как смешанное тревожное и депрессивное расстройство (диагноз ставился лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги). Как известно, трактовка термина «невротическая депрессия» неоднозначна (Лакосина Н. Д., Трунова М. М.,1994). Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой под невротической депрессией имеется в виду депрессивная симптоматика невротического уровня, наблюдающаяся при неврозах и неврозоподобных состояниях (Савенко Ю. С, и др., 1974; Рахаль-ский Ю. Е„ 1979; Яцемирская Р. С., 1981; Смулевич А. Б., 1987). В рамках проводимого исследования мы руководствовались дифференциально-диагностическими критериями невротической депрессии Б. Д. Карвасарского (1980).

В клинической картине невротической депрессии снижение настроения выступало на первый план в жалобах больных и определяло их самочувствие. Депрессивный аффект, являясь стержневым в картине болезни, отмечался в виде тревожно-депрессивного, ас-тенодепрессивного, депрессивно-ипохондрического синдромов. Чаще всего пациенты выглядели грустными, подавленными, реже -старались казаться собранными, бодрыми, улыбчивыми. Активно не предъявляли жалоб на здоровье. Но во время беседы даже при разговоре на нейтральную тему у больных появлялись слезы, которые они не могли сразу сдержать, прекратить. Голос часто был тихим. Во время беседы могли отвлекаться, успокаиваться, оживляться, но у них трудно было вызвать искреннюю улыбку. Сохранялась естественная живость мимики, присутствовал эмоциональный резонанс. Пациенты отмечали, что чувствовали себя лучше, занимаясь необходимыми повседневными делами.

Истерический синдром появлялся, как правило, на фоне аффективных расстройств. Истерический невротический синдром включал вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Часто больные отмечали слабость в руках и ногах, возникающие при волнении, что делало их слабыми, ноги «заплетались» при ходьбе, по-

являлось пошатывание. Аффективные нарушения характеризовались эмоциональной лабильностью, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания. При неблагоприятных обстоятельствах наблюдалось обострение истерических проявлений, для которых характерны театральность, демонстративность. Психогенный характер вегетосома-тических расстройств при истерическом неврозе даёт основание говорить о конверсионных нарушениях, проявляющихся различными изменениями физического самочувствия (Лакосина Н. Д., 1994). Больные отмечали появление чувства «комка в горле», головные боли, приступы затруднённого дыхания, дрожь в теле при волнении, усиление сердцебиения. Несмотря на предъявляемые жалобы, пациенты не стремились себе помочь, а указывали их с тем, чтобы показать степень своего страдания. Одним из предвестников намечающегося перехода к этапу характерологических расстройств можно считать появление тревоги в ранние утренние часы, а также потребность рассказывать окружающим о своих жизненных неудачах и тягостных переживаниях. Истерическое невротическое развитие личности формировалось как продолжение затяжного течения истерического невроза с постепенным нарастанием истерических пато-характерологических расстройств с частичной редукцией и упрощением первоначальных вегетативных и сенсомоторных нарушений.

В результате психологического исследования (Лазарус А., 2001) установлено, что все женщины назвали «своей проблемой» наличие химической зависимости у родственника, т. е. основополагающим признаком созависимости было принятие на себя проблем другого человека и сильная вовлечённость в эту проблему (58,0 % опрошенных считали эту проблему крайне серьёзной) с серьезными намерениями её решить (100,0 % испытуемых неоднократно пытались «спасти» своего зависимого родственника, делали всё возможное, чтобы он «пошел лечиться»).

К обязательным признакам созависимости, выявленным в результате исследования, относится высокая эмоциональная и мышечная напряженность (проблемы в эмоциональной сфере были характерны для 96,0 и 61,0 % пациенток - «сложно расслабиться»), сочетающаяся с низкой осознанностью своих действий (76,0 % опрошенных не осознавали факторов, усиливающих зависимость своих родственников). Собственную роль в возникновении проблемы зависимости в семье (т. е. осознание собственной созависимости) понимали только прошедшие психотерапию испытуемые.

Наиболее часто у жён больных алкогольной зависимостью встречались проблемы в эмоциональной сфере (96,0 %). Эмоциональные проблемы выражались в напряжённом эмоциональном

состоянии, неудовлетворённости актуальной ситуацией и жизнью в целом, странности и малопонятное™ эмоциональной жизни, эмоциональной незрелости, неспособности выражать эмоции, повышенной эмоциональной возбудимости и вспыльчивости.

Наиболее часто (81 и 57 женщин) встречаемые чувства - раздражение, отчаяние, депрессия, беспокойство, надежда, чувство одиночества, тревога, злость; реже (54 и 30 женщин) - чувство вины, напряжённость, скука, ревность, стыд, раскаяние. У 31 испытуемой были выявлены низкая фрустрационная толерантность и агрессивная реакция на фрустрацию.

Эмоциональная палитра у испытуемых контрольной группы существенно отличалась от таковой у созависимых. Основу эмоций в контрольной группе составляли ощущение счастья и оптимизм -эмоции, которые не встречались в основной группе вообще. Дальнейший сравнительный анализ в контрольной группе проводился в двух подгруппах: у испытуемых с выявленной «»зависимостью и у испытуемых без созависимости. В результате у испытуемых 2-й группы с выявленной созависимостью было установлено преобладание отрицательных эмоций: беспокойство, скука, одиночество, депрессия, тревога - как и в основной группе. У испытуемых 2-й группы без созависимости - преобладание положительных эмоций: активность, спокойствие, удовлетворённость. Эти данные говорят о том, что наличие созависимости у человека качественно влияет на его эмоциональное состояние, игнорирование которого может привести к болезни (наличие выявленных у созависимых психопатологических синдромов). Данный факт свидетельствует о том, что испытуемые 2-й группы с выявленной созависимостью попадают в группу риска по развитию психопатологических синдромов и с ними должна проводиться личностная психопрофилактическая работа.

В результате анализа соматических проблем было установлено, что в контрольной группе они встречались гораздо реже по сравнению с группой жён больных алкогольной зависимостью (69,0 и 24,0 % - в группе жён больных алкоголизмом; 24,0 и 4,0 % - в контрольной группе).

В результате анализа мыслительной сферы испытуемых было обнаружено, что жёны больных алкогольной зависимостью считали себя управляющими, страдающими, слабыми, обсуждаемыми, агрессивными, беспомощными - характеристики, встречавшиеся только в данной группе, а также наивными и раздражительными -характеристики, которые достоверно преобладали. Испытуемые контрольной группы считали себя счастливыми, сообразительными, с хорошим чувством юмора, стоящими специалистами, тревожными -характеристики, встречавшиеся только в контрольной группе.

В результате семейного анализа было установлено явное преобладание негативных факторов в детском возрасте в основной группе по всем изучаемым параметрам в сравнении с контрольной группой: неблагоприятная эмоциональная атмосфера (47,0 и 28,0 %); суровые наказания и запугивания (33,0 и 4,0 %); школьные проблемы (34,0 и 26,0 %); сексуальное насилие (4,0 и 0,0 %); смерть близких (57,0 и 26,0 %). Несчастливым своё детство считали 31,0 % испытуемых основной группы и 2,0 % испытуемых контрольной группы. Не доверяли своим родителям 26,0 % испытуемых основной группы и 8,0 % испытуемых контрольной группы.

Анализ семейной ситуации показал, что у жён больных алкогольной зависимостью семейная ситуация менее благоприятная: родительские семьи распались в раннем детстве у 41,0 % в основной группе, в контрольной группе - у 22,0 %. Воспитывались в полной семье 36,0 % в основной группе, в контрольной группе - 52,0 %. Выходцами из неполной семьи (но имели отчимов) были 20,0 % в основной группе, в контрольной группе - 22,0 %. Не было отца у 3,0 % в основной группе, в контрольной группе - у 4,0 %.

Изучение характерологических особенностей родителей испытуемых показало явное преобладание положительных характеристик родителей в контрольной группе (90,0 %). Отрицательные характеристики отца незначительно отличались в 1-й и 2-й группах (16,0 и 10,0 % испытуемых; р=0,454). Отрицательные характеристики матери различались больше (39,0 и 10,0 % испытуемых), т. е. возможно, имеется связь между отрицательной ролью матери и со-зависимостью, которая значительно более часто встречается у женщин.

Анализ иррациональных утверждений показал явное преобладание их в группе жён больных алкогольной зависимостью: из 15 высказываний 10 выбрали от 99,0 до 59,0 %, в контрольной группе нет ни одного высказывания, которое выбрали бы больше 34,0 % испытуемых. Также были выявлены высказывания, которые выбрали только испытуемые из основной группы: «Моей жизнью управляют внешние силы», «Если не замечать свои проблемы, то они исчезнут». Данные высказывания можно считать неадаптивными установками, характеризующими созависимость и, следовательно, их можно включать в перечень вопросов для выявления (диагностики) созависимости. Высказывание, характерное только для лиц контрольной группы (6,0 % испытуемых): «Я не заслуживаю счастья».

Структурный профиль показал, что большинство женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях (39,0 %) склонны фантазировать и мечтать.

Результаты тестирования по шкале созависимости. В результате анализа наличия созависимости у подавляющего большинства (91,0 %) обратившихся за помощью женщин основной группы выявлена созависимость: 64,0 % - умеренная и 26,0 % - выраженная. В контрольной группе по шкале созависимости было выявлено наличие созависимости у 16 человек (32,0 %), в том числе у 15 - умеренная созависимость, у 1 - высокая. 34 человека (68,0 %) имели нормальные показатели по шкале созависимости. Сравнительный анализ уровня созависимости в двух исследуемых группах показал явное преобладание созависимости в основной группе при сравнении с контрольной группой (91,0 и 68,0 %; р<0,001).

Тестирование по опроснику СМОЛ. Опросник «Мини-Мульт» (СМОЛ) представляет собой сокращенный вариант ММР1, содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 оценочные шкалы. Наибольшее повышение отмечалось по шкале 1 (ипохондрии) - 59,0 %, что свидетельствовало о медлительности, пассивности, принятии всего на веру, покорности к власти, плохой приспосабливаемое™ к смене обстановки, потере равновесия в социальных конфликтах. На втором месте оказались показатели по шкале 7 (психастении) - 26,0 %, что говорит о тревожности, боязливости, нерешительности, постоянных сомнениях. У 22,0 % были зарегистрированы завышенные показатели по шкале 6 (паранойяльное™), что говорит об односторонности, агрессивности и злопамятности, такие люди активно навязывают свои взгляды, в результате чего имеют частые конфликты с окружающими, собственные малейшие удачи они всегда переоценивают. По шкале 3 (истерии) завышенные показатели были обнаружены у 18,0 % пациенток, что свидетельствует о стремлении казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, стремлении обратить на себя внимание во что бы то ни стало, о жажде восхищения; при этом имеющиеся чувства поверхностны и интересы неглубоки. Отмечалось повышение по шкале 2 (депрессии) у 15,0 %, что говорит о склонности к тревоге, робости, застенчивости. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние. Выявленное у 15,0 % женщин повышение по шкале 9 (гипомании) говорит о приподнятом настроении независимо от обстоятельств. Для них были характерны активность, энергичность и жизнерадостность в сочетании с поверхностностью и неустойчивостью интересов, недостаточностью выдержки и настойчивости. По шкале 4 (психопатии) отмечались повышенные показатели у 8,0 %, что говорит о социальной дезадаптации. Характерными для них являлись агрессивность, конфликтность, пренебрежение социальными нормами и

ценностями, неустойчивое настроение, обидчивость, возбудимость и чувствительность. Был возможен временный подъем по этой шкале, вызванный определенной причиной. По шкале 8 (шизоидности) завышенные показатели имелись у 4,0 %, при этом характерно сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях.

Особенности терапии женщин в дисфункциональных (аддик-тивных) семьях. С учётом параллелизма протекания созависимости и зависимости были сформулированы этапы психотерапевтической работы: 1) преодоление анозогнозии, или «Что происходит со мной?»; 2) формирование адекватного отношения к себе, или «Кто я?»; 3) коррекция личностных особенностей, или «Кем я хочу стать?»; 4) коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений.

На первом этапе психотерапевтической работы (преодоление анозогнозии или что происходит со мной?) основными задачами являлись понимание своего состояния, идентификация своей созависимости, прекращение «обета молчания», установка на выздоровление. На первом этапе ПТ мотивация в психотерапии созависимости у жен больных алкогольной зависимостью приобретает решающее значение в силу неосознанности ими собственных проблем и фиксированное™ на решении проблем зависимого мужа. Осознание своего вклада в поддержание зависимого поведения своих мужей было первым шагом в психокоррекции как собственного созави-симого поведения, так и зависимого поведения родственников.

На втором этапе (формирование адекватного отношения к себе, или «Кто я?») решались следующие задачи: объективная оценка своих личностных особенностей, «принятие» себя.

На третьем этапе происходила коррекция личностных особенностей («Кем я хочу стать?»). Многие перемены возможны, когда выздоравливающий человек чувствует себя свободным в выборе новых убеждений, моделей поведения и точек зрения. При этом должно произойти осознание, что процесс выздоровления - это, скорее, процесс, нежели цель; удовлетворение собственных потребностей как образ жизни; умение выражать болезненные переживания; естественное выражение чувства страха и вины. Коррекция личностных особенностей одновременно является способом их дальнейшего, более глубокого анализа. Коррекции подвергаются, прежде всего, те из них, существование которых вызывает состояние психологического дискомфорта, дезадаптивности - повышенная тревога, чувство вины, мнительность, раздражительность, неуверенность, импульсивность, демонстративность поведения и т. д.

На четвертом этапе проводилась коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений: осознание стереотипов

межличностных отношений; выявление причин дисгармоничности межличностных отношений; освоение адаптивных стереотипов межличностных отношений.

Психофармакотерапия. Пациентам с генерализованным тревожным расстройством в зависимости от выраженности тревоги назначались транквилизаторы разных химических групп. У 16 чел. с выраженными симптомами тревоги применялся феназепам, относящийся к производным бензодиазепина. У10 чел. с менее выраженной тревогой применялся «дневной» транквилизатор грандаксин. При смешанном тревожно-депрессивном расстройстве применялся препарат, обладающий анксиолитическим и антидепрессивным действиями, ксанакс (1,5—2 мг/сут), относящийся к производным бензодиазепина (24 чел.). При преобладании депрессивной симптоматики предпочтение отдавалось антидепрессантам. У большинства пациентов депрессивная симптоматика сопровождалась раздражительностью, беспокойством, нарушением сна, поэтому был выбран антидепрессант с седативным эффектом леривон 30—60 мг/сут (15 чел.). При обсессивно-компульсивном расстройстве и изолированных фобиях препаратом выбора был антидепрессант «тимеретик», обладающий психоэнергизирующим компонентом действия, анафранил 75—300 мг/сут в течение 4—£ недель (10 и 7 чел.).

Психотерапевтическая работа включала следующие формы: индивидуальную психотерапию; групповую психотерапию; семейную психотерапию.

Индивидуальная психологическая коррекция. Ведущим психотерапевтическим методом был выбран метод гештальттерапии, направленной на коррекцию аффективно значимых личностных переживаний, изменение внутреннего мира пациента, перестройку его взглядов, поведения, разрушение патологических стереотипов поведения и формирование новых эффективных стратегий, рост социальной зрелости и восстановление нарушенной адаптации (Семке В. Я., Аксёнов М. М„ Епанчинцева Е. М., 2003).

Гоупповая психотерапия - главный метод преодоления созави-симости (Москаленко В. Д., 1996, 2000, 2002, 2009). Формирование психотерапевтической группы происходило после индивидуальной консультации, в ходе которой изучались внутрисемейная ситуация, характер взаимоотношений между членами семьи, а также психическое состояние обратившегося за помощью, степень выраженности созависимости. Как показал собственный опыт, жены больных алкоголизмом за помощью обращались, как правило, в то время, когда муж либо уже находился на лечении в стационарных условиях, либо был в «острой фазе» своего заболевания. Использовались группы открытого типа, впоследствии предпочтение отдавалось группам

закрытого типа, т. е. после образования группы новые члены уже не принимались. Группы закрытого типа оказались более комфортными для участников терапии. Оптимальная численность группы -10—12 человек. Частота психотерапевтических занятий - 1 раз в неделю, продолжительность занятия - 2—3 часа. Собственно групповой психотерапии предшествовала или фрагментами включалась в нее образовательная программа с изложением концепции зависимости и созависимости, концепции дисфункциональной семьи и прочие теоретические аспекты.

Семейная психотерапия. Эффективность групповой ПТ тесно связана с семейной ПТ, выступающей в качестве дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (Карвасар-ский Б. Д., 1998). Семейная ПТ начиналась с установления характера семейной дисгармонии в индивидуальных беседах с больными и значимыми членами семьи. При психотерапии супружеской пары психотерапевт стремился к установлению психотерапевтического контакта с каждым из супругов, предлагая свое сотрудничество, определяя свою роль в образе доброжелательного комментатора, заинтересованного в благоприятном разрешении конфликтной ситуации для каждого из супругов. В процессе этих бесед психотерапевт выяснял историю становления супружеских отношений, характер семейных отношений в настоящее время (наличие конфликтов и их причин, главенство в распределении семейных обязанностей, удовлетворенность браком и т. п.), выявлял личностные особенности супругов, их ценностные ориентации, мотивы обращения за медицинской помощью. Психотерапевт поощрял искренние высказывания супругов о причинах семейного несогласия, как они представлялись каждому из них, стремясь к тому, чтобы каждый имел возможность высказаться, не комментируя и не анализируя в первых беседах причины семейных конфликтов, принимая позицию стороннего наблюдателя (Бокий И. В., 1987).

В дальнейшем психотерапевт осуществлял психотерапевтическое воздействие с целью смягчения напряженности в семейных взаимоотношениях, поощряя положительные высказывания супругов друг о друге и анализируя причины отрицательных эмоций как не связанные с их истинным отношением друг к другу.

При коррекции неправильных взаимопритязаний супругов в зависимости от клиники аффективных нарушений у больного алкоголизмом (дисфорические, апатические, астенодепрессивные и т. п.) и невротических проявлений у созависимой жены психотерапевт пытался подвести супругов к пониманию истинных причин, вызывающих семейную напряженность, показать пути их преодоления, указывая на тенденции к совпадению позиций и развивая их на ней-

тральных примерах. Апеллируя к их прошлому положительному семейному опыту, психотерапевт обсуждал с мужем и женой тактику их поведения для нормализации дисгармоничных отношений.

Клиническая динамика психических нарушений в процессе реабилитации. Уже на начальном (первом) этапе реабилитации (первая неделя) уменьшались различные проявления тревоги, являющиеся облигатными симптомами эмоционального спектра невротических нарушений. Это достигалось благодаря комплексу рациональной, индивидуальной гештальттерапии, психофармакотерапии. В случае легкой степени выраженности наступала редукция тревожных расстройств, как и легких эмоциональных нарушений. В результате уменьшались навязчивые тревожные опасения (не являющиеся истинными навязчивостями), ипохондрические переживания легкой степени. Пациенты отмечали уменьшение или редукцию инсомнии.

На втором этапе реабилитации (1,5—2 месяца) в процессе психотерапии при одновременном увеличении дозы антидепрессантов до терапевтической уменьшались или редуцировались проявления эмоциональной патологии, являющейся ядром невротического синдрома (Карвасарский Б. Д., 1980; Ротенберг В. С., Аршавский В. В., 1984; Симонов П. В., 1984; Рождественская Е. А., 1987; Rogers С., 1975 и др.). На фоне психофармакотерапии осуществлялись активный поиск и использование психотерапевтических приемов, позволяющих уменьшить интенсивность симптомов с учетом характерологических особенностей конкретного больного. Одновременно психотерапия была направлена на адаптацию пациента к ситуации болезни. Более устойчивыми к терапии оказались выраженные синдромы невротической депрессии с ипохондрическим компонентом, истерический симптомокомплекс у истероидных больных. Более эффективной терапия была у пациентов с лёгкими невротическими расстройствами в виде невротических реакций, а также у пациентов с аномальными личностным реакциями, у которых наблюдалась полная редукция симптоматики уже на втором этапе реабилитации.

На третьем этапе реабилитации (длительность до месяца) на фоне поддерживающей психофармакотерапии осуществлялась психотерапия, при этом к ее задачам на предыдущих этапах присоединялась коррекция межличностных отношений. Пациенты уже имели положительный опыт помощи психотерапевтическими методиками, поэтому были более активны и самостоятельны в их применении. На данном этапе происходило уменьшение интенсивности наиболее устойчивых к лечению симптомокомплексов.

Сравнительный анализ основной группы до и после лечения достоверно показал эффективность проведения психотерапевтических и медикаментозных методов лечения (88,37 % пациенток из

группы прошедших психотерапию имели разнообразные невротические расстройства, после лечения осталось 39,53 % пациенток с невротическими расстройствами; р<0,001), эти результаты достоверны и при сравнении с группой лиц, не прошедших лечение (до лечения - 70,0 % и 39,53 % - после лечения; р=0,001).

В результате проведенного лечения в целом по группе произошла редукция тревожно-фобического синдрома - у 58,8 % (невротических расстройств: 100,0 % - до лечения и 41,17 % - после; р<0,001), тревожно-депрессивного синдрома - у 33,3 % (невротических расстройств: 100,0 % - до лечения и 66,6 % - после; р=0,437). Проявления депрессивного синдрома в виде подавленного упаднического настроения, вялости, уныния, безысходности снизились. Пациенты отмечали отсутствие тревожной суетливости, внутреннего напряжения, улучшение настроения. После лечения они стали осознавать связь своих состояний с психотравмирующими влияниями, переоценили имеющиеся трудности, у них появилась надежда на благоприятное разрешение ситуации. У 75,0 % пациентов произошла редукция астенического синдрома (невротические расстройства: 100,0 % - до лечения и 25,0 % - после; р=0,01). Пациенты отмечали повышение активности, бодрости, работоспособности, снижение выраженности вегетативных проявлений, нормализацию сна. Редукция обсессивно-компульсивного синдрома имела место у 1 человека (50,0 %, р=1); проявления невротических расстройств при соматоформных расстройствах снизились (невротические расстройства: 100,0 % - до лечения и 66,6 % - после, р=0,998); проявления аномальных личностных реакций уменьшились у всех пациентов, прошедших психотерапию (р=0,0011).

В результате анализа эффективности методов психотерапии выявлена эффективность каждого из них: индивидуальная психотерапия приводила к редукции симптоматики в 52,63 % случаев; групповая психотерапия - в 70,0 %; семейная психотерапия - в 55,5 %. Наибольшие результаты были достигнуты при сочетании различных методов - индивидуальной и групповой ПТ (у 80,0 %) и зависели от выраженности невротических расстройств и этапа реабилитации.

Через 9 месяцев после прекращения лечения 43 человека, прошедших психотерапию, были заново опрошены и протестированы по опроснику А. Лазаруса. Было выявлено сохранение положительных результатов у 18 человек (41,0 %), у остальных (25 чел. -59,0 %, р=0,004) отмечалось возобновление той или иной симптоматики. Произошло увеличение уровня напряжения за последний месяц у 9 человек со средним уровнем и у 14 человек с высоким уровнем напряжения. Вновь было выявлено в эмоциональной палитре всех респондентов появление таких чувств, как раздражение,

депрессия, вина, беспокойство. В мыслительной сфере - появление отрицательных представлений о себе, таких как: управляющий, страдающий, слабый, обсуждаемый, агрессивный, беспомощный; появление таких неадаптивных долженствований, как: «Я не должен раскрывать личную информацию», «Я должен сделать других людей счастливыми», «Я должен стремиться быть совершенным», «Другие люди более счастливы, чем я». Кроме того, вновь было зафиксировано появление астеноневротической симптоматики.

Положительным критерием эффективности психотерапии являлось преобладание испытуемых, удовлетворённых жизнью в целом, с отсутствием сложности получения удовольствия от отдыха, в большинстве случаев получающих удовлетворение от работы. Определено отсутствие испытуемых, недооценивающих биологические факторы, и социально неадаптированных испытуемых.

У 37 пациенток, прошедших психотерапию, мужья после стационарного лечения снова начали употреблять алкоголь, у 6 прошедших полный курс семейной психотерапии - стойкая ремиссия. Жёны больных алкогольной зависимостью связывали ухудшение своего состоянии с тем, что их мужья начали снова употреблять алкоголь. Это говорит о сохранении у испытуемых личностных особенностей, характеризующих созависимость, а также доказывает параллелизм протекания зависимости и созависимости. Результаты катамнеза подтверждают необходимость более длительного психотерапевтического лечения созависимых пациентов. Тем не менее сохранение у испытуемых положительных качеств, приобретённых в результате психотерапии, несмотря на продолжающиеся запои мужей, говорит о возможности излечения и необходимости продолжения психокоррекции.

Эффективность психотерапии и повышение качества жизни. Понятие «качества жизни» включает в себя все потребности человека с акцентом на субъективной точке зрения. Наиболее значимыми считаются физическая мобильность, эмоциональное состояние, сексуальная функция, социальные функции, познавательная функция, экономическое состояние, интегральный показатель (Клименко Т. В., Кирпиченко А. А., 2007). В основу оценки эффективности терапии была положена клинико-динамическая «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1979), отражающая степень достигнутого лечебного эффекта по трём параметрам: клинической динамике психопатологических феноменов; уровню социальной адаптации (сложившихся межличностных отношений, степени восстановления трудоспособности).

По «Шкале эффективности терапии...» проведена оценка эффективности результатов ПТ у 43 человек: типа «А» (полное выздоровление) - 18 чел. (41,86 %), типа «В» (практическое выздоровле-

ние) - 25 чел. (58,13 %). Через 9 месяцев после прекращения лечения у 18 человек с ремиссией типа «А» достигнутые результаты сохранились, у остальных 25 человек с ремиссией типа «В» отмечалось возобновление той или иной симптоматики, они были отнесены к пациентам с ремиссией типа «С» (неполное выздоровление). У 57 человек, не прошедших лечение, через 9 месяцев отмечалось сохранение выявленных при первичном исследовании расстройств, они составили группу «О» (отсутствие выздоровления).

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 100 женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей у 70,0 % выявлены пограничные психические нарушения, у 30,0 % психические нарушения квалифицировались как донозологические состояния.

1.1. Среди выявляемых синдромов преобладали обсессивно-фобический (23,0 %), астенический (14,0 %), тревожно-депрессивный (10,0 %), реже встречались истерический (6,0 %) и синдром навязчивых состояний (4,0 %).

1.2. В структуре пограничных психических расстройств преобладали невротические состояния (57,0 %) и невротическое развитие личности (8,0 %).

1.3. Аномальные личностные реакции предпочтительны для возрастной группы женщин до 40 лет, невротические состояния -для старших пациенток. При этом невротические реакции чаще отмечались в возрастной группе до 50 лет, невротическое развитие личности - только в возрастной группе от 51 до 60 лет.

2. Доказано неблагоприятное влияние негативных семейных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

2.1. В группе женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей значительно чаще отмечались психотравмирующие факторы в детстве: неблагоприятная эмоциональная атмосфера (47,0 %), суровые наказания и запугивания (33,0 %), школьные проблемы (34,0 %), сексуальное насилие (4,0 %), смерть близких (57,0 %).

2.2. При анализе семейной ситуации женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей выявлено, что у них в раннем детстве чаще распадалась родительская семья (41,0 %), они значительно реже воспитывались в полных семьях (36,0 %).

3. Разработаны дифференцированные подходы реабилитации и сформулированы этапы психотерапевтической работы для женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей с выявленными пограничными психическими нарушениями.

3.1. Преодоление анозогнозии.

3.2. Формирование адекватного отношения к себе.

3.3. Коррекция личностных особенностей.

3.4. Коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений.

4. Отмечена высокая эффективность результатов психотерапевтического лечения пограничных психических расстройств у всех женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей, прошедших психотерапию.

4.1. Выявлена полная редукция психопатологических синдромов и формированием ремиссии типа А (41,86 %), ремиссии типа В (58,13 %).

4.2. Наблюдается повышение качественных психологических показателей, при этом у 41,0 % женщин отмечается стойкое сохранение полученных результатов вне зависимости от алкоголизации зависимых родственников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение дифференцированных реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию и поэтапную психотерапию по преодолению созависимости, показано для женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей с пограничными психическими расстройствами.

2. На первом этапе психотерапевтической работы (преодоление анозогнозии, или что происходит со мной?) основными задачами являются: понимание своего состояния, идентификация своей созависимости, прекращение «"обета молчания», установка на выздоровление.

3. На втором этапе (формирование адекватного отношения к себе, или «Кто я?») решаются следующие задачи: объективная оценка своих личностных особенностей; «принятие» себя.

4. На третьем этапе происходит коррекция личностных особенностей («Кем я хочу стать?»). Коррекции подвергаются, прежде всего, те из них, существование которых вызывает состояние психологического дискомфорта и дезадаптивности.

5. На четвертом этапе происходит коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений: осознание стереотипов межличностных отношений; выявление причин дисгармоничности межличностных отношений и освоение адаптивных стереотипов межличностных отношений.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Овчинникова, И. В. Психологические особенности созависимо-сти / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Омск : Изд-во «Лео», 2005. -С. 174—176.

2. Овчинникова, И. В. Психологические особенности созависимо-сти / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 197—198.

3. Овчинникова, И. В. Исследование личности подростков из группы риска по развитию созависимости / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский II Современная психотерапия современной практики : материалы научно-практ. конф. (Новокузнецк, 25—26 апреля 2007 г.). - Томск, 2007. - С. 193—196.

4. Овчинникова, И. В. Исследование созависимости среди студентов ТГМА / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский II Современная психотерапия современной практики : материалы научно-практ. конф. (Новокузнецк, 25—26 апреля 2007 г.). - Томск, 2007. -С. 213—216.

5. Овчинникова, И. В. Особенности эмоционально-поведенческих реакций и условий формирования личностных особенностей жён больных алкоголизмом / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский II Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 3. - С. 23—24.

6. Овчинникова, И. В. Когнитивные особенности, преобладающие установки, ценности и убеждения у жён больных алкоголизмом / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский II Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 3. - С. 24.

7. Овчинникова, И. В. Особенности клинических и психологических особенностей личности жён больных алкоголизмом // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. - С. 60—62.

8. Овчинникова, И. В. Лечение нервно-психических нарушений у жён больных, страдающих алкогольной зависимостью / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский Н Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4. - С. 100—102.

9. Овчинникова, И. В. Созависимость как вариант девиантного поведения / И. В. Овчинникова, Б. Ю. Приленский // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения : тез. докл. научно-практ. конф. - Омск, 2010. - С. 150—153.

Подписано к печати 26.04.2010 г. Формат 60x84im. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 339.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность. В современных условиях, сопряженных с глубокими социально-экономическими преобразованиями общества, резко возрастает риск формирования и развития пограничных состояний, в первую очередь невротических и личностных расстройств. В результате этого увеличилось количество социопатических семей (с пьющими родителями, родителями, страдающими наркоманией, с членами семей с девиантным поведением, жестоким обращением). Рядом психиатров высказывается мнение (Личко А. Е., Битен-ский B.C., 1991; Авдеенок JI. Н., Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2004; Андреева М. В., 2005; Москаленко В. Д., 2009; Гарганеев С. В., Рыбалко М. И., 2009), что в результате совместной жизни с химически зависимым больным его родственники постепенно погружаются в проблемы глубокой психической трав-матизации, которая вторично вызывает болезненные отклонения.

В исследованиях установлено, что включение семьи больного алкоголизмом в психотерапевтический процесс значительно повышает его эффективность (Гузиков Б. М., Зобнев В. М., 1978; Шорохова О. А., 2002; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009). Изучение психического здоровья семейного окружения больных алкоголизмом, а также разработка эффективных медико-психологических программ для ближайшего окружения пациентов, которые находятся в сложных, кризисных условиях, является важной сферой деятельности психиатрической и наркологической служб (Семке В. Я., 1995).

Еще одной проблемой алкогольной зависимости является созависи-мостъ. Первоначальное понятие «взаимозависимость» отражало мнение о том, что члены семьи становятся больными вместе с химически зависимым человеком (Москаленко В. Д., 2002, 2009). Доказано, что созависимость проявляет себя в потомстве, причем не только в первом поколении у детей, но и у внуков больных алкоголизмом (Смит Э. У., 1991; Луговкин Г. Н., 1993; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009).

Распространённость в популяции взрослых детей больных зависимостями (ВДЗ) может составить 25 % и выше. ВДЗ являются группой множественного риска: у них повышена по сравнению со взрослыми детьми не больных зависимостями родителей частота алкоголизма, наркомании, токсикомании, созависимости, а также депрессии, психосоматических расстройств, пограничных психических нарушений, посттравматического стрессового расстройства. ВДЗ сталкиваются с множественными психологическими трудностями — плохие копинг-механизмы, созависимые взаимоотношения с брачным партнёром и др. (Москаленко В. Д., 2009). Экстраполируя данные проведённых в мире исследований на популяцию России, можно утверждать, что от 25 до 50 % взрослых мужчин и женщин происходят из семей с наличием алкоголизма у ближайших родственников, чаще всего это родители. Иными словами, от четверти до половины народонаселения России имеют семейную отягощённость алкоголизмом (Giuta С. Т., Compas В. Е., 1994; Hall С. W., Webster R. Е., 2002; Jennison К. М., Jonson К. А., 2001; Russel М., Henderson С., Blume S. В., 1985; Schuckit М. A., Danko G. P., Smith Т. L., 2004).

Отмечается, что довольно низкая эффективность терапии больных алкогольной зависимостью традиционными методами связана с тем, что после курса лечения они возвращаются в прежнюю семейную среду (Москаленко В. Д., 2002, 2009). Наличие созависимости у родственника больного алкоголизмом - это всегда фактор риска нового рецидива болезни. Созависимость родственников препятствует выздоровлению больных химической зависимостью, т. е. служит фактором, «подкрепляющим» эту зависимость (Шорохо-ва О. А., 2002; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009; Harkness D. J., 2003). Кроме того, все созависимые родственники имеют больше шансов, чтобы самим стать зависимыми от алкоголя (Лугов-кин Г. Н., 1993; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009). При этом разграничение личностных невротических и патохарактерологических реакций и развития с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических «аклинических» и ма-лодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции) (Семке В. Я., 2001; Аксёнов М. М., 2007).

Анализ системы наркологической помощи в России показывает, что сегодня в стране существуют все формы работы с больными алкоголизмом и их семьями. Лечение может проходить в стационарах (в нашей стране еще не развит этот вид помощи созависимым), амбулаторно, быть индивидуальным, в составе группы, семейной пары или всей семьи. Каждый вид лечения играет свою роль в общем процессе, но в идеале они должны совместно «работать» на общий план выздоровления как созависимого, так и его семьи (Гребнёв С. А., 1998; Бохан Н. А., Мазурова Л. В., Мандель А. И., 2007). Оказание практической психофармакотерапевтической и психотерапевтической помощи созависимым жёнам и их мужьям является одним из основных направлений комплекса мер по профилактике созависимости, зависимости и аутоагрессии. Это обусловлено значительной распространенностью суицидальных и несуицидальных (латентных) форм аутоагрессивного поведения у данного контингента лиц (Браун Дж., Кристенсен Д., 2001; Иванец Н. Н., 2002; Варга А. Я., Будинайте Г. Л., 2005; Шапиро А. 3., 2005; Джулиус Э. К., Пэпп П., 2007; Дудко Т. Н., 2008; Бисалиев Р. В., 2008; Эйдемиллер Э. Г., 2008; Валентик Ю. В., Соборникова Е. А., 2009)

Цель: изучить роль семейных факторов в формировании пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях и разработать дифференцированные программы их реабилитации.

Задачи:

1. Определить структуру пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

2. Исследовать влияние семейных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддик-тивных) семьях.

3. Разработать дифференцированные подходы реабилитации для женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей с выявленными пограничными психическими нарушениями.

4. Оценить эффективность результатов психотерапевтического лечения пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

Положения, выносимые на защиту:

1. В происхождении пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях ведущую роль играет сложное сочетание психотравмирующих факторов, преимущественно семейного характера.

2. В структуре пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях преобладают невротические состояния (57,0 %), невротические реакции составляют 5,0 %, невротическое развитие личности - 8,0 %, аномальные личностные реакции — 30,0 %.

3. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных программ позволяет обеспечить выздоровление у жен больных алкогольной зависимостью в 41,0 % наблюдений.

Научная новизна. На основе клинико-катамнестического, клинико-динамического подходов получены приоритетные сведения о нервно-психическом состоянии и закономерностях формирования, типологии и клинической динамике пограничных психических расстройств у жен больных алкогольной зависимостью. Изучена патогенетическая роль психогений семейного происхождения в процессе формирования и течения пограничных психических расстройств и разработаны подходы реабилитации в зависимости от стадий формирования и клинической динамики этих расстройств. Результаты исследования дают представление о частоте, клинической структуре и типологии психических нарушений у созависимых жён больных алкогольной зависимостью. Установленная прогностическая значимость личностных, эмоционально-когнитивных и социально-психологических факторов будет способствовать профилактике формирования тяжелых осложнений со-зависимого поведения в виде аутодеструктивных тенденций, суицидальной настроенности и выраженных психических нарушений у больных этой группы. Применение разработанной интегративной модели психофармакологического и психотерапевтического лечения в комплексной реабилитации этих больных позволит существенно изменить их психическое состояние и уменьшить тяжесть клинических проявлений болезни.

Практическая значимость. Разработанные дифференцированные подходы реабилитации психических расстройств у жён больных алкогольной зависимостью позволят повысить их социально-психологическую адаптацию, будут способствовать оптимизации лечения и профилактике алкогольной зависимости у их мужей.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, в работе ГЛПУ Тюменской области Областного наркологического диспансера, ООО Научно-практического центра семейной психотерапии и возрастной психологии. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психотерапевтов, психиатров и врачей общей практики.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 статей, в том числе 2 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень,

2004), на заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), на IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию Тюмени (Тюмень, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 9 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 381 источник, из них 295 отечественных авторов и 86 иностранных авторов.

132 ВЫВОДЫ

1. При обследовании 100 женщин из дисфункциональных (аддиктив-ных) семей у 70,0 % выявлены пограничные психические нарушения, у 30,0% психические нарушения квалифицировались как донозологические состояния.

1.1. Среди выявляемых синдромов преобладали обсессивно-фобический (23,0 %), астенический (14,0 %), тревожно-депрессивный (10,0%), реже встречались истерический (6,0 %) и синдром навязчивых состояний (4,0 %).

1.2. В структуре пограничных психических расстройств преобладали невротические состояния (57,0 %) и невротическое развитие личности (8,0%).

1.3. Аномальные личностные реакции предпочтительны для возрастной группы женщин до 40 лет, невротические состояния — для старших пациенток. При этом невротические реакции чаще отмечались в возрастной группе до 50 лет, невротическое развитие личности — только в возрастной группе от 51 до 60 лет.

2. Доказано неблагоприятное влияние негативных семейных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.

2.1. В группе женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей значительно чаще отмечались психотравмирующие факторы в детстве: неблагоприятная эмоциональная атмосфера (47,0 %), суровые наказания и запугивания (33,0 %), школьные проблемы (34,0 %), сексуальное насилие (4,0 %), смерть близких (57,0 %).

2.2. При анализе семейной ситуации женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей выявлено, что у них в раннем детстве чаще распадалась родительская семья (41,0 %), они значительно реже воспитывались в полных семьях (36,0 %).

3. Разработаны дифференцированные подходы реабилитации и сформулированы этапы психотерапевтической работы для женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей с выявленными пограничными психическими нарушениями.

3.1. Преодоление анозогнозии.

3.2. Формирование адекватного отношения к себе.

3.3. Коррекция личностных особенностей.

3.4. Коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений.

4. Отмечена высокая эффективность результатов психотерапевтического лечения пограничных психических расстройств у всех женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей, прошедших психотерапию.

4.1. Выявлена полная редукция психопатологических синдромов и формированием ремиссии типа А (41,86 %), ремиссии типа В (58,13 %).

4.2. Наблюдается повышение качественных психологических показателей, при этом у 41,0 % женщин отмечается стойкое сохранение полученных результатов вне зависимости от алкоголизации зависимых родственников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение дифференцированных реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию и поэтапную психотерапию по преодолению созависимости, показано для женщин из дисфункциональных (аддик-тивных) семей с пограничными психическими расстройствами.

2. На первом этапе психотерапевтической работы (преодоление анозог-нозии, или «Что происходит со мной?») основными задачами являются: понимание своего состояния, идентификация своей созависимости, прекращение «обета молчания», установка на выздоровление.

3. На втором этапе (формирование адекватного отношения к себе, или «Кто я?») решаются следующие задачи: объективная оценка своих личностных особенностей; «принятие» себя.

4. На третьем этапе происходит коррекция личностных особенностей («Кем я хочу стать?»). Коррекции подвергаются, прежде всего, те из них, существование которых вызывает состояние психологического дискомфорта и дезадаптивности.

5. На четвертом этапе происходит коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений: осознание стереотипов межличностных отношений; выявление причин дисгармоничности межличностных отношений и освоение адаптивных стереотипов межличностных отношений.