Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности адиктивного поведения у больных шизофренией и травматической энцефалопатией

Министерство здравоохранения Российской Федерации Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

На правах рукописи

ДРЕСВЯННИКОВ ВЛАДИМИР ЛЕОНИДОВИЧ УДК 618.89-036.3-55.2-07-08

ОСОБЕННОСТИ АДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Специальность 14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание степени

кандидата медицинских наук

г. Новосибирск, 1994 г.

Работа выполнена на кафедре психиатрии ФУВ Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института и на базе психиатрической больницы № 6 г. Новосибирска.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Е. И, Терентьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. В. Макаров; кандидат медицинских наук Г. В. Прокофьева.

Ведущая организация — НИИ психического здоровья Томского

научного центра АМН России.

Защита состоится « 23 » ШнЯ _ 1994 г. в_часов

на заседании специализированного совета (К084.52.04.) Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан ^ МАЗ _ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Т. А. Донских

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема аддиктивного поведения, входящая в качестве фрагмента в более широкую проблему отклоняющегося (девиантного) поведения, включает в себя, как одну из составных частей, аддиктивное поведение у огромного числа людей, имеющих «алкогольные проблемы» — алкогольное аддиктивное поведение, имеющее весьма широкую распространенность и многогранные проявления. Естественно, что алкогольная аддикция приносит большой вред здоровью людей, огромный ущерб экономике государств, подрывает моральные основы общества. Понятие аддиктивного поведения по отношению к алкогольной зависимости, к сожалению, не получило еще должного признания среди отечественных и зарубежных клиницистов — ученых и практических врачей психиатров и наркологов. Однако идет интенсивное накопление данных, приобретение клинического опыта в этом отношении (Банщиков В. М., Короленко Ц. П., 1973; Морозов Г. В., 1981; Красик Е. Д., Миневич В. Б., 1982; Наку А. Г., Кирьяк В. А., Сула И. А., 1983; Рахальский Ю. Е., 1986; Гаври-лоа В. В., Савельев Л. Н., Хохлов Л. К., 1986; Завьялов В. Ю., 1988; Макаров В. В., 1992; Семке В. Я., 1993; Tabakoff В., Hoffman R. L., 1983; Balster Р. L„ Lukas S. E„ 1985; Veer A., 1986; Haver В., 1987; Cniarello R. I., Cole I. 0., 1987; Nak-ken C„ 1988; Schaef А. В., Fassel D., 1988; Postrach F., 1988 и др.). К настоящему времени в Новосибирске вышел ряд работ, защищено несколько кандидатских диссертаций уже непосредственно по проблеме алкогольного и других видов аддиктивного поведения (Короленко Ц. П., Донских Т. А., 1990; Грузман А. В., 1990; Терентьев Е. И., Короленко Ц. П., Тимофеева А. С., Донских Т. А., Пахмурный В. А., Дресвянни-ков В. Л., 1991; Пахмурный В. А., 1991; Бекшибаев А. Н., 1992; Короленко Ц. П., Терентьев Е. И., Дресвянников В. Л., 1993 и др.). Тем самым положено начало разработке этой актуальной проблемы как в Новосибирском, так и в других регионах России и республиках СНГ. Причем, в современной психиатрии проблема аддиктивного поведения занимает столь значи-

тельное место, что стало целесообразным выделение специального раздела — психиатрии аддикций. В последние годы повысился интерес к проявлениям алкогольной и других форм аддикции у психически больных людей (Корнилов А. А., 1982; Морозов Г. В., 1983; Шумский Н. Г., 1983, 1985; Терентьев Е. И., 1991; Rondepierre С., Ades I., 1985; Stockwell Т., Bolderston Н„ 1987; Eisen I. L., Rasmussen St. A., 1989; Goodwin F. K-, 1989 и др.). Однако вопрос этот является недостаточно изученным, в частности в отношении особенностей алкогольной аддикции при таких заболеваниях, как шизофрения, ЧМТ и др. Существует необходимость дальнейших исследований в этом направлении, чтобы получить ответы на важные в научном и практическом отношении вопросы, а именно: может ли быть рассмотрено употребление алкоголя психически больными и злоупотребление им с точки зрения алкогольной аддикции; какими могут быть основные мотивационные факторы, характерные для алкогольной аддикции у психически больных, каковы особенности взаимовлияний различных психических заболеваний и алкоголизации в рамках аддиктивного поведения. Поиску ответов на эти и некоторые другие вопросы и посвящается данное исследование, тему которого, с учетом вышеизложенного, следует считать актуальной.

Цели исследования. Выявление основных особенностей возникновения и динамики алкогольной аддикции и травматической энцефалопатии. Разработка рекомендаций для профилактики и коррекции алкогольной аддикции и сочетанных лечебно-реабилитационных подходов.

Задачи исследования. 1. Изучение особенностей алкогольной аддикции у больных шизофренией и травматической энцефалопатией. 2. Изучение особенностей аддиктивных мотиваций при алкогольной аддикции у этих групп больных с вы-яалением основных различий характера и структуры мотиваций при том и другом психическом заболевании. 3. Изучение влияния аддиктивного процесса на структуру и выраженность психопатологии и хаоактер прогредиентности психических заболеваний, 4. Разработка адекватных превентивных и коррек-ционных мероприятий в рамках лечебно-реабилитационной работы с данным контингентом больных.

Научная новизна работы. Впервые комплексно исследованы пооявления «симптоматического» алкоголизма у психически больных (шизофрения, травматическая энцефалопатия) с точки зрения отнесения данного феномена к алкогольной ад-■ 4

Дикции, с углубленным изучением особенностей аддиктивных мотиваций и с выделением впервые в литературе «психотического» варианта атарактической мотивации. Впервые выделены имеющие научное и практическое значение вопросы влияния алкогольной аддикции на проявления психического заболевания, что, в частности, позволяет говорить о связанном с этим патоморфозом в психиатрии, выражающемся по-пре-имуществу в углублении и ускорении темпов социальной дезадаптации больных.

Практическая значимость работы. Выявление общих закономерностей образования и динамики алкогольной аддикции у психически больных позволило установить, что одним из принципиальных вопросов, требующих решения в практической работе, является вопрос о том, с каким пациентом врач имеет дело: с психически больным, страдающим обычным («симптоматическим») алкоголизмом, или — с психически больным — алкогольным аддиктом, употребляющим алкоголь для получения антифрустрационного эффекта. Имеет практическое значение, что когда правильное лечение таких больных (по уточненным диагнозам) подкрепляется адекватными реабилитационными мероприятиями всех уровней (семья, работа, спокойная обстановка и др.), аддикция нередко прекращается.

На защиту выносятся следующие положения:

1. За счет алкогольной аддикции у психически больных отмечается своеобразный патоморфоз психических заболеваний, в связи с чем относительно малопрогредиентные проявления шизофрении (в меньшей степени травматической энцефалопатии) приобретают более прогредиентное течение. Это происходит в основном не за счет увеличения степени тяжести психических расстройств, а за счет усиления явлений социальной дезадаптации.

2. В связи с такого рода патоморфозом возрастает терапевтическая резистентность заболеваний, резко увеличивается повторность поступлений таких больных в психиатрические стационары в основном в связи с состояниями возбуждения, конфликтностью и агрессивностью в состоянии алкогольного опьянения.

3. Аддиктивные мотивации у аддиктов с травматической энцефалопатией отражают влияние рилизерных факторов со-

Циально-психологического и семейно-бытового характера, что обусловливает практически во всех случаях психологически понятный характер аддиктивных мотиваций и «конкретных мотивов алкоголизации». При шизофрении у аддиктов роль вышеуказанных рилизерных факторов утрачивается, т. к. благодаря шизофреническим психическим расстройствам, в особенности в сфере мышления, аддиктивные мотивации у них формулируются в оторванном от реальности виде, в неадекватных категориях.

4. При употреблении алкоголя в качестве аддиктивного срества аддиктами-шизофрениками возможны два эффекта, когда действуют выделенные нами «психотические» варианты аддиктивной мотивации. В одном случае прием алкоголя ведет к снижению интенсивности переживаний психотического характера (устрашающие галлюцинации, бредовые состояния). В другом — к усилению таких переживаний. В этом случае больные представляют большую опасность для окружающих, т. к. у них после алкоголизации усиливаются явления жестокости и агрессивности.

5. Аддиктивные мотивации у травматиков, хотя и сохраняют психологически понятные параметры, однако это следует принимать с поправкой на то, что их мышление имеет характер «эмоциональной логики», со сгущением представлений, эгоцентрическими проекциями, невозможностью полностью адекватного отношения к своему поведению, часто выходящему за рамки принятых норм. Это тоже делает таких больных опасными для окружающих.

6. Трактовка употребления алкоголя и злоупотребления им со стороны психически больных как «симптоматического» апкоголизма ведет к «капитуляции» перед проблемой, к отказу от изучения мотиваций, к стандартизации диагнозов и клишированию таких «диагностических уточнений», как «срыв ремиссии в связи с запойными явлениями» и т. п. Концепция алкогольного аддиктивного поведения позволяет преодолеть эту косность и вплотную подойти к комплексному решению вопросов превенции и коррекции алкогольной аддикции в сочетании с лечебно-реабилитационными подходами, направленными на психическое заболевание.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на проблемной комиссии Новосибирского мединститута 20 сентября 1993 года; на расширенном заседа-

нии кафедр психиатрии лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей 17 декабря 1993 года: на секци-энном заседании Всероссийской конференции психиатров, по-:вященной памяти профессора Г. Я. Авруцкого в феврале 994 года; на заседании экспертной комиссии по психиатрии и 1европатологии Новосибирского мединститута 11 апреля 1994 ода; на конференции врачей 6-й психиатрической больницы . Новосибирска в ходе декадника по избранным вопросам !сихиатрии с участием сотрудников кафедры психиатрии ОУВ Новосибирского мединститута — июнь 1992 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введе-шя, обзора литературы, четырех глав (материалы и методы; >собенности алкогольной аддикции у больных шизофренией I ЧМТ; особенности проявлений и структуры аддиктивных мо-иваций при психических заболеваниях, сочетающихся с ад-(икцией; вопросы превенции и коррекции алкогольной аддик-1ии у психически больных), заключения и выводов. В работе 1 таблиц, 4 разработки автора представлены в виде схем. Гписок цитированной литературы включает 179 наименовали (103 отечественных и 76 зарубежных источников). Диссер-ация изложена на 128 листах основного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе выполнения данной работы было проведено иссле-[ование 186 психически больных с проявлениями алкогольной ддикции. Из них было 137 больных шизофренией (73,6%) и 9 — травматической энцефалопатией (26,4%). Исследования роводились в период времени с 1987 по 1993 годы. Иссле-.ованная группа больных была получена путем скриннинг-ан-етирования 1512 больных, наблюдавшихся в 6-й психиатри-еской больнице и диспансере с 1965 по 1993 годы. За период 1965 по 1983 годы данные о больных были получены путем зучения историй болезни и амбулаторных карт. Начиная с 983 года — путем клинических бесед с ними, объективного намнеза, катамнестического наблюдения, организации ле-ебно-реабилитационной работы и контроля за ее проведе-ием. Скриннинг-анкетирование проводилось с применением оставленной нами анкеты. Выявленные больные, взятые для сследования, составили 12,3% от числа прошедших анкети-ование,

Таблица № 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ АДДИКЦИЕЙ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ, ВЕДУЩИМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ

Нозологический до 30 лет 31— 40 лет 41—50 лет 51—60 лет Старше 60 лет Число наблюдений

диагноз тип течения М Ж м Ж М Ж М Ж М Ж 70

Шизофрения, непрерывное течение

Параноидная форма 9 — 15 2 13 1 5 — 1 — 46 24,7

Простая форма 3 — 3 2 3 — — — 1 — 12 6,4

Приступообразно- прогредиентное течение 12 — 23 1 22 — 15 — 6 — 79 42,8

Травматическая энцефалопатия 11 — 23 — 5 — 8 2 — — 49 26,1

Итого З?- — 64 5 43 1 28 2 8 — 186 100

хаолица .149 ¿.

СООТНОШЕНИЕ ДАННЫХ О НАЧАЛЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХАРАКТЕРЕ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ АЛКОГОЛИЗАЦИИ

Изучаемые \лараметры Начало алкоголизации Алкоголизм Пьянство и алкоголизм в семье

До начала психической «,-<<¿1 Будучи психически Ь- ЦК С психич. зависимостью С физич. зависимостью У родителей больных У братьев и сестер больных

Заболевания '11 Р •ц Р я- Р Р Р п Р

Шизофрения 39 28,5 98 71,5 38 24,0 104 75,6 24 17,5 19 13,8

Травматическая энцефалопатия 28 57,1 21 42,9 11 22,4 38 77,6 14 28,5 21 42,8

Я' - 'гигл о

Таблица № 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМ АЛКОГОЛИЗМА ПО СТАДИЯМ АЛКОГОЛЬНОЙ АДДИ1ЩИИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Формы алкоголизма

Стадия алкогольной аддикцни Алфа-алкоголизм Эта-алкоголизм Дельта алкоголизм Дзета-алкоголизм Гамма-алкоголизм Тета-алкоголизм

и- р п. р и- Р П' Р ъ- р п- Р

I. Начало отклонения 21 15,3

II. Становление ад-диктивного ритма 12 8,7 — — 17 12,4 7 5,2 6 4,4 — —

ИГ. Адд. повед. как интегральная часть личности — — — — 11 8,0 9 6,6 13 9,5 — —

IV. Полная доми-нация адд. поведения — — — — 8 5,8 5 3,7 10 7,2 4 2,9

Ь?

И ы

Рч ©

о т

а

а

V. Заключительная стадия «катастрофа»

14 10,2 —

<1 к

Ее

2й << 1-Г

I. Начало отклонения

10,3

12,2

II. Становление ад-диктивного ритма

— — — — 7 14,2

111. Адд. повед. как интегральная часть личности

IV. Полная доми-нация адд. поведения — — — — — — — 6 12,2 - —

V. Заключительная стадия

11 22,5

6,1

Распределение больных по диагнозам психических заболе-зний, полу и возрасту отражает табл. 1. Она показывает, что эдавляющее большинство больных составляют мужчины, енщин было всего 8 (4,3%). Алкогольные аддикты, страдающе шизофренией, по преимуществу страдали приступооб-азно-прогредиентным течением процесса (79 наблюдений — 2,9%). На втором месте по численному составу была под-эуппа больных непрерывно протекающей шизофренией: па-аноидной — 46 (24,5%), простой — 12 (6,4%). Больных трав-атической энцефалопатией было 49 (26,2%). Все больные ли под наблюдением врачей-психиатров с сопутствующим иагнозом «алкоголизм». Могут представить интерес данные соотношении некоторых параметров динамики психическо-э заболевания с характером и длительностью алкоголизации абл. 2). Из таблицы видно, что у больных травматической ■щефалопатией по сравнению с больными шизофренией ал-эголизация чаще начиналась до болезни, было больше про-злений пьянства и алкоголизма среди родителей, братьев и гетер. При рассмотрении у изученных больных характера потребления алкоголя в плане психической либо физической звисимости по стадиям аддикции мы обратились к классифи-зции В. М. Банщикова и Ц. П. Короленко (1973), в которой пкоголизм рассматривается в каждом случае как одна из орм аддиктивного поведения. Комментируя полученные ре-^льтаты (табл. 3), можно отметить следующее. У больных изофренией «альфа-алкоголизм» наблюдался как на первой :начало отклонения»), так и на второй («становление аддик-тного ритма») стадиях аддикции — 15,3% и 8,7% соответ-венно. Эти формы алкоголизма отнесены авторами к «ус-эвно ненаркоманическим с психологической зависимостью» г алкоголя. Наряду с этим, на второй стадии алкогольной цдикции у больных шизофренией отмечено довольно много эоявлений форм алкоголизма с физической зависимостью г алкоголя как с относительной сохранностью контроля дельта» — и «дзета» - алкоголизм), так и с его нарушением гамма-алкоголизм») — 30% в общей сложности («наркома-чческие формы с физической зависимостью» от алкоголя), больных травматической энцефалопатией распределение э стадиям аддикции и формам алкоголизма — близкое к то-у, что отмечено при шизофрении.

В работе проводились статистические исследования по ме->ду анализа средней ошибки разности с поправкой Стью-гнта. На группе психически больных-аддиктов в количестве

И

26 чел. проведены патопсихологические исследования с и< пользованием ряда методик (Роршаха, цветовой текст Люшер< методика пиктограмм). Большое внимание было уделено ане лизу особенностей аддиктивных мотиваций для развития иди намики аддикции у вышеуказанных категорий (зольных. Был принято во внимание, что аддиктивные мотивации имеют ог ределенную вербальную структуру, коей выражается их сс держание в плане той или иной конкретной цели, с которо субъект связывает свои потребности в употреблении алкогс ля, как средства аддикции. Для изучения особенностей, хг рактера и структуры мотиваций была использована специаль но разработанная автором методика изучения вербально структуры мотиваций в виде конкретных мотивов алкоголизг ции». При аддикции у больных травматической энцефалопати ей формулировки аддиктивных мотиваций, несмотря на пси хологическую понятность, отражали изменения личности, ра: вившиеся за счет психоорганического синдрома (возбудимост до степени эксплозивности, тяжеловесность и косность су» дений, застреваемость на деталях ситуации по кататимном типу, сверхценности в мышлении за счет рентных установи паранойяльности и др. У больных шизофренией с явлениям алкогольной аддикции аддиктивные мотивации существенн отличались от таковых у травматиков-аддиктов. Мотиваци при шизофрении были и структурно гораздо сложнее. Подча они заумны, парадоксальны и не соответствуют критери( психологической понятности. Не случайно Н. Г. Шумский укг зывает, что начало вторичного алкоголизма при шизофрени «часто не имеет явной связи с внешними обстоятельствами) Это подтверждается нашими наблюдениями. Распределени видов аддиктивных мотиваций по подгруппам больных шизе френией и травматической энцефалопатией представлено табл. 4, которая показывает, что ведущим типом мотиваци для того и другого заболевания является атарактическая. больных шизофренией довольно большой удельный вес рамках атарактической мотивации составляет ее психотич« ский вариант. Кроме того, достаточно отчетливо проявлялис субмиссивная, псевдокультурная и — с гиперактивацией пс ведения. У больных травматической энцефалопатией, кром атарактической мотивации, отмечена субмиссивная, сочетаЕ шаяся с элементами гедонистической. Статистическая обре ботка показывает статистическую значимость преобладани частоты встречаемости атарактической мотивации над друп ми в своих нозологических группах (Р<С0,05).

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДОВ АДДИКТИВНЫХ МОТИВАЦИЙ ПО ПОДГРУППАМ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Вид аддиктивной мотивации

Нозология и подгруппа

Атаракти-ческая

<П>

«Психотический» варианту

мотиваций

Субмис-сивная

11

1 ►0

о Ы « ¥ а

о

а С н

П.-

Гедонистическая

С гиперактивацией поведения

Шизофрения параноидная форма 8 4,3 9 4,8 11 5,9 7 3,7 6 3,2 5 2,7

Простая форма 6 3,2 — — 3 1,6 1 0,6 — — 2 1,0

Приступообр.- прогред. шизофрения 21 11,3 16 8,6 13 7,0 13 7,0 9 4,8 7 3,8

Травматическая энцефалопатия 39 21,1 — — 10 5,4 — — — — — —

Итого 74 39,9 25 13,4 37 19,9 21 11,3 15 8,0 14 7,3

ч

Р

По специально составленной схеме нами проведено изучение особенностей характера и личности больных в премор-биде. Получены такие сведения. Психастенические черты с тревожностью, эмоциональной ранимостью, обидчивостью, повышенной мнительностью, нерешительностью и неуверенностью в себе были отмечены у 17 больных шизофренией (12,4%) и у 12 (24,5%) — травматической энцефалопатией. 8 (5,8%) больных шизофренией и 12 (24,5%) травматиков-эн-цофалопатов имели в преморбиде выраженные проявления возбудимости, грубости с прямолинейностью, несдержанностью, наклонностью к агрессивным действиям, что с известной долей условности можно отнести к чертам эпилептоид-ности. Истерические черты найдены в преморбиде у 12 (8,7%) больных шизофренией и 7 (14,8%) — травматической болезнью. У 11 (8,0%) больных шизофренией и 6 (12,2%) травматической энцефалопатией отмечена в преморбиде некоторая паранойяльность со склонностью к возникновению у них рудиментов сверхценных образований. Можно говорить о тенденции коррелирования отмеченных типов преморбида с видами аддиктивных мотиваций, а именно: психастенического— с атарактической, истерического — с субмиссивной и эпилеп-тоиного — с гиперактивирующей.

Из микросредовых факторов следует указать на важное значение семьи. У 39 больных (20,9%) семья служила источником субмиссивной мотивации, т. к. характеризовалась пьянством ее членов, с которыми и больные алкоголизировались, удовлетворяя свои аддиктивные потребности. Еще чаще (у 54 больных, включая только что названных — 29,1%) в семьях больных отмечались явления «со-зависимости» (в понимании Короленко и Донских). Что касается макросреды, то представляет интерес в плане нашего исследования вопрос о люмпенизации определенных слоев общества, представители которых способствуют вовлечению в пьянство психически больных и развитию у них алкогольной аддикции. Имеет значение в этом отношении и бытующее в ряде предприятий и учреждений пьянство среди представителей некоторых профессий.

Перейдем к рассмотрению особенностей проявлений алкогольной аддикции по подгруппам больных.

ШИЗОФРЕНИЯ

Судя по нашим наблюдениям, при параноидной шизофрении, на высоте параноидного состояния с выраженными обли-гатными признаками (синдром Кандинского-Клерамбо, бред

физического воздействия, псевдогаллюцинации и др.) обнаружить у больных проявлений алкогольной аддикции не удается. Думается, дело в том, что у таких больных резко снижается уровень личности, быстро развивается столь выраженная дезинтеграция психических процессов, что больные не в состоянии сформулировать мотивации прибегания к алкоголю или хотя бы приблизительно осознать цель этого. Не случайно Н. Г. Шумский (1983) утверждает, что развернутые формы алкоголизма не возникают при интенсивных позитивных шизофренических расстройствах. Об этом же может свидетельствовать то, что у больных, которые обнаруживали явления алкогольной аддикции при наличии у них бреда ревности, аддик-ция изживала себя, как только паранойяльный синдром трансформировался в параноидный. Однако в некоторых клинических условиях у больных параноидной шизофренией может развиваться алкогольная аддикция и на параноидной стадии синдромогенеза процесса. Мы отметили две такие возможности. Так, нами прослежено 14 больных (10,2%), которые начинали алкоголизироваться и становились аддиктами в связи с тем, что с определенного времени начинали ощущать внутренний дискомфорт. Это было обусловлено конфликтными ситуациями в семье, провоцирующими псевдоаффективные реакции, усиление ощущений внутренней пустоты и проявлении гиперкритики по отношению к самим себе, своему состоянию. Прием спиртного в небольших или умеренных количествах (от 100 до 200 граммов водки) в течение нескольких дней смягчал или снимал эти явления, и больные переставали употреблять алкоголь. Такие эпизодические алкоголизации проявлялись на фоне терапевтической ремиссии. У 12 больных (8,6%) мы наблюдали периодические алкоголизации в периоды (несколько дней, одна-две недели), предшествующие спонтанному усилению галлюцинаторно-параноидной симптоматики. В это время состояние больных характеризовалось тревожно-боязливым возбуждением, страхом, растерянностью, и они принимали алкоголь, чтобы смягчить это состояние, т. к. оно переживалось обычно больными даже более тяжело, чем сами галлюцинаторно-параноидные явления. В том и другом случае у больных алкогольная аддикция имеет несколько необычные, кратковременные проявления. Тем не менее, это, все-таки, алкогольная аддикция, т. к. больные употребляют алкоголь, чтобы использовать его аддиктивные свойства —

устранить или смягчить возникшее у них в связи с нарастанием психопатологической симптоматики состояние фрустрации. Тип аддиктивной мотивации здесь атарактический.

У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией приступы характеризовались депрессивными состояниями разной степени выраженности, нередко в сочетании с другой психопатологической симптоматикой. У 35 больных (25,5%) наблюдались «чистые» депрессивные синдромы. В том числе в 18 случаях (13,1 %) это были субдепрессии, из них в 6 (4,3%) — матовые депрессии. У 17 больных (12,4%) отмечены депрессивные синдромы средней тяжести. Тяжелых депрессий не наблюдалось. По нашим наблюдениям, в работе с такими больными один из принципиальных вопросов, требующих срочного решения — это вопрос о том, как врач расценивает такого пациента: как страдающего «обычным» алкоголизмом с явлениями абстиненции и др., или как больного, обнаруживающего признаки алкогольной аддикции, употребляющего алкоголь для того, чтобы приглушить или снять депрессивные расстройства. Трудности разграничения этого существуют, естественно, и для родственников и членов семьи больных. Они состоят в следующем. Алкоголики с синдромом абстиненции похмеляются обычно с утра. Пациенты-аддикты с депрессией тоже стремятся алкоголизироваться утром, т. к. депрессивные психопатологические феномены в типичных случаях также в основном выражены утром или в первой половине дня. Приведем высказывание одного нашего больного (атарактический тип мотивации): «Сильно напился накануне, а утром опять напился до тяжелого опьянения. Несмотря на плохое самочувствие по утрам после обильной выпивки накануне — головная боль, слабость, отсутствие аппетита и др., пил все же не для того, чтобы снять эти явления. Путем сравнения установил, что когда болит голова, мучают тошнота и рвота, то это все же лучше, чем когда болит душа и не хочется жить». Алкогольная аддикция с психической зависимостью («дельта-алкоголизм») может развиваться у таких больных довольно быстро — в течение 3—4 месяцев. В это время больные обычно расцениваются их близкими как пьяницы или алкоголики. Поэтому их непоказывают психиатрам. Тяжелое пьянство ведет к появлению у больных конфликтности. Они ввязываются в драки с теми, с кем пьют, попадают в вытрезвитель. Рано начинают наблюдаться амнестические формы опьянения и др. Мы отметили, что наблюдающаяся в подобных случаях ата-рактическая аддиктивная мотивация, несмотря на ее неслож-

ную структуру (стремление заглушить тоску, мрачные мысли

— о безысходности, бессмысленности существования, у некоторых больных — о самоубийстве), являлась мощным фактором развития аддиктивного процесса и постоянных, в течение длительного времени, приемов алкоголя с целью использования его аддиктивных свойств, С другой стороны, представляет интерес, что как только с купированием депрессивного приступа (обычно — под влиянием терапии, т. к. если их не лечить, то они могут иметь длительность до полутора лет

— Наджаров Р. А., 1972) прекращалось связанное с ним состояние фрустрации, так атарактическая мотивация себя изживала, и аддикция прекращалась. На это указывают также Н. Г. Шумский (1983), Г. М. Энтин (1984), Г. Я. Авруцкий и А. А. Недува (1988), А. Thorley (1985), L. Gelberg, L. Linn (1988) и др. (правда, авторы пишут о «симптоматическом» алкоголизме, а не об алкогольной аддикции). По нашим наблюдениям, большую роль играла в этом отношении сохраняющаяся в той или иной степени духовность больных, их личностное ядро. В наших исследованиях было 10 таких больных (7,3 %). Атарактическая мотивация у них, тем не менее, проявлялась в измененной, хотя и негрубо, по шизофреническому типу формулировке вербальной структруы — «конкретных мотивов алкоголизации».

Заслуживает внимания следующее важное обстоятельство, отмеченное нами у больных шубообразной шизофренией — аддиктов с субдепрессивными состояниями или матовой депрессией в структуре приступов. Такие проявления депрессии нередко не распознаются врачами. Приступы же имеют продолжительное течение в рамках одного шуба либо часто повторяются и даже приобретают сливное течение по типу «континуа». Депрессия продолжает «скрытно» течь, больные продолжают принимать алкоголь как антифрустрационное средство. Сроки госпитализации у таких больных длительные

— 2—3 месяца, иногда имеют место неоднократные повторные госпитализации в течение одного года. Дело, по нашему мнению в том, что врачи далеко не всегда интересуются мотивами употребления такими больными алкоголя и не знают об этом ничего, пока больной «не проговорится». Мы наблюдали 15 таких больных (10,9%). Наши наблюдения показывают, что таких больных удается наблюдать в состоянии ремиссии или доброкачественно проявляющемся межприступном периоде лишь тогда, когда они попадают в психиатрическую

больницу в состоянии опьянения. Как ни парадоксально звучит, но стало практически узаконенным, что психиатрические больницы выполняют в отношении этих пациентов роль медицинских вытрезвителей. Нами отмечено, что когда таких больных в психиатрическом отделении избавляли от состояния опьянения, снимали абститентные явления, тогда они становились спокойными, хорошо ориентированными, эмоционально уравновешенными, «доступными контакту». Они осуждали (формально, естественно) свое пьянство, охотно шли в ЛТМ, нормально питались. Об этой картине их психического статуса делалась запись в истории болезни, свидетельствующая об отсутствии клинических показаний для пребывания в психиатрическом отделении (это было бы и незаконным). Но как только эти больные оказывались вне психиатрического отделения, так вскоре начинали алкоголизироваться, что опять приводило к госпитализации. Употребление спиртных напитков такими больными в начале приступов мы назвали «дебютными алкоголизациями». Они могли продолжаться около месяца, иногда больше. У некоторых больных и депрессивно-бредовые состояния хорошо смягчались приемами спиртного, и такие больные тоже длительное время расценивались окружающими как «просто пьяные люди». Такое «самолечение» могло продолжаться до тех пор, пока у больных не появлялись в рамках начинающегося обострения или усложнения приступа за счет выраженной психотической симптоматики, признаки моторного возбуждения или выраженные объективные признаки галлюцинаций и бреда. Это уже — сигнал непосредственной опасности со стороны больных для окружающих, и таких пациентов сразу госпитализируют.

В проведенных исследованиях удалось выделить три подгруппы больных шизофренией — алкогольных аддиктов с «психотическими» вариантами мотиваций. Представители первой подгруппы (12 случаев, 8,7%) путем прибегания к алкоголю стремились «заглушить» голоса, особенно устрашающего, императивного характера, с приказаниями ударить кого-либо из окружающих или убить, совершить самоубийство и т. п. То есть, мотивации в данном случае следует отнести к группе атарактических. У 14 больных «психотические» мотивации относились к типу гиперактивирующих. У 6 больных (4,4%) имел место бред ревности в структуре паранойяльного синдрома (паранойяльный этап параноидной шизофрении). У 8 (5,8%)— острый депрессивно-парафренный приступ приступообразно-

прогредиентной (шубообразной) шизофрении. Заслуживает внимания следующий аспект. Больные с острым парафрен-ным состоянием, с измененным в плане гневливой мании настроением, переживающие напряженность аффекта, злобность и т. п.,— усиливают эти нюансы путем приемов алкоголя до степени выраженной жестокости, и их противопоставление себя окружающим становится в еще большей степени непредсказуемым и опасным, чем до алкоголизации. Причем, больные провозглашают свою жестокость как целевую установку поведения в плане своеобразного удовлетворения (элементы гедонистической мотивации).

Представляет особый интерес анализ в затрагиваемом аспекте бреда ревности. Следует согласиться с Ц, П. Короленко и Т. А. Донских (1990), Е. И. Терентьевым (1991), которые полагают, что в переживаниях больных с бредом ревности усилены и извращены факторные, мотивационные критерии мыслительных процессов, отражающих личностно значимые установки больных, измененные болезненным процессом. Авторы отмечают большую частоту злоупотребления алкоголем среди таких больных, причем состояния опьянения резко обостряют переживания бреда и делают более опасным бредовое поведение. Нами отмечено, что у таких больных в состоянии опьянения реализуется потребность как можно более полно и многогранно переживать «измену жены». Поэтому они, путем алкоголизации, «коррегируют» свое психическое состояние в плане гиперактивации поведения и достижения эффектов агрессивности, жестокости, сочетающихся с возникновением и усилением проявлений не только садизма, но и мазохизма. Это видно из следующего. Проявления бреда ревности характеризуются такими феноменами, которые отчетливо демонстрируют тенденции самомучительства у больных, мазохизма. Речь идет о постоянном сосредоточении внимания на сексуальных интересах и переживаниях, сексуально-эротических фантазиях, достигающих степени визуализации представлений, психического онанизма и т. д. В состоянии опьянения эти явления усиливаются. При наличии у патологических ревнивцев выраженной склонности к алкоголизации в сочетании со стремлением как можно более ярко переживать бредовые сенсации, становятся более понятными патопсихологические механизмы развития у них алкогольной аддикиии.

В литературе мы не нашли ответов на вопрос об особенностях поведения таких больных: когда оно определяется только бредовыми переживаниями, а когда начинают дейст-

встать еще и аддиктивные мотивации, и к чему это может приводить. Дело в том, что при бредовых переживаниях и без всяких аддиктивных стимулов речь идет о максимально значимых, масштабных ценностях, нередко о жизни, которой в переживаниях больных грозит гибель; об угрозе личностному суверенитету; о воздействии на все сферы «я» и др. Употребляя алкоголь, как аддиктивное средство, больные стремятся либо смягчить тяжесть психотических переживаний, либо, наоборот, добиться усиления их яркости и интенсивности. Однако следует подчеркнуть, что аддиктивное поведение не распространяется на содержание бреда, галлюцинаций и др. Оно касается лишь внешних сторон этих явлений, скажем, усиления активности поведения во время переживаний бреда ревности, нарастания или снижения интенсивности эмоциональных компонентов статуса при переживаниях бреда величия (жестокость и др.). Мы склонны согласиться с Е. И. Терентье-вым (1982, 1991), что бред не может быть связан с реальными фактами ни в позитивном, ни в негативном отношении, и признание этого должно быть бескомпромиссным. Аддиктивное же поведение, аддиктивные мотивации — это фактические обстоятельства, аттрибуты реальной действительности.

В наших наблюдениях было 26 больных шизофренией (12— простой формой и 14—параноидной) с апато-абулическими состояниями, у которых наблюдалось алкогольное аддиктивное поведение И8.9%) с длительным употреблением алкогольных напитков. У 11 из них (8%) уровень алкоголизации характеризовался психической зависимостью от алкоголя («альфа- и «дельта» алкоголизм). Они обнаруживали атарактический вид аддиктивной мотивации. Длительность существования у них аддикции была 5—8 лет. К основному типу мотивации присоединялись элементы гедонистической, субмиссивной и — с гиперактивацией поведения. Доза алкоголя у больных этой подгруппы — от 200 до 300 граммов водки в сутки. Пьянство — в виде своеобразных псевдозапоев. У 15 больных (10,9%) апато-абулические состояния были более тяжелые, чем в предыдущей подгруппе, приближаясь к клинике дефекта. Представляет интерес об аддиктивных мотивациях у этих больных. Атарактическая мотивация себя изживала, преобладала суб-мисгивная. к которой присоединялись элементы гедонистической. Формулировки мотивов алкоголизации и аддиктивных мотиваций в целом были неконкретными, парадоксальными. Ллительность употребления алкоголя была у этих больных более 10 лет, отмечалась физическая зависимость от алкого^ 20

ля («гамма-алкоголизм»). Дозы алкоголя были большие — около 500 граммов в сутки. Имела место постоянная форма употребления алкоголя с довольно редкими перерывами.

У подвергнутых нашему наблюдению 8 женщин-аддиктов, страдающих шизофренией, алкогольная аддикция развивалась по стадиям медленнее, чем у мужчин, достигала по-пре-имуществу стадий первой («начало отклонения») или второй («становление аддиктивного ритма»). Соответственно речь шла о таких формах алкоголизма, как «альфа»- и «эта-алко-голизм». В основном наблюдалась атарактическая мотивация, которая у двух больных включала в себя элементы гедонистической. а у одной — псевдокультурной. По-видимому, это можно объяснить тем, что алкогольная аддикция у женщин вообще характеризуется большей, чем у мужчин-аддиктов, сохранностью моделей поведения и социальных ролей. Следует, например, принять во внимание наблюдения В. А. Пах-мурного (1991), что у женщин аддиктивный процесс протекает более медленно и менее злокачествнно, чем у мужчин.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

У больных травматической энцефалопатией, которой сопутствует алкогольная аддикция, аддиктивные мотивации сохраняли психологически понятные параметры. Конечно, это следует понимать с поправкой на то, что их мышление имеет черты, обусловленные наличием у больных психоорганического синдрома. Определенное значение могут иметь в пато-пластике психических расстройств при травматической болезни индивидуальные особенности личности того или иного типа. А это вносит свой вклад в формирование картины алкогольной аддики.ии (ее особенностью были большие количества употребляемого алкоголя при выраженном псевдозапойном пьянстве), характер и структуру мотиваций. Следует отметить и то. что среди больных травматической энцефалопатией много лиц с нарушениями ядра личности, в связи с чем возможности мотивации поведения их в социально приемлемом плане часто снижаются или даже утрачиваются (Корнилов А. А., 1982), что при наличии выраженной эмоциональной возбуди-могти увеличивает шансы развития алкогольной аддикции. С. Faust (1967) указывает на большую чувствительность трав-матиков-энцесЬалопатов к психотоавмирующим воздействиям и злоупотреблению алкоголем, В наших наблюдениях было

18 таких больных (36,7%). Наличие у них указанной сочетан-ной патологии, естественно, отражалось в поведении, носившем зачастую признаки как той, так и другой. Особого внимания заслуживают отрицательные социальные последствия алкогольной аддикции в виде пренебрежения семейными и служебными обязанностями, отсутствия чувства долга при наличии лживости, необязательности. У этих пациентов отмечалось легкое вовлечение в компании пьющих людей без учета личностного и социального их уровня, нередко деградированных алкоголиков. Мы наблюдали этих больных на далеко зашедших стадиях травматической болезни — эйфорической с начинающими проявляться апатическими элементами и с явными признаками органической деменции. Статус определялся как психопатоподобный с грубыми изменениями личности. Алкогольная аддикция у них была четвертой стадии («полная доминация аддиктивного поведения»). Алкоголизация по форме относилась у 12 больных (24,5%) к «гамма-алкоголизму». У 6 (12,2%) — к «дельта-алкоголизму». Ведущим типом мотивации был субмиссивный, включающий в себя элементы гедонистического. Атарактическая мотивация у таких больных имела место ближе к началу травматической болезни, а во время нашего наблюдения (длительность течения травматической болезни с синдромом энцефалопатии была от 10 до 15 и более лет, а алкогольной аддикции более 10 лет) уже отзвучала. Лишь в состоянии опьянения больные нередко вяло рассуждали о том, что им «не повезло в жизни», что они стали инвалидами, никому не нужными, что все их обижают, всем обделяют и т. п. Очевидно, это тоже можно трактовать как рудименты атарактической мотивации. В 31 случае (63,2%) у больных травматической энцефалопатией с алкогольной ад-дикцией мы установили наличие эксплозивного варианта органического психосиндоома. Длительность травматической болезни была у них от 5—6 до 8—12 лет. Алкогольная аддикция имела место в течение 4—6 лет, стадия ее была расценена нами как третья («формирование аддиктивного поведения как интегральной части личности»). Основным типом аддик-тивной мотивации был атарактический, включающий в себя элементы псевдокультурного, гедонистического, в меньшей степени — субмиссивного. Эти включения наблюдались без какой-либо системы обычно не в момент приема алкоголя, а уже тогда, когда больные были в состоянии опьянения тяжелой или средней степени. Они не учитывались нами в количественном отношении, т. к, н? были постоянными для опре-22

деленных групп больных. Наоборот, они сменялись или отсутствовали, или становились то сильнее, то слабее выраженными

В процессе проведения данного исследования мы убедились в том, что клинические проявления травматической энцефалопатии сами по себе могут иметь значение в мотивацион-ном плане для употребления алкоголя, как средства аддик-ции: они с большим постоянством «обыгрываются» в ощущениях, переживаниях, самооценках, характере самоутверждения больных в микро- и макросоциальной среде.

Естественно, что при алкогольной аддикции у больных травматической энцефалопатией нами не наблюдалось «психотических» вариантов мотиваций. В этом заключается одно из весьма существенных различий в проявлениях алкогольной аддикции у больных шизофренией и травматической энцефалопатией.

Проведенные исследования и их результаты позволяют считать обоснованными следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Систематическая алкоголизация больных шизофренией и травматической энцефалопатией может рассматриваться не только как «симптоматический алкоголизм», но также и как алкогольное аддиктивное поведение (алкогольная аддикция) с присущими последнему закономерностями возникновения и развития по этапам. Алкогольная аддикция ведет к углублению и ускорению темпов социальной дезадаптации больных и за счет этого — к резкому нарастанию терапевтической резистентности.

2. Клинические проявления травматической энцефалопатии сами по себе могут иметь значение в мотивационном плане для употребления алкоголя, как средства аддикции. Будучи с большим постоянством представлены в ощущениях, переживаниях, самооценках, размышлениях о переменах в жизни в связи с болезнью, эти феномены дают обильный материал для возникновения и структуры аддиктивных мотиваций.

3. У больных травматической энцефалопатией—алкогольных аддиктов аддиктивные мотивации могут коррелировать со стадиями траматической болезни: на астенической и экс-

плозивной стадиях чаще наблюдается атарактическая мотивация; на эйфорической и апатической — субмиссивная и (реже) гедонистическая или субкультурная. Два последних вида сочетаются нередко с субмиссивной мотивацией или между собой.

4. У больных параноидной шизофренией на паранойяльном этапе с доминирующими в бредовых переживаниях идеями ревности, отмечается алкогольная аддикция с «психотическим» вариантом атарактической аддиктивной мотивации.

5. Больные приступообразно-прогредиентной шизофренией, сочетающейся с алкогольной аддикцией, находящиеся на высоте приступа в острых депрессивно-парафренных состояниях, с измененным в плане гневливой мании настроением, фантастическим бредом величия, напряженностью аффекта, злобностью и т. п., усиливают интенсивность своих переживаний путем приемов алкоголя до степени выраженной жестокости и противопоставления себя окружающим.

6. При депрессивных приступах приступообразно-прогре-диентной шизофрении у пациентов-аддиктов алкогольная ад-дикция может изживать себя по окончании приступа и заново возникать с началом очередного приступа или рецидивом предыдущего, если его лечение не доведено до конца.

7. Лечебно-реабилитационные, профилактические и кор-рекционные подходы к рассматриваемой категории больных должны носить развернутый, комплексный и неформальный характер, строиться, во-первых, с учетом нозологии психического заболевания, темпа прогредиентности, вида и выраженности психопатологического синдрома; во-вторых, — стадии (этапа) аддиктивного процесса, видов и структуры аддиктив-ных мотиваций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении профилактических, лечебно-реабилитационных и коррекционных мероприятий рекомендуем исходить из следующих посылок:

— необходимо систематически проводить семинары для срачей-психиатров с целью обучения их методикам распознавания алкогольной и других видов аддикции у психически больных, а также — правильным методикам профилактической, лечебно-реабилитационной и коррекционной работы с

психически больными, страдающими алкогольной и другими видами аддикций;

— на одном или нескольких таких семинарах специально рассмотреть вопросы об аддиктивных мотивациях у психически больных-аддиктов и методики их выявления и инденти-фикации;

— в системе антиаддиктивных мероприятий обязательной составной частью должна быть психокоррекционная работа, направляемая на оздоровление психологического климата и характера межличностных взаимоотношений и социометрических параметров в целом в семье, а также в производственных и других малых группах, при адекватных сочетаниях этого с лечебно-реабилитационной работой;

— систематически включать в повестку дня клинических конференций психиатрических больниц вопросы клиники и психопатологии депрессивных, апато-абулических, психопато-подобных синдромов, на основе которых особенно предпочтительно развитие алкогольной и других видов аддикции.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аддиктивноо поведение и культуральные факторы//Проблемы реабилитации больных в психиатрии и наркологии.— Новосибирск.— 1991. С 1—5. В соавт. с Терентьевым Е. И., Короленко Ц. П., Тимофеевой А. С., Донских Т. А., Пахмур-ным В. А.

2. Исследование клинических и реабилитационных аспектов шизофрении, сочетанной с туберкулезом легких //Проблемы реабилитации больных в психиатрии и наркологии.—Новосибирск. 1991. С. 29—32. В соаат. с Киселевой Л. Т., Арсень-евой О. Г.

3. Проблема критичности в психиатрической клинике //Актуальные пооблемы современной психиатрии и психотерапии. — Новосибирск. 1993. Т. 1. С. 1—5. В соавт. с Красильнико-вым Г. Т.

4. О проблеме так называемого «симптоматического» алкоголизма при психических заболеваниях //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии.— Новосибирск. 1993. Т. 1. С. 35—38. В соавт. с Короленко Ц, П., Терентьевым Е. И,

5. Опыт сочетанного применения музыкотерапии и гипно-суггестивной терапии при лечении пограничных состояний //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии.— Новосибирск. 1994. Т. 2. С. 26—29. В соавт. с Петровым О. И.

6. Особенности когнитивной и графической самооценки у больных шизофренией //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии.— Новосибирск. 1994. Т. 2. С. 42— 45. В соавт. с Красильниковым Г. Т., Арсеньевой О. Г., Золо-товой Т. И.

7. Дифференциальный диагноз аутистического бреда //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. — Новосибирск. 1994. Т. 2. С. 48—51. В соавт. с Красильниковым Г. Т.

АОЗТ «Издательство «Сибирь». Зак. 498. Тир. 100.