Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничная эротомания (вопросы клиники и терапии)

Учение об эротомании, получившее широкое развитие на протяжении прошедшего столетия, продолжает привлекать внимание целого ряда специалистов различного профиля и в настоящее время. Эротомания является предметом исследования в различных аспектах - социальном, психологическом, генетическом и др. Однако наиболее актуальным и наименее изученным представляется клинический аспект проблемы. Одной из наиболее сложных в плане психопатологической интерпретации и клинической дифференциации представляется проблема эротоманических расстройств, выступающих в рамках пограничной психиатрии (пограничная эротомания). Пограничная эротомания представлена гетерогенными расстройствами, включающими психогении с феноменом небредовой гш о логической любви (НПЛ), а также изолированный бред любовного содержания.

При том, что аспекты патологических реакций утраты объекта любовной привязанности освещались в целом ряде публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов [Б.П. Калачев 1967, Т.П. Качина 1988, H.A. Корнетов 1993, М. Leibowitz, D. Klein 1979, Н. Akiskal 3989, Р. Mullen, М. Pathe 2001], до настоящего времени не существует четкой нозологической квалификации психогений, возникающих в ответ на разрыв взаимоотношений с объектом любви и протекающих с явлениями небредовой патологической любви. Требует уточнения типологическая дифференциация такого рода реактивных состояний, недостаточно данных, касающихся их стереотипа развития. Остается открытым вопрос о типологической структуре расстройств личности и акцентуаций, предрасполагающих к манифестации психогений с феноменом НПЛ. Отсутствуют клинически обоснованные данные о корреляции расстройств личности с определенным типом патологической реакции.

Противоречивы взгляды на нозологическую принадлежность изолированного любовного бреда, рассматриваемого либо в рамках автономных «психозов страсти» [G. Clerambault 1921, Р. Loo 1970], либо - паранойяльного развития [Е. Kretschmer 1918, И. Темков и сотр. 1983], либо - мало-прогредиентной шизофрении [L. Kolb 1973, Т. Manschreck]. Предметом дальнейшего исследования остается вопрос о правомерности трактовки изолированного любовного бреда в рамках паранойи. Ответ на этот вопрос требует тщательного изучения закономерностей течения и исхода таких вариантов пограничной эротомании.

Необходимость изучения остающихся нерешенными проблем (и соответственно актуальность настоящего исследования) соответствует логике развития психопатологического анализа проявлений пограничной эротомании, а также потребностям клинической практики.

Целью настоящего исследования является клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение вариантов пограничной эротомании, ограниченных с одной стороны спектром психогенных - аффективных, а с другой - бредовых расстройств, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии (с учетом конституциональной предиспозиции, психопатологических особенностей и динамики) и терапии. Соответственно, в работе решались следующие задачи:

- типологическая дифференциация, основанная на психопатологической структуре, реактивных депрессий с психогенным комплексом любовного содержания при учете преморбидных личностных особенностей и стереотипа развития психогений;

- определение особенностей статики, динамики, а также нозологической природы малопрогредиентной бредовой эротомании;

- оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с пограничной эротоманией.

Основанное на репрезентативном клиническом материале исследование позволяет получить ряд новых данных о пограничной эротомании. Разработана новая типология психогений с феноменом НПЛ, включающая три типа реактивных депрессий - с преобладанием овладевающих представлений, с контрастными навязчивостями и с явлениями бредоподобного фантазирования. Определены варианты динамики психогенных депрессий с феноменом НПЛ, учитывающие длительность персистирования психогенного комплекса и аффективных расстройств. Уточнена природа конституциональной предиспозиции, способствующей формированию патологических реакций утраты объекта любовной привязанности. Установлены корреляции типологически гетерогенных психогений с личностными расстройствами (истерического, шизоидно-ананкастного и шизоидного круга). Выявлены особенности формирования психогенных реакций на эндогенно-процессуальной почве (малопрогредиентной шизофрении).

Определены клинические рамки и закономерности динамики эрото-манической паранойи, включающие три этапа развития - кататимного бреда, систематизации бредовых расстройств, резидуальный. Разработаны принципы нозологической систематики психопатологических нарушений, определяющихся изолированным бредом любовного содержания (мало-прогредиентная шизофрения, патологические развития).

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психических расстройств с явлениями пограничной эротомании. Разработанная типология способствует четкому клиническому и нозологическому разграничению состояний с доминированием в клинической картине феномена НПЛ. Выявленные закономерности формирования и стереотипов развития пограничной эротомании легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий для изученного контингента больных.

Полученные в ходе исследования данные актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в ряде лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (МГКПБ № 1 им. H.A. Алексеева, ПНД № 21 г. Москвы). Результаты работы включены в процесс обучения на кафедре психиатрии и психосоматики факультета постдипломного образования Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова. Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности психопатологической квалификации пограничной эротомании, способствует решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специализированной помощи многочисленной группе больных с расстройствами данного типа.

Выводы

Изучение репрезентативной выборки больных (с привлечением данных катамнестического обследования) позволяет выделить пограничную форму эротомании, отличающуюся благоприятной динамикой и исходом. Последняя выступает в двух клинических вариантах: психогении с феноменом НПЛ и эротоманическая паранойя.

1. Патологические реакции с феноменом НПЛ - формируются по механизму «ключевого переживания» у лиц с акцентуацией на сфере любовных взаимоотношений, отличаются относительно быстрой (по сравнению с другими патологическими реакциями утраты -реакциями горя, реакциями траура и пр.) и полной обратимостью как психогенного комплекса, так и аффективных расстройств, клинически гетерогенны и подразделяются на три типа.

1.1. Истерические депрессии с преобладанием овладевающих представлений любовной тематики: формируются у лиц с доминированием патохарактерологических девиаций драматического кластера и склонностью к образованию «экстатических привязанностей»; характеризуются непродолжительным существованием психогенного комплекса, совпадающим по длительности с периодом аффективных нарушений.

1.2. Тревожно-ажитированные депрессии с контрастными навязчивостями, достигающими в ситуации «любовного треугольника» уровня помешательстра сомнений: формируются у лиц с расстройствами личности шизоидно-ананкастного круга; характеризуются персистированием психогенного комплекса, превышающим период нормализации аффективного расстройства.

1.3. Тревожно-апатические депрессии с явлениями бредоподобного фантазирования любовного содержания: формируются у лиц с расстройствами личности шизоидного круга; характеризуется быстрой и полной редукцией психогенного комплекса на фоне персистирующих астенических проявлений.

2. Эротоманическая паранойя относится к малопрогредиент-ным вариантам паранойяльных психозов (изолированность и малый размах бреда); стереотип течения заболевания определяется тремя этапами: кататимного бреда, систематизации бредовых расстройств и резидуальным (резидуальный бред, сверхценные идеи)).

3. Основным методом лечения пограничной эротомании является психофармакотерапия.

3.1. Выбор терапии патологических реакций с феноменом НПЛ определяется типологической структурой аффективных нарушений с учетом особенностей психогенного комплекса.

3.1.1. При первом типе (патологические реакции с преобладанием овладевающих представлений) показано применение высокопотенциальных транквилизаторов (альпразолам, клоназепам) и/или их комбинация с современными селективными антидепрессантами (тиапентин, миансерин, моклобе-мид, миртазапин).

3.1.2. При втором типе (патологические реакции с контрастными навязчивостями) препаратами выбора являются трициклические и тетрациклические антидепрессанты (амит-риптилин, кломипрамин, имипрамин, мапротилин) в сочетании (в ряде случаев) с атипичными нейролептиками (оланзапин, рисперидон, кветиапин, клозапин).

3.1.3. При третьем типе (патологические реакции с явлениями бредоподобного фантазирования) применяют ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин) в комбинации с атипичными нейролептиками (флюпентиксол, рисперидон, оланза-пин).

3.1.4. В случаях, когда возникновение патологических реакций с феноменом НТО! совпадает с манифестацией шизофрении, терапевтические мероприятия направлены как на купирование психогенной симптоматики, так и на стабилизацию эндогенного процесса. Основная роль в лечении таких состояний отводится комбинации антидепрессантов и антипси-хотиков с высоким удельным весом последних.

3.2. Препаратами выбора при лечении эротоманической паранойи являются атипичные нейролептики (оланзапин, кветиа-пин).

4. Дополнительным методом лечения, эффективным при пограничной эротомании является психотерапия.

4.1. Психотерапия патологических реакций с феноменом НПЛ дифференцируется в зависимости от типа патологических реакций (при реакциях с преобладанием овладевающих представлений - используются методики психодрамы, при реакциях с контрастными навязчивостями - гештальт-терапия, при реакциях с явлениями бредоподобного фантазирования - нейролингвисти-ческое программирование).

4.2. При эротоманической паранойе показана групповая психотерапия (сеансы коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированные дискуссии).

5. Потребность в реабилитационных мероприятиях, учитывая сохранный социальный статус больных пограничной эротоманией в рамках психогенных расстройств, направлена на сокращение сроков госпитализации и показана лишь на этапе активного лечения (медицинская реабилитация). В случаях возникновения пограничной эротомании на фоне эндогенного процесса наряду с медицинской реабилитацией большое значение приобретают профессионально-трудовая и социальная реабилитация.

Заключение.

Наиболее изученным вариантом феномена патологической любви является бредовое расстройство, получившее концептуальное обоснование в рамках эротомании. Современное представление о структуре и границах эротомании, сформированное на основании синдрома Клерамбо, позволяет дифференцировать сходные в содержательном отношении, но не укладывающиеся в систематику, прогредиентных бредовых расстройств, психические нарушения. Проблема эротоманических расстройств, выступающих в рамках пограничной психиатрии, представляется наиболее актуальной и наименее изученной. Пограничная эротомания представлена гетерогенными расстройствами, включающими психогении с феноменом небредовой патологической любви (НПЛ), а также изолированный бред любовного содержания.

Нозологическая квалификация психогенных реакций, возникающих в ответ на разрыв взаимоотношений с объектом любви и протекающих с явлениями небредовой патологической любви в настоящее время не обозначена. Одни авторы рассматривают их в рамках расстройств адаптации (М. Leibowitz, D. Klein 1979, Н. Akiskal 1989, R. Mazure, P. Kincare, С. Schaffer 1995), другие - указывают на их принадлежность к кругу аффективных расстройств (Б.П. Калачев 1967, Н.К. Шубина, И.Н. Боброва 1979, Т.П. Качина 1988, H.A. Корнетов 1993). Требует уточнения типологическая дифференциация такого рода реактивных состояний, остается малоизученным стереотип их развития. Роль конституционального предрасположения, детерминирующего в целом ряде случаев формирование патологических реакций с феноменом НПЛ в настоящее время признается большинством авторов (L. Loenwenfeld 1904, М. Zona et al 1993, К. Kienlen, D. Birmingham, К. Solberg et al 1997, P. Mullen, M. Pathe et al 1999, 2001 П.Б. Ганнушкин 1933, М.И. Лукомская 1979, Б.А. Воскресенский 1980, А.Н. Голик 1995). Однако вопрос о типологической структуре расстройств личности и акцентуаций, предрасполагающих к манифестации психогений с феноменом НТО! до настоящего времени остается открытым. Отсутствуют четкие клинически обоснованные данные о корреляции расстройств личности с определенным типом патологической реакции.

Психозы, протекающие с явлениями эротомании являлись предметом обширных исследований, проводившихся представителями французской и немецкой психиатрических школ (Е. Esquirol 1838, W. Mayer-Gross 1932, С. Nodet 1938, R. Priori 1956, В. Pauleikhoff 1967, E. Zarrouk 1991, J. Silva, G. Leong, M. Ferrari 1994), а также отечественными авторами (A.A. Перельман 1944, A.H. Бунеев 1955, Н.Г. Чхеидзе 1975, Л.Б. Дубницкий 1980, М.А. Варавикова 1994). Однако состояния, определяющиеся изолированным любовным бредом до сих пор представляются одним из наиболее спорных аспектов паранойяльных психозов. Противоречивы взгляды на нозологическую принадлежность изолированного любовного бреда, рассматриваемого одними авторами в рамках автономных «психозов страсти» (G. Clerambault 1921, Н. Buisson 1959, М. Schachter 1977, P. Loo. 1979), другими - паранойяльного развития (Е. Kretschmer 1918, N. Cameron 1959, О.В. Кербиков 1958, И. Темков, В. Иванов, Г. Ташев и сотр. 1983), третьими - малопрогредиентной шизофрении (И.Н. Введенский 1934, Г.Н. Соцевич 1955, Т.И. Пепеляева 1980, А.Б. Смулевич 1987, 1999). Предметом дальнейшего исследования остается вопрос о правомерности трактовки изолированного любовного бреда в рамках паранойи (Н.П. Бруханский 1927, В.И. Осипов 1931, Е. Kraepelin 1915, S. Arieti, J. Meth 1959, L. Kolb 1973, T. Manschreck 1996). Ответ на этот вопрос требует тщательного изучения закономерностей течения и исхода таких вариантов пограничной эротомании.

Необходимость изучения остающихся нерешенными проблем (и соответственно актуальность настоящего исследования) соответствует логике развития психопатологического анализа проявлений пограничной эротомании, а также потребностями клинической практики.

Целью настоящего исследования является клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение вариантов пограничной эротомании, ограниченных с одной стороны спектром психогенных - аффективных, а с другой - бредовых расстройств, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии (с учетом ституциональной предиспозиции, психопатологических особенностей и динамики) и терапии.

Изученную выборку составили 82 пациента (57 женщин, 25 мужчин) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН с 1997 по 2000 гг., в психическом статусе которых на момент обследования регистрировались стойкие идеи любовного содержания, интерпретируемые в рамках пограничной эротомании.

Из исследования исключались больные с нарушениями параноидного регистра (явления психического автоматизма, псевдогаллюциноз), ката-тоническими проявлениями, а также признаками органического поражения ЦНС, алкоголизма и наркомании, тяжелыми соматическими заболеваниями.

Возрастные ограничения были обусловлены порогом зрелости личности (не включались лица до 18 лет) и высокой вероятностью изменения личностных особенностей на фоне физиологического старения (после 60 лет).

В ходе анализа выборки было установлено, что в подавляющем большинстве случаев (72 наблюдения, из них - 47 женщин, 25 мужчин; средний возраст 27,3 лет) психопатологические нарушения с явлениями пограничной эротомании возникают в рамках психогений, связанных с утратой объекта любви (расстройства адаптации согласно критериям МКБ-10).

В качестве стрессогенного фактора выступает утрата объекта любовной привязанности, обусловленная либо полным разрывом отношений (34 набл. - 46,6%), либо разводом (13 набл. - 17,1%), либо ситуацией «любовного треугольника» (25 набл. - 34,7%).

В 10 наблюдениях (все женщины, средний возраст 33, 5 лет) идеи любовного содержания манифестировали аутохтонно, без участия стрессогенного фактора и достигали уровня бредовых расстройств - хроническое бредовое расстройство (МКБ-10).

Во всех изученных случаях выявлена коморбидная аффективная патология. В группе психогений депрессивные нарушения квалифицировались как психогенно обусловленные депрессивные эпизоды легкой или средней степени тяжести (по МКБ-10). У пациентов с эротоманией в рамках бредовых расстройств - депрессивные нарушения соответствовали диагностическим критериям дистимии (по МКБ-10).

Анализ социо-демографических показателей свидетельствует о высоком уровне социального функционирования изученных пациентов -практически все (90,2%) работают, среди них преобладают лица (68%), занимающиеся высококвалифицированным трудом. Высокий профессиональный статус контрастирует с характеристикой семейного статуса - превалируют одинокие, в том числе и состоящие в разводе, пациенты (75,6 % от общей выборки).

Учитывая гетерогенность выборки, включающей пациентов с психическими нарушениями различной природы (психогении, аутохтонно возникающие стойкие бредовые расстройства), анализ клинической патологии, преморбидных особенностей личности и результатов терапии проводился раздельно.

В ходе проведенного исследования установлено, что развитие психогений с феноменом НПЛ во всех изученных случаях соответствует стереотипу, характерному для реактивных состояний и включает три этапа: (1) аффективно-шоковой реакции, (2) развернутых клинических проявлений, (3) обратного развития симптоматики.

Исходя из особенностей формирования и психопатологической структуры выделено три типа патологических реакций утраты объекта любовной привязанности - психогенные депрессии, протекающие с овладевающими представлениями (1 тип), с контрастными навязчивостями (2 тип), с бредоподобным фантазированием (3 тип).

Анализ преморбидных характеристик пациентов изученной выборки показал, что каждому из выделенных типов соответствует определенная конституциональная предиспозиция.

Первый тип - патологические реакции с доминированием овладевающих представлений (31 наблюдение, 25 женщин, 6 мужчин).

Преморбидные характеристики пациентов соответствуют истерическому личностному складу. Отличительная черта конституциональной предиспозиции - тенденция к формированию «экстатических привязанностей» (Э.Б. Дубницкая 1979, А.О. Фильц 1988), сопряженных с поиском «необыкновенной» любви, идеальных взаимоотношений и т.д. В качестве пускового механизма психогении выступает реальная утрата объекта любви в результате внезапного разрыва отношений. Первый этап патологической реакции (аффективно-шоковый) длится от нескольких часов до суток. Характерны симптомы сужения границ сознания с элементами растерянности, псевдодеменции и диссоциативной амнезии с чувством нереальности происходящего (истерическая деперсонализация по H.A. Ильиной 1999), нарушения чувствительности и моторики - «примитивные реакции» (по Е. Kretschmer, 1927). Клиническая картина на втором этапе (становление патологической реакции - 1-1,5 месяца) представлена истерической депрессией с неглубоким уровнем аффективных расстройств и драматически преувеличенными внешними проявлениями. Психогенный комплекс определяется стойкими кататимно окрашенными овладевающими представлениями (A.B. Снежневский 1983, А.Б. Смулевич, O.A. Фильц 1992, К. Jaspers 1946), содержанием которых становятся образные, мучительные воспоминания об объекте любви и связанных с ним сцен и событий. Третий этап (завершение патологической реакции - 1-2 недели) характеризуется одновременной редукцией как истеро-депрессивных проявлений, так и психогенного комплекса.

Большинство наблюдений (26 пациентов) с рассматриваемым типом реакции (при отсутствии изменений личности и признаков, характерных для эндогенного процесса) квалифицируется в рамках динамики психопатии - расстройств личности истерического круга. В то же время по данным катамнеза в 5 случаях патологические реакции с феноменом НТО! выступают в качестве инициальных признаков малопрогредиентой шизофрении с последующим нарастанием аффективной нестабильности, изменениями эмоционального фона, замещением истерических личностных черт психастеническими, а также формированием астенического дефекта, явлений редукции энергетического потенциала.

Второй тип - патологические реакции с преобладанием контрастных навязчивостей (26 наблюдений, 8 женщин, 18 мужчин).

Преморбид представлен расстройствами личности шизоидно-ананкастного круга. Одна из ведущих личностных характеристик - склонность к сверхценным образованиям и стойким кататимным комплексам. В качестве триггера выступает остро возникшая ситуация выбора между семьей и объектом любовной привязанности - «любовный треугольник», либо невозможность продолжения отношений по социальным мотивам. Первый этап патологической реакции (аффективно-шоковый) длится от нескольких часов до суток. В клинической картине доминирует тревога, по интенсивности достигающая уровня раптоидных состояний - с элементами растерянности, моторным и идеаторным возбуждением. Второй этап (становление патологической реакции - 1,5- 2,5 месяца) и характеризуется картиной тревожно-ажитированной депрессии. Психогенный комплекс (денотат которого отражает проблему «любовного треугольника»), определяется навязчивыми сомнениями, достигающими уровня «помешательства сомнений» (Legrand du Saulle 1875). Сомнения в данном случае формируется в непосредственной свлзи со стойкими, аффективно насыщенными фиксированными идеями любовного содержания («эротическая об-сессия» по Н. Kaplan 1996). Поиск выхода из ситуации «любовного треугольника» приобретает на фоне депрессивной симптоматики характер неразрешимой проблемы и сопровождаются навязчивыми представлениями по контрасту (H.A. Ильина, Б.А. Волель 2001). Третий, завершающий, этап патологической реакции (1-2 недели) характеризуется быстрым обратным развитием депрессивных проявлений. Однако в отличие о г патологических реакций первого типа в рассматриваемых случаях нормализация аффекта не сопровождается симультанной редукцией психогенного комплекса. Ретенция последнего, сопровождающаяся навязчивым анализом прошедших событий, наблюдается на протяжении еще 4-6 месяцев (в среднем 5 мес.).

По данным катамнеза несмотря на затяжной (по сравнению с первым типом) характер реакции во всех случаях наблюдается полная (без признаков постреактивного развития) редукция психогенного комплекса. При этом у 18 больных, квалифицируемых в рамках динамики психопатии ши-зоидно-ананкастного круга, в дальнейшем наблюдалось полное восстановление прежнего уровня социального функционирования. В 8 наблюдениях течение психогении сопровождалось манифестацией эндогенного заболевания (вялотекущей шизофрении), что проявлялось нарастанием в клинической картине обсессивно-фобической симптоматики на фоне формирования дефицитарных изменений (монотонности, выраженной ригидности и тугоподвижности психических процессов).

Третий тип - патологические реакции с явлениями бредоподобного фантазирования (15 наблюдений, 14 женщин, 1 мужчина).

Личностная патология представлена преимущественно расстройствами шизоидного круга (шизоидное расстройство личности - 10, шизо-типное - 5 набл.). Среди отличительных свойств конституциональной пре-диспозиции выступает склонность к аутистическому фантазированию по типу платонической влюбленности (по A.C. Тиганову 1969). В качестве триггера при этом типе психогений выступают неудачные попытки вступления в реальные взаимоотношения с объектом любви (неожиданное признание в своих чувствах, телефонные звонки с назначением свидания и т. п.), или ситуации, имеющие непосредственное отношение к жизни воображаемого любовника: случайное известие о женитьбе объекта любви, переходе его на другую работу или смене места жительства.Первый этап патологической реакции (аффективно-шоковый) длится от нескольких часов до суток. В клинической картине доминирует интенсивный тревожный аффект с элементами растерянности, моторным и идеаторным возбуждением. Второй этап (становление патологической реакции - 2-4 недели) характеризуется формированием апатической депрессии. В клинической картине доминируют признаки адинамии - заметное снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Содержание психогенного комплекса определяется бредоподобными фантазиями (V. Magnan 1897, К. Birnbaum 1917, Г.Е. Сухарева 1955), включающими романтические, оторванные от реальности, иногда причудливые трактовки причин расставания с воображаемым объектом любви и отсутствия известий о нем. При этом характерна утрированная детализация любовных перипетий, являющихся отражением «творческого воображения» (Я.П. Фрумкин 1925). На третьем этапе - завершение патологической реакции - отмечается быстрая (на протяжении 7-14 дней) редукция психогенного комплекса и аффективных проявлений.

Отличительной чертой данного типа реакции (как об этом свидетельствуют материалы катамнестического наблюдения) является отмечавшееся в большинстве случаев (13пациентов) длительное (от месяца до полугода) персистирование расстройств астенического полюса (вялости, слабости, повышенной утомляемости). При этом у 9 больных, квалифицированных в рамках динамики психопатии шизоидного круга, обратное развитие проявлений психогении сопровождалось полным восстановлением прежнего уровня социального функционирования. В шести наблюдениях (обнаруживающих признаки эндогенного процесса с проявлениями астенического дефекта) отмечалась хронификация астенических расстройств со снижением работоспособности и выявлением признаков редукции энергетического потенциала.

Представленные в настоящем исследовании наблюдения (10 случаев) эротоманической паранойи полностью не укладываются ни в одну из существующих диагностических категорий. Преморбид больных исследуемой выборки в отличие от типичных случаев паранойи характеризуется сензитивно-шизоидными («шизоидные мечтатели» по П.Б.Ганнушкину), а не паранойяльными личностными аномалиями. Первый этап развития эротоманической паранойи определяется кататимным бредом, сходным с бредом притязания (синдромом Клерамбо). Выявляемая в дальнейшем систематизация бредовых построений носит незавершенный характер - присоединяющиеся «изолированные» идеи преследования не выходят за рамки первоначальной бредовой фабулы. Не выявляется свойственного паранойе экспансивного бреда по типу «преследуемые преследователи». Бредовое поведение ограничивается миграцией без тенденции к агрессивным и социально-опасными действиям. Отмечается относительно благоприятный исход заболевания, проявляющийся значительной или полной редукцией бредовых построений.

При нозологической диагностике исследованной выборки большинство наблюдений (8 случаев) квалифицируются в рамках малопрогреди-ентной (паранойяльной) шизофрении. В двух других случаях акцентуация на сфере любовных взаимоотношений в преморбиде, кататимный характер бреда, развивающегося по механизму «ключевого переживания», формирование по мере развития болезни сензитивных идей отношения коррелирующих с тематикой бреда, а также отсутствие выраженных негативных изменений личности позволяют говорить о сензитивном развитии (Ю.С. Николаев 1949, В.Ф. Матвеев, С.В. Попилина 1973).

Анализ динамики позволяет выделить три этапа течения эротомани-ческой паранойи: (1) кататимного бреда (2) систематизации бредовых расстройств, (3) резидуальный.

Этап кататимного бреда эротоманической паранойи длится от полугода до 5 лет. Внезапно вспыхнувшая любовь к «объекту» доминирует в сознании, приобретая характер кататимного комплекса. Патологическое любовное влечение сопровождается быстрым формированием бредовой убежденности в ответном чувстве. Фон настроения повышен (гигюмания), что согласуется с данными ряда авторов о возможности сочетания аффективных и паранойяльных расстройств (Д.А. Аменицкий 1942, A.A. Пе-рельман 1957, G. Specht 1905, G. Ewald 1925, J. Lange 1928, N. Borel 1952, S. Signer 1991). Любовный бред на этом этапе носит изолированный характер и существенно не нарушает социального функционирования пациентов - соответственно больные редко попадают в поле зрения психиатра.

Этап систематизации бредовых расстройств длится от 5 до 15 лет. Данный период характеризуется нарастанием подозрительности, внутреннего напряжения. Отмечается тенденция к расширению и некоторой систематизации бреда - возникает ощущение угрозы, исходящей от мнимого любовника. При этом персекуторные идеи отличаются «малым размахом», тесно связаны с тематикой бреда. Одновременно с наступлением второго этапа развития эротоманической паранойи происходит полярная смена аффекта: гипомания замещается депрессией. Выявляются и нарушения социального функционирования - больные, совершают поступки, идущие вразрез с прежними жизненными установками, перестают справляться с профессиональными обязанностями. В этом периоде пациенты чаще всего попадают в поле зрения психиатров.

Клинические проявления резидуального этапа эротоманической паранойи (5-15 лет от начала заболевания) изучены у восьми больных исследуемой выборки (клинические проявления заболевания у двух других пациенток соответствовали второму этапу течения процесса). В 3 случаях выявляются признаки резидуального бреда; в 4 - отмечена редукция бредовых расстройств до уровня сверхценных идей любовного содержания. В 1 случае выявлена смена синдрома - по мере редукции любовного бреда на первый план в клинической картине заболевания выступает сенесто-ипохондрическая симптоматика.

В рамках настоящего исследования разработаны терапевтические стратегии психофармакотерапии патологических реакций с феноменом НПЛ. Целью исследования явилось определение предпочтительности того или иного метода рациональной терапии, а не анализ эффективности отдельных препаратов. Соответственно в процессе лечения применялись психотропные средства различных классов (антидепрессанты, транквилизаторы, антипсихотики), назначаемые в разных комбинациях. Выбор терапии определялся типологической структурой аффективных нарушений с учетом особенностей психогенного комплекса.

Основное место в лечении патологических реакций первого типа (истерические депрессии с преобладанием овладевающих представлений), отличающихся неглубоким уровнем тревожно-депрессивных проявлений, принадлежит транквилизаторам - высокопотенциальным производным бензодиазепина (альпрозалам, клоназепам), а также их сочетанию (в ряде случаев) с современными селективными антидепрессантами, такими как тиапентин, миансерин, моклобемид, миртапзапин.

При втором типе патологических реакций (тревожно-ажитированные депрессии с контрастными навязчивостями), характеризующимся значительной степенью выраженности психопатологических проявлений, базисными препаратами являются антидепрессанты трицик-лического и тетрациклического ряда, обладающие наряду с тимолептиче-ским и анксиолитическим эффектом (амитриптилин, кломипрамин, имип-рамин, мапротилин). Быстрый эффект достигается при внутривенном капельном введении лекарственных средств. В ряде случаев оказалось оправданным присоединение атипичных нейролептиков в небольших дозах (оланзапин, рисперидон, кветиапин, клозапин), эффективных по данным ряда авторов при депрессиях с явлениями идеаторного возбуждения (А.Б.Смулевич 2000), обсессивными нарушениями (J. Zohar 1997).

При третьем типе патологических реакций (тревожно-апатические депрессии с бредоподобным фантазированием), протекающих с преобладанием анергической симптоматики, препаратами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувокса-мин, циталопрам, сертралин, пароксетин), наиболее эффективные при депрессиях с явлениями «негативной эффективности» (А.Б.Смулевич 1997), а также нейролептики атипичной структуры в небольших дозах (флюпен-тиксол, рисперидон, оланзапин).

Следует подчеркнуть, что для больных с патологическими реакциями на утрату объекта любви характерна достаточно высокая чувствительность к психофармакотерапии - отмечена положительная динамика и полное исчезновение психопатологической симптоматики во всех случаях.

При анализе литературы, посвященной терапии эротоманической паранойи особо следует отметить публикации, свидетельствующие об эффективности атипичных антипсихотиков (В. Kelly, N. Kennedy, D. Shanley 2000, P. Mullen, M. Pathe 2001).

Исходя из этого, больным с изолированным эротоманическим бредом проводилась терапия атипичными нейролептики - оланзапин (7 наблюдений) и кветиапин (3 наблюдения). Монотерапия указанными атипичными нейрорлептиками во всех случаях обеспечила значительную редукцию доминирующих бредовых расстройств. Кроме этого отмечено стабилизирующее аффективные расстройства действие нейролептиков атипичной структуры (исчезновение симптомов дистимии у всех больных выборки), что является еще одним фактором в пользу назначения препаратов данной группы.

Психотерапия используется в качестве дополнительного метода лечения больных с пограничной эротоманией. Психотерапевтическая коррекция при патологических реакций с феноменом НГО1 (также как и психофармакотерапия) проводится с учетом их типологической дифференциации. Значимость психотерапии возрастает на этапах развернутых клинических проявлений и их обратного развития.

При первом типе патологических реакций (истерические депрессии с преобладанием овладевающих представлений) психотерапевтические мероприятия основаны на методике психодрамы и направлены преимущественно на коррекцию нереалистических когнитивно-аффективных схем. Данный метод (использующий в позитивных целях особенности реагирования личности истерического типа, в первую очередь - демонстративность) выявил максимальный эффект в модификации групповой психотерапии, дополняющейся элементами бихевиоральной терапии.

При патологических реакциях второго типа (тревожно-ажитированные депрессии с контрастными навязчивостями) наиболее адекватны методики гештальт-терапии, способствующие более четкому структурированию ситуации и расстановке приоритетов, а также методы логотерапии (по V. Frankl 1987), направленные на построение иерархии ценностей и выработку адекватных поведенческих установок.

При разработке психотерапевтических стратегий применительно к патологическим реакциям третьего типа (тревожно-апатические депрессии с явлениями бредоподобного фантазирования) приоритет принадлежит методикам нейролингвистическоого программирования (НЛП) и техникам направленного воображения. Среди использованных инструментов НЛП наиболее эффективны рефрейминг и систематическая десенсибилизация, дополняемые методиками поведенческой терапии, направленными на выработку адекватных форм социального поведения.

В качестве дополнительного метода лечения эротоманической паранойи служит групповая психотерапия. В данном случае к числу мишеней психотерапевтической коррекции относятся искажения восприятия важнейших мотивационных структур, дезадаптивные психологические установки (по В.Д. Вид 1991). Для выработки адекватных форм поведения и повышения уверенности в себе используются сеансы коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий.

Учитывая сохранный социальный статус больных пограничной эротоманией в рамках психогенных пасстройств, потребность в реабилитационных мероприятиях направлена на сокращение сроков госпитализации и показана лишь на этапе активного лечения (медицинская реабилитация). В случаях возникновения пограничной эротомании на фоне манифестации эндогенного процесса наряду с медицинской реабилитацией большое значение приобретают профессионально-трудовая и социальная реабилитация больных.