Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамическая характеристика инсомний при пограничных состояниях

РГЗ од

2 9 НОЛ И

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

УДК 616.891:7-009. 836-072.8

БАБУШКИНА Людмила Владимировна

НЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСОМНИЙ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ

(Психиатрия — 14.00.18)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1993

Работа выполнена в научно-исследовательском институте пси хического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Я. Семке.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Корнилов, кандидат медицинских наук М. Н. Михайлова.

Ведущая организация - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится "_" декабря 1993 г.

в _ часов на заседании специализированного совет

Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научно! центра СО РАМН

Адрес: 634014, г. Томск, пос. Сосновый бор, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

о

Автореферат разослан "_" ноября 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Л. Д. Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема инсошпш чрезвычайно актуальна, что обусловлено широкой распространенностью их проявлений как в общей популяции, так и в психиатрической сети. По данным А. М. Вей-на, К. Хехта (1989) 43,0% взрослого населения жалуется на плохой сон. На долю нервно-психических расстройств приходится более 80,0% инсомний (Williams R., Karacan J., 1985). Согласно мнению разных авторов (Тупицин Ю. Я,, Кемпински А., Айрапетянц М. Г., 1982; Буль Ф. Р., 1990 и др.), число страдающих нарушениями сна при неврозах колеблется от 65,0% до 100,0%, при психопатиях - от 54,0% до 78,0%. Так, В. С. Ротенберг и М. Г. Цетлин (1983) наблюдали расстройства сна у 95,0% больных неврозами и невротическими развитиями. Некоторые клиницисты (Шпак В. М., 1968; Карвасарский Б. Д., 1990) считают инсомнию постоянным характерным симптомом пограничных нервно-психических расстройств.

Актуальность изучения нарушений сна в рамках пограничной патологии обусловлена не только их высокой частотой встречаемости. Являясь следствием и проявлением основного заболевания, инсомнии нередко приобретают в динамике пограничных состояний значение важного натопластического фактора. Нарушения сна утяжеляют течение многих психосоматических и нервно-психических расстройств, приводят к развитию пограничной патологии. "Бессонница" часто .служит основной причиной обращения за медицинской помощью. Однако отсутствие работ по инициальным сомнологическим проявлениям препятствует разработке клинических критериев ранней диагностики и профилактики этих нарушений. Это приводит к затяжному течению и хронизации инсомний.

Многими авторами (Weber, 1978, 1979; Lubley, 1979; Borbely, 1983; Balzer et al., 1985; Siems et al., 1987) сон рассматривается как фаза суточного биоритма, выполняющая адаптивную функцию. В связи с этим патологию сна невозможно трактовать вне

биоритмических функций (Paponsek, 1976; Hecht, 1986; Balter, 1986). Проблема биоритмологической организации у пациентов с нарушениями сна при основной пограничной нервно-психической патологии остается нераскрытой.

Известно, что преморбидные особенности личности играют решающую роль в развитии определенной формы пограничных состояний (Карвасарский Б. Д., 1980; Семке В. Я., 1987). Однако фундаментальных исследований по проблеме "личность - цикл сон-бодрствование" не существует (Вейн А. М. с соавт., 1989). Изучение личностных и биоритмологических особенностей имеет важное значение для ранней диагностики и профилактики ин-сомнических расстройств.

Клиника психогенных расстройств сна анализировалась преимущественно в статическом плане различных форм невроза в большом количестве работ (Шпак В. М„ 1968; Тупицинын Ю. Я., 1970; Ротенберг В. С., 1982; Kales А. et al., 1982; Wetman Е., 1981 и др.). Однако до настоящего времени в литературе описаны лишь самые общие характеристики сна больных с пограничными состояниями. Противоречивые сведения о клинической сущности инсомний в рамках пограничной патологии указывают на необходимость дальнейшей разработки этой проблемы. В большинстве работ отсутствует клинико-динамический анализ общих и специфических закономерностей формирования и течения нарушений сна при пограничных состояниях, что затрудняет их квалификацию.

Целесообразность изучения инсомний в рамках пограничных состояний связана с высокой частотой затяжных форм нарушений сна и терапевтической резистентностью, с которой сопряжено лечение "стойкого агрипического синдрома". Низкая эффективность терапии инсомний при пограничных нервно-психических расстройствах обусловлена недостаточной разработанностью вопросов клинической динамики, отсутствием индивидуализированных комплексных программ.

Целью работы явилось клинико-динамическое изучение инсомний при пограничных нервно-психических расстройствах с последующей разработкой и внедрением дифференцированных комплексных программ реабилитации и психопрофилактики.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить роль этиологических и патогенетических факторов, принимающих участие в формировании инсомний при пограничных состояниях; определить факторы "риска" для возникновения нарушений сна.

2. Исследовать преморбидные особенности цикла сон-бодрствование и биоритмологическую организацию у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами.

3. Изучить роль личностных факторов в генезе инсомний.

4. Дать сомнологическую характеристику пациентам с различными клиническими формами пограничных состояний.

5. Выявить клинико-динамические закономерности формирования и течения инсомнических расстройств различного гснсза в рамках пограничной патологии.

6. Выделить основные клинико-прогностические критерии неблагоприятного течения инсомний в зависимости от клинической характеристики и дифференциально-диагностические признаки преинсомнических расстройств.

7. Разработать основные принципы терапии и психопрофилактики нарушений сна, а также дифференцированные комплексные программы реабилитационно-реадаптационных мероприятий при пограничных нервно-психических расстройствах.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено комплексное клинико-динамическое исследование нарушений сна различного генеза в рамках пограничных состояний. Выделены предрасполагающие и пусковые факторы в возникновении и течении инсомний. Описаны три типа течения и три стадии динамики нарушений сна при пограничных состояниях. Разработана шкала инсомнических расстройств, предусматривающая постепенный переход от эпизодических нарушений сна к состоянию субнормы (аномальные сомнологические реакции), далее - к инициальным инсомниям, "инсомническому состоянию" и "инсомническому развитию". Выделены клинико-прогностические критерии диагностики, характера течения и динамики инсомний различного генеза в рамках пограничных состояний. Определено значение преморбидных осооенностей цикла сон-бодрствование, биоритмологической организации и личностной структуры в генезе инсомний.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования

Полученные клинико-сомнологическне данные существенно дополняют клиническую характеристику пограничных состояний различного генеза, что позволяет использовать их для оценки степени тяжести основного заболевания. Выделенные нами клинико-прогностические критерии инсомнических расстройств дают возможность правильно ориентироваться в степени нарушений цикла сон-бодрствование и, соответственно, прогнозировать характер течения и исходы основного заболевания в целом. Полученные данные о влиянии преморбидной структуры цикла сон-бодрствование, личностных и биоритмологических особенностей на формирование и течение инсомний позволяют своевременно и адекватно проводить раннюю диагностику, вырабатывать индивидуализированный подход к терапии пограничных состояний. Предложены новые формы оказания психокоррекцион-ной помощи в виде поэтапного углубленного курса интенсивной психотерапии и методики биорнтмокоррскции с использованием

современных зарубежных психотехник (нсйролингвистическое программирование, эриксоновская терапия). Разработанные нами дифференцированные комплексные индивидуализированные программы реабилитации и психопрофилактики значительно повышают эффективность и качество медицинской помощи, существенно ограничивают или полностью исключают употребление "снотворных" препаратов. В работе применены разработанные нами стандартизированный сомнологический опросник и "Шкала субъективной оценки нарушений сна".

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена этиологическая и патогенетическая неоднородность инсомний - невротической (с ведущей ролью психогений), неврозоподобной (с решающим участием экзогенно-органиче-ских и соматогенных вредностей), психопатической (с преобладающим участием конституционально-биологических факторов).

2. Выявлена общая определенная этапность последовательного стадийного нарастания расстройств фаз сна и бодрствования: -аномальные сомнологические реакции или преинсомнические расстройства, на этапе "кристаллизации" инсомний - острые (инициальные нарушения сна), подострые ("инсомническое состояние"), затяжные ("инсомническое развитие").

3. Выделенные клинико-прогностические критерии инсомни-ческих расстройств дают возможность ориентироваться в степени нарушений цикла сон-бодрствование и прогнозировать характер течения и исходы основного заболевания.

4. Динамический подход к реабилитации и психопрофилактике инсомний, основанный на патогенетическом воздействии с включением современных методов психотерапии, позволяет добиться эффективного лечения больных с нарушениями сна в рамках пограничной патологии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на 5 отчетной научной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 1991), итоговых научных конференциях молодых ученых Алтайского государственного медицинского института (Барнаул, 19861989), представлены в материалах научно-практической конференции "Вопросы здоровья, первичной профилактики и реабилитации" (Барнаул, 1989), Алтайского краевого съезда, психиатров и наркологов "Современные задачи психиатрии и наркологии" (Барнаул, 1990), Всесоюзной научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения" (Красноярск, 1990), Всесоюзной конференции с международным

участием "Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья" (Томск, 199П, в материалах сборника научных трудов, посвященного столетию кафедры нервных и душевных болезней императорского томского университета (Томск, 1992), материалах VI научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 1993).

Публикации

Основные положения диссертации содержатся в 6 научных статьях, список которых приводится в конце реферата.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 3 рисунками, 30 таблицами и 3 клиническими наблюдениями, раскрывающими основные положения. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, списка литературы и приложения.

Библиографический указатель содержит 253 источника, в том числе 103 отечественных и 149 иностранных.

Во "Введении" обоснована актуальность предпринятого исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и практическая значимость работы. В I главе настоящей диссертации приведен краткий обзор литературы по современным представлениям о психофизиологических механизмах сна, классификации нарушений цикла сон-бодрствование, структуре нарушений сна и их клинико-динамической характеристике. Проанализированы данные по терапии и профилактике ин-сомний при пограничных нервно-психических расстройствах. Во 2 главе дана общая характеристика изучаемых нами больных и описаны методы исследования. В 3 главе дан анализ патогенетических факторов, участвующих в формировании инсомний, и состоит из 5 подглав. В 4 главе рассмотрена структура и феноменология инсомний в зависимости от нозологической принадлежности, дан общий структурно-семиоло-гический анализ основных фаз цикла сон-бодрствование. В 5 главе изложена клиническая динамика инсомний при пограничных нервно-психических расстройствах. Описаны основные варианты течения нарушений сна различного генеза в рамках пограничных состояний. В 6 главе обоснованы основные принципы коррекции нарушений сна, приведены дифференцированные комплексные программы реабилитации больных с ин-сомниями при пограничных нервно-психических расстройствах. Изложены основы психопрофилактики нарушений сна, проанализирована эффективность проводимых реабилитацион-но-реадаптационных мероприятий. В "Заключении" обобщены полученные данные, которые описаны в "Выводах".

Материал и методы исследования

В соответствии с задачами исследования в условиях отделения пограничных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН за 1990-1992 гг. изучено 186 больных основными клиническими формами пограничных состояний: неврозами (68 чел.), непсихотическими неврозоподобными состояниями (79 чел.), психопатиями (39 чел.). На основании клинического критерия

- наличие отчетливой этиопатогенетической связи нарушений сна с пограничными нервно-психическими расстройствами - из 186 больных выделена группа пациентов (130 чел.) с инсомни-ческими расстройствами в рамках пограничных состояний: неврозов (1 гр. - 45 чел.), неврозоподобных состояний (2 гр. - 60 чел.), психопатий (3 гр. - 25 чел.). Помимо этого, обследовано 150 психически здоровых лиц аналогичного возраста и полового состава, составивших контрольную группу.

На нашем материале первую - невротическую - группу (45 чел.) составили больные неврастенией (16 чел.), истерическим (13 чел.), обсессивно-фобическим (4 чел.), депрессивным (7 чел.) и ипохондрическим (5 чел.) формами неврозов. Во вторую

- неврозоподобную - группу (60 чел.) входили больные с церебрально-органической патологией в результате посттравматического (12 чел.), сосудистого (10 чел.), инфекционно-токсическо-го (8 чел.) поражения центральной нервной системы с сомато-генно обусловленными пограничными нервно-психическими расстройствами (10 чел.). Третью - психопатическую - группу (25 чел.) составили пациенты, находящиеся на стадии декомпенсации: из них с истерической психопатией - 9 чел., тормозимой

- 6 чел., астенической - 2 чел.

На первом этапе проводилось исследование больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, страдающих нарушениями сна. С учетом ведущего этиологического фактора были выделены три клинические группы, проанализирована роль ряда психогенных, конституционально-биологических, эк-зогенно-органических и социально-психологических факторов в формировании и последующей клинической динамике инсомни-ческих расстройств. Изучена роль преморбидных и типологических особенностей цикла сон-бодрствование в генезе нарушений сна. Дана сомнологическая характеристика больных в зависимости от этиопатогенеза основного заболевания. Проведен сравнительный анализ психосомнических соотношений у пациентов с нарушениями сна в рамках пограничных состояний. На втором этапе выявлена определенная этапность клинической динамики инсомний различного генеза при пограничных состояниях. Проведено клинико-динамическое исследование нарушений сна в зависимости от нозологической принадлежности. Разработаны основные принципы реабилитации. На третьем этапе осуществлено катамнестическое изучение, выделены критерии ранней диагностики, разработаны и введены в практику основные диффе-

ренцированные программы реабилитации и психопрофилактики, получена объективная оценка их эффективности,

Основными методами исследования являлись клинико-дина-мический, клинико-катамнссгичсский, анкетный и эксперимен-тально-психологичсский. Дополнительно использовались электрофизиологический (ЭЭГ, ЭКГ, эхо-ЭГ) и статистический методы.

Клиническая систематика изучаемых психопатологических состояний проводилась по "Международной статистической классификации болезней, травм, причин смерти 9 пересмотра" (раздел "Психические расстройства"). В основу нозологической классификации пограничных состояний положены клинико-па-тогенетические принципы, разработанные В. Я. Семке (1978, 1988), Г. К. Ушаковым (1972, 1982) Б. Д. Карвасарским (1980, 1990), Н. Д. Лакосиной (1970, 1983). Систематика инсомниче-ских расстройств осуществлялась на основе классификации нарушений сна и бодрствования, предложенной А. М. Вейном, Н. Н. Яхно (1979). Феноменологическая оценка проводилась в соответствии с классификацией В. Roth (1962) и В. М. Шпака (1968). В основу оценки качества ремиссии была положена кли-нико-прогностическая шкала В. Я. Семке (1979, 1988).

Полученные данные вносились в "Клиническую карту больного", специально разработанную "Карту комплексного клини-ко-сомнологического обследования". На всех обследуемых заполнялись стандартизированный сомнологичсский опросник, составленный автором, и субъективные протоколы сна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определена высокая частота инсомний среди больных с пограничными нервно-психическими расстройствами (130 из 186 чел. - 69,9%): из них с неврозами - 62,2%, неврозоподобными состояниями - 75,9%, психопатиями - 64,1%. Наибольший удельный вес в структуре пограничных состояний занимала не-врозоподобная инсомния (46,1%), далее - невротическая (34,6%) и психопатическая (19,2%). Распространенность обли-гатных нарушений сна (60,0%) в отдельных нозологических группах следующая: при неврозах - 66.7%, при неврозсподоб-ных состояниях - 53,3%, психопатиях - 64,0%. "Стойкий аг-рипнический синдром" выражен у больных с невротической (20,0%) и неврозоподобной (21,7%) инсомниями.

Анализ распределения больных с инсомниями при пограничных состояниях показал значительное преобладание женщин (68,5%) по сравнению с мужчинами (31,5%). Отмечена высокая частота возникновения инсомний в возрастном отрезке "31-40" лет (38,5%) как среди женщин, так и среди мужчин: при неврозах - 40,0%, при неврозоподобных состояниях - 33,3%, при психопатиях - 48,0%. Затем возрастание количества больных

наблюдалось с увеличением возраста от 41 до 60 лет (40,0%). Обнаружено своеобразие предрасполагающих факторов в патогенезе инсомний в рамках пограничных состояний в зависимости от возраста: преобладание более молодого возраста (до 30 лет -36,0%) при психопатиях, зрелого (от 31 до 40 лет - 40,0%) -при невротической, позднего (свыше 40 лет - 48,3%) - при неврозоподобной.

По социально-экономическому статусу основную часть составили служащие различных специальностей (34,6%) и руководящие работники (20,8%). Таким образом, в изученной нами группе преобладали лица, занятые в силу своей профессиональной деятельности умственным трудом и имевшие высокую степень ответственности. Наличие относительно постоянной конфликтной обстановки в семье зарегистрировано в 55,4% случаев.

Изучение психологического микроклимата в семьях больных с нарушениями сна в рамках пограничной патологии и их профессиональной деятельности выявило "социальную уязвимость" по отношению к неблагоприятным микросоциальным воздействиям.

Наибольшее значение в генезе инсомний имели психастенические (10,8%) и истероидные (8,4%) черты характера. Сопоставление личностных качеств по клиническим подгруппам обнаружило преобладание психастенического радикала у пациентов с неврозоподобной инсомнией (15,0%), тогда как у больных невротической - «стероидного (20,0%). Эксплозивно-эпилепто-идные черты характера достоверно чаще отмечались у обследуемых неврозоподобной инсомнией.

Изучение преморбидных особенностей цикла сон-бодрствование показало преобладание "сов" против "жаворонков" (соответственно 41,5% и 30,8%). Смешанный тип наблюдался в 27,7% случаев.

Данные сомнологического анамнеза свидетельствуют о том, что у 20,0% обследуемых возникали эпизодические нарушения сна. "Инсомнии как форма реагирования на стресс наблюдались в 12,2% случаев. Влияние семейных традиций имело место в 5,4% случаев; наиболее часто прослеживалось в психопатической подгруппе (8,0%). Тропность биоритмов к ряду эндо- и экзогенных факторов в преморбиде установлена в 15,4% случаев. Для больных неврозоподобной инсомнией наиболее характерна зависимость от магнитных дней, полнолуния, метеоусловий; в то время как для обследуемых неврозами и психопатиями - от дней недели и в ряде случаев определялась микросоциальными условиями ("социально обусловленные инсомнии").

Следовательно, формирование индивидуального паттерна цикла сон-бодрствование протекало под воздействием преморбидной функциональной недостаточности сомногенных систем - врожденной, конституционально-приобретенной (семейно-наследственной), приобретенной (психогенно, соматогенно, органически

нического состояния с наличием отдельных симптомов инсомнии ("С") - в 5,4% (0,0% - при невротической, 6,7% - при невро-зоподобной, 12,0% - при психопатической).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Для определения преморбидных и биоритмологических особенностей, субъективной оценки степени тяжести нарушений сна и установления клинического варианта инсомний может быть использован разработанный нами "Стандартизированный сомнологический опросник".

2. С целью определения субъективной тяжести отдельных типов инсомнических расстройств и места нарушений сна в пато-динамике заболевания у каждого конкретного больного может быть применена "Шкала субъективной оценки нарушений сна и бодрствования".

3. Выделенные клинико-прогностические критерии течения инсомний при пограничных нервно-психических расстройствах дают возможность более детально оценить характер течения и исходы основного заболевания.

4. Разработанные нами комбинированные методики по коррекции нарушений инсомний в рамках пограничных состояний (курс комплексной интенсивной психотерапии, сомнолептиче-ская терапия, биоритмокоррекция, биотонизация и др.) открывают пути немедикаментозного устранения нарушений сна, которые доступны для реализации как в стационарных, так и в амбулаторных (в том числе санаторно-курортных) условиях.

5. Разработанные нами принципы реабилитации и психопрофилактики могут быть рекомендованы к использованию в специализированных медицинских учреждениях для выявления и своевременного лечения пациентов с нарушениями сна в рамках пограничной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика чувства сна //В сб.: Вопросы здоровья, первичной профилактики и реабилитации. - Барнаул, 1989, - С. 40 - 41. (В соавт. с Ерииым Е. Н., Макашовым С. Н., Пыитиковым А. В.).

2. Нарушения сна при органических заболеваниях головного мозга //В сб.: Современные задачи психиатрии и наркологии. - Барнаул, 1990, - С. 10 - 12.

3. Медико-психологические аспекты нарушений сна //В сб.: Современные задачи психиатрии и наркологии. - Барнаул, 1990, - С. 47-49. (В соавт. с Панченко А. Л.).

4. Клинико-психологическое исследование инсомнических расстройств //В сб.: Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1991, -Т. 1, - С. 56 - 58.

5. Сравнительный этионатогенетический анализ нарушений сна при пограничных состояниях. //В сб.: Сборник научных трудов, посвященный столетию кафедры нервных и душевных болезней императорского томского университета. - Томск, 1992, - С. 100 -103.

6. Новый подход к реабилитации и психокоррекции инсомний при пограничных состояниях //В сб.: Актуальные вопросы психиатрии, - Томск, 1993, -Вып. VI, - С. 21 - 22.

ГИПП "Алтай", 1993. 5416 - 100.